Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2005 Nr. 200 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG Vastgesteld 26 juli 2005 In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 bestond er bij enkele fractie behoefte een aantal vragen ter beantwoording voor te leggen aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de briefvan 22 april 2005 inzake het jaarverslag van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie ( XVI, nr. 157). De op 10 juni 2005 toegezonden vragen zijn met de door de staatssecretaris bij briefvan 25 juli 2005 toegezonden antwoorden hieronder afgedruk. De voorzitter van de commissie, Blok Adjunct-griffier van de commissie, Sjerp 1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Vendrik (GL), Kant (SP), Blok (VVD), voorzitter, Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van Oerle-van der Horst (CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (Groep Nawijn), Van Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Azough (GL) en Koşer Kaya (D66). Plv. leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Nijs MBA (VVD), Ferrier (CDA), Cqörüz (CDA), Blom (PvdA), Halsema (GL), Gerkens (SP), Veenendaal (VVD), Hamer (PvdA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Koomen (CDA), Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker (PvdA), Heemskerk (PvdA), Oplaat (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD), Eski (CDA), Van Gent (GL) en Bakker (D66). KST tkkst29800XVI-200 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 2005 Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

2 Vraag CDA-fractie + antwoord staatssecretaris 1 Wanneer een arts zonder uitdrukkelijk verzoek van een patiënt tot levensbeëindiging overgaat, dient de gemeentelijke lijkschouwer de zaak direct te zenden aan de desbetreffende officier van justitie. Hoe vaak was hiervan sprake in 2004 en met welke gevolgen? (blz. 7) In 2004 heeft het College van procureurs-generaal zes door de parketten gemelde zaken besproken waarin sprake was levensbeëindiging zonder een verzoek van de patiënt. In vier gevallen betrofhet pasgeborenen bij wie sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden (ernstige vormen van spina bifida in combinatie met andere ernstige afwijkingen, zoals hersenafwijkingen en hydrocephalie). In al deze gevallen heeft consultatie plaatsgevonden en hebben de ouders, na intensiefoverleg met de betrokken artsen over de diagnose en prognose van de aandoeningen van hun kinderen, ingestemd met de levensbeëindiging. De levensbeëindiging is in deze zaken bovendien op medisch verantwoorde wijze uitgevoerd. De zaken zijn daarom met instemming van de Minister van Justitie geseponeerd. In een geval betrofhet een comateuze volwassen patiënt. Het openbaar ministerie heeft in die zaak hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank waarbij de verdachte is vrijgesproken. Het laatste aan het College van procureurs-generaal gemelde geval betrof een peuter bij wie sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden (gendefect, stoornissen in het afweersysteem en ernstige spierspasmen). Deze zaak is met instemming van de Minister van Justitie geseponeerd, omdat de betrokken arts, evenals de artsen in de vier gevallen van levensbeëindiging bij pasgeborenen, een beroep op noodtoestand toekwam. Deze arts heeft echter wel een waarschuwing gekregen in verband met het plegen van valsheid in geschrifte, omdat hij ten onrechte een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven. Vragen PvdA-fractie + antwoorden staatssecretaris 2 De berichte casuïstiek laat in principe een zorgvuldige afwegingsprocedure zien bij de diverse regionale commissies. Hoe duidt men de ogenschijnlijke stabilisatie in het aantal meldingen? Hoe wordt het feit verklaard dat de meldingsaantallen van 2001 zelfs niet worden bereikt? (blz. 11) In het jaar 2004 is voor het eerst een einde gekomen aan het dalend aantal meldingen dat vanaf1999 zichtbaar werd. Op zichzelfzegt een daling of stijging van het aantal meldingen nog niets over de meldingsbereidheid van artsen. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar de verhouding tussen het totale aantal euthanasiegevallen en het aantal gemelde gevallen. In het onderzoek komt ook aan de orde op welke manier de ontwikkeling van het meldingspercentage kan worden verklaard. 3 Hoe verhoudt zich dit jaar het aantal meldingen tot het aantal niet meldingen en hebben de commissies zich in het verslagjaar op enigerlei wijze met de bevordering van meldingen beziggehouden? Zie het antwoord op vraag 2. De commissies hebben naast hun hoofdtaak het toetsen van meldingen ook een rol bij de verhoging van de kwaliteit van levensbeëindigend handelen. Zij doen dit onder meer door het geven van voorlichting. Zij verlenen medewerking aan de opleiding tot consulent die wordt verzorgd door «Steun en Consultatie bij Euthanasie in Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

