Boer vol energie Alvleesklierkanker: viro-therapie Hoe bouw ik een lever?

Transcriptie

1 Nummer 1 jaargang 44 maart 2015 Boer vol energie Alvleesklierkanker: viro-therapie Hoe bouw ik een lever? Monitor maart

2 Precisiebombardement De onderzoeksgroep van dr. Timo ten Hagen (afdeling Heelkunde), kreeg onlangs een prestigieuze National Institutes of Health (NIH)-grant. Daarmee kunnen zij de komende vijf jaar aan de slag. Ten Hagen: Ons onderzoek is gericht op de toediening van chemotherapie in de vorm van nano carriers: chemobommetjes. Ten Hagen: Ze moeten ervoor zorgen dat het anti-kankermiddel in de kankercellen terecht komt en niet, of zo min mogelijk, in gezonde cellen. Lees het artikel op pag. 30 Boer vol energie 4 Divers is beter 6 Diclofenac desastreus voor gieren 8 Erasmus MC biedt hulp in Ebolalanden 11 Moeder ondekt medicijn voor zoon 14 Link met Lynch vaker gelegd 18 Met hoofd én hart 22 Minder complicaties na herseninfarct 24 Erasmus mc The Movie 29 Precisiebombardement 30 Steunhart vaker inzetbaar 33 Boer vol energie 35 Langer scherp zicht met vis en fruit 40 Hoe bouw ik een lever 44 Onverwachte bondgenoot 48 Ley gelauwerd 55 Doneren voor strijd tegen prostaatkanker 56 De gulzige admiraal 58 2 Monitor maart 2015

3 Monitor maart

4 4 Monitor maart 2015 Monitor maart 2015

5 Boer vol energie Peter Klemans, boer uit het Brabantse Galder, lijdt aan ernstig hartfalen. Begin 2012 kreeg hij een steunhart en hervond hij zijn energie: hij maakt dagen van vijftien uur. Zijn positieve levenshouding heeft hij nooit verloren: Je moet niet kijken naar wat je niet kunt, maar naar wat je wél kunt. Lees zijn verhaal op pag. 35 Monitor maart

6 Tekst Gert-Jan van den Bemd Divers is beter 6 Monitor maart maart

7 Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Marieke de Lorijn Een speciaal programma om meer vrouwen aan de top van het Erasmus MC te krijgen, blijkt goed te werken. Onlangs sprak Carla Baan (vooraan, tweede van links op de foto) haar openbare rede uit waarmee zij officieel haar ambt als hoogleraar Allogene Reactiviteit en Orgaantransplantatie aanvaardde. Negen vrouwen die in 2007 zijn gestart met dit Female Career Development Programma, zijn inmiddels benoemd tot hoogleraar. Het maakt talentvolle en ambitieuze vrouwen beter bewust van hun kracht, en leert hen beter onderhandelen, netwerken, leidinggeven en bewust keuzes maken. Met bijna 50% zijn vrouwen onder medisch specialisten inmiddels goed vertegenwoordigd in het Erasmus MC, maar bij professoren ligt dat percentage nog een stuk lager: 17%. Een netwerk van ambassadeurs en het vrouwennetwerk VENA zetten zich in om de positie van vrouwen binnen het Erasmus MC verder te verbeteren. Ook op de foto (tweede rij, rechts): prof. dr. Caroline Klaver, hoogleraar Epidemiologie en Genetica van Oogziekten, die onlangs de Ammodo KNAW Award en 4,8 miljoen euro aan onderzoeksubsidies in de wacht sleepte (zie pag. 40). Monitor maart

