Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie

Transcriptie

1 Toegepast artikel Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie P. Voorw inden Samen vatting In dit artikel wordt een aantal aspecten van de bevindelijk gereformeerde geloofsleer en geloofspraktijk beschreven. De verscheidenheid ten aanzien van leer en leven tussen en binnen de verschillende kerken wordt benadrukt. Binnen de GGZ-hulpverlening is het belangrijk om te onderzoeken in welke mate een patiënt uit de bevindelijk gereformeerde stroming persoonlijk bepaalde geloofsopvattingen onderschrijft. Speciale aandacht wordt gevraagd voor (a) het normen- en waardepatroon, (b) het godsbeeld, en (c) de (religieuze) attributie van ervaringen. De wisselwerking tussen het persoonlijke geloof en de psychopathologie is eveneens een aandachtspunt: welke elementen uit de geloofsleer of geloofspraktijk versterken en/of verminderen de individuele psychopathologie? Met behulp van een casus wordt beschreven hoe de persoonlijkheidsproblematiek van een patiënt botst met de gezagsstructuur binnen een kerkverband, waarbij de ontwikkelde depressieve klachten als een religieus probleem werden geduid. Hierdoor bleef adequate psychologische hulpverlening jarenlang uit. Ook wordt ingegaan op het belang van het onderkennen van verschillen in godsdienstige en morele waarden tussen hulpvrager en hulpverlener. Geconcludeerd wordt dat het (religieuze) normen- en waardepatroon van hulpvrager en hulpverlener altijd impliciet invloed heeft op een behandeling, en dat de mate waarin religie expliciet aandacht krijgt in een therapie samenhangt met de aard van de problematiek, de hulpvraag en het behandeldoel. Trefwoorden: bevindelijk gereformeerd, orthodox christelijk, psychotherapie, culturele sensitiviteit 1. Inleiding De laatste twintig jaar is er in de (Amerikaanse) empirische psychologie meer aandacht voor de invloed van religie en spiritualiteit op de psychische gezondheid. Verschillende godsdienstpsychologische studies hebben een positief verband aangetoond tussen psychisch welbevinden en religie (Worthington, 1999; Koenig, 2001; Pargament, 1997; Oman, 2005; Miller, 2005; Shafranske, 2005). Het onderzoek biedt tegenwicht tegen een Psyche & Geloof 20 (2009), nr. 2, pag

2 P. Voorw inden oud beeld binnen hulpverlenersland dat religie alleen maar een bron van narigheid zou betekenen. Religie kan blijkbaar ook een bron van inspiratie, steun en zingeving zijn. Verhagen (2007) vraagt zich echter af of psychiaters in Nederland al toe zijn aan een positieve herwaardering van religie. De persoonlijke levensovertuiging van een hulpverlener en het ontbreken van specifieke kennis lijken hierin een belemmerende invloed uit te oefenen. Braam (2006) haalt een onderzoek aan waaruit blijkt dat naarmate een religieuze (sub) cultuur onbekender is, het voor een hulpverlener moeilijker wordt om religieuze overtuigingen in een gedeelde culturele context als niet-pathologisch aan te merken. Het onderzoek onderstreept het belang van het kennen van de (sub)culturele achtergrond van een patiënt. Dit artikel biedt een kennismaking met een specifieke orthodox-christelijke groepering in Nederland: de bevindelijk gereformeerden. Meer kennis bij hulpverleners kan bijdragen aan cultuur-sensitief beoordelen en behandelen van patiënten uit deze bevolkingsgroep. 2. Bevindelijk gereformeerden De bevindelijk gereformeerde stroming in het Nederlandse protestantisme bestaat uit een bont geheel aan kerken, delen van kerken en zelfstandige gemeenten. De aanduiding bevindelijken is door Janse (1985) geïntroduceerd en verwijst naar een bepaald aspect van de geloofsbeleving die sterk benadrukt wordt, namelijk de bevinding. Hiermee wordt de affectieve doorleving en persoonlijke toe-eigening van de gereformeerde geloofswaarheden bedoeld (Hijweege, 2004). Hijweege geeft de voorkeur aan de typering bevindelijken boven door bevindelijken als negatief ervaren benamingen als zwarte-kousen kerken (Van der Meiden, 1968) en ultra-gereformeerden (Van Ruler, 1971). Nog niet zo lang geleden heeft Siebelink (2006) het leven van bevindelijk gereformeerden toegankelijk gemaakt met zijn roman Knielen op een bed violen. In deze autobiografische roman is het echter onduidelijk waar feiten overgaan in fictie. Van Lieburg (2008) zag zich om die reden genoodzaakt om de historische gegevens op een rij te zetten. Nederland telt naar schatting bevindelijk gereformeerden, die bijna allemaal in de zogenaamde biblebelt wonen: een schuine strook over Nederland die loopt van Zeeland tot in Overijssel (Snel, 2007). Janse (1993) noemt twee identificatiepunten voor het bevindelijk gereformeerde bevolkingsdeel: politieke voorkeur voor de SGP en het lezen van het Reformatorisch Dagblad. De bevindelijk gereformeerden bestaan voor een klein deel uit de rechterflank van de Protestantse Kerken in Nederland. Het grootste deel behoort tot de afgescheiden kerken. Janse (1993) noemt de Gereformeerde Gemeenten, de Gereformeerde Gemeenten in Nederland (buiten verband), de Oud Gereformeerde Gemeenten en een deel van de Christelijk Gereformeerde Kerken. Ondertussen kan hier ook (een deel van) de Hersteld Hervormde Kerk aan toegevoegd worden. Janse (1993) spreekt over lichte zwaren en zware zwaren en stelt voor om de bevindelijk gereformeerde groepering in te delen in een rechtervleugel, een linkervleugel en een middenvleugel. Niet alleen tussen de verschillende kerken, maar ook binnen de kerkverbanden zijn er verschillen ten aanzien van bepaalde onderdelen