3 Nederland» en zij geven presentaties aan onder meer GGD s en (huis)artsenverenigingen. 4 Zijn er uit de in casus 3 beschreven overwegingen verdere, algemenere conclusies te trekken over het beoordelen van een euthanasiewens bij iemand met een (beginnende) ziekte van Alzheimer? In ieder geval moet de arts beoordelen ofis voldaan aan alle zorgvuldigheidscriteria. In het geval dat iemand in het beginstadium van de ziekte van Alzheimer een verzoek doet, moet extra aandacht worden besteed aan de beoordeling van de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van een euthanasiewens. Zo kan een arts in aanvulling op het wettelijk voorgeschreven consult nog één ofmeer deskundigen raadplegen. Daarbij kan gedacht worden aan een psychiater ofgeriater. Deze zijn bij uitstek in staat om na te gaan ofde patiënt wilsbekwaam is, ofhij zich bewust is van zijn ziekte en het te verwachten beloop ervan en ofde patiënt ondraaglijk lijdt. Vragen ChristenUnie-fractie + antwoorden staatssecretaris 5 In 2004 is in tegenstelling tot de vijfjaar daarvoor geen sprake van een dalende trend in het aantal meldingen van euthanasie. Dit kan duiden op een toename van de meldingsbereidheid van artsen ofop een toename van het aantal euthanasiegevallen in Nederland. Wat is de oorzaak van deze ontwikkeling? (blz. 8) Zie het antwoord op vraag 2. 6 Uit het onderzoek van Van der Wal c.s. blijkt dat in 10 procent van de gevallen is besloten tot terminale sedatie, omdat er geen uitdrukkelijk verzoek tot euthanasie was gedaan door de patiënt. In hoeverre worden op dit moment criteria gehanteerd inzake het toepassen van terminale sedatie? (blz. 9) Het is van belang om terminale sedatie en euthanasie uit elkaar te houden. Terminale sedatie is een vorm van normaal medisch handelen, euthanasie is dat niet. Binnen de beroepsgroepen zijn verschillende initiatieven genomen om richtlijnen op te stellen voor terminale sedatie, ook wel palliatieve sedatie genoemd. Zo komt de KNMG dit najaar met een richtlijn. 7 In het jaarverslag is een casus opgenomen over de toepassing van euthanasie bij een patiënt die leed aan de ziekte van Alzheimer. De arts en de consulent kwamen tot een verschillend oordeel over de wilsbekwaamheid van de patiënt en over de vraag ofhet lijden van de patiënt als ondraaglijk kon worden aangemerkt. De zorgvuldigheidseisen geven geen uitsluitsel over wat er in dat geval moet worden gedaan. Kunt u toelichten hoe vaak het voorkomt dat er een verschil van inzicht bestaat tussen arts en consulent, en in hoeveel gevallen er dan toch wordt besloten om euthanasie toe te passen? (blz. 15 en 16) Slechts zeer incidenteel blijkt uit de stukken die in het kader van een melding door de commissies worden ontvangen dat de meldend arts en de consulent verschillende inzichten hebben. In de bedoelde casus heeft de meldend arts gekozen voor het inwinnen van advies bij enkele deskundigen. Voor de commissies is in alle gevallen van belang inzicht te hebben Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

4 in de manier waarop tot een afweging is gekomen. Een goede verslaglegging is daarbij essentieel. 8 In het jaarverslag staat vermeld dat het criterium van ondraaglijkheid van het lijden bij patiënten met de ziekte van Alzheimer tot dilemma s kan leiden. Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer wordt het onderscheid gemaakt tussen lijden bij beginnende dementie en lijden in een gevorderd stadium van dementie. In de medische beroepsgroep wordt algemeen aangenomen dat een patiënt in comatueuze toestand niet ondraaglijk lijdt. Is dit ook de opvatting die geldt voor patiënten in een gevorderd stadium van dementie? Zo neen, op basis van welke overwegingen wordt gevorderde dementie dan anders beoordeeld? (blz. 16 en 17) In de medische beroepsgroep wordt algemeen aangenomen dat patiënten in een gevorderd stadium van dementie niet lijden onder het feit dat hun geestelijke vermogens achteruit zijn gegaan, aangezien zij zich daar niet meer van bewust zijn. Zij kunnen