Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Positionering algemene ziekenhuizen Nr. 66 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG Vastgesteld 22 maart 2004 In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording voor te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over zijn brief van 18december 2003 inzake het vervolgonderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de financiële situatie in ziekenhuizen (Kamerstuk , nr. 63). De op 19 februari 2004 toegezonden vragen zijn met de door de minister bij brief van 22 maart 2004 toegezonden antwoorden hieronder afgedrukt. De ondervoorzitter van de commissie, Van Oerle Van der Horst De adjunct-griffier van de commissie, Clemens 1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD), De Grave (VVD), Lambrechts (D66), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Halsema (GL), Kant (SP), Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van Oerle-van der Horst (CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens (GL), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF), Van Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers (VVD) en Omtzigt (CDA). Plv. Leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Griffith (VVD), Veenendaal (VVD), Bakker (D66), Ferrier (CDA), Cqörüz (CDA), Blom (PvdA), Vendrik (GL), Gerkens (SP), Dijsselbloem (PvdA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van Gent (GL), Koomen (CDA), Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker (PvdA), Heemskerk (PvdA), Blok (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD) en Eski (CDA). KST tkkst ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 2004 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 1

2 Vragen en antwoorden Vragen PvdA-fractie 1 Uit het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat de relatie tussen de direct gemeten kwaliteit van zorg en de financiële toestand van een ziekenhuis niet is aan te tonen. U geeft aan dat dit ondermeer veroorzaakt wordt door het ontbreken van de mogelijkheden om de kwaliteit van zorg op publiek toegankelijke wijze te meten en uit te drukken in maat en getal. Kunt u beargumenteren hoe u het ontbreken van inzicht in prijs-kwaliteitsverhoudingen in de ziekenhuiszorg beoordeelt in het kader van het kabinetsstreven naar meer marktwerking in de ziekenhuiszorg? Deelt u de stelling dat meer keuzevrijheid en doelmatigheid in de gezondheidszorg uitsluitend inzichtelijk gemaakt kunnen worden indien hiervoor meetinstrumenten en transparante, toegankelijke vergelijkingssystemen bestaan? Zo ja, kunt u aangeven wanneer de IGZ klaar zal zijn met het ontwikkelen van heldere indicatoren? Gaat u investeren in vergelijkingssystemen waarmee de overheid inzage kan krijgen in de doelmatigheid van ziekenhuizen om hierop te kunnen sturen? (p. 1) Het bevorderen van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie is een voorname doelstelling van het beleid. Het is ook van groot belang in het kader van het kabinetsstreven naar meer marktwerking. Voor in eerste instantie de ziekenhuiszorg is eind 2003 het programma Sneller Beter van start gegaan, waarbij onder meer wordt gewerkt aan transparantie in de doelmatigheid en het bevorderen daarvan. De transparantie wordt verkregen onder meer door benchmarking van doelmatigheid in zowel de 1 e als de 2 e lijn. Het bevorderen van doelmatigheid en kwaliteit vindt plaats door de voorbeelden hiervan actief op te sporen en deze via internet en bijeenkomsten te verspreiden. Een onderdeel van het programma Sneller Beter is het indicatorenproject dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft opgezet in nauwe samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (VAZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het gaat hier om indicatoren die de gezondheidstoestand en het welbevinden van de patiënt na interventie beschrijven. De indicatoren zijn in december 2003, na een haalbaarheidsstudie, aan alle ziekenhuizen ter beschikking gesteld. De afspraak is dat ziekenhuizen de gegevens op 1 juni 2004 gepubliceerd hebben. Meer hierover is te vinden op de ondersteunende website 2 De IGZ concludeert in haar rapport dat de productiviteit van de ziekenhuiszorg daalt. Daaraan wordt door de IGZ toegevoegd dat deze productiviteitsdaling niet noodzakelijkerwijs een vermindering van de efficiency betekent. Gaat u aanvullend onderzoek laten uitvoeren om in kaart te brengen of de efficiency te lijden heeft onder de productiviteitsdaling in ziekenhuizen? Kunt u aangeven op welke termijn gekomen zal worden tot de ontwikkeling van een systeem om de uitkomst voor de patiënt te kwantificeren, zoals de Inspectie voorstelt? (p. 1) In mijn antwoord op vraag 1 heb ik aangegeven dat ik een programma ben begonnen om de doelmatigheid, de kwaliteit en de innovatie in de zorg te bevorderen. Hoewel nader inzicht in de relatie tussen efficiency en productiviteitsontwikkelingen ontbreekt, acht ik het actief bevorderen van de doelmatigheid mijn eerste prioriteit. In het Sneller Beter programma wordt dit gedaan. Zodra de DBCs zijn ingevoerd zal bovendien een nieuwe manier van informatievoorziening beschikbaar zijn. De gegevens die samenhangen met de DBCs zullen in een Trusted Third Party (TTP)/ Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 2

3 datawarehouse worden opgeslagen, waardoor onderzoek naar efficiency gemakkelijker wordt dan voorheen. Zodra de gegevens in de TTP/datawarehouse beschikbaar zijn, kunnen de door de IGZ waargenomen ontwikkelingen op een kosteneffectieve wijze worden geanalyseerd. 3 In hoeverre denkt u zowel op korte als op lange termijn in staat te zijn de personeelsschaarste in de ziekenhuiszorg tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen? Kunt u aangeven hoeveel doelmatigheidswinst te boeken zal zijn door terugdringing van de personeelsschaarste? (p. 2) Ik wil allereerst benadrukken dat de primaire verantwoordelijkheid voor een goede personeelsvoorziening bij de ziekenhuizen zelf ligt. Het is dan ook aan de ziekenhuizen om de personeelsschaarste tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen. Mijn taak is te zorgen voor adequate randvoorwaarden zodat ziekenhuizen hun taken goed kunnen uitvoeren. Door de krapte op de arbeidsmarkt is de afgelopen jaren sprake geweest van problemen met de personeelsvoorziening in de zorg, ook in de ziekenhuizen. Inmiddels is de situatie (mede door het ingezette beleid van sociale partners en kabinet) duidelijk verbeterd. Ook de komende jaren zal er voor de ziekenhuizen geen sprake zijn van algemene personeelsschaarste. De personeelsproblemen in de ziekenhuizen hebben zich de afgelopen jaren vooral voorgedaan bij specifieke groepen ziekenhuispersoneel zoals de medici en verpleegkundigen. In overleg met het veld zijn toen specifieke maatregelen genomen, zoals het schaarsteoffensief in de academische ziekenhuizen en uitbreiding van de opleidingscapaciteit van medisch specialisten. Daardoor zijn de problemen verminderd. Voor de toekomst is van belang dat er voor de ziekenhuizen een opleidingsfonds komt, waardoor landelijk meer centrale sturing op het opleiden mogelijk wordt waar dat geboden is. Ik heb u daar in december 2003 over geïnformeerd. Ik ben van mening dat daarmee voldoende voorwaarden worden geboden om de personeelsschaarste in de ziekenhuizen tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen. Het is voor mij niet mogelijk om aan te geven hoeveel doelmatigheidswinst te boeken zal zijn door terugdringing van de personeelsschaarste. De doelmatigheid van ziekenhuizen is immers van vele factoren afhankelijk. Het is echter evident dat het eventuele doelmatigheidsverlies als gevolg van de personeelsschaarste teruggedrongen wordt als de personeelsschaarste afneemt. 4 Kunt u aangeven waarom de IGZ het aantal wachtlijsten en de wachttijden op andere wijze heeft berekend dan gebruikelijk? U geeft aan dat uit de landelijke cijfers een gestage daling van de wachtlijsten blijkt. Hoe verklaart u het grote verschil tussen beide uitkomsten? (p. 2) Het doel van het onderzoek was te onderzoeken of de financiële toestand van individuele ziekenhuizen gevolgen heeft voor de zorg die ziekenhuizen leveren. De IGZ heeft naar de wachtlijsten gekeken als een indicator van een verschil tussen zorgaanbod en zorgvraag. De IGZ heeft er daarom voor gekozen om te kijken naar die wachtlijsten waar dat verschil het grootst is. Dat zijn de wachtlijsten waar de wachttijd lang is. Daarom zijn de 5 langste wachttijden per ziekenhuis gekozen en gevolgd over de tijd voor zowel het aantal wachtenden als de wachttijd. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 3

4 5 De IGZ concludeert dat 60 % van de ziekenhuizen in de eerste elf maanden van 2002 een negatief exploitatieresultaat had, de berekeningen van Prismant over 2002 geven aan dat dit 29% van de ziekenhuizen betrof. Hoe verklaart u dit verschil? Is het verschil uitsluitend te wijten aan de positieve nacalculaties van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), of ziet u aanleiding nog aanvullend onderzoek te laten uitvoeren? (p. 2) Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 18december 2003 (Kamerstukken II, , nr. 63) heeft de IGZ gerekend met realisatiecijfers tot en met november terwijl Prismant de exploitatiecijfers voor heel 2002 weergeeft. Zoals aangegeven in diezelfde brief is een verklaring voor het verschil, dat bij de cijfers van de IGZ geen rekening is gehouden met de veelal positieve nacalculaties die gedurende het jaar door het CTG worden vastgesteld. Het verschil is niet uitsluitend te wijten aan de positieve nacalculaties; ondermeer de realisatiecijfers van december niet zijn meegenomen in de cijfers van de IGZ. Over het algemeen stuurt een ziekenhuis overigens binnen een marge van 1 à 2% van het totale budget. Ik zie geen aanleiding voor een aanvullend onderzoek. 6 Welke consequenties heeft het achterblijven van de reserves bij de gemiddelde stijging van de verplichtingen van ziekenhuizen? Komen ziekenhuizen als gevolg van deze ontwikkeling eerder in financiële problemen dan in geval van hogere dekkingspercentages? Welke gevolgen heeft het dalend dekkingspercentage voor de concurrentiemogelijkheden tussen ziekenhuizen? (p. 2) In zijn algemeenheid betekent het achterblijven van de reserves bij de gemiddelde stijging van de verplichtingen van ziekenhuizen, dat de mogelijkheid van instellingen om negatieve exploitatieresultaten op te vangen vermindert. De ziekenhuizen komen daardoor eerder in de problemen dan bij hogere dekkingspercentages. Volgens gegevens van het Waarborgfonds (WfZ) (over 65% van de ziekenhuizen) was in 2002 sprake van een beperkte teruggang van de financiële reservepositie (-0,36%). In 2001 was dat -1,3%. Het gemiddelde percentage vermogen van de ziekenhuizen was eind 2002 volgens het WfZ 7,95%. Deze situatie lijkt vooralsnog geen beperkingen op te leggen aan de mogelijkheid om meer concurrentie te introduceren. Zou een dergelijke ontwikkeling zich doorzetten, dan zal dit uiteindelijk van invloed zijn op de mogelijkheden om in de financiële behoefte van de instelling te voorzien. 7 Is de conclusie van de IGZ, dat grote verschillen tussen ziekenhuizen bestaan voor wat betreft de exploitatiekosten en netto kosten per patiënteneenheid, voor u aanleiding de oorzaken van deze verschillen nader te onderzoeken? Kunt u aangeven waarom u het wel / niet verstandig vindt alvorens met het project «Sneller Beter» te starten, de oorzaken van de grote verschillen tussen ziekenhuizen te onderzoeken? (p. 3) Er bestaan niet alleen grote verschillen tussen ziekenhuizen, maar ook binnen ziekenhuizen bestaan aanzienlijke verschillen. Het komt binnen een ziekenhuis voor dat, terwijl het ene deel bijzonder efficiënt werkt, een ander deel dat juist niet doet. Een bekend voorbeeld is bovendien dat per specialisme de wachttijden van één ziekenhuis aanzienlijk kunnen verschillen. Het programma Sneller Beter is dus voor alle ziekenhuizen van belang. Het onderzoeken van de precieze verschillen tussen de ziekenhuizen is tijdrovend en prijzig. Naar mijn mening is het beter om zo veel mogelijk goede voorbeelden op te sporen en deze zo breed mogelijk te Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 4

5 verspreiden zodat de ziekenhuizen snel toegang hebben tot de kennis die noodzakelijk is om meer kwaliteit en doelmatigheid te realiseren. 8 U constateert tevens dat het aantal ziekenhuizen dat in meer serieuze problemen komt stabiel blijft. Kunt u aangeven welke maatregelen u voorstaat om deze jaarlijks terugkerende «serieuze» problemen te lijf te gaan? Is het waarschijnlijk dat als gevolg van de dreigende tegenvaller van 400 miljoen euro, waarvan 100 miljoen euro naar alle waarschijnlijkheid door zorginstellingen zelf zal worden moeten worden opgebracht, meer ziekenhuizen met incidentele dan wel structurele financiële problemen te kampen krijgen? (p. 3) Het is niet mijn bedoeling uit te sluiten, dat instellingen in financiële problemen kunnen komen. Dit verdraagt zich immers niet met de eigen verantwoordelijkheid van de instelling voor zijn exploitatie en met het systeem van vraagsturing waar ik naar streef. Aan de andere kant is het van groot belang, dat instellingen zo goed mogelijk kunnen functioneren binnen het systeem. Ten behoeve hiervan heb ik een aantal maatregelen genomen zoals het starten van het traject Sneller Beter (zie ook vraag 1). Verder streef ik er naar, dat instellingen deelnemer kunnen worden van het Waarborgfonds en heb ik in de concept-wtzi een basis gelegd voor een adequate bestuurlijke vormgeving van instellingen alsmede voor een transparante bedrijfsvoering van instellingen. Over de gevolgen van de dreigende tegenvaller van euro 400 mln. voor de ziekenhuizen valt op dit moment nog niets te melden. Vragen VVD-fractie 9 Hoe betrouwbaar acht u onderzoek naar de relatie tussen enerzijds de kwaliteit van zorg en anderzijds de financiële situatie van ziekenhuizen, terwijl wordt gesteld dat voor kwaliteit geen prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld? (p. 1) Juist omdat het niet mogelijk bleek de kwaliteit van zorg op publiek toegankelijke wijze te meten en uit te drukken in maat en getal, heeft de IGZ ervoor gekozen om de stelling te onderzoeken of de kosten per patiënt correleert met de kwaliteit van zorg. Er zijn in het rapport dan ook geen conclusies opgenomen over meetbare effecten van de financiële toestand op de kwaliteit van zorg. 10 Zijn de kwaliteitsindicatoren niet allang vastgesteld door de wetenschappelijke verenigingen, namelijk in de vorm van gouden standaarden en protocollen? (p. 1) Richtlijnen en protocollen geven normen voor verantwoorde zorg en kunnen als zodanig als toetsinstrument gebruikt worden. Voor het beoordelen van een indicator is een norm voor het beoordelen van het resultaat nuttig. Het effect is het best te vergelijken met de wegenverkeerswet, norm van 50 km per uur als maximum is de gouden standaard, de indicator is de camera langs de weg die de snelheid meet en een signaal geeft bij het overschrijden. 11 Wat zeggen de duidelijke trends in daling van de productiviteit en stijging van de kosten in relatie tot de wachttijden en wachtlijsten? Betekent dit dat de wachttijden en wachtlijsten veel verder kunnen dalen met dezelfde financiële investering? (p. 2) Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 5

6 De wachtlijsten/tijden hangen zeker niet alleen met een tekort aan middelen samen. De wachtlijsten/tijden hangen vooral samen met het gegeven dat het zorgsysteem niet aanzet tot doelmatigheid en kwaliteit. Het aanpakken van problemen zoals verkeerde bedden, verzuim van patiënten voor afspraken, maar ook betere logistiek in de ziekenhuizen zal kunnen leiden tot een aanzienlijke productiviteitsverbetering. 12 Met hoeveel en ten opzichte van welke peildatum is de productiviteit in ziekenhuizen gedaald? Wat is de minister voornemens hieraan te doen? Welke efficiëncyprikkels ontbreken? (p. 2) In het IGZ onderzoek zijn gegevens vanaf 1999 tot en met 2002 gebruikt. Men benadert productie door fte s en productieparameters (zoals polikliniek behandelingen en klinsche opnames) met elkaar in verband te brengen. Belangrijk hierbij is dat de prikkels in de zorg zo zijn dat alle partijen de verantwoordelijkheid nemen die past bij hun rol. De zorgverzekeraars moeten voldoende zorg van goede kwaliteit tegen een scherpe prijs inkopen. Dit vergt dat zorgverzekeraars een belang krijgen om met elkaar te concurreren op kwaliteit en prijs (nominale premie) van de ingekochte zorg. De ziekenhuizen moeten goede zorg leveren op een doelmatige wijze tegen aanvaardbare kosten. Belangrijk is dat zij risico lopen over hun omzet. De invoering van DBCs en het opheffen van de contracteerplicht zijn essentieel. Ook de patiënt/verzekerde moet een belang krijgen om scherp te zijn bij het kiezen van zijn/haar zorgverzekeraar (de nominale premie), maar ook kwaliteit eisen van zijn zorgverzekeraar. Partijen moeten elkaar aanzetten tot kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Daarvoor zijn de ophanden zijnde maatregelen van belang, zoals de invoering van de DBCs, het opheffen van de contracteerplicht, de nieuwe zorgverzekeringswet en het vergroten van de risicodragendheid van de zorgverzekeraars. 13 Hoe kunnen de grote verschillen tussen ziekenhuizen worden verklaard als het gaat om de reserve voor aanvaardbare kosten? (p. 3) De eisen die aan het management van een ziekenhuis worden gesteld, worden met het verschuiven van het systeem van aanbodsturing naar vraagsturing steeds hoger. In de praktijk blijkt dat er grote verschillen zijn in de mate waarin besturen er in slagen aan die hogere eisen tegemoet te komen. Dit verklaart het verschil in de exploitatieresultaten en daarmee de mogelijkheid de reserve aanvaardbare kosten verder te verhogen bij een positief resultaat, dan wel dat de reserve wordt verlaagd bij een negatief resultaat. 14 en 15 Wat is de gewenste omvang van de reserves als deel van het ziekenhuisbudget? (p. 3) Welke consequenties heeft het nieuwe zorgstelsel voor de omvang van de reserves? (p. 3) Invoering van het nieuwe zorgstelsel betekent in de praktijk dat de financiële reserves van instellingen op een wat hoger niveau moeten komen dan nu vaak het geval is. In het gesloten systeem van aanbodregulering zijn de zorginstellingen lange tijd ingesteld geweest op «risicoarm» ondernemen. Het management van zorginstellingen zal tijd moeten worden gegund om zich meer marktconform te gaan gedragen. Onderdeel daarvan is het opbouwen van hogere financiële reserves. Financiële reserves zijn geen «dood geld» dat ten onrechte onttrokken wordt aan de zorg, maar getuigen van verantwoordelijkheidsbesef van instellingen om Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 6

7 een financiële buffer te hebben. De overheid moet instellingen in staat stellen een gezonde vermogenspositie te realiseren. Een voor de hand liggend instrument hiervoor is het hanteren van meer marktconforme bekostigingssystemen. Ook de mogelijkheid om het aantrekken van eigen vermogen toe te staan (winstoogmerk) kan niet onvermeld blijven. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 66 7