1 Procesmatig werken. 1.1 De Wet BIG

Transcriptie

1 1 Procesmatig werken Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: hoe je medisch-technische handelingen methodisch benadert; wat onder medisch-technische handelingen wordt verstaan; hoe je je beroepshouding moet tonen bij medisch-technisch handelen; hoe te handelen in onvoorziene omstandigheden; hoe te handelen bij prikaccidenten. 1.1 De Wet BIG De wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (1997) is een kwaliteitswet en heeft als belangrijkste doel het verbeteren en waarborgen van de kwaliteit van de geneeskundige hulpverlening. De Wet BIG zorgt ervoor dat patiënten beschermd worden tegen ondeskundige hulpverleners. De Wet BIG zegt dat in principe iedereen medische handelingen mag verrichten op zijn eigen vakgebied. Dit is het grote verschil met de oude wet, de WUG (Wet Uitoefening Geneeskunst), die bepaalde dat alleen artsen medische handelingen mochten verrichten. Een aantal handelingen is echter zo riskant dat alleen artsen, tandartsen of verloskundigen deze mogen uitvoeren. Dit zijn de voorbehouden handelingen. De Wet BIG kent dertien voorbehouden handelingen: 1 Het verrichten van heelkundige handelingen. 2 Het verrichten van verloskundige handelingen. 3 Het verrichten van endoscopieën. 4 Het verrichten van katheterisaties. 5 Het geven van injecties. 6 Het verrichten van puncties. kwaliteitswet voorbehouden handelingen BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 011

2 12 Medisch-technisch handelen 7 Het onder narcose brengen. 8 Het verrichten van handelingen op het gebied van individuele gezondheidszorg, met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden. 9 Het verrichten van electieve cardioversie. 10 Het verrichten van defibrillatie. 11 Het toepassen van elektroconvulsieve therapie. 12 Steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden. 13 Het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van bevruchting. Tabel 1.1 Voorbehouden handelingen die regelmatig aan de doktersassistent gedelegeerd worden. voorbehouden handeling precisering: geen voorbehouden handeling Heelkundige handelingen Het geven van een injectie verwijderen van wonddrains wondtoilet subcutane injectie intramusculaire injectie toedienen van lokale anesthesie per injectie verwijderen van hechtingen wondverzorging verwijderen van tampons uit een bestaande holte Het verrichten van puncties venapunctie vingerprik Het beroep doktersassistent wordt niet in de Wet BIG genoemd. Toch heeft ook een doktersassistent met deze wet te maken. Je verricht handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Een groot aantal van deze handelingen valt niet onder de dertien voorbehouden handelingen, zoals wondverzorging, vingerprik en het geven van een advies bij koorts. Een aantal handelingen valt wel onder deze voorbehouden handelingen, zoals het geven van een griepprik en een venapunctie. deskundig bekwaam opdracht Bij het verrichten van een medische handeling stelt de Wet BIG de voorwaarden van deskundigheid en bekwaamheid. Je bent deskundig als je voldoende scholing (theoretisch en praktisch) hebt gehad. Je bent bekwaam als je voldoende ervaring hebt om deze handeling zelfstandig uit te voeren. Dit betekent dat je een handeling regelmatig moet doen om bekwaam te zijn. Als je slechts enkele keren in een jaar een venapunctie verricht, ben je hierin niet langer bekwaam. Bij de voorbehouden handelingen komen er nog twee voorwaarden bij: opdracht en mogelijke tussenkomst van de arts. Dit betekent dat BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 012

3 1 Procesmatig werken 13 je de handeling alleen mag uitvoeren na uitdrukkelijke opdracht van de arts. Dit hoeft niet voor iedere handeling apart: de arts kan je de opdracht geven om alle patiënten die vanmiddag komen een griepvaccinatie te geven. De mogelijke tussenkomst van de arts houdt in dat deze, indien nodig, direct beschikbaar moet zijn om bij de handeling te assisteren of deze over te nemen, en er moet de mogelijkheid zijn van toezicht door de arts. mogelijke tussenkomst voorbehouden handeling (VH) opdracht arts? neen ja VH niet uitvoeren; eerst opdracht acht u zichzelf bekwaam? neen ja niet bevoegd eerst bijscholen bereid aanwijzingen op te volgen? neen ja niet bevoegd VH niet uitvoeren is arts in de praktijk aanwezig? neen ja venapunctie of griepvaccinatie? neen ja VH niet uitvoeren VH uitvoeren volgens protocol Figuur 1.1 Beslisschema voorbehouden handeling (VH) ten behoeve van doktersassistenten. BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 013

4 14 Medisch-technisch handelen Bij alle medische handelingen geldt dat de uitvoerder zelfstandig verantwoordelijk is voor die handelingen. Als je als doktersassistent een medische handeling verricht, dan ben je daar zelf verantwoordelijk voor en kun je daar ook zelf op aangesproken worden. Omdat doktersassistent geen geregistreerd beroep is volgens de Wet BIG, is er ook geen tuchtrecht op van toepassing. De aansprakelijkheid loopt dan via het gewone strafrecht of civielrecht. Dit heeft grote gevolgen voor je handelen in de praktijk. Bij iedere handeling moet je jezelf afvragen of je voldoet aan de eisen zoals die gesteld worden in de Wet BIG: deskundigheid en bekwaamheid en bij voorbehouden handelingen de opdracht en mogelijke tussenkomst van de arts. Als aan deze voorwaarden niet voldaan wordt, mag en kun je de handeling niet uitvoeren. De Wet BIG wordt voor doktersassistenten vaak in verband gebracht met de medisch-technische handelingen, maar speelt ook een rol bij andere aspecten van je beroep. Ook bij het afnemen van een anamnese, bij het geven van een advies of voorlichting, als je besluit om de arts wel of niet langs te sturen voor een visite, verricht je een handeling die valt onder de Wet BIG. En iedere keer moet je jezelf dan ook afvragen of je in staat bent om deze handeling zelfstandig uit te voeren. Goede werkafspraken en een frequent werkoverleg met de arts kunnen veel problemen voorkomen. Dit betekent ook dat je verplicht bent om je deskundigheid op peil te houden door het bijhouden van vakliteratuur en het volgen van bijscholingen. Praktijkvoorbeeld Magda werkt al jaren als doktersassistent in een drukke huisartspraktijk. Ze heeft veel ervaring in het verrichten van medisch-technische handelingen. Op een dag vraagt een van de artsen aan Magda of ze zelf wil leren hechten. Magda voelt zich vereerd en vindt het machtig interessant om zelf te kunnen hechten. Aan de andere kant twijfelt ze, want kan dit wel volgens de Wet BIG? 1.2 Werken volgens richtlijnen en protocollen De laatste jaren zijn er door diverse instanties regels geformuleerd over veilig werken in de gezondheidszorg. Als doktersassistent heb je hier ook mee te maken. Achtereenvolgens noemen we de regels BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 014

5 1 Procesmatig werken 15 vanuit de arbowetgeving, de milieuwetgeving en de hygiëneprotocollen. In de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) zijn regels geformuleerd over veiligheid op de werkplek. Deze regels gelden voor alle werknemers in Nederland. Een aantal richtlijnen is algemeen, zoals de regel dat de werkgever verplicht is zorg te dragen voor een veilige werkomgeving. Het gaat bij veilige arbeidsomstandigheden niet alleen om de fysieke veiligheid, maar ook om de psychische en sociale veiligheid. Zo moet er onder meer een beleid zijn ten aanzien van preventie van seksuele intimidatie, stress en werkdruk. Andere regels zijn meer gericht op een bepaald werkveld of een bepaalde beroepsgroep. Zo zijn er regels geformuleerd voor het werken met beeldschermen (computers). In de bouw zijn er regels geformuleerd voor het dragen van veiligheidskleding (helm, schoenen met stalen neuzen enz.). Voor de gezondheidszorg gelden algemene regels, afhankelijk van het soort werk dat je doet. Zo kun je bijvoorbeeld te maken krijgen met de regels voor het werken met beeldschermen. Naast deze algemene regels zijn er in de Arbowet voorschriften opgenomen ter preventie van infecties door accidenteel bloedcontact. Werknemers die kans lopen om intensief in contact te komen met bloed, moeten door de werkgever in staat gesteld worden zich te laten inenten tegen hepatitis B. Ook doktersassistenten (in opleiding) moeten gevaccineerd worden tegen hepatitis B, voordat ze met bloed(producten) mogen werken. arbeidsomstandigheden hepatitis B Het doel van de Arbowet is te voorkomen dat je ziek wordt door je werk. Voor de doktersassistent valt hierbij te denken aan ziek worden doordat je ziektekiemen van een patiënt overneemt. Door hygiënisch werken (zie hoofdstuk 2) kun je dit voorkomen. De Arbowet kan nooit een risico volledig uitbannen. Zo is het bekend dat veel doktersassistenten door hun werk vaker verkouden zijn dan gemiddeld. De Arbowet zorgt er echter voor dat de risico s teruggebracht kunnen worden tot aanvaardbare risico s. Aandacht voor een goede (lichamelijke) werkhouding is ook van essentieel belang; werken met rechte rug, niet te zwaar tillen en ongezonde bewegingen vermijden, zijn enkele voorbeelden. Ook een doktersassistent krijgt te maken met een groeiend milieubewustzijn van haar handelen in de praktijk. Er zijn duidelijke richtlijnen voor het gescheiden inzamelen van afval, het omgaan met risicoafval en het retourneren van oude medicijnen. Ook in de BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 015

6 16 Medisch-technisch handelen risicoafval milieubewust handelen ziekenhuishygiënist praktijk wordt glas, papier en overig afval gescheiden ingezameld, met aandacht voor de vernietiging van vertrouwelijke informatie (papier). Voor risicoafval (afval besmet met bloed, gebruikte injectiespuiten en -naalden) zijn er strenge regels, met dikwijls hoge boetes bij het overtreden daarvan. Het is moeilijk om in dit boek algemene regels te formuleren, omdat deze afhankelijk zijn van het bedrijf dat het afval verwerkt. Een eerdere stap in het milieubewust handelen is de preventie van afval. Door te kiezen voor milieuvriendelijke producten met bijvoorbeeld weinig verpakking, kan de hoeveelheid en het soort afval beperkt worden. Zo worden er geen kwikthermometers meer gebruikt, omdat bij breuk het giftige kwik vrij kan komen. Ook bloeddrukmeters met kwik, mogen niet meer verkocht worden. Bij wondverzorging zien we een soortgelijke ontwikkeling. Katoenen gazen worden steeds meer vervangen door non-woven gazen, gemaakt van celstof. Een van de redenen hiervoor is dat katoen het meest vervuilende landbouwproduct ter wereld is. Om hygiënisch werken in de praktijk te structureren, worden steeds meer protocollen opgesteld ter bestrijding van infecties. Voor handelingen die risico s kunnen opleveren, worden protocollen gemaakt om deze risico s uit te sluiten of in ieder geval zo klein mogelijk te maken. Zo heeft het NHG in haar brochure Desinfectie en Sterilisatie, uit de serie Bouwstenen voor de praktijk, richtlijnen gegeven voor het omgaan met desinfectantia en steriele instrumenten. In ziekenhuizen is de Werkgroep Infectie Preventie de organisatie die op landelijk niveau richtlijnen (de WIP-richtlijnen) opstelt voor diverse medische en verpleegtechnische handelingen om het infectierisico zo klein mogelijk te maken. Op instellingsniveau is het de ziekenhuishygiënist die richtlijnen vaststelt om het infectiegevaar te verkleinen. Al deze richtlijnen bestrijken een groot gebied, variërend van het soort desinfectans dat gebruikt moet worden tot kledingvoorschriften, werkprocedures enzovoort. Door systematisch met genoemde richtlijnen om te gaan, creëer je een professionele werkhouding waarin de kans op risico s en fouten zo klein mogelijk wordt. Dit komt zowel je eigen veiligheid als die van de patiënt ten goede. 1.3 Uitleg werkwijze Als doktersassistent krijg je te maken met veel medisch-technische handelingen die je zelfstandig moet uitvoeren of waarbij je moet BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 016

7 1 Procesmatig werken 17 assisteren. Door de steeds verdergaande ontwikkelingen in de medische wetenschap, komen er steeds nieuwe handelingen bij. Bestaande handelingen komen te vervallen of worden op een andere wijze uitgevoerd. Gebruik van gespecialiseerde apparatuur en instrumenten vraagt om een aangepaste manier van handelen, waardoor dezelfde handelingen op een andere manier uitgevoerd moeten worden. Het is duidelijk dat het ondoenlijk is om alle handelingen aan te leren die je in je toekomstige werk zou kunnen tegenkomen. Daarom moet je jezelf een methode aanwennen om voor jou nieuwe handelingen op een systematische manier aan te leren. Omdat handelingen steeds ingewikkelder kunnen worden, wordt ook veel gewerkt met protocollen waarin de handelingen stap voor stap beschreven staan. Ook in dit basiswerk werken we met een protocol om je nieuwe handelingen aan te leren. In de vorige paragraaf hebben we de voordelen van het werken met protocollen en richtlijnen beschreven. Hier willen we nog een nadeel noemen van protocollen. De methodische opzet is geschikt voor bijna alle situaties, maar de individuele patiënt zal toch een individuele aanpassing vragen. Probeer naast het protocol van de handeling, in de eerste plaats je aandacht bij de patiënt te leggen. De protocollen zijn opgezet om te kunnen toepassen in algemene situaties, maar patiënten laten zich niet in algemene hokjes plaatsen. Iedere patiënt heeft zijn eigen zorgvraag waarop je de medischtechnische handeling moet afstemmen. protocol Protocol medisch-technisch handel Naam van de behandeling: Doelstelling van de behandeling: Algemene opmerkingen: Benodigdheden: Werkwijze: Mogelijke complicaties of bijzonderheden: Transfer mogelijk naar: Observatielijst: BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 017

8 18 Medisch-technisch handelen methode Dit is de methode volgens welke wij de medisch-technische handelingen zullen bespreken. Naam Dit onderdeel spreekt voor zichzelf. Hier wordt de naam van de handeling genoemd met eventueel synoniemen. Doel Hier wordt beschreven wat je met de handeling wilt bereiken. Ook kun je er een verwijzing vinden naar eventuele pathologie of oorzaak. Je vindt er geen uitgebreide medische gegevens. Deze kun je vinden in de andere basiswerken uit deze serie. Algemene opmerkingen Dit vormt de inleiding tot de handeling. De handeling kan in een bredere context geplaatst worden. Ook is hier plaats voor algemene aanwijzingen en uitgangspunten. Mogelijke discussiepunten en verschillende inzichten over de handeling kunnen hier opgenomen worden. Benodigdheden (structuur) Alle materiaal en instrumenten die je nodig hebt, worden hier opgesomd. Deze lijst kun je gebruiken bij de voorbereiding (klaarzetten) van de handeling. Werkwijze (proces) Stap voor stap beschreven, vind je hier de handeling terug. Door deze stappen te volgen, kun je de handeling uitvoeren. Naast de technische handeling op zichzelf, wordt hier ook de informatie beschreven die je de patiënt moet vertellen. Dit kan ook in de vorm van een opsomming. Mogelijke complicaties of bijzonderheden Naast complicaties en bijzonderheden bij het uitvoeren van deze handeling, vind je hier ook de mogelijke medische complicaties of bijzonderheden. Transfer Een aantal handelingen kan gebruikt worden als voorbeeld voor andere handelingen. Onder dit kopje worden de handelingen genoemd met een min of meer gelijke werkwijze. Deze handelingen BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 018

9 1 Procesmatig werken 19 kunnen elders in dit basiswerk staan, maar het kunnen ook handelingen zijn die niet verder uitgewerkt worden nazorg Het verlenen van nazorg bij medisch-technische handelingen betekent: de benodigde formulieren voor de patiënt invullen; (vervolg)afspraken maken met en namens de patiënt; informatie verstrekken over de te verwachten effecten van de medisch-technische handeling (bijvoorbeeld dat de wond op het onderbeen van de patiënt uit het volgende voorbeeld, slecht kan genezen. Wijs haar erop dat zij zich moet melden als er complicaties optreden, zoals koorts en pussende afscheiding.); indien nodig, samen met de patiënt het vervoer naar het ziekenhuis regelen. Vertel aan de patiënt wat ze gaan doen en wat de patiënt eventueel kan verwachten. Praktijkvoorbeeld Een oudere mevrouw is op straat gevallen. Ze heeft een flinke wond op haar onderbeen opgelopen en ze heeft een pijnlijke pols, omdat ze probeerde haar val te breken. Samen met de huisarts maak je de wond schoon en hecht je deze. Voor de pijn aan de pols laat de huisarts voor de zekerheid een foto maken in het ziekenhuis voor het geval deze gebroken is. 1.4 Wat betekent de uitslag van een test? referentiewaarden Iedereen begrijpt dat een lichaamsgewicht van vijf kilo voor een volwassen vrouw met een lengte van 1,70 meter niet kan. Maar wanneer is het gewicht van een dunne vrouw met die lengte normaal te noemen? En bij welk gewicht zeggen we dat deze vrouw te zwaar is? referentiewaarden Om op die vragen een goed antwoord te kunnen geven, is het belangrijk iets te weten over de waarde van testuitslagen. De resultaten van een meting noemen we de uitslag. Om te kunnen beoordelen of de uitslag van een onderzoek binnen de normale grenzen zit, zijn voor vrijwel elk onderzoek zogenaamde referentiewaarden bepaald. De referentiewaarde van een onderzoek zijn de uiterste waarden BSL ID 1087_JR ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 01/06/2006 Pg. 019

10 20 Medisch-technisch handelen waarbinnen de uitslag van een onderzoek nog als normaal beschouwd wordt. Afhankelijk van het soort onderzoek is er één of zijn er twee referentiewaarden. Een voorbeeld van één referentiewaarde is het zachtste geluid dat we nog kunnen horen (goed- of slechthorend); een voorbeeld van twee referentiewaarden is het lichaamsgewicht bij een bepaalde lengte (te dun of te dik). De referentiewaarden worden met behulp van statistische formules bepaald. Belangrijk is te weten dat ze zo gekozen zijn dat bij een onderzoek met twee referentiewaarden, 2,5% van de gezonde mensen een uitslag heeft lager dan de laagste referentiewaarde en 2,5% van de gezonde mensen een uitslag heeft hoger dan de hoogste referentiewaarde. Anders gezegd, de kans dat iemand die goed gezond is bij een dergelijk onderzoek een uitslag heeft buiten de referentiewaarden is 5%. Een afwijkende uitslag betekent daarom lang niet altijd dat iemand ook echt ziek is en moet altijd worden bekeken in samenhang met alle andere gegevens. Daarmee is tegelijk duidelijk dat het niet zonder gevaar is om bij een patiënt maar zo veel mogelijk onderzoeken te laten doen. Hoe meer onderzoeken er gedaan worden, des te groter wordt de kans dat er uiteindelijk wel ergens een uitslag komt die buiten de referentiewaarden ligt. Dit kan tot gevolg hebben dat iemand onterecht ongerust wordt of vervolgonderzoeken krijgt om te controleren of er echt wel (n)iets aan de hand is. Betrouwbaarheid van een testuitslag Het is ook van belang te weten hoe betrouwbaar een test is. In het ideale geval is de uitslag van een test bij zieken altijd positief en bij gezonden altijd negatief. Overigens bedoelen we te zeggen dat als een testuitslag positief is, de ziekte ook inderdaad aanwezig is. Een zwangerschapstest die positief is, betekent dat de vrouw zwanger is. Helaas bestaan er echter geen ideale testen en geldt voor iedere test dat de testuitslagen soms fout-positief en soms fout-negatief zijn. Er is een aantal mogelijkheden: De ziekte is aanwezig en de test is positief, dan is de uitslag van de test goed-positief De ziekte is aanwezig en de test is negatief, dan is de uitslag van de test fout-negatief. De ziekte is niet aanwezig en de test is negatief, dan is de uitslag van de test goed-negatief. De ziekte is niet aanwezig en de test is positief, dan is de uitslag van de test fout-positief. BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 020

11 1 Procesmatig werken 21 ziek gezond Positieve uitslag goed-positief fout-positief Negatieve uitslag goed-negatief goed-negatief Sensitiviteit en specificiteit Er zijn twee begrippen die belangrijk zijn bij de betrouwbaarheid van een test. De eerste is de sensitiviteit, de gevoeligheid van een test. Hoe hoger de sensitiviteit van een test, des te groter de kans dat, als de test een positieve uitslag laat zien, de patiënt ook daadwerkelijk de ziekte heeft. Een test met een hoge sensitiviteit heeft dan ook weinig fout-positieve uitslagen. Het meten van het glucosegehalte heeft bijvoorbeeld een hoge sensitiviteit. Als het suikergehalte verhoogd is, is de kans dat de patiënt suikerziekte heeft erg groot. Het tweede begrip dat van belang is bij een test is de specifiteit. Dit wel zeggen dat wanneer de test een negatieve uitslag laat zien, de patiënt vrijwel zeker de ziekte niet heeft. Als je bijvoorbeeld een zwangerschapstest doet bij iemand die niet zwanger is, dan moet de test ook negatief zijn (niet zwanger). Als de test dat inderdaad keurig doet, dan heeft die zwangerschapstest een hoge specificiteit. Anders gezegd: een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-negatieve uitslagen. sensitiviteit specifiteit Nog een voorbeeld om deze twee begrippen te verduidelijken: om een blaasontsteking aan te tonen wordt vaak gebruikgemaakt van de nitriettest. Deze test heeft een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit. Dat betekent dat als de nitriettest positief is, de kans dat iemand ook echt een blaasontsteking heeft erg groot is. Een lage specificiteit betekent dat er, ook al is de testuitslag negatief, toch nog een behoorlijke kans is dat de klachten wel degelijk door een blaasontsteking worden veroorzaakt. In zo n situatie zul je dus een aanvullende test moeten doen (bijvoorbeeld een sediment of een urinekweek) om betrouwbaar uit te sluiten dat er sprake is van een blaasontsteking. 1.5 Beroepshouding Praktijkvoorbeeld Patrick heeft sinds een paar weken een andere baan. Hij heeft jarenlang op een polikliniek gewerkt en werkt nu in een BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 021

12 22 Medisch-technisch handelen groepspraktijk. Dokter Haasnoot vraagt of hij bij meneer Gulicz, die over een kwartiertje komt, een venapunctie wil doen, dan kan hij zelf vast aan de visites beginnen. Patrick gaat de materialen klaarzetten en begint te twijfelen. Het is vijf jaar geleden dat hij voor het laatst een venapunctie gedaan heeft, toen hij nog op de opleiding zat. Hij weet niet meer precies hoe het gaat. Patrick besluit toch maar door te gaan. De eerste keer prikken lukt niet; er komt geen bloed. Als Patrick het de tweede keer gaat proberen, ziet hij dat de eerste poging een blauwe plek heeft opgeleverd. beroepshouding Een aantal aspecten van de beroepshouding verdient hier een verdere uitwerking. Veel medisch-technische handelingen zijn voor jou dagelijks werk en daardoor ga je ze al snel heel gewoon vinden. Voor de meeste patiënten echter zijn deze handelingen nieuw en onbekend. Een patiënt kan het maken van een ECG (elektrocardiogram) als bedreigend ervaren omdat hij aan allerlei draden vastgelegd wordt. Bij wondverzorging zul je zelf niet meer zo snel schrikken van een vies verband bij een ontstoken wond. Je zult ook op de wond letten en als je daarin vooruitgang ziet, ben je tevreden. Je weet dat een vies verband heel normaal is in deze situatie. Bij een patiënt kan dat heel andere gevoelens oproepen zoals afkeer van het eigen lichaam. Een goed inlevingsvermogen zorgt ervoor dat je de situatie leert zien door de ogen van de patiënt. Hierdoor ben je in staat om de patiënt die informatie te geven die hij op dat moment nodig heeft. Realiseer jezelf steeds weer dat alle medisch-technische handelingen in wezen vreemd zijn voor een patiënt. Hierdoor kun je voorkomen dat je deze handelingen routinematig gaat uitvoeren, zonder aandacht te besteden aan de gevoelens van de patiënt. Hetzelfde geldt voor het ontkleden van de patiënt. Voor jou is het heel gewoon om te vragen kleedt u zich maar even uit, doet u uw blouse maar even uit enzovoort. Er zijn echter nog veel mensen die er moeite mee hebben om zich voor een ander uit te kleden. Dit geldt vooral voor oudere mensen die opgegroeid zijn in een andere tijd. Ook mensen uit een andere cultuur of pubers kunnen het moeilijk vinden om zich voor een vreemde uit te kleden. Dit geldt eveneens voor lichamelijk contact. In je beroep raak je veel mensen aan op plaatsen waar je dit normaal niet doet. Dit kan voor een aantal mensen heel vervelend zijn. Ze ervaren het echt als een inbreuk op hun intimiteit. Voldoende privacy, enige uitleg en de BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 022

13 1 Procesmatig werken 23 patiënt op zijn gemak stellen, zijn zaken die weinig moeite hoeven te kosten, maar voor de patiënt veel kunnen betekenen. Aandacht voor je beroepshouding is ook terug te vinden in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Deze wet regelt de rechten van de patiënt. In de WGBO wordt ervan uitgegaan dat er bij een medische handeling sprake is van een overeenkomst tussen de hulpverlener (bijvoorbeeld de doktersassistent) en de patiënt. De WGBO kent hierbij twee belangrijke uitgangspunten: de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Je bent verplicht om de patiënt duidelijk te informeren over de behandeling, het onderzoek of de ingreep. Uitzonderingen hierop vormen de patiënten die geen informatie willen. Als een patiënt bijvoorbeeld zegt: verzorg die wond nu maar, ik hoef niet te weten wat je gaat doen, dan hoef je deze patiënt niet te gaan vertellen wat er gaat gebeuren. De tweede uitzondering is de situatie waarin de informatie schadelijk kan zijn voor de patiënt. Vooral in de psychiatrie kom je dit nogal eens tegen. Informatie over de therapie die gevolgd moet worden, kan dan een averechts effect hebben op die therapie. Nadat de patiënt geïnformeerd is, moet hij toestemming geven. Bij eenvoudige onderzoeken en ingrepen hoef je daar niet apart om te vragen. Het uitsteken van de arm voor een venapunctie kan beschouwd worden als het geven van toestemming. Voor ingrijpende behandelingen is er wel een uitdrukkelijke vraag om toestemming verplicht. Ook hier zijn er weer enkele uitzonderingen: in acute situaties hoef je geen toestemming te vragen. Bij patiënten die geen toestemming kunnen geven, vraag je toestemming aan een vertegenwoordiger, bijvoorbeeld de ouders. Deze combinatie van uitleg en toestemming wordt ook wel aangeduid met de term informed consent. De patiënt verklaart toestemming te geven en geeft aan dat hij voldoende geïnformeerd is over de behandeling. WGBO informed consent 1.6 Handelen in onvoorziene omstandigheden Je kunt van tevoren bedenken wat je zult doen in een onvoorziene situatie. Het gebeurt altijd anders dan dat je had verwacht, maar op enkele zaken kun je jezelf voorbereiden. Zorg ervoor dat je altijd eerlijk bent. Meld eerlijk aan de patiënt dat je per ongeluk het potje urine hebt weggegooid zodat deze een nieuw monster moet aanleveren. Als je een naald laat vallen, gooi deze dan weg en begin van voren af aan met de handeling. Dit soort eerlijkheden hebben ook betrekking op de Wet BIG. Ga je BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 023

14 24 Medisch-technisch handelen iets verzinnen of prik je toch met de gevallen naald, dan kun je bij calamiteiten aangeklaagd worden of krijg je in ieder geval een boze patiënt en arts over je heen. Een ander belangrijk punt in onvoorziene situaties is dat je rustig blijft: raak niet in paniek, probeer logisch na te denken en stel de patiënt gerust. Dat zal niet altijd meevallen en je kunt het ook niet oefenen, maar het is wel een belangrijke taak van de assistent. Raak je zelf in paniek, dan weet je zeker dat de situatie uit de hand loopt. Blijf rustig en denk altijd dat de situatie voor de patiënt het vervelendst is. Wees vooral eerlijk en blijf voorzichtig, zodat je geen beslissingen neemt waarvan je later spijt kunt krijgen. Praktijkvoorbeeld Onvoorziene omstandigheden zijn situaties die je van tevoren niet had verwacht en waarbij je meteen actie moet ondernemen om de situatie tot een goed einde te brengen. Voorbeelden hiervan zijn: Je gooit per ongeluk een potje urine weg voordat je het hebt nagekeken. Je wilt bloed prikken en je laat de naald vallen. Een patiënt valt flauw tijdens een behandeling. 1.7 Prikaccidenten Een prikaccident is een verwonding met een scherp voorwerp (naald, chirurgisch mesje, punt van een schaar, glaswerk enz.) dat mogelijk besmet is met bloed of andere lichaamsvloeistoffen. De belangrijkste risico s die je hierbij loopt, zijn besmetting met hepatitis B, C of hiv (aids). Dit zijn ziekten die ernstige problemen kunnen geven en waarbij behandeling niet altijd mogelijk is. Besmetting kan plaatsvinden: door verwonding met besmet materiaal (prikaccident); door contact met besmet bloed, sperma of lichaamsvloeistoffen via wondjes, slijmvliezen (spatten in het oog) of via de mond; via door-en-doorbijtwonden; door mond-op-mondbeademing waarbij slijmvliescontact optreedt met al dan niet zichtbaar met bloed vermengd speeksel. Alleen bij de eerste twee situaties bestaat een reëel besmettingsgevaar. Bij de laatste twee is het besmettingsgevaar voor hiv echter zeer klein, omdat er echt bloed-bloedcontact moet plaatsvinden, wat BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 024

15 1 Procesmatig werken 25 zelden voorkomt. Wel kun je daarmee te maken krijgen bij reanimaties, bijvoorbeeld in situaties na een verkeersongeval waarbij er veel glassplinters in het gezicht zijn gekomen of bij een reanimatie na een klap op het hoofd waarbij het slachtoffer een bloedneus heeft opgelopen. Voor een besmetting met hiv lijkt een grotere dosis bloed nodig te zijn dan voor een besmetting met hepatitis B of C. Voor hepatitis B of C zijn er besmettingen aangetoond via gemeenschappelijk gebruik van een tandenborstel of een elektrisch scheerapparaat. De belangrijkste aanpak is het voorkómen van besmetting door het voorkómen van een prikaccident en contact met lichaamsvloeistoffen. Een verwonding met een schone naald of een schoon instrument hoeft geen bijzondere risico s met zich mee te brengen, maar ook hier geldt: voorkomen is beter dan genezen. Door rekening te houden met de volgende regels kun je de kans op een prikaccident zo klein mogelijk maken: Probeer ongunstige werkomstandigheden (slecht licht, rommelig werkblad, haast en veel omstanders) te vermijden. Gebruik een hardplastic naaldencontainer of scherpcontainer, plaats scherpe wegwerpvoorwerpen (naald, chirurgisch mesje, buisjes met bloed enz.) direct na gebruik in deze naaldencontainer. Zorg dat de naaldencontainer altijd in de buurt van de werkplek staat. Doe gebruikte naalden nooit terug in het plastic beschermhulsje. Haal gebruikte naalden nooit met je hand van de spuit af, maar doe dit met de naaldencontainer. De opening van de container moet groot genoeg zijn om de naald door te laten. Er moet een rand aanwezig zijn waarmee de naald van de spuit kan worden getrokken. Plaats eventueel naald met spuit in de container. (Dit heeft niet de voorkeur, want de verwerking van een naaldencontainer is vrij kostbaar; er gaat dus geen afval in dat er niet in hoeft.) Voor venapunctienaalden moet er een vierkante uitsparing zijn om de naald uit de houder te kunnen schroeven. Het is nog beter om te werken met een vacuümsysteem waarbij je de naald kunt losklikken. De scherpcontainer moet tijdig vervangen worden; voorkom proppen, zorg voor een veilige afvoer. Draag bij het reinigen van scherpe instrumenten stevige (huishoud)handschoenen. BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 025

16 26 Medisch-technisch handelen Als je ondanks alle voorzorgen toch een prikaccident oploopt, bedenk dan dat de kans op besmetting in principe klein is. De maatregelen die je in eerste instantie moet nemen, staan meestal beschreven in een protocol dat is opgesteld door bijvoorbeeld de ziekenhuishygiënist of de arbodienst. Daarnaast meld je dit ongeval ook direct aan de arts voor wie je werkt. In de protocollen staan meestal de volgende richtlijnen: Bij verwondingen via de huid, de wond goed door laten bloeden, daarna grondig afspoelen met stromend water en altijd desinfecteren met jodium of alcohol 70%. Bij slijmvliescontact (bijvoorbeeld mond of oog) direct spoelen met water. Na deze eerste opvang moet je meestal zo snel mogelijk contact opnemen met de ziekenhuishygiënist, de arbodienst of de GGD, afhankelijk van de afspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt. Er kunnen dan zo nodig nog aanvullende onderzoeken gedaan worden, waarna nog aanvullende maatregelen genomen kunnen worden. De verplichte vaccinatie tegen hepatitis B ontslaat je niet van de plicht om zorgvuldig te blijven werken, omdat ook vaccinatie geen honderd procent garantie geeft. Praktijkvoorbeeld Marja heeft zojuist bloed geprikt bij een patiënt. Terwijl ze bezig is om de gegevens van de patiënt op het bloedbuisje te plakken, gaat de telefoon. Ze wil het buisje in een rekje zetten, maar het buisje valt ernaast en breekt. Na het telefoongesprek pakt ze een prop tissue om het bloed op te vegen. Terwijl ze dit doet, snijdt ze zichzelf aan een glassplinter van het bloedbuisje. Samenvatting Bij het uitvoeren van medisch-technische handelingen moet je als doktersassistent rekening houden met de Wet BIG. Deskundigheid, bekwaamheid, in opdracht van de arts en zo nodig de arts erbij kunnen halen, zijn voorwaarden voor het uitvoeren van medisch-technische handelingen. Ook andere medische handelingen van de doktersassistent hebben raakvlakken met de Wet BIG. BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 026

17 1 Procesmatig werken 27 Het gebruiken van een vaste werkwijze bij medisch-technische handelingen heeft als voordeel dat je gestructureerd te werk gaat. Het grote nadeel is het gestandaardiseerd benaderen van de individuele, unieke mens. Ter voorkoming van ongevallen moet je een aantal preventieve maatregelen nemen. Hiervoor zijn naast wettelijke richtlijnen, ook per instelling regels geformuleerd. Veel regels zijn erop gericht om te voorkomen dat je besmet wordt door een patiënt of patiëntenmateriaal. Prikaccidenten zijn een beroepsrisico voor alle werkers in de gezondheidszorg. Je moet weten hoe je prikaccidenten kunt voorkomen en ook wat je moet doen als je jezelf onverhoopt toch aan een naald prikt. BSL ID 0000 ALG_BK_1KMM Medisch-technisch handelen Pre Press Zeist 30/05/2006 Pg. 027