van de geloofsleer en levensheiliging. Zwemer (1992) wijst op de regionale aspecten van deze verscheidenheid binnen een kerkverband. Hijweege (2004) beschrijft hoe het bevindelijk gereformeerde leven zijn wortels heeft in de Reformatie (16 e eeuw) met haar nadruk op een zuivering en aanscherping van de geloofsleer, en in de Nadere Reformatie (17 e en 18 e eeuw) met haar nadruk op zuiverheid van leer én leven. Bevindelijk gereformeerden hechten veel waarde aan een levensstijl waarin men zich geïnspireerd en genormeerd weet door de Statenbijbel, de gereformeerde belijdenisgeschriften en de geloofsleer van de Nadere Reformatie. Boeken van Nederlandse theologen uit eind 16 e en begin 17 e eeuw staan in hoog aanzien en worden veel bestudeerd. De zogenoemde oude schrijvers beschrijven met eigen accenten de gereformeerde geloofsweg. Hijweege (2004) en Borst (2006) bespreken een aantal kernbegrippen uit de bevindelijk-gereformeerde spiritualiteit. In de lijn van de Nadere Reformatie gaat het om een persoonlijke beleving of bevinding van de waarheid of het heil. Centraal staat de wedergeboorte, de persoonlijke bekerings- 120

3 Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie ervaring, waarbij de mens afstand neemt van het oude, zondige leven en het verlangen krijgt zich geheel over te geven tot de navolging van Christus. De vroomheid (piëtas) is nauw verbonden met een nauwgezette en strenge levenswandel naar bijbels licht (precisitas) (Borst, 2006). In de geloofsleer wordt een drietal leerstukken onderscheiden: ellende, verlossing en dankbaarheid. Bij het leerstuk der ellende gaat het om de mens die ontdekt wordt aan zijn schuld tegenover God en leert dat hij veroordeeld is tot de eeuwige dood. Een onderscheid wordt gemaakt tussen God buiten Christus en God in Christus. De mens die nog niet deelt in het ware zaligmakende geloof heeft met de eerste van doen: een God die in al zijn heiligheid oordeelt over de zondaar. Bij het leerstuk der verlossing gaat het om de zondaar die een weg van uitkomst uit de ellende leert kennen door het verlossende werk van Christus. Hier is God in Christus genadig en vergevingsgezind. Bij het leerstuk der dankbaarheid staat centraal hoe de mens uitdrukking geeft aan zijn dankbaarheid jegens God vanwege de verkregen algemene en bijzondere genade. Deze drie leerstukken zijn precies omschreven in de geloofsleer, maar ook terugkerende ervaringsmomenten in het bekeringsproces. Bij welk stuk van de weg de bekering (als moment en als proces) begint, varieert: sommigen worden door de wet getrokken, anderen door de liefde. In de bevindelijk gereformeerde theologie neemt de predestinatie een grote plaats in (Brienen, 1993; Hijweege, 2004). Deze predestinatie heeft twee kanten: verkiezing en verwerping. Dit houdt in dat God besloten heeft een precies vastgesteld aantal mensen toe te laten tot de zaligheid en een precies afgeteld aantal mensen in het eeuwig verderf te storten. Alleen de uitverkorenen zullen zich door de werking van de Heilige Geest bekeren en gaan geloven. De bevindelijke geloofsleer tekent God als volstrekt soeverein en vrijmachtig. Volgens Hijweege (2004) en Brienen (1993) is de weg van bekering minutieus uitgewerkt door de oude schrijvers. Deze beschrijvingen van de weg waarin God Zijn volk bekeert worden in meer of mindere mate gebruikt om persoonlijke geloofservaringen te toetsen. Zelfonderzoek speelt bij bevindelijk gereformeerden een grote rol bij de toeeigening van het heil. Zekerheid wordt gezocht in de beloften van het evangelie en in de zekerheid die eigen is aan het geloof. Ook is er de zekerheid op grond van de inwendige werkingen van de Geest in de mens, en de zekerheid die men concludeert uit de goede werken als uitwendige vruchten van de Geest (Borst, 2006). In het dagelijks leven van bevindelijk gereformeerden valt een aantal waarden en normen op ten aanzien van man-vrouw verhoudingen, mediagebruik, kleding, verzekeringen, invulling van de zondag (Hijweege, 2004). Het huwelijk en het gezin worden gezien als door God ingestelde samenlevingsverbanden. Alternatieve relaties, homoseksuele relaties en seksuele omgang buiten het huwelijk worden afgewezen. Echtscheiding wordt alleen gedoogd als er sprake is van overspel. In het gezinsleven bestaat vaak een duidelijke arbeidsverdeling: mannen werken buitenshuis en vrouwen zorgen voor de kinderen. Geboorteregeling wordt vaak afgewezen, hoewel hier in de praktijk ook veranderingen zichtbaar worden (Stoffels, 2008). Het menselijke leven is een opdracht van God: abortus, euthanasie en suïcide zijn in strijd met deze opdracht en worden daarom veroordeeld. Het bezit van een televisie en het bezoeken van disco s, bioscopen, theaters en andere vormen van werelds vermaak worden afgewezen. Van vrouwen wordt verwacht dat ze een rok of jurk dragen. Gebruik van sieraden en make-up door vrouwen wordt afgewezen of met mate toegestaan. Een klein deel van de bevindelijk gereformeerden wijst verzekering en/of inentingen af als strijdig met het vertrouwen op de voorzienigheid van God. Zondags wordt tweemaal de kerkdienst bijgewoond: op deze dag dient men bezig te zijn met geestelijke zaken. In het gemeenteleven van bevindelijk gereformeerden nemen predikanten en bekeerde mensen regelmatig een uitzonderingspositie in. Zij krijgen soms een onaantastbare positie binnen een gemeente, waarbij hun oordeel over de geestelijke staat van een ander soms voetstoots wordt overgenomen (Hijweege, 2004). Voor een uitgebreidere bespreking van de bevindelijke geloofsleer en -leven wordt verwezen naar Hijweege (2004), Borst (2006) en Brienen (1993). Belangrijk is om in ieder geval oog te houden voor de verschillen binnen de bevindelijk gereformeerden. Deze worden soms aangeduid met de 121

4 P. Voorw inden term ligging van een persoon of gemeente. Deze ligging wordt bepaald door de positie die wordt ingenomen ten aanzien van de uitverkiezing, de wedergeboorte en de praktische levenswijze (Hijweege, 2004). Verboom (2002) schetst bijvoorbeeld met een terugblik op zijn kinderjaren een ander bevindelijk klimaat dan Siebelink (2006) in zijn (deels) autobiografische roman. 3. Bevindelijk gereformeerden en psychotherapie Een aantal elementen vraagt extra aandacht als mensen uit de bevindelijk gereformeerde richting (psychotherapeutische) hulp zoeken: a. Normen en waardepatroon De bevindelijk gereformeerde cultuur biedt een specifiek normen- en waardepatroon, dat geënt is op de gehanteerde Schriftvisie en -exegese. Door mensen buiten deze cultuur wordt het normen- en waardepatroon snel als streng beleefd. Bevindelijke patiënten zijn zich van dit vooroordeel vaak bewust en zijn doorgaans alert op tekenen van afwijzing, met name als ze nog niet weten of de hulpverlener een insider of outsider is. Vanuit gebrek aan kennis over beweegredenen kunnen hulpverleners bepaalde normen en waarden gemakkelijk als wereldvreemd van de hand wijzen. Bewust omgaan met deze bias van twee kanten doet de kans op het slagen van een behandeling toenemen. In de hulpverlening komt een patiënt met zijn persoonlijke psychische opmaak die, mede gestempeld is door zijn (religieuze) cultuur. Oog houden voor de persoon als individu blijft dan ook noodzaak. Als bevindelijk gereformeerde patiënten hulp zoeken dan is het van belang om tijdens een intake te onderzoeken in welke mate een patiënt zich gecommitteerd heeft aan bepaalde (bevindelijk gereformeerde) geloofsopvattingen, normen en waarden. Welke onderdelen van de geloofsleer worden onderschreven door een gelovige (patiënt) en hebben persoonlijke geloofwaardigheid? Heeft een patiënt een eigen positie ingenomen (persoonlijk en bereflecteerd), of neigt hij tot het instemmen met wat in de religieuze cultuur algemeen aanvaard wordt, zonder kritische doordenking? Abraham (1999, 2005) beschrijft in zijn Ontwikkelingsprofiel verschillende normatieve ontwikkelingsstijlen. Het is zinvol om na te gaan of het morele denken bepaald wordt door bijvoorbeeld externe normen (de mening van de ander is het belangrijkste criterium om eigen gedrag te beoordelen), overmatige normen (eigen gedrag wordt beoordeeld aan de hand van te strenge of rigide regels), overmatige idealen (de persoon stelt zichzelf te hoge eisen), of authentieke normen (persoonlijke normen of een persoonlijk onderschreven levensbeschouwing dienen als criterium om eigen gedrag te beoordelen). Abraham merkt op dat de beoordeling van overmatige normen cultuur-bepaald is: wat binnen één cultuur als overmatig wordt gezien, kan binnen een andere cultuur normaal zijn. Het specifieke normen- en waardepatroon heeft consequenties voor het opbouwen van een werkrelatie. In een (psychotherapeutische) behandeling van patiënten met een bevindelijk gereformeerde geloofsovertuiging is het nodig om rekening te houden met het subculturele normen- en waardepatroon. Taalgebruik en kledingstijl zijn vaak belangrijke cues voor een patiënt om in te schatten of de therapiekamer een veilige plek kan worden. Vloeken en grof taalgebruik zullen in het algemeen op veel weerstand stuiten en het afbreekrisico vergroten. Kleding die sterk afwijkt van de gangbare kledingstijl binnen de bevindelijke cultuur kan ook een duit in het zakje doen als het gaat om vervreemdingsgevoelens bij de patiënt. Voor het invoegen bij de patiënt zal een hulpverlener zich dus bewust moeten zijn van de impliciete inbreng van zijn persoonlijke levensovertuiging en -stijl. Het instemmend verwijzen naar een voetbalwedstrijd op de zondag of het goedkeuren van seks buiten het huwelijk kan een behandelaar bijvoorbeeld doen dalen op de ladder van gezag en vertrouwen. Een hulpverlener kan echter de werkrelatie versterken en de motivatie van een patiënt bevorderen door (waar mogelijk) aan te sluiten bij godsdienstige opvattingen en normen die passen binnen de cultuur. De opdracht van God om de ander lief te hebben als jezelf houdt bijvoorbeeld ook in dat een patiënt goed voor zichzelf mag zorgen. De nieuwtestamentische gelijkenis over de splinter in het oog van de ander en de balk in het oog van 122

5 Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie jezelf kan dienen om het belang van zelfreflectie te onderstrepen. b. Ambivalent godsbeeld In de bevindelijk gereformeerde theologie wordt het onderscheid gemaakt tussen God buiten Christus (God is dan een verterend vuur) en God in Christus (God is dan een genadige, vergevingsgezinde Vader). Verschillende verbondsvisies leggen verschillende accenten en zijn bepalend voor het aanbod van genade : binnen de ene visie heeft ieder te maken met Gods toorn en Gods liefde, terwijl binnen een andere visie ieder wel te maken heeft met Gods toorn, maar alleen de uitverkorenen mogen hopen op Gods liefde. Aangezien niet precies bekend is wie uitverkoren is, blijft er binnen deze visie een sprankje hoop voor iedereen. De eerste visie geeft echter meer basis voor vertrouwen in God en hoop op zijn vergevende liefde. Als Gods toorn over de zonde (overtreden van Gods wet) meer accent krijgt in de geloofsopvoeding en geloofsoverdracht (soms aangeduid als wettische prediking), creëert dit uiteraard een ander godsbeeld en ontstaat er een andere belevingsstructuur dan wanneer Gods liefde meer centraal staat (soms aangeduid als evangelische prediking). Eurelings-Bontekoe (2005) laat met een onderzoek onder een niet-klinische populatie zien, dat kerkelijke denominatie de op één na beste voorspeller is van negatieve gevoelens naar God, onafhankelijk van psychologische stress, persoonlijkheid en hechtingsstijl (psychologische stress is overigens de beste voorspeller van negatieve gevoelens naar God). Dit onderzoek onderstreept de invloed van de kerkelijke cultuur op de persoonlijke beleving van God. In de hulpverlening is het vaak moeilijk om negatieve gevoelens naar God bespreekbaar te krijgen, omdat ze doorgaans met schuldgevoelens beladen zijn. Vaak worden dergelijke gevoelens gezien als een bevestiging van eigen zondigheid. In het bijbelboek Psalmen worden echter voorbeelden gegeven van mensen die hun negatieve gevoelens naar God uiten. God wordt zelfs door de profeet Jeremia vergeleken met een loerende beer (Klaagliederen 3:10). Deze voorbeelden kunnen in de hulpverlening helpend zijn bij het ontschuldigen van hulpvragers. Als bevindelijk gereformeerde patiënten Gods liefde en Gods toorn niet hebben leren integreren als gevolg van de persoonlijke psychodynamiek en/of eenzijdig geloofsonderwijs, kan dit leiden tot chronische ambivalentie, maar ook tot het opgeven en zich distantiëren van de geloofsleer en geloofscultuur. Het opgeven kan innerlijk plaatsvinden en voor een buitenstaander niet goed zichtbaar worden, maar het kan ook openlijk. Het openlijk loslaten brengt echter grote gevolgen met zich mee voor het sociale netwerk. c. Attributie van ervaringen Duidelijk mag zijn dat het gevoel en de gevoelige ervaringen een grote prioriteit hebben bij de bevindelijk gereformeerden. Het onderscheid tussen religieuze ervaringen en psychiatrische symptomen is voor een bevindelijk gereformeerde gelovige niet altijd eenvoudig te maken. Welke ervaringen wijzen er op dat God met een mens begonnen is en mogen gezien worden als teken van hoop, en welke ervaringen weerspiegelen het gewone menselijke emotionele krachtenveld van het individu? Nadruk op zelfonderzoek leidt gemakkelijk tot een verdwalen in de belevingen en bevindingen. Van een hulpverlener vraagt dit het vermogen om op cultuur-sensitieve wijze het diagnostisch proces te doorlopen en te onderzoeken waar religieuze ervaringen en psychopathologie samengaan of in elkaar overgaan. Het voorzichtig en respectvol omgaan met de religieuze attributie is noodzakelijk om het gesprek met een bevindelijk gereformeerde patiënt gaande te houden. Soms leidt de religieuze betekenisgeving van psychiatrische symptomen overigens tot onderdiagnostiek en onderbehandeling: hulp wordt niet bij mensen gezocht, maar uitsluitend bij God. Onderstaande casus is hiervan een illustratie. 4. Een praktijkvoorbeeld a. Casus Een 42-jarige gehuwde man uit een kerkverband met een bevindelijk gereformeerde signatuur meldt zich aan met terugkerende depressieve klachten, waarvoor hij nooit eerder psychologische hulp heeft gezocht. Patiënt heeft wel sinds enkele maanden via de huisarts een antidepres- 123

6 P. Voorw inden sivum, waardoor de klachten zijn verminderd. Op aandringen van de huisarts zoekt hij hulp bij een christelijke psychotherapeut. Navraag leert dat de klachten al meer dan acht jaar bestaan en dat ze geleidelijk waren toegenomen, hoewel ze met periodes ook weer verdwenen leken. In het verleden was hij geneigd om de klachten te plaatsen in zijn strijd met God. Met name in de nachtelijke uren als hij de slaap niet kon vatten, kon hij in gevecht zijn. Patiënt voelde zich schuldig over deze strijd. Pas later kan hij onderkennen dat hij zich vaak niet erkend heeft gevoeld door God en medemens. Uit de intake komt verder naar voren dat patiënt altijd in staat was om zijn werk te doen, maar dat hij zijn plezier wat is kwijt geraakt nadat een promotie aan hem voorbijging. In het kerkelijk leven was patiënt jarenlang actief als diaken en ouderling. Pas in de loop van de behandeling komt naar voren dat hij verschillende malen met een attest naar het curatorium (groep kerkmensen die is aangesteld om het getuigenis ten aanzien van bekering en roeping tot het ambt te onderzoeken en te beoordelen) van zijn kerk is geweest, omdat hij zich geroepen wist tot het ambt van predikant. Hoewel de plaatselijke kerkenraad dit kon overnemen, werd hij meerdere malen afgewezen door het curatorium. Voor pijn, verdriet en woede was hierbij nauwelijks ruimte, omdat knechten van God namens God spraken. Dit thema komt in de behandeling regelmatig terug: de boodschap van de dominee valt volledig samen met de boodschap van God. De zondagse prediking is voor patiënt een terugkerende kwelling, omdat hij het inhoudelijk niet eens is met de preek, maar daarmee voor zijn beleving tegen God ingaat. Protest, woede en schuld ballen zich samen in zijn nachtelijke strijd. God heeft voor patiënt twee gezichten, die hij niet met elkaar kan rijmen: enerzijds ziet hij God als vriendelijk en vergevend, anderzijds als streng en straffend. Patiënt is verder tevreden over zijn huwelijk, hoewel hij opmerkt dat zijn vrouw regelmatig het voortouw neemt en de beslissingen neemt. Hij kan zich hieraan storen, maar zegt er in de regel niet veel over. Met de kinderen heeft hij goed contact, hoewel schuldgevoelens op de loer liggen als hij zich afvraagt of hij niet teveel weg is geweest voor het kerkenwerk. Eén van de kinderen is los van de kerk, wat hem vaak bezighoudt. Tijdens de intake heeft patiënt zich teruggetrokken uit het kerkelijke leven en bezoekt hij zondags regelmatig andere kerken, iets waar hij echter geen vrede mee heeft. In het contact imponeert patiënt als een lijdende en enigszins afwachtende man die zich voorzichtig en coöperatief opstelt, maar bij wie soms ook een zekere norsheid en ongeduld voelbaar worden. Voor het beleven van zijn onvrede lijkt echter ook in de werkrelatie weinig ruimte. Patiënt kijkt tegen de psychotherapeut op en lijkt vaak te scannen wat van hem verwacht wordt. Om de anonimiteit te garanderen wordt de biografische anamnese niet beschreven en zijn meerdere details uit het sociale en beroepsmatige functioneren weggelaten. b. Hulp zoeken Opvallend in de beschreven casus is dat patiënt pas na acht jaar psychologische hulp zoekt, na aandringen van de huisarts. Zijn depressieve klachten heeft hij lang geëtiketteerd als een religieuze worsteling. Uit de literatuur is bekend dat religieuze patiënten om deze reden soms laat of helemaal geen hulp zoeken (Koenig, 2001). Kennelijk zijn familie, vrienden en kerkmensen, voor zover ze op de hoogte waren, hierin meegegaan. De Lely (2009) veronderstelt dat onder bevindelijk gereformeerden de slogan niet klagen, maar dragen en vragen om kracht bijdraagt aan het uitstellen van het zoeken van adequate hulp. Koenig (2001) noemt in dit verband het belang van tijdige signalering door het pastoraat. Predikanten en ambtsdragers binnen de bevindelijk gereformeerde kerken hebben voldoende kennis nodig om religieuze worstelingen te onderscheiden van psychopathologische reacties. Samenwerking en de mogelijkheid voor pastores om de GGZ te consulteren zijn voor tijdige signalering van psychische nood essentieel. Naast tijdige signalering is respect voor de religieuze betekenisgeving belangrijk. In het eerste contact tastte de patiënt af of er in de gesprekken aandacht is voor zijn geloofsstrijd. Naast de de- 124

7 Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie pressieve klachten die voldeden aan een klinische depressie was er ook sprake van een religieus probleem. Voor de patiënt was het van het begin af aan belangrijk om te horen dat de depressie niet in de plaats kwam van de religieuze worsteling, maar deze juist intensiveerde. Borra (2002) noemt het belang van subculturele verklaringsmodellen, waarbij patiënten de mogelijkheid krijgen om in hun eigen woorden en ingebed in hun eigen betekenisverlening uitleg te geven waar zij last van hebben. Deze casus wil uiteraard niet de suggestie wekken dat alle patiënten uit bevindelijk gereformeerde kring naast een psychisch probleem automatisch een religieus probleem moeten hebben. Als het geloofsleven van een patiënt geïntegreerd en authentiek is, wordt de kans wel groter. Uit veel onderzoek blijkt dat religie een beschermende invloed heeft op de mentale gezondheid, mits er sprake is van persoonlijke betrokkenheid (Worthington, 1996; Koenig, 2001; Shafranske, 2005). Omgekeerd geldt dat als er sprake is van een psychopathologische ontwikkeling religieuze elementen vaak zichtbaar worden in de presentatie van de symptomen (Miller, 2005). c. Probleemanalyse casus Bij (zeer) gelovige patiënten is het belangrijk om de religieuze betekenisgeving te respecteren en daarnaast te zoeken naar ruimte voor psychische factoren. Uitleg over de depressie was voor een groot deel al gedaan door de huisarts die de patiënt ook had weten te motiveren voor een antidepressivum. Soms is het nodig om uit te leggen dat ook christenen depressief kunnen worden en dat dit niet betekent dat de patiënt tekort schiet in zijn geloof. Twee boeken van Elshout (1997) bieden regelmatig herkenning voor met name depressieve patiënten uit de bevindelijk gereformeerde kerken. In deze boeken beschrijft de predikant zijn eigen depressie, geestelijke worsteling en herstel. Bij het zoeken naar de oorzaken voor de depressie was de religieuze betekenisgeving al een belangrijke richtingwijzer. Hoewel dit pas later in het behandelcontact volledig scherp wordt, nadat patiënt vertelt dat hij verschillende malen afgewezen was door het curatorium. Krenking, woede en onmacht waren voor patiënt zozeer met schuld beladen, dat ze niet bewust toegelaten konden worden en dus ook niet gedeeld met anderen. De leden van het curatorium haast goddelijke autoriteit toedichten, diende als afweer van de heftige woede. Hoewel het enerzijds een narcismesparende operatie was (van God kun je toch niet winnen), werd het conflict hierdoor ook geïntensiveerd: patiënt stond volledig alleen tegenover God en Zijn gezanten. Een menselijke afwijzing werd een goddelijke afwijzing met alle schuld- en angstgevoelens die daar bijhoren. Een belangrijk onderdeel van de psychotherapie wordt vervolgens het differentiëren tussen God en Zijn schepselen/knechten. Met name het verbreden naar andere (onschuldige) situaties gaf ruimte om de autoriteitsproblematiek onder ogen te zien: patiënt plaatste zichzelf automatisch onder de ander, waardoor er innerlijk voortdurend munitie nodig was om de grote ander te bestoken en een kopje kleiner te maken. Deze psychodynamiek werd in mildere mate zichtbaar in de relaties met zijn vrouw, chef en therapeut. Het doorwerken van de conflicten gaf patiënt uiteindelijk meer ruimte om zijn eigen spoor te gaan voor Gods aangezicht. Patiënt kon de twee gesplitste godsbeelden (streng en straffend naast vriendelijk en vergevend) beter integreren, wat leidde tot een milder godsbeeld. Kerkelijke gezagsdragers kregen minder autoriteit toegedicht en patiënt besloot uiteindelijk met zijn vrouw om zich aan een andere kerkelijke gemeente te verbinden waar hij meer onderwijs en geestelijk voedsel vond. Ook op zijn werk kreeg patiënt de mogelijkheid om een nieuwe uitdaging aan te gaan, waarvoor hij weer energie had. Rouwen over de verliezen (kerkelijke gemeenschap en roeping/ idealen) was een thema waar patiënt in de therapie weinig bij stil durfde staan. d. Werkrelatie Vanuit de literatuur is bekend dat de werkrelatie een belangrijke therapeutische factor is (Wampold, 2001; Trijsburg, 2003). Warmte, empathie en congruentie van de behandelaar worden als belangrijke factoren voor een goede werkrelatie of therapeutische relatie genoemd. Ook steun door de behandelaar en motivatie van de patiënt dragen bij aan het bevorderen van de werkrelatie. Overeen- 125

8 P. Voorw inden komsten in (godsdienstige) waardesystemen zouden ook een positieve invloed hebben en de behandelrelatie versterken (Wampold, 2001). Worthington (1996) concludeert in een review dat religieuze patiënten de voorkeur geven aan een behandelaar met dezelfde religieuze waarden, zelfs als ze de religieuze therapeuten als minder gekwalificeerd inschatten dan seculiere therapeuten. De patiënt uit de hierboven beschreven casus had de verwijslijst van de Christelijke Vereniging voor Psychiaters, Psychologen en Psychotherapeuten (CVPPP) doorgenomen en was dus al geïnformeerd over de kerkelijke achtergrond van de therapeut. Deze beperkte pre-therapy information is soms helpend als loopplank tussen wal en schip. De informatie kan drempelverlagend werken. Mond-op-mond reclame is overigens de beste pre-therapy information. In de behandelrelatie moet de patiënt echter nog verder uitzoeken of hij veilig is en of hij zijn therapeut voldoende vertrouwen kan geven. Vragen naar religieuze zelfonthulling kunnen dan nog wel eens dienen als een soort lakmoesproef (Worthington, 1996). Richards en Bergin (2005) schrijven dat religieuze zelfonthulling door een therapeut alleen plaats dient te vinden (a) als de patiënt erom vraagt, (b) als het kan bijdragen aan het oplossen van een probleem, (c) als de risico s voor de verstoring van de relatie met de patiënt veroorzaakt door zelfonthulling minimaal zijn. Shafranske (2005) adviseert in ieder geval in de intakefase een expliciet-minimale benadering te kiezen. Dit houdt in dat een behandelaar op een algemene en minimale wijze informatie geeft over zijn religieuze overtuiging totdat hij de patiënt beter kent en de consequenties van zijn religieuze zelfonthulling beter kan inschatten. Hoewel dit een zinvol advies is, is het ook goed zich te realiseren dat een patiënt op allerlei wijzen informatie inwint over de vraag, welke behandelaar hij voor zich heeft. Volgens Casement (1985) weet een patiënt vaak meer van een behandelaar dan deze zelf denkt. Dit geldt zeker ook voor de patiënten en hulpverleners uit de gereformeerde cultuur. In het behandelcontact met de patiënt komt aan de orde dat de therapeut een christelijke levensovertuiging heeft. Ook wordt van het begin af aan het belang van eerlijkheid en openheid benadrukt door de therapeut: U mag hier alles zeggen wat u bezighoudt, wat dan ook. Het kan gaan over uw gedachten, gevoelens, fantasieën en dromen. Het kan over anderen gaan, over God, over mij. Uitleg over het onmogelijke van deze basisregel volgt standaard: Ieder mens selecteert in wat hij wel en niet zegt. Ook actief navragen wat God zou vinden van deze grondregel voor (inzichtgevende) psychotherapie hoort bij de afbakening van de speelruimte voor therapie. In de tegenoverdracht worden de woede over en angst voor afwijzing voelbaar. De therapeut krijgt aanvankelijk het gevoel voorzichtig te moeten opereren, omdat een misstap van de therapeut door bijvoorbeeld een verkeerde woordkeuze, vraag of opmerking de boosheid van de patiënt kan activeren. Boosheid die voor de patiënt verboden is en gemakkelijk zou kunnen leiden tot afbreken van de therapie (acting out). Het geïnformeerd worden over de afwijzingen door het curatorium wordt door de therapeut beleefd als een belangrijke bevestiging van het vertrouwen. In de loop van de behandeling wordt meer de eenzaamheid van het niet geziene kind voelbaar. Dit wisselt zich af met gevoelens van boosheid en onmacht naar het curatorium die de patiënt via de tegenoverdracht communiceert, maar zelf nog niet bewust is. Het (tijdelijk) containen van deze gevoelens en het onderzoeken van de herkomst c.q. het toetsen en differentiëren vormen een taak voor de therapeut. 5. Morele beïnvloeding Richards en Bergin (2005) beschrijven hoe de morele en godsdienstige opvattingen van een patiënt kunnen verschillen van die van een hulpverlener. Het risico bestaat dat een behandelaar zijn persoonlijke morele of godsdienstige opvattingen opdringt aan een patiënt. Richards en Bergin onderscheiden vier problematische stijlen: denyers: de therapeut erkent dat sommige therapeuten hun (religieuze) waarden opleggen, maar denkt zelf dat hij dat niet doet. implicit minimizers: de therapeut gelooft dat hij zijn (religieuze) waarden en normen niet totaal buiten de therapie kan houden, maar de invloed kan verminderen door ze niet te delen met de patiënt. 126

9 Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie explicit imposers: de therapeut gaat ervan uit dat zijn (religieuze) waarden en normen correct zijn en bijdragen aan het verbeteren van de wereld. Dit wordt openlijk besproken met de patiënt met als doel de patiënt tot dit inzicht te brengen. implicit imposers: net als bij de explicit imposers gaat de therapeut uit van de juistheid van zijn (religieuze) normen en waarden. Zij bespreken dit niet openlijk, maar op een weloverwogen en subtiele wijze proberen ze patiënten te beïnvloeden. De vrijheid van de patiënt in het maken van eigen keuzes wordt hierdoor belemmerd. Richards en Bergin (2005) maken een duidelijke keuze voor een andere benadering die ze de explicit minimizing style noemen: op een minimale wijze wordt duidelijk gemaakt welke morele/religieuze waarden en normen van invloed zijn op het therapeutisch handelen van een therapeut. algemene waarden die de mentale gezondheid van de patiënt en zijn interpersoonlijke relaties beïnvloeden, worden actief besproken. het recht van de patiënt om een andere (religieuze) opvatting te hebben wordt erkend en besproken. Belangrijk is in ieder geval dat er in een therapie ruimte is voor (morele / religieuze) verschillen en dat hier respectvol mee omgegaan wordt door de therapeut. Als de verschillen betrekking hebben op (godsdienstige) kernwaarden van een therapeut, kan het respecteren van het verschil een moeilijke opgave zijn. Abraham (2005) spreekt over respect voor de controversiële ander. In het verlengde hiervan ligt respect voor controversiële (sub)culturen. Hij bedoelt hiermee de capaciteit om een persoonlijk als onjuist of ongewenst ervaren collectieve levensbeschouwing te onderkennen zonder deze te veroordelen. Hij voegt hieraan toe dat fundamentele overtuigingen in de regel niet getoetst kunnen worden. Het vergt daarom een sterk geloof in eigen visie om ruimte te kunnen bieden aan andere overtuigingen. (p. 51) Voor een goede behandeling van een bevindelijk gereformeerde patiënt is aansluiting bij de religieuze cultuur minstens zo belangrijk als aansluiting bij de individuele psychodynamiek. Vaak kan een patiënt zelf uitleggen waar hij voor staat, maar enige subculturele voorkennis bij de hulpverlener maakt het mogelijk om gerichter te luisteren en te interveniëren. Extra informeren naar de betekenis die patiënten geven aan vragen, opmerkingen en suggesties van een hulpverlener kan raadzaam zijn. De vraag hoe kom ik over? is van groter gewicht naarmate de (religieuze) subculturen van een hulpvrager en een hulpverlener verschillen. Worthington (1996) spreekt over zone of tolerance : hoeveel verschil kan een patiënt verdragen? iets wat uiteraard net zo goed geldt voor een therapeut. Een behandelaar dient zijn persoonlijke tolerantie-zone te kennen en zonodig een patiënt te verwijzen naar een hulpverlener die meer affiniteit heeft met een specifieke (sub)cultuur. 6. Discussie In een psychotherapie bestaat enerzijds het risico dat er te weinig aandacht besteed wordt aan religie. Anderzijds is er het gevaar dat religie een te grote plaats krijgt. Glas (2001) schrijft dat religie één van de meest intieme onderwerpen in de spreekkamer kan zijn en noemt het gevaar dat deze intimiteit een doel op zichzelf wordt in een behandeling en erotische of andere doelen kan gaan dienen. In de beschrijving van de casus gaat veel aandacht uit naar het geloofsleven van de patiënt, wat echter te maken heeft met het onderwerp van dit artikel. De mate waarin tijdens een behandeling de aandacht expliciet dient uit te gaan naar het geloof van een patiënt hangt onder meer af van: de problematiek: in welke mate draagt religie bij aan het ontstaan, in stand houden en/of verminderen van de psychische problematiek? de hulpvraag: wil/durft de patiënt zijn geloofsleven tot onderwerp van gesprek (te) maken? het doel van de behandeling: wat willen de hulpvrager en de hulpverlener bereiken? In de beschreven casus is er sprake van een nauwe wisselwerking tussen psychische klachten en het geloofsleven en durft de patiënt hier ook samen met zijn therapeut over na te denken. Doel van de behandeling was onder meer het opheffen van de autoriteitsconflicten, waarin religieuze leiders en God een prominente rol speelden. 127

10 P. Voorw inden De impliciete invloed van religie wordt in dit artikel onder meer zichtbaar in het (godsdienstig) normen- en waardepatroon van de bevindelijk gereformeerde hulpvrager. Iedere hulpvrager brengt zijn eigen levensbeschouwing of geloof mee naar de behandelkamer, waarbij dit voor bevindelijk gereformeerden vaak scherp omlijnd is. Ook een hulpverlener brengt zijn persoonlijke levensbeschouwelijke of godsdienstige opvattingen mee. Volgens Jochemsen (1997) wordt dit in de zorg onderbelicht. Voor het opbouwen van een werkrelatie is het nodig om deze verschillen te onderkennen en waar nodig bespreekbaar te maken. Richards en Bergin (2005) adviseren hierin een expliciet-minimale benadering. Of deze stijl door behandelaars ook daadwerkelijk wordt toegepast, is nog maar de vraag. De beschreven casus laat zien hoe de psychische problematiek van een bevindelijk gereformeerde patiënt vervlochten is met zijn geloofsleven. Het voorbeeld is uiteraard niet typerend voor alle patiënten uit bevindelijk gereformeerde kring. Iedere patiënt is uniek en komt met zijn eigen levensverhaal, dat ingebed is in een (sub)culturele context. Bij bevindelijk gereformeerde patiënten is deze religieuze cultuur vaak van grote invloed, wat echter lang niet altijd betekent dat zij er in een behandeling veel aandacht voor willen. Er zijn voldoende voorbeelden bekend van bevindelijk gereformeerde hulpvragers die in de hulpverlening niet wensen te praten over hun geloof. Voor het opbouwen van een werkrelatie is het van belang om de verwachtingen van een patiënt goed in kaart te brengen en hier, waar mogelijk, op aan te sluiten. Dit kan betekenen dat er in een behandeling lange tijd niet of zelfs in het geheel niet (verdiepend) gesproken kan worden over het geloofsleven. Zinvol is om, opnieuw waar mogelijk, zicht te krijgen op de achterliggende motieven, zodat een eventuele verkeerde beeldvorming besproken kan worden. Geconcludeerd kan worden dat culturele sensitiviteit een noodzakelijke voorwaarde is voor een psychotherapeutische behandeling, waarbij finetuning op de individuele patiënt met zijn of haar specifieke hulpvraag onderdeel is van het psychotherapeutische vakmanschap. Literatuur Abraham, R.E. (2005). Het ontwikkelingsprofiel in de praktijk. Assen: Van Gorcum. Borra, R. (2002). Transculturele diagnostiek. In R. Borra, R. van Dijk & H. Rohlof (red.), Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de DSM-IV. Houten: Bohn Stafleu Van Loghem. Borst, H. (2006). Temptatio et Gaudium. Aanvechting en vreugde: een onderzoek naar de bevindelijkgereformeerde spiritualiteit. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn. Braam, A.W. (2006). Psychiater en religie: agnost of ietsist. Commentaar op Fiselier e.a. Tijdschrift voor psychiatrie, 5, Brienen, T. (1993). Enige aspecten van de bevindelijk gereformeerde theologie. In H.C. Stoffels (red.), Bevindelijk gereformeerden. Amsterdam: VU uitgeverij. Casement, P. (1985). On learning from the patient. London: Tavistock/Routledge. Elshout, A. (1997). Een helpende hand. Houten: Den Hertog. Elshout, A. (1997). Nogmaals een helpende hand. Houten: Den Hertog. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., J. Hekman-van Steeg & M.J. Verschuur (2005). The association between personality, attachment, psychological distress, church denomination and the God concept among a non-clinical sample. Mental Health, Religion & Culture, 8 (2), Glas, G. (2001). Angst: beleving, structuur, macht. Amsterdam: Boom. Hijweege, N. (2004). Bekering in bevindelijk gereformeerde kring. Een psychologische studie. Kampen: Kok. Janse, C.S.L. (1985). Bewaar het pand. De spanning tussen assimilatie en persistentie bij de emancipatie van de bevindelijk gereformeerden. Houten: Den Hertog. Janse, C.S.L. (1993). De bevindelijk gereformeerden: een sociologisch portret. In H.C. Stoffels (red.), Bevindelijk gereformeerden. Amsterdam: VU uitgeverij. Jochemsen, H. & G. Glas (1997). Verantwoord medisch handelen: proeve van een christelijke medische ethiek. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn. 128

11 Bevindelijk gereformeerde patiënten en psychotherapie Koenig, H.G., M.E. McCullough & D.B. Larson (2001). Handbook of Religion and Health. New York: Oxford University Press. Lely, A. de, W.W. van den Broek, P.G.H. Mulder & T.K. Birkenhäger (2009). Symptomatologie bij bevindelijk gereformeerden versus niet kerkelijke depressieve patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 23, Lieburg, F.A. (2008). Het punt des tijds; de ware wereld achter Knielen op een bed violen. Amsterdam: De Bezige Bij. Meiden, A. van der (1968). De zwarte kousen kerk. Portret van een onbekende bevolkingsgroep. Utrecht: Ambo. Miller, L. & B.S. Kelley (2005). Relationships of Religiosity and Spirituality with Mental health and Psychopathology. In Paloutzian & C.L. Park (Ed.) Handbook of the Psychology of Religion and Spirituality. New York: The Guilford Press. Oman, D. & C.E. Thoresen (2005). Do Religion and Spirituality Influence Health? In Paloutzian en C.L. Park (Ed.) Handbook of the Psychology of Religion and Spirituality. New York: The Guilford Press. Pargament, K.I. (1997). The Psychology of Religion and Coping: Theory, Research, Practice. New York: Guilford Press. Richards, P.S. & A.E. Bergin (2005). A Spiritual Strategy for Counseling and Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association. Ruler, A.A. van (1971). Ultra-Gereformeerd en Vrijzinnig. Wapenveld, 21, Shafranske, E.P. (2005). The Psychology of Religion in Clinical and Counseling Psychology. In R.F. Paloutzian & C.L. Park (Ed.) Handbook of the Psychology of Religion and Spirituality. New York: Guilford Press. Siebelink, J. (2006). Knielen op een bed violen. Amsterdam: De Bezige Bij. Snel, J.D. (2007). Waarom daar? De Refoband of Refogordel als onderdeel van de Protestantenband. In F.A. van Lieburg (red.), Refogeschiedenis in perspectief: opstellen over de bevindelijk traditie. Heerenveen: Groen. Stoffels, H.C. (2008). Interview. Reformatorisch Dagblad, 6 december Trijsburg, R.W. (2003). Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: Tijdstroom. Verboom, W. (2002). Het bevindelijk nest. Heerenveen: Groen. Verhagen, P.J. (red.) (2007). Ten geleide. In Religieuze psychopathologie. Tilburg: KSGV. Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings. London: Lawrence Erlbaum Associates. Worthington, E.L., T.A. Kurusu, M.E. McCullough & S.J. Sandage (1996). Empirical Research on Religion and Psychotherapeutic Processes and Outcomes: a 10-year Review and Research Prospectus. Psychological Bulletin, 119, Zwemer, J.P. (1992). In conflict met de cultuur. De bevindelijk gereformeerden en de Nederlandse samenleving in het midden van de twintigste eeuw. Kampen: De Groot Goudriaan. Personalia Drs. P. Voorwinden is klinisch psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut. Hij is werkzaam bij GGZ Eleos en heeft een eigen psychotherapiepraktijk. Correspondentieadres: Steur 37, 2986 SH Ridderkerk. 129