8 8 8 Monitor maart 2015

9 Beeld Censuur.com Tekst Joyce de Bruijn Pleidooi verbod schadelijk medicijn Diclofenac desastreus voor gieren Thijs Kuiken, hoogleraar vergelijkende pathologie bij de afdeling Virologie van het Erasmus MC, wist niet wat hij hoorde toen Spanje in 2013 de pijnbestrijder en ontstekingsremmer diclofenac toeliet op de diergeneesmiddelenmarkt. Dankzij zijn artikel in Science wordt een ecologische ramp hopelijk voorkomen.. Hadden de Spanjaarden dan niet gehoord dat jaren geleden in India dezelfde fout werd gemaakt?, vroeg Kuiken zich af. Het gevolg toen: 99 procent van de aasgieren in het land kwam om het leven door het eten van vee dat met diclofenac was behandeld. Nu Spaanse runderen, varkens en paarden met het middel mogen worden behandeld, lopen Europese gieren, die voornamelijk in Spanje leven, gevaar. Maar ook veel andere aasetende vogels, zoals de zeearend, de keizersarend, de rode wouw en de buizerd. Samen met onderzoekers uit Spanje, Zwitserland, Italië, Groot-Brittannië, de Verenigde Staten, Zuid-Afrika, Zweden en België schreef Kuiken een kritisch artikel in wetenschappelijk tijdschrift Science. Zij deden een oproep aan de Europese Commissie om hier een stokje voor te steken en pleitten voor een Europees verbod op het toedienen van diclofenac in de veehouderij. Milieubewust Spanje ging in 2013 akkoord met gebruik van diclofenac bij behandeling van de veestapel. Vreemd, gezien de bevindingen in Zuid-Azië. Bovendien vreemd omdat in Spanje een sterk milieubewustzijn leeft, dat er mede voor heeft gezorgd dat karkassen van boerderijdieren kunnen worden ingezameld op speciale plekken waar ze door aaseters worden opgeruimd. Ecologische afvalverwerking dus, heel milieubewust. Juist daarom is het toestaan van diclofenac zo desastreus, zegt Kuiken, een van de twee Nederlandse auteurs van het stuk in Science. Waarom Spanje diclofenac heeft toegelaten op de veterinaire medicijnmarkt is niet bekend. Wel weet Kuiken dat het land geen wetten heeft overtreden. Het is niet illegaal. Voor de toepassing van sommige diermedicatie moet je een milieueffectrapportage maken. Maar dat is alleen verplicht als de hele veestapel ermee wordt behandeld. Zo is het gebruik van antibiotica deels aan banden gelegd. Antibiotica werd namelijk in voer verwerkt en aan de hele kudde gegeven. Maar diclofenac wordt individueel toegediend, als het dier ziek is. Monitor maart

10 Niervergiftiging Diclofenac is een middel dat bij mensen, maar ook bij varkens, runderen en paarden kan worden ingezet als ontstekingsremmer en pijnstiller. Bij dieren worden er veelvoorkomende aandoeningen als hoef- en uierontstekingen mee bestreden. In de jaren negentig werd het middel in India, Pakistan en Nepal te pas en te onpas gebruikt bij runderen. Totdat biologen ontdekten dat nog maar een procent van de gieren over was. Na diepgaand epidemiologisch en pathologisch onderzoek werd de oorzaak gevonden: de dieren waren bezweken aan een niervergiftiging veroorzaakt door resten diclofenac in de runderkarkassen. Dat was een ramp voor die regio, omdat gieren daar een grote rol spelen bij het opruimen van karkassen en dus het schoonhouden van de straten. Voor diclofenac bestaat een alternatief: meloxicam, dat hoef- en uierontsteking net zo goed geneest, maar waar gieren geen last van hebben. Verbod Spanje heeft bij de toestemming gebruikgemaakt van nationale wetgeving. Europese wetgeving schrijft voor dat als één land toestemming geeft, ook andere landen van de EU het mogen toelaten. Maar de Europese Commissie heeft de European Medicines Agency (EMA) opdracht gegeven te bezien of er wetenschappelijk bewijs is dat veterinair diclofenacgebruik schadelijk kan zijn. Dat bewijs is er, volgens Kuiken. In december heeft de EMA het gevaar van diclofenac erkend. Nu kan de Europese Commissie gaan bepalen of Spanje moet worden aangesproken en of er een Europees verbod op veterinair gebruik van diclofenac kan komen. Impact Milieuvervuiling door (dier)geneesmiddelen zou in zijn geheel veel hoger op de agenda moeten komen, vindt Kuiken. Eigenlijk zou je al moeten gaan nadenken over de milieueffecten voordat een nieuw middel wordt ontwikkeld. One Health Approach noemen wij dat. In Zweden hebben ze wat dat betreft al een aardig initiatief genomen. Farmaceuten, artsen en overheid werken daar samen aan een uitgebreide lijst van geneesmiddelen, gerangschikt op hun impact op het ecologisch systeem. Een arts kan zo kiezen voor het geneesmiddel dat het minst schadelijk voor het milieu is. Ook consumenten hebben genoeg macht om geneesmiddelengebruik in de veehouderij tot een minimum te laten beperken. Domweg door geen vlees meer te kopen van dieren die niet op een ecologisch verantwoorde manier zijn gehouden. Dat geldt natuurlijk ook voor restaurants, hotels en fastfoodketens. Ten slotte heeft Kuiken een tip: Als je (dier)geneesmiddelen over hebt, gooi ze dan niet weg en spoel ze zéker niet door het toilet. Maar breng ze terug naar dierenarts of apotheek. Zij kunnen ervoor zorgen dat de medicijnen op een verantwoorde manier worden vernietigd. 10 Monitor maart 2015

11 Tekst Ellen Brand Trainen in de container Erasmus MC biedt hulp in Ebolalanden Het Erasmus MC stuurt teams met vrijwilligers naar Sierra Leone en Liberia om daar te helpen bij de bestrijding van ebola. Hoofd van de afdeling Virologie prof. dr. Marion Koopmans licht toe. De ministeries van Buitenlandse Zaken en Defensie hebben begin november lab-containers, mobiele laboratoria, met het marineschip de Karel Doorman naar Sierra Leone en Liberia verscheept. Het bouwen en runnen van zo n mobiel lab is een specialistische aangelegenheid. Al snel kwam het Erasmus MC in beeld. Wij zijn immers het referentiecentrum van wereldgezondheidsorganisatie WHO voor virale hemorragische koortsen en het nationaal referentielaboratorium voor Ebola-diagnostiek. De bouwer van deze laboratoria klopte dan ook bij ons aan voor advies. Training Ons werd gevraagd om de laboratoria in te richten en mensen te trainen. Wij hebben vanuit heel Nederland meer dan honderd vrijwilligers met laboratoriumexpertise geworven, om ter plekke aan het werk te gaan. Vervolgens zijn teams samengesteld, waarin minimaal een medewerker met kennis van moderne medische virologische diagnostiek én iemand gespecialiseerd in het werken met gevaarlijke micro-organismen. De teams worden voor de laboratoriumwerkzaamheden getraind in Rotterdam. Het is fijn dat we in het Erasmus MC beschikken over een exacte kopie van een mobiel laboratorium dat de teamleden ze in Sierra Leone en Liberia gebruiken. De teams gaan bovendien naar Engeland, voor de training van de veiligheid, gedragscodes en do s and don ts bij het werken in noodsituaties. Ook zijn er psychologische sessies om het team voor te bereiden op stressvolle omstandigheden, bijvoorbeeld: het laboratorium in Freetown staat bij een kliniek waar vrouwen pas geholpen worden bij de bevalling als ze negatief getest zijn. Dat zet medewerkers onder grote druk om snel te werken. In totaal zijn er nu zeven teams. Ze verblijven om beurten vier weken op locatie, waar ze bij patiënten en overledenen onder meer bloed onderzoeken op aanwezigheid van het virus. Ebola is alleen besmettelijk bij aanraking Het ebolavirus verspreidt zich niet - zoals het griepvirus - door de lucht Het virus wordt pas doorgegeven als iemand al ziektesymptomen heeft: heftige diarree, koorts en soms bloedingen Die symptomen zijn tijdig zichtbaar, alhoewel ze in het begin moeilijk te onderscheiden zijn van symptomen die bij andere ziekten worden waargenomen Momenteel overlijdt 60 tot 70% van de mensen met ebola, maar als patiënten goed behandeld worden met de gebruikelijke middelen (zoals vochttoediening; ebolapatiënten hebben vaak ernstige diarree), is de kans om te overleven veel hoger, ook zonder antivirale middelen Overledenen vormen een grote besmettingshaard. Tijdens de rituelen rond een begrafenis worden doden veel aangeraakt. Een tijdje geleden stierf een hooggeplaatste persoon. Zo n mensen hebben het lichaam aangeraakt, waarvan er uiteindelijk 300 overleden. Monitor maart

12 Chantal Reusken, senior scientist Public Health bij de afdeling Virologie, maakt deel uit van het voorbereidende team en was op locatie voor het regelen van de plaatsing van één van de mobiele labs. Van haar ervaringen hield ze een blog bij. Een fragment: Vandaag vonden we een geschikte plek voor onze lab-container op een betonnen plein tussen het washok en een werkplaats. Het fijne aan deze plek is dat het aan de achterkant van het ziekenhuis is en niet aan de voorkant, waar het erg druk en lawaaiig is door het verkeer. Ook willen we graag zo min mogelijk pottenkijkers. Rond het pleintje loopt een afwateringsgoot, wat ideaal is om ons, niet-infectieuze, afvalwater in af te voeren. Een ingenieur zal nog komen kijken of de betonnen laag eerst nog verstevigd zal moeten worden. Voor het lab zal een omheining getimmerd worden waarbinnen we onze werkkleding aan kunnen trekken en de aanname van de bloedmonsters kunnen doen. Het veilig in ontvangst nemen van de monsters die getest moeten worden is een belangrijk issue in ons werk, omdat je er zeker van moet zijn dat de monsters goed ingepakt zijn volgens het bloedbuis-in-bag-in-bag principe waarbij alle verpakkingen goed van de buitenkant afgenomen moeten worden met chloor. Daarom dragen we personal protection equipment (PPE) zoals mondkapje, haarnetje, bril, voorschort en dubbelpaar handschoenen bij de aanname van de monsters. Een van de urgente zaken op dit moment is een verbrandingsoven voor materialen uit de holding unit (waar mensen wachten op de uitslag van de ebolatest) en de kliniek. De afvalverwerking is zeer zorgwekkend. Wij staan in PPE en kijken van achter een hek naar een veldje met een berg afval: losse infusen, handschoenen, spuiten en gewone rommel. We zien vogels en hagedissen vrijelijk in de afvalhoop rondscharrelen om vervolgens over een muur te gaan die de afvalhoop scheidt van de daarachter liggende sloppenwijk. Bizar. Er was eerder een verbrandingsput gegraven, maar volgens de mannen die op slippers tussen het afval rondscharrelen, blijkt hij niet gebruikt te worden omdat het verbranden te veel rook geeft. Carla van Tienen, arts in opleiding tot het specialisme medische microbiologie, was in december twee weken in Senegal en Togo. Vanuit de WHO deed ze mee aan de ebola preparedness mission. We proberen deze buurlanden, die het grootste risico lopen op uitbreiding van de ziekte, goed voor te bereiden op de komst van ebola. De bedoeling is dat het daar niet zo uit de hand zou lopen als in Sierra Leone, Guinee en Liberia. We bekeken hoe de ministeries van Gezondheidszorg van beide landen de taken georganiseerd hadden, en bezochten onder andere het vliegveld en een aantal ziekenhuizen. We hielden workshops met de mensen uit de gezondheidszorg, waarbij natuurlijk de vraag aan de orde kwam: Wat doe je als iemand uit bijvoorbeeld Sierra Leone hier binnenkomt met ebola-verschijnselen? Als je daarna met elkaar in gesprek gaat, blijkt al snel wat er beschikbaar is en wat nog verbeterd moet worden. In Senegal was eerder een Ebolapatiënt opgenomen en daar is al veel van geleerd. Wij stuurden uiteindelijk op grond van al onze ervaringen aanbevelingen naar de ministeries van Gezondheidszorg. 12 Monitor Monitor maart 2015 maart 2015

13 Matthew McCall, arts in opleiding tot het specialisme medische microbiologie, was in december en januari vijf weken in Koidu in het Kono-district in Sierra Leone, als teamleider van het eerste Dutch Mobile Ebola lab. In ons district was in december een verontrustende nieuwe uitbraak begonnen en tot aan onze komst waren er eigenlijk geen behandel- en laboratoriumfaciliteiten. Maar samen met andere organisaties hebben we er heel hard aan gewerkt om die snel te realiseren. In het behandelcentrum werden buisjes bloed bij patiënten afgenomen. Wij testten dat bloed in ons mobiele lab op de aanwezigheid van het Ebolavirus. Doorgaans hadden we binnen zes uur de uitslag, die we meteen doorbelden aan behandelaars. Dagelijks bezocht ik het behandelcentrum om te overleggen met de behandelaars, maar ik kwam niet zelf aan het bed van patiënten. Het is ook belangrijk om te weten of iemand aan ebola is overleden of toch aan iets anders. Daarom kregen we mondwatjes van overleden patiënten. Als iemand geen ebola bleek te hebben, kon hij veilig begraven worden door zijn familie. Wanneer er wel sprake was van ebola, werd het lichaam vanwege het enorme besmettingsgevaar door een speciaal ebola-team begraven. Marlies van Wolfswinkel, arts in opleiding tot internist-infectioloog, was tot februari zes weken in Sierra Leone. In het stadscentrum van Bo werkte ze onder de hoede van Artsen zonder Grenzen in een ebola-kliniek. Ik had de dagelijkse zorg voor patiënten. De behandeling was gericht op ondersteunende zorg, zoals het voorkomen dat mensen uitdrogen en het bestrijden van misselijkheid en pijn. Verder gaven we anti-malariatabletten en antibiotica om ervoor te zorgen dat er geen andere infecties bijkwamen. Ik heb veel mensen zien sterven en we probeerden hen een zo zacht mogelijke dood te geven. Ebola veroorzaakt heel veel pijn in het eindstadium, maar we hadden gelukkig goede middelen zoals morfine om die pijn weg te nemen. Zelf was ik niet zo bang voor besmetting, omdat Artsen zonder Grenzen goede veiligheidsmaatregelen had genomen en wij erg alert waren op onze hygiëne. Een goede training vooraf zorgde er ook voor dat we precies wisten hoe we moesten handelen. Veenbrand Marion Koopmans: Het lijkt erop dat de ebola-epidemie wat aan het afnemen is. Daar staat tegenover dat het probleem zich nu verplaatst van de kustgebieden? naar het achterland. In sommige van die gebieden is nog nooit een hulpverlener geweest. De vrees bestaat dat het virus zich op die manier als een soort veenbrand verspreidt. Geen prioriteit Het duurt lang voordat een vaccin daadwerkelijk op mensen getest kan worden. Er zijn protocollen nodig voor elke stap die we testen. Die protocollen beschrijven precies welke deelnemers geselecteerd kunnen worden, welk onderzoek gedaan wordt, hoe mogelijke bijwerkingen worden herkend en gemonitord. Verder is er toestemming nodig van de ministeries waar de trials uitgevoerd worden, de lokale medisch ethische commissies, de bedrijven die de vaccins ontwikkeld hebben en de deelnemende onderzoekers. Alles gaat volgens drie fasen van wetenschappelijke trials: werkt het vaccin? Is het veilig? Is het beter dan de reeds bestaande middelen? Bij de Mexicaanse griep in 2009 was heel snel onderzoeksgeld beschikbaar, maar voordat we toestemming kregen in alle deelnemende ziekenhuizen, was de epidemie alweer op zijn retour. Bij ebola verloopt het nog veel moeizamer, want in de getroffen landen is een gebrekkige infrastructuur en onderzoek heeft geen prioriteit, aldus Koopmans. Monitor maart

14 Tekst Ellen Brand Combinatietherapie voor taaislijmziekte Moeder ontdekt medicijn voor zoon Samantha Schut-De Zoete, moeder van cystic fibrosis (CF)-patiëntje Jaap, ontdekte dankzij veel inspanning en een beetje geluk werkzame voedingssupplementen tegen zijn aandoening. Met behulp van een ZonMW-subsidie is nader onderzoek gestart. 14 Monitor Monitor maart 2015 maart 2015

15 Monitor maart

16 Een mini-darmpje, gekweekt in het laboratorium Taaislijmziekte Cystic fibrosis (CF), taaislijmziekte, is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door afwijkingen in een moleculair chloridekanaal (CFTR) in het oppervlak van de slijmvliezen. Een defect in het CFTR leidt tot ophoping van taai slijm, ernstige luchtweginfecties en stoornissen in de spijsvertering. 16 Monitor Monitor maart 2015 maart 2015

17 Je kon helemaal niet meer aan hem merken dat hij patiënt is Jaap had al langere tijd last van zijn darmen toen op zijn tweede CF, taaislijmziekte, bij hem werd vastgesteld. Vanaf dat moment startte zijn moeder een speurtocht naar zijn genezing. Je doet alles om je kind een toekomst te geven. Via het internet verdiepte ze zich in wetenschappelijke publicaties en meldde ze zich aan bij patiëntenfora. Ze zocht met veel oog voor detail en een ijzersterk geheugen, dat haar elke keer goed van pas kwam om gegevens met elkaar te verbinden. Zo kwam ze op het spoor van middelen die de gevolgen van CF kunnen verminderen: genistein, een sojaproduct, en curcumine, een bestanddeel uit geelwortel. Ik moest daarna nog wel zoeken naar de juiste dosering, vertelt Schut, want hoeveel geef je aan een kind van die leeftijd? Hij mocht er natuurlijk geen schade van ondervinden. Supermoes Schut: Jaap kreeg van ons een soort supermoes, die bestond uit appelmoes met voedingssupplementen en vitamines erdoorheen. We vertelden hem dat hij groot en sterk van die oranje moes zou worden en daarom at hij het. En wat deed hij het goed! Zijn klachten verdwenen eigenlijk meteen. Je kon helemaal niet meer aan hem merken dat hij patiënt is. Datzelfde moest kinderarts Harm Tiddens uit het Erasmus MC vaststellen nadat hij Jaap een aantal jaren op zijn spreekuur gezien had. Zijn groeicurves waren goed en niet te vergelijken met de curves van andere CF-patiënten. Ik zag dat zijn moeder kennelijk iets heel goed deed en was benieuwd naar haar verhaal. Tiddens kon niet anders dan Schut telkens dubbele spreekuurtijd toekennen Wij spraken veel over haar bevindingen. Omdat het zo goed met Jaap ging - hij had een uitstekende longfunctie en ook de MRI-scan was prima - stelde ik haar voor om met dr. Hugo de Jonge in gesprek te gaan. Hij is biochemicus en CF-onderzoeker van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten in het Erasmus MC. Geneesmiddel De Jonge: Inmiddels was er in Amerika een geneesmiddel op de markt gebracht, ivacaftor. We hebben bij Jaap enkele biopten, stukjes uit zijn darm afgenomen en daar genistein, curcumine en ivacaftor aan toegevoegd om te bestuderen hoe de middelen op elkaar inwerken. Onderzoekers van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht hebben de effecten bekeken in minidarmpjes die uit deze biopten zijn gekweekt. Het blijkt dat alle drie de stoffen werkzaam zijn, maar als je ze tegelijkertijd toedient, wordt de werking nog versterkt: de functie van de chloridekanaaltjes wordt hersteld. Subgroep De Jonge is blij met een ZonMW-subsidie van euro: Dankzij dat geld kunnen we de werkzaamheid en beste combinatie van de voedingssupplementen en ivacaftor in een groter aantal CF-patiënten bestuderen. Inmiddels zijn acht patiënten onderzocht. Een aantal van hen wil niet meer stoppen met de voedingssupplementen, omdat ze zich erg goed voelen. Die middelen zijn gewoon te koop, dus kunnen ouders ze zelf aanschaffen. Maar we moeten de officiële onderzoeksresultaten afwachten en bekijken of er geen nadelige bijwerkingen optreden. CF-centra in Utrecht, Rotterdam, Amsterdam en Den Haag zijn bij de studie betrokken. Het onderzoek heeft betrekking op een kleine subgroep van CF-patiënten, bij wie alleen de CFTRkanaalopening gestoord is. In Nederland gaat dat om slechts 34 patiënten. Op jaarbasis kost ivacaftor euro per patiënt, de supermoes euro. Als de supermoes zónder ivacaftor ook gunstige resultaten oplevert, is dat vooral voor armere landen goed nieuws. Daar is immers geen geld voor het dure medicijn. Gezond Met Jaap (inmiddels acht jaar) gaat het nog altijd uitstekend, ook zonder het ivacaftor. De Jonge: Toen bij Jaap CF werd vastgesteld, scoorde hij 118 op de zweettest. Daarbij wordt het zoutgehalte in het zweet vastgesteld. Mensen zonder CF zitten onder de dertig. Inmiddels zit Jaap op 59. Hij is inmiddels zo gezond, dat hij niet eens meer mee kan doen aan het onderzoek. Monitor maart

18 Deur openen naar hele families 18 Monitor maart 2015

19 Tekst Gerben Stolk Meer zicht op veroorzaker dikke-darmkanker Link met Lynch vaker gelegd Dikke-darmkanker of aanleg voor de ziekte eerder opsporen? Dat betekent dat - potentiële - patiënten kunnen worden behoed voor intensieve behandelingen en dat de maatschappij hoge zorgkosten bespaard blijven. Promotieonderzoek van Celine Leenen naar het Lynch syndroom heeft hieraan bijgedragen. Niet veel promotieonderzoekers kunnen zeggen een stevige bouwsteen te hebben aangedragen voor een medische richtlijn. Celine Leenen binnenkort wel. Mede op basis van haar promotieonderzoek in het Erasmus MC zullen in Nederland - en later hoogstwaarschijnlijk ook in de rest van Europa - andere uitgangspunten gelden bij de diagnostiek van het Lynch syndroom. Het gevolg? Meer mensen bij wie het syndroom wordt vastgesteld, zodat meer familieleden op deze erfelijke afwijking kunnen worden getest en dus eerder in beeld komen als - mogelijk toekomstige - dikke-darmkankerpatiënt. Veel personen met het Lynch syndroom ontwikkelen dikke-darm- of baarmoederkanker. Monitor spreekt met Leenen, voormalig artsonderzoeker Maag-, Darm- en Leverziekten van het Erasmus MC en huidig arts in opleiding tot internist in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Winand Dinjens, een van haar copromotors, schuift ook aan. Hij is hoofd moleculaire diagnostiek bij de afdeling Pathologie in het Erasmus MC. Wat is het Lynch syndroom? Leenen: Een erfelijke aandoening. Mensen met het Lynch syndroom hebben een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, het meest op dikke-darmkanker en baarmoederkanker. Naar schatting ontwikkelt tot zeventig procent van de dragers die eerste vorm. Hoe vaak komt het voor? Leenen: Je kunt het Lynch syndroom niet herkennen van de buitenkant. Iemand kan drager zijn zonder op dat moment kankerpatiënt te zijn. Maar we weten bijvoorbeeld wel dat ongeveer 3 % van de dikke-darmkankerpatiënten het Lynch syndroom heeft. In Nederland, waar jaarlijks mensen te horen krijgen dat ze dikke-darmkanker hebben, gaat het dus elk jaar om zo n 200 tot 250 patiënten met het Lynch syndroom. Dit syndroom is de meest voorkomende vorm van erfelijke darmkanker. Wat is er loos bij het Lynch syndroom? Dinjens: Het syndroom wordt veroorzaakt door een fout in het DNA-herstelmechanisme. Kijk, bij elke celdeling in ons lichaam wordt DNA verdubbeld. Daarbij worden soms fouten gemaakt. Normaal gesproken herstelt het lichaam die. Maar dat gebeurt niet als het DNA-herstelmechanisme niet goed functioneert. Dit leidt tot ontwikkeling van foute cellen: tumorvorming. Hoe stel je het Lynch syndroom vast? Leenen: Door een afwijking aan te tonen in een DNA-herstelgen. Concreter: in het DNA-herstelgen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 of TACSTD1. Dinjens: Er zijn twee routes. De eerste is de familiegeschiedenis. Iemand maakt zich ongerust, omdat er veel darmkanker of baarmoederkanker voorkomt in de familie. Is er iets aan de hand in onze familie? Een bezoek aan de afdeling klinische genetica kan dan uitsluitsel bieden: in bloed van familieleden wordt bekeken of er een erfelijke afwijking is in een DNA-herstelgen. Maar bij de meerderheid wordt een andere route gevolgd. Iemand heeft dan al dikke-darmkanker, waarna eerst via tumorweefsel de kans op een afwijking wordt aangetoond en daarna bloedonderzoek uitsluitsel biedt. Monitor maart

20 Onderzoek uitbreiden van leeftijd onder de vijftig jaar naar onder de zeventig Het promotieonderzoek had als doel betere diagnostiek voor het Lynch syndroom te ontwikkelen. Wat zijn nu nog de criteria bij de opsporing? Dinjens: In het vorige decennium hebben medisch specialisten gezegd: we ontdekken het Lynch syndroom minder vaak dan we zouden verwachten. Een oorzaak is onbekendheid bij artsen. Tijdens een consult denken ze vaak niet aan de mogelijkheid van het syndroom. Daarom is in 2008 in Nederland besloten zekerheidshalve iedere dikke-darmkanker- en baarmoederkankerpatiënt onder de vijftig jaar te testen op het syndroom. Waarom die leeftijd? Als iemand jonger dan vijftig de ziekte heeft, is de kans groter dat de aandoening het gevolg is van het Lynch syndroom. Het is een kenmerk van dit syndroom dat de kanker eerder optreedt bij jongeren dan bij ouderen. De patholoog zoekt in het tumorweefsel naar moleculaire karakteristieken die redelijk specifiek zijn voor het Lynch syndroom. Verdenken we iemand ervan drager te zijn, dan doen de collega s van klinische genetica bloedonderzoek om de definitieve diagnose te stellen. Overigens wordt de test niet uitsluitend gedaan bij patiënten onder vijftig jaar. Wie voor zijn zeventigste twéé keer een tumor ontwikkelt, wordt ook getest op moleculaire karakteristieken van het Lynch syndroom. Wat was de hoofdvraag in het onderzoek? Leenen: Of we tot betere diagnostiek konden komen door ook te testen op het Lynch syndroom bij iedere dikke-darmkankerpatiënt tussen vijftig en zeventig jaar. En in het verlengde daarvan: zou dat ook kosteneffectief zijn? Dinjens: Het ligt voor de hand dat je vaker het syndroom vaststelt als je de te onderzoeken groep uitbreidt. Maar als je bijvoorbeeld slechts twee dragers méér vindt, weegt de gezondheidswinst niet op tegen de belasting van de hele patiëntengroep en de onderzoekskosten. Wat zijn de resultaten? Leenen: We vonden veel meer mensen met het Lynch syndroom dan als we alleen naar mensen onder de vijftig jaar keken. Tegelijkertijd bleek het ontzettend kosteneffectief te zijn. De kosteneffectiviteit zit in het veelvuldig vroegtijdig opsporen van de aanleg voor darmkanker. Daardoor kun je voorkomen dat familieleden ziek worden en moeten worden behandeld en dat kostbare ingrepen nodig zijn. Wat zijn de cijfers? Leenen: Bij dikke-darmkankerpatiënten hebben we op basis van weefselonderzoek bekeken hoeveel er kans hadden op het Lynch syndroom. Vijftig van hen hadden DNA-afwijkingen in de tumoren. Zij konden zelf beslissen of ze hun bloed wilden laten analyseren voor de definitieve diagnose. Dat is uiteindelijk bij 41 personen gebeurd, waarna bij 24 mensen het Lynch syndroