AANVRAAGFORMULIER LIDMAATSCHAP MCT DE DREEF 2017

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LIDMAATSCHAP MCT DE DREEF 2017 trainingsbewijs: pagina 1 t/m 4 startbewijs: pagina 1 & 5 t/m 8 MCT de Dreef werkt nauw samen met MCC Biest-Houtakker in Biest-Houtakker. Aangezien MCT de Dreef niet beschikt over een permanente trainings- en wedstrijdlocatie mag zij voor vrije trainingen gebruik van de permanente trainings- en wedstrijdlocatie van MCC Biest- Houtakker aan De Reyweg in Biest-Houtakker. Het is mogelijk om tegen gereduceerd tarief van beide verenigingen lid te worden, waardoor u onder andere ook aan clubwedstrijden van MCC Biest-Houtakker deel kunt nemen. Wanneer u hier gebruik van wilt maken: neemt u dan contact met ons op per telefoon, of sociale media. NAAM ADRES POSTCODE/WOONPLAATS TELEFOONNUMMER ADRES GEBOORTEDATUM TRANSPONDERNUMMER Startnr. Jeugdklassen Leeftijd Startnr. Overige klassen Leeftijd 50cc /Mini Quads 5 t/m 8 jaar Open Hobby 40- Vanaf 13 jaar 65cc Kleine Wielen 7 t/m 10 jaar Open Hobby 40+ Vanaf 40 jaar 65cc Grote Wielen 9 t/m 11 jaar Wedstrijdklasse Vanaf 15 jaar 85cc Kleine Wielen 10 t/m 13 jaar Grote Quads Vanaf 15 jaar 85cc Grote Wielen 12 t/m 15 jaar Kleine Quads 9 t/m 16 jaar Maak een keuze uit een van onderstaande mogelijkheden: Jeugdklassen* Overige klassen* q Ik word lid in combinatie met een MON trainingsbewijs > Vul ook MON Trainingsbewijs formulier in (pag. 2 en 3) Lid + Trainingsbewijs: 125,- Lid + Trainingsbewijs: 135,- q Ik word lid in combinatie met een MON startbewijs > Vul ook MON Startbewijs formulier in (pag. 4 t/m 7) Lid + Startbewijs: 225,- Lid + Startbewijs: 275,- * Omcirkel het bedrag dat van toepassing is. Ondergetekende verklaart bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met het reglement van MCT de Dreef (Reglement: zie NAAM** DATUM HANDTEKENING **Indien de aanvraag(st)er jonger is dan 18 jaar dient zijn/haar ouder/verzorger het formulier te ondertekenen. Overige informatie: Dit formulier volledig ingevuld samen met pasfoto en eventueel in combinatie met aanvullende MON formulieren versturen naar: MCT de Dreef t.a.v. ledenadministratie Groenstraat 21, 5142 EB Waalwijk Het omcirkelde bedrag onder vermelding van uw naam overmaken naar: MCT de Dreef NL 14 RBRB KVK mccbiest@hotmail.com

2 Aanvraagformulier voor digitaal aanvragen van Trainingsbewijs Aanvragen en betalingen worden altijd via het verenigingssecretariaat ingediend. De aanvraag dient binnen 24 uur na invulling digitaal ingediend te worden bij MON, anders vervalt de dekking. De kosten voor dit aanvraagformulier trainingsbewijs bedragen 85, - inclusief creditcardpas. Voor toelichting en verdere voorwaarden verwijzen wij naar de achterzijde van dit formulier. Let op: Crosscertificaat verplicht! Dit formulier s.v.p. invullen en aankruisen waar nodig. Ik ben in het bezit van een Crosscertificaat: Ja Neen Achternaam aanvrager: Roepnaam : Adres : Nationaliteit: Postcode : Woonplaats : Prov.: Tel: Mobiel: 06- Geb. datum : Geslacht: M / V Transpondernummer (alleen indien van toepassing) : Motormerk / cc-inhoud: / cc Ik wil een trainingsbewijs voor de klasse: (zie achterzijde formulier) en vraag dit trainingsbewijs aan via vereniging: Ja, ik wil een abonnement op het bondsblad Motorsportnieuws en betaal 15,- extra Nieuwsbrief MON: Ontvang ik al Ja, wil ik ontvangen Neen, wil ik niet ontvangen U dient zich ervan bewust te zijn, dat motorsport een gevaarlijke sport is en risico s met zich meebrengt. Niet gedekt zijn aanspraken op letsel en materiele schade als gevolg van het deelnemen aan een training of wedstrijd. De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: Handtekening: Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger verplicht.

3 Vrijwaringsverklaring (Exoneratieclausule) Model 2017 TB 1. Gevaarlijke sport Motorsport is een gevaarlijke sport met een verhoogd risico op letsel- en zaakschade. 2. Aansprakelijkheid MON c.s. uitgesloten Aansprakelijkheid van MON en de aangesloten verenigingen en haar leden, medewerkers en vrijwilligers (hierna: "MON c.s.") voor schade als gevolg van (motorsport)ongevallen is uitdrukkelijk uitgesloten, behoudens opzet of bewuste roekeloosheid. U zal MON c.s. niet voor deze schade aansprakelijk stellen. 3. Aansprakelijkheidsrisico MON c.s. niet verzekerbaar De reden voor deze uitsluiting van aansprakelijkheid is dat het aansprakelijkheidsrisico van MON c.s. niet verzekerbaar is. Indien MON c.s. succesvol aansprakelijk zou kunnen worden gesteld, zou de georganiseerde beoefening van motorsport en daarmee het voortbestaan van MON en de aangesloten verenigingen onmogelijk worden. 4. Beperkte dekking ongevallenverzekering Als volgens het MX sportreglement een extra P.O. verzekering afgesloten moet worden, dan is de maximale dekking van de ongevallenverzekering beperkt tot 5.000,- bij overlijden en maximaal ,- bij blijvend letsel. U kunt zich tegen betaling bij laten verzekeren door het sluiten van een aanvullende ongevallenverzekering ter verhoging van voornoemde maximale verzekerde somme. Indien u een aanvullende ongevallenverzekering wenst af te sluiten, dan kunt u dat doen door een formulier in te vullen op de MON-website ( 5. Voorlichtingsfilm Om u te wijzen op de risico s waarmee motorsport gepaard gaat, heeft MON een voorlichtingsvideo laten maken. In deze korte film wordt onder meer uitgelegd wat u kunt doen om letsel te voorkomen en wat uw verantwoordelijkheden en die van MON zijn. Iedereen die een start- of trainingsbewijs aanvraagt, dient kennis te hebben genomen van de inhoud van de video De mooie en mindere kanten van motorcross, die is te raadplegen via of uw club. Heeft u nog vragen? Dan kunt u zich richten tot het bondsbureau van MON via info@mon.nl of Verklaring U verklaart dat u kennis hebt genomen van het voorgaande en zich bewust bent van: 1. de risico's van de beoefening van de motorsport; 2. de uitsluiting van de aansprakelijkheid van MON c.s.; 3. de onverzekerbaarheid van het aansprakelijkheidsrisico voor MON c.s.; 4. de beperkte dekking van de ongevallenverzekering van MON en de mogelijkheid tot het bijverzekeren tegen betaling. 5. de inhoud van de voorlichtingsvideo. Naam club: Naam aanvrager + MON-id (indien bekend): Naam clubbestuurder: Handtekening: (wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige) Handtekening: Postbus 341 Veldweg 15A T info@mon.nl NL86 INGB AH Cuijk 5431 CH Cuijk KvK

4 Aanvraagformulier trainingsbewijs: Dit formulier is ook bestemd voor direct gebruik tijdens clubtrainingen, club- en regiowedstrijden of in de Vrije klasse tijdens bondswedstrijden. Alleen indien dit formulier binnen 24 uur na invulling en ondertekening door aanvrager is ontvangen op het bondskantoor van MON, kunnen ná acceptatie door de verzekeringsmaatschappij, direct rechten worden ontleend aan dit trainingsbewijs. Dit trainingsbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). De kosten voor een trainingsbewijs geldig van 1 oktober 2016 t/m 31 december 2017 bedragen: Jeugd (5 t/m 17 jaar): 85,00 Volwassenen (vanaf 18 ) : 85,00 Het trainingsbewijs is geldig tijdens: - Clubtrainingen (op alle officieel voor motorcross goedgekeurde circuits) - Clubwedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Regiowedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Vrije klasse op officiële bondswedstrijden van MON, waarbij trainingsbewijshouders ter plaatse een aanvullende PO dekking van 10,00 dienen af te sluiten. - Offroad ritten/wedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. De trainingsbewijzen worden zo spoedig mogelijk na verwerking van de aanvraag door MON toegezonden aan het secretariaat van de vereniging waar de aanvraag werd ingediend. Crosscertificaat: Voor rijders die vanaf 2011 geen start-of trainingsbewijs MON hebben gehad is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er géén Crosscertificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen trainingsbewijs uitgegeven. Pasfoto: Bij alle aanvragen dient u een recente pasfoto bij te voegen, aan de achterzijde voorzien van uw naam. De pasfoto niet aan de aanvraag vast nieten s.v.p. Een trainingsbewijs wordt pas door MON uitgegeven, nadat alle benodigde gegevens zijn ontvangen. Leeftijden voor afgifte trainingsbewijs (Min. leeftijd: 5 jaar) 50cc Minimotoren : 05 t/m 08 jaar (1) Alle soloklassen : vanaf 15 jaar Quad standaard : 05 t/m 13 jaar (2) Damesklasse : vanaf 15 jaar Quad special : 09 t/m 16 jaar Quad Jun/Sen/Nat/Inters : vanaf 15 jaar (3) Zijspan jeugd : 08 t/m 17 jaar Zijspan : vanaf 15 jaar 65cc Kleine wielen : 07 t/m 10 jaar Bromfietsklasse : vanaf 11 jaar 65cc Grote wielen : 08 t/m 11 jaar Pitbikes : vanaf 11 jaar 85cc Kleine wielen : 10 t/m 13 jaar 85cc Grote wielen : 12 t/m 15 jaar MX 2 Jeugd 125cc : 13 t/m 17 jaar (1) 50cc minimotoren en (2) quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. (3) Deelname aan de Quadklasse is mogelijk vanaf 14 jaar voor quads met een maximale cilinderinhoud van 144cc 2takt of 250cc 4takt. Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens (club) trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat. Bondsblad Motorsportnieuws Met Motorsportnieuws blijft u op de hoogte van de laatste ontwikkeling op het gebied van motorcross via o.a. wedstrijdverslagen, nieuwsitems, achtergrondartikelen en interviews. Daarnaast treft u de meest recente wedstrijdkalender aan, zodat u weet waar u tijdens de jeugdwedstrijden kunt deelnemen. Tegen een geringe meerprijs van 15,00 kan Motorsportnieuws besteld worden. Verzending naar het buitenland kost 15,00 per jaar extra.

5 Aanvraagformulier startbewijs Motorcross 2017 Aanvragen voor startbewijzen en de betalingen daarvan uitsluitend via en onder eindverantwoordelijkheid van het verenigingssecretariaat van de bij MON aangesloten vereniging Dit formulier s.v.p. invullen en aankruisen waar nodig. Z.o.z. ook vrijwaringsverklaring ondertekenen! Ik ben in het bezit van een Crosscertificaat: Ja Neen Startnummer (o.v.b.) Ik heb voor het laatst een startbewijs gehad bij (naam van de bond) in 19 / 20 via MC in de klasse: Ik heb nooit eerder een startbewijs gehad. Achternaam aanvrager: Roepnaam : Adres Postcode : Nationaliteit: : Woonplaats : Prov.: Tel: Mobiel 06- Geb. datum : Geslacht: M / V Mijn transpondernummer is: Motormerk/cilinderinhoud: / cc Aanvraag ingediend via : MC Startbewijs Soloklassen motorcross, Quads: Ik wil een eerste startbewijs in de klasse : Ik wil een tweede startbewijs in de klasse : Ik wil een derde startbewijs in de klasse : Startbewijs Zijspannen: Ik wil een startbewijs in de klasse Zijspannen als: rijder / bakkenist (doorhalen wat n.v.t. is) en ga samen rijden met: Introductiestartbewijs: Ik wil een introductiestartbewijs in de klasse : (alleen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren / Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationalen / bakkenist Zijspan Inters) Digitale Nieuwsbrief MON : Ontvang ik al Ja, wil ik ontvangen Neen, wil ik niet ontvangen U dient zich ervan bewust te zijn, dat motorsport een gevaarlijke sport is en risico s met zich meebrengt. Niet gedekt zijn aanspraken op letsel en materiele schade als gevolg van het deelnemen aan een training of wedstrijd. De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald, m.u.v. de PO dekking. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: Clubstempel c.q. naam club + handtekening secretaris: Handtekening: ook z.o.z.! Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger. 1/3

6 Vrijwaringsverklaring (Exoneratieclausule) 1. Gevaarlijke sport Motorsport is een gevaarlijke sport met een verhoogd risico op letsel- en zaakschade. Model 2017 Startbewijs 2. Aansprakelijkheid MON c.s. uitgesloten Aansprakelijkheid van MON en de aangesloten verenigingen en haar leden, medewerkers en vrijwilligers (hierna: "MON c.s.") voor schade als gevolg van (motorsport)ongevallen is uitdrukkelijk uitgesloten, behoudens opzet of bewuste roekeloosheid. U zal MON c.s. niet voor deze schade aansprakelijk stellen. 3. Aansprakelijkheidsrisico MON c.s. niet verzekerbaar De reden voor deze uitsluiting van aansprakelijkheid is dat het aansprakelijkheidsrisico van MON c.s. niet verzekerbaar is. Indien MON c.s. succesvol aansprakelijk zou kunnen worden gesteld, zou de georganiseerde beoefening van motorsport en daarmee het voortbestaan van MON en de aangesloten verenigingen onmogelijk worden. 4. Beperkte dekking ongevallenverzekering MON heeft wel een ongevallenverzekering afgesloten ten behoeve van haar startbewijshouders, maar dit is uitdrukkelijk geen aansprakelijkheidsverzekering. De maximale dekking van de ongevallenverzekering is bovendien beperkt tot 5.000,- bij overlijden en maximaal ,- bij blijvend letsel. U kunt zich tegen betaling bij laten verzekeren door het sluiten van een aanvullende ongevallenverzekering ter verhoging van voornoemde maximale verzekerde somme. Indien u een aanvullende ongevallenverzekering wenst af te sluiten, dan kunt u dat doen door een formulier in te vullen op de MON-website ( 5. Voorlichtingsfilm Om u te wijzen op de risico s waarmee motorsport gepaard gaat, heeft MON een voorlichtingsvideo laten maken. In deze korte film wordt onder meer uitgelegd wat u kunt doen om letsel te voorkomen en wat uw verantwoordelijkheden en die van MON zijn. Iedereen die een start- of trainingsbewijs aanvraagt, dient kennis te hebben genomen van de inhoud van de video De mooie en mindere kanten van motorcross, die is te raadplegen via of uw club. Heeft u nog vragen? Dan kunt u zich richten tot het bondsbureau van MON via info@mon.nl of Verklaring U verklaart dat u kennis hebt genomen van het voorgaande en zich bewust bent van: 1. de risico's van de beoefening van de motorsport; 2. de uitsluiting van de aansprakelijkheid van MON c.s.; 3. de onverzekerbaarheid van het aansprakelijkheidsrisico voor MON c.s.; 4. de beperkte dekking van de ongevallenverzekering van MON en de mogelijkheid tot het bijverzekeren tegen betaling. 5. de inhoud van de voorlichtingsvideo. Naam club: Naam aanvrager + MON-id (indien bekend): Naam clubbestuurder: Handtekening: (wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige) Handtekening: Postbus 341 Veldweg 15A T info@mon.nl NL86 INGB AH Cuijk 5431 CH Cuijk KvK /3

7 Startbewijs Nationale klassen motorcross: Startbewijs 2017 aangevraagd vóór : 205,00 Startbewijs 2017 aangevraagd ná : 215,00 Startbewijs 2017 aangevraagd per : 100,00 Tweede en daaropvolgende startbewijzen : 60,00 Startbewijs Jeugdklassen motorcross: Startbewijs 2017 aangevraagd vóór : 165,00 Startbewijs 2017 aangevraagd ná : 175,00 Startbewijs 2017 aangevraagd per : 75,00 Tweede en daaropvolgende startbewijzen : 60,00 Let op: Het gebruik van transponders is tijdens bondswedstrijden verplicht. Zie voor meer informatie omtrent transponders. Startbewijzen worden uitsluitend uitgegeven via verenigingen die bij MON zijn aangesloten. Alle startbewijshouders ontvangen het bondsblad Motorsportnieuws gratis. Iedere volgende eerste aanvraag startbewijs op hetzelfde adres krijgt 10,00 korting indien men één bondsblad op dat adres wil ontvangen. Verzending naar het buitenland kost 15,00 per jaar extra. Introductiestartbewijs motorcross alléén mogelijk in de klassen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren/ Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationalen / bakkenist Zijspan Inters : 60,00 Met een introductiestartbewijs is uitsluitend deelname mogelijk op twee wedstrijddagen. Sportkeuring: Alleen sportkeuringsbewijzen (mogelijk kosten declareren bij uw ziektekostenverzekering) van MON en SMI worden geaccepteerd. Voor alle startbewijsaanvragen (dus ook voor introductiestartbewijzen) is een geldig sportkeuringsbewijs van MON (verkrijgbaar via - of een SMI (Sport Medische Instelling) verplicht. De sportkeuring is maximaal geldig voor 2 seizoenen (SMI sportkeuringen zijn 3 seizoenen geldig). Voor rijders van 36 jaar en ouder is de geldigheidsduur van de sportkeuring één (1) seizoen (dit geldt ook voor ook SMI sportkeuringen). Voor rijders vanaf 60 jaar (peildatum 1 januari) is een SMI sportkeuring verplicht en deze is één (1) jaar geldig. Crosscertificaat: Voor rijders die vanaf 2011 geen start- of trainingsbewijs (of introductiestartbewijs) MON hebben gehad, is overlegging van een geldig Crosscertificaat verplicht. Uitgifte Crosscertificaat uitsluitend via de aangesloten verenigingen. Pasfoto: Jeugdmotorcross: altijd een pasfoto meezenden. Nationale motorcross: bij de eerste aanvraag altijd een pasfoto indienen. Indien je foto al in het bezit is van MON check dan goed of die foto nog gelijkend is en stuur eventueel een nieuwe op. De foto digitaal zenden of per post met de naam op de achterzijde van de foto. Leeftijd: de minimum leeftijd voor deelname is 5 jaar 50cc Minimotoren : 05 t/m 08 jaar (1) MX 2 Jeugd 125cc : 13 t/m 17 jaar Quad standaard : 05 t/m 13 jaar (2) Vrije klasse : 15 t/m 70 jaar Quad special : 09 t/m 16 jaar Alle soloklassen : vanaf 15 jaar Zijspan jeugd : 08 t/m 17 jaar Damesklasse : vanaf 15 jaar 65cc Kleine wielen : 07 t/m 10 jaar Veteranenklasse : vanaf 45 jaar 65cc Grote wielen : 08 t/m 11 jaar Quad Jun/Sen/Nat/Inters : vanaf 15 jaar (3) 85cc Kleine wielen : 10 t/m 13 jaar Zijspan : vanaf 15 jaar 85cc Grote wielen : 12 t/m 15 jaar (1) 50cc Minimotoren en (2) Quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. (3) Deelname aan de Quad klasse is mogelijk vanaf 14 jaar voor quads met een maximale cilinderinhoud van 144cc 2takt of 250cc 4takt. Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat. Dit startbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). Trainingsbewijzen zijn uitsluitend verkrijgbaar bij de aangesloten verenigingen. 3/3

8 Basis Sport Medisch Onderzoek en Advies (Versie 28/9/2016) ter verkrijging van een startbewijs (dit gedeelte blad 1 vooraf in te vullen door de aanvrager) Dit formulier dient volledig ingevuld en ondertekend te worden en meegebracht te worden naar de medische keuring. Tevens dient een flesje urine meegebracht te worden. Meldt bij het maken van een afspraak dat u komt voor een sportkeuring. Eventuele kosten die zijn verbonden aan een sportkeuring komen voor eigen rekening. Alleen MON- of SMA- sportkeuringsformulieren worden geaccepteerd! Dit keuringsformulier dient u samen met de aanvraag startbewijs via de vereniging in te sturen! Naam :.. Voornamen :.. Geboortedatum : / /. Beroep : Straat :.. Postcode / Woonplaats:.. /. Datum vorige sportkeuring: /. /... Huisarts:. Geeft u een Ja antwoord, geef dan onderaan een toelichting op die vraag 1. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? ja / nee 2. Heeft u nog behandeling bij een arts of therapeut i.v.m. een recent ongeval of letsel waardoor het motorrijden nadelig wordt beïnvloed? ja / nee 3. Bent u nu nog in behandeling bij een arts n.a.v. een operatie? ja / nee 4. Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke? ja / nee 5. Bent u allergisch voor medicijnen en zo ja welke? ja / nee 6. Bent u wel eens afgekeurd voor deelname aan een sport en zo ja waarom? ja / nee 7. Heeft u behandelding of medicijnen voor aanvallen van wegrakingen of epilepsie (toevallen), evenwichtsstoornissen of herhaalde flauwtes? ja / nee 8. Heeft u een afwijking of ziekte van het zenuwstelsel of bent u voor geestesziekte onder behandeling van een arts? ja / nee 9. Heeft u behandeling voor hartkloppingen, pijn op de borst of hoge bloeddruk? ja / nee 10. Heeft u behandeling voor astma, bronchitis of een andere longziekte (gehad)? ja / nee 11. Heeft u behandeling of medicijnen i.v.m. suikerziekte(diabetes)? ja / nee 12. Heeft u een bloedstollingsziekte, verhoogde bloedingsneiging of gebruikt u bloedverdunners? ja / nee 13. Heeft u behandeling voor klachten aan: nek, schouder, rug, knieën, enkels, polsen? ja / nee 14. Ziet u ook met gebruik van bril of lenzen met één oog of met beide ogen minder goed? ja / nee 15. Gebruikt u drugs en/ of overmatig alcohol, zo ja welke middelen? ja / nee 16. Heeft u wel eens een andere (dus nog niet gevraagde) ziekte gehad? ja / nee Toelichting op Ja antwoorden: Door het plaatsen van een handtekening verklaart de kandidaat of diegene die voor hem/haar tekent (bij kandidaten jonger dan 18 jaar) dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld en toestemming wordt verstrekt voor het doorsturen van deze keuringsinformatie naar de medische commissie van de MON. Datum: handtekening: Sport Medisch Onderzoek en Advies t.b.v. een startbewijs MON 1