echter nog wel lijden onder symptomen die met de dementie samenhangen. Een patiënt kan zich bijvoorbeeld angstig en onbegrepen voelen. Daarnaast kan er bij een dementerende patiënt lijden ontstaan als gevolg van een somatische ziekte. Het bepalen van de ondraaglijkheid ervan is extra moeilijk, aangezien daarover geen goede communicatie meer mogelijk is. 9 In het jaarverslag is een casus opgenomen over de toepassing van euthanasie bij een patiënt met beginnende dementie. Zijn er ook gevallen bekend van euthanasie bij patiënten met gevorderde dementie? Is de grens tussen beginnende dementie en gevorderde dementie voldoende duidelijk afgebakend? (blz. 17 en 18) Er zijn nooit gevallen gemeld van patiënten met gevorderde dementie. Er is geen sprake van een duidelijke afbakening, want de periode van beginnende dementie en de periode van vergevorderde dementie vloeien in elkaar over. In deze tussenfase worden heldere momenten afgewisseld met momenten waarin de patiënt erg verward is. Een arts moet voldoende inzicht hebben in de medische toestand van de patiënt om te beoordelen ofde patiënt nog wilsbekwaam is, inzicht heeft in het eigen ziektebeeld en er dus sprake is van beginnende dementie ofdat sprake is van gevorderde dementie. Wanneer een arts dit bijvoorbeeld in de tussenfase niet goed kan beoordelen, dan moet hij om een nader advies vragen van een deskundige, zoals een psychiater ofgeriater. 10 In het jaarverslag worden gevallen beschreven, waarbij een consulent in eerste instantie vaststelt dat er nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Op een later moment wordt alsnog besloten euthanasie toe te passen. In hoeveel gevallen worden patiënten niet opnieuw geconsulteerd, maar wordt telefonisch besloten of tot euthanasie kan worden overgegaan? Zijn er richtlijnen ofcriteria met betrekking tot het opnieuw consulteren danwel telefonisch afhandelen waaraan consulenten zich moeten houden bij het beoordelen van een patiënt? (blz. 18) Het komt in de praktijk voor dat een consulent van mening is dat nog geen sprake is van ondraaglijk lijden. In veel gevallen geeft de consulent dan aan dat hij verwacht dat binnen een bepaald tijdsbestek door verdere achteruitgang wel sprake zal zijn van ondraaglijkheid. In dat geval dient de arts de consulent in een later stadium alsnog te benaderen om te overleggen ofnu wel sprake is van ondraaglijk lijden. Afhankelijk van de omstandigheden van het geval kan het nodig zijn dat de consulent de Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

5 patiënt nog een keer bezoekt. In andere gevallen is telefonisch contact voldoende. Altijd is van belang dat uit de verslaglegging van de arts blijkt dat vervolgcontact met de consulent heeft plaatsgevonden of dat een tweede consultatie heeft plaatsgevonden. 11 Een van de zorgvuldigheidseisen voor het toepassen van euthanasie is dat arts en patiënt samen tot de overtuiging moeten komen dat er geen redelijke andere oplossing meer is. Hoe wordt in de praktijk invulling gegeven aan het begrip «redelijke andere oplossing»? In het jaarverslag wordt een casus beschreven waarin een patiënt euthanasie verkiest boven een gang naar het verpleeghuis, omdat hij daar slechte ervaringen mee had. Valt opname in een verpleeghuis onder een «redelijke andere oplossing»? Zijn er situaties denkbaar waarin een patiënt een alternatiefniet mag weigeren? (blz. 24) Een patiënt is niet verplicht elke mogelijke behandeling te ondergaan. Een reëel behandelperspectiefbestaat wanneer sprake is van een behandeloptie die naar huidig medisch inzicht uitzicht geeft op verbetering van de situatie van de patiënt, binnen een afzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen het resultaat en de belasting voor patiënt. Palliatieve zorg zal niet altijd aan dit criterium kunnen voldoen. Bedoelde casus betrofeen patiënt die door zijn voortschrijdende ziekte op het laatst in een situatie was beland waarin hij ten gevolge van zijn afhankelijkheid en lichamelijke complicaties intensieve zorg nodig had. Zorg die hij in de thuissituatie niet meer (goed) kon krijgen. Hoewel over het algemeen voor dergelijke situaties een opname in een verpleeghuis een reële optie is om het lijden te verlichten, was deze oplossing voor deze patiënt gelet op zijn eerdere ervaringen in een verpleeghuis en daarmee zijn expliciete wens om waardig en in de thuissituatie te sterven voor hem geen redelijke oplossing. Samen met de arts kwam de patiënt tot het besluit dat euthanasie als enige oplossing was overgebleven. De commissie was van oordeel dat de arts in zijn verslaglegging duidelijk had aangegeven waarom de weigering van de patiënt in dit geval redelijk was. 12 In het jaarverslag wordt een casus beschreven waarin van de consultatie-eis wordt afgeweken. Toch oordeelde de toetsingscommissie dat de arts overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen had gehandeld. Op grond waarvan is de toetsingscommissie tot dit oordeel gekomen? Komt het vaker voor dat een melding wordt «goedgekeurd», terwijl niet aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan? (blz. 28 en 29) In casus 13 van het jaarverslag is er door de arts een psychiater als consulent geraadpleegd. In principe wordt er daarmee niet afgeweken van de consultatie-eis want de psychiater in kwestie was een andere, onafhankelijke arts in de zin van de wet. Het is de bedoeling dat de consulent schriftelijk zijn oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen. De consulent in kwestie had in zijn verslag de aard van het lijden van patiënt beschreven maar niet met zoveel woorden een oordeel daarover gegeven. Door de schriftelijke toelichting van de arts kwam voor de commissie vast te staan dat er bij patiënte sprake was geweest van ondraaglijk lijden. Aangezien ook aan de andere zorgvuldigheidseisen was voldaan kwam de commissie tot de conclusie dat de arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

6 Vragen SGP-fractie + antwoorden staatssecretaris 13 Uit het jaarverslag blijkt niet hoe het in algemene zin is gesteld met de kwaliteit van de verslaglegging door artsen. Onlangs stelden twee deskundigen dat die kwaliteit zeer slecht is. 1 Komt dit oordeel overeen met de bevindingen van de toetsingscommissies? Op welke punten gaat het vooral mis? De kwaliteit van de verslaglegging is over het algemeen voldoende. In vrijwel alle gevallen wordt het modelformulier gebruikt. Slechts incidenteel komt het voor dat een meldend arts geen ofsummiere verslaglegging aanlevert. Wanneer een toetsingscommissie nog vragen heeft na het lezen van de stukken, dan wordt hierover contact opgenomen met de betreffende arts. De verslaglegging door de zogeheten SCEN artsen is bijna altijd van goede kwaliteit. In dat verband is het goed om nog eens op te merken dat SCEN nu ook wordt uitgebreid naar ziekenhuizen en verpleeghuizen. 14 Onder het kopje «Euthanasie en dementie» is te lezen: «In algemene zin kan niet worden gesteld dat euthanasie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer altijd in overeenstemming met de zorgvuldigheidseisen kan worden uitgevoerd». Wordt hier uitgegaan van een standpunt dat precies tegenovergesteld is aan dat van het kabinet? Moet er niet juist gesteld worden dat er in principe geen sprake kan zijn van euthanasie in dergelijke gevallen? (blz. 9) Uitgangspunt blijft dat een arts een euthanasie alleen dan zorgvuldig heeft verricht als hij daarbij overeenkomstig de in de wet genoemde zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. Wanneer euthanasie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer niet in overeenstemming met de zorgvuldigheidseisen kan worden uitgevoerd, dan moet deze inderdaad in het geheel niet worden uitgevoerd. 15 Is een verklaring te geven voor het feit dat in de noordelijke regio sprake is van een zeer sterke stijging van het aantal meldingen, terwijl er in de regio Zuid-Holland en Zeeland juist sprake is van een blijvende daling? (blz. 11) Zie het antwoord op vraag Hoe oordeelt u over casus 1, waarin sprake is van een situatie waarbij de pijn draaglijk was, maar desondanks toch is overgegaan tot euthanasie? (blz. 13) 1 Euthanasieverslagen van ziekenhuizen «onder de maat», Trouw, 6 juni Zoals in het jaarverslag staat op blz. 16, is het soms moeilijk om de ondraaglijkheid van het lijden vast te stellen. De ondraaglijkheid wordt bepaald door het perspectiefvan de patiënt, zijn fysieke en psychische draagkracht en zijn eigen persoonlijkheid. Vaak zijn pijn, misselijkheid, benauwdheid e.d. factoren die het lijden ondraaglijk maken. Ook ontluistering, afhankelijkheid en verlies van waardigheid kunnen het lijden voor een patiënt ondraaglijk maken. Patiënte in genoemde casus takelde sterk afen werd afhankelijk van anderen. Ook was zij misselijk en moest zij braken. Zij ervoer geen enkele vreugde meer. Mede gezien de lange ziektegeschiedenis was de commissie overtuigd van het feit dat het lijden uitzichtloos en voor patiënte ondraaglijk was. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

7 17 Wat is uw oordeel over de casus van de Alzheimerpatiënt? Moet er niet worden gesteld dat in dergelijke situaties het oordeel moet worden gevolgd zoals dit door de consulent was gegeven dat het lijden in zo n situatie niet invoelbaar is en bovendien de ondraaglijkheid juist minder zal worden? Wat is in dergelijke situaties de betekenis van het breed gedragen gevoelen dat zulke situaties geen ondraaglijk lijden vormen? (blz. 15) De arts is weliswaar verplicht een consulent te raadplegen, maar is niet verplicht diens advies te volgen. Wel zal hij het advies van een consulent in overweging nemen. In de casus van de Alzheimerpatiënt bevestigde de consulent dat patiënt leed onder zijn afhankelijkheid van anderen, zijn besefvan de aftakeling en decorumverlies, het verlies van autonomie en zelfrespect en de wetenschap dat zijn situatie alleen maar zou verergeren. De consulent en de arts verschilden echter van inzicht over de vraag ofdit lijden voor patiënt invoelbaar ondraaglijk was. Om in dergelijke situaties tot een zo afgewogen mogelijke beslissing te kunnen komen, zal een arts behoefte hebben om meerdere deskundigen om een oordeel te vragen. In de medische beroepsgroep wordt inderdaad aangenomen dat patiënten in een gevorderd stadium van dementie niet lijden onder het feit dat hun geestelijke vermogens achteruit zijn gegaan. Dit doet echter niets afaan het lijden in een eerder stadium van de ziekte, waarbij juist het besefvan de te verwachten verdere geestelijke en lichamelijke aftakeling een onderdeel van het lijden uitmaakt. 18 Opent de gang van zaken in casus 5 niet de weg tot het consulteren van meer deskundigen om op die manier alsnog bij een ofmeerdere deskundigen ruimte te vinden voor euthanasie? (blz. 15) Een arts die een verzoek tot levensbeëindiging krijgt van een patiënt die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt dient volgens artikel 2 lid 1 onder e van de WTL minstens één andere, onafhankelijke arts te raadplegen. De wet geeft de arts met andere woorden de mogelijkheid meerdere deskundigen als consulent te raadplegen over een verzoek tot euthanasie. De commissies zien ook dat artsen in moeilijke gevallen van de mogelijkheid gebruik maken om meerdere artsen te raadplegen. Het is belangrijk dat de arts bij een concreet verzoek om euthanasie zijn eigen oordeel over de zorgvuldigheidseisen nauwkeurig afweegt en toetst aan de mening van een ofmeer collega-artsen. De arts die overgaat tot levensbeëindiging behoudt ten allen tijde de verantwoordelijkheid daarvoor en wordt dienaangaande getoetst door de commissies. 19 Komen de toetsingscommissies het vaak tegen dat artsen reeds van tevoren min ofmeer ongeclausuleerde toezeggingen hebben gedaan aan patiënten? Hoe wordt hier vervolgens mee omgegaan door deze artsen? (blz. 17) De commissies geven in hun jaarverslag in algemene zin aan dat een dilemma kan ontstaan wanneer de arts de patiënt eerder heeft toegezegd medewerking te verlenen aan euthanasie. Als deze arts na de toezegging wordt geconfronteerd met (plotselinge) wijzigingen in de situatie, kan bij de arts (morele) druk ontstaan. Dit wil niet zeggen dat de commissies deze situaties in hun meldingen aantreffen. 20 Zijn er veel gevallen waarin de patiënt een redelijk behandelalternatief weigert? Wat zijn hiervoor de redenen? Is er dan wel een wettelijke grond Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

8 voor euthanasie? (blz. 22) Uit de verslaglegging van de artsen blijkt dat patiënten aangeboden behandelingsalternatieven meer dan eens weigeren. De patiënt doet dit veelal op grond van persoonlijke overwegingen. Zo wordt als reden voor een weigering aangevoerd dat het door de behandeling beoogde resultaat (verhoogde kwantiteit van leven ofvermindering van de klachten) niet opweegt tegen de negatieve invloed van deze behandeling op de algehele kwaliteit van leven. Behandelingen met als doel verlenging van leven maar met daarbij onverminderd dezelfde of zelfs ernstigere klachten zijn voor patiënten veelal niet acceptabel. Soms geven behandelingen met radiotherapie en chemotherapie zodanige bijwerkingen dat het effect van de behandeling niet opweegt tegen de nadelen ervan. Een ander voorbeeld is pijnbestrijding die in hogere doseringen leidt te versuffing dan wel verlies van bewustzijn. Wanneer een reëel behandelingsperspectief wordt geweigerd, dan bestaat op dat moment geen goede rechtsgrond voor euthanasie. Zie het antwoord op de volgende vraag voor de beschrijving van een reëel behandelingsperspectief. 21 In welke situaties wordt het weigeren van een behandelalternatiefwel geaccepteerd en wanneer niet? (blz. 22) Een patiënt mag iedere behandeling weigeren. Voor euthanasie is echter vereist, dat er geen reëel behandelingsperspectiefmeer is. Een reëel behandelperspectiefis een behandeloptie die 1) naar huidig medisch inzicht perspectiefbiedt op verbetering van de situatie van de patiënt, 2) binnen een afzienbare termijn en 3) met een redelijk verhouding tussen het resultaat en de belasting voor patiënt. De vraag ofsprake is van een reëel behandelingsperspectiefmoet per geval worden bekeken. Omdat dit afhankelijk is van de specifieke omstandigheden van het individuele geval. 22 Hoe oordeelt u in het algemeen over de afwijzing van opname in een verpleeghuis als redelijk behandelalternatief? Is er in dergelijke situaties grond voor euthanasie? (blz. 23) Zoals hierboven aangegeven, kan deze vraag niet in het algemeen worden beantwoord. Per geval moet worden bekeken ofsprake is van een reëel behandelingsperspectief. Als daarvan sprake is, dan bestaat er geen rechtsgrond voor euthanasie. 23 Blijkens casus 9 zijn de mogelijkheden voor palliatie niet eens onderzocht. Is deze indruk juist? Waarom is dit niet gebeurd? (blz. 24) Die indruk is niet juist. De mogelijkheden voor palliatie zijn in dit geval door de arts en de overige behandelende specialisten uitgebreid onderzocht. De palliatieve behandeling bestond uit hormonale therapie, radiotherapie, derdelijns chemotherapie en het bestrijden van de pijnklachten. In het kader van het bestrijden van de pijn werd de mogelijkheid van het verder ophogen van de doses morfine door patiënte van de hand gewezen. In het verlengde daarvan zou het advies van de consulent aan de arts om een palliatiefconsulent te raadplegen over mogelijke alternatieven ten aanzien van de pijnbestrijding en de eventuele uitkomst daarvan geen gevolg hebben gehad. Iedere palliatieve mogelijkheid moet worden overwogen, maar niet iedere mogelijke palliatieve behandeling moet ook worden geprobeerd. Het ophogen van de doses morfine zou tot mogelijk voor de patiënt ongewenste bijwerkingen hebben geleid. Uit de Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

9 verslaglegging van de arts bleek dat in dit geval de weigering van patiënt redelijk was. 24 Bent u van mening dat weigering van behandelalternatieven, zonder dat duidelijk is welke alternatieven er nog zijn, ongewenst is? (blz. 24) Dat is inderdaad ongewenst. Voor een weloverwogen verzoek van de patiënt is het noodzakelijk dat hij een voldoende inzicht heeft in zijn ziekte, de gestelde diagnoses, prognoses en behandelmogelijkheden. 25 Volgens het jaarverslag is in het algemeen een tweede consultatie nodig als in een vroeg stadium nog geen sprake was van ondraaglijk lijden. Als uitzondering wordt gewezen op de mogelijkheid van telefonisch overleg als van tevoren duidelijk is aangegeven waaruit het op zeer korte termijn intredende ondraaglijk lijden zal kunnen bestaan. In casus 4 blijkt geen tweede consultatie te zijn geweest, terwijl er ook niet wordt gesproken over van tevoren aangegeven verwachtingen. Zijn de volgens het jaarverslag geldende regels dan niet zijn nageleefd? Wat is uw oordeel? (blz. 25 en 18) In casus 4 kwam de consulent tot de conclusie dat er op het moment van de consultatie nog geen sprake was van een ondraaglijk lijden voor patiënte. Patiënte had dit ook beaamd en zij gafzelfde voorkeur aan een natuurlijk overlijden. Gezien het ziektebeeld was het wel mogelijk dat een ileus zou ontstaan en dat daarmee klachten zouden kunnen optreden waardoor het lijden ondraaglijk zou worden voor patiënte. De consulent gafin zijn verslag aan, dat wanneer het lijden voor patiënte ondraaglijk zou worden, binnen zes weken na de consultatie, een nieuw consult niet nodig zou zijn; indien meer dan zes weken zouden zijn verstreken wèl. Uit de verslaglegging van de arts bleek dat hij na zes dagen euthanasie uitvoerde bij patiënte. Een tweede consultatie had hij derhalve niet nodig geacht. De arts had in zijn verslag niet duidelijk aangegeven wat er was veranderd in de toestand van patiënte in de zes dagen na de consultatie. De arts van de commissie benaderde de arts hierover telefonisch. Uit dit gesprek bleek, dat de toestand van patiënte acuut was verslechterd door het ontstaan van een ileus. De misselijkheid was toegenomen en patiënte had onhoudbare buikkrampen. Uit het gesprek bleek dat de arts telefonisch contact had opgenomen met de consulent en hem de veranderde situatie had voorgelegd. Voor de consulent was het lijden nu ook invoelbaar ondraaglijk. Nu was naar zijn oordeel aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. Daar een en ander zich binnen zes dagen na de consultatie afspeelde was de arts van mening dat de consulent patiënte niet opnieuw had hoeven te bezoeken. De commissie deelde deze mening. De geldende regels zijn nageleefd. De commissie was van mening dat de arts overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen had gehandeld. 26 In casus 11 is er tussen de eerste consultatie en het telefonisch overleg zelfs sprake van een periode van twee maanden. Hoe heeft de toetsingscommissie tot het oordeel kunnen komen dat in dit geval zorgvuldig is gehandeld, gezien de genoemde regels? (blz. 27) Zie ook het antwoord op 25. De commissies hanteren geen vaste termijn voor de periode tussen consultatie en uitvoering. Eén en ander is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. In casu was er geen ondraaglijk lijden op het moment van de consultatie, maar de consulent gafwel aan dat de palliatie Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

10 te kort zou kunnen schieten waardoor een ondraaglijk lijden voor patiënt zou ontstaan. Patiënt had aangegeven dit tot elke prijs te willen voorkomen. Omdat uit de verslaglegging van de arts niet duidelijk was wat er veranderd was werd een nadere schriftelijke toelichting gevraagd. Hierin gafde arts aan waardoor het lijden ondraaglijk was voor patiënt. Ook bleek dat de arts de consulent telefonisch had benaderd en hem had aangegeven wat er was veranderd in de toestand van patiënt. In dat gesprek had de consulent aangegeven dat het ziekteproces volgens verwachting verliep. Hij was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De commissie was deze mening ook toegedaan, nu bleek dat er nogmaals overleg was geweest tussen de arts en de consulent en er daadwerkelijk een situatie van ondraaglijk lijden was ontstaan. 27 In casus 12 is zelfs geen sprake meer van telefonisch overleg. Waarom is dat niet gebeurd? (blz. 27 en 28) In deze casus waren tussen de arts en de consulent duidelijke afspraken gemaakt over de termijn waarbinnen ondraaglijkheid van lijden werd verwacht door de snelle progressie van de ziekte. Afgesproken was dat wanneer de ondraaglijkheid binnen een bepaalde periode zou ontstaan er geen tweede consultatie nodig was. Binnen de afgesproken termijn vond de euthanasie plaats. De arts kon in dit geval voldoende duidelijk maken dat patiënt inmiddels ondraaglijk leed. Dit neemt niet weg dat een vorm van nadere afstemming tussen de arts en de consulent in het algemeen de voorkeur verdient. 28 Deelt u de mening dat uit de drie voorbeelden (casus 4, 11 en 12) kan worden geconcludeerd dat de regels inzake consultatie niet worden nageleefd? In het geheel niet. Wel blijkt daaruit dat de verslaglegging door zowel de meldend arts als door de consulent voor de commissies van groot belang is. Op die manier kunnen de commissies een volledig beeld krijgen van de omstandigheden en de op basis daarvan gemaakte afwegingen. 29 Waarom wordt er volgens casus 13 genoegen genomen met een onvolledig oordeel van een psychiater, zonder dat er wordt gevraagd om een (aanvullend) oordeel van een andere arts? Gebeurt deze methode vaker? Hoe oordeelt u hierover? (blz. 29) De commissies hebben vaker moeten constateren dat er in de protocollen van ziekenhuizen aan de arts die euthanasie wil toepassen wordt voorgeschreven om een psychiater te raadplegen. Het raadplegen van een psychiater kan met name zinvol zijn wanneer er twijfels bestaan over de wilsbekwaamheid van patiënt ofde vrijwilligheid van het verzoek in verband met bijvoorbeeld tekenen van een depressie. Tegen het raadplegen van een psychiater als consulent in het algemeen bestaat op zich geen bezwaar mits deze in zijn verslag een oordeel geeft over alle wettelijk zorgvuldigheidseisen. In casus 13 gafde psychiater niet met zoveel woorden een eigen oordeel over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. Uit de nadere schriftelijke toelichting van de arts kwam voor de commissie de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt voldoende vast te staan. Om die reden kwam de commissie uiteindelijk tot het oordeel dat de arts aan de zorgvuldigheidseisen had voldaan. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

