Verbreden en Opschalen

Transcriptie

1 Verbreden en Opschalen van Innovatieve Praktijken in de Langdurende Zorg TRANSITIEPROGRAMMA IN DE LANGDURENDE ZORG een drieluik

2

3 Verbreden en Opschalen van Innovatieve Praktijken in de Langdurende Zorg Het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg wil een bijdrage leveren aan de beweging naar duurzame zorg. Voor deze beweging naar duurzaamheid ontplooit het programma activiteiten die bijdragen aan de doelstellingen: Duurzaamheidsvisies ontwikkelen om nieuwe richtingen in de zorg te verkennen; Bewerkstelligen van effecten bij eindgebruikers; Nieuwe kennis en ervaring onder de aandacht brengen bij beleidsactoren; Systeemveranderingen in structuur, cultuur en werkwijzen verkennen; Het leer en innovatie vermogen in de sector op een hoger plan brengen; De mobilisatie van nieuwe (ook externe) hulpbronnen. De kern van het programma is het leren door te doen en het delen van de ervaringen en de kennis die dat oplevert met derden: andere experimenten, projecten, professionals, organisaties en vrijwilligers. Kortom, het Transitieprogramma richt zich op iedereen die geïnteresseerd is in het leveren van een bijdrage aan de verwerkelijking van duurzame zorg in Nederland. Nu, na ruim twee jaar experimenteren, presenteren we in dit drieluik de eerste ervaringen en lessen op dit gebied, gebundeld onder de titel: Verbreden en Opschalen van innovatieve praktijken in de langdurende zorg. Om dit te kunnen doen organiseerde het Transitieprogramma in het voorjaar van 2009 drie themawerkgroepen. Aan deze themawerkgroepen werd deelgenomen door projectleiders van transitie-experimenten, vertegenwoordigers van landelijke cliëntorganisaties, onderzoekers en andere betrokkenen bij het Transitieprogramma. De deelnemers voerden verkennende, vrijblijvende gesprekken met elkaar en opereerden achter de schermen. Ze acteerden niet als vertegenwoordigers van hun organisaties maar vanuit hun deskundigheid en persoonlijke interesse. Binnen elke themawerkgroep kwamen de deelnemers vier keer bij elkaar om op basis van hun persoonlijke kennis en ervaring met het verbreden en opschalen van innovatieve praktijken - veelal opgedaan binnen transitie-experimenten om te zetten in algemene principes, handvatten en strategieën. Uiteindelijk leidden deze themawerkgroepen tot drie verzamelingen van de belangrijkste lessen die in dit kader werden besproken. In deze bundel vindt u deze lessen verwerkt tot een drieluik die de drie thema s van de werkgroepen bestrijken: 1. Tussen dromen en doen: mens zijn als de bron van samen leven, samen werken en samen zorgen. 2. Tussen ruimte en richting: alternatieve sturingsmechanismen voor professionals en organisaties. 3. Tussen en wil en vermogen: het proces en de inhoud van structurele bekostiging Hoewel de verschillende delen samen één geheel van lessen voor verbreden en opschalen van innovatieve praktijken in de langdurende zorg vormen, moet elk deel van dit drieluik ook als een uniek document gezien worden dat door de uitgebreide bijdrage van de deelnemers aan de betreffende themawerkgroep haar eigen karakter en sfeer draagt. Deze weergave doet recht aan het grote belang dat binnen het Transitieprogramma gehecht wordt aan het erkennen dat alleen een combinatie van een veelheid van oplossingsrichtingen, gezichtspunten en partijen kunnen leiden tot het verwerkelijken van duurzame zorg in Nederland. 3

4

5 Tussen Dromen en Doen mens zijn als de bron van samen leven werken en zorgen Jij en ik hebben een gelijkwaardige relatie. Als jij bij me bent, ben je er ook echt! Deel 1 uit het drieluik: Verbreden en Opschalen van Innovatieve Praktijken in de Langdurende Zorg 5

6

7 Tussen Dromen en Doen mens zijn als de bron van samen leven werken en zorgen Inhoud Inleiding 9 I Arbeidsmarktproblematiek Introductie Vraag van de cliënt Aanbod van de hulpverlener Waar vraag en aanbod samenkomen 12 II Van droom naar visie Introductie Spiritueel kapitaal Yin en Yang evenwicht Netwerkgedachte Streefbeelden uit de Arena 18 III Aanbevelingen Samenvatting Opnieuw leren zorgen voor elkaar Zorgverlening is vooral een dienst Nieuwe profilering 21 Referenties 22 7

8

9 Inleiding De themawerkgroep 'Blik op het Geheel en de Delen' is in de eerste helft van 2009 drie keer bij elkaar geweest, om met elkaar na te denken over de arbeidsproblematiek in de langdurende zorg, vanuit het perspectief van de eindgebruiker. De eindgebruiker in de zorg is de burger, in de hoedanigheid van burger, cliënt en/of patiënt, de mantelzorger, vrijwilliger en de zorgprofessional. De themawerkgroep had als inhoudelijk doel om duurzame oplossingsrichtingen en concepten te bedenken, die bijdragen aan een aanpak van de arbeidsmarktproblematiek met zichtbare effecten voor de eindgebruiker. In de themawerkgroep is het gesprek rondom dit thema gestart met het delen van de dromen die er leven onder deelnemers over dit thema. Als we mogen dromen, hoe ziet de arbeid in de zorg er dan over 10 jaar uit? De tweede stap was het denken: hoe kunnen we deze dromen waarmaken? Welke ervaringen hebben we met de huidige vorm van arbeid in de zorg? De derde stap was de vertaalslag naar het doen: wat is nodig om dit waar te maken? Welke concepten, modellen, randvoorwaarden zijn er nodig om de droom werkelijkheid te laten worden? De ervaringen van de deelnemers waren leidend in het zoekproces naar de oplossingsrichtingen. Niet de oplossingen uit al bestaande scenario's, documenten of boeken, maar juist de persoonlijke verhalen van de deelnemers hebben geleid tot dit eindproduct, een notitie over de samenhang van het geheel en de delen. De themawerkgroep was samengesteld uit mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg, als verpleegkundigen, een psychiater, branchevertegenwoordigers en experimentleiders van de eerste tranche experimenten: Ineke de Bruijn Geertje Moree van Cappelle Nancy Otte Ans Peeters Weem Marian Salari Peter Stevens Yvonne van Gilse Edith van de Bent directeur Zorg Lucertis, verbonden aan experiment ACT Jeugd Rotterdam projectleider Ontmoetingscentrum Prinsenhof projectmedewerker Zorggroep Almere, Thuis met Dementie projectleider Omkeer 2.0 Leeuwarden projectleider Casemanager Dementie, GGZ Eindhoven projectleider Netwerk Zorg op Afstand directeur LOC Zeggenschap in Zorg manager Innovatie Actiz Vanuit het programmateam van het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg geleid door: John van den Hout, Cynthia Piqué en Annemieke den Hertog CC Zorgadviseurs 9

10 I Arbeidsmarktproblematiek Introductie Dit hoofdstuk geeft een beknopte weergave van de belangrijkste actualiteiten over de arbeid in de zorg en de conclusies van de discussie van de themawerkgroepleden. Dit hoofdstuk schetst als het ware de aanleiding van de themawerkgroep, de droombeelden die hieraan ten grondslag liggen, en eindigt in de probleemstelling die in de themawerkgroep centraal heeft gestaan. De arbeidsmarktproblematiek in de sector zorg wordt gekenmerkt door de gevolgen van de toenemende vergrijzing. Naast het stijgende aantal ouderen dat zorg nodig heeft is er ook sprake van een vergrijzing van het personeelsbestand. Bij ongewijzigd beleid zal in 2020, 19-20% van de beroepsbevolking in de zorg werkzaam moeten zijn, om aan de vraag naar zorg te voldoen. Dit betekent dat 50% van de schoolverlaters moeten kiezen voor een baan in de gezondheidszorg. De druk op de arbeidsmarkt neemt toe. 1.1 Vraag van de cliënt Welke veranderingen doen zich de komende jaren voor in de vraag naar zorg? Dit is een cruciale vraag in een sector die steeds meer vraaggestuurd zou moeten zijn. Deze vraag kan vanuit verschillende invalshoeken worden benaderd. Enerzijds kan worden gekeken naar de ontwikkeling van de omvang van de vraag en anderzijds naar de inhoud van de zorgvraag. Dat de omvang van de zorgvraag de komende jaren gaat toenemen, en daarmee ook de zorgkosten en uitgaven, is evident. De ontwikkeling van de inhoud van de zorgvraag wordt met name bepaald door de invloed van sociaal-culturele ontwikkelingen in ons land. De wensen en behoeften van de mens in zijn rol als cliënt, patiënt, verzekerde, mantelzorger, burger, etc. - staan dan centraal. De verwachting is dat deze behoefte aan verandering onderhevig is. De richting van deze ontwikkeling kenmerkt zich door beelden van de mondige cliënt die de regie over zijn leven heeft. Echter dit is in veel gevallen nog lang niet de realiteit. Uit onderzoek van het Nivel (2008) blijkt dat ouderdom vaak met gebreken komt. Dit in tegenstelling tot het beeld van de vitale, zelfredzame, actieve oudere die het voor het zeggen heeft over alle aspecten van het leven. Van de 55- tot 64- jarigen heeft ruim een derde beperkingen. Bij de groep van 75 tot 84-jarigen geldt dit voor 75% van de mensen. Van de 85-plussers leeft 95% met Droombeeld van IK Ik heb voldoende zeggenschap, ben onafhankelijk en zelfstandig en ken een hoge mate van zelfredzaamheid. Ik vraag om hulp en zorg wanneer ik het nodig acht. Ik ken geen angsten om hulp te vragen voor mezelf of voor dierbaren. Alles wat ik zelf kan, doe ik zelf. Er zijn voldoende vangnetten die mij opvangen als ik het zelf niet kan redden of op eigen kracht kan. Ik neem verantwoordelijkheid voor mijn leven. beperkingen. Ditzelfde onderzoek van het Nivel laat zien dat een groot aantal bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland eenzaam is en zich graag gezonder zou willen voelen. Welke (zorg)vraag of eigenlijk (levens)wens kunnen we hieruit afleiden? Kern van de discussie: Momenteel verwacht de samenleving dat je het zelf wel redt. Je moet sterk zijn en je weg vinden in een systeem dat steeds ingewikkelder wordt en individualistisch is. We zijn het verleerd en bang geworden om hulp te vragen aan elkaar. Mensen helpen elkaar graag. En die positieve prikkel moet benut worden.

11 Dat begint bij jezelf en vraagt om kwetsbaarheid. Dat geldt voor beide kanten van hulp: hulp accepteren en hulp geven. Elkaar helpen geeft een positieve impuls voor het sociaal functioneren ten opzichte van elkaar: je leert elkaar goed kennen en bouwt gemakkelijker contacten op. Zijn we al in staat om de zorgbehoefte feitelijk in te schatten en daar ons aanbod op aan te passen? Dit brengt deze schets van de problematiek naar het aanbod van zorg. 1.2 Aanbod van de hulpverlener De paragraaf heet bewust niet het aanbod van zorg, maar het aanbod van de hulpverlener. Dit is de professional, de mantelzorger, de vrijwilliger, de buren, de vrienden, de familie etc. Ook hier kunnen we een onderscheid maken in perspectief. Enerzijds de omvang van zorgpersoneel en anderzijds het feitelijke en inhoudelijke aanbod die een hulpverlener kan (en wil) leveren. Eerder is al geconcludeerd dat de vraag naar zorg blijft stijgen. Over het feitelijk aanbod kan op dit moment worden geconcludeerd het potentiële aanbod waarschijnlijk achter blijft. Als we kijken naar het aanbod dat een hulpverlener kan leveren, is op te merken dat de basis van het aanbod bestaat uit de relatie met de cliënten. Er is steeds meer erkenning voor de randvoorwaarden en ruimte die de hulpverlener nodig heeft om de juiste zorg te leveren. Meer dan 10% van onze bevolking zorgt voor een naaste (denk aan de mantelzorger en vrijwilligers). Dit is zorg in de definitie van informele zorg. Een veelgebruikte definitie van informele zorg is: "zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt gegeven aan een hulpbehoevende door een of meer leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie"[1]. Jaarlijks helpen 3,7 miljoen Nederlanders van 18 jaar of ouder hun familieleden of goede bekenden die vanwege gezondheidsproblemen ondersteuning nodig hebben. Het aanbod aan informele zorg neemt naar verwachting in twintig jaar tijd met 15% toe en gaat daarmee vrijwel gelijk op met de groei van de bevolking [1]. De verwachting is ook dat de vraag naar vrijwilligers zal toenemen. Door de veranderingen in de AWBZ en de WMO neemt de vraag naar informele zorg toe en ook het beroep op vrijwilligers. Daarbij moet opgemerkt worden dat de ruimte voor vrijwilligers om vrijwilligerswerk te verrichten beperkt wordt. Mensen moeten meer en langer werken, er is een grote druk om betaald werk te verrichten. Kern van de discussie: Zorgorganisaties worden steeds meer ingericht als productiebedrijven: 7 minuten voor het aantrekken van een steunkous en snel nog even een bewoner onder de douche te zetten. Efficiënte en doelmatig inrichting van het primaire proces is leidend in hoe de hulpverleners het werk (kan) inrichten. De hulpverlener heeft steeds minder te zeggen over het indelen van de werkzaamheden en ervaart weinig ruimte voor het echte contact met de cliënt. Dit is een belemmerende factor voor het professionele handelen van de hulpverlener. Een hulpverlener heeft de ruimte en vrijheid nodig om naar eigen inzicht te kunnen handelen en aan te sluiten bij de zorgvraag en wensen van de cliënt Droombeeld van JIJ Jij en ik hebben een gelijkwaardige relatie. Als jij bij me bent, ben je er ook echt! Jij neemt de tijd voor mij. Jij hebt aandacht voor mijn lichamelijke én geestelijke welzijn. Jij helpt mij om in evenwicht te zijn. Jij staat aan de zijlijn. Jij hebt een attitude van altijd willen ontmoeten. Jij durft mij en anderen aan te spreken op onze verantwoordelijkheid. Jij ziet mij zoals ik werkelijk ben. Jij bent dienstbaar. Jij handelt naar eigen inzicht, eer en geweten. 11

12 1.3 Waar vraag en aanbod samenkomen Hoe de vraag en het aanbod zich ook ontwikkelt, ergens komen ze samen. Er zijn altijd mensen die met lichamelijke of psychische achteruitgang geconfronteerd worden en er zijn altijd mensen die deze mensen betaald, vrijwillig of als mantelzorger willen helpen. In het plan van aanpak van waaruit het transitieprogramma is opgestart is o.a. gewerkt met het KITTZ kernkwadrant Ook in deze themawerkgroep hebben wij hiermede gewerkt en onderstaand treft u in het kort aan wat dit inhoudt. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar het Het KITTZ nieuws van April 2006 wat heet: samen werken aan zelfredzaamheid. Dit is op te vragen bij Vilans, het huidige kenniscentrum voor de langdurige de langdurige zorg. Het samenkomen van vraag en aanbod betekent, dat we vanuit het perspectief van de cliënt in samenhang met het team (de zorgverleners, de mantelzorgers, de vrijwilligers en alle andere betrokkenen) naar de arbeidsmarktproblematiek kijken. Het team is één van de vier kwadranten van het KITTZ-model. Het KITTZmodel (Figuur 1.) is een referentiemodel dat vanuit vier deelkwadranten het geheel analyseert. Het model bestaat uit de volgende kwadranten: (1) de vraagsturing (de kwadrant van de plaatsongebonden cliënt), (2) het team (de kwadrant waarin de samenhang tussen cliënt, mantelzorgers, hulpverleners, vrijwilligers en andere betrokkenen zijn plek heeft), (3) het logistiek concept (de kwadrant waarin de organisatieprocessen centraal staan), en (4) de financiering (kwadrant waarin de bekostiging centraal staat). De wijze waarop de arbeidsmarktproblematiek wordt benaderd is vanuit de rechterkant van het model: het team en de vraagsturing. Efficiëncy Logistiek concept Team Productie Zelfredzaamheid Financiering Vraagsturing Substitutie Figuur 1: KITTZ-model Het model kan op twee manieren doorlopen worden: in de richting van de inhoud en de richting van het faciliteren. De richting van de inhoud begint bij kwadrant vraagsturing en loopt tegen de klok in naar het kwadrant financiering. De richting van het faciliteren begint bij kwadrant financiering en loopt met de klok mee naar het kwadrant vraagsturing. Het uitgangspunt is dat zowel de cliënt als het team een grote mate van zelfredzaamheid willen ervaren en ook aankunnen.

