BESLISSING OP BEZWAAR

Transcriptie

1 BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 28 mei 2013, is door Careyn bezwaar gemaakt tegen het besluit van 16 april 2013 waarbij de gezamenlijk met het zorgkantoor ingediende aanvraag Innovatie Zorgvoorelkaar is afgewezen. Naar aanleiding van dit bezwaar zijn belanghebbenden op 25 juli 2013 gehoord. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging NZa is de directeur Strategie & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft de hierboven vermelde beschikking in heroverweging genomen en besloten dat niet tegemoet wordt gekomen aan het bezwaar en dat het oorspronkelijke besluit ongewijzigd in stand blijft. Het bezwaar wordt ongegrond verklaard. Hieronder volgt de motivering daarvan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Bezwaarde geeft aan dat zij het besluit van de NZa inhoudelijk niet kan volgen. Enerzijds stelt de NZa dat de zorg niet valt binnen de Wmg terwijl verderop in het besluit wordt gesteld dat, na raadpleging van het CVZ, de zorg alsnog binnen een bestaande AWBZ-prestatie valt. Bezwaarde geeft aan dat volgens bezwaarde de innovatiemiddelen beogen om verbindingen in de zorgketens mogelijk te maken en professionele zorg te beperken zodat de kosten worden teruggebracht. Bezwaarde meent dat deze aanvraag dit doel dient en daarom doet bezwaarde een beroep op de geoormerkte gelden van het innovatiefonds. Ter hoorzitting heeft bezwaarde het experiment mondeling toegelicht. Zij heeft aangegeven dat zij bekostiging nodig heeft voor het opzetten van de website Zorgvoorelkaar en voor de werkzaamheden die de zorgprofessional uitoefent in het kader van het experiment. Dit betreft het toerusten van de professional die de cliënt leert omgaan met het internetprogramma Zorgvoorelkaar zodat niet meer hoeft te worden gebeld, gefaxt of g d met mensen om mantelzorgers/vrijwilligers te regelen voor een cliënt. RELEVANTE REGELGEVING Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c en artikel 59, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de NZa de bevoegdheid op aanwijzing van de minister beleidsregels vast te stellen met het oog op de mogelijkheid om een experiment uit te voeren. 1

2 De Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties AL/BR-0011 (hierna: Beleidsregel innovatie) is door de NZa vastgesteld naar aanleiding van een aanwijzing van de staatssecretaris van VWS van 8 mei 2008 (MC-U ) ex artikel 7 Wmg inzake aanvulling procedure en uitbreiding van kortdurende kleinschalige experimenten met AWBZ-zorg. De Beleidsregel innovatie is van toepassing op zorg als bedoeld in artikel 1 sub b Wmg. Dit geldt alleen voor zover de NZa geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg heeft vastgesteld of voor zover (de) bestaande prestatiebeschrijving(en) op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg uitvoering van het kortdurend kleinschalig experiment in de weg staat. Er is sprake van zorg ingevolge artikel 1 sub b 1 Wmg als het betreft zorg of dienst bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ingevolge artikel 1 sub b 2 Wmg wordt tevens onder zorg verstaan handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG), voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1 (te weten Zvw en AWBZ). De Beleidsregel innovatie heeft als doel zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht op nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding. De innovatieve zorgprestatie kan gericht zijn op nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding; of gericht zijn op een efficiënte zorgorganisatie waaronder mede begrepen substitutie van tweedelijnsgezondheidszorg naar eerstelijnsgezondheidszorg; of gericht zijn op verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt. De experimenteerperiode kunnen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars benutten om te bepalen of zij een prestatiebeschrijving (op grond van artikel 50 lid 1 onder d Wmg) willen aanvragen en om de gegevens te verzamelen die nodig zijn voor de onderbouwing van een dergelijke aanvraag. Als de kleinschalige experimenten slagen kunnen deze worden opgenomen in de reguliere bekostiging, zodat die doelmatiger manier van zorgen op grotere schaal kan worden toegepast. In artikel 3.4 van de Beleidsregel innovatie is bepaald dat onder een kortdurend kleinschalig experiment wordt verstaan het leveren van een door de NZa toegekende innovatieve zorgprestatie in de praktijk met als doel na te gaan of de innovatieve zorgprestatie een betere prijs/kwaliteitverhouding oplevert. 2

3 Het experiment bestrijkt een periode van maximaal drie kalenderjaren en is naar gelang zijn doelstelling beperkt tot een specifieke patiëntengroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een of meerdere ziektekostenverzekeraars of een beperkte regio. Ingevolge artikel 5.3 van de Beleidsregel innovatie wijst de NZa een experiment toe als de aanvraag valt binnen de reikwijdte van deze beleidsregel en de experimentovereenkomst voldoet aan artikel 5.2 van deze beleidsregel. Ten slotte is het mogelijk dat voor een experiment, bestaande beleidsregels en nadere regels buiten werking worden gesteld. Dit biedt meer mogelijkheden voor experimenten, omdat in sommige gevallen bestaande bekostigingsregels aan een experiment in de weg kunnen staan. Ook experimenten die niet nieuwe of vernieuwde zorglevering beogen maar wel een verandering nastreven om de zorgorganisatie efficiënter te maken of om de kwaliteit van zorg te verbeteren vallen onder de beleidsregel innovatie. Voor innovatieve zorgprestaties op grond van de AWBZ gelden nog aanvullende voorwaarden welke zijn opgenomen in artikel 9. Zo is in artikel 9.3 opgenomen dat de experimenteerovereenkomst de CIZindicaties van de betreffende cliënten bevat. OORDEEL NZa In de bestreden beslissing heeft de NZa de experimentaanvraag Zorgvoorelkaar beoordeeld en deze als volgt gekwalificeerd: 1. Verzoek om kostenvergoeding ad [vertrouwelijk ] ten behoeve van het bouwen van de website 2. Bekostiging van de vrijwilliger die ingezet zal gaan worden; 3. Bekostiging van de zorgprofessional. De NZa heeft de aanvraag afgewezen omdat de kosten voor de website niet te beschouwen zijn als zorg in de zin van de AWBZ, de ondersteuning van vrijwilligers onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is geregeld en voor het overige de zorg gebracht kan worden onder de bestaande prestaties persoonlijke verzorging dan wel begeleiding. Tijdens de hoorzitting is duidelijk geworden dat de innovatieaanvraag door de NZa anders dient te worden gekwalificeerd. De aanvraag ziet niet op het bekostigen van vrijwilligers maar op het bekostigen van het bouwen van de website ad [vertrouwelijk ] en de bekostiging van de begeleiding door de professional van cliënten met het leren omgaan met deze website. Bezwaarde heeft aangegeven dat als uitgegaan wordt van 100 cliënten die gedurende 40 weken 1 uur begeleiding nodig hebben bij het leren omgaan met de website, dit resulteert in een tarief van [vertrouwelijk ] persoonlijke verzorging en [vertrouwelijk ] opslag voor het bouwen van de website. 3

4 De website Zorgvoorelkaar dient cliënten en vrijwilligers nader bij elkaar te brengen. Cliënten kunnen op de site aangeven waar zij naar op zoek zijn, bijvoorbeeld een fietsmaatje of iemand die de hond zou willen uitlaten. De vrijwilligers kunnen hun diensten op de site aanbieden, wat zij cliënten zouden willen bieden, bijvoorbeeld een gezellig kopje koffie op een zondagavond. Door de website te gebruiken is bemiddeling vanuit de zorgprofessional niet langer meer nodig. Zoals hiervoor is aangegeven, heeft de NZa bij de beoordeling van een aanvraag innovatie een vast beoordelingsschema ontwikkeld. Daarbij is allereerst de vraag aan de orde of de aanvraag onder de reikwijdte van de Wmg valt (kort gezegd of er sprake is van een zorg of dienst krachtens de Zvw, AWBZ of Wet BIG). In de aanvraag van bezwaarde is aangegeven dat de financiering dient plaats te vinden vanuit de AWBZ. Wanneer de zorg of dienst onder de reikwijdte van - in casu - de AWBZ valt, wordt vervolgens beoordeeld of de zorg of dienst onder een bestaande prestatie valt dan wel de zorg of dienst valt onder een specifieke experimentbeleidsregel. Is dat het geval dan is geen sprake van een innovatieve zorgprestatie. In het kader van de heroverweging van het bestreden besluit in bezwaar heeft de NZa zorgvuldigheidshalve het experiment en het bezwaar voorgelegd ter beoordeling aan het CVZ. Op 28 november 2013 heeft het CVZ de NZa voorzien van een zorginhoudelijk standpunt. Kortheidshalve verwijzen wij naar de inhoud van deze brief die als bijlage bij de beslissing op bezwaar is meegezonden. Het CVZ heeft het onderstaande standpunt van de NZa bevestigd. Naar het oordeel van de NZa is de innovatieaanvraag onder te verdelen in enerzijds een vergoeding van kosten die nodig zijn om cliënten te begeleiden met het leren omgaan van de website en anderzijds een opslag ten behoeve van het opzetten van de website. Deze twee onderdelen worden hieronder afzonderlijk behandeld. Begeleiding bij het gebruik van de website Bezwaarde stelt dat zij bekostiging heeft toegekend gekregen van het zorgkantoor voor de werkzaamheden van de professional voor het regelen van vrijwilligers/mantelzorg voor een cliënt onder de prestatie persoonlijke verzorging. Zij meent dat nu het gebruik van de website door de cliënt de werkzaamheden van de professional zullen doen laten afnemen/zullen doen laten verdwijnen, de werkzaamheden van de professional die bestaan uit het begeleiden van de cliënt hoe om te gaan met de website nu ook bekostigd dienen te worden. In de innovatieaanvraag staat dan ook opgenomen dat de zorgfunctie persoonlijke verzorging als uitgangspunt dient te worden genomen. 4

5 De NZa deelt het bovenstaande standpunt niet en wel om het volgende. In de van toepassing zijnde beleidsregel CA Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2013 is de prestatie persoonlijke verzorging als volgt omschreven. PV H126 Doel: Geheel of gedeeltelijk overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging (met inbegrip van enige begeleiding bij die activiteiten). PV-basis omvat activiteiten op de volgende gebieden: - hulp bij Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL-taken), namelijk bij het zich wassen, zich kleden, beweging en houding (waaronder in/uit bed gaan), eten en drinken, toiletgang, eventueel ook de controle van lichaamsfuncties; - hulp bij beperkingen op het vlak van zelfverzorging van haren, sieraden omdoen, zich opmaken, scheren, mond- en gebitsverzorging, hand- en voetverzorging, aanbrengen en uitdoen van prothesen, hoortoestel aan of uitzetten, bril poetsen en opzetten, medicijnen klaarzetten (met uitzondering van het vullen van de weekdozen) en toedienen. PV-basis bevat ook advies, instructie en voorlichting aan de cliënt die in directe relatie staan met de persoonlijke verzorging, waaronder hulp bij medicijngebruik of stimulering van de cliënt bij het deels zelf uitvoeren van activiteiten. Hiertoe behoort ook het desgevraagd adviseren van informele zorgers van de cliënt. Indien men kijkt naar de bovenvermelde prestatiebeschrijving persoonlijke verzorging valt het regelen van mantelzorg/vrijwilligers voor de cliënt door de professional niet onder de prestatiebeschrijving. Dat bezwaarde de genoemde werkzaamheden eerder bekostigd heeft gekregen onder de prestatie persoonlijke verzorging is dan ook opmerkelijk. Gelet op het voorgaande en gezien de prestatiebeschrijving is de NZa voorts van oordeel dat ook de vervangende werkzaamheid (de werkzaamheden van de professional die bestaan uit het begeleiden van de cliënt hoe om te gaan met de website) niet onder de prestatiebeschrijving persoonlijke verzorging valt. Hoewel bezwaarde het zelf in haar aanvraag innovatie en in haar bezwaarschrift niet heeft ingebracht - in de innovatieaanvraag staat zelfs opgenomen dat de zorgfunctie persoonlijke verzorging als uitgangspunt dient te worden genomen - heeft de NZa ten overvloede gekeken of de werkzaamheden wellicht onder een andere extramurale prestatie zouden kunnen vallen. De prestatie begeleiding kwam hierbij naar voren. Deze prestatie is als volgt omschreven (BR/CA ). 5

6 PB H300 Doel: Het bieden van activiteiten gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en die strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing. Ondersteunen bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven, waaronder begeleiding bij tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen. Begeleiden bij het toepassen en inslijpen van aangeleerde vaardigheden en gedrag in het dagelijks leven door herhaling en methodische interventie. Het regelen van mantelzorg/vrijwilligers voor de cliënt door de professional valt ook niet onder de prestatiebeschrijving begeleiding. Ten overvloede merkt de NZa hierbij nog op dat begeleiding per 1 januari 2015 zal overgaan naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Op grond van het bovenstaande is de NZa van oordeel dat de werkzaamheden die de professional verricht om cliënten te leren omgaan met de website geen zorg of dienst zijn in de zin van de AWBZ en derhalve niet onder de reikwijdte van de Wmg vallen. Genoemde werkzaamheden kunnen derhalve niet als innovatieve zorgprestatie gebracht worden onder de beleidsregel innovatie. Opslag ten behoeve van het bouwen van de website Voor wat betreft de opslag ad [vertrouwelijk ] op het tarief waarin de kosten van het bouwen van de website Zorgvoorelkaar ad [vertrouwelijk ] zijn verwerkt, stelt de NZa dat dit geen zorg is in de zin van de AWBZ. Daarnaast kunnen deze kosten ook niet gezien worden als kosten E-health nu de dienstverlening die met de website wordt geleverd niet valt onder een reguliere AWBZ prestatie dan wel onderdeel is van een experiment dat bekostigd wordt vanuit de AWBZ. CONCLUSIE Gezien de bovenstaande overwegingen verklaart de NZa het bezwaar ongegrond en is terecht geen nieuwe zorgprestatie Zorgvoorelkaar op basis van de beleidsregel innovatie vastgesteld. Voor zover de primaire beslissing niet voldoende dan wel onjuist is gemotiveerd, wordt dit gebrek in deze beslissing op bezwaar hersteld met bovenstaande overwegingen. 6

7 Ingevolge artikel 105 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.C. Mikkers RA, directeur Strategie en Juridische Zaken 7