Gedwongen opname gedwongen behandeling. Voortgezette opleiding urgentiegeneeskunde: 27 november ter bescherming

Transcriptie

1 Voortgezette opleiding urgentiegeneeskunde: - gedwongen opname - informed consent - ontslag op eigen verantwoordelijkheid - dronkenschap 27 november 2012 Dr. J. Van Canneyt Anesthesist - Urgentiearts ZOL P.G.C. - LIMBURG Gedwongen opname gedwongen behandeling ter bescherming diagnose psy. is onvoldoende reden door vrederechter onder 18 door jeugdrechtbank - na 18:vrederechter 1

2 Noodzakelijke criteria psy. Aandoening gevaar voor leven / integriteit pt. of anderen geen alternatieven oa door weigering van pt. let wel: onaangepast gedrag psy. aandoening Let op! Onaangepast gedrag tgv intoxicatie intoxicatie is een medische urgentie lichamelijke schade is mogelijk medische observatie is noodzakelijk juridisch: tot aan de ontnuchtering houdt de patiënt een gevaar in zich voorlopige hechtenis medisch kader Hiërarchie in de wetten juridisch principe = verklaring betr. de rechten van de mens toepassing op medisch vlak: wet op de patiëntenrechten uitzondering: wet betreffende de persoon van de geesteszieke 2

3 Wet betr. de rechten van de patiënt behandelt 8 rechten kwaliteitsvolle dienstverstrekking vrije keuze gezondheidsbeoefenaar informatie gezondheidstoestand voorafgaande "informed consent" inzagerecht in en afschrift van een degelijk en veilig bewaard patiëntendossier bescherming van de persoonlijke levenssfeer klacht neerleggen bij een ombudsfunctie recht op pijnbestrijding en gerichte zorg Wet van 26 juni 1990 : Wet betreffende de persoon van de geesteszieke publicatie BS op 27 juli 1990 nr op pagina in werking getreden op 27 juli 1991 tekstbron: geconsolideerde wetgeving bijgewerkt tot 15 januari 2010 Wet van 26 juni 1990 is een UITZONDERINGSWET van toepassing op een kleine populatie van toepassing in uitzonderlijke situaties onder strenge voorwaarden gedwongen opname kan gemakkelijk opgeheven worden Wet op de Patiëntenrechten blijft van toepassing doel: snelle terugkeer naar de basisregel 3

4 Recht is bewaren van EVENWICHT tussen: basisregel: VRIJHEID v PERSOON - zeer omvattend en vanzelfsprekend uitzondering: GEDWONGEN OPNAME - pijnlijk nauwkeurig omschreven Technisch onderscheid de niet-dringende opname lijkt logisch is de uitzondering de dringende opname dit is haast steeds van toepassing 4

5 Probleem met definitie: Psy. aandoening staat niet in de wet gedefinieerd: expertise van artsen literatuur Diagnostic Manual of Mental Diseases Wet stelt dat onaangepast gedrag psy. aandoening: middelengebruik dementie geloofsovertuiging seksuele voorkeur en praktijken Niet-dringende aanvraag tot G.O. PROCEDURE Door iedere betrokken persoon: arts, patiënt zelf, anderen geen financiële voordelen VERZOEKSCHRIFT aan de (VREDE)RECHTER: correcte technische gegevens begronding van de vraag met omstandig medisch verslag < 15 dagen arts is niet verwant of betrokken arts komt niet uit psy. dienst waar pt. zich bevindt informed consent vereist Niet-dringende aanvraag tot G.O. PROCEDURE < 24 uur: vonnis van ontvankelijkheid < 24 uur: toewijzen van een advocaat < 24 uur: datum van rechtszitting met patiënt vastleggen (bezoek ter plaatse kan ook) via gerechtsbrief of deurwaarder ter kennis geven zitting kan ook in WE georganiseerd worden patiënt mag zelf een psychiater kiezen (zo niet: aangewezen door de rechter) op de vastgestelde datum hoort de rechter de pt. en alle betrokkenen hij verzamelt alle inlichtingen en stelt een volledig dossier samen 5

6 Niet-dringende aanvraag tot G.O PROCEDURE het dossier wordt onmiddellijk doorgegeven aan de raadkamer de openbare zitting gebeurt met alle betrokkenen en op tegenspraak zitting binnen de TIEN dagen omstandig gemotiveerd vonnis de griffier stelt een gerechtsbrief op en geeft kennis van het vonnis, tevens wijzend op alle beschikbare gerechtsmiddelen: aan de patiënt aan alle betrokken partijen aan de psy. dienst waar de patiënt opgenomen zal worden. aan de directeur van de psy. instelling de P. des K. volgt de tenuitvoerlegging op DRINGENDE aanvraag tot G.O. de P. des K. start de procedure: ambtshalve na schriftelijk verzoek van een belanghebbende de procedure dient onderbouwd te zijn door een schriftelijk advies van een door de P. des K. aangestelde geneesheer uit het advies moet zeer duidelijk het spoedeisend karakter blijken <24 uur : de P. des K. geeft kennis hiervan aan de rechter < 24 uur: de P. des K. deelt zijn beslissing mee aan: de pt. de vertegenwoordigers van de pt. alle belanghebbenden die het verzoek deden de rechter maakt een vonnis van ontvankelijkheid zelfde procedure als de niet-dringende aanvraag Het gedwongen verblijf registratie door de directeur van de instelling maximum voor 40 dagen het regime van het verblijf kan flexibel aangepast worden. het gedwongen verblijf kan vroeger beëindigd worden: door de rechter ambtshalve door de rechter op een verzoek van: de patiënt de aanvrager de P. des K. de geneesheer diensthoofd de directeur van de instelling 6

7 Verder verblijf is aangewezen 15 dagen voor einddatum stuurt de directeur van de instelling een omstandig verslag met motivatie tot verlenging aan de rechter verlenging kan maximaal tot 2 jaar de patiënt heeft recht op: een advocaat een tegenadvies van een door hem vrij gekozen arts de rechter beslist in tegenwoordigheid van de advocaat na de beide adviserende geneesheren "op tegenspraak" gehoord te hebben. nieuwe verlenging voor 2 jaar mogelijk modaliteiten van het verblijf kunnen soepel gewijzigd worden de geneesheer diensthoofd psy. kan samen met de patiënt en via een gemotiveerd verslag overgaan tot nazorg buiten de instelling - onder voorwaarden - voor max 1 jaar CODE van GENEESKUNDIGE PLICHTENLEER Gezien elk medisch handelen juridisch getoetst zal worden aan de code volgen nu de betreffende artikels uit de code. Art. 119 De geneesheer belast met een deskundig onderzoek naar de lichamelijke of geestelijke bekwaamheid of geschiktheid van een persoon of met om het even welk klinisch onderzoek, met de controle van een diagnose of met het toezicht op een behandeling, of nog met een onderzoek naar de medische prestaties voor rekening van een verzekeringsinstelling, moet de bepalingen van deze Code naleven. Hij mag geen opdracht aanvaarden die tegen de medische ethiek indruist. 7

8 Art. 120 De onder artikel 119 bedoelde geneesheren die voormelde functies geregeld uitoefenen, moeten hun uitoefeningsvoorwaarden doen vastleggen in een geschreven contract of statuut dat vooraf moet worden voorgelegd aan de raad van de Orde van de provincie waar zij zijn ingeschreven tenzij hun opdracht door de wet of door een gerechtelijke beslissing werd vastgelegd. Art De geneesheer die belast is met één van de opdrachten vermeld in artikel 119 moet weigeren personen te onderzoeken met wie hij betrekkingen onderhoudt of onderhield die zijn vrijheid van oordeel zouden kunnen beïnvloeden. 2. De onder artikel 119 bedoelde taken of functies ten opzichte van één of meer personen zijn onverenigbaar met die van behandelende geneesheer van die personen. De onder artikel 119 bedoelde geneesheer mag behoudens gevallen van overmacht of opeising, niet optreden als behandelende geneesheer vóór het verstrijken van een termijn van 3 jaar te rekenen vanaf het einde van zijn opdracht of functie. 3. De geneesheer die als raadgever van een partij is opgetreden, mag de taak van deskundige ten opzichte van die partij niet aanvaarden. 4. Bij opeising moet de behandelende geneesheer zijn tussenkomst beperken tot louter monsterafname indien hij zich gebonden acht door het beroepsgeheim ten opzichte van de te onderzoeken persoon en indien geen andere geneesheer hem kan vervangen. 5. Een geneesheer mag niet optreden als gerechtelijk deskundige voor personen die hij reeds in een andere hoedanigheid heeft onderzocht. Art. 122 De geneesheer belast met één van de opdrachten opgesomd in artikel 119 moet zijn beroepsonafhankelijkheid volledig behouden ten opzichte van zijn opdrachtgever en ten opzichte van andere eventuele partijen. Bij het formuleren van zijn besluiten als geneesheer moet hij enkel volgens zijn geweten handelen. 8

9 Art. 123 De geneesheer belast met een in artikel 119 vermelde opdracht moet vooraf aan de betrokkene mededelen in welke hoedanigheid hij optreedt en hem in kennis stellen van zijn opdracht. De geneesheer-gerechtelijk deskundige vooral zal hem waarschuwen dat hij aan de verzoekende overheid alles dient mede te delen wat betrokkene hem zal toevertrouwen in het kader van zijn opdracht. Art. 124 Wanneer deze geneesheren menen een diagnose te moeten stellen of een prognose te moeten maken, mogen zij slechts besluiten formuleren nadat zij de patiënt hebben gezien en persoonlijk hebben ondervraagd, zelfs indien zij gespecialiseerde onderzoekingen hebben laten uitvoeren of over elementen beschikken die hen door andere geneesheren werden medegedeeld. Art De onder artikel 119 beoogde geneesheer moet de filosofische overtuigingen en de menselijke waardigheid van de patiënt eerbiedigen. 2. Hij moet omzichtig zijn in zijn uitspraken. Indien hij een aandoening ontdekt, brengt hij de behandelende geneesheer ervan op de hoogte of verzoekt hij de patiënt er één te raadplegen. 3. Hij moet zich beperken tot de voor zijn opdracht dienstige maatregelen. Hij mag mits de patiënt daarin toestemt, de voor de diagnose vereiste onderzoeksmethoden aanwenden. De patiënt mag er echter geen nadeel van ondervinden. 4. Hij mag geen technieken of farmacodynamische middelen aanwenden met het doel een persoon van zijn vrij beschikkingsrecht te beroven om inlichtingen ten behoeve van het gerecht in te winnen. 5. Hij moet blijk geven van bedachtzaamheid bij het opstellen van de besluiten in zijn verslag en mag slechts gegevens aanbrengen die een antwoord verstrekken op de vragen van zijn opdrachtgever. 9

10 Art De geneesheer die door een werkgever, een verzekeringsinstelling of een andere instelling met een controleonderzoek wordt belast, mag aan zijn niet-medische opdrachtgevers of aan derden de medische redenen die aan de basis liggen van zijn besluiten, niet bekend maken. 2. Binnen het welomlijnde kader van hun opdracht zijn de geneesheren, verbonden aan maatschappijen voor levens- of ongevallenverzekeringen, niettemin gemachtigd hun opdrachtgevers in te lichten over alle nuttige vaststellingen gedaan bij kandidaatverzekerden, of bij verzekerde zieken, gekwetsten of slachtoffers. 3. De geneesheer-deskundige mag aan de rechtbank slechts de feiten bekendmaken die rechtstreeks betrekking hebben op het deskundig onderzoek en die hij bij die gelegenheid heeft ontdekt. Al wat hij bij dit onderzoek heeft vernomen buiten het kader van zijn opdracht, moet hij verzwijgen. 4. De geneesheer-gerechtelijk deskundige, die in het bezit wordt gesteld van een in beslag genomen medisch dossier, zal er zich van vergewissen dat de zegels niet werden verbroken. Na studie van dit dossier zal hij het opnieuw verzegelen. Art. 129 De geneesheer met een van de door artikel 119 bedoelde opdrachten belast, moet vermijden de behandelende geneesheer ertoe te brengen het beroepsgeheim te schenden, dat laatstgenoemde zelfs tegenover hem moet bewaren. De medische adviseur of controlerende geneesheer, van wie de beslissing betwist wordt, mag aan het rechtscollege bij wie de zaak aanhangig is gemaakt of aan de aangestelde deskundige de bescheiden of fotokopieën overmaken van al de onderzoekingen die door hem werden uitgevoerd of die hij heeft laten uitvoeren, voor zover hij ze aan de raadgevende geneesheer van de patiënt heeft medegedeeld. Art. 130 De onder artikel 119 bedoelde geneesheer mag nooit een medisch dossier raadplegen zonder het akkoord van de patiënt en de toestemming van de geneesheer die voor de behandeling verantwoordelijk is; aan beiden moet hij zijn bevoegdheid en zijn opdracht kenbaar maken. De behandelende geneesheer of de geneesheerdiensthoofd in een ziekenhuis die verantwoordelijk is voor het dossier van de zieke, moet beslissen welke documenten mogen worden medegedeeld. Het onderzoek van deze documenten geschiedt op tegenspraak. 10

11 Informed consent algemeen recht op informatie over gezondheidstoestand recht om vrij toestemming te geven recht om vrij zijn toestemming in te trekken duidelijke taal mondeling > schriftelijk vertrouwenspersoon - zonder dwang! toestemming moet uitdrukkelijk zijn uit de gedragingen wordt "redelijkerwijze" de toestemming afgeleid bewijslast: arts of patiënt (cassatiearresten: de arts!!!) Wet Betreffende de Rechten van de Patiënt Wet Betreffende de Rechten van de Patiënt: 22 augustus 2002 gegeven te Chateauneuf- de- Grasse (F.) publicatie B.S. op 26 september 2002 tekstverwerking tot 22 december 2006 WET BETREFFENDE DE RECHTEN VAN DE PATIËNT HOOFDSTUK III Rechten van de patiënt. Art. 5. De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften. 11

12 Uitzonderingssituatie in de Urgentiegeneeskunde Art. 6: recht op vrije keuze behoudens wettelijke bepalingen Art 7 1 : communicatie in duidelijke taal Art 9: inzage na overlijden via beroepsbeoefenaar door een weinig limitatief aantal "verwanten" gemotiveerd en gespecifieerd verzoek tenzij verzet door de patiënt Art 10: recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer - recht op respect van de intimiteit Speciale situatie van de spoedgevallen Als: voorafgaande wilsuitdrukking =? informed consent niet mogelijk is Dan: handelen in het belang van de gezondheid van de patiënt goed dossier aanleggen verplichte spoedhulp = art. 422 bis Strafwetboek veronderstelde toestemming toestemming vragen zodra dit mogelijk wordt Wie vertegenwoordigt de belangen van de patiënt? door de patiënt aangewezen vertrouwenspersoon de naaste "verwanten" geen belangenvermenging!!!! natuurlijke vertegenwoordigers???? plicht tot hulpverlening (Art. 422bis Strafwetboek) de arts(en) geven hulp: veronderstelling dat de patiënt hulp zou wensen advies van collega s volgens hedendaagse medische kennis en ethiek respecteer de hiërarchie van de ethische waarden 12

13 Toestemming voor klinische trials in de urgentiegeneeskunde uniek advies van de ethische commissie trial gaat nooit in tegen de medische evidentie arts vertegenwoordigt de belangen van de patiënt patiënt heeft "belang" bij een medische trial later de toestemming van de vertegenwoordigers of de patiënt zelf: zo snel mogelijk schriftelijk in het dossier mondelinge herroeping is bindend patiënt > vertegenwoordiger Verlaten van de spoed tegen medisch advies in recht van de wilsbekwame patiënt wie is ( nog ) wilsbekwaam? de wet is niet limitatief: leeftijd dementie shock stress intoxicatie De patiënt is niet wilsbekwaam geen gevaar:ok wel gevaar: start de dwingende procedure voor gedwongen opname PRACTISCH: bel de POLITIE 101 stel een goed DOSSIER op 13

14 Omgaan met onduidelijk - wilsbekwame patienten ontvangst met open geest leer technieken van communicatie schakel sociale werkers en tolken in teamwork met de spoedverpleegkundigen stel een sterk dossier op een verpleegkundig dossier met dezelfde inhoud = extra bewijskracht snel andere collega's erbij betrekken de niet benoemde = natuurlijke vertrouwensperso(o)n(en) erbij betrekken Omgaan met onduidelijk - wilsbekwame patienten zeer duidelijk taalgebruik ( vb: traumapatiënt die halskraag wil afdoen ) geduld en empathie tijd en raad proberen winnen patiënt "binden" aan de spoedgevallen met een infuus en monitoring infuus en monitoring zijn zeer gewenst om de patiënten binnen de grijze zone efficiënt te kunnen opvolgen Onduidelijke wilsbeschikking blijvende situatie toestand deterioreert snel meer hersenoedeem diepere shock toestand klaart op dit gebeurt bij de meeste intoxicaties wanneer ontslagklaar? de pijn wordt erger iemand met veel pijn kan niet weerstaan aan het aanbod om de pijn te verlichten" 14

15 Niet taalkundige maar even expliciete toestemming af te leiden uit het gedrag (de stilzwijgende toestemming) het uitschreeuwen van pijn is een vraag voor hulp Omstandige en volledige medische informatie geven is soms moeilijk op Spoed de arts begint met weinig oriënterende voorkennis de informatie die gegeven kan worden groeit mee met de diagnostiek en de evolutie van de patiënt voorbeelden: perfect bewust na een trauma wordt een dringende trepanatie pijn in de borst wordt een syndroom van Tietze pijn in de schouder wordt een myocardinfarct een droge hoest wordt een overwhelming pneumonie een griepje wordt een meningococcensepsis een niersteentje wordt een rupturerend aneurisma Beroepsgeheim ivm alcoholintoxicatie Zie CODE Art. 121, 4: Bij opeising moet de behandelende geneesheer zijn tussenkomst beperken tot louter monsterafname indien hij zich gebonden acht door het beroepsgeheim ten opzichte van de te onderzoeken persoon en indien geen andere geneesheer hem kan vervangen. 15

16 Bronnen: Justel - geconsolideerde wetgeving 26 juni 1990 Justel - geconsolideerde wetgeving 18 juli 1991 Wet betreffende de Rechten van de Patiënt 22 augustus 2002 Code Geneeskundige Plichtenleer aanpassingen juni 2012 Met dank aan Dr. H. Verslegers psychiater aan het ZOL en OPZC - Rekem 16