13 Kern van de discussie: Onze samenleving is individualistisch, zelfverrijking is een groot goed, maar juist het omzien naar de ander in je eigen familie- en vriendenkring, je buren, je collega s en anderen zit de kracht. Dit betekent dat onze samenleving weer sociaal moet worden. Mensen kunnen het niet alleen. De samenleving geeft positieve prikkels aan de burgers om elkaar te helpen in de kleine en grote zaken van het leven. De centrale probleemstelling van deze notitie is: Hoe kunnen we samenleven, via samenwerken en samen zorgen? In het volgende hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. Droombeeld van WIJ Wij zijn nieuwsgierig naar elkaar en nemen de tijd om elkaar te ontmoeten en te steunen, zonder ons te laten weerhouden van verkeerde verwachtingen en vooroordelen. Wij leven met elkaar in leefgemeenschappen. Wij vervullen elkanders basale behoeften. Wij erkennen de kracht van jong en oud en wij leren van elkaar. Wij leven samen 13

14 II Van Droom naar Visie Introductie In dit hoofdstuk gaan we dieper in op onze visie. Deze is gebaseerd op drie principes:spiritueel kapitaal, yin en yang evenwicht en de netwerkgedachte. Tot slot maken we aan het einde van dit hoofdstuk een verbinding met de streefbeelden uit de transitie Arena, zoals vastgelegd in het document Mensenzorg. 2.1 Spiritueel Kapitaal Tijdens de bijeenkomsten hebben wij onze persoonlijke visie gedeeld. En hoewel ieder daar zijn of haar eigen woorden aangaf, constateerden wij veel overeenkomsten. In essentie constateerden wij dat het zijn weer meer terug moet komen of aangesproken moet worden in het algemeen, in het samenleven met elkaar en specifiek als het gaat om zorgverlening en welbevinden. In het zijn, het echt aanwezig zijn, ligt de essentie van de problematiek die wij als themawerkgroep aansnijden. In het gedachtegoed over spirituele waarde [2] wordt wat wij benoemd hebben als het zijn in een theoretisch perspectief geplaatst. De schrijvers introduceren in hun boek naast het materiële kapitaal en het maatschappelijke kapitaal, het spirituele kapitaal. Spiritueel kapitaal wordt geduid met een aantal componenten: zin en betekenis, waarden en verheven beweegredenen. Het spirituele kapitaal is bedoeld als aanvulling om het materiële en het maatschappelijke kapitaal een diepere geïntegreerde inhoud te geven. De belangrijkste aanname in het boek is dat spiritueel kapitaal onontbeerlijk is voor duurzaam kapitalisme en een duurzame samenleving. Hiermee wordt bedoeld dat wij als huidige samenleving de verantwoordelijkheid hebben om nu een bijdrage te leveren aan de samenleving van morgen. En spiritueel kapitaal wordt weerspiegeld in: datgene waarvoor een organisatie of gemeenschap existeert; welke aspiraties een organisatie of gemeenschap heeft; waarvoor een organisatie of gemeenschap verantwoordelijkheid neemt. Onderstaand schema geeft de relatie weer tussen de drie vormen en daarbij wordt duidelijk wat ze zijn en wat ze toe voegen aan elkaar: Kapitaal vorm Intelligentievorm Functie Materieel IQ; rationele intelligentie Wat ik denk Maatschappelijk EQ: emotionele intelligentie Wat ik voel Spiritueel SQ: spirituele intelligentie Wat ik ben Het spirituele aspect van de mens maakt dat wij ons afvragen waarom we doen wat we doen en leidt ons ertoe op zoek te gaan naar een fundamenteel betere manier om het te doen. Het wekt ons het verlangen dat ons leven en ons streven verschil maken. Zij zijn deze alle drie nodig.

15 Het niet zo dat de één boven de ander is te stellen maar vast staat dat de laatste decennia te weinig of geen aandacht is besteed aan het spirituele kapitaal. Er wordt een verband gelegd met de behoeftepiramide van Maslow (Figuur 2) waarbij deze in een ontwikkelde samenleving, zoals die van ons, echter op zijn kop staat. De basale behoeften worden in onze wereld gezien als een geboorterecht. Figuur 2: Omgekeerde behoeftenpiramide van Maslow Spiritueel kapitaal in het teamkwadrant In de westerse wereld weten wij dat de mensen per definitie in eerste instantie wezens zijn voor wie betekenis en (eigen)waarde (zelfverwezenlijking) van primair belang is. Wij hebben een besef van de betekenis en zin van ons leven nodig, als de factor die ons motiveert. Zonder dit besef worden wij ziek. Dit geldt voor het microniveau (het individu of die nu cliënt, hulpverlener, mantelzorger of vrijwilliger is), voor het mesoniveau (organisaties, netwerkpartijen en belangengroepen), als het macroniveau (landelijke partijen en de politiek). Ofwel voor het geheel en de delen, waarbij elk deel ook weer een geheel in zich heeft. Wij zijn verder gegaan met de drie functies: wat ik denk, wat ik voel en bovenal wie/wat ik ben. Het ik ben weer bewust terugbrengen in de zorg en dienstverlening, draagt bij, of sterker nog, is noodzakelijk om te komen tot een duurzame, effectieve en betekenisvolle inzet en zorgt voor andere keuzes van de eindgebruikers. Denkbeeld van het ZIJN Het ik ben weer bewust terug brengen in de zorg en dienstverlening is noodzakelijk om te komen tot een duurzame, effectieve en betekenisvolle inzet en zorgt voor andere keuzes van eindgebruikers 2.2 Yin en yang evenwicht Een volgende stap is om stil te staan bij formele en informele zorg en de noodzaak dat beiden er zijn en dat deze aanvullend op en samenhangend van elkaar zijn. Vanuit praktijk voorbeelden is ons duidelijk geworden dat het heel goed mogelijk is dat informele zorg op den duur wordt ervaren als formeel (er wordt op gerekend en er is geen ontkomen meer aan) en dat formele zorg op den duur als informeel wordt ervaren (het is soms onmogelijk en ook niet altijd wenselijk om in de langdurende zorg de professionele afstand te behouden). Kenmerkend onderscheid tussen formele en informele zorg: 15

16 Informele zorg Formele zorg Vrijwillig Onafhankelijk Wederkerige relaties Vrije tijd Werk Verplichtend karakter Relaties op basis van formele afspraken Afgesproken werktijden Naast de visie dat alle eindgebruikers vanuit het principe 'ik ben' handelen is het ook noodzakelijk om stil te staan bij het uitgangspunt van geven en nemen. Dit versterkt het 'ik ben principe. Hierbij gaan wij ervan uit dat er altijd sprake is van een wisselwerking die een aantal spelregels met zich mee brengt die vergelijkbaar zijn met de principes van Yin-Yang: Yin en Yang is geen statisch fenomeen; het is dynamisch proces dat nooit stopt of gestopt kan worden; Yin en Yang zijn onderling afhankelijk, wanneer een waarde te groot wordt, dan remt de ander af; Yin is de veroorzaker van Yang en visa versa; wat in het symbool tot uiting komt door de witte stip in donker (Yin) en de zwarte stip in het licht (yang). Evenwicht (Yin en Yang) in het teamkwadrant Cliënten worden geholpen door en ontvangen hulp van andere mensen. Maar kunnen deze cliënten zelf ook anderen helpen en aan anderen geven? Juist de wederkerigheid van geven en nemen zorgt voor betekenis geven aan, voor empowerment los van welke positie je functioneert. Evenwicht in het teamkwadrant betekent het zoeken naar evenwicht tussen: Cliënt & Zorgverlener Familie & Cliënt Zorgverlener & Familie Formeel & Informeel Geven & Nemen 2.3 Netwerkgedachte De relaties van de cliënt worden gezien als een netwerk, waarin de cliënt centraal staat (1). Als eerste moet de cliënt gestimuleerd worden om de invulling van zorg en welzijn zoveel mogelijk zelf te organiseren en in te vullen. Lukt dat niet dan is er de mantelzorg (2), die het dichtste bij de cliënt staat. De mantelzorger en cliënt kunnen een beroep doen op de vrijwilligers (3). De laatste cirkel is de professionele hulpverlener (4) die ingeschakeld wordt waar nodig en op de door de cliënt/ mantelzorger gekozen momenten zorgt en coördineert.

17 Netwerkgedachte in het teamkwadrant Belangrijke randvoorwaarden hierbij zijn: de cliënt is bekwaam om het netwerk te vormen, te overzien en in te zetten. Kan de cliënt dit niet meer, dan is het de mantelzorger die dit moet doen; de sociale kaart van het aanbod van zorgprofessionals is transparant en beschikbaar; de cliënt is in staat om verantwoordelijkheid te nemen voor eigen kwaliteit van leven; de cliënt kan vertellen en vragen wat hij/ zij nodig heeft; de cliënt heeft het lef om hulp te vragen; als cliënt niet meer in staat is om hulpvraag te stellen, dan gaan de andere cirkels draaien; de professionele hulpverlener is ondersteunend bij het aanbieden, organiseren en uitvoeren van de zorgdiensten; de professionele hulpverlener is eindverantwoordelijke voor het aanbod van zijn of haar diensten, niet de zorgorganisatie; De mensen in het netwerk van de cliënt moeten bereid zijn om te zorgen voor de cliënt. Figuur 3: Netwerkgedachte in beeld In de netwerkgedachte is verantwoordelijk burgerschap van groot belang. Burgers moeten weer voor elkaar zorgen. Elke burger heeft verschillende rollen: als cliënt, mantelzorger, vrijwilligers, professionele hulpverlener. Deze rollen kunnen naast elkaar in dezelfde persoon aanwezig zijn. Burgers helpen elkaar, maar worden ook op hun beurt geholpen door anderen. Alleen op deze manier blijft een netwerk een dynamisch, interactief en sociaal systeem 17

18 2.4 Streefbeelden uit de Arena Inmiddels heeft de Transitie-arena het document Mensenzorg gepubliceerd waarin zes streefbeelden voor een duurzame langdurende zorg zijn uitgewerkt (zie Het teamkwadrant van het KITTZ-model heeft met name verbinding met de volgende drie streefbeelden: Streefbeeld Zelfzorg In het toekomstige Nederland is zorgzaamheid een basiswaarde van vele mensen. Zorgen voor onszelf, voor anderen en voor onze omgeving is een tweede natuur geworden. Veel mensen hebben een grotere motivatie en een breder palet van mogelijkheden om zelfstandig, met hun naasten, of in samenspel met zorgverleners- werk te maken van hun chronische problemen. Zo voorkomen we ook dat onnodige zorg mensen in nood hun menselijke autonomie afneemt. Streefbeeld Samenredzaamheid Denkbeeld van het evenwicht In het samenspel van een relatie evenwicht creëren. In Nederland van de toekomst hechten we groot belang aan de vorming van vitale en rijke sociale verbanden, die uiteenlopende vormen van zorg verlenen. Professionele zorg en technologische ondersteuning zijn dienstbaar aan deze informele zorg en niet andersom. Streefbeeld Gedreven Professionals Het kunnen vormgeven van zorg vanuit een eigen visie en intrinsieke motivatie is essentieel voor een zorgprofessional in het toekomstige Nederland. Kwaliteitseisen worden dan niet meer van buitenaf opgelegd, maar worden van binnenuit gedefinieerd. Zo herwinnen deze professionals hun inspiratie en kunnen ze beter om gaan met omgevingsuitdagingen. Te midden van de vaak tegenstrijdige eisen van markt en bureaucratie creëren professionals zelf de ruimte waarbinnen ze op een bezielde manier kunnen werken.

19 III Aanbevelingen Samenvatting Bovenstaande uiteenzetting heeft onsgebracht tot een onderbouwde gemeenschappelijke visie, die als uitgangspunt gebruikt kan worden om tot een optimale effectieve inzet van de eindgebruikers van de langdurende zorg en welzijnsdiensten te komen. Op deze wijze geven wij inhoud aan het team kwadrant. Het teamkwadrant is het kwadrant waar efficiency en zelfredzaamheid elkaar echt ontmoeten en waardoor de zorgvraag zal veranderen en de productie zal verminderen. Vanuit dit principe worden er andere logistieke concepten noodzakelijk, wat gevolgen heeft voor de structuur, cultuur en werkwijze van organisaties en dit moet gefaciliteerd worden vanuit de regelgeving. Vanuit deze visie is het mogelijk om: Waarden en betekenis te geven aan het werken in de zorg- en welzijnssector; Maximale vrijheid te geven aan de te leveren dan wel te ontvangen dienst; Vertrouwen te geven aan het netwerk van eindgebruikers in het tweede kwadrant; Duurzame organisaties op te bouwen die het proces faciliteren in plaats van sturen. Wij concluderen dat om echt zorg te kunnen verlenen en te kunnen ontvangen het noodzakelijk is om stil te staan bij wat er onder de mensen, tussen de mensen, te midden van de mensen en in de mens leeft en dat dit telkens weer anders is. Zorgverlening is veel meer dan puur het feitelijke niveau. Van daaruit kan, binnen de individuele omstandigheden en keuzes, optimale zorg geleverd worden, bewuste keuzes worden gemaakt en preventie en behandeling een andere, meer op maat gerichte zorg worden geleverd. Tot slot hebben wij geprobeerd om het bovenstaande in een drietal clusters/scenario s te beschrijven en doen wij aanbevelingen om hiermee verder te gaan. Dit document moet dan ook niet gezien worden als een einddocument, maar veel meer als een start document om verbreding en opschaling in de ruimste zin van het woord mogelijk te maken. Hierbij is de themawerkgroep zich bewust dat dit niet van vandaag op morgen gebeurd, maar juist dit gegeven past zo goed in een transitieverandering en doet recht aan de titel van onze notitie. Het gaat niet alleen om samen zorgen. Nee, het moet groter en breder worden opgepakt. Het gaat ook om samen werken en samen leven. Als zodanig zal er echt een frisse wind en nieuw elan noodzakelijk zijn. 3.1 Opnieuw leren zorgen voor elkaar De afgelopen decennia is veel aandacht besteed aan de verdere individualisering en daar is op zich niets mis mee. Daarbij komt dat, naast een grotere professionalisering, de beheersbaarheid en de controle een steeds grotere rol gingen spelen in de dienstverlening, in het algemeen en in de care in het bijzonder. Uitgangspunten, zoals die bij de invoering van de AWBZ zijn gesteld, zorgen voor veel bureaucratie en er wordt steeds meer geprobeerd de zorg als een product te definiëren. Naar de mening van de themawerkgroep is het noodzakelijk om opnieuw aandacht te geven aan wat 'zorgen voor' betekent en dit dan ook breed op te pakken. Samen met andere ministeries ( onderwijs, sociale zaken, e.a.) maatschappelijke organisaties ( werkgevers en werknemers en natuurlijk de cliënten- en patiëntenverenigingen) zullen initiatieven moet worden opgestart om tot een open veld te komen, waarin het voor iedereen weer 19

20 gewoon is om een zorgtaak op zich te nemen. Dit moet als een speerpunt worden opgepakt en wij adviseren hierbij dit ministerie overstijgend aan te pakken. Mogelijk is het wenselijk om hiervoor een aparte transitiearena op te starten. Voorstellen die wij hierover met elkaar hebben gedeeld, niet uitgewerkt maar opgesomd en die naar ons idee zeker de moeite van verder onderzoek waard, zijn: Sociale dienstplicht ; binnen te onderwijs ruimte maken om naast het leren met het verstand ook het sociale leren een plek te geven. Leerlingen, studenten die gedurende zijn of haar opleidingstijd ook een taak krijgt om te zorgen in de gemeenschap. Maatje ( buddy) systeem; iedere burger een taak krijgt om iemand in de samenleving te ondersteunen en dit mogelijk fiscaal aantrekkelijk te maken. Meer gebruik maken van de ervaringen, zeker binnen de GGZ maar denk hierbij ook aan het project Trynwalden, die zijn opgedaan met het inzetten van ervaringsdeskundigheid. (De cliënt als hulpverlener). Praktijkvoorbeeld: Goede buren gezocht Dit wijkgerichte experiment zoekt naar oplossingen voor huisvesting, welzijn en zorg, waarbij inclusieve wijken centraal staan. Dat betekent dat iedereen betrokken is en dat iedereen de potentie heeft om bij te dragen aan het welzijn van de wijkbewoners als groep. Er niet alleen een beroep gedaan op wat iedereen in een wijk voor elkaar zou kunnen betekenen, maar er wordt simpelweg uitgegaan van een latent zorgaanbod dat bestaat in en wijk. Het gaat erom om, op een natuurlijke manier al dan niet met beperkingen, samen te leven en zorgen met en voor elkaar. Door te experimenteren met zorgcirkels en kangoeroe-woningen wordt gezocht naar buren die daarvan deel willen uitmaken. Goede buren gezocht van Triade richt zich op een nieuw te bouwen buurt in Almere waar burenhulp heel normaal is. Waar mensen aandacht hebben voor elkaar en iedereen meedoet. Verder een heel gewone buurt met veel verschillende mensen met hun eigen dagelijkse dingen en hun eigen manier van leven. 3.2 Zorgverlening is bovenal een dienst Dit cluster is niet los te koppelen van het hierboven aangegeven, maar het is toch zeker de moeite waard deze apart te beschrijven. 'Zorgen voor' houdt ons inziens in dat wij ervoor moeten zorgen dat zorgverlening weer een dienst wordt en geen product. Hierin verschilt de care (langdurende zorg) echt van de cure. Iemand genezen is niet het doel, maar samen er mee kunnen leven en daarin weer beleven wat er is. Een gedachte die hierbij binnen onze themawerkgroep naar boven kwam is: zie de cliënt -patiënt niet meer als vraag, maar juist als aanbod. Dat zorgt ervoor dat de cliënt- patiënt zelf de regisseur is en de kwaliteits/ en kwantiteitsbewaker. Samen met de hulpverlener wordt dan bepaald wat noodzakelijk is, wat gewenst is en hoe dit het beste kan worden ingezet. Dat vraagt andere organisatievormen en ook andere begeleiding en ondersteuning. Dat geeft mogelijkheden om preventie op een andere manier aan te pakken. Onze aanbeveling is om, zeker met de resultaten van enkele projecten uit de eerste tranche ( denk o.a. aan Buurtzorg, Omkeer 2.0, Zorgtraject begeleider) dit breder op te pakken. Enkele gedachten die hierbij zijn genoemd en die het verdienen om verder onderzocht te worden, zijn:

21 Voor primaire proces in de langdurende zorg geen manager meer nodig. Cliënt en hulpverlener regelen het zelf. Faciliteren, coachen, begeleiden echter wel (denk hierbij ook aan de ervaringen vanuit het eigen kracht project); Indicatie terugbrengen naar de plaats waar het hoort: tussen cliënt en hulpverlener; Preventie echt een plek geven en juist hier opgedane ervaringen in de marktsector benutten; Kwaliteit niet alleen baseren op protocollen en procedures maar juist ook op tevredenheid en opgedane ervaring; Beperkingen durven zien als een andere manier van leven en niet als een mindere manier van leven ( dit geldt voor zowel het individu als de maatschappij); Marktwerking bij een echte ketenomkering is een ander instrument dan zoals die nu wordt bedoeld en ingezet; Durf na te denken over andere manieren van bekostiging om het één en het ander mogelijk te maken. (bijvoorbeeld in combinatie met cluster 1 komen tot een zorgtoeslag voor de mantelzorger/vrijwilliger, of fiscale tegemoetkomingen, zoals de kinderbijslag, etc.) Praktijkvoorbeeld: Omkeer 2.0 In het experiment Omkeer 2.0 wordt door gemeente, woningbouwverenigingen, zorgaanbieders, onderwijsinstellingen, ICT partijen en de verzekeraar gezocht naar een ideaal steunsysteem voor de wijken Bilgaard en Skewiel in Friesland. Er wordt getracht het plezier in de wijk terug te brengen en de sociale cohesie en zingeving op orde te krijgen. Door een goed sociaal steunsysteem in de wijk, kunnen zowel de formele als informele zorgvraag afnemen. Dit wordt ondersteund door technische toepassingen waardoor ondersteuning op afstand mogelijk is. Deze smart media kan bijdragen aan community-vorming. Zo is er een virtueel dorpsplein ontwikkeld. Op deze site kunnen de wijkbewoners met elkaar in contact komen en worden de sociale verbanden versterkt. Het idee is dat de mensen elkaar ook echt gaan ontmoeten. De wijkbewoners kunnen zich ook aanmelden als vrijwilligers, waarbij hun talenten worden ingezet om bijvoorbeeld andere wijkbewoners te helpen. 3.3 Nieuwe profilering Het is volgens de leden van de themawerkgroep noodzakelijk om anders te kijken naar hoe wij de langdurende zorg georganiseerd hebben. Dit geldt binnen ministeries (zijn de huidige muren tussen de ministeries wel de juiste?) en ook bij branches en belangenverenigingen. Iedereen wordt uiteindelijk zelf cliënt en/of mantelzorger danwel vrijwilliger. Dit besef draagt ertoe bij dat wezenlijke systeemveranderingen plaatsvinden, andere organisatieprincipes naar boven komen en nieuwe wetten, regels en procedures noodzakelijk zijn. Hierbij moeten wij ruim denken en het bestaande durven loslaten. Niet omdat het ons niets gebracht heeft, het heeft ons juist gebracht tot waar we nu zijn en dat is heel veel. Alleen voor de toekomst zijn andere vormen nodig. Of zoals Santayana, een oosterse wijze, ooit eens heeft gezegd: Wij moeten de toekomst verwelkomen en daarbij bedenken, dat zij spoedig tot het verleden zal behoren. Wij moeten het verleden respecteren en daarbij bedenken, dat het eens alles was wat mensen konden maken. 21

22 Inzet van technologie maakt dit steeds meer mogelijk en zorgt ervoor zorgen dat het niet tegen te houden is. Laten wij ervoor zorgen dat dit alles ons niet overkomt, maar dat we er bewust voor kiezen en bereid zijn de consequenties daarvan te dragen. Om dit toch iets te concretiseren zijn de volgende ideeën genoemd: Ombudsraad, opgebouwd vanuit de cliëntenorgansiaties en de brancheverenigingen; Voer een welbevinden thermometer in en doet dat op vrijwillige basis (denk aan de digitale griepmeting) Maak een ministerie van samenredzaamheid; Zorg voor het stimuleren/faciliteren van netwerken, niet van bovenaf opgelegd maar van onderaf ontstaan. Praktijkvoorbeeld: Eigen kracht conferentie Mensen zijn er voor elkaar, ondersteunen elkaar en vinden oplossingen met elkaar. Dit is in een notendop waar de Eigen Kracht Centrale voor staat. De Eigen Kracht Centrale werkt aan een samenleving waarin mensen centraal staan, mensen een stem hebben en waarin mensen mee doen. De Eigen Kracht Centrale noemt dit werken aan burgerschap. Een Eigen Kracht-conferentie geeft mensen de mogelijkheid om zelf, samen met familie, vrienden en andere bekenden, een plan te maken voor een oplossing of voor hulp. Deze conferenties/bijeenkomsten worden samen met een Eigen Kracht coördinator georganiseerd. De kracht voor de oplossing komt namelijk vanuit de familie en alle belangrijke mensen daaromheen. Gemaakte plannen zijn leidend voor de hulpverlening. Mensen kunnen samen met familie, vrienden en dierbaren heel goed een oplossing bedenken als het tegenzit. Eerst uit eigen kracht putten, voordat buitenstaanders beslissingen in uw leven gaan nemen. ( Referenties: 1 B&A Groep, in opdracht van het Ministerie van VWS, Mantelzorg ontwikkelingen en evaluatie, Zohar en Marshal 2004

23 Tussen Ruimte en Richting alternatieve sturingsmechanismen voor professionals en organisaties Kijk over je eigen muren heen en vraag je af wat jouw werk betekent voor anderen Deel 2 uit het drieluik: Verbreden en Opschalen van Innovatieve Praktijken in de Langdurende Zorg 23

24

25 Tussen Ruimte en Richting alternatieve sturingsmechanismen voor professionals en organisaties Inhoud Inleiding 27 I Achtergronden Introductie Van een abstract systeemverhaal naar concreet mensenwerk tot een actieagenda. 33 II Toekomstschets: kenmerken van innovatieve praktijken Introductie De zorgprofessional De maatschappelijke zorginstelling Wenkend perspectief 36 III Barrières voor de realisatie van innovatieve praktijken Introductie Perverse koppelingen Verbroken verbindingen Barrières in de werkwijzen Belemmeringen op gebied van cultuur Hindernissen op het gebied van structuur Kiemen van nieuwe mechanismen 40 IV Governance: nieuwe principes voor duurzame zorg Introductie Uitgangspunten transitieagenda: nieuwe sturingsmechanismen Governance op streefbeelden 41 V Actieagenda voor professionals en organisaties Introductie Paradigmashift Stakeholders en Coalities 44 Literatuur 48 25

26

27 Inleiding Dit is het tweede deel in een drieluik: Verbreden en Opschalen van innovatieve praktijken in de langdurende zorg dat tot stand kwam binnen het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg. Aan dit deel is bijgedragen door de leden van de Themawerkgroep Maatschappelijke Inbedding binnen het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg: Michiel Bahler projectleider Duurzaam Beter, GGZ Noord-Holland Noord Jan Baneke directie langdurige zorg, VWS Jos de Blok projectleider Buurtzorg Nederland Inge Borghuis senior beleidsadviseur innovatie, Actiz Annemarie van Dalen onderzoeker Buurtzorg Nederland Peter van Delft oprichter PSYQ Nederland Lia Donkers projectleider Sterven op je Eigen Manier (STEM) Marianne van Eijk projectmedewerker Duurzaam beter, GGZ Noord-Holland Noord Yvonne van Gilse directeur LOC Zeggenschap in Zorg Roelien de Jong projectleider Videonetwerken Meavita Katinka Kerssens projectleider Duurzaam Beter, GGZ Noord-Holland Noord Marc Lansink projectleider Wijken, Woonstad Rotterdam Toon van de Looy projectleider Videonetwerken Zuidzorg Ad Plaisier projectmedewerker Casemanager Dementie, Eindhoven Marian Salari projectleider Casemanager Dementie, Eindhoven Peter Stevens projectleider Netwerk Zorg op Afstand Rob Zimmerman projectleider ACT Jeugd Rotterdam Erik Zwierenberg projectleider Smart Caring Community, Omkeer 2.0 Vanuit het programmateam van het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg ondersteund door: Jord Neuteboom en Marieke de Vries Dutch Research Institute for Transitions (DRIFT) Erasmus Universiteit Rotterdam 27

28

29 I Achtergronden Introductie Het systeem dat op dit moment de langdurende zorg in Nederland bepaalt, kenmerkt zich door verbroken verbindingen en perverse koppelingen. Zo noemen we de weeffouten die het systeem van zorg en welzijn in onbalans brengen en die het stelsel steeds verder onder druk zetten. Deze situatie is er de oorzaak van dat mensen en hun (zorg)behoeften steeds meer in de knel komen. Toch is het juist op dit moment dat er op verschillende plaatsen in het veld innovatieve experimenten ontstaan: binnen en buiten organisaties waar denken en handelen hun oorsprong weer vinden bij de cliënt, waar professionals ruimte krijgen en nemen om hun werk doen, en waar nieuwe samenwerkingsverbanden en onvermoede coalities gesmeed worden waardoor onmogelijkheden mogelijk worden. De vraag die we hierbij moeten beantwoorden is hoe we deze innovatieve praktijken kunnen verbreden naar andere contexten en kunnen opschalen van experimenteerfase naar een nieuwe standaard in de zorg. Transitiearena Zorg De transitiearena is bedoeld om voor de (lange termijn) systeemveranderingen in de langdurende zorg zowel een inhoudelijke visie en agenda, als een dragend netwerk te ontwikkelen. De rol van de arena kan worden gedefinieerd als wegbereider, onder andere door omstandigheden te helpen creëren waaronder de transitie-experimenten kunnen verdiepen, verbreden en opschalen. Vanuit deze rol draagt de transitiearena bij aan: Een meer gedeeld besef (binnen en buiten de sector) van de onderliggende systemische problemen in de langdurige zorg; Een activerende lange termijn visie, die is vertaald in (clusters van) aansprekende streefbeelden voor de lange termijn en daarheen leidende transitiepaden De hoofdactiviteiten van de arena zijn: Ontwikkelen van inzichten (persistente problemen, toekomstbeelden, transitiepaden) Uitdragen van inzichten (agenderen, adviseren, eigen effectiviteit, mobiliseren derden) Cliënten en professionals, maar ook organisaties zoals zorginstellingen en financieringsinstanties moeten handelen vanuit een verstard systeem dat zichzelf in stand houdt. Om hieruit te kunnen breken moeten andere wegen worden gevonden waarlangs een nieuw stelsel vorm kan krijgen. Het gaat dan om een stelsel dat wat betreft besturing, financiën, maar ook qua waarden evolueert naar een meer menswaardige en duurzame zorg. Door te werken aan een transitie van de zorg door middel van fundamentele veranderingen en systeeminnovaties kunnen zorgvragers, professionals en organisaties bevrijd worden uit de verdrukking die zij in het huidige systeem ervaren. Een kleine dertig transitie-experimenten binnen het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg zijn voorbeelden van dergelijke innovatieve praktijken die op zoek gaan naar ruimte in en mogelijke uitwegen uit dit systeem. Naast dit programma werd een Transitiearena opgericht die zich bezig houdt met het ontwikkelen van een visie op de transitie in de langdurende zorg. Zowel de experimenten als de arena bestrijken met hun inspanningen meerdere probleemgebieden en oplossingsrichtingen. Op deze manier wordt invulling gegeven aan drie richtinggevende principes voor duurzame zorg: Zorg is mensgericht; Zorg is economisch volhoudbaar; Zorg is maatschappelijk ingebed. 29

30 Deze twee ontwikkelingen voeden, verrijken en jagen elkaar wederzijds aan en vertegenwoordigen daarmee de dualiteit die belangrijk is bij transities: van onderop leren vanuit de praktijk en van bovenaf richtingen uitdenken voor bredere maatschappelijke inbedding. De experimenten en de arena versterken elkaar op deze manier in het verbreden en opschalen van innovatieve praktijken die bijdragen aan de transitie in de langdurende zorg. Het is op dit snijvlak waar een radicaal nieuwe visie en moedige experimenteerdrang elkaar ontmoeten en die de opmaat kunnen vormen voor een brede transitiebeweging in de zorg. 1.1 Van een abstract systeemverhaal Er bestaat een enorme gedrevenheid en ambitie van organisaties, bestuurders en professionals, om innovatieve praktijken (niches) te verbreden naar andere contexten en om ze op te schalen naar algemeen beleid (regime) dat de sector bepaalt (het landschap). Het Transitieprogramma heeft daarom naast de individuele verdiepingsdoelen deze verbredings- en opschalingsdoelstellingen als nadrukkelijke leerdoelen opgenomen en ondersteunt en stimuleert de experimenten hierin. Experimenten verhouden zich vanuit een Multi-Level Perspectief als niches tot het heersende regime. Ze oefenen rechtstreeks invloed uit op het regime, maar kunnen ook verbindingen met elkaar aangaan in zogenaamde niche-clusters en uiteindelijk een nieuw niche regime ontwikkelen. In het Transitieprogramma zijn al enkele voorbeelden van deze verschillende verbredings- en opschalingsmechanismen te vinden. De uitdagingen die de experimenten op dit gebied hebben ervaren, in combinatie met de verbindende visie van de Transitiearena vormen de basis van deel twee van deze bundel: Tussen ruimte en richting: alternatieve sturingsmechanismen voor professionals en organisaties. Transitieprogramma in de Langdurende Zorg Het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg moet de sector in staat stellen om de zorg in Nederland radicaal anders aan te pakken. In dertig transitieexperimenten bij koploper-instellingen worden oplossingsrichtingen verkend op gebieden als cultuur, structuur, werkwijze. Bestaande paden worden daarbij verlaten. Deze experimenten vormen daarmee de basis van het programma. In 2007 startte een eerste reeks transitie-experimenten en in 2008 startte een tweede reeks experimenten. De experimentleiders hebben onderling regelmatig contact. Zij delen inhoudelijke informatie, ervaringen m.b.t. het leiden van een experiment en wisselen inzichten uit over bredere thema s en leren gezamenlijk over mogelijke oplossingsrichtingen (streef-beelden en transitiepaden). 1.2 naar concreet mensenwerk Ook als we spreken over systemen en stelsels en het verbreden en opschalen van innovatieve werkwijzen, culturen en structuren moeten we ons realiseren dat het uiteindelijk gaat om mensenwerk. Als we dat vertalen naar radicale verandering in de zorg, dan betekent het dat we het moeten hebben over de mensen binnen zorgorganisaties. Deze professionals komen op iedere laag situaties tegen die de verbreding en opschaling van innovaties in de weg dreigen te staan en die daarmee de ruimte om te veranderen beperken. De vraag die gesteld moet worden is welke principes en mechanismen voor sturing (op elk niveau) er binnen die organisaties gekozen moeten worden om deze barrières te overwinnen en zo fundamentele verandering te bewerkstelligen?

31 Om deze vraag te kunnen beantwoorden zullen we hier een aantal alternatieve mechanismen van sturing en richting voorstellen waarmee professionals en organisaties de ruimte kunnen vinden om van binnenuit de verbroken verbindingen te herstellen en de perverse koppelingen te transformeren. Streefbeelden voor de toekomstige zorg Als richtinggevende principes voor de langdurende zorg van de toekomst kiest de transitiearena voor: mensgericht, economisch volhoudbaar en maatschappelijk ingebed. Deze principes zijn op drie niveaus vertaald in streefbeelden. Op het niveau van mensen: 1. Zelfredzaamheid door alerte mensen 2. Samenredzaamheid in sociale verbanden Op het niveau van organisaties: 3. Gedreven professionals 4. Maatschappelijke zorgondernemingen Op het niveau van maatschappij: 5. Zorgzame samenleving 6. Duurzaam stelsel Voor de beoogde transitiebeweging naar een duurzaam stelsel (6) klapt de huidige professionele zorgverlening als het ware naar buiten en wordt zo vermaatschappelijkt. Primair ondersteunt ze wat mensen zelf en met elkaar kunnen doen (1 en 2) en faciliteert ze wat partijen uit andere sectoren en domeinen in de samenleving kunnen leveren aan zorgdiensten (5). Secundair blijft ze zelf directe zorgdiensten leveren, maar wel in een radicaal getransformeerde omgeving (3 en 4). Uiteindelijk zullen deze vertaald worden naar een actieagenda waarmee professionals binnen zorgorganisaties morgen kunnen starten met het fundamenteel veranderen van de zorg. De mechanismen die hier zullen worden genoemd richten zich op de nieuwe rol en positie van de professional en de aard van de organisatie die de duurzame zorg in de toekomst kenmerken. Met deze focus wordt meteen een afbakening gemaakt binnen de brede visie die de Transitiearena ontwikkelde. De actieagenda zoals die in dit tweede deel van het drieluik zal worden gepresenteerd concentreert zich op twee van de zes streefbeelden die door de arena zijn geformuleerd, te weten: Gedreven professionals Maatschappelijke zorgondernemingen Hoewel de mechanismen zijn gericht op de professional en de organisatie, staat het cliëntperspectief altijd voorop. Het is echter is geen doel op zich: het is een basiswaarde die de oorsprong vormt voor al het handelen en denken van professionals en organisaties. Dit zou inherent moeten zijn aan de zorg die zij bieden, maar het huidige stelsel laat dit niet meer toe. Deze aanname, dat het cliëntperspectief centraal staat en inherent aan zorg is, vormt de kernwaarde van de actieagenda: bij het opstellen van deze agenda en het formuleren en ten uitvoer brengen van innovatieve praktijken van professionals en organisaties beschouwen we deze dan ook als gegeven. Niet als vanzelfsprekendheid, maar meer als de basisconditie die de belangrijkste drijfveer vormt. 31

32 Kopiëren, opschalen en uitr(h)ollen?! Annemarie van Dalen (2009), onderzoeker bij Transitie-experiment Buurtzorg over de uitdagingen bij verbreding en opschaling: Beleidsmakers, verzekeraars, beroepsverenigingen en brancheorganisaties zien dat Buurtzorg een succesvolle praktijk aan het ontwikkelen is en zoeken naar mogelijkheden hiervan te leren. Buurtzorg is onderdeel van het Transitieprogramma Langdurige Zorg van VWS. Politici zijn verscheidene keren op de fiets gestapt om de praktijk van de Buurtzorg wijkverpleegkundige en -ziekenverzorgende te begrijpen. Veel van de negatieve effecten van de huidige wijze van sturen zijn bij de spelers in het veld bekend. Ook zien zij in Buurtzorg een voorbeeld hoe het ondanks het bestaande systeem anders en beter kan. De bereidheid om deze vernieuwing te beschermen en te ondersteunen is er ook. Daar zit het probleem niet in. Om een voorbeeld van een succesvolle praktijk als Buurtzorg te kunnen benutten ten behoeve van transitie van de sector is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de dynamiek van het institutionele systeem zelf. Dat systeem is, zoals elk systeem, gericht op evenwicht en zelfbehoud. Het heeft een natuurlijke neiging om datgene wat de status quo bedreigt (bv een nieuwe innovatieve praktijk) te incorporeren of in te kapselen om daarmee het bestaande evenwicht te herstellen. In dit geval komt dat tot uitdrukking in een klassieke manier van sturen op innovatieprocessen via beheersen, controleren en regelen. Wat ik noem de kopiëren, opschalen en uitrollen benadering. Dit geldt niet alleen voor een concept als Buurtzorg maar bijvoorbeeld ook voor de manier waarop Nederlandse beleidsmakers het succes van de Amerikaanse magneetziekenhuizen willen kopiëren: door één en ander terug te brengen tot 14 kenmerken, deze te vertalen in prestatie-indicatoren en vervolgens instrumenten te ontwikkelen waarmee organisatiekenmerken van een instelling gemeten kunnen worden waarna toegewerkt zal worden naar een certificeringprogramma (V&VN 2008). Dezelfde oude manier van denken die de problemen in de zorg veroorzaakt heeft, wordt gebruikt voor het willen laten slagen van een innovatieve aanpak waar een totaal ander paradigma onder ligt. Dit denken gaat voorbij aan de specifieke context waarin een innovatieve praktijk zich ontwikkeld heeft én aan de specifieke context van andere organisaties. Zo wordt het ene keurslijf vervangen voor het andere zonder dat de perverse koppelingen in het systeem doorbroken worden. De geest en kracht van de innovatieve praktijk wordt er dan vanzelf langzaam uitgeorganiseerd. Uitrollen wordt uithollen, het bestaande regime blijft bestaan, het evenwicht hersteld. Door innovatieprocessen op deze klassieke wijze te sturen vormen beleidsmakers zelf een grote barrière voor het realiseren van maatschappelijke innovaties. Dit is wat Rotmans (2005) de transitieparadox noemt.

33 1.3 tot een actieagenda De presentatie van deze actieagenda voor het verbreden en opschalen van innovatieve praktijken kent de volgende opbouw: Allereerst zullen de innovatieve praktijken ten aanzien van professionals en organisaties worden gepresenteerd aan de hand van profielschetsen van de gedreven professional en de maatschappelijke zorginstelling van de toekomst. Deze zijn een verdere verrijking van de streefbeelden zoals de Transitiearena ze eerder formuleerde. Voorts zal een korte analyse de dieper liggende oorzaken voor het falende zorgsysteem aan het licht brengen. Door de verbroken verbindingen en de perverse koppelingen op te sporen kunnen de barrières die de verwerkelijking van streefbeelden hinderen, worden blootgelegd. Vervolgens zullen alternatieve principes van sturing en richting worden geformuleerd die als antwoord op die barrières bijdragen aan het helpen realiseren van de streefbeelden van de gedreven professional en de maatschappelijke zorginstelling. Ten slotte heeft de themawerkgroep een aantal concrete acties geformuleerd in de vorm van een actieagenda waarin deze sturingsmechanismen worden toegepast. Daarmee maakt deze actieagenda inzichtelijk hoe professionals, organisaties en andere betrokkenen binnen en buiten de zorg bij kunnen dragen aan de verwerkelijking van duurzame zorg. 33

34 II Toekomstschets: kenmerken van innovatieve praktijken Introductie De strategieën van verbreden en opschalen die zullen worden vertaald naar een actieagenda hebben betrekking op innovatieve praktijken ten aanzien van professionals en organisaties. Om scherp te krijgen wat de gedreven professionals en maatschappelijke zorginstellingen van de toekomst kenmerkt, volgt eerst een profielschets die door de themawerkgroep is opgesteld. 2.1 de zorgprofessional De zorgprofessionals van de toekomst worden gekenmerkt door vier soorten competenties en karaktereigenschappen: 1. Ze gaan uit van de behoefte van de klant en hun waardegedreven handelen en denken vinden vóór al het andere daar hun oorsprong. Dit begint bij het aansluiten bij de beleefwereld van de zorgvrager. Zo zullen ze: Kijken naar wat mensen zelf kunnen en willen, alleen of samen (zelfzorg, samenzorg); Hart, hoofd en handen gebruiken; Dienstbaar zijn vanuit professionele beroepsopvatting; Verantwoording afleggen aan burgers, cliënten en collega s. 2. Daarnaast staan ze zelf in het volle leven en plaatsen ze de zorg dan ook in die context. De zorg die zij bieden staat niet op zichzelf maar is verweven met alle andere domeinen die het raakt zoals wonen, werken, welzijn, gezondheid, maatschappelijke verantwoordelijkheid en de fysieke omgeving. Daarbij beschikken ze over het vermogen om al deze zaken in perspectief en samenhang te zien en hierover te communiceren met alle betrokkenen. Daardoor zullen ze in staat zijn om: Proactief te handelen, vooruit te kijken met de cliënt en te anticiperen op veranderingen in de situatie; Te signaleren en te combineren; Creatief te zijn in samenwerking met anderen; Zich te concentreren op de ontmoeting met zorgvragers; Zorg te bieden in de lengte (welke kennis is nodig?) en in de breedte (wie kan dat bieden?); Praktijk en theorie te combineren (in die volgorde). 3. Deze professionals beschikken ook over zorgassertiviteit. Het aansluiten bij de behoeften betekent dat ze naast zorgvragers staan maar dat weerhoudt hen er niet van om te kiezen en stelling te nemen. Dit kan op de omgeving slaan maar ook op de organisatie en zelfs op de zorgvrager zelf. Ze zullen daarom: Soms directief zijn en onafhankelijke afwegingen maken; Niet ten prooi vallen aan zorgreflexen en zorgzucht ; Eerst loyaal zijn aan de zorgvrager en aan zichzelf en dan aan de eventuele organisatie; Hun handelingen toetsen aan de menselijke maat. 4. Ten slotte ontwikkelen ze zogenoemde zorgintelligentie waarbij een hoog ZQ staat voor het succesvol zijn in alle bovenstaande competenties. Ze leren door te handelen en te doen: bouwen hun expertise voortdurend uit om aan te sluiten bij veranderende contexten. Dit vergt een houding die gekenmerkt wordt door:

35 Reflectie en heroverweging; Pragmatische combinatie van praktijk en theorie (in die volgorde); Voortdurende ontwikkeling en deze ten dienste stellen van de zorgvrager; Collegialiteit. De gedreven professionals uit Mensenzorg, een transitiebeweging de visie van de Transitiearena Zorg In het Nederland van de toekomst, komen kwaliteitseisen voor professionals niet meer van buiten, maar van binnen. Door van binnen naar buiten te denken schept een zorgverlener vanzelf een kader en is het vaak mogelijk om te sturen op kwaliteit door kleine stapsgewijze veranderingen aan te brengen. De professionele zorgverleners van de toekomst zijn experts op hun eigen terrein: hun opleiding, kennis en ervaring en voortdurende verdieping maken hun oordeel over klachten en behandelingen superieur aan die van de leek, bijvoorbeeld de cliënt. Ze werken binnen gemeenschappen van vakgenoten die elkaar scherp houden. Ze zijn door en door dienstbaar aan de gezondheid en het welzijn van mensen. Maar ze erkennen ook dat de cliënten beter weten hoe hun nood voelt. Daarom luisteren ze goed en erkennen ze de superioriteit van de cliënt op dit punt. Ze zijn gelijkwaardig aan hen, maar niet gelijk. Door de grote maatschappelijke belangen en publieke gelden zullen er nog steeds externe verantwoordingseisen zijn. Maar deze zullen in het primaire zorgproces ingepast worden, en niet meer andersom. 2.2 de maatschappelijke zorginstelling Deze professionals van de toekomst zijn geen orakels of sprookjesfiguren: ze bestaan in de werkelijkheid van vandaag en bevinden zich overal in de samenleving. De vonk die zij bij zich dragen krijgt op dit moment echter te weinig de kans om over te springen op anderen: zorgvragers, collega s, bestuurders, beleidsmakers en andere betrokkenen. De organisatie context waarbinnen ze zich tegenwoordig moeten bewegen mist het faciliterende karakter dat wordt gekenmerkt door vijf waarden die de maatschappelijke zorgonderneming van de toekomst typeren: 1. De organisatie van de zorg in de toekomst gaat uit van de zorgvrager. Het primaat ligt bij de vraag die soms minder expliciet is waardoor gezocht wordt naar de onderliggende behoefte. Organisaties: Zijn mensgericht in plaats van functiegericht (geen generalisten meer want dit is evident);leren luisteren naar en faciliteren de professional die zijn eigen primaire proces zelf regelt; Maken zichzelf en regels op vele punten overbodig. 2. Dit betekent niet dat instellingen steeds meer zaken afstoten maar dat ze de verantwoordelijkheid en de regie weten te leggen waar die hoort: zo dicht mogelijk bij de zorgvrager. Daarbij wordt de autonomie van het individu gefaciliteerd door onafhankelijke belangenbehartigers die de continuïteit van de zorg en de relaties bewaken. Deze zorginstellingen: Gaan uit van empowerment, zelfredzaamheid en eigen regie van de cliënt en de professional; Zijn per definitie all inclusive en kennen geen dichte deuren; Organiseren beschikbaarheid en warme begeleiding; Gaan uit van bestaande verbindingen en relaties. 35

36 3. De zorg van de toekomst is niet georganiseerd op basis van exclusiviteit maar werkt samen met andere aanbieders. Dit betekent dat zij: Alle levensgebieden en contexten herbergt (of andersom: het leven herbergt de zorg); Ruimte heeft voor verschillende beelden en overtuigingen; Samenwerkt met (alle) domeinen en deze uitnodigt daartoe; De waarden van de professionals de ruimte geeft. 4. Zorg is geen product maar combineert verschillende diensten en organiseert deze om de zorgvrager heen. Instellingen en organisaties: Opereren in netwerken; Worden gefaciliteerd door een duurzaam stelsel; Gaan uit van de maatschappelijke waarde dat zorg onderdeel is van het leven; Scheppen condities gebaseerd op ketens van zorg en dienstverlening en laten zo geen gaten vallen). 5. Ten slotte faciliteren de zorginstellingen en -organisaties in de toekomst het leren van de professionals en het innoveren van hun organisaties in de meest brede zin. Dit betekent dat hierbinnen: Kwaliteit gedefinieerd wordt aan de hand van een combinatie van input en outcome en niet op output; Ruimte om te experimenteren en te testen wordt ingebouwd en structureel ruimte krijgt; Innovatie en vernieuwing wordt bevorderd en gefaciliteerd. De maatschappelijke zorgonderneming uit Mensenzorg, een transitiebeweging visie van de Transitiearena Zorg De moderne gezondheidsonderneming van de toekomst heeft een levende visie op zorgkwaliteit. Die komt voort uit het hart van het zorgvak en is daarmee eigen aan de zorgverleners, en aan hun identiteit en integriteit. Er is een voortdurende wisselwerking tussen de collectieve visie van de organisatie en de eigen visie van de medewerkers. Deze levende en zich ontwikkelende zorgvisie helpt iedereen in de organisatie, van hoog tot laag, om externe ontwikkelingen te filteren en de juiste dingen te doen. De nieuwe gezondheidsonderneming stelt de relatie met haar cliënten centraal in de organisatie en maakt al het andere daaraan dienstbaar of schaft het af. Zorgkwaliteit komt tot stand door de professionaliteit van de zorgverleners. De drijfveren, bezieling, persoonlijke doelen en competenties van deze vakmensen vormen samen de persoonlijke visie van de zorgverlener. Deze professionele visie leidt tot een professionele houding en tot verdere competentie ontwikkeling en concreet gedrag. En dat resulteert uiteindelijk in zorgkwaliteit. 2.3 Wenkend perspectief De nieuwe praktijken die hierboven worden beschreven schetsen een verzameling beelden die ook aansluit bij de visie die in de Transitiearena in ontwikkeling is. Het zijn streefbeelden die beschrijven hoe maatschappelijk ingebedde zorg eruit zal zien. Door de praktijken die worden ontwikkeld in de experimenten te verbreden en op te schalen en daarmee te laten landen, zal het huidige systeem geleidelijk transformeren. Deze schetsen die iets zeggen over nieuwe structuren, werkwijzen en culturen zullen dan geen luchtspiegelingen meer blijken te zijn; ze gaan over echte mensen en maatschappelijke zorginstellingen die ze zullen gebruiken om de koers voor de toekomst in de zorg te bepalen.

37 III Barrières voor de realisatie van nieuwe praktijken Introductie De voorgaande schetsen van streefbeelden voor professionals en organisaties leidt tot de vraag welke barrières de verwerkelijking van dit toekomstbeeld tegenhouden. Deze barrières vinden we onder andere in de huidige werkwijze, de dominante cultuur en de heersende structuur in de zorg. Om de vraag gericht te kunnen beantwoorden volgt hier dan ook een korte analyse van de dieper liggende oorzaken voor het falende zorgsysteem. Door deze verbroken verbindingen en de perverse koppelingen op te sporen kunnen de belemmeringen en hindernissen worden blootgelegd. 3.1 Perverse koppelingen Perverse koppelingen als symptomen van problemen in de zorg komen we op verschillende niveaus, in verschillende organisaties en op verschillende momenten in de zorg tegen: 1. De functionele bekostigingsstructuur op basis van indicatie veroorzaakt een gevoel van onbehagen en vervreemding door: Fragmentatie zorgtaylorisme : professional als productiemachine; Verschraling: standaardisatie vs individualisering ; Kwaliteitsverlies; kosten stijgen, tevredenheid daalt. 2. De productieprikkel leidt tot verstoorde balansen op meerdere plaatsten: Het werkt zorgafhankelijkheid van cliënten in de hand; we hebben geld voor besluiteloosheid ; er is geen motivatie om creatief te zijn ; er is een gebrek aan entrepreneurship ; de verzorgingsstaat geeft geen prikkel om voor jezelf te zorgen 3. Marktwerking is mislukt en pervers: wát we willen bereiken (betere kwaliteit van de zorg) is in strijd met de manier waaróp we dat willen bereiken. er is eigenlijk geen markt, met andere woorden, de markt is er alleen voor de mensen die erop komen ; de markt is imperfect: inkoop en vrije keuze staan niet in verband met elkaar en het is, net als in de energiemarkt, lastig om de juiste concurrentiesfeer te bereiken; Profilering wordt in de hand gewerkt waarbij geld bijvoorbeeld gaat naar Marketing & Communicatie en wegsijpelt bij de zorginhoud. Zorgaanbieders worden gedomineerd door beheersziekte waardoor ze steeds meer verstarren; 3.2 Verbroken verbindingen Naast perverse koppelingen is er sprake van verbroken verbindingen als pijnlijke verschijnselen van vervreemding tussen zaken die in essentie en in de praktijk met elkaar vervlochten zijn: 37

38 lichaam & geest management & werkvloer financiering & inhoud gezondheid & welzijn, arbeid, sport zorgverlener & verzorgde Deze perverse koppelingen en verbroken verbindingen vormen fundamentele weeffouten die het systeem in onbalans brengen en die het stelsel onder druk zetten. Individuen: cliënten en professionals, maar ook organisaties moeten handelen vanuit deze situatie die zichzelf in stand houdt. Om hieruit te kunnen breken moeten andere uitgangspunten worden geformuleerd waarlangs een nieuw stelsel vorm krijgt dat wat betreft besturing, financiën, maar ook qua waarden evolueert naar een menswaardige en duurzame zorg. 3.3 Barrières in de werkwijzen Transities en het management ervan spelen zich af op meerdere systeemniveaus en bestrijken een breed spectrum. Door de barrières, belemmeringen en hindernissen op individueel (professionals), organisatie (instellingen, koepels, netwerken) en systeemniveau (beleid) te benoemen ten aanzien van structuur, cultuur en werkwijzen, pellen we als het ware de problematiek af en vinden we mogelijk aanwijzingen voor nieuwe principes. In een poging een antwoord te vinden op de vraag: wat staat het verbreden en opschalen van nieuwe praktijken in de weg als het gaat om de bestaande werkwijzen in de zorg? kan de huidige situatie als volgt gekenmerkt worden: Professionals: creatief maar niet innovatief: ze roeien met de riemen die ze hebben, maar hebben geen energie of inspiratie meer om fundamenteel anders te denken en doen; In en aanpassen in plaats van ter discussie stellen; Beperkingen leiden tot uitholling van de taak en van de relatie met de cliënt of erger; Men heeft er vaak geen beeld bij hoe het anders kan. Organisaties: Handelingen zijn gefragmenteerd; De persoonlijke en professionele ontwikkeling blijft achter/heeft te weinig prioriteit; Omdat je zo onder druk staat als professional om snel te werken kan dit omslaan naar antipathie gericht naar de cliënt Systeem: Denken in ketens prevaleert boven de netwerkgedachte: lineairiteit en een sequentiële oriëntatie kan leiden tot tunnelvisie. (Met dien verstande dat keten denken meer cure is en netwerk denken meer care); Het huidige systeem is totaal losgezongen van het bredere sociaal maatschappelijk systeem; De verzorgingsstaat verzorgt ons van wieg tot graf en wij geven ons daar aan over.

39 3.4 Belemmeringen op het gebied van cultuur In een poging een antwoord te vinden op de vraag: wat staat het verbreden en opschalen van nieuwe praktijken in de weg als het gaat om de bestaande cultuur in de zorg? kan de huidige situatie als volgt gekenmerkt worden: Professionals: Er is sprake van angst en wantrouwen met betrekking tot veranderingen; Er bestaat een zekere mate van ongeorganiseerdheid, men is slecht in staat elkaar te vinden; Uitspreken dat iets onaanvaardbaar of onacceptabel is, is not done ; Dit zit vaak ook niet in het repertoire: het ligt niet in de aard van verzorgers. Organisaties: Organisaties zijn niet gericht op vooroplopen en concurreren op innovatief vermogen; Er heerst geen cultuur van excellerend leiderschap en het belonen daarvan. In plaats daarvan ziet vooral het middenkader zichzelf geplaatst tussen twee krachten: de vloer waar men tegen de (on)menselijkheid aanloopt en de top die deze nooit tegenkomt; Er is een gebrek aan visie en inspiratie doordat bevlogenheid en ruimte worden ingeperkt en beknot. Systeem: Niet medische problemen worden gemedicaliseerd en in de cure sfeer getrokken; Processen van standaardisatie en individualisering schuren langs elkaar heen. De oplossing wordt vaak gezocht in het gelijk behandelen van ongelijke gevallen in plaats van dat het besef doordringt dat een gelijke behandeling een ongelijke benadering vraagt; De mens wordt beschouwd als maakbaar en behandelbaar object; De maatschappij verandert maar het stelsel is gebaseerd op een jaren 70 cultuur: tolerantie maar ook de gevoelde noodzaak om in opstand te komen tegen onrecht is weggeëbd, de overheid en het middenkader durven de burger niet meer ergens op aan te spreken en het stelsel kabbelt door. 3.5 Hindernissen op het gebied van structuur In een poging een antwoord te vinden op de vraag: wat staat het verbreden en opschalen van nieuwe praktijken in de weg als het gaat om de bestaande structuur in de zorg? kan de huidige situatie als volgt worden gekenmerkt: Professionals: Men heeft verantwoordelijkheid zonder bevoegdheid; Het opleidingsniveau van de onderste laag wordt steeds lager; Organisaties: Er worden managers aangetrokken vanuit andere sectoren en dat roept vragen op: hebben we wel hart voor de zorg of houden ze zich vooral bezig met financiële overwegingen en zijn ze geneigd tot oneigenlijke bestedingen? 39

40 Er moet onderscheid gemaakt worden tussen (inhoudelijke) capaciteiten en ambitie: Besturen is een apart vak en verzorgen ook, dit valt niet altijd te verenigen in een persoon, hoewel het aan de andere kant ook niet altijd wenselijk is. Zaken die als voorwaarden zijn bedoeld, zoals zelfsturing en een wijkaanpak, worden als oplossingen gepresenteerd terwijl het geen doelen op zich zijn; Organisaties faciliteren de professionals niet en er is geen sprake van een dienstverleningshouding. De top vindt onvoldoende aansluiting bij het primaire proces; De ondersteunende kolom is steeds invloedrijker geworden. De scholen zijn groter geworden dan het geheugen van de conciërge. Systeem: Het is een gesloten bolwerk waar geen kruisbestuiving plaatsvindt tussen instellingen en andere sectoren; Hiërarchische structuren volgen het management in plaats van dat het primaat ligt bij kennis en inhoud; De zorgkloof die ontstaat in deze topzware organisaties leidt tot een toenemend gebrek aan geld maar ook aan inhoud op plaatsen waar die juist wel nodig is; Er is sprake van een dubbele moraal als het gaat om de verdeling van de (financiële) middelen: we moeten vooral voorkomen dat we gaan kijken wat mensen echt nodig hebben, want dan wordt het echt onbetaalbaar en onhoudbaar. 3.6 Kiemen van nieuwe mechanismen Naar aanleiding van de belemmeringen in de vorige paragrafen komen meteen al nieuwe ideeën naar voren. Soms worden deze genoemd als tegenstelling van weeffouten, maar in veel gevallen worden al doorredenerend nieuwe oplossingsrichtingen zichtbaar die mogelijke nieuwe uitgangspunten vormen voor professionals en organisaties. Een aantal voorbeelden van deze kiemen van nieuwe mechanismen, als schot voor de boeg: Nieuwe uitgangspunten voor professionals en organisaties: Vanuit de waarde van solidariteit zouden arrangementen kunnen worden samengesteld gebaseerd op fundamentele vragen als: wat wil je wel en niet met elkaar betalen? Dit is een reactie op de constatering dat de overheid door het AWBZ beleid het solidariteitsbeginsel heeft uitgehold. De verhouding tussen rechten en plichten met betrekking tot het onderwerp collectieve lasten moet opnieuw worden gedefinieerd en als basis dienen voor een nieuw stelsel. De focus moet gericht worden op de ruimte tussen organisaties in plaats van intern. Op individueel niveau zou het ja maar denken moeten worden ontmoedigd. Hiermee hangt samen dat het besef (of het gebrek daaraan) van verantwoordelijkheid ook anders ingevuld zou moeten worden. Een gedeeld verantwoordelijkheidsbesef op alle niveaus en daartussen is onontbeerlijk voor de inrichting van rijke zorg. Daarbij moet de verantwoordelijkheid beter worden gedefinieerd. Men moet bij de invoering van innovaties bedacht zijn op de (perverse) reflexen uit de huidige cultuur: wat betreft de best practice uit zich dit bijvoorbeeld in opmerkingen als dit wordt allang in onze eigen organisatie gedaan of juist: vernieuwingen kosten altijd veel te veel tijd Leiding met visie ontbreekt en in plaats daarvan vlucht men in argumentaties als not invented here. Er moet nieuw elan gevonden worden en bestaande distributielijnen en oude regionale netwerken moeten herontdekt worden.

41 IV Governance: nieuwe principes voor duurzame zorg Introductie De kiemen voor nieuwe mechanismen die naar voren komen, zijn in essentie voorbeelden van alternatieve vormen van sturing en richting. Deze kunnen als antwoord op de barrières bijdragen aan de realisatie van de streefbeelden voor gedreven professionals en de maatschappelijke zorginstellingen. Hiermee kan een verband worden gelegd tussen sturing en richting en verbreding en opschaling 4.1 Uitgangspunten transitieagenda: nieuwe sturingsmechanismen Nieuwe mechanismen van sturing en richting hebben te maken met het vinden van de juiste organisatievorm en dragen bij aan het faciliteren van de professionals. Met andere woorden: met de juiste vormen van sturing en organisatie kan de professional in staat worden gesteld om beter in te spelen op de behoeften van de cliënt. Deze sturingsmechanismen kunnen worden ontwaard in de praktijken die nu al bestaan en we moeten dus op zoek naar plaatsen en situaties die maken dat het Centraal staat de link tussen de organisaties en hetgeen uiteindelijk terecht komt bij de cliënt werkt.daarbij moeten we oog houden voor het grote contrast dat bestaat tussen persoonlijke verhalen en het abstracte systeemverhaal. Anders gezegd: de sturingsmechanismen zouden moeten worden gedefinieerd van onderaf: de werkvloer. Tegelijkertijd moeten ze daarvan worden geabstraheerd want iets dat werkt op één plaats werkt misschien niet op dezelfde manier ergens anders: innovatieve praktijken bestaan dus uit een algemeen deel en uit een specifiek deel en deze moeten worden onderscheiden om te voorkomen dat te hoge verwachtingen worden gewekt, maar ook om ervoor te zorgen dat men creatief naar eigen invullingen blijft zoeken. 4.2 Governance op streefbeelden Bij nadere beschouwing van de concrete en tastbare voorbeelden en situaties uit de experimenten blijken met name termen als klantgerichtheid, verantwoordelijkheid, bezieling en waardetoevoeging centraal te staan. Dit zijn de opgaven waar de streefbeelden een appel op doen en die zich manifesteren wanneer we dieper op de problemen ingaan. Het formuleren van streefbeelden is daarbij een belangrijk middel aangezien het richting geeft aan het denken over innovatieve praktijken. Echter, als we deze innovatieve praktijken willen verbreden en opschalen gaat het erom hoe we ze vertalen naar concreet handelen en vervolgens hoe we omgaan met de gevolgen die deze verandering heeft. Met andere woorden: hoe kunnen we op basis van deze visie sturing geven aan ons handelen? De kunst is om door te redeneren: waar kun je dan aan zien dat de klant centraal staat, hoe werk je verantwoordelijkheid letterlijk uit op de werkvloer? Aanwijzingen die het doorredeneren vorm geven en waarmee inzichtelijk kan worden gemaakt welke gevolgen dat heeft voor professionals en organisaties, kunnen als volgt worden geformuleerd: Ga met elkaar in gesprek: als professionals onder elkaar, maar ook in je organisatie. Maak expliciet wat er gebeurt, hoe je daarover denkt en wat je eraan zou kunnen doen: spreek je uit en maak het expliciet. Zelfsturing ís met elkaar in gesprek gaan en dingen overdenken en overwegen. 41

42 Durf als zorgverlener beslissingen te nemen die dicht bij de cliënt hun oorsprong vinden. Neem de verantwoordelijkheid en trek de bevoegdheid naar je toe, werk deze uit en definieer deze. Durf de consequenties te nemen van deze doorredeneerexercitie, deze houding en manier van denken en doen hebben gevolgen voor individu en organisatie. Dit alles leidt vervolgens naar de vraag hoe deze nieuwe vormen van denken en doen en de gevolgen ervan voor de beheersbaarheid en mensgerichtheid dit gaat niet samen met een manier van denken en doen, die gebaseerd is op prestatie-indicatoren uiteindelijk moeten worden geïmplementeerd en gestuurd. Hierop volgend komen we tot de formulering van een aantal mechanismen van alternatieve sturing die sommige gevallen haaks staat op de huidige dominante mechanismen van controle en beheersing die toegepast worden in zorginstellingen en organisaties in Nederland vandaag de dag. Mede geïnspireerd op een aantal elementen die Van Dalen (2006, 2007) noemt kwam de thema werkgroep op de formulering van de volgende zeven sturingsmechanismen: Nieuwe sturingsmechanismen 1 Stuur op visie. De visie als collectieve ambitie die fungeert als eikpunt: Alles wat je met elkaar bedenkt, besluit en doet steeds weer ijken aan de visie die diagonaal in de organisatie wordt gedragen in woord en daad. Als het denken en doen van de professional en de organisatie niet past binnen die visie, doe het dan niet. 2 Neem beslissingen zo dicht bij de cliënt als mogelijk. Het proces wordt gedefinieerd vanuit de cliënt en dit wordt waargemaakt in de praktijk. De client en zijn behoeften is de oorsprong van al het denken en handelen. Ook waar hij zelf minder in staat is keuzen te maken moeten de overwegingen van dit handelen en denken van de professional en de organisatie voortvloeien uit zijn directe omgeving en situatie. Dit kan bijvoorbeeld door samen te werken met mensen die zich bevinden in die directe omgeving zoals familie, mantelzorgers en vrijwilligers. 3 Definieer kwaliteit vanuit de cliënt. De huidige manier waarop kwaliteit gemeten wordt is objectief (althans, dit wordt nagestreefd). Dit staat haaks op een vorm van kwaliteit die (al dan niet) beleefd wordt in de praktijk. In de directe interactie met de cliënt wordt kwaliteit weer iets dat subjectief wordt ervaren in plaats van objectief gemeten. Niet de prestatie-indicatoren staan centraal, maar de beleving van de cliënt en zijn omgeving: daar wordt bepaald of iets goed is en werkt of niet.

43 4 Zorg voor 360 graden/ multidimensionale verantwoordelijkheid. Aan deze alternatieve kwaliteitsdefinitie moet een andere vorm van verantwoording worden gekoppeld die ertoe bijdraagt dat professionals zelf de kwaliteit kunnen definiëren ( in onderling overleg en afstemming: intersubjectiviteit). Op het eerste gezicht lijkt de objectiviteit die zo hoog in het vaandel wordt gedragen als het gaat om verantwoordelijkheid en kwaliteit, hieronder te lijden: zonder centrale prestatie-indicatoren lijken we overgedragen aan subjectiviteit en willekeur. Echter de huidige controle en beheerszucht zijn een poging van het systeem om deze in te perken en we zien nu dat het systeem hierin faalt: het resultaat is schijnobjectiviteit waarin we mensen laten functioneren als machines en productie-units wat ze niet zijn en nooit zullen zijn. We zullen dit moeten erkennen, en meer: we moeten leren gebruik te maken van die diversiteit en de individuele vermogens van mensen en daarmee het vertrouwen in hun kunnen laten prevaleren boven het wantrouwen van onze gebreken. Hierbij is het cruciaal dat ze de daarbij horende bevoegdheid dragen. Er moet meer verantwoording worden afgelegd, maar op een andere manier namelijk: a. in het licht van de visie in plaats van aan de hand van regels; b. specifiek in plaats van op hoofdlijnen; c. (inter)subjectief in plaats van objectief; d. niet alleen horizontaal maar multidimensionaal; e. ook persoonlijk in plaats van alleen maar professioneel. 5 Wees je bewust van tegenkrachten. Door je bewust te zijn van de tegenkrachten die onvermijdelijk optreden bij ontwikkelingen en processen, kun je ermee omgaan en ervan leren. Een voorbeeld van een dergelijke tegenkracht die ontstaat bij een groeiende organisatie zoals Buurtzorg is de haast natuurlijke neiging om secundaire processen zoals personeelszaken efficiënt op te tuigen. Bij dit soort ontwikkelingen is het risico aanwezig dat deze processen het primaire proces gaan overschaduwen en dat de organisatie topzwaar wordt en bureaucratisch. 6 Werk samen aan normatieve controle. Binnen huidige organisaties is de planning en controle cyclus van de organisatie vaak leidend in het beheersen van de processen en de medewerkers: het functioneren van de mensen en de processen wordt gedefinieerd en gedicteerd door de output die het systeem levert. Hoe groter de organisatie en allesomvattender de processen, hoe meer de medewerkers (en hun werkwijzen, de structuur en de cultuur waar ze onderdeel van uitmaken) worden bepaald door die organisatie en haar processen. In plaats van dat deze laatste worden gedefinieerd door de mensen. Een andere manier om medewerkers te volgen en de resultaten en de inzet te bepalen is normatieve controle. Hierbij wordt uitgegaan van het principe dat de persoonlijke cycli van de medewerkers niet gelijk lopen met de bedrijfscyclus: de individuele planningscyclus (potentie) van een medewerker moet dan ook leidend zijn in het waarderen van de inzet en de output. Ook hier speelt het doorbreken van vanzelfsprekendheden een belangrijke rol: door ook hier uit te gaan van wat aansluit bij het individu wordt ruimte gecreëerd om deze tot zijn recht en volle potentie te laten komen, waar de organisatie vervolgens veel baat bij kan hebben. Het gaat er dus om, het primaat bij de mens te leggen en niet bij het proces waar hij/zij bij betrokken is. 7 Geef vrijheid in gebondenheid. Het gaat om de persoon, niet om de organisatie. Medewerkers zijn wel gebonden, maar op een subjectieve, intrinsieke manier: er is sprake van een verantwoordingspalet waarbinnen de professional de ruimte krijgt om te handelen. Een voorbeeld hiervan wordt gegeven door Matthieu Weggeman in de situatie van een callcenter waar een vrij bestedingsmodel wordt geïmplementeerd: Iedere medewerker krijgt een vast bedrag dat hij naar eigen inzicht mag besteden in het tegemoet komen van klachten. Uit deze test bleek dat de medewerkers zeer goed in staat bleken om weloverwogen beslissingen te nemen die uiteindelijk bijdroegen aan een aanzienlijke besparing. 43

44 V Actieagenda voor professionals en organisaties Introductie Op basis van het voorgaande heeft de themawerkgroep een aantal concrete acties geformuleerd in de vorm van een actieagenda waarin deze sturingsmechanismen worden toegepast. Daarmee maakt deze actieagenda inzichtelijk hoe professionals, organisaties en andere betrokkenen binnen en buiten de zorg bij kunnen dragen aan de verwerkelijking van duurzame zorg. 5.1 Paradigma-shift Enkele onderliggende paradigma s zullen geleidelijk aan moeten gaan veranderen om de ontwikkeling naar meer duurzame praktijken mogelijk te maken en te versnellen. Deze paradigmaveranderingen zullen expliciet besproken worden. Elementen daarvan zijn in de visie van de Transitiearena Zorg: Mensenzorg, een transitiebeweging verwoord. Aanvullende paradigmaveranderingen op de verschillende niveaus werden in de themawerkgroep geformuleerd, te weten: Individuen: het (be)leven en gezondheid staan centraal (niet ziekte en zorg); het leven moet boven de ziekte uitgetild worden Organisaties: zorginstellingen zijn dienstverlenende instellingen; zorgaanbod moet beginnen bij de zorgvraag; Samenleving: wat is er daadwerkelijk nodig aan zorg ontwikkeling naar klantencratie, weg van beheersing en wantrouwen 5.2 Stakeholders en coalities Als concrete actie agenda zullen door verschillende (combinaties van) betrokkenen diverse acties worden ontplooid. Deze zullen hier beknopt worden omschreven. Bekend maken en toepassen van nieuwe sturingsmechanismen (bestaande zorgorganisaties en professionals) Medewerkers bij bestaande zorgorganisaties kunnen allemaal - ieder op hun eigen plek en wijze- de hier geformuleerde sturingsprincipes agenderen en naar voren schuiven binnen hun organisatie als methode om te komen tot nieuwe en duurzame zorgpraktijken. Dit kan gebeuren door professionals en managers, maar ook door leden van raden van bestuur of door andere betrokkenen zoals cliëntenraden.

45 Deze principes zullen in de zorgsector bekend worden gemaakt en hun bredere toepassing zal worden gestimuleerd. Iedere bestaande zorgorganisatie kan met een eigen mix van deze sturingsmechanismen gaan experimenteren, als geheel eigen methode om te komen tot innovatieve zorgpraktijken. Kennis indringend delen (bestaande en nieuwe netwerken) Innovatieve praktijken zijn niet zomaar overdraagbaar of verplaatsbaar, maar vaak wel horizontaal vertaalbaar: zomaar kopiëren is gedoemd tot mislukking, maar ervan leren en kijken welke onderdelen wel en welke niet toe te passen zijn in de eigen situatie kan vaak wel (zie ook Van Dalen (2009). Vanuit persoonlijke contacten en ontmoetingen, werkelijke betrokkenheid en de wil om onderliggende principes te beschouwen en te doorgronden in relatie tot de contextfactoren, kunnen inzichten van goede praktijken worden overgedragen. Rijkgeschakeerde gevalsbeschrijvingen en eigen onderzoek kunnen plaatsvervangende ervaringen opleveren, die mogelijk toepasbaar zijn voor de eigen context (Guba & Lincoln, 1989). Een goed voorbeeld hiervan is het (transitie) netwerk Zorg op Afstand, waar de technisch inhoudelijke en de financiële kwesties vrij eenvoudig gedeeld konden worden, maar waar voor de organisatorische aspecten geheel nieuwe ervaringsuitwisseling en leermethoden moeten worden ontwikkeld en uitgeprobeerd. Kenniscentra kunnen een initiërende en ondersteunende rol vervullen bij deze indringende kennisdeling (zoals voor de ontmoetingscentra en de ACT methoden in Rotterdam en zoals het kenniscentrum wonen en zorg van Aedes en Actiz).Een andere manier om tot eigen duurzame zorgpraktijken te komen, is door de sturingsmechanismen verder te ontwikkelen en verrijken. Voor ieder sturingsmechanisme zullen daarom de ervaringen worden gemonitord en verzameld. Zodoende kan er ervaringskennis worden opgebouwd over welke sturingsprincipes onder welke omstandigheden succesvol kunnen zijn. Hiermee kan geleidelijk aan een rijk en levend handboek over nieuwe sturingsmechanismen gaan ontstaan. Klimaat veranderen voor zorgvernieuwingen (vernieuwers en regimespelers) Andere manieren van kijken en handelen vragen om koplopers die de nieuwe paradigma s als eersten in de praktijk durven brengen. Daarvoor dient een klimaat te worden geschapen, waarin radicale vernieuwers ruimte krijgen en niet direct door het regime en het systeem een kopje kleiner worden gemaakt. Voorbeelden van dergelijke vernieuwers zijn de initiatief nemers van Buurtzorg en PsyQ. Politiek verantwoordelijken (zoals bewindslieden van VWS) kunnen vernieuwers uitdagen om ruimte te nemen: Minister Klink die een oproep deed tot enige burgerlijke ongehoorzaamheid om de gewenste vernieuwingen niet te laten beperken door regeltjes of staatssecretaris Bussemaker, die het Buurtzorg concept ook publiekelijk steunt. Een expliciete campagne Toon lef in de zorg zou dit klimaat nog sneller kunnen laten ontstaan. Een gunstig klimaat voor zorgvernieuwingen kan ook ontstaan wanneer betrokken partijen werkelijk de dialoog aangaan over de onderliggende waarden in de zorg, zoals in het Vilans programma Dialoog of zoals de voorzitter van Actiz, die recentelijk het angst-denken in de zorg bespreekbaar maakt in diverse lezingen en bijeenkomsten. Burgers aan het zorg roer (de Nederlandse bevolking) Ten slotte, wanneer de Nederlandse bevolking zich verder emancipeert op zorggebied zal dit een grote invloed hebben op de duurzame ontwikkeling van zorgpraktijken bij de professionals en zorgondernemingen. Die emancipatie resulteert in meer zelfbewuste burgers, die beter invulling kunnen geven aan eigen kracht en regie en aan samenredzaamheid. Zo kunnen ze beter en constructiever tegenspel leveren aan de huidige regimespelers, te weten de verzekeraars en aanbieders. Mogelijke methoden om de burgers (in hun verschillende rollen als consument, patiënt, mantelzorger, etc.) beter in staat te stellen tegenspel te geven zijn: 45

46 Stel burgerpanels in bij alle beleidsbeslissingen die deze einddoelgroepen raken; Start een nationaal debat (met panels, congressen, bijeenkomsten) over wat voor zorg wij in dit land over 25 jaar willen hebben en hoe wij willen dat onze gezonde en weerbare samenleving er dan uitziet; Ondersteun vooroplopende cliënten organisaties zoals het LOC, die een andere opstelling vanuit de cliënten bepleiten en daar in hun eigen organisatie werk van maken; steun en maak de resultaten zichtbaar van reeds bestaande monitors (zoals van de NPCF) die cliëntenwensen en reacties volgen. Als besluit van deze actieagenda volgt in de volgende sturingsmechanismen per niveau: tabel een voorbeeld van een uitwerking van de Individu Organisatie Beleid Stuur op visie Draag actief bij aan visievorming en koppel je eigen verhaal en ambities aan de visie van de organisatie. Kijk bij alles wat je denkt en doet of het past binnen de visie en als dat niet zo is, vraag je dan serieus af of het wel iets toevoegt. Definieer een levende visie die bevordert dat professionals hun eigen verhaal kunnen inpassen in die visie. Deze is derhalve kernachtig maar geeft ook ruimte: altijd in beweging en nooit definitief (net als menselijke behoeften zelf van tijd tot tijd veranderen). Geef richting aan duurzame zorg en verbind initiatieven aan elkaar op basis van een verbindende visie. Bevorder samenwerking tussen organisaties door middel van subsidie-eisen. Organiseer landelijke bijeenkomsten waarin cliënten en professionals samen worden betrokken bij visieontwikkeling Neem beslissingen zo dicht bij de cliënt als mogelijk Waak voor de automatische piloot Deze is heel menselijk is maar bedreigt wel het cliëntperspectief: creativiteit is dan meer een houding dan een oplossing. Stel jezelf steeds de vraag of je handelen en denken begint bij jezelf of bij de cliënt. Geef professionals meer de ruimte om bijvoorbeeld hun tijd zelf in te delen: Zij weten wat er speelt en wat belangrijk is en kunnen op de vloer de beste beslissingen nemen als het gaat om het bieden van de zorg. Stimuleer dan ook de permanente afstemming op de cliënt door dit te verankeren in de organisatie. Geef organisaties de kans om nieuwe vormen van verantwoording te ontwikkelen die afgelegd wordt naar verschillende groepen: individuele cliënten, burgers en de samenleving als geheel. Geef meer vertrouwen in plaats van wantrouwen. Definieer kwaliteit vanuit de cliënt Wees kritisch op je eigen handelen en maak expliciet wat je ziet en vindt en deel dat met de cliënt en met je collega s. Kijk naar wat er wel kan, en als zaken niet lijken te kunnen, vraag je dan af waarom en verdiep je in de cliënt. Richt burgerpanels in die mede-eigenaar zijn van de opgave van het centraal stellen van de cliënt. Aan de andere kant betekent meepraten ook mee verantwoordelijkheid dragen en verantwoording afleggen: het is dan een proces van halen en brengen. Geef instellingen de ruimte om nieuwe vormen van kwaliteit(sbewaking) te definiëren waarbij de cliënt en de professional de oorsprong vormen van die kwaliteit.

47 Individu Organisatie Beleid Zorg voor 360 graden/ multidimensionale verantwoordelijkheid Kijk over je eigen muren heen en vraag je af wat jouw werk betekent voor anderen: niet alleen de cliënt en de mensen daar omheen, maar ook je (in)directe collega s, de organisatie, de mensen in je eigen (privé) omgeving. Wees je bewust van de invloed die je hebt op al die mensen en de verantwoordelijkheid die je dan draagt. Maak mensen in de organisatie bewust van hun rol en plaats en het feit dat ze deel uitmaken van een groter geheel: een team, een afdeling, een organisatie, een keten, een sector en samenleving. Formuleer verantwoordelijkheid als een manier om je steentje bij te dragen op al deze niveaus en stel vertrouwen in het beoordelingvermogen van mensen. Laat de verbondenheid van de sector en de rol van verschillende organisaties ten opzichte van elkaar zien in beleid (over sectorgrenzen heen) en gebruik dit als uitgangspunt van een nieuwe vorm van governance. Ondersteun koplopers en stel hun creativiteit als voorbeeld bij bijvoorbeeld innovatieve en wellicht soms onorthodoxe experimenten. Bouw een unlikely coalitie van landelijke instellingen die deze ontwikkelingen monitoren (niet controleren). Wees je bewust van tegenkrachten Vraag je af wat de relevantie is van jouw werk in relatie tot het grotere geheel van de organisatie en beleid. Zie een probleem als een kans om een nieuwe richting op te gaan of om je creativiteit te ontwikkelen. Roep niet te snel om structurele maatregelen. Laat professionals zo veel mogelijk hun eigen problemen oplossen en grijp niet te snel naar beheersing ervan door structurele oplossingen voor incidenten te bedenken. Een probleem is een kans om te leren van elkaar. Respecteer onvolkomenheid en feilbaarheid. Stel in het beleid de menselijke maat centraal en stel richtlijnen in voor schaalvergroting. Bescherm kleine initiatieven door deze te steunen en zie ze als proeftuinen voor duurzame zorg. Bij de management van spanningsvelden en dilemma s zijn geen kant en klare oplossingen, er zijn alleen opgaven. Werk samen aan normatieve controle Geef feedback en leer deze te ontvangen van elkaar. Stel je oordeel af en toe uit en verplaats je in de ander (cliënt en collega). Creëer een omgeving waarin mensen van elkaar kunnen leren door bijvoorbeeld een (3- maandelijks?) overleg te introduceren waarin professionals in meer algemene zin met elkaar kunnen praten over hun werk en wat hen daarin bezig houdt. Onderdruk de beheersdrang en ga uit van menselijke kwaliteit en vertrouw op de innovativiteit van mensen en organisaties. Dring inspectiecriteria terug en formuleer deze op hoofdlijnen, die teruggaan naar de kern: menselijk gezamenlijk denken en handelen ( normen van verantwoorde zorg ). Geef vrijheid in gebondenheid Begin bij je zelf en neem initiatief. Er is vaak meer ruimte dan je aanvankelijk dacht. Geef de kaders aan van de bevoegdheden die mensen hebben en laat ze de invulling daarvan zelf uitwerken. Geef dus richting maar op hetzelfde moment ruimte. Ondersteun organisaties met het formuleren van kaders van bevoegdheid en verantwoordelijkheid. Koppel deze niet los van elkaar en bevorder transparante en eenvoudige organisatiestructuren. 47

48 Literatuur: 1. De Haan, J. & J. Rotmans (2008). Patterns in Transitions: Understanding Complex Chains of Chains. Submitted to Research Policy. 2. Geels, F. W. & R. Kemp (2000). Transities vanuit sociotechnisch perspectief. Maastricht, MERIT. 3. Guba, E. & Y. Lincoln (1989). Fourth Generation Evaluation. Beverly Hills: Sage 4. Rotmans, J. & Van den Bosch, S. (2009). Deepening, Broadening and Scaling up: A Framework for Steering Transition Experiments, NIVO: Delft 5. Van Dalen, A. (2006). Meervoudig verantwoorden. ZMmagazine 10(4), Van Dalen, A. (2007). Bezield besturen. ZMmagazine 12(5), Van Dalen, A. (2009). Transitie van de thuiszorg. ZMmagazine 3(7), 6-9

49 Tussen Wil en Vermogen het proces en de inhoud van structurele bekostiging Hoe wordt het spel met de stakeholders gespeeld? Deel 3 uit het drieluik: Verbreden en Opschalen van Innovatieve Praktijken in de Langdurende Zorg 49

50

51 Tussen Wil en Vermogen het proces en de inhoud van structurele bekostiging Inhoud Inleiding 53 I Structurele bekostiging van innovatie vanuit het perspectief van een zorginstelling Introductie Van experimentele naar structurele fase Het spel met de stakeholders: de bekostigings- Z De dialoog met de stakeholders 57 II Het innovatielaboratorium: de bekostigings- Z Introductie Baten in relatie tot verantwoordelijkheden en betalingsbereidheid Coördinatie van de inkoop in de langdurende zorg Verschil in ervaring, kennis en beleidscycli bij inkopende partijen Oplossingen, best practices en lessons learned 60 III Rol en meerwaarde van de maatschappelijke Business Case Introductie Eerste ervaringen met de maatschappelijke Business Case Faciliteren van de structurele bekostiging van innovaties 63 IV Eindbeschouwing Introductie Meerwaarde Inzichten en suggesties 64 51

52

53 Inleiding Beoogd resultaat Deze themawerkgroep is op zoek gegaan naar de mogelijkheden voor duurzame bekostiging van innovatie in de langdurende zorg. Hierbij was er vooral ook aandacht voor het proces. Wie benader je met welke informatie? Wat zijn daarbij de ervaringen en mogelijke alternatieven? De themawerkgroep heeft in kaart gebracht op welke wijze economische en maatschappelijke baten zoals zichtbaar gemaakt in de maatschappelijke Business Cases kunnen leiden tot structurele bekostiging van innovaties. Concreet ging het over het koppelen van aangetoonde maatschappelijke baten aan stakeholders die innovatie in de zorg structureel bekostigen en aan bekostigingsinstrumenten. De focus lag hierbij op het domein van de systeemspelers (zorgkantoren, zorgverzekeraars, gemeenten, NZa, branches) en zorgorganisaties, omdat daarbinnen nu nauwelijks infrastructuur bestaat voor het beoordelen, waarderen en belonen van innovatie. Bekende instrumenten om een bekostigingsmix uit samen te stellen zijn bijvoorbeeld: budgetten, out of pocket, eigen bijdragen, vouchers, PGB s, ZZP s en DBC s (premiemiddelen), sponsoring, commerciële kruisfinanciering en subsidies. De themawerkgroep Businesscases & innovatieve verdienmodellen richtte zich vooral op de volgende programma-doelstellingen: mobilisatie van nieuwe (ook externe) hulpbronnen; hoger leer- en innovatievermogen in de sector; inzichten bij beleidsactoren Deelnemers Naast projectleiders en betrokkenen vanuit de projecten uit tranche 1 hebben deelgenomen: VWS, GGZ Nederland, de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgverzekeraars Nederland. Geert de Beer Kees Boer Marloes van Es Jan-Jaap Janse Rolien de Jong Karin de Kanter Peter Klumpenaar Toon van de Looy Ton Moors Geertje Morée John Rietman Pieter Roelfsema Mathijs Romme Ad Plaisier Marian Salari Jan van Schilt Ineke Wever Videonetwerken-Zuidzorg projectleider financiering Duurzaam Beter, GGZ Noord-Holland Noord senior beleidsmedewerker GGZ Nederland beleidsmedewerker NZA projectleider Videonetwerken Meavita projectleider Thuis met dementie projectleider Duurzaam Beter, GGZ Noord-Holland Noord projectleider Videonetwerken Zuidzorg organisatieadviseur Stichting Maat, Wijs in de wijk projectleider Ontmoetingscentrum Prinsenhof projectleider Netwerk Zorg op Afstand directie langdurige zorg, VWS beleidsmedewerker NZA projectmedewerker Case manager dementie GGZ Eindhoven projectleider Case manager dementie GGZ Eindhoven manager ACT-Jeugdteam GGZ Rotterdam beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland 53

54 Activiteiten De werkgroep startte met een scoping-bijeenkomst, gevolgd door een aantal bijeenkomsten gericht op het zoeken naar concrete oplossingen aan de hand van casuïstiek uit het transitieprogramma. De stakeholders zijn betrokken om samen met de projectleiders en andere betrokkenen te zoeken naar mogelijkheden voor structurele bekostiging. Als vorm is gekozen voor resultaatgerichte rondetafelgesprekken. Bijeenkomsten in 2009 De volgende bijeenkomsten hebben plaatsgevonden: 5 februari: Scoping van de activiteiten van de themawerkgroep en reflectie op de mbc 26 maart: De rol van de stakeholders 14 mei: Levend innovatielaboratorium met stakeholders 19 juni: Het faciliteren van de structurele bekostiging van innovaties Vanuit het programmateam van het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg begeleid door: Luc Demoulin, Peter van Felius en Bart Buiks Ernst & Young, Health Advisory Services

55 I Structurele bekostiging van innovatie vanuit het perspectief van een zorginstelling Introductie In de eerste bijeenkomst is uitgebreid stilgestaan bij de focus van de activiteiten van deze themawerkgroep. Waar gaan we het met elkaar over hebben in het kader van de structurele bekostiging van innovatie? Uiteindelijk hebben we drie aspecten geïdentificeerd, die hieronder vanuit het perspectief van een zorginstelling zijn uitgewerkt. 1.1 Van experimentele naar structurele fase Innovatiebekostiging kent drie fasen: de ideeënfase, de experimentfase en de structurele fase. Stel: binnen een zorginstelling is er een goed idee voor een fundamentele vernieuwing van het zorgproces. Deze instelling bevindt zich dan in de ideeënfase. Vaak is er in instellingen een cultuur en structuur gecreëerd waarbinnen aangewezen functies/medewerkers zich met dit soort ontwikkeling en ideevorming mogen bezighouden. De bekostiging van innovatie in de ideeënfase vindt dan ook meestal plaats vanuit de zorginstelling zelf; binnen het budget is hiervoor ruimte vrijgemaakt. Wanneer vervolgens het management van de organisatie warm loopt voor een goed idee, wordt besloten een project in te richten waarbinnen geëxperimenteerd kan worden. In deze experimentfase richten zorgorganisaties zich vaak op externe bekostiging in de vorm van subsidies of fondsen. Na toekenning van middelen is voor een periode van 1, 2 of 3 jaar (afhankelijk van het fonds of de subsidieregeling) de bekostiging van het experiment geborgd. Maar wat nu als het experiment een succes is en de zorginstelling tot de conclusie komt dat de vernieuwende werkwijze structureel moet worden ingebed in de organisatie? De grootste uitdaging zit in de overstap van de experimentfase naar de structurele fase: hoe krijgt de zorginstelling zijn innovatie na bewezen meerwaarde structureel bekostigd? Deze themawerkgroep is gaan inzoomen op deze laatste stap. In onderstaande figuur 1 is dit weergegeven. STRUCTURELE FASE EXPERIMENT FASE IDEEEN FASE Figuur 1: de drie fasen van innovatiebekostiging met de focus op de stap van experimentfase naar structurele fase. 55

56 1.2 Het spel met de stakeholders: de bekostigings- Z Wanneer een zorginstelling met een bewezen innovatie op zoek gaat naar structurele bekostiging, krijgt zij te maken met haar stakeholders. Bij innovaties in de zorg spelen vele stakeholders een rol: zorgkantoren, zorgverzekeraars, overheden, NZa, brancheorganisaties, zorgaanbieders, cliënten, etc. Tussen deze actoren vindt er in het kader van de organisatie van structurele bekostiging van innovaties een uitwisseling van informatie plaats. Het gaat hier om processen, belangen, informatiebehoeften, beelden, etc. De themawerkgroep is hierbinnen op zoek gegaan naar gemene delers en leerervaringen: Hoe wordt het spel met de stakeholders gespeeld? De wil en het vermogen Een belangrijk onderdeel van het proces tussen een zorginstelling en haar stakeholders over de structurele bekostiging van een innovatie zijn de instrumenten voor bekostiging van innovatie. In dit domein speelt aan de ene kant het zichtbaar maken van de (maatschappelijke) waarde van een innovatie een rol. Binnen het transitieprogramma is hiervoor de maatschappelijke Business Case ontwikkeld, een instrument om zowel de economische als maatschappelijke meerwaarde voor alle betrokkenen in kaart te brengen. Aan de andere kant zijn stakeholders gebonden aan instrumenten voor de structurele bekostiging. Wet- en regelgeving rondom de bekostiging van zorg in Nederland bepalen voor een groot deel welke regelruimte stakeholders hebben om tot structurele bekostiging over te gaan en op welke wijze deze vormgegeven kan worden. Afhankelijk van de wil (draagvlak)en het vermogen (instrumenten) zullen stakeholders wel of niet overgaan tot structurele bekostiging van innovatie. Ook dit aspect is in deze werkgroep nader verkend en dit wordt weergegeven in onderstaande pijl die symbool staat voor de activiteiten van deze themawerkgroep. EXPERIMENT FASE STRUCTURELE FASE = + IDEEEN FASE Figuur 2: de sprong naar structurele bekostiging van innovatie is afhankelijk van de wil bij stakeholders en hun vermogen tot bekostiging De bekostigings Z Uit bovenstaande drie punten wordt duidelijk dat het realiseren van structurele bekostiging van innovatie voor een zorginstelling nauw samenhangt met het kunnen vinden van de wil bij lokale of landelijke stakeholders, om vervolgens gezamenlijk het vermogen te vinden via bekostigings-instrumenten. Het begint dus met draagvlak, alvorens middelen gevonden kunnen worden. Het programmateam heeft een model opgesteld, de zogenaamde bekostigings- Z, dat dieper ingaat op de weg voor een zorginstelling naar structurele bekostiging van innovatie met behulp van stakeholders en instrumenten. Hieronder wordt het model kort toegelicht.

57 LANDELIJK LOKAAL WIL (STAKEHOLDERS) VERMOGEN (INSTRUMENTEN) CLIENT AANBIEDER KETEN GEMEENTE ZORGKANTOOR VERZEKERAAR NIEUWE PARTIJ BRANCHES NZa CVZ MIN. VWS NIEUWE PARTIJ TITEL GEREEDSCHAP + OUT OF POCKET EIGEN BIJDRAGE PRIVATE GELDEN AWBZ WMO ZVW NIEUWE RUIMTE ZZP (KETEN)DBC PGB / VOUCHER BUDGET FONDS SUBSIDIE FISCALE STELSEL NIEUWE RUIMTE Figuur 3: de bekostigings- Z ; de zoektocht naar de wil en het vermogen voor structurele financiering Links: De wil van de stakeholders. De kant van de stakeholders representeert de wil om structureel te bekostigen (willingness to pay). Deze stakeholders dienen overtuigd te worden en zijn in dit schema grofweg verdeeld in lokale en landelijke spelers. Rechts: Het vermogen binnen de spelregels. De kant van de instrumenten representeert het vermogen om structureel te bekostigen (ability to pay). In plaats van willen gaat het hier om het kunnen bekostigen. Dit kan door combinaties te maken van betaaltitels (bv. AWBZ en WMO) en instrumenten (bv. ZZP/PGB). De twee middelste velden zijn te zien als een speelveld waarbinnen een zorginstelling met haar stakeholders in gesprek gaat over de businesscase van een innovatie. Nadat er bij alle benodigde partijen de wil is te bekostigen, begint het spel van het zoeken naar betaaltitels (wetgeving), instrumenten en ruimte binnen bestaande spelregels of in nieuwe spelregels. Hierin zijn vele sprongen en wegen mogelijk en moet op elk bord landelijk, lokaal, titels en instrumenten - geschaakt worden. De ervaring leert dat het hierbij eenvoudiger is aan te haken bij het bestaande, dan om nieuwe wegen te ontwikkelen. Dit laatste kost in de dialoog met lokale en landelijke spelers méér tijd en vergt méér energie. De ervaring en het inzicht van de deelnemers uit de experimentinstellingen is in de zoektocht naar structurele financiering de volgende volgorde te kiezen: 1. Via ruimte in het bestaande veld van stakeholders en instrumenten. 2. Via uitzonderingen en overgangsmaatregelen. 3. Via nieuwe ruimte en nieuwe instrumenten. 1.3 De dialoog met de stakeholders In de werkgroep is uitgebreid stilgestaan bij het proces van zorginstellingen van het samen met stakeholders vinden van mogelijkheden voor bekostiging van succesvolle innovaties. 57

58 De verkenning is gestart met een presentatie door de projecten Thuis met Dementie (Eindhoven) en Prinsenhof (Rotterdam), die aanpak en ervaringen op dit gebied hebben gepresenteerd. Vervolgens is dieper ingegaan op de volgende casus. Casus: gecoördineerde zorg- en welzijnsinkoop voor dak- en thuislozen Als voorbeeld is de gecoördineerde zorg- en welzijnsinkoop door gemeente en zorgkantoor voor dak- en thuislozen in Rotterdam aan bod geweest. In dit geval namen de stakeholders en niet de zorginstelling het voortouw. Duidelijk werd dat deze gezamenlijke inkoop voor deze bijzondere doelgroep tot stand kwam vanwege een duidelijk gedeeld belang tussen gemeente en zorgkantoor: betere (toegang tot) gezondheidszorg en betere begeleiding met als hoofddoel minder mensen op straat. Een voorbeeld van een klassieke win-win situatie, waarbij er duidelijk oog was voor de samenhang der dingen. In het verlengde van het succes onder dak- en thuislozen proberen de gemeente Rotterdam en het regionale zorgkantoor momenteel, aangevuld met zorgverzekeraar Achmea en Justitie, vergelijkbare aanpakken voor andere doelgroepen te ontwikkelen. Deze casus leverde de volgende twee vragen op: 1. Kan deze samenwerking op bekostigingsniveau ook voor andere doelgroepen bijdragen aan verbetering/innovatie van de keten? In dit geval was er sprake van een doelgroep van 3000 dak- en thuislozen, die gemakkelijk af te bakenen is, bij grotere getallen en minder duidelijke afbakening zal gezamenlijke inkoop steeds complexer worden. Daarnaast werd door de NZa gewezen op het aspect van de mededinging: de kleine schaalgrootte is een argument om geen concurrentie te eisen en zaken te mogen doen met één zorginstelling. Maar ook bij grotere getallen kunnen er argumenten zijn om te kiezen voor concurrentie om de markt en niet op de markt. De werkgroep kwam tot de volgende inzichten: Er blijkt bij de experimentinstellingen een duidelijke informatiebehoefte: welke regels zijn er rondom mededinging in de zorg en meer specifiek op het gebied van ketenafspraken en zorginkoop? (Het programmateam zal de richtlijnen in deze van de NMa uitwerken op 1 A4 en beschikbaar stellen aan de experimentinstellingen). Een ander inzicht bij bovenstaande vraag betrof de prikkels in het systeem: beloon partijen als zij de goede dingen doen voor de klant en niet als zij maximaal zorg leveren. De tweede vraag die deze casus voortbrengt is: 2. Waar ligt de grens tussen de verantwoordelijkheid van de zorgorganisatie enerzijds en de financier anderzijds? (In deze casus namen de gemeente en zorgkantoor immers het voortouw) Gesteld werd dat de grens niet zo scherp aanwijsbaar is en per casus kan verschillen. Bij een doelgroepbenadering, zoals hierboven geschetst, met een gedeelde resultaatsverplichting lukt het beter om ketenafspraken te maken met meerdere partijen. Bij een afzonderlijke inspanningverplichting wordt de gedeelde verantwoordelijkheid vaak onvoldoende gevoeld.

59 II Het innovatielaboratorium: de bekostigings- Z Introductie Samen met vertegenwoordigers van stakeholders zijn in de vorm van een innovatielaboratorium de posities, motieven, mogelijkheden en onmogelijkheden bij het structureel bekostigen van innovaties verder zichtbaar gemaakt. Het doel was meer inzicht krijgen in het proces en het instrumentarium voor de bekostiging van innovaties in de langdurende zorg. Wat komt een instelling tegen wanneer zij de arena van de bekostigings- z betreed? Het innovatielaboratorium is voorbereid door een interviewronde door het programmateam langs stakeholders van twee experimenten uit het transitieprogramma: Thuis met dementie uit Almere en Duurzaam Beter uit Noord-Holland-Noord. Gesproken is met vertegenwoordigers van gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars en de NZa. Voorafgaand aan deze interviews hebben de stakeholders kennis genomen van het mbc-document van het experiment waarbij ze betrokken zijn. Aan de hand van een aantal thema s zijn in de interviews de concrete standpunten van deze partijen in relatie tot deze experimenten verkennend in kaart gebracht. Dit heeft geleid tot een drietal onderwerpen die het innovatielaboratorium vorm hebben gegeven. Hieronder worden deze onderwerpen uitgewerkt op basis van wat tijdens het innovatielaboratorium besproken is. 2.1 Baten in relatie tot verantwoordelijkheden en betalingsbereidheid Veel zorginstellingen zullen dit dilemma herkennen, dat vaak negatieve consequenties heeft voor de betalingsbereidheid van stakeholders. De ingebrachte experimenten (Thuis met Dementie en Duurzaam Beter) uit het Transitieprogramma hebben dezelfde uitdaging die overwonnen moet worden: de zorg wordt dichter bij de cliënt geleverd, maar tegelijkertijd ook stelseloverstijgend (Cure, Care, WMO). Een essentieel onderdeel van de problematiek is dus de discrepantie tussen de kosten in het ene stelsel en de baten in het andere stelsel. De oplossing kan mogelijk worden gezocht in het feit dat rondom een cliëntgroep meerdere partijen probleemeigenaar (zorgaanbieder, gemeenten, zorgkantoor, verzekeraars)zijn. Denk dus niet enkelvoudig vanuit de stelsels, maar kijk in samenhang naar de gedeelde belangen en maak hierover afspraken. Bij het zoeken naar oplossingen is vervolgens een ander aandachtspunt dat het ontstaan van nieuwe diensten en functies ertoe leidt dat het oude moet verdwijnen. Het is niet nodig en inefficiënt om diensten, zorg en functies per stelsel te stapelen. Een laatste suggestie op dit gebied is de volgende: In de AWBZ zou een bepaald percentage flexibel inzetbaar geld moeten zijn, zonder beperkingen. Dit geld mag alleen onder voorwaarde besteed worden als er een convenant met lokale overheden en stakeholders onder ligt. Dit geeft een impuls in samenwerking over de stelsels heen, in het komen tot synergie voor gedeelde cliëntbelangen. 2.2 Coördinatie van de inkoop in de langdurende zorg Veel experimenten uit het transitieprogramma, maar ook andere zorginstellingen, ontvangen middelen vanuit verschillende stelsels. Er is daarom behoefte aan gezamenlijke inkoop en de coördinatie daarvan. 59

60 Bijvoorbeeld één aanspreekpunt namens alle financiers. Indien de criteria voor het gebruik van zorg en de prijs per cliënt bekend zijn, kunnen de betrokken partijen afspraken maken over hun bijdrage naar belang, verantwoordelijkheden en draagkracht. De financiers moeten zich dan onderling gaan organiseren om goede afspraken te maken, onder andere over het verrekenen van middelen. Waarbij opgemerkt dat gezamenlijke inkoop aan de voorkant vaak wordt belemmerd door de verkokerde verantwoording aan de achterkant, hierin is meer ruimte wenselijk. Bij de keuze voor samenwerking tussen inkopende partijen zijn er verschillende benaderingen mogelijk. Voor de inhoudelijke samenwerking op wonen, welzijn en zorg is kan gekozen worden voor een geografische benadering, op het niveau van wijken en buurten, zodat optimale samenhang bereikt kan worden, maar ook een doelgroepen benadering kan succesvol zijn. Daarbij zouden partijen, die hun nek uitsteken, moeten worden gewaardeerd en beloond om hun innovatieve kracht. Waarderen zou ook boven de regio uit moeten stijgen. Als er succesvolle innovaties zijn, dan ligt hier een taak voor de stakeholders en overheid om te helpen deze breed te verspreiden. 2.3 Verschil in ervaring, kennis en beleidscycli bij inkopende partijen Dit onderwerp heeft ook te maken met het in gezamenlijkheid maken van inkoopafspraken. In de praktijk hebben de inkopende partijen (zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten) verschillende beleidscycli en kennen zij ieder hun eigen bedrijfsvoering en verantwoording. Wetgeving, beleidsregels en spelregels, of de verplichtingen richting toetsende organen als NZa en CVZ, vormen een beperking voor samenwerking. Ook het ervaringsniveau op het gebied van de zorginkoop wijkt vaak af: verzekeraars hebben een voorsprong op de inkoop van zorg. Er zijn daarnaast grote verschillen in belangen en visies tussen verzekeraars en gemeenten. Verzekeraars en zorgkantoren focussen op het individu en gemeenten meestal op het collectief. Dit alles levert regelmatig spanningen en moet niet gebagatelliseerd worden. Essentieel is wederom het formuleren van een gezamenlijk doel en een gedeelde visie op de klantbehoefte. Dat is de enige manier om uit de verschillen en de domein- en machtstrijd te komen: vindt een legitimatie bij de klant. Ten slotte is succes is vaak persoonsgebonden, dat geldt ook in dit geval: de wil, de ervaring en hoe je als persoon ergens in staat, spelen een grote rol bij het wel of niet slagen van samenwerking. 2.4 Oplossingen, best practices en lessons learned Aan het eind van het innovatielaboratorium is nagedacht over de belangrijkste voorstellen die kunnen bijdragen aan het met stakeholders vinden van mogelijkheden voor bekostiging van succesvolle zorginnovaties. De volgende top 6 werd geformuleerd: 1. Ga met alle betrokken partijen (cliëntorganisaties, gemeente, zorgkantoor, zorgverzekeraar, zorgaanbieders, welzijnsorganisaties en woningbouwcoöperaties) aan één tafel zitten. Bekijk de zaken in samenhang en formuleer een gezamenlijk belang en doel. 2. Het inbouwen van een maatschappelijke paragraaf bij de diverse partijen, inhoudelijke geconcretiseerd rondom specifieke doelgroepen. Hiermee bouw je een prikkel in het systeem om te komen tot gezamenlijke aanpakken en eventueel kun je zaken nog afdwingbaar maken ook.

61 3. Zet vanuit de regio gezamenlijk druk en dwang richting de overheid of andere partijen als dat nodig is voor hun medewerking. Durf te escaleren naar hogere echelons indien dat het gezamenlijke belang dient en er draagvlak gevonden moet worden. 4. Het lokale gaat voor het landelijke. Houdt voeding met het landelijke en zendt signalen hiernaar uit, maar de oplossing en de verantwoordelijkheid ligt vaak in het lokale. 5. Een groot deel van de AWBZ is toegankelijk op indicatiestelling. Misschien moeten we de criteria, die leiden tot instroom, vastleggen en van toepassing laten verklaren per doelgroep. Controle vindt dan achteraf plaats via steekproeven. Dit zou een oplossing kunnen zijn en levert zonder veel gezeur een standaard pakket op en men kan de criteria goed hanteren. 6. Voor innoveren is ruimte nodig; ruimte om risico te nemen en buiten de paden te kunnen gaan. Het is een idee om een deel van het AWBZ budget hiervoor te bestemmen. 61

62 III Rol en meerwaarde van de maatschappelijke Business Case Introductie De maatschappelijke Business Case is al verschillende malen aangehaald. In de maanden voorafgaande aan de bijeenkomsten van de themawerkgroep zijn de economische en maatschappelijke baten van elk 1e Tranche project afzonderlijk zichtbaar gemaakt in een mbc. Deze mbc s zijn een krachtig instrument gebleken bij het aangaan van de dialoog met stakeholders over de bekostiging van een product of dienst. Voor het bereiken van de wil bij stakeholders. De mbc s zijn daarom belangrijke input geweest voor de discussies die plaatsvonden in deze themawerkgroep. 3.1 Eerste ervaringen met de maatschappelijke Business Case Er is gesproken over het proces van opstellen van de mbc, over de inhoud en opzet van de mbc en over de mbc als instrument om stakeholders te overtuigen. Omdat dit alles nauw aansluit bij de onderwerpen van de werkgroep is met de projectleiders stilgestaan bij de ervaringen met het opstellen van deze mbc s. Hierbij kwamen de volgende aspecten naar boven: De mbc helpt de projecten met de scoping en ontwikkeling van de innovatie; De mbc geeft veel extra inzicht in de status en voortgang van de projecten; Een mbc betrekt stakeholders in een vroeg stadium; Stakeholders en participanten zijn erg nieuwsgierig naar het resultaat van de mbc; Het opstellen van een mbc kost veel tijd en energie. In een later stadium is aan stakeholders (gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars) die als gast deelnamen aan de themawerkgroep, gevraagd wat zij vonden van de mbc s die als casuïstiek waren ingebracht. Samengevat leverde dit de volgende reacties op: De mbc biedt een logische inhoudelijke bevestiging van een zorgconcept; De zorginhoudelijke vernieuwing mag prominenter naar voren komen; De nadruk ligt vooral op financiële aspecten, het gezamenlijke belang moet meer belicht worden; Laat alternatieven zien en vergelijk deze onderling; De mbc biedt een goed inzicht in de snijvlakken tussen stelsels en partijen; De mbc is een prachtig vertrekpunt voor een dialoog om gezamenlijk met belanghebbenden de zorg vorm te geven en vervolgens te praten over de bekostiging. Al met al is er dus veel waardering binnen de werkgroep voor de mbc als instrument. Inmiddels is besloten om ook voor de tweede tranche experimenten van het Transitieprogramma een mbc te gaan opstellen. Daarnaast verdient dit instrument het om breder uitgerold te worden, zodat meer zorginstellingen hiermee hun voordeel kunnen doen bij het overtuigen van hun gesprekspartners.

63 3.2 Faciliteren van de structurele bekostiging van innovaties In de vorige paragraaf ging het over de wil. Een belangrijk onderdeel van het vermogen is, behalve het bekostigingsinstrumentarium, de wijze waarop de overgang naar een structurele bekostiging gefaciliteerd wordt. Hoe kan dit proces ingericht worden? Wat zijn de aspecten die in het beoordelingsproces over het voldoen van een innovatie een plaats moeten krijgen? Visieontwikkeling bij NZa Relevant is dat bij een belangrijke systeemspeler in deze, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) momenteel het project Ruimte voor innovatie loopt, dat drie pijlers kent: 1. Visieontwikkeling op het beleid rondom innovatie in de zorg (zowel Cure als Care); 2. Evaluatie van de beleidsregel Innovatie ; 3. De ontwikkeling van een toetsingskader met oog op structurele financiering. Zowel in het Transitieprogramma al bij de NZa wordt dus over dezelfde zaken nagedacht. De NZa heeft een bijdrage geleverd aan de werkgroepbijeenkomsten, de bevindingen van deze werkgroep zullen worden ingebracht bij de NZa. Afgesproken is vervolgens met elkaar de dialoog gaande te houden over het faciliteren van structurele bekostiging van innovaties. De themawerkgroep heeft gediscussieerd over mogelijke aspecten die een rol spelen bij besluitvorming over het wel of niet structureel bekostigen van een innovatie. Geadviseerd wordt daarbij te kijken naar: De klantbehoefte (Wat wordt de klant er beter van effecten van inspanningen - preventie); De maatschappelijke meerwaarde bijdrage aan de uitdagingen van de Langdurende Zorg op lange termijn, maar ook in relatie tot overige maatschappelijke domeinen. Houdt hierbij rekening met het tijdseffect: korte termijn versus lange termijn effecten; Stelselaspecten (ZVW, AWBZ, Wmo, etc.). Beoordeel kosten en effecten in samenhang en overzie de verdeling hiervan over de schotten heen. Een ééndimensionale beoordeling is een verkeerde beoordeling. Betrek wederom andere domeinen, zoals sociale zaken, huisvesting, justitie. Aangetoond succes o.a. klanteffecten; De mate van afronding van een innovatieproject: activiteiten, proces, inbedding, standaarden in de keten (indien van toepassing); De lokale wil en vermogen: in hoeverre is er draagvlak bij stakeholders, nemen zij de verantwoordelijkheid voor hun deel (indien van toepassing); In welke mate is een succesvolle innovatie niet passend in bestaande (beleids-)regels of prestaties. Ten slotte heeft de themawerkgroep kort stilgestaan bij mogelijke leidende principes en kenmerken van een zorgstelsel dat ruimte biedt aan (de bekostiging) van structurele innovatie. De discussie heeft geleid tot een eerste identificatie van deze principes en kenmerken. Dat zijn: Bijdrage aan toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg Diversiteit Outcome Inhoudelijk: functiegericht of focus op pakketten Vrije ruimte 63

64 IV Eindbeschouwingen Introductie Hierboven is een weerslag gegeven van de activiteiten, onderwerpen en de inhoud van de bijeenkomsten van Themawerkgroep 1 Businesscasses en innovatieve verdienmodellen. Hieruit valt te concluderen dat deze themawerkgroep het domein van de structurele bekostiging van innovatie in de langdurende zorg in de breedte heeft verkend en soms verder heeft uitgediept. 4.1 Meerwaarde Dit heeft allereerst zijn meerwaarde voor de deelnemende projectleiders, omdat dit hen bagage meegeeft voor de dialoog met hun stakeholders over de structurele bekostiging van de succesvolle delen uit hun transitieexperiment. Met meer inzicht in het proces en de spelers betreden zij de arena van de wil en het vermogen van stakeholders. (Hierbij opgemerkt dat veel zaken nog verdere studie en uitwerken verdienen). Daarnaast zijn er ook een aantal inzichten en suggesties naar voren gekomen, waarmee systeemspelers hun voordeel kunnen doen. Hieronder zijn deze nog eens kort en bonding bijeen gebracht. Wij adviseren de Werkgroep Innovatie deze inzichten te verspreiden onder beleidsmakers, zodat dit het denken over en het inrichten van de stap naar structurele bekostiging van innovatie in de langdurende zorg kan versterken. 4.2 Inzichten en suggesties Uit bovenstaande kunnen de volgende eindbeschouwingen bij de structurele bekostiging van innovatie worden opgetekend: 1. De coördinatie van gezamenlijke zorginkoop is dé manier om te komen tot structurele bekostiging van innovatie. Ga met alle betrokken partijen (cliëntorganisaties, gemeente, zorgkantoor, zorgverzekeraar, zorgaanbieders, welzijnsorganisaties en woningbouwcoöperaties) aan één tafel zitten. Essentieel is het formuleren van een gezamenlijk doel en een gedeelde visie op de klantbehoefte. Dat is de enige manier om uit de domein- en machtstrijd te komen en de schotten in de financiering te overstijgen. Vindt een legitimatie bij de klant en maak afspraken naar belang, verantwoordelijkheden en draagkracht. 2. Inkopende partijen en zorgaanbieders zouden moeten beschikken over de flexibiliteit en de ruimte om stelseloverstijgend samen te werken, vooral bij de verantwoording van middelen. Gezamenlijke inkoop aan de voorkant wordt vaak belemmerd door de verkokerde verantwoording aan de achterkant. Beleidsregel en spelregels, of de verplichtingen richting toetsende organen als NZa en CVZ, vormen vaak een beperking voor samenwerking. Hierop loopt de bekostiging van innovatie vast en hierin is meer ruimte wenselijk.

65 3. Voor innoveren in de langdurende zorg is ruimte nodig; ruimte om risico s te nemen en buiten de begaande paden te kunnen treden. In de AWBZ zou daarom een bepaald percentage van het budget flexibel inzetbaar moeten zijn. Dit geld mag alleen onder voorwaarden besteed worden, met als voornaamste een convenant/maatschappelijke paragraaf tussen de betrokken partijen. Dit geeft een impuls in samenwerking over de stelsels heen, in het komen tot synergie voor gedeelde cliëntbelangen. 4. Afstemming en uitwisseling van kennis en ervaring tussen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren met het oog op de inkoop en de organisatie van zorg verdient nadere stimulering. Deze partijen hebben een gedeeld belang in een goed functionerende langdurende zorg voor burgers ofwel verzekerden, maar zijn onvoldoende op elkaar aangesloten. 5. In de langdurende zorg is behoefte aan een betere infrastructuur voor het beoordelen, waarderen en belonen van innovatieve projecten die toe zijn aan een structurele fase. Stimuleer de ontwikkeling hiervan bij systeemspelers op landelijk en lokaal niveau. De themawerkgroep heeft een aantal criteria hierbij benoemd. 65

66 December 2009 Verbreden en Opschalen een drieluik