BESLISSING OP BEZWAAR

Transcriptie

1 BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 9 januari 2014, die is ingekomen bij de NZa op 15 januari 2014, is door belanghebbende bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking tandheelkundige zorg, met kenmerk TB/CU , d.d. 3 december Naar aanleiding van dit bezwaar is belanghebbende op 17 november 2014 gehoord. Van deze hoorzitting is een verslag gemaakt, [vertrouwelijk ]. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging is de directeur Strategie & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft de hierboven vermelde beschikking in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten dat het bestreden besluit, de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2014, ongewijzigd in stand dient te blijven. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard. In deze beslissing op bezwaar worden, zoals op de hoorzitting besproken, de overwegingen ten aanzien van de in het geding zijnde prestatiecodes uitgebreid besproken. Tevens vormt het bezwaarschrift voor de NZa aanleiding om aangedragen punten in te brengen in het Technisch Overleg. Hieronder volgt de motivering van de beslissing op bezwaar. PROCESVERLOOP Op 9 januari 2014 heeft belanghebbende een bezwaarschrift ingediend tegen bovengenoemde tariefbeschikking. Op 22 januari 2014 is de ontvangst van het bezwaarschrift bevestigd. Tevens heeft de NZa verzocht om binnen vier weken de gronden van bezwaar in te dienen. Op 29 januari 2014 heeft de NZa uw verzoek om aanhouding van het bezwaarschrift bevestigd. Het bezwaarschrift tegen de tariefbeschikking tandheelkundige zorg is aangehouden in verband met lopende WOBverzoeken van belanghebbende. Op 17 juni 2014 heeft de NZa belanghebbende gevraagd of hij zijn bezwaarschrift wenst voort te zetten. Gevraagd is tevens of belanghebbende bij het handhaven van zijn bezwaar binnen vier weken zijn gronden aanvult. Op deze brief heeft belanghebbende niet gereageerd. Op 17 juli 2014 heeft de NZa belanghebbende wederom gevraagd of hij zijn bezwaarschrift wenst voort te zetten. Na telefonisch contact, heeft belanghebbende op 30 september 2014 zijn gronden van bezwaar aangevuld. In onderling overleg met belanghebbende is op 17 november 2014 de hoorzitting gepland. 1

2 DE AANGEVOERDE BEZWAREN In de brieven van 9 januari en 30 september 2014 voert belanghebbende samengevat de volgende gronden van bezwaar aan: 1. Algemeen De tariefbeschikking en de beleidsregel zijn volgens belanghebbende onvolledig, niet duidelijk, niet transparant, niet getest en achterhaald. Dit illustreert belanghebbende aan de hand van de volgende voorbeelden. 2. Code P40, Toeslag immediaat kunstgebit Belanghebbende vraagt zich af waarom in de tariefbeschikking een duidelijke toelichting ontbreekt ten aanzien van de code P Combinatie V60 / V21 (indirecte pulpa-overkapping en etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling) Er bestaan volgens belanghebbende onduidelijkheden bij het declareren van de behandelcombinatie V60 en V21. Volgens belanghebbende hebben historische en inhoudelijke kennis ontbroken bij de publicatie van het standpunt van de NZa op de website in mei 2013 ten aanzien van deze behandelcombinatie. Informatie en jurisprudentie in dit kader is verkeerd weergegeven. Belanghebbende verzoekt om een reactie op het gestelde in zijn bezwaarschrift. ACHTERGROND BELEID EN RELEVANTE REGELGEVING Alvorens in te gaan op de gronden van het bezwaar wordt eerst de relevante regelgeving en de achtergrond van het toepasselijke beleid weergegeven. Beleidsregel BR/CU-7093 Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Deze beleidsregel is van toepassing op tandheelkundige zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Het doel van deze beleidsregel is vastlegging van het beleid inzake de wijze waarop de diverse prestatiebeschrijvingen en tarieven voor tandheelkundige zorg tot stand komen. 2

3 In het kader van deze beleidsregel worden een reeks van prestatiebeschrijvingen onderscheiden die in tariefgroepen zijn verdeeld. In hoofdstuk 6 zijn de prestatieomschrijvingen van de vullingen opgenomen (V). In hoofdstuk 11 zijn de omschrijvingen van de kunstgebitten opgenomen (P). Over de door belanghebbende genoemde prestaties is het volgende opgenomen in de beleidsregel. P40, Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element. V60, Indirecte pulpa-overkapping V21, Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling In de toelichting is het volgende opgemerkt over deze prestaties. V60, Indirecte pulpa-overkapping Indirecte pulpa-overkapping: Hieronder wordt verstaan: het excaveren van cariës profunda en het aanbrengen van een cementbodem, al dan niet onder insluiting van vitaliteitsconserverende middelen. V21, Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composiet vulling Verwijdering smeerlaag, applicatie van bijvoorbeeld: carboxylaat; glasionomeercement; etsen, aanbrengen van bonding agent ten behoeve van composietvulling, inclusief het polijsten van de vulling (niet in combinatie met V20 in rekening te brengen). P40 Toeslag immediaatkunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element - Exclusief extracties en opvullen; - Inclusief nazorg gedurende twee maanden na plaatsing; - Voor maximaal 8 elementen per kaak te declareren. Voor een immediaatkunstgebit is het maximumtarief van de betreffende prothese van toepassing (geldend vanaf eerste consultatie t/m plaatsing inclusief nazorg gedurende twee maanden na plaatsing), verhoogd met een toeslag per immediaat te vervangen element. Tariefbeschikking tandheelkundige zorg, TB/CU In deze tariefbeschikking zijn de maximaal in rekening te brengen tarieven vastgesteld per 1 januari 2014 voor zorgaanbieders die tandheelkundige zorg leveren. V60 V21 Indirecte pulpaoverkapping Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling 16,81 22,41 3

4 P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element 14,01 In de toelichting is het volgende opgenomen. V60, Indirecte pulpa-overkapping Indirecte pulpa-overkapping: Hieronder wordt verstaan: het excaveren van cariës profunda en het aanbrengen van een cementbodem, al dan niet onder insluiting van vitaliteitsconserverende middelen. V21, Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling. Verwijdering smeerlaag, applicatie van bijvoorbeeld: carboxylaat; glasionomeercement; etsen, aanbrengen van bonding agent ten behoeve van composietvulling, inclusief het polijsten van de vulling (niet in combinatie met V20 in rekening te brengen). Ad P40 Toeslag immediaatkunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element - Exclusief extracties en opvullen; - Inclusief nazorg gedurende twee maanden na plaatsing; - Voor maximaal 8 elementen per kaak te declareren. Voor een immediaatkunstgebit is het maximumtarief van de betreffende prothese van toepassing (geldend vanaf eerste consultatie t/m plaatsing inclusief nazorg gedurende twee maanden na plaatsing), verhoogd met een toeslag per immediaat te vervangen element. OORDEEL NZa Belanghebbende heeft bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking tandheelkundige zorg Er ontbreekt volgens belanghebbende een duidelijke nadere uitleg in de tariefbeschikking bij bepaalde codes, waardoor er in de praktijk met terugwerkende kracht ten onrechte problemen bestaan met zorgverzekeraars. Belanghebbende heeft aangegeven dat het hanteren van het principe van terugwerkende kracht door zorgverzekeraars bij verboden behandelcombinaties niet altijd juist is. Tijdens de hoorzitting is uitvoerig met belanghebbende gesproken over de keuzes die de NZa heeft gemaakt bij het formuleren van de beleidsregel en de tariefbeschikking. Belanghebbende heeft aangegeven dat bepaalde keuzes in het wel of niet gecombineerd declareren van verrichtingen goed zijn. Volgens belanghebbende ontbreken echter adequate beschrijvingen en toelichtingen, waardoor er onduidelijkheden bestaan bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het wel of niet gecombineerd declareren van bepaalde verrichtingen. De door belanghebbende genoemde prestatiecodes zijn vervolgens besproken met belanghebbende. 4

5 1. P40 Belanghebbende geeft aan dat hij niet begrijpt waarom er in de tariefbeschikking een toelichting ontbreekt bij code P40, zijnde, Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element. De NZa is van oordeel dat de prestatieomschrijving tot op heden geen nadere toelichting behoeft. De Permanente Tarieven BegeleidingsCommissie (PTBC) heeft over deze code in 2006 een uitspraak gedaan. De code wordt gedeclareerd als toeslag op het prothesetarief, per immediaat te vervangen element. Volgens de PTBC mogen maximaal 8 elementen per kaak in rekening worden gebracht. Voorts wordt de code in rekening gebracht voor die elementen die geëxtraheerd worden in de zitting waarin de prothese wordt geplaatst. Deze uitleg is door de NZa overgenomen in de tariefbeschikking en in de beleidsregel. Belanghebbende geeft op de hoorzitting aan dat ook tandtechnici de code P40 declareren. Dat is volgens belanghebbende niet juist. Met belanghebbende is besproken dat de NZa in het volgende Technisch Overleg (waarin de beroepsgroepen, zoals de ANT, KNMT en Cobijt en vertegenwoordigers van zorgverzekeraars vertegenwoordigd zijn), dat gaat over het doorontwikkelen van de prestaties tandheelkundige zorg, deze prestatiecode en het door belanghebbende genoemde probleem, zal inbrengen. De NZa zal de deelnemers vragen of deze prestatie een nadere toelichting behoeft in de tariefbeschikking en beleidsregel. Ten aanzien van deze code is de NZa concluderend van oordeel dat deze grond van bezwaar aanleiding geeft om de deelnemers aan de Technische Overleggen te vragen of de prestatiecode P40 een nadere toelichting behoeft in de beleidsregel en de tariefbeschikking. De grond van bezwaar leidt echter niet tot aanpassing van de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2014 op dit onderdeel, aangezien de toelichting naar het oordeel van de NZa tot op heden voldoende duidelijk is geweest. 2. V21 en V60 Er bestaat volgens belanghebbende onduidelijkheid bij de combinatie van code V60 en V21. Ter onderbouwing van het standpunt dat die codes niet gecombineerd gedeclareerd mogen worden, worden volgens belanghebbende door de zorgverzekeraar en vervolgens ook door de NZa een drietal zaken onjuist weergegeven. Belanghebbende refereert in dit kader aan een adviesaanvraag die de NZa, op verzoek van een zorgverzekeraar, heeft gedaan aan het expertteam mondzorg. Dit expertteam is de opvolger van de PTBC en adviseert de NZa bij medisch inhoudelijke vragen. In deze adviesaanvraag wordt het expertteam gevraagd of de codes gecombineerd gedeclareerd mogen worden. Tevens worden verschillende uitspraken aangehaald, die volgens belanghebbende niet juist zijn. 5

6 In bezwaar is komen vast te staan dat de verwijzingen, die de zorgverzekeraar heeft opgenomen in zijn verzoek, niet juist of volledig zijn. Hetgeen belanghebbende heeft opgemerkt is juist. Het had op de weg van de NZa gelegen, de door de zorgverzekeraar aangehaalde onderbouwing te toetsen. De primaire vraag, of de codes gecombineerd gedeclareerd mogen worden, was naar het oordeel van de NZa echter duidelijk. Vraag is dus of de onjuistheid in de verwijzingen naar eerdere uitspraken de bestreden tariefbeschikking raakt. In de tariefbeschikking is ten aanzien van de code V60, indirecte pulpaoverkapping, uitgelegd wat deze prestatie inhoudt. Ook bij de prestatie V21 is in de tariefbeschikking uitgelegd wat etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling inhoudt. De NZa is van oordeel dat de tariefbeschikking op dit onderdeel niet onjuist is. Desgevraagd geeft belanghebbende op de hoorzitting aan vooral moeite te hebben met de terugwerkende kracht die de betreffende zorgverzekeraar heeft toegepast, door naar het verleden toe, reeds betaalde declaraties terug te vorderen. Met de uitspraak dat de prestaties niet gecombineerd gedeclareerd mogen worden, zegt belanghebbende minder moeite te hebben. Om onduidelijkheden te voorkomen zou een nadere toelichting in de tariefbeschikking wenselijk zijn, aldus belanghebbende. De NZa heeft op de hoorzitting uitgelegd dat ze bij dergelijke vragen uit het veld advies van het expertteam vraagt, wegens het ontbreken van medisch inhoudelijke kennis en met het oog op draagvlak (in het expertteam zitten mensen vanuit verschillende geledingen van het veld). Ten aanzien van de V21 en V60 heeft de PTBC eerder aangegeven dat deze niet gecombineerd gedeclareerd mogen worden, behoudens in uitzonderingsgevallen. Thans (mei 2013) is geadviseerd dat de combinatie niet mag. Dit advies heeft de NZa overgenomen. Ten aanzien van het met terugwerkende kracht terugvorderen van gedeclareerde bedragen bij samenloop van de tarieven V21 en V60 heeft de NZa op de hoorzitting toegelicht dat het aan een zorgverzekeraar is hoe zij omgaat met materiële controles en eventuele terugvorderingen. Feit is dat de NZa vanaf mei 2013 het standpunt over de niet-toegestane combinatie op haar website gepubliceerd heeft. Op de website van de NZa is in mei 2013 het volgende opgenomen ten aanzien van de combinatie van code V60 en V21 onder het kopje veel gestelde vragen. Mag de code V60 in combinatie met de code V21 worden gedeclareerd? Nee, code V60 (indirecte pulpa-overkapping) en code V21 (Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling) mogen niet in combinatie voor dezelfde vulling worden gedeclareerd op dezelfde datum. Een combinatie van de V60 met V20 (Etsen ten behoeve van composietvulling) is wel mogelijk. Het antwoord op deze vraag is tot stand gekomen in overleg met Expertteam mondzorg. 6

7 Zie ook: steldevragen/vragen--berekenen-tarieven/# Aangezien de omschrijving van de prestaties in de tariefbeschikking en in de beleidsregel naar het oordeel van de NZa voldoende duidelijk zijn en aangezien ook met de vraag en het antwoord op de website duidelijk is dat de codes niet gecombineerd gedeclareerd mogen worden, heeft de NZa het niet nodig geacht de tariefbeschikking op dit punt aan te vullen. Ook het feit dat er vanaf 2013 met de brancheverenigingen gesproken is over het anders vormgeven van het V- hoofdstuk (het hoofdstuk over de vullingen), vormde een reden om de tariefbeschikking 2014 niet op dit punt aan te vullen. Inmiddels is de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2015 op dit onderdeel gewijzigd ten opzichte van de tariefbeschikking die in 2014 geldt. De wijzigingen hebben voornamelijk betrekking op het V- hoofdstuk en houden in dat de prestaties vullingen opgedeeld worden in 3 categorieën: - amalgaam, - glasionomeer/glascarbomeer/compomeer en - composiet. Met de introductie van deze (categorieën) vullingen worden de prestaties V20, V21 en V60 verwijderd. De prestaties vullingen worden verhoogd om te compenseren voor deze verwijdering. Per 1 januari 2015 doet zich dus het probleem van het gecombineerd declareren niet meer voor. De NZa heeft geconstateerd dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars interpretatieverschillen hebben over het gecombineerd declareren van deze codes. Beleidskeuzes van de NZa zijn op de hoorzitting uitgelegd. Ook is aan belanghebbende duidelijk gemaakt dat de NZa vanaf mei 2013 het advies van de expertcommissie gepubliceerd heeft en dat het vervolgens aan de zorgverzekeraars is om al dan niet tot terugvordering te besluiten. Deze grond van bezwaar leidt echter, zoals hierboven vermeld, niet tot aanpassing van de tariefbeschikking tandheelkundige zorg Gelet op het voorgaande heeft de NZa besloten om het bezwaar ongegrond te verklaren. Eventuele motiveringsgebreken zijn met deze beslissing op bezwaar hersteld. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.C. Mikkers RA, directeur Strategie en Juridische Zaken 7

8 Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. 8