NVVP-magazine themanummer. verzekerde GGZ

Transcriptie

1 NVVP-magazine themanummer verzekerde GGZ in dit nummer Arnold Moerkamp (CVZ) Ronald Luijk (ZN) / Sjaak Verduijn (CZ) Lea Bouwmeester (PvdA) Marjan ter Avest (LPGGz) Sara Huber (NVVP-lid) boek: medisch beroepgeheim nawoord door Robert Schoevers 3 e jaargang nummer 1 maart

2 e d i t o r i a l Geacht NVVP-lid, geachte lezer, Voor u ligt het eerste nummer van het digitale magazine 2013 van de NVVP. Dit keer is het magazine gewijd aan het thema Verzekerde GGZ. Door de stijging van de zorgkosten, scherpere zorginkoop door zorgverzekeraars en adviezen/duidingen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) vonden er ingrijpende maatregelen plaats voor GGZ-behandelingen die vergoed worden via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zo maken psychoanalyse, aanpassingsstoornissen en recent de zogenaamde V-codes géén onderdeel meer uit van het verzekerde pakket GGZ. Ook hanteren zorgverzekeraars sinds 2013 de dynamische lijst waarop aangegeven is welke interventies wel en welke niet voor vergoeding in aanmerking komen. En last but not least: het CVZ werkt aan het rapport Geneeskundige GGZ, deel 2, dat duidelijkheid moet geven over wat wel en niet verzekerde GGZ zou moeten zijn. Al deze maatregelen hebben veel losgemaakt: de media besteedden er volop aandacht aan, veel veldpartijen gaven hun mening en er werden Kamervragen gesteld. Ook bij de NVVP stond de telefoon niet stil en ontvingen we veel vragen of opmerkingen per . In dit magazine vertelt CVZ-voorzitter Arnold Moerkamp meer over het rapport Geneeskundige GGZ en de positie van de vrijgevestigden. Zo geeft hij aan dat de afspraken zoals gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord GGZ, leidend zullen zijn in het eindrapport Geneeskundige GGZ, deel 2. De NVVP is door deze uitspraak enigszins gerustgesteld over de positie van vrijgevestigden, maar blijft toezien op een juiste positionering in de toekomstige generalistische basis-ggz én voor complexe zorg- in de gespecialiseerde GGZ. Ronald Luijk (Zorgverzekeraars Nederland) en Sjaak Verduijn (zorgverzekeraar CZ) vertellen in een interview over de dynamische lijst van verzekerde GGZ-interventies. Kamerlid Lea Bouwmeester (PvdA) en Marjan ter Avest (directeur Landelijk Platform GGZ) geven in afzonderlijke interviews hun visie op het CVZ-rapport, de dynamische lijst en andere pakketmaatregelen. NVVP-lid Sara Huber vertelt wat de bovengenoemde maatregelen voor gevolgen hebben voor haar praktijkvoering. Nieuw in dit magazine is het nawoord. Voor dit magazine is hoogleraar Robert Schoevers, hoogleraar Psychiatrie en afdelingshoofd bij het Universitair Medisch Centrum Groningen, bereid gevonden het nawoord te schrijven. De heer Schoevers is een van de vijftien hoogleraren die het CVZ heeft geconsulteerd bij de totstandkoming van het CVZ-rapport. Eerder ventileerden de heer Schoevers en anderen hun ongenoegen over het feit dat het CVZ de input van de hoogleraren naast zich neer heeft gelegd en hen niet betrokken heeft bij de inhoud van het CVZ-rapport. En ten slotte, zoals u van ons gewend bent, bespreken we ook een boek in het magazine. Dit keer betreft het Over de grenzen van het medisch beroepsgeheim van auteurs Herman Jansen en Michel Knapen. Ook deze uitgever stelt een aantal weggeefexemplaren beschikbaar aan NVVP-leden. Reageer dus snel als u hiervoor belangstelling heeft. Ik wens u veel leesplezier en een fijn paasweekend toe. Judith Veenendaal, directeur NVVP 2

3 Arnold Moerkamp is voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ vroeg veldpartijen begin januari 2013 om te reageren op het rapport Geneeskundige GGZ deel 2. Dit rapport verscheen naar aanleiding van een verzoek van minister Schippers aan het CVZ om haar te adviseren over de noodzakelijk te verzekeren GGZ. Het rapport, deel 2, is een vervolg op het rapport GGZ deel 1 Wat is nu te verzekeren zorg en wat niet? dat het CVZ april 2012 aan de minister van VWS heeft aangeboden. In rapport deel 2 wordt vrijgevestigden nauwelijks positie geboden. De NVVP was dan ook not amused en heeft dit direct na verschijning van het rapport kenbaar gemaakt aan het CVZ. Ook heeft de NVVP via een schriftelijke reactie haar bezwaren geuit. Over het rapport én de reactie van de NVVP vertelt de voorzitter van het CVZ, Arnold Moerkamp, in onderstaand interview meer. foto: Thomas Fasting Het Bestuurlijk Akkoord GGZ wordt uitgangspunt in CVZ-rapport Geneeskundige GGZ deel 2 Het rapport Geneeskundige GGZ deel 1 is globaal van aard. In dit rapport heeft het CVZ onderscheid gemaakt tussen klachten en stoornissen. Deel 2 is een nadere uitwerking van deel 1, waarin wij op concrete wijze duidelijk proberen te maken wat onder de verzekerde GGZ (Zvw) wordt verstaan. De opdracht is geen bezuinigingsvraagstuk geweest. Wel is het zo -daar wil ik ook geen doekjes om winden- dat elke duiding leidt tot een grens en elke grens is een vorm van kostenbeheersing. Ons rapport raakt een belangrijk maatschappelijk thema. Het rapport heeft tot felle reacties geleid, dat heeft ons verrast. De oorzaak van de reacties lag met name bij de onjuiste berichtgeving in de media. Zo stelde men bijvoorbeeld dat 50% van de GGZ werd 3

4 geschrapt uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), of dat seksueel misbruikte kinderen geen therapie meer zouden krijgen of dat dementie niet meer vergoed zou worden. Op basis van deze beeldvorming begrijp ik de heftige reacties. De media hebben ons rapport onvoldoende goed gelezen en de interpretaties niet bij ons geverifieerd. Daarnaast hebben we veel schriftelijke reacties gekregen van veldpartijen in de GGZ, waaronder die van de NVVP. Ik heb deze brief en ook de reactie van de NVVP-voorzitter op onze hoorzitting tot mij genomen. Ik snap dat de NVVP zich zorgen maakt over de positie van vrijgevestigden. Naar het standpunt van de NVVP doet het CVZ een structuurvoorstel ten aanzien van de basis-ggz en de gespecialiseerde GGZ die het de vrijgevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen onmogelijk lijkt te maken nog langer psychotherapeutische zorg te verlenen aan patiënten die veelal kampen met complexe problematiek. In een gesprek met mijn medewerkers hebben wij de NVVP al laten weten dat dit uitdrukkelijk niet onze intentie is. Taak CVZ Het College voor zorgverzekeringen is zowel een advies- als uitvoeringsorganisatie voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen: de Zvw en de AWBZ. Het CVZ heeft een belangrijk aandeel in het op peil houden van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Dit aandeel levert het CVZ door het uitvoeren van drie kerntaken: adviseren over de inhoud van het basispakket, verdelen van premiegeld onder zorgverzekeraars en uitvoeren van regelingen voor speciale groepen zoals gepensioneerden. Bron: CVZ Wij gaan nu niet op afzonderlijke reacties van veldpartijen inhoudelijk reageren. Wel kan ik de NVVP meedelen dat ons rapport gebaseerd zal worden op het kader zoals afgesproken in het Bestuurlijk Akkoord GGZ, inclusief de positie van de vrijgevestigden. Ik zeg daarmee denk ik genoeg voor de NVVP. Meer in het algemeen heb ik op basis van alle reacties geconcludeerd dat wij bepaalde onderwerpen niet goed hebben geformuleerd in het rapport en dat betreur ik. Wij gaan die onderdelen anders verwoorden in het eindrapport. Ook gaan we duidelijker verwoorden dat de GGZ niet minder van belang zou zijn dan de somatische zorg. Dat gevoel kwam in veel reacties terug, terwijl wij dit niet hebben beoogd. Ten slotte kregen we veel reacties over het vermeende onderscheid tussen soma en psyche. Dat onderscheid sloeg vooral op de manier waarop nu bekostigd wordt. Wij hebben niet gepretendeerd om onderscheid te maken tussen de soma en de psyche, maar hebben hierbij juist de inhoudelijke samenhang van de behandeling willen verhelderen en daarbij willen aangeven dat er nu onderscheid is in de bekostiging van de psyche en soma. Deze genoemde punten gaan wij dus verhelderen. Ten aanzien van de zogenaamde dynamische lijst van Zorgverzekeraars Nederland, die wij als bijlage hebben toegevoegd aan het rapport, kan ik meedelen dat wij alle genoemde interventies op Evidence Based Medici (EBM) hebben getoetst. CVZ deelt dus het standpunt van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de bewuste interventies. De komende jaren werkt het veld aan de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen, protocollen, zorgzwaarte en zorgvraagzwaarte, zorgpaden, ROM et cetera voor de GGZ, dit als uitwerking van het Bestuurlijk Akkoord GGZ. Wellicht dat deze ontwikkeling zal leiden tot aanpassing van de dynamische lijst, maar op dit moment biedt de lijst inzicht in duiding van welke interventies wel en welke niet tot de verzekerde zorg behoren. Bovendien, als we meer inzetten op gebruik van richtlijnen, protocollen, ROM en dergelijke, dan zal dat leiden tot een afname van felle pakketdiscussies. Begrenzen van het pakket zal altijd een onderwerp van gesprek blijven, maar toepassing van de genoemde instrumenten leidt an sich al tot verheldering van interventies die behoren tot de 4

5 verzekerde zorg én welke behandelaren ten laste van de Zvw kunnen behandelen. Kortom, we zijn goed op weg, maar we moeten allemaal samen nog flinke stappen maken in de GGZ. De komende maanden werken wij verder aan het rapport Geneeskundige GGZ deel 2, dat we dus zullen baseren op de uitgangspunten zoals verwoord in het Bestuurlijk Akkoord GGZ. Onze pakketcommissie vergadert 5 april weer over het rapport. Ook komt er nog een schriftelijke ronde waarbij partijen kunnen reageren. Ook de NVVP kan van deze gelegenheid gebruik maken. Het eindrapport hopen wij eind mei of begin juni aan te bieden aan de minister. Kort CV Arnold Moerkamp (1952) Studie: bouwkunde, politieke wetenschappen, planologie Loopbaan: o.a. directeur Financiën en Strategie bij VROM, directeur en plaatsvervangend Directeur-Generaal bij het ministerie van VWS, voorzitter CVZ Vrije tijd: literatuur, tuin en gezin Burgerlijke staat: getrouwd, twee kinderen 5

6 Sjaak Verduijn Zorgverzekeraars bepalen welke zorg al dan niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk Zorgverzekeraars Nederland (ZN) publiceert elk jaar de Zorginkoopgids GGZ. De gids is bedoeld ter ondersteuning van de zorginkoop van zorgverzekeraars met zorgaanbieders. De gids bevat naast informatie over kostenontwikkeling in de GGZ, ook informatie over kwaliteit, transparantie en de DBC GGZ-productstructuur. Nieuw aan de Zorginkoopgids 2013 is dat de informatie is uitgebreid met de zogenaamde dynamische lijst GGZ. Deze lijst bevat een overzicht van behandelvormen die wel of niet tot de verzekerde GGZ behoren. Ronald Luijk, senior beleidsadviseur zorg van Zorgverzekeraars Nederland, en Sjaak Verduijn, medisch adviseur voor zorgverzekeraar CZ, vertellen in onderstaand interview meer over het hoe en waarom van deze dynamische lijst. Wat is de aanleiding van ZN om de dynamische lijst te introduceren? Zorgverzekeraars zijn gehouden aan de wet. In de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, is bepaald dat interventies moeten voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. In eerste instantie is het aan zorgverzekeraars te beoordelen wanneer een behandeling daaraan voldoet. De beoordeling vindt plaats op basis van criteria die in 2007 door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zijn opgesteld. Het gaat dan om het principe van Evidence Based Medicine (EBM). De EBM-methode richt zich op het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal. Kern van de methode is dat aan de medisch-wetenschappelijke informatie die is geselecteerd een niveau van bewijskracht wordt toegekend (het toekennen van levels of evidence ), waardoor een hiërarchie in evidence ontstaat. Cruciaal uitgangspunt bij EBM is verder dat sterke evidence in principe zwakkere evidence verdringt. Kortom, een zorgverzekeraar kan dus een lijst van behandelingen opstellen die zij, op basis van vermeld criterium, al dan niet vergoeden. Hoe en met wie is de dynamische lijst tot stand gekomen? De lijst is in eerste instantie opgezet door zorgverzekeraar CZ. Vervolgens zijn daar door andere zorgverzekeraars (vertegenwoordigd in het Kenniscentrum GGZ van ZN) andere interventies aan toegevoegd. Dit alles op basis van de criteria uit het CVZ rapport Beoordeling stand van wetenschap en praktijk. Het veld is niet betrokken geweest bij de samenstelling van de lijst. Als bijvoorbeeld de NVVP van mening is dat een bepaalde interventie wel evidence based is (of juist niet) en de evidence daarvoor is voldoende, dan zal na overleg met ons de lijst hiervoor worden aangepast. Het is dus niet zo dat de minister of HET CVZ goedkeuring hoeft te geven aan het hanteren van de dynamische lijst. Deze lijst past dus binnen de verantwoordelijkheid die zorgverzekeraars hebben waar het gaat om (on)gepast gebruik van zorg. 6

7 Alle zorgverzekeraars hebben de dynamische lijst onderschreven. Iedere zorgverzekeraar kan voor de lijst interventies en of behandelingen aanleveren, die vervolgens beoordeeld worden op basis van de genoemde criteria. Hoe vaak wordt de lijst geactualiseerd? Met andere woorden hoe dynamisch is dynamisch? De lijst kan continu worden geactualiseerd. Het Kenniscentrum GGZ van ZN streeft ernaar tweemaal per jaar een geüpdatete lijst vast te stellen. De lijst pretendeert niet volledig te zijn, vandaar ook de naam dynamische lijst. De lijst is tot nu toe tweemaal geactualiseerd. Hoe de lijst vervolgens wordt gecommuniceerd naar alle zorgaanbieders (vrijgevestigden en instellingen) valt onder verantwoordelijkheid van de individuele zorgverzekeraars. Ronald Luijk Op basis van welke criteria kan een interventie die nu als niet verzekerde zorg op de lijst staat, veranderd worden in wel verzekerde zorg? Wie hebben hier beslissingsbevoegdheid? Als er voor een interventie voldoende evidence aanwezig is, dan kan deze als evidence based (en dus te verzekeren zorg) op de lijst worden aangepast. Ook hierbij zijn de criteria in het CVZ-rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk leidend. De zorgverzekeraars kunnen dit zelfstandig beslissen. Indien het veld het er niet mee eens is, kan men zonodig het CVZ, onderbouwd, om een uitspraak vragen. Bedoelen jullie hiermee te zeggen dat zorgverzekeraars een eigen dynamische lijst hanteren en er dus verschillende lijsten circuleren? Iedere zorgverzekeraar kan de dynamische lijst hanteren. Wat betreft de basisverzekering zijn alle zorgverzekeraars gehouden aan de dynamische lijst, zij kunnen er niet van afwijken. Een interventie die niet evidence based is, is dus voor elke zorgverzekeraar niet evidence based. Pas bij nieuwe evidence kan de plaatsbepaling worden aangepast. En voor de aanvullende verzekering staat het zorgverzekeraars vrij hoe om te gaan met de dynamische lijst. De NVVP ondersteunt de dynamische lijst niet. De NVVP is van mening dat het geen pas geeft om lukraak instrumenten uit de gereedschapskist van de professional te pakken en hier weinig gefundeerd grote consequenties aan te verbinden. Binnen het Bestuurlijk Akkoord zijn middelen vrijgemaakt om richtlijnen en protocollen te ontwikkelen en te implementeren. Graag jullie reactie hierop. Conform de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, zijn zorgverzekeraars gehouden aan het feit dat interventies moeten voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Via de dynamische lijst houden wij ons aan de eisen die gesteld zijn aan zorgverzekeraars. In de dynamische lijst zijn ook interventies opgenomen uit diverse richtlijnen en protocollen, deze moeten uiteraard ook gebaseerd zijn op de EBM-principes en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. In principe geldt, dat alle interventies - waar of door wie die gegeven worden- evidence based moeten zijn. Dat zou ook moeten gelden voor de jeugd-ggz als die per 1 januari 2015 overgeheveld wordt naar gemeenten. Gemeenten zouden dan ook zorg moeten vergoeden op basis van de criteria van het CVZ, echter zoals het er nu naar uit ziet, hebben gemeenten beleidsvrijheid om zich al dan niet te houden aan de criteria van het CVZ. 7

8 Komt er ook een dynamische lijst voor de somatische zorg, is die er al, of is de GGZ koploper? Voor zover bekend is er geen dynamische lijst voor de somatische zorg. Ook is ons niet bekend of hieraan wordt gewerkt. Krijgt het hoofdbehandelaarschap ook een positie in de dynamische lijst zodat duidelijk wordt wie de interventies van de dynamische lijst mag verstrekken? Vooralsnog wordt hier niet aan gedacht. Stel dat jullie beiden vrijgevestigd psychotherapeut zijn met een contract bij CZ, jullie bieden cliënten beiden Pessotherapie en RET aan en deze behandelingen worden niet langer vergoed: hoe handelen jullie in dit geval? Dan zouden we andere interventies toepassen die wel evidence based zijn en dus wel vergoed worden vanuit de basisverzekering, de Zvw. De dynamische lijst van ZN is verwerkt in het concept CVZ-advies Geneeskundige GGZ deel 2. Daarnaast stelt CVZ bijvoorbeeld dat psychische klachten niet tot de verzekerde zorg (basisverzekering) zouden moeten behoren, psychische stoornissen vallen wel onder de verzekerde zorg. Graag jullie reactie op dit advies van CVZ. ZN onderschrijft de herinrichting van de GGZ, zoals uitgewerkt in het kader van het Bestuurlijk Akkoord GGZ. ZN is van mening dat geïndiceerde preventie in de huisartsenzorg onderdeel dient te blijven van de verzekerde zorg. ZN heeft overigens ook schriftelijk gereageerd op het conceptadvies, deze reactie zal in het eindrapport worden opgenomen. Wat is de stip op de horizon van ZN als het gaat om de afbakening van wel / geen verzekerde GGZ? ZN is van mening dat een heldere afbakening van curatieve zorg nodig is binnen het Nederlandse zorgstelsel om uitvoering te kunnen geven aan de rol van de zorgverzekeraar. Hierbij is het ook belangrijk om onderscheid te maken tussen GGZ en andere zorgdomeinen. De keuze tussen wel of niet verzekerde zorg is in eerste instantie een politieke keuze. Daarnaast onderkent ZN het belang van kostenbeheersing omdat de GGZ de laatste 10 jaar een kostenexplosie heeft ondergaan. Het ombuigen van kosten wordt nu ook in verband gebracht met pakketmaatregelen. Ook is ZN van mening dat de oplossing van de vraag waar de beschikbare middelen aan besteed worden, het beste gevonden kan worden in de ontwikkeling van zorginhoudelijke producten in de GGZ die aansluiten op de zorgvraag van de patiënt. Vervolgens dienen de uitkomsten van zorg te worden gemonitord. Dit is de enige manier om de toegevoegde waarde van de GGZ inzichtelijk te maken en te sturen op doelmatigheid van zorg. 8

9 Lea Bouwmeester is woordvoerder zorg namens de Partij van de Arbeid in de Tweede Kamer. Voor het NVVP-magazine spreek ik met haar over de kostenbeheersing van de GGZ, de GGZ-pakketdiscussie en de voornemens van de restitutieoptie en polis. Het is te gemakkelijk om te snijden in het pakket en geen alternatief te bieden voor de nog openstaande zorgvraag van de patiënt Wat vindt de PvdA van de kostenontwikkeling de afgelopen jaren in de GGZ? De PvdA vindt dat de GGZ -en dat geldt ook voor andere delen van de zorg- betaalbaar moet blijven. De afgelopen jaren zijn de kosten van de GGZ fors gestegen. Deze stijging kan niet op de huidige manier doorgaan, die ontwikkeling is echt onhoudbaar. Om de betaalbaarheid van de GGZ te realiseren moeten we slimme oplossingen bedenken. Aan welke oplossingen voor de kostenbeheersing van de GGZ denkt de PvdA? De oplossingen zijn nu nog niet heel concreet: we zitten midden in een fase van adviezen die ontwikkeld worden. Zo verwachten we binnenkort het eindrapport van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) over geneeskundige GGZ deel 2, en ook de uitwerking van het Bestuurlijk Akkoord GGZ over de nieuwe inrichting van wat nu de eerste= en tweedelijns GGZ is. Daarnaast heeft de minister het veld opgeroepen om kritisch te kijken naar kostenbeheersingsmaatregelen. Als PvdA verzamelen we op dit moment al die adviezen en voorstellen, vervolgens gaan wij na wat wij hier als partij mee kunnen doen. Daarnaast zijn we blij met het Bestuurlijk Akkoord GGZ. Het akkoord bevat onder andere afspraken over de groei van de GGZ. Vorige week heb ik -en ook mijn collega Kamerleden- aan de minister vragen gesteld over de groeiruimte. Uit de praktijk bleek dat de afgesproken 2,5% groei niet wordt geboden door zorgverzekeraars, met name bij instellingen, zoals ik heb begrepen. Ook bij vrijgevestigden speelt, dat zorgverzekeraars nauwelijks of geen groeiruimte of zelfs een krimp toepassen voor De PvdA is blij met het draagvlak dat er is voor het Bestuurlijk Akkoord, zorgverzekeraars moeten zich echter ook 9

10 houden aan het akkoord, ook zij hebben het immers ondertekend. Zorgverzekeraars zullen de groeiruimte van 2,5% niet bij alle zorgaanbieders realiseren, op macroniveau mag de GGZ 2,5% groeien. Zorgverzekeraars kunnen zelf beslissen bij wie zij zorg inkopen en wie zij dus het groeipercentage bieden. Kun je namens de PvdA al iets zeggen over het conceptadvies van het CVZ? Het eindrapport is nog niet gereed. Uit het nieuws heb ik wel de conclusie getrokken dat er geen draagvlak in het veld is voor het advies. Ik begrijp de reacties uit het veld, ook die van de NVVP. Toch moeten er wel maatregelen worden genomen om de GGZ betaalbaar te houden. Wat ik persoonlijk storend vind, is dat het advies -voor zover ik uit de media en uit de reacties van het veld heb begrepen- niet goed is uitgewerkt. Door het advies is onder andere het beeld ontstaan dat er een verschil is tussen lichaam en geest, maar dat is zó jarendertigdenken. Ik vind het geen slimme zet van het CVZ om het advies via dit uitgangspunt op te tuigen. Cruciaal voor de PvdA is dat de patiënt de juiste zorg, op de juiste plaats, voor de laagste prijs krijgt. Daarin valt nog veel te verbeteren. Aan welke verbeteringen denk je dan? Initiatieven zoals ROM en andere kwaliteitsinstrumenten. Ik vind het een heel goed initiatief van de NVVP om een ROMportal te realiseren voor de vrijgevestigde leden. Uiteindelijk moeten we in de zorg toe naar een gezonde markt van concurrentie op prijs-kwaliteitverhouding. Daarvoor heb je gegevens zoals ROM (benchmark) nodig die betrouwbaar en vergelijkbaar zijn. Dan kunnen zorgverzekeraars een gedegen keuze maken op basis van kwaliteit én prijs en die vervolgens in kopen. Een aantal GGZ-interventies is de afgelopen jaren uit de Zorgverzekeringswet geschrapt, zoals aanpassingsstoornissen en psychoanalyse. Per 2013 hanteert Zorgverzekeraars Nederland de zogenaamde dynamische lijst van verzekerde zorg. Wat vind de PvdA van het shoppen in de DSM? Ik ken de lijst van ZN globaal. Inhoudelijk kan ik niets zeggen over de lijst, dat is aan de beroepsgroep om over te oordelen. Daarnaast valt het onder de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om zorg in te kopen naar de stand van de wetenschap en praktijk. In die zin kunnen zorgverzekeraars dus een dergelijke lijst hanteren. De PvdA vindt het belangrijker om voor patiënten na te gaan waar zij behandeld kunnen worden voor de vraag die zij hebben. Of het al dan niet om verzekerde zorg gaat, is dan vraag twee, want als het geen verzekerde zorg betreft, houdt dat niet in dat de vraag van de patiënt daarmee van tafel is. Voor heel lichte GGZ-interventies zou wellicht de maatschappelijk werker ingezet kunnen worden, of de POH-GGZ. Voor wat zwaardere interventies kan de patiënt behandeld worden in de eerste lijn en voor complexe psychologische zorg wendt de patiënt zich tot de tweedelijns GGZ. Zorg die niet vergoed wordt, zou wellicht via de aanvullende verzekering aangeboden kunnen worden. Het maakt patiënten onzeker als zorg niet vergoed wordt; het is te gemakkelijk om te snijden in het pakket en geen alternatief te bieden voor de nog openstaande zorgvraag van de patiënt. Past de dynamische lijst binnen een goed werkend level playingfield van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten? Wij vinden het belangrijk dat macht en tegenmacht goed georganiseerd zijn. Het zorginkoopproces moet zo transparant mogelijk verlopen. Als patiënt, verzekerde, maar ook als zorgaanbieder moet je 10

11 voorafgaand weten wat je van een verzekeraar krijgt voor welke prijs. Achteraf moet je kunnen nagaan waarom je een behandeling niet kreeg of dat je een x-bedrag vergoed kreeg via de basisverzekering of eventueel via de aanvullende verzekering. Op dit moment is deze transparantie er nog niet, maar de gehele sector bereidt zich hier wel op voor. Overigens is het onwenselijk om interventies halverwege het jaar te schrappen uit de basisverzekering. Patiënten kunnen dan immers niet overstappen naar een andere verzekeraar. Of, zoals het geval was bij het onderhandelingsprobleem tussen Achmea en het Slotervaartziekenhuis, is ons standpunt dat de patiënt nooit de dupe mag worden van een dergelijk proces. Dan had je je zaken als verzekeraar maar op tijd moeten regelen. De zorgverzekeraar betaalt de zorg dan gewoon dóór, of hijgeeft patiënten de mogelijkheid om over te stappen, maar dat kon in dit geval niet. Zorg draait om mensen, om patiënten en als de onderhandelingen halverwege het jaar zonder goed resultaat zijn afgerond, dan gaat het belang van de patiënt voor. Vrijgevestigden onderhandelen niet met zorgverzekeraars, zij krijgen een contract aangeboden waar ze wel of niet mee kunnen instemmen. Past dit binnen het transparante zorginkoopmodel dat de PvdA wenst? Voor wat betreft vrijgevestigden is het voor zorgverzekeraars onuitvoerbaar om met alle vrijgevestigden in het land te onderhandelen. Juist voor vrijgevestigden is transparantie dus heel belangrijk. Dan weten beide partijen wie ze voor zich hebben. Bovendien weet ik uit ervaring dat de NVVP de Kamer en de pers goed weet te vinden als zich problemen voordoen. Recent ontving ik jullie standpunt en zorgen over de vrije artsenkeuze. Jullie input heb ik gebruikt voor mijn reactie aan de minister.. 11

12 Marjan ter Avest is directeur van het Landelijk Platform GGz (LPGGz). Het LPGGz is de koepelorganisatie van 20 cliënten- en familieorganisaties in de GGZ. Gezamenlijk vertegenwoordigt het LPGGz meer dan een miljoen Nederlanders die jaarlijks een beroep doen op de GGZ, en bewaakt vanuit cliëntperspectief de belangen van de GGZ waar het gaat om pakketdiscussies. Het LPGGz heeft dan ook gereageerd op het CVZ-rapport Geneeskundige GGZ deel 2. Daarnaast ontwikkelt het LPGGz een aantal initiatieven voor cliënten en zorgaanbieders waarover Marjan in onderstaand interview meer vertelt. foto: Louise Witteman Partijen dienen geen initiatieven te ontwikkelen die haaks staan op het Bestuurlijk Akkoord GGZ 12

13 Bestuurlijk Akkoord GGZ Het LPGGz is een van de partijen die het Bestuurlijk Akkoord GGZ heeft ondertekend. Naast afspraken over kostenbeheersing, hebben de ondertekenende partijen ook afspraken gemaakt over de stip op de horizon voor de GGZ. Nu we in een tijdperk van bezuinigingen leven is het spannend om te zien hoe de afspraken van het akkoord uitgewerkt worden. Belangrijk hierbij vind ik dat partijen elkaar vasthouden aan de inhoud van het akkoord en geen initiatieven ontwikkelen die haaks staan op de afspraken in het akkoord. CVZ-rapport Geneeskundige GGZ deel 2 Het LPGGz vindt het een groot probleem dat het College voor Zorgverzekeringen onderscheid maakt tussen psychische klachten en psychische stoornissen. Onder een klacht kan immers een heel ernstige stoornis schuilgaan. Daarnaast vind ik dit onderscheid niet aansluiten bij de afspraken zoals gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord. We hebben daarin met elkaar afgesproken dat we willen dat mensen zo snel als mogelijk in zorg komen op basis van matched care. Op die manier voorkom je zwaardere problematiek. Daarnaast vinden wij dat de adviezen in het rapport stigmatisering van de GGZ bevorderen, terwijl we ook in het akkoord hebben afgesproken in te zetten op destigmatisering. Het LPGGz is voorstander van het zo vroeg mogelijk signaleren van klachten of symptomen. Wij zeggen juist: kom zo vroeg mogelijk uit voor je klachten, maak het bespreekbaar met je werkgever en zoek passende zorg of ondersteuning. Recent is daarom in samenwerking met GGZ Nederland, NVvP, Fonds Psychische Gezondheid en LPGGz de Stichting Samen Sterk tegen Stigma gelanceerd. Doel van de stichting is het taboe op het hebben van psychische aandoeningen te doorbreken en discriminatie van mensen met een psychische kwetsbaarheid uit te bannen. Overigens heeft het LPGGz schriftelijk gereageerd op het CVZ-rapport. Ook hebben we ons standpunt geventileerd op de hoorzitting en heb ik een ronde gemaakt langs alle participanten van de CVZadviescommissie pakket om onze bezwaren kenbaar te maken. Tweedeling in de GGZ Als je stelt dat psychische klachten niet tot het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet behoren, dan zeg je daarmee in feite dat je kiest voor een tweedeling in de zorg. Een deel van deze cliënten kan zich immers geen aanvullende verzekering permitteren of is financieel niet draagkrachtig om de behandeling zelf te betalen. Zij zullen de zorgvraag uitstellen, waardoor men het risico vergroot op verslechtering van kwaliteit van leven voor zichzelf en voor hun omgeving. Uiteindelijk kan dat leiden tot complexe en of zware problematiek. Het onderscheid dat CVZ maakt tussen psychische klachten en stoornissen is dus feitelijk geen kostenbesparing. Dynamische lijst Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Het LPGGz is niet de aangewezen partij om inhoudelijk te reageren op de dynamische lijst van ZN. Ik kan me voorstellen dat ZN een dergelijke lijst ontwikkelt, maar als dit bij de totstandkoming van de lijst gebeurt zonder consultatie of betrokkenheid van partijen, sluit dit niet aan bij de strategie die we met elkaar in het Bestuurlijk Akkoord GGZ hebben afgesproken. We hebben in het akkoord immers vastgelegd dat we ons met elkaar verantwoordelijk voelen voor de GGZ. Shoppen in de DSM Het LPGGz vindt het onwenselijk dat verzekeraars en ook adviesorganen van de minister zoals het CVZ, onderdelen uit de DSM schrappen die niet meer tot de verzekerde GGZ behoren. Denk aan de psychoanalyse, aanpassingsstoornissen en recent de zogenaamde V-codes. In het Bestuurlijk Akkoord 13

14 GGZ hebben partijen met elkaar afgesproken dat er fors ingezet zal worden op het ontwikkelen van richtlijnen en protocollen voor de GGZ. Als dit over een paar jaar gerealiseerd is, dan leidt dat vanzelf tot kwalitatief goede en efficiënte GGZ. Ik denk dat toepassing van richtlijnen voorkomt dat verzekeraars of het CVZ shoppen in de DSM. We hebben als veld dus een belang om vaart te maken met realisatie van richtlijnen en protocollen. Zorginkoop Het LPGGz is in 2011 gestart met een project zorginkoop. Belangrijke uitgangspunten die het LPGGz stelt aan goede zorginkoop zijn: transparant kwaliteitsbeleid -inclusief klantervaringen, familiebeleid, inzet van ervaringsdeskundigheid, informatievoorziening, terugdringen dwang en drang, samenwerking met lokale partijen en cliëntenrechten. Deze speerpunten hebben wij aan alle zorgverzekeraars kenbaar gemaakt, met daarbij als aanbeveling de speerpunten toe te passen in het zorginkoopbeleid van verzekeraars. In het Bestuurlijk Akkoord GGZ zal met verzekeraars worden afgesproken dat zij voor september 2013 bekendmaken welke zorg zij voor 2014 hebben ingekocht. Voor de volgende zorginkoopronde zullen wij bij zorgverzekeraars inventariseren hoe zij de zorginkoop vormgeven en of zij de speerpunten van het LPGGz hebben geïntegreerd in het zorginkoopbeleid. Op die manier kunnen wij dat terugkoppelen aan cliënten en kunnen zij dit meenemen bij hun keuze voor een zorgverzekeraar en polis. Wij gaan verzekeraars dus toetsen op hun zorginkoop en zijn voornemens daar zogenaamde sterren aan toe te kennen: hoe meer sterren je scoort, hoe beter de verzekeraar is voor de GGZ. Ook krijgen wij graag inzage in de zogenaamde bad practices van zorgverzekeraars waar het gaat om contractering. De NVVP heeft al toegezegd dat ik een dergelijk overzicht binnenkort ontvang zodat ik hierover in gesprek kan gaan met verzekeraars of politiek Den Haag. Oproep bezuinigingsvoorstellen Het LPGGz heeft een behoorlijk stempel gedrukt op het Bestuurlijk Akkoord GGZ waar het gaat om cliëntgerichte vernieuwing, die in onze ogen leidt tot kostenbesparing. Veel van deze maatregelen moeten nog uitgewerkt worden. Denk dan bijvoorbeeld aan introductie van matched care: patiënten dienen zo snel mogelijk op de juiste plek door de juiste behandelaar geholpen te worden. Daarnaast vinden wij ambulantisering, zelfmanagement van de patiënt en versterking van de rol van de huisarts en/ of POH-GGZ van belang voor de GGZ, mits aan voldoende voorwaarden wordt voldaan. Last but not least hechten wij waarde aan vakhygiëne. Het is nu echt tijd dat de GGZ, de aanbieders, transparanter worden: upcoding en onnodig lang doorbehandelen moeten we uitbannen. ROM kan een rol spelen in de transparantie die de GGZ nodig heeft. En zorgaanbieders zouden zelf proactiever kunnen worden door bijvoorbeeld de scores van de klanttevredenheidsonderzoeken op hun website te plaatsen. Recent ben ik op uitnodiging van de minister op een bijeenkomst geweest. We hebben toen met nog meer partijen uit de zorg, ook de somatische zorg, gediscussieerd over bezuinigingsvoorstellen. We 14

15 hebben afgesproken om bij cliënten na te gaan wat zij effectieve bezuinigingsmaatregelen vinden om de zorg efficiënter te organiseren. Meld je zorg Wij hebben het initiatief Meld je zorg gerealiseerd. Op de website meldjezorg.nl kun je als patiënt een klacht deponeren over de veranderingen in de zorg. Ook gaan wij zogenaamde meldacties organiseren. We benaderen dan actief cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen of brancheverenigingen met de oproep of zij hun leden op willen roepen GGZ-klachten te melden op de bewuste site. Het zou fijn zijn als de NVVP deze oproep ook bekend maakt onder de leden. Reacties cliënten We hebben vorig jaar ontzettend veel reacties gekregen over introductie van de eigen bijdrage in de GGZ: ruim 1700 reacties hebben we gekregen. De pakketmaatregelen hebben ook tot heel veel reacties geleid. Dat geldt ook voor vragen over het wijzigen van de restitutieoptie in de naturapolis. Wij hebben tot nu toe weinig reacties ontvangen van cliënten waaruit blijkt dat de continuïteit van de zorg in het gedrang is door het huidige inkoopbeleid, dat er wachtlijsten gehanteerd worden omdat er in die regio te weinig aanbieders zijn gecontracteerd of dat er geknepen is in het aantal behandelingen dat vergoed wordt. Daarom is meldjezorg.nl heel belangrijk zodat wij vanuit cliëntervaringen een kritisch gesprek kunnen voeren met zorgverzekeraars. Restitutie Het LPGGz hecht veel waarde aan de vrije artsenkeuze zoals nu in het Nederlands gezondheidszorgstelsel is vastgelegd. Beperking van de vrije artsenkeuze leidt tot een ongelijk speelveld waarbij de positie van de verzekeraars te machtig wordt. Dit vinden wij een ongezonde ontwikkeling. Recent hebben wij dit standpunt duidelijk gemaakt aan de Kamer. 15

16 Sara Huber is vrijgevestigd kinder en jeugdpsychotherapeut in Amsterdam-Oost. Ze heeft sinds 2008 een solopraktijk in een medisch centrum en behandelt tweedelijns problematiek. Sara contracteert met alle zorgverzekeraars en vertelt in onderstaand artikel haar mening over de dynamische lijst van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het concept-cvz-rapport, geneeskundige GGZ deel 2 en de transitie van de jeugd-ggz naar gemeenten. Het is zorgwekkend dat de DSM vanwege kostenbeheersing in de GGZ ter discussie staat ZN heeft via de dynamische lijst een groot aantal behandelmethodes als rood gedefinieerd: de onverzekerde GGZ. Ik vind dat onwenselijk: zonder inhoudelijke kennis, zonder overleg met professionals, heeft men de lijst samengesteld en ingevoerd. Daarmee zijn zorgverzekeraars op de stoel van de behandelaar gaan zitten, wat ik onjuist acht. Immers, NVVP-leden zijn hoog gekwalificeerd en opgeleid in verschillende reguliere methodes. Wij beslissen op basis van de problematiek en kenmerken van de cliënt welke behandelmethode het beste aansluit. Een professional werkt niet met één methode, nee, hij zal bij elke cliënt afwegen welke methode het meest effectief zal zijn voor de cliënt. Nu dienen wij bij elke methode na te gaan of het wel of niet verzekerde GGZ betreft en moeten we besluiten of wij die methode al dan niet inzetten. Dan worden wij dus gedwongen een besluit te nemen op basis van kostenoverwegingen, dat vind ik een onjuist argument. Ik werk voornamelijk met psychodynamische therapie, cognitieve gedragstherapie en EMDR. Deze interventies vallen onder de verzekerde GGZ zoals vermeld op de dynamische lijst. Ik geef bijvoorbeeld geen RET, wat als niet verzekerde GGZ op de lijst is opgenomen. Ik heb dus nog- niet hoeven uit te wijken naar een andere methode, omdat deze niet langer vergoed wordt. Wel heb ik de impact ervaren van het schrappen van de aanpassingsstoornissen uit de basisverzekering. Over 16

17 deze behandelclassificatie heb ik lang nagedacht en er ook over gesproken met mijn intervisiegenoten. De problematiek van de aanpassingsstoornis uit zich nu eenmaal bijvoorbeeld in een depressieve stemming, gegeneraliseerde of separatieangst of een oppositioneel opstandige gedragsstoornis. Ik -en ook mijn intervisiegenoten- vinden het dan dus ook legitiem om een aanpassingsstoornis nu bijvoorbeeld te diagnosticeren en registreren als depressie, of angst, of gedragsstoornis. Terwijl deze classificaties minder informatie geven over de oorzaak van de problematiek. En dan is er nog de productgroep andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen zijn, de zogenaamde V-codes, die door het CVZ geduid zijn als niet verzekerde zorg. Bijvoorbeeld seksueel misbruik is zo n V-code. Het is zo duidelijk dat dit misbruik een grote impact heeft op het leven van de cliënt en op het gezin. Als je dat niet behandelt, neemt de problematiek toe. Dit concludeert ook het Centraal Planbureau in het recent verschenen rapport Terecht in de jeugdzorg. Ingrijpende levensgebeurtenissen in een gezin hebben een enorme invloed op de ontwikkeling van een kind en of het hele gezin. De onderzoekers stellen dat het heel erg relevant is om in een vroeg stadium te behandelen, dan heeft de interventie invloed. In dit uitgangspunt van het CPb kan ik me helemaal vinden. Het is zo voorspelbaar dat, als je niet behandelt, de problematiek toeneemt en later kan leiden tot het vaststellen van een ernstigere diagnose. Bovendien, ik merk in mijn praktijk dat als ik op tijd psychische problematiek behandel, dat dit leidt tot een afname van gebruik van somatische zorg. Daarnaast is een groot nadeel van het afschaffen van de V-codes dat ook kinderen van bijvoorbeeld nul tot vier jaar een ernstigere diagnose moeten krijgen. Daar heb ik grote moeite mee. De problematiek van deze kinderen heeft vaak te maken met de psychopathologie van de ouder, waardoor het kind problemen ontwikkelt die op dat moment nog helemaal niet passen binnen één diagnose, maar die wel heel erg relevant zijn om te behandelen. Ik vind het dan dus ook zorgwekkend dat de DSM vanwege kostenbeheersing GGZ ter discussie staat. De DSM bevat alleen maar psychopathologie, het is zeer ongewenst om onderdelen uit de DSM te schrappen met als argument dat het geen psychopathologie zou betreffen. Dat is echt een verkeerde manier om te bezuinigen. Ik heb dan ook sterk het gevoel dat de GGZ door de politiek als luxezorg wordt beschouwd. Als kostenbeheersingsinstrument zou de minister het werken in de verlengdearmconstructies binnen instellingen moeten aanscherpen, net zoals terecht- bij vrijgevestigden is gebeurd. Ik wens de dynamische lijst van tafel, maar het zou best kunnen dat de lijst van niet verzekerde GGZ nog uitgebreid wordt door het CVZ-rapport, Geneeskundige GGZ deel 2. Ik heb dat conceptrapport gelezen en het nieuws hierover gevolgd. Ik behandel veel cliënten met autismespectrumstoornissen. Het voorstel om deze cliëntgroep na één jaar behandeling terug te verwijzen naar de huisarts, vind ik onwenselijk. Ik kan me voorstellen dat de huisarts prima in staat is om diabetespatiënten te begeleiden als zij goed zijn ingesteld door de internist en er expertise over is opgebouwd, zoals bij de praktijkondersteuners hier in het medisch centrum. Maar voor autisme heb je ook specialistische kennis nodig. Als een SPV er die als POH GGZ fungeert bij een huisarts, autismeexpertise heeft, dan zou deze wellicht cliënten kunnen zien en begeleiden op het moment dat er zich weer problemen voordoen. Maar in het algemeen geldt dat huisartsen niet opgeleid zijn voor het behandelen en begeleiden van autismespectrumstoornissen. Ook verwacht ik niet dat huisartsen over extra tijd beschikken om ook GGZ-problematiek te begeleiden. 17

18 Een ander belangrijk punt dat mijn aandacht heeft, is de transitie van de jeugd-ggz naar de gemeenten per 1 januari Inhoudelijk voor de jeugd-ggz ben ik bezorgd over met name de privacy, keuzevrijheid om al dan niet door een zelf gekozen zorgverlener behandeld te worden en het verlies van recht op zorg. De RVVP-Amsterdam is heel actief. Vorig jaar heb ik namens de RVVP een presentatie gegeven aan bij de transitie betrokken ambtenaren van de gemeente Amsterdam en andere medewerkers van zorginstellingen in Amsterdam. Wij zijn als groep van vrijgevestigden nu goed in beeld bij de gemeente en worden ook uitgenodigd en praten mee over de transitie. Wel maken we ons zorgen over de grote GGZ-aanbieders in de stad. Zij maken al afspraken met ambtenaren en zijn nu al actief in zogenaamde proeftuinen. Vrijgevestigden zijn niet actief in deze proeftuinen. De RVVP is bezig om een portal te maken van alle vrijgevestigde zorgaanbieders in de stad Amsterdam. Per stadsdeel brengen we dan in kaart wie er actief zijn, welke BIG-registraties zij hebben, welke kwaliteitscriteria zij toepassen, wat de expertise is en of er wachtlijsten zijn. Dit idee is nu uitgewerkt en het portal wordt momenteel gebouwd. Recentelijk sprak ik met een aantal collega s over suggesties voor de NVVP als het gaat om de transitie. Wat ons zou helpen, is als we inzichtelijk zouden hebben of verzekeraars, en zo ja welke, bereid zijn jeugd-ggz op te gaan nemen in de aanvullende verzekering. Dan zouden cliënten toch toegang hebben tot zelfgekozen GGZ-zorg en je zou als vrijgevestigde op die manier toch kunnen behandelen en declareren. Daarnaast zou het ons helpen als er gegevens en cijfers beschikbaar zijn over welke problematiek in welke buurt, binnen welke leeftijdscategorie, behandeld wordt. Het zou handig zijn als het NVVP-bureau dit voor allerlei regio s in kaart kan brengen. Ook zou het erg handig zijn om de kosten en baten van k&j-zorg inzichtelijk te hebben van vrijgevestigden of het afnamepercentage van somatische zorg zodra een psychotherapie goed werkt. Al deze informatie kan onze positie verstevigen. Daar hebben patiënten en ook wij als therapeuten veel baat bij. 18

19 Over Sara: Registraties: orthopedagoog generalist, klinisch psycholoog en psychotherapeut Solo-/groepspraktijk: solopraktijk per uur per week werkzaam in de eigen praktijk, sinds 2008 lid van de NVVP In 2009 gevisiteerd en sinds 2011 actief met ROM in de NVVP ROM-portal, ik gebruik vooral de ROMvragenlijsten CBCL, YSR en TRF. Sara woont samen en heeft twee kinderen, een zoon van 18 en een dochter van 14 jaar. Sara voor haar praktijk Boek: Een verhaal van liefde en duisternis van auteur Amoz Os Film: Amour van regisseur Michael Haneke Krant: NRC en Parool Tijdschrift: PS, het Paroolmagazine Land: Frankrijk Stad: moeilijk om een keuze te maken: ik hou van steden zoals de stad waar ik woon en werk, maar ook Berlijn, Parijs, Lissabon, Rome, Florence. Onhebbelijkheid: ongeduldig Tweedekeus beroep: dan was ik actief in de advocatuur, iets met jeugd- en familierecht. 19

20 Word niet moe om het medisch beroepsgeheim te verdedigen Eind 2012 verscheen het boek: Over de grenzen van het medisch beroepsgeheim, dilemma s rond privacy en vertrouwen in de zorg De auteurs Herman Jansen en Michel Knapen spraken ruim tien artsen, hoogleraren, belangenbehartigers, juristen en advocaten over de (nieuwe) grenzen van het medisch beroepsgeheim. Michel Knapen vertelt in onderstaand interview meer over het boek. Wat is de aanleiding geweest om het boek te schrijven? Dat waren twee incidenten die begin 2012 tot de nodige opwinding hebben geleid: het ski-ongeval van prins Friso en de geplande tv-uitzendingen over de spoedeisende hulp van het VU medisch centrum. In beide gevallen was het medisch beroepsgeheim in het geding. Daar schreven de kranten over en het kwam in de actualiteitenprogramma s, maar een thema als het medisch beroepsgeheim heeft daarna de neiging om uit het nieuws te verdwijnen. Kun je iets meer vertellen over de oorsprong van het medisch beroepsgeheim? Vierhonderd jaar geleden zette de Griekse arts Hippocrates een norm neer die tot op heden geldt. Artsen moeten zich aan een aantal beroepsregels houden, en één ervan is dat ze tegenover anderen zwijgen over wat ze van hun patiënten weten. Het geheim van de spreekkamer. Is of lijkt het medisch beroepsgeheim aan conjunctuur onderhevig? Uit de vele gesprekken die we hebben gevoerd is het beeld opgekomen dat het medisch beroepsgeheim al die tijd een rustig bezit was. Er was eigenlijk geen discussie over onder artsen, juristen of ethici: de dokter hield zijn mond. In de praktijk gebeurde dat natuurlijk niet. Het medisch beroepsgeheim heeft veel te maken met machtsrelaties, en dus met machtsongelijkheid. Tegen artsen is altijd opgekeken, en als artsen het nodig vonden om over patiënten te praten met de burgemeester of de politie, of gewoon met de buren dan deed hij dat. Niemand die hem wat maakte, mensen waren zich kennelijk nauwelijks bewust van de plicht tot zwijgen of ze durfden er niks van te zeggen. Dat laatste is tegenwoordig anders. Patiënten zijn veel mondiger en kennen hun rechten. En door de opkomst van de traditionele massamedia, internet en de sociale media valt er 20