Samenvatting en Discussie 95. Samenvatting en Discussie

Transcriptie

1 Samenvatting en Discussie 95 Samenvatting en Discussie

2 96

3 Samenvatting en Discussie 97 Dit proefschrift illustreert de opmerkelijke vooruitgang die in het afgelopen decenium is gemaakt in de lokalisatie en chirurgische behandeling van het feochromocytoom. Traditioneel werd voor de behandeling van deze catecholamine secrenerende tumoren een anterieure transabdominale benadering verkozen, enerzijds met een uitgebreide dissectie en anderzijds met een zo geringmogelijke manipulatie van de tumor. Op deze wijze was het mogelijk om bilaterale, gemetastaseerde of extra-adrenale tumoren op te sporen en te verwijderen. Meer recent worden retroperitoneale en minimaal invasieve benaderingen van de bijnieren toegepast in plaats van de strikt transabdominale benadering. In hoofdstuk 2 wordt een groep van 59 patiënten beschreven met een feochromocytoom, behandeld tot 1996 met resectie via een anterieure transabdominale benadering. Het bleek dat hemodynamische veranderingen ten gevolge van manipulatie van de tumor minimaal zijn bij het adequaat en routinematig voorbereiden van deze patiënten met alfa- en beta- adrenerge blokkers. De transabdominale benadering ging gepaard met een aanzienlijke morbiditeit (25%) en zelfs een minimale mortaliteit. De gemiddelde opnameduur was 13 dagen. Lange-termijn-resultaten (mediane follow-up 8.1 jaren) na chirurgische behandeling voor benigne feochromocytomen waren uitstekend. Deze serie biedt een standaard voor vergelijking met nieuwe chirurgische technieken voor de behandeling van feochromocytomen. Nadat de diagnose feochromocytoom op biochemische gronden is gesteld, is lokalisatie van de tumor van groot belang voor de complete verwijdering. Hedentendage zijn 123 I-Meta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG)-scintigrafie, computertomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) de methoden van keuze voor de localisatiebepaling van het feochromocytoom. Al deze drie modaliteiten zijn in 80% van de gevallen accuraat bij de detectie van feochromocytomen. In hoofdstuk 3 wordt MIBG-scintigrafie en computer tomografie bij de localisatie bepaling van feochromocytomen vergeleken. Voordeel van MIBG scintigrafie boven CT van de bijnieren, is dat een afbeelding van het gehele lichaam wordt verkregen, waardoor feochromocytomen kunnen worden gedetecteerd die buiten de bijnier zijn gelegen. Alle extra-adrenale en solitaire intra-adrenaal gelegen feochromocytomen werden met MIBG-scintigrafie juist gelocaliseerd. In tegenstelling tot asymptomatische familiaire feochromocytomen zijn deze solitaire feochromocytomen duidelijk met scintigrafie aantoonbaar. Het routinematig toepassen van beide localisatiemethodieken is niet zinvol. Aangezien solitaire feochromocytomen in 15% van de gevallen buiten de bijnier zijn gelegen, wordt MIBG-scintigrafie bij deze patiënten als eerste onderzoeksmethode aanbevolen, gevolgd door CT of MRIonderzoek op geleide van de scintigrafische uitkomst, indien meer anatomische informatie nodig is. Deze localisatiemethodieken zijn sensitiever dan chirurgische

4 98 exploratie. Daardoor is hedentendage uitgebreide chirurgische dissectie van de buikholte en het retroperitoneum niet langer noodzakelijk bij de behandeling van het feochromocytoom. Momenteel is MRI te verkiezen boven CT. Feochromocytomen geassociëerd aan het MEN type 2 syndroom verschillen in verschillende opzichten van solitair voorkomende feochromocytomen. Tussen de 30% en 50% van de MEN type 2-patiënten ontwikkelen een feochromocytoom, en de adrenomedulaire ziekte is op cellulair niveau meestal diffuus en in beide bijnieren gelegen. Toch ontwikkelen feochromocytomen zich vaak asymmetrisch uit medulaire hyperplasie in beide bijnieren, of ze ontwikkelen zich in het geheel niet. In tegenstelling tot solitair voorkomende feochromocytomen zijn familaire feochromocytomen zelden maligne of buiten de bijnier gelegen. Recente kennis van het RET proto-oncogen en zijn rol bij het MEN type 2- syndroom hebben geleid tot vroege opsporing van MEN carriers. Deze DNA-analyse gecombineerd met jaarlijkse bepaling van catacholamines maakt dat feochromocytomen bij deze groep patiënten vaak asymptomatisch en klein zijn bij diagnose. Deze verschillen tussen familiaire en solitaire feochromocytomen maken dat er een verschil is in localisatiestrategie en chirurgische benadering in beide groepen. In hoofstuk 4 wordt de diagnostische toepassing van CT en MRI gecombineerd met MIBG-scintigrafie vergeleken bij de preoperatieve localisatie van feochromocytomen bij 17 MEN type 2-patiënten. De gevoeligheid van MRI en CT gecombineerd (bij 27 bijnieren) was 87% met een specificiteit van 100% en een diagnostische accuraatheid van 89%. MIBG-scintigrafie (31 bijnieren) had een gevoeligheid van 92% en was accuraat in 77% van de gevallen. Omdat MIBG-scintigrafie niet in staat is om onderscheid te maken tussen medulaire hyperplasie en kleine feochromocytomen was de specificiteit slechts 17%. Deze lage specificiteit gecombineerd met het nauwelijks voorkomen van extra-adrenale feochromocytomen bij het MEN type 2- syndroom,maken dat MIBG-scintigrafie een beperkte rol heeft bij de lokalisatie van MEN type 2 gerelateerde feochromocytomen. MRI is daarmee de eerste keuze voor de localisatiebepaling van deze familiaire feochromocytomen. Bilaterale (preventieve) adrenalectomie is de traditionele behandeling van feochromocytomen geassocieerd aan het MEN type 2-syndroom. Bij deze patienten moet het risico van een zich contralateraal ontwikkelend feochromocytoom echter worden afgewogen tegen het risico van een Addisonse crisis ten gevolge van inadequate bijnier- suppletietherapie na bilaterale adrenalectomie. Hoofdstuk 5 geeft een overzicht van de resultaten en complicaties na bilaterale adrenalectomie voor feochromocytomen bij 28 MEN type 2-patiënten. Bij 19 van de 25 patiënten (76%) was er sprake van een feochromocytoom in beide bijnieren. Meer

5 Samenvatting en Discussie 99 dan 30% van deze patiënten ontwikkelden één of meer perioden van een Addisonse crisis, en één patiënt kwam ten gevolge van deze complicatie te overlijden. De bezorgdheid over een catecholamine crisis na enkelzijdige adrenalectomie wordt niet bevestigd door gegevens uit de literatuur en evenmin door de resultaten van dit onderzoek. Er wordt dan ook aanbevolen om slechts een eenzijdige adrenalectomie uit te voeren bij MEN type 2-patiënten met een met MRI unilateraal aangetoonde tumor. Om de aanzienlijke morbiditeit en de overigens beperkte mortaliteit die is gerelateerd aan adrenocorticale substitutie therapie, nodig na bilaterale adrenalectomie, te voorkomen, is gestart met het uitvoeren van bijnierschorssparende subtotale adrenalectomieën bij geselecteerde patiënten met MEN type 2 gerelateerde feochromocytomen. In hoofdstuk 6 wordt de chirurgische techniek en de resultaten van bijnierschorssparende subtotale adrenalectomieën bij 6 patienten beschreven. Een bijnierschorssparende operatie was technisch mogelijk bij alle patiënten. Tijdens follow-up (mediaan 40 maanden) vertoonden geen van deze patiënten tekenen van bijnierinsufficientie en allen hadden normale plasma cortisol-concentraties. Eén patient ontwikkelde een recidief feochromocytoom 24 maanden na subtotale adrenalectomie. Het recidief werd succesvol behandeld tengevolge van het zich langzaam ontwikkelen van de ziekte en dankzij de zeer sensitieve screeningsmethodieken. Tot op heden is er in de literatuur geen melding gemaakt van een hypertensieve crisis bij patiënten behandeld met een unilaterale of subtotale adrenalectomie. Deze studie toont aan dat een subtotale adrenalectomie mogelijk is bij geselecteerde patiënten met behoud van adequate bijnierschorsfunctie. De rol van minimaal invasieve adrenalectomieën voor feochromocytomen is controversieel. Hierdoor is de gerapporteerde ervaring met minimaal invasieve benaderingen voor deze tumoren beperkt. Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de gerapporteerde ervaringen met transabdominale en retroperitoneoscopische minimaal invasieve technieken voor de resectie van feochromocytomen bij respectievelijk 106 en 30 tumoren. Postoperatieve complicaties (respectievelijk 7% en 5%) en postoperatieve opnameduur (respectievelijk 4.4 en 2.9 dagen) waren substantieel lager dan na conventionele transabdominale adrenalectomie zoals beschreven in hoofdstuk 2. Er zijn geen complicaties gerapporteerd tengevolge van het vrijkomen van catecholamines tijdens laparoscopische adrenalectomie voor feochromocytomen. Deze studie toont aan dat de minimaal invasieve benadering voor het feochromocytoom evenveel hemodynamische stabiliteit biedt als open adrenalectomie. Met de moderne lokalisatiemethodieken is uitgebreide abdominale exploratie voor additionele

6 100 feochromocytomen obsoleet geworden. De laparoscopische of retroperitoneoscopische benadering voor de verwijdering van feochromocytomen, evenals andere bijnier aandoeningen, heeft de voorkeur bij de keuze van de operatieve benadering. Conclusies: 1. De traditionele transabdominale benadering voor adrenalectomie bij feochromocytomen gaat gepaard met een aanzienlijke perioperatieve morbiditeit. Met de beschikbaarheid van nieuwe technieken kan deze benadering als obsoleet worden beschouwd. 2. Initiële MIBG-scintigrafie gevolgd door selectief toegepaste CT of MRI, is een betrouwbare lokalisatiestrategie voor solitaire feochromocytomen. 3. MIBG scintigrafie is van beperkte waarde bij de localisatiebepaling van MEN type 2 gerelateerde feochromocytomen. MRI is de eerste keuze voor de localisatiebepaling van deze familiaire tumoren. 4. De complicaties ten gevolge van adrenocorticale suppletietherapie na bilaterale adrenalectomie zijn aanzienlijk. Daarom verdient bij MEN type 2-patiënten met een unilateraal gelocaliseerd feochromocytoom een unilaterale adrenalectomie de voorkeur. 5. Subtotale adrenalectomie met behoud van adequate bijnierschorsfunctie is mogelijk bij MEN type 2 geassocieerde feochromocytomen. 6. Minimaal invasieve benaderingen voor feochromocytomen zijn veilig en te verkiezen boven de conventionele transabdominale chirurgische benadering.

7 Nawoord 101 Nawoord

8 102

9 Nawoord 103 Dit proefschrift is het resultaat van onderzoek verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Veel mensen ben ik dank verschuldigd, van wie ik met name wil noemen: Prof. dr. R. P. Zwierstra, mijn promotor. Beste Rein, als eerste wil ik jou bedanken voor de buitengewoon prettige wijze waarop je dit onderzoek hebt begeleid. Jouw educatieve inslag en betrokkenheid bij meer dan de promotie alleen heb ik zeer gewaardeerd. Prof. dr. Th. J. M. V. van Vroonhoven, mijn promotor. Geachte professor, niet alleen wil ik u bedanken voor uw begeleiding van deze promotie, maar evenzozeer voor uw grote en kritische aandeel in mijn chirurgische opleiding. Het is een voorrecht u als opleider te hebben. Dr. R. P. F. Dullaart, mijn co-promotor. Beste Robin, snelle en kritische correcties in prima sfeer. Bedankt. De leden van de beoordelingscommissie, bestaande uit Prof. dr. I. Molenaar, Prof. dr. W. D. Reitsma, en Prof. Dr. A. Vermey (FACS). Dank voor de spoedige beoordeling van dit proefschrift en de gewaardeerde suggesties. Geen auteur zonder mede-auteurs. Bij dezen wil ik hen bedanken voor de geleverde bijdrage aan de in dit proefschrift opgenomen publicaties. Cees Haaring, Roger Lapham en Marte Zwierstra. Dank voor de technische en tekstuele ondersteuning. Dr. R. P. Bleichrodt, de maatschap chirurgie van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo en de maatschap chirurgie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht wil ik graag bedanken voor hun bijdrage aan mijn opleiding tot algemeen chirurg. De afgelopen jaren heb ik samengewerkt met een groot aantal mede-assistenten. Velen hiervan zijn voor een belangrijk deel verantwoordelijk geweest voor de prima opleidingstijd tot op heden, in, maar ook buiten het ziekenhuis. Hiervoor dank.

10 104 Drs. M. S. Sietsma en Dr. P. Swartbol, mijn paranimfen. Beste Maurits en Pøl, jullie als paranimfen was een logische keuze. Bedankt dat jullie mij tijdens de verdediging van dit proefschrift ter zijde willen staan. Wellicht verstandig om dit boekje voor die tijd toch even door te lezen. Dit proefschrift is niet voor niets opgedragen aan Tjeerd en Nynke de Graaf, mijn ouders, voor al meer dan 30 jaar niet aflatende steun en belangstelling op alle fronten. En natuurlijk aan mijn lieve Annemarie.

11 Curriculum Vitae 105 Curriculum Vitae

12 106

13 Curriculum Vitae 107 De auteur van dit proefschrift werd geboren op 27 mei 1966 in Eelde-Paterswolde. In 1985 behaalde hij zijn Athenaeum B-diploma aan het Thorbecke College te Groningen. Na twee keer te zijn uitgeloot, kon hij in 1987 de studie geneeskunde starten aan de Rijks Universiteit Groningen. De artsenbul werd in april 1994 behaald. Van mei tot december 1994 was hij werkzaam als arts-assistent niet in opleiding op de afdeling chirurgie van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo. In dit zelfde ziekenhuis startte hij in januari 1995 zijn opleiding chirurgie (opleiders Dr R.P.Bleichrodt en Dr J.van Baal). Sinds januari 1998 volgt hij de laatste drie jaar van zijn chirurgische opleiding in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht (opleider: Prof.dr. Th.J.M.V.van Vroonhoven). Hij woont samen met Annemarie Bronk in Utrecht.

14 108

15 Curriculum Vitae 109

16 110

17 Curriculum Vitae 111

18 112