11 30 Zijn er door de Inspectie ook gesprekken gevoerd met de individuele artsen uit casus 14 en casus 15, ofis volstaan met de gesprekken met het ziekenhuis? Is deze benadering geen ondergraving van de individuele verantwoordelijkheid van de arts om volgens de regels te handelen? Bent u van mening dat het beroep op «gewetensvol» of«integer en betrokken» handelen als zodanig niet genoeg is? (blz ) De arts die euthanasie of hulp bij zelfdoding toepast is vanzelfsprekend verantwoordelijk om de wettelijke procedure te volgen en is daarop aanspreekbaar. Het is ook het handelen van die arts dat door de commissies getoetst wordt. Dat neemt niet weg dat ook een rol is weggelegd voor de instelling waarin een arts werkzaam is. De instelling heeft de verantwoordelijkheid om artsen voldoende op de hoogte te stellen van de geldende regels. 31 Casus 15 is een voorbeeld van een situatie waarin het onduidelijk is wat de verantwoordelijkheid is van respectievelijk de arts en de verpleegkundigen. In tegenstelling tot het standpunt van de staatssecretaris over de rol van verpleegkundigen, meldt NU 91 in een briefvan 25 april 2005 aan de Kamer (bij u als bekend verondersteld) eveneens dat er veel onduidelijkheid is. Kunt u aan de hand van deze reactie toelichten welke rol verpleegkundigen hebben, zolang er nog geen sprake is van het in die briefgenoemde protocol? De arts in casus 15 lijkt inderdaad niet een juist beeld te hebben gehad van de verantwoordelijkheden volgens de wet. De verpleegkundigen hebben echter goed gehandeld door te weigeren om uitvoeringshandelingen te verrichten en door aan te geven dat niet de juiste methode werd gebruikt. Het onderzoek naar de rol van verpleegkundigen bij euthanasie 1 en mijn briefvan 4 maart 2005 (Tweede Kamer, XVI, nr. 137) hadden als doel om meer duidelijkheid te geven over de rol van verpleegkundigen. Het protocol van de beroepsorganisaties zal de duidelijkheid hopelijk nog verder vergroten. 32 Kunt u toelichten op welke wijze in de vier gevallen waarin niet zorgvuldig is gehandeld, concreet wordt gehandeld? Wat is de stand van zaken? Casus 5: de Inspectie heeft de zaak voorgelegd aan het Medisch Tuchtcollege. Casus 10: De Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelde dat de arts voor wat betreft de uitvoering niet geheel in overeenstemming met de medisch professioneel standaard heeft gehandeld; de arts was onder andere tekort geschoten in de documentatie van de gemaakte afspraken en had de verpleging de Dormicum laten ophogen. Verder was door de consulent aannemelijk gemaakt dat hij geen medebehandelaar was, ofschoon patiënte hem bekend was. Naast het doen van enkele aanbevelingen werden jegens de betrokkenen geen verdere stappen ondernomen. 1 De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde, verslag van een landelijk onderzoek naar betrokkenheid en praktijken. Door Ada van Bruchem-van de Scheur e.a. De Tijdstroom, Utrecht (2004). Casus 14: de Inspectie heeft de Raad van Bestuur benaderd met vragen omtrent procedures die in het ziekenhuis in zijn algemeenheid gelden ten aanzien van overdracht van ernstig zieke patiënten door wie een euthanasieverzoek is gedaan en ten aanzien van euthanasieverzoeken en de inwilliging hiervan. De Raad van Bestuur is eveneens benaderd met vragen over de casus zelf. Naar aanleiding van deze casus heeft de Raad van Bestuur besloten in het ziekenhuis een uitgebreid protocol «Euthanasie» op te stellen en daarover een symposium te organiseren. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

12 Casus 15: Deze zaak is nog in behandeling en daarom kunnen daarover nu nog geen mededelingen worden gedaan. In een van deze vier gevallen heeft het College van procureurs-generaal de betrokken hoofdofficier van justitie verzocht een vordering te doen tot het instellen van een gerechtelijk vooronderzoek (casus 5). In twee van de gevallen (de casus 10 en 15) heeft het College van procureurs-generaal besloten de zaken tegen de bij de euthanasie betrokken artsen voorwaardelijk te seponeren. In de zaken die door het openbaar ministerie voorwaardelijk worden geseponeerd, heeft de officier van justitie een gesprek met de betrokken artsen gevoerd. In het vierde geval (casus 14) heeft het College van procureurs-generaal besloten tot een sepot. In al deze gevallen heeft de Minister van Justitie ingestemd met de besluitvorming van het College van procureurs-generaal. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr