Snel en slim Evidence Based Practice

Transcriptie

1 Snel en slim Evidence Based Practice Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam Door: David Reijnders Frits Eggink Erik van Warmerdam Opdrachtgever: Drs. Jesse Aarden Begeleider: Drs. Jaap van den Berg Opleiding: ASHP - Fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam Juni, 2010

2 Inhoudsopgave Voorwoord 4 1. Inleiding 5 2. Evidence based practice Definitie Evidence Based Practice Stappenplan in evidence based practice 7 3. Hiërarchie van literatuur Soorten Evidentie Richtlijn Systematic review Randomised Controlled Trial (RCT) Controlled Clinical Trial (CCT) Cohortonderzoek Patiëntcontroleonderzoek Levels of evidence Toelichting op tabel Niveau van conclusies Aanbevelingen praktijk Stroomdiagram Databases 5.1 MEDLINE/ PubMed Cochrane Library CINAHL PEDro Zoeken in databases PubMed De mogelijkheden binnen het gebruik van de zoekbalk Systematic reviews Randomised Controlled Trails Clinical controlled Trial Weergave van de zoekresultaten The Cochrane Library Systematic review Randomised Controlled Trial/ Clinical Controlled Trial PEDro Een artikel vinden Scorelijsten Scoren richtlijn Scoren systematic review Scoren RCT 22 2

3 Nawoord 24 Literatuurlijst 25 Bijlagen 26 Bijlage 1: Meest gebruikte veldnamen in PubMed 27 Bijlage 2: Formuleren en uitwerken van de PICO-onderzoeksvraag 27 Bijlage 3: De Jadadscore 28 Bijlage 4: Delphi-lijst 29 Bijlage 4: Criterion Operational Definition PEDro Score 29 3

4 Voorwoord Voor u ligt hét document om snel en eenvoudig Evidence Based Practice (EBP) artikelen te zoeken, te selecteren en te beoordelen. In de (para-)medische wereld heeft EBP een steeds sterkere positie ingenomen. Vanuit de maatschappij, de zorgverzekeringen en de overheid wordt er steeds meer druk gezet om de effecten van de zorg zichtbaar te maken. Dit vereist van de fysiotherapeut dat hij zich bekwaamd in EBP. Er worden echter zo veel nieuwe artikelen gepubliceerd, ongeveer 3 artikelen per uur in Nederland alleen al, dat het bijna onmogelijk is om alle ontwikkelingen bij te houden. Omdat het van belang is dat de fysiotherapeut zijn handelen wetenschappelijk onderbouwd, is het noodzakelijk dat de informatie uit de best beschikbare literatuur wordt geput. Naast de grote hoeveelheid literatuur wat al over EBP is geschreven wordt in dit document getracht om op een beknopte en overzichtelijke manier het effectief zoeken naar wetenschappelijke literatuur uiteen te zetten. 4

5 1. Inleiding De introductie van het begrip Evidence Based Medicine (EBM) vond plaats in 1992 door een groep wetenschappers aan de McMaster s University in Hamilton Canada. Sinds de introductie van dit begrip worden vele definities hiervan in de literatuur gepresenteerd. Het feit dat het begrip EBP wordt gebruikt benadrukt dat het niet alleen over medische beroepen gaat, maar ook over andere (paramedische) beroepen in de zorg. (Kuiper et. al. 2008) In hoofdstuk twee wordt ingegaan op het begrip EBP en wordt er een bestaand stappenplan in EBP beschreven om inzicht te krijgen in de bruikbaarheid van de gevonden literatuur. In hoofdstuk drie wordt er uitgebreid in gegaan op de hiërarchie van de literatuur. Er wordt inzicht gegeven in de verschillende niveaus van bewijs, niveaus van conclusies en soorten bewijs. Er zijn veel verschillende manieren om aan wetenschappelijke artikelen te komen. Artikelen zijn onder andere te vinden in tijdschriften, maar er zal nog vaker gebruik worden gemaakt van het internet. In hoofdstuk vier worden een aantal belangrijke databases beschreven. Niet alle databases zullen aan bod komen, hiervoor kan andere literatuur worden geraadpleegd. In hoofdstuk vijf wordt per database praktische informatie gegeven om specifiek en doelgericht te zoeken naar literatuur. Nadat de gewenste literatuur gevonden is moeten deze ook beoordeeld worden op kwaliteit. Voor fysiotherapeutische onderzoeken wordt de PEDro score vaak toegepast, deze zal in hoofdstuk zes worden toegelicht. Om het zoeken naar literatuur overzichtelijk te houden zijn de stappen in hoofdstuk zeven in een stroomdiagram weergegeven. Wij hopen dat dit document veel duidelijkheid verschaft in het zoeken, vinden en beoordelen van de juiste literatuur. De onderwerpen die in dit document worden behandeld zijn toegespitst op Evidence Based Practice in beweging. Dit document dient dan ook niet gezien te worden als een vervanging van de bestaande literatuur. 5

6 2. Evidence based practice 2.1 Definitie Evidence Based Practice In de literatuur zijn veel definities te vinden over EBP. Veel van deze definities bevatten de volgende drie aspecten welke gebruikt worden bij het nemen van klinische beslissingen. - Het huidige beste beschikbare bewijs; - de kennis en ervaring van de paramedicus; en - de waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt. (zie figuur 1) Figuur 1: klinische beslissing Van de vele definities willen wij de volgende in ons document gebruiken: Evidence based practice is het zorgvuldige, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal en evidence om beslissingen te nemen met individuele patiënten om de zorgverlening te verbeteren. De praktijk van evidence based practice impliceert het toetsen en integreren van individuele professionele kennis van de behandelaar, de wens en voorkeur van de patiënt met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol (Kuiper et. al. 2008). 6

7 2.2 Stappenplan in evidence based practice EBP kent een aantal procesmatige stappen die, indien doorlopen, een redelijke garantie geven voor het verkrijgen van inzicht en het gebruiken van het beste bewijs dat voorhanden is. (Ostelo et. al. 2006) 1. Zet informatiebehoefte over bijvoorbeeld diagnose, prognose, therapie van patiënten om in een (beantwoordbare) vraag volgens de PICO vraagstelling (zie bijlage 2). 2. Probeer de vraag zo efficiënt mogelijk te beantwoorden door hulpbronnen (databases, artikelen) zo doeltreffend mogelijk te gebruiken. 3. Beoordeel het gevonden artikel op waarde en bruikbaarheid. 4. Pas het gevonden artikel toe in het klinische handelen. 5. Evalueer het klinisch handelen. In dit document zal nader op de punten 2 en 3 worden ingegaan aangezien hier de meeste knelpunten liggen. De afgelopen jaren is het aantal wetenschappelijke artikelen flink gestegen, en het is dan ook onmogelijk geworden om alles bij te houden. Om toch een hulp te bieden wordt later in dit document beschreven hoe effectief naar de juiste artikelen gezocht kan worden en hoe deze artikelen beoordeeld kunnen worden op kwaliteit en bruikbaarheid. Er worden in dit product scorelijsten beschreven voor het beoordelen van de artikelen. Er bestaan echter een aantal criteria waar een artikel aan moet voldoen. Om een artikel snel te scannen op bruikbaarheid doet men door de volgende vragen te beantwoorden. 1. Is het artikel van belang? 2. Beschrijft het artikel de uitkomstmaten die voor u interessant zijn? 3. Is het onderzoek zodanig verricht dat het tot een betrouwbaar antwoord kan lijden? Grondregels: a. in het geval van effectenonderzoek: is er gerandomiseerd? b. In alle gevallen: Is er geblindeerd gemeten? c. In alle gevallen: Is het aantal uitvallers beperkt gebleven? d. In alle gevallen: Waren de groepen bij aanvang van het onderzoek vergelijkbaar? 4. Kloppen de resultaten? Indien op één van deze vragen nee wordt beantwoord kan men er van uitgaan dat het artikel niet bruikbaar is. Als blijkt dat na deze snelle scan het artikel wel bruikbaar is wordt, in geval van een randomised controlled trial (RCT), de PEDro score er op losgelaten om de kwaliteit en bruikbaarheid verder te beoordelen. De PEDro score zal later in dit document worden toegelicht. 7

8 3. Hiërarchie van literatuur In de (para-)medische wereld worden er ontzettend veel artikelen gepubliceerd, Nederland produceert per jaar zo een wetenschappelijke publicaties. Het is simpelweg onmogelijk om alle literatuur te bestuderen. Daarom is belangrijk om kennis te hebben van de hiërarchie. Zo kan er sneller een inzicht worden verkregen over de bruikbaarheid van het artikel. In de eerste paragraaf worden verschillende soorten literatuur beschreven. Vervolgens wordt ingegaan het niveau van bewijskracht en daarbij aanbevelingen voor de praktijk. 3.1 Soorten Evidentie Er zijn verschillende soorten evidentie. Deze evidentie kan worden gevormd door de resultaten van een wetenschappelijk onderzoek, maar ook door de kennis van een deskundige. Over het algemeen worden sommige soorten bewijs beschouwd als krachtiger, betrouwbaarder en meer valide. Indien er een richtlijn beschikbaar is dient deze als eerst geraadpleegd te worden. Zodra er geen richtlijn beschikbaar is dient met op zoek te gaan naar andere wetenschappelijke literatuur Richtlijn Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering in de gezondheidszorg, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed (para-) medisch handelen. Richtlijnen beogen een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk. Standaarden en protocollen daarentegen stellen een norm waarvan voldaan dient te worden. Deze kunnen dan ook aangeduid worden als vereisten.(offringa et. al. 2007) Systematic review Een systematische review gaat uit van een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie, een beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken, alsmede een transparante presentatie van de resultaten. Een systematische review vat op valide wijze de resultaten uit verschillende onderzoeken samen. Systematische reviews van niet-gerandomiseerd cohortonderzoeken en van patiëntcontroleonderzoeken bevinden zich op een lager niveau van bewijs. Een systematische review is een efficiënte manier om snel een valide inzicht in het antwoord op een klinische vraag te krijgen. (Offringa et. al. 2007) 8

9 3.1.3 Randomised Controlled Trial (RCT) Gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT s) worden binnen EBP vaak gezien als gouden standaard in termen van zorgvuldig onderzoek. Bij een RCT worden de deelnemers aan het onderzoek (onderzoekspopulatie) willekeurig (random) toegewezen aan de onderzoeks- (interventie) groep of controlegroep. Dit betekend dat elke deelnemer een even grote kans heeft om in de onderzoeksgroep of de controlegroep terecht te komen. Dit dient om twee gelijke groepen te vormen, waarbij de rol van systematische verschillen (bias) tot een minimum wordt beperkt. Door canonisatie is het bijvoorbeeld niet mogelijk dat de onderzoeker de beste deelnemers aan de onderzoeksgroep toewijst. De opzet van een RCT is dat deze twee groepen worden vergeleken. (Kuiper et. al. 2008) Controlled Clinical Trial (CCT) Gecontroleerde klinische trials of CCT s zijn niet-gerandomiseerde experimentele onderzoeken. Hierbij worden twee groepen met elkaar vergeleken, maar toewijzing aan de behandelde en de niet-behandelde groep wordt niet willekeurig uitgevoerd. (Kuiper et. al. 2008) Cohortonderzoek Dit is een longitudinaal observationeel onderzoek waarbij personen met bepaalde eigenschappen gedurende een periode worden gevolgd en na verloop van tijd onderling worden vergeleken op eigenschappen, blootstellingen en ontwikkelde ziektebeelden. (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Bijlage. K-3, 2007) Patiëntcontroleonderzoek Dit is een longitudinaal onderzoek waarbij patiënten en vergelijkbare personen zonder de ziekte (controlegroep) worden geselecteerd en waarbij bepaalde eigenschappen of blootstellingen tussen beide groepen worden vergeleken; de onderzoeksrichting is van ziekte naar determinant. (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bijlage K-6, 2007) Al deze soorten evidentie kunnen ingedeeld worden op hun methodologische kwaliteit. Hier wordt in de volgende paragraaf duidelijkheid in verschaft. 3.2 Levels of evidence Binnen de hiërarchie van de literatuur wordt er een duidelijk onderscheid gemaakt in niveaus van bewijskracht. Hierin zijn vier (vijf) niveaus te onderscheiden, zie onderstaande tabel. (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bijlage A-1, 2007) 9

10 Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade/ bijwerkingen* etiologie, prognose Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoek A1 van A2 niveau. A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek). Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen. * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies Toelichting op tabel Gouden standaard Dit is een diagnostische referentietest met een erkende, ideale mate van validiteit. Het moet hierbij gaan om een instrument (test) dat op een objectieve, onafhankelijke manier de aanwezigheid of het stadium van dezelfde aandoeningen meet en waarvan men nagenoeg zeker weet dat het een juist beeld geeft van de werkelijkheid, dat willen zeggen, 100% valide. Voldoende grote serie patiënten Een vaststaand afknappunt voor voldoende serie grote patiënten is niet te geven. Of een studie voldoende patiënten omvat is afhankelijk van de aandoeningen en de uitgangsvraag. In het algemeen kan gezegd worden dat een studie onvoldoende grote serie patiënten omvat indien het in de rede ligt een groter aantal te verwachten. 10

11 Diagnostische accuratesse De term accuratesse verwijst naar de mate van overeenkomst tussen de test die wordt geëvalueerd (de indextest) en de referentietest. Diagnostische accuratesse kan op verschillende manieren worden gekwantificeerd, bijvoorbeeld via de sensitiviteit, specificiteit of likelihoodratio s. Hierbij dient te worden opgemerkt dat een accurate test niet direct inhoudt dat de test ook relevant is voor de klinische praktijk. (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bijlage A-3, 2007) Niveau van conclusies Na het aantonen van de bewijskracht van de studie kan er ook een conclusie worden getrokken over het niveau, dit wordt gedaan aan de hand van de volgende tabel. Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A Onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3 1 Onderzoek van niveau B of C. 4 Mening van deskundigen Aanbevelingen praktijk Aan de hand van de bovenstaande niveaus kan er een uitspraak gedaan worden over de bruikbaarheid en implementatie van de gevonden literatuur in de praktijk. Er kan op de volgende manier een aanbeveling gedaan worden over de bruikbaarheid: Niveau 1: Het is aangetoond dat Niveau 2: Het is aannemelijk dat Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat Niveau 4: Deskundigen zijn van mening dat Indien er geen onderzoek is gedaan dan wordt er gebruik gemaakt van de volgende formulering; Het is onduidelijk dat. 11

12 4. Stroomdiagram De stappen voor het zoeken naar wetenschappelijke literatuur wordt in het onderstaande stroomdiagram weergegeven. Voor een verdieping van de individuele stappen verwijst de projectgroep naar de voorgaande hoofdstukken. De verwerking van de literatuur wordt gedaan volgens de lay out van het document Evidence Based Practice in beweging. De laatste stap in het proces, toepassing in de praktijk, heeft een praktische invulling en wordt in dit document niet verder behandeld. Onderwerp PICO-vraagstelling MeSH-Term selecteren Database selecteren PubMed Cochrane PEDro Beoordelen literatuur Relevante literatuur gevonden? Verwerken literatuur Nee? Opnieuw zoeken in databases (Toepassen in de praktijk) 12

13 Korte toelichting Voordat er begonnen wordt met het zoeken naar artikelen dient eerst het onderwerp vastgesteld te worden. Vervolgens kan er een PICO-onderzoeksvraag geformuleerd worden (zie bijlage 2), waaruit de MeSH-termen worden geselecteerd (zie bijlage 2). Met deze termen kan er gezocht worden in de (via internet vrij toegankelijke) databases (zie ook hoofdstuk 5). Zodra er voldoende artikelen gevonden zijn dienen deze beoordeeld te worden, hiervoor zijn vragenlijsten opgesteld (zie hoofdstuk 7). Als de artikelen met een voldoende worden beoordeeld kunnen deze verwerkt worden en toegepast worden in de praktijk. Indien de artikelen niet relevant zijn of ze hebben een slechte beoordeling kunnen er andere databases geselecteerd worden en kan de zoekactie herhaald worden. 13

14 5. Databases In een database worden duizenden tijdschriften geïndexeerd. Dit geeft de mogelijkheid om op trefwoorden, op tekstwoorden in de titel of de samenvatting, op auteursnaam en bijvoorbeeld op jaartal van publicatie te zoeken. (Offringa et. al. 2007) Er bestaan veel databases welke het makkelijkst via internet zijn te raadplegen. Voor sommige van deze databases is een abonnement verplicht. In dit document zullen alleen de databases PubMed, Cochrane en PEDro verder besproken en toegelicht worden met betrekking tot het zoeken. De databases bevatten een grote hoeveelheid artikelen, veelal is een abonnement nodig om een full text article te kunnen bekijken. De HvA heeft een beperkt abonnement op ScienceDirect in PubMed zit een link naar dit abonnement (Elsevier logo). Om van dit abonnement gebruik te maken, en toegang te krijgen tot een selectie full text articles, moet er gebruik worden gemaakt van de site Eenmaal op de site dient men eerst het portaal gezondheidszorg en daarna databanken te selecteren. Via de link databanken partaal gezondheidszorg wordt de digitale bibliotheek geopend en wordt toegang verschaft tot de verschillende databanken. Er is ook een mogelijkheid om verschillende databanken te combineren tijdens de zoekactie. Mocht er een full text article gevonden zijn maar kan hij nog niet geopend worden dan kan de zoeksite Picarta handig zijn om het artikel te lokaliseren en te downloaden. MeSH terms MeSH termen (Medical Subject Headings) zijn medische trefwoorden die de zoekmachine gebruikt om de zoekactie te beschrijven. De MeSH termen kunnen gebruikt worden als springplank/oriëntatiemiddel naar het onderwerp waar men naar op zoek is. Als er op een hoofdonderwerp gezocht moet worden moet er [majr] achter de zoekterm worden ingevuld. Bijvoorbeeld als men naar alle artikelen zoekt waar knee het hoofdonderwerp is, moet er het volgende ingevoerd worden in de zoekbalk: knee [majr]. Nu zoekt de zoekmachine naar alle artikelen met knee als hoofdonderwerp. 5.1 MEDLINE/ PubMed MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) is de grootste biomedische databank ter wereld. Het bevat bibliografische referenties van tijdschriftartikelen uit meer dan 5000 biomedische tijdschriften wereldwijd. Het bestand telt ruim zestien miljoen records en bestrijkt de periode 1950 tot heden. MEDLINE richt zich op de biomedische wetenschappen en vakgebieden in de gezondheidszorg zoals, geneeskunde, verpleegkunde en andere gezondheidszorg, waaronder fysiotherapie. Verschillende interfaces bieden toegang tot MEDLINE. Hiervoor moet meestal betaald worden. PubMed biedt echter gratis toegang tot MEDLINE. PubMed is inmiddels alom bekend bij medici, paramedici en bibliothecarissen die op zoek zijn naar medische of biomedische informatie. PubMed wordt gezien als een onmisbare informatiebron die een schat aan informatie bevat. De database PubMed is beschikbaar via: of Het is aan te raden om een account aan te maken, zodat er filters ingesteld kunnen worden om specifieker te zoeken, My NCBI. (Jamaludin Etten, Deurenberg, 2008) 14

15 5.2 Cochrane Library De Cochrane collaboration is een internationale organisatie die zich bezighoudt met het verzamelen, evalueren, inzichtelijk maken en verspreiden van wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van alle mogelijk interventies in de gezondheidszorg in de vorm van systematische reviews. Het belangrijkste product in de Cochrane Library is de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Deze database bevat complete systematische reviews die up-to-date worden gehouden. Er zijn nog een aantal belangrijke zoeksystemen binnen de Cochrane Library. - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Dit is een database met verwijzingen naar (mogelijk) gerandomiseerde onderzoeken. Dit zoeksysteem bevat ook gerandomiseerde onderzoeken die alleen gepubliceerd te zijn in tijdschriften en die niet in Medline/ PubMed voorkomen. - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): een database met gestructureerde abstracts van reviews die in tijdschriften gepubliceerd zijn. - Cochrane Database of Methodoly Reviews: een database met systematische reviews van empirisch methodologisch onderzoek. De Cochrane Collaboration heeft zich in de afgelopen jaren een plaats verworven in de medisch-wetenschappelijke literatuur en in toenemende mate in de (para-) medische praktijk. (Offringa et. al. 2007) 5.3 CINAHL CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) is een index voor verpleegkunde en paramedische literatuur. Het is de meest uitgebreide bron voor verpleging en paramedische literatuur. CINAHL is begonnen als een bibliografische databank maar is ondertussen uitgebreid naar vier databanken waaronder twee full-text versies. (CINAHLdatabase, 2009) CINAHL wordt beschouwd als meest geschikte database voor paramedische beroepen en verpleegkunde. CINAHL is alleen toegankelijk via een abonnement. Bibliotheken van universiteiten of hogescholen met (para)medische opleidingen hebben veelal een abonnement. (Offringa et. al. 2007) 5.4 PEDro PEDro is de fysiotherapeutische wetenschappelijke databank. PEDro is een gratis toegankelijke databank met meer dan gerandomiseerde studies, systematische reviews en klinische richtlijnen. Voor elke studie, review of richtlijn biedt PEDro, de samenvatting en waar mogelijk een link naar de full-text versie. Al de onderzoeken op PEDro zijn al onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit. Deze kwaliteitsbeoordeling is voor de gebruiker erg handig om snel te beoordelen of de gevonden studie bruikbaar is voor de klinische praktijk. (PEDro database, 2009) 15

16 6. Zoeken in databases 6.1 PubMed Om een wetenschappelijk artikel te vinden zijn meerdere mogelijkheden beschikbaar. De meest voor de hand liggende optie is de zoekbalk in het openingsscherm van PubMed. Typ de belangrijkste zoektermen in de zoekbalk en PubMed zorgt voor een automatische omzetting naar trefwoorden. Ook kan er gebruik gemaakt worden van Clinical Queries deze link is te vinden op de homepage onder PubMed tools. Dit is een snelle zoekfunctie naar antwoorden op een klinische vraag. Er wordt gebruik gemaakt van een aantal methodologische zoekfilters die zoektermen toevoegen aan de ingevoerde zoektermen. Welke termen zijn toegevoegd zijn te controleren onder het kopje search results. Er zijn drie soorten clinical queries. Hieronder volgt een korte toelichting: - Clinical study category; hier kan worden gezocht met een sensitieve of specifieke filter op de domeinen of categorieën, etiology, diagnosis, therapy, prognosis en clinical prediction guides. - Systematic reviews; hier kan worden gezocht via een speciaal gemaakte filter om systematische reviews te vinden. Deze filter zoekt niet alleen naar systematische reviews, maar ook naar meta-analyses, reviews van clinical trials, consensusconferenties, clinical review-studies en richtlijnen. (zie paragraaf 5.2) - Medical genetics searches; deze optie filtert op zeven verschillende categorieën, diagnosis, differential diagnosis, clinical description, management, genetic counseling, molecular genetics en genetic testing De mogelijkheden binnen het gebruik van de zoekbalk Booleaanse operatoren: AND, OR, NOT - vitamine C AND verkoudheid, hierbij wordt er gezocht naar een combinatie van beide termen. Het effect is het verkleinen van de zoekopdracht. - vitamine C OR vitamine D, hierbij wordt er gezocht naar vitamine C of vitamine D. Het effect is het verbreden van de zoekopdracht. - vitamine C NOT vitamine D, hierbij wordt er gezocht naar vitamin C en niet naar vitamine D. Het effect is het uitsluiten van onderwerpen binnen de zoekopdracht. - (vitamine C OR vitamine D) AND common cold, hierbij wordt er gezocht naar vitamin C of vitamine D in combinatie met common cold. Let op: hoofdletters en gebruik van spaties en haken. Vrije tekstwoorden en Medical Subject Headings (MeSH terms = trefwoorden) - Vrije tekst: woorden in titel + abstract (samenvatting). Liver Cancer OR Liver Cancers OR Hepatic Cancer OR Hepatic Cancers OR Liver Neoplasm OR Liver Neoplasms OR hepatocellular carcinoma OR Hepatoma OR - MeSH: trefwoord, door indexeerders toegekend aan een artikel. Liver Neoplasms"[MeSH] Let op: Kies in PubMed voor Display format = Citation. Specifieke zoekmogelijkheden: - Truncatie: * Voorbeeld: therap* i.p.v. therapy OR therapies OR therapeutic 16

17 - Specifiek zoeken met de goede combinaties: gebruik maken van het tussen haakjes plaatsen van termen. Voorbeeld: paracetamol AND (headache OR Migraine). - Phrases: woordgroepen zoeken, Voorbeeld home care - Zoeken in velden (auteur, titel), Voorbeeld heart [AU] AND diabetes [TI] (voor meer afkortingen zie bijlage 1). Let op: de precieze notatie kan verschillen per database Bij (te) weinig hits - Zoek met MeSH en vrije tekst woorden - Meer synoniemen toevoegen, verbinden met OR - Zoek ook in Cochrane, PEDro of CINAHL en/of andere databases - Gebruik Related Articles om meer artikelen te vinden - Gebruik referenties (Cited references/ Times Cited) om méér artikelen te vinden Bij teveel hits/ irrelevante hits - Gebruik MeSH-termen i.p.v. vrije tekst - Méér termen toevoegen, verbinden met AND - LIMITS: Age group, gender, human, publication date, publication type - QLINICAL QUERIES (alléén PubMed): Filter voor klinische studies Therapie, - Diagnostiek, Etiologie, Prognose en Systematische reviews. Snelzoeken naar best evidence. (Jamaludin Etten et. al. 2008) Systematic reviews Systematische Reviews bestrijken een brede reeks van artikelen die een consensus geven over biomedische onderwerpen. 1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag. 2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag. 3. Klik op Clinical Queries vanaf de PubMed homepage of Advanced Search. 4. Selecteer: Find Systematic Review of Medical Genetics Searches. 5. Voeg de Zoektermen toe in de zoekbalk. 6. Voor Medical Genetics Searches, moet u eerst de zoek categorieën veranderen, indien van toepassing. 7. Klik op Go. 8. Kies uit de lijst van artikelen. 9. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO vraag (zie bijlage 2). (PubMed help, 2009) Voorbeeld: Als u op zoek gaat naar het onderzoek naar systematische reviews over inhalatietherapie voor longontsteking uit de Clinical Queries pagina, klikt u op systematische reviews en voer de volgende zoektermen in het zoekvak: (inhalation therapy pneumonia) AND systematic [sb] 17

18 6.1.3 Randomised Controlled Trails Een RCT is een type wetenschappelijk onderzoek in de biowetenschappen, waarbij getracht wordt de vraag te beantwoorden of een bepaalde behandeling (interventie) werkzaam of zinvol is. Hiervoor wordt een bepaalde methode gebruikt: de te testen behandeling wordt uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken met een controlegroep, een vergelijkbare groep patiënten met dezelfde klacht of hetzelfde probleem, maar die niet, of met een ander middel worden behandeld. 1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag. 2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag. 3. Klik op Advanced Search vanaf de PubMed homepage. 4. Voer de MeSH terms in bij de zoekbalk. 5. Selecteer bij Type of Article Randomised Controlled Trail. 6. Klik op Go. 7. Kies uit de lijst van artikelen. 8. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO vraag. Let op; Vergeet niet de limits uit te zetten als u een nieuwe zoek opdracht wil starten, dit is eenvoudig te doen door de aangevinkte vakjes de deselecteren Clinical controlled Trial Een clinical controlled trial is een klinische studie waarbij één of meer interventiegroepen worden vergeleken met een of meer controlegroepen, die de interventie/behandeling niet krijgen. 1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag. 2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag. 3. Klik op Advanced Search vanaf de PubMed homepage. 4. Voer de MeSH terms in bij de zoekbalk. 5. Selecteer bij Type of Article Clinical Controlled Trial. 6. Klik op Go. 7. Kies uit de lijst van artikelen. 8. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO vraag Weergave van de zoekresultaten PubMed zoekresultaten worden weergegeven in een samenvatting formaat. Citaten worden in eerste instantie met 20 items per pagina weergegeven met de meest recent opgenomen citaten als eerste weergegeven. U kunt met de muis over de titel van een tijdschrift gaan om achter de volledige naam van het artikel te komen. 18

19 6.2 The Cochrane Library Ga naar en druk vervolgens op de blauwe link The Cochrane Lirary. Overzicht van The Cochrane Library De Cochrane Library is samengesteld uit een aantal verschillende databases waaronder: - De Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) welke records eerder gepubliceerd in de Cochrane Database of Methodology Reviews (Methoden Reviews) omvat. - De Database of Abstracts van Reviews of Effects ( Andere Reviews). - De Cochrane Central Register of Controlled Trials (Klinische proeven) - De Cochrane Methodology Register (Methoden Studies) - Det Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) - De NHS Economic Evaluation Database (economische evaluaties). Onder het kopje Browse staan twee mogelijkheden om de gezochte artikelen via een alfabetische volgorde te zoeken. - Cochrane Reviews; hier kunnen artikelen gezocht worden op onderwerp, nieuwe reviews, geupdate reviews, artikelen van A tot Z en per review groep. - Other resources; hier kunnen artikelen gezocht worden op de onderwerpen, andere reviews, clinical trails, methods studies, technologie assessments en economische evaluaties. Alle artikelen worden op alfabetische volgorde gerangschikt en hebben achter het artikel een status staan: - New: een nieuw protocol of verslag dat is gepubliceerd in de meest recente uitgave (kwartaal). - New Search: Een nieuwe zoektocht naar studies is uitgevoerd en eventuele nieuwe studies gevonden zijn opgenomen in de evaluatie in de meest recente uitgave (kwartaal). - Conclusions changed: Er is een belangrijke wijziging van de conclusies van het onderzoek gepubliceerd in de meest recente uitgave (kwartaal) geweest. - Major change: Het protocol is gewijzigd om een verandering in de omvang gepubliceerd in de meest recente uitgave (kwartaal) weerspiegelen. - Withdraw: De toetsing of protocol is ingetrokken, die kan worden omdat het werd beschouwd als verouderd. Redenen voor de intrekking zijn gespecificeerd in het document. - Comment: De evaluatie omvat opmerkingen. Lezers kunnen opmerkingen plaatsen, deze worden opgenomen in het onderzoek samen met de antwoorden en feedback van de auteurs. - Methodology: Een full-text systematische review van methodologische studies. (Cochrane library help, 2007) 19

20 6.2.1 Systematic review Voor het vinden van een systematische review moeten de volgende stappen ondernomen worden: 1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag. 2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag. 3. Klik op de link Advanced search op de homepage van Cochrane. 4. Vul de zoek termen in op de bijbehorende aangegeven vlakken. 5. Selecteer: Cochrane Database of Systematic Reviews onder het kopje Restrict search by product. 6. Optioneel kan er nog een status van een artikel gekozen worden. 7. Selecteer een Date Range voor de periode waar tussen het artikel geschreven is. 8. druk op Search. 9. Kies uit de lijst van artikelen. 10. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO vraag Randomised Controlled Trial/ Clinical Controlled Trial Voor het vinden van een randomised controlled trial of clinical controlled trial moeten de volgende stappen ondernomen worden: 1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag. 2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag. 3. Klik op de link Clinical Trials of op Advanced search op de homepage van Cochrane. 4. Vul de zoektermen in op bijbehorende aangegeven vlakken. 5. Selecteer: Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) onder het kopje Restrict search by product. 6. Optioneel kan er nog een status van een artikel gekozen worden. 7. Selecteer een Date Range voor de periode waar tussen het artikel geschreven is. 8. Druk op Search 9. Kies uit de lijst van artikelen. 10. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO zoekvraag. 6.3 PEDro De PEDro database kan worden doorzocht met behulp van de Simple of Advanced zoekpagina's. Deze zijn toegankelijk door te klikken op de links in de linker navigatiebalk. Individuele trials, reviews of richtlijnen worden aangeduid als records. Om specifieke artikelen te vinden, wordt door u zoekcriteria gespecificeerd (kenmerken van de trials, reviews of richtlijnen die u wilt vinden) op de zoekpagina. Dan zoekt PEDro alle records in de database en geeft de resultaten weer in de Search Results. De zoekresultaten worden weergegeven op titel in een lijst. Klinische richtlijnen worden eerst getoond, gevolgd door reviews en dan trials. Trials worden gesorteerd door de PEDro score. U kunt meer informatie over een record vinden door te klikken op de titel. Dit geeft een gedetailleerde Zoekresultaat, die auteur, titel, methode, de methode score en (op voorwaarde dat de uitgever toestemming heeft verleend omvat) abstract. 20

21 6.3.1 Een artikel vinden 1. Ga naar de pagina Geavanceerd zoeken. 2. Formuleer een goede PICO vraagstelling. 3. Haal de belangrijkste zoektermen uit de PICO vraagstelling. 4. Geef aan wat u zoekt, hetzij door het typen van tekst in de tekstvakken of het selecteren in het pull-down menu's van een van de zoekvelden. In het algemeen is het meest efficiënt om te zoeken door het intikken van een of meer zoektermen in het Abstract veld. 5. Het is niet speciaal nodig om alle tekstvlakken in te vullen met zoektermen. Voor de meeste zoekopdrachten een maximum van drie vakken is voldoende (en vaak een of twee goed gekozen woorden in de Abstract veld is voldoende). 6. U kunt zoeken naar varianten van woorden (zoals oedeem en oedeem, of been en benen) met behulp van wildcards/truncatie. 7. Selecteer uit Method s of u een systematic review, practice guideline of een clinical trail artikel wilt vinden 8. Aan de onderkant van de pagina Geavanceerd zoeken, selecteert u het aantal records die u wilt dat ze worden weergegeven op de pagina met zoekresultaten (tussen 5 en 50). Deze stap is optioneel. 9. Als u geen selectie maakt, zal de zoekopdracht 20 records op elke pagina met zoekresultaten. 10. U kunt krachtiger zoeken door het invoeren van zoektermen in meer dan een veld en het combineren van zoektermen met AND en OR operatoren. 11. Klik op de Start knop Zoeken om te zoeken de PEDro-database. 21

22 7. Scorelijsten Er bestaan diverse scorelijsten om de kwaliteit van studies te beoordelen. Welke criteria men in een scorelijst dient op te nemen is nog steeds een internationaal discussiepunt. (Aufdemkampe et. al. 2007) 7.1 Scoren richtlijn Het AGREE Instrument is een algemeen hulpmiddel voor richtlijnmakers en gebruikers om de methodologische kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen. Het AGREE Instrument is een product van The AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Dit is een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit 13 landen met als doel de methodologie van richtlijnontwikkeling en implementatie te onderzoeken en op elkaar af te stemmen. Het AGREE Instrument is gemaakt voor de beoordeling van richtlijnen ontwikkeld door lokale, regionale, nationale en internationale organisaties of groepen. Ook kunnen met het instrument bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen worden beoordeeld. Deze scorelijst is te vinden via de volgende link: ertaling.pdf (The AGREE collaboration) (kopiëren in adresbalk van internet explorer). 7.2 Scoren systematic review Er is geen overeenstemming over de beste benadering voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van systematische reviews. De beoordeling van de methodologische kwaliteit van verschillende typen systematische reviews is een complexe taak waarvoor meerdere beoordelingsmethoden vereist zijn. Bovendien kunnen de beoordelingstechnieken alleen bruikbaar zijn voor de gezondheidszorg als de procedures en methoden praktisch en eenvoudig te implementeren zijn (Shea, 2008). De meest bruikbare scorelijst voor het beoordelen van systematische reviews is ontwikkeld door een werkgroep van vertegenwoordigers van onder andere, Dutch Cochrane Centre, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap, de scorelijst is te vinden via de volgende link: Scoren RCT Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van een RCT wordt vaak de Jadadscore gebruikt (zie bijlage 3). Er zijn echter ook andere scoresystemen. Chevalier et. al. (2007) vonden 26 scorelijsten. Bij het beoordelen van de RCT s voor dit product zal gebruik worden gemaakt van de PEDro score omdat deze speciaal is ontwikkeld om RCT s, die relevant zijn voor de fysiotherapie, te beoordelen. Uit onderzoek van Maher et.al. (2003) is gebleken dat de PEDro score een betrouwbaar middel is voor het beoordelen van RCT s. De PEDro score heeft zijn naam gekregen omdat het in eerste plaats ontwikkeld was voor het beoordelen van de kwaliteit van RCT s op de PEDro database. De PEDro score bestaat uit 11 items ontwikkeld om de methodologische kwaliteit van RCT s te meten. Elk voldaan item (behalve punt 1 die te maken heeft met externe validiteit) voegt een punt toe aan de totale PEDro score (1-10 punten). 22

23 De score is gebaseerd op de lijst ontwikkeld door Verhagen et.al. (1998) gebruik makend van de Delphi consensus techniek (zie bijlage 4). In de onderstaande tabel kunnen de individuele items gescoord worden. Een toelichting van de items is te vinden in de bijlage 5. PEDro Score Item Score 1 Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? ja / nee 2 Zijn de patiënten per toeval toegewezen aan de groepen? 0 / 1 3 Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed 0 / 1 allocation)? 4 Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren 0 / 1 vergelijkbaar? 5 Zijn de patiënten geblindeerd? 0 / 1 6 Zijn de therapeuten geblindeerd? 0 / 1 7 Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? 0 / 1 8 Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de 0 / 1 geïncludeerde patiënten? Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling 0 / 1 of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? 10 Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid 0 / 1 tussen de groepen gerapporteerd? 11 Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als 0 / 1 spreidingsmaten gepresenteerd? Totaal Classificatie van methodologische kwaliteit PEDro-score Classificatie 9-10 punten Zeer goed 6-8 punten Goed 4-5 punten Redelijk 0-3 punten slecht 23

24 Nawoord In dit document heeft de projectgroep het gehad over de zoekstrategie bij het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. De projectgroep heeft dit op een systematische wijze weergegeven door stap voor stap de noodzakelijke kennis te beschrijven. De projectgroep hoopt dat zij met dit document een hoop duidelijkheid hebben verschaft en op een duidelijke en eenvoudige wijze hebben weergegeven hoe er gezocht kan worden naar wetenschappelijke literatuur. De projectgroep wil hierbij ook drs. Jaap van den Berg bedanken voor de goede begeleiding gedurende deze beroepsopdracht en Hester Vermeulen voor het wegwijs maken in PubMed en haar feedback op dit document. 24

25 Literatuurlijst The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation (AGREE) Instrument, ISBN Aufdemkampe G, van den Berg J, van der Windt DAWM, Hoe vind ik het?: zoeken interpreteren en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek. 3 e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p Centre for Evidence-Based Physiotherapy. PEDro homepage. [Internet]. Australia: The George Institute for International Health [laatste update 2 nov. 2009; geraadpleegd op 17 november 2009]. URL: Centre for Evidence-Based Physiotherapy. PEDro search help. [Internet]. Australia: The George Institute for International Health [laatste update 2 nov. 2009; geraadpleegd op 19 november 2009]. URL: Chevalier P, van Driel M, Vermeire E. Meta-analyses: de evaluatie van methodologische kwaliteit. Minerva 2007; p The Cochrane Library help, online help manuel [internet].: Cochrane; ca [laatste update: April, 2007; geraadpleegd op 19 november 2009]. URL: EBSCO Publishing. CINAHL-database. [Internet]. Ipswich: EBSCO Publishing; [geraadpleegd op 17 november 2009]. URL: Jamaludin Etten van F, Deurenberg R. Praktische handleiding PubMed. 2 e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum p , Kuiper C, Verhoef J, de Louw, D, Cox, K. Evidence based practice voor paramedici: Methodiek en toepassing. 2 e dr. Den Haag: Uitgeverij LEMMA; p ,40. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepen. November bijlage A-1, A-3, K-3, K-6. URL: Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Physical Therapy. 2003; 83 p Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in Evidence based medicine. 2 e dr. Houten; Bohn Stafleu van Loghum p. 19, 43, 91, 92, 152, Ostelo RWJG, Verhagen AP, de Vet, HCW. Onderwijs in wetenschap: Lesbrieven voor paramedici. 2 e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p , PubMed help, systematic reviews [internet]. USA: PubMed; ca [laatste update: October 23, 2009; geraadpleegd op 18 november 2009]. URL: medhelp.how_do_i_find_system Shea BJ. Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews: The Development of AMSTAR. Amsterdam: Vrije Universiteit; p Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, et. al. The Delphi List: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol. 1998; 51: p

26 Bijlagen Bijlage 1: Meest gebruikte veldnamen in PubMed 26 Bijlage 2: Formuleren en uitwerken van de PICO-onderzoeksvraag 26 Bijlage 3: De Jadadscore 27 Bijlage 4: Delphi-lijst 28 Bijlage 4: Criterion Operational Definition PEDro Score 28 26

27 Bijlage 1: Meest gebruikte veldnamen in PubMed Afkorting Betekenis Voorbeelden en opmerkingen Ad Werkadres Netherlands [ad] All Alle velden Atkins [all] Au Auteursnaam Jansen [au] of Jansen ad [au] Dp Publicatiedatum 1990;2000[dp] (het teijdvak van 1990 tot en met 2000) La Taal Dutch [la] or english [la] Mh MeSH heading Pain [mh] is als MeSH gezocht Pg Paginanummer 542 [pg] Ps Persoonsnaam als onderwerp Freud [ps] Pt Publicatietype Clinical trial [pt], guideline [pt], ptractice geuideline [pt] Ti Titelwoorden Atkins [ti] Bijlage 2: Formuleren en uitwerken van de PICO-onderzoeksvraag Het formuleren van een goed opzoekbare en beantwoordbare vraag wordt vaak onderschat. Het is verleidelijk om zomaar enkele termen in de zoekregen in te typen en te kijken welke referenties verschijnen. Helaas is het resultaat dan vaak een veel te groot aantal artikelen. Bij de voorbereiding op de zoekactie kunt u de volgende stappen doorlopen (zie figuur 3 en 4) 1. formuleren van de zoekvraag. 2. bepalen van de keuze van de database. 3. bepalen of de vraag algemeen of specifiek is. 4. bepalen hoe compleet de zoekactie moet zijn bepalen hoeveel artikelen er nodig zijn en welke studietypen de voorkeur hebben. Voor het formuleren van een goede zoekvraag is de PICO methode ontwikkeld. De afkorting PICO staat voor P-patiënt, I-intervetion, C-comparison en O-outcome. De vier componenten worden afhankelijk van elkaar opgezocht en daarna gecombineerd. In het geval van het formuleren van een klinische vraag worden de vier componenten in één zin gezet. Therapie vragen zijn het gemakkelijkst om in PICO-vorm voor te bereiden. Dit, omdat alle vier de PICO-onderdelen meestal duidelijk zijn aan te geven bij de voorbereiding. Voorbeeld: P = patiënt of populatie, welke ziekte of aandoening heeft de patiënt? I = welke behandeling wordt gehanteerd, noem deze zo nauwkeurig mogelijk. Geef concreet aan welke medicijn of welke vorm van fysiotherapie het betreft. C = met welke alternatieve behandeling moet deze interventie vergeleken worden? O = welke uitkomst is belangrijk voor de patiënt, gaat het om eindtermen als mortaliteit of morbiditeit, kwaliteit van leven? 27

28 Comparison (C) Outcome (O) Intervention (I) Intervention (I) Wat is de effectiviteit van corticosteroïdinjecties en fysiotherapie bij patiënten met een epicondylitis lateralis. Patiënt (P) Figuur 3: voorbeeld van een voorlopige PICO-onderzoeksvraag. Comparison (C) Outcome (O) Intervention (I) Intervention (I) Intervention (I) Wat zijn de effecten van corticosteroïdinjecties, fysiotherapie en een afwachtend beleid conform de NHG-standaard Epicondylitis bij patiënten met een epicondylitis lateralis in de eerstelijnsgezondheidszorg. Patiënt (P) Figuur 4: voorbeeld van een definitieve PICO-onderzoeksvraag. Bijlage 3: De Jadadscore De Jadadscore is een indicatie voor methodologische kwaliteit van RCT s. De Jadadscore kan zich situeren tussen 0 (slechtste kwaliteit) en 5 (beste kwaliteit). - Een score lager dan 3 wijst op onvoldoende methodologische kwaliteit. - Twee punten worden toegekend indien de randomiseringsprocedure wordt vermeld en adequaat is. - Twee punten worden toegekend als de blindering wordt vermeld en adequaat is. - Eén punt wordt toegekend indien de dropouts (studieuitval) en withdrawals (patiënten die stoppen met de studie) vermeld zijn. - Wanneer de randomisatieprocedure vermeld, maar inadequaat is, wordt slechts 1 punt toegekend. Hetzelfde geldt voor de blindering. 28

29 Bijlage 4: Delphi-lijst 1a) Is er een randomisatie-procedure geweest? Ja / nee/ weet niet 1b) Indien patiënten ad random in de groepen zijn gekomen, was de randomisatie geblindeerd? Ja/ nee/ weet niet 2) Zijn de groepen vergelijkbaar op baseline met betrekking tot meest belangrijke uitkomstmaten? Ja/ nee/ weet niet 3) Zijn zowel in- als ook exclusiecriteria gespecificeerd? Ja/ nee/ weet niet 4) Was de uitkomstbeoordelaar geblindeerd? Ja/ nee/ weet niet 5) Was de hulpverlener geblindeerd? Ja/ nee/ weet niet 6) Was de patiënt geblindeerd? Ja/ nee/ weet niet 7) Worden de puntschatters en spreidingsmaten voor de primaire uitkomstmaten gepresenteerd? Ja/ nee/ weet niet 8) Zijn de analyses gebeurd volgens het intention-to-treat- principe? Ja/ nee/ weet niet Bijlage 4: Criterion Operational Definition PEDro Score All criteria Points are awarded only when a criterion is clearly satisfied. If, on a literal reading of the trial report, it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion. Criterion 1 This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study. Criterion 2 A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomization need not be specified. Procedures such as coin tossing and dice rolling should be considered random. Quasi-randomization allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion. Criterion 3 Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criterion, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was off-site. Criterion 4 At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of subjects completing the study are presented. Criteria 4, 7 11 Key outcomes are those outcomes that provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used as an outcome measure. Criteria 5 7 Blinding means the person in question (subject, therapist, or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self- 29