BESLISSING OP BEZWAAR

Transcriptie

1 BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 15 januari 2014, die is ingekomen bij de NZa op 16 januari 2014, is door belanghebbende bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 3 december 2013 met kenmerk TB/CU Naar aanleiding van dit bezwaar is belanghebbende op 14 mei 2014 telefonisch gehoord. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging is de directeur Strategie & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft de hierboven vermelde beschikking in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar en dat het bestreden besluit ongewijzigd in stand dient te blijven. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard. Hieronder volgt de motivering daarvan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Belanghebbende voert in zijn bezwaarschrift de volgende gronden van bezwaar aan. 1. C29 alleen in combinatie met C11 en C28. Belanghebbende stelt dat zorgverzekeraars blijkbaar zeer goed kunnen vaststellen of een prestatie vlak voor of na een andere plaatsgevonden heeft. Verder stelt hij dat het logistiek gezien handig kan zijn de patiënt na een controle terug te laten komen voor afdrukken ten behoeve van studiemodellen (C29). Bijvoorbeeld als de afdrukken niet in één keer lukken, het afdrukken langer duurt door kokhalsneiging van de patiënt of er simpelweg te weinig tijd is om ze gelijk te maken. Zorgverzekeraars kunnen zeer goed zien als een dergelijke prestatie rond een C11 (periodieke controle) of C28 (uitgebreid onderzoek ten behoeve van vaststellen behandelplan) gedeclareerd wordt. Om deze redenen heeft het volgens belanghebbende de voorkeur om de zorgverlener vrij te laten in zijn logistiek of de afdrukken nu op datum C11 / C28 plaatsvinden of er omheen. Het is immers niet aan de NZa noch aan de zorgverzekeraars om de logistiek van de zorgverlener op te leggen; wel om te zorgen dat er correct gedeclareerd wordt. 2. C22 bij parodontale codes Gezien de recente wetenschappelijke ontwikkelingen en de kennis dat parodontitis verband kan hebben met systemische aandoeningen en andersom, is het volgens belanghebbende absurd dat bij parodontale behandelcodes geen mogelijkheid bestaat om de schriftelijke medische anamnese code (C22) te declareren. 1

2 Dit is volgens belanghebbende vooral een probleem voor zelfstandig gevestigde mondhygiënisten die dus door de NZa gedwongen worden om een periodieke controle (C11) te declareren om de schriftelijke medische anamnese (C22) te mogen rekenen. Hierbij voorbijgaand aan het feit dat zij vaak op verwijzing werken en de C11 bij de eigen tandarts gebeurt. Het alternatief is volgens belanghebbende dat de NZa een C22-code introduceert in het parodontologie hoofdstuk. 3. A10 en A15 in verschillende kwadranten Volgens belanghebbende wijzen zorgverzekeraars declaraties af indien in één zitting zowel geleidingsanesthesie (A10) en oppervlakte-anesthesie (A15) gedeclareerd wordt. Er kunnen echter behandelingen in meerdere kwadranten plaatsvinden in één zitting. In het ene kwadrant kan bijvoorbeeld A10 gebruikt worden en in een ander kwadrant A15. Belanghebbende verzoekt om bij de beschrijving toe te voegen dat beide codes gedeclareerd kunnen worden, zolang in verschillende kwadranten gewerkt wordt. Dit geldt volgens belanghebbende ook voor de volgende behandelcodecombinaties: - Code T82 (tandvleescorrectie, per element) en A10 uitgevoerd in een ander kwadrant: A10 is inbegrepen in T82, maar als er elders ook een vulling/verdoofbare prestatie plaatsvindt, dan hoort een A10 gedeclareerd te kunnen worden. Onterecht worden er nu volgens belanghebbende declaraties afgewezen. - H11 (trekken tand of kies)/h16 (trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetzelfde kwadrant) en A10 uitgevoerd in een ander kwadrant: A10 is inbegrepen in H11 en H16. Indien er elders ook een vulling/"verdoofbare" prestatie plaatsvindt, dan hoort volgens belanghebbende een A10 daarvoor gedeclareerd te kunnen worden. Ook in dit geval worden er declaraties onterecht afgewezen. 4. Kosten machtigingsaanvraag Zorgverzekeraars gebruiken volgens belanghebbende de machtigingsaanvraag als een doorlopend controlemiddel. Dit kost de zorgverlener tijd want deze moet formulieren indienen, de aanvraag insturen, het retourbericht afwachten en regelmatig actie ondernemen als de zorgverzekeraar slordig is geweest of niet reageert bij de afgifte van een machtiging, of de follow-up als een machtiging onterecht wordt afgewezen door een zorgverzekeraar. Sommige zorgverzekeraars stellen dermate hoge drempels dat bijvoorbeeld voor elke prothese een machtigingsaanvraag ingediend moet worden. Het is volgens belanghebbende onterecht dat dit in de tijd van en ten koste van de zorgverlener moet gebeuren. Belanghebbende verzoekt de NZa een prestatiecode in te voeren waarop de zorgverlener het doen van een machtigingsaanvraag (het meewerken aan een doorlopende zorgverzekeringscontrole) kan declareren bij de zorgverzekeraar. 2

3 5. Max-max tarieven strijdig met zelfbeschikkingsrecht van patiënt en oneerlijke concurrentie tussen verzekerings- en andere vergoedingsvormen van tandheelkundige zorg De max-max tarieven leiden volgens belanghebbende tot oneerlijke concurrentie tussen zorgverzekeraars en andere vergoedingsvarianten, zoals Ixorg. Tevens bieden de max-max tarieven voordelen voor Nederlandse zorgverzekeraars ten opzichte van buitenlandse verzekeraars waardoor er sprake is van oneigenlijke staatssteun. De volwassen patiënt moet volgens belanghebbende voor wat betreft de aanvullende zorg een eigen keus hebben hoe hij/zij de bekostiging ervan regelt. Vanuit eigen middelen, via een verzekering of een spaarvorm zoals de reeds genoemde Ixorg. Dit is volgens belanghebbende de zelfbeschikking die een patiënt heeft. Het risico bestaat volgens belanghebbende dat zorgverleners bij de afstemming met de zorgverzekeraars geneigd zijn om bepaalde behandelingen enkel met max-max tarieven uit te voeren. Het is volgens belanghebbende een duidelijke financiële prikkel en daarmee ook verleidend om het niet voor minder te doen. Belanghebbende merkt op dat, indien de NZa de max-max tarieven wenst te handhaven, de regeling aangepast dient te worden dat tandartsen met vormen als Ixorg ook max-max tarieven kunnen hanteren. Deze max-max tarieven dient de desbetreffende zorgverlener dan ook te kunnen hanteren bij niet verzekerde patiënten. 6 Toepassing van kredietbeperking Belanghebbende merkt op dat kredietbeperking een negatieve korting is, ter bekostiging van de krediettermijn. De opslag mag de betalende partij aftrekken bij tijdige betaling. De Nederlandse factoringsmaatschappijen, die actief zijn in de tandzorg, hebben zeer gedetailleerde kennis over de risico's per gebied, tot aan de postcode toe. Ze hanteren dan ook hogere factoringskosten voor de tandarts in deze risicogebieden, dan elders. Belanghebbende verzoekt om in de bestreden tariefbeschikking expliciet op te nemen dat het toepassen van kredietbeperking toegestaan is voor de zorgverlener en/of factoringmaatschappij. Op deze manier kunnen de debiteurenrisico's beter bij de debiteur gelegd worden dan dat dit onnodig bij de zorgverlener gebeurt. OORDEEL NZa Marktordening gezondheidszorg Op de zorg die tandartsen verlenen is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Op basis van de Wmg kan de NZa tarieven vaststellen voor bepaalde prestaties. Zorgaanbieders, zoals tandartsen, zijn bij het in rekening brengen van tarieven gebonden aan de door de NZa vastgestelde maximumtarieven. Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. De materiële normering voor de vast te stellen prestaties is vervat in de door de NZa vastgestelde beleidsregels. 3

4 De minister van VWS kan aan de NZa algemene aanwijzingen geven over de onderwerpen waarover de NZa beleidsregels kan vaststellen. De relevante pagina s van de bestreden tariefbeschikking (TB/CU ) en de relevante beleidsregel (BR/CU-7093) zijn bijgevoegd. Naar aanleiding van de bezwaren De NZa gaat hieronder stapsgewijs in op de door belanghebbende aangevoerde gronden van bezwaar. 1. C29 in combinatie met C11 en C28 De NZa is van oordeel dat, conform de tekst uit de beleidsregel, een studiemodel gemaakt kan worden ten behoeve van het opstellen van een behandelplan. Het maken van een studiemodel kan dus niet gedeclareerd worden ten behoeve van andere prestaties, zoals bijvoorbeeld bij een periodieke controle. De tariefbeschikking en de beleidsregel vermelden niet dat de verrichtingen op één en dezelfde dag verricht dienen te worden. Mogelijk voeren verzekeraars de door belanghebbende genoemde controle uit om te bekijken of ze bij elkaar zijn gedeclareerd. Op de hoorzitting heeft belanghebbende toegelicht dat het ook nuttig kan zijn studiemodellen te maken zonder uitgebreid behandelplan. Een afzonderlijke declaratiemogelijkheid voor deze situatie biedt de regelgeving echter niet. 2. C22 bij parodontale codes Ten aanzien van het verzoek van belanghebbende om een prestatie voor een schriftelijke medische anamnese (C22) op te nemen in het parodontologie hoofdstuk, zodat mondhygiënisten ook een medische anamnese in rekening kunnen brengen, merkt de NZa het volgende op. Een tandarts kan een schriftelijke medische anamnese opstellen indien de gezondheidstoestand van een patiënt dat vereist. Indien een tandarts een patiënt doorverwijst naar een zelfstandige mondhygiëniste kan een tandarts de informatie uit die anamnese doorgeven. Conform het bepaalde in de beleidsregel kan een C22 niet in rekening worden gebracht door een mondhygiëniste bij patiënten met tandvleesaandoeningen. Op grond van het bepaalde in het zogenaamde T- hoofdstuk (Tandvleesbehandelingen) kunnen er wel andere prestaties ten behoeve van het doen van onderzoek in rekening worden gebracht. Ook dient er een paroprotocol doorlopen te worden. Naar het oordeel van de NZa ligt het gegeven de mogelijkheid van prestaties in dit T- hoofdstuk niet in de rede om tijdens een parodontologiebehandeling opnieuw een uitgebreid medisch onderzoek te doen en daarvoor de medische anamnese te rekenen. Het verzoek van belanghebbende om het T-hoofdstuk aan te passen zodat ook mondhygiënisten tijdens deze behandelingen een medische anamnese in rekening kunnen brengen wordt dan ook niet gehonoreerd. 3. A10 en A15 in verschillende kwadranten 4

5 Ten aanzien van de grond van bezwaar dat er volgens belanghebbende ten onrechte door verzekeraars declaraties worden afgewezen indien er verdovingen in meerdere kwadranten plaatsvinden, merkt de NZa het volgende op. De NZa is van oordeel dat in de tariefbeschikking en in de beleidsregel ten aanzien van de door belanghebbende genoemde voorbeelden geregeld is dat het trekken van een tand of kies inclusief verdoving is. Ook een tandvleescorrectie is inclusief verdoving. Voorts is geregeld dat een oppervlakteverdoving alleen in rekening kan worden gebracht, indien die niet wordt gevolgd door geleidings- en/of infiltratieverdoving (A10). Ten aanzien van het in rekening brengen van verdovingen in dezelfde zitting, maar uitgevoerd in andere kwadranten heeft de NZa het niet wenselijk geacht dit nader te regelen. Het is volgens de NZa immers een zorginhoudelijke afweging hoeveel verdovingen nodig zijn, gegeven het aantal behandelingen en de plaats van de behandelingen. De uitleg van verzekeraars dat bij andere behandelingen, die tegelijkertijd uitgevoerd worden, geen nieuwe verdoving nodig is, kan redelijk zijn. Echter dient dit per geval door een verzekeraar bekeken te worden. Het kan immers, zoals belanghebbende stelt, bij meerdere behandelingen voorkomen dat een verdoving in een ander kwadrant, of zoals bij een tandvleescorrectie, in een ander element, plaats dient te vinden. Een combinatie van A10 en A15 is, volgens de tariefbeschikking, dan wel degelijk mogelijk. 4. Kosten machtigingsaanvraag Aangaande het verzoek van belanghebbende om een prestatie op te nemen voor het doen van machtigingsaanvragen, merkt de NZa op dat alle kosten die een gemiddelde praktijk maakt, in de tarieven verdisconteerd zitten. De tarieven dekken dus ook de kosten die een praktijk maakt ten behoeve van machtigingsaanvragen. Het verzoek om een aparte prestatie hiervoor te maken wordt niet gehonoreerd. Het gaat in dit geval ook niet om het leveren van zorg maar een indirecte activiteit die op verschillende prestaties betrekking kan hebben, reden waarom de NZa daar geen afzonderlijke zorgprestatie voor vaststelt. Met betrekking tot de drempels die zorgverzekeraars opwerpen, merkt de NZa op dat zij geen zeggenschap heeft over de wijze waarop de verzekeraars het proces rondom de machtigingsaanvragen vormgeven. 5. Max-max tarieven zijn strijdig met zelfbeschikkingsrecht van patiënt en oneerlijke concurrentie tussen verzekerings- en andere vergoedingsvormen van tandheelkundige zorg De grond van bezwaar dat max-max tarieven tot oneerlijke concurrentie tussen zorgverzekeraars en andere vergoedingsvarianten leiden, kan de NZa niet volgen. Van oneigenlijke staatssteun is naar het oordeel van de NZa eveneens geen sprake. De NZa betaalt immers niemand met overheidsmiddelen. Zorgverlener, patiënt en verzekeraar kunnen onderling afspreken om een max-max tarief toe te passen. 5

6 Ixorg houdt het midden tussen een spaarrekening en een schadeverzekering. Als klant van Ixorg bouw je een buffer op waarmee toekomstige tandartsbehandelingen worden betaald. In tegenstelling tot verzekeraars is Ixorg echter geen inkoper van zorg. Het is een soort spaarvorm. De NZa heeft er, bij het introduceren van het max-max tarief, in het belang van de consument, bewust voor gekozen om in de driehoeksverhouding (patiënt zorgverlener zorgverzekeraar) de zorgverzekeraar een rol te laten spelen. Dat consumenten niet zelf met een zorgverlener, zoals een tandarts, max-max tarieven kunnen afspreken, is vanwege het dan ontstane gebrek aan countervailing power. Dat een patiënt, die gekozen heeft voor bekostiging vanuit eigen middelen of via een spaarvorm er slechter uitkomt dan de verzekerde patiënt kan de NZa niet volgen. Ook de opmerking van belanghebbende dat de NZa de zorgverzekeraar een voorkeursbehandeling geeft is onjuist in deze. 6 Toepassing van kredietbeperking Aangaande de grond van bezwaar om in de tariefbeschikking expliciet op te nemen dat het toepassen van kredietbeperking is toegestaan voor de zorgverlener en/of factoringmaatschappij en dat op deze manier volgens belanghebbende de debiteurenrisico's beter bij de debiteur gelegd kunnen worden in plaats van bij de zorgverlener, merkt de NZa het volgende op. Tijdens de telefonische hoorzitting gaf belanghebbende aan dat deze grond van bezwaar betrekking heeft op de handelwijze van factoringmaatschappijen. Belanghebbende gaf aan dat hij het niet terecht vindt dat hij hogere factoringskosten in rekening gebracht krijgt van factoringsmaatschappijen, dan tandartsen die niet in een zogenaamd risicogebied wonen. De NZa merkt hieromtrent op dat zij niet gaat over de wijze waarop factoringsmaatschappijen hun business-model inrichten. Het verzoek van belanghebbende om hierover in de tariefbeschikking een bepaling op te nemen wordt dan ook niet gehonoreerd. Bijzondere omstandigheden De NZa ziet in de aangevoerde omstandigheden geen aanleiding om af te wijken van de voornoemde gehanteerde beleidsmatige uitgangspunten. Van bijzondere omstandigheden is geen sprake. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.C. Mikkers RA, directeur Strategie en Juridische Zaken 6

7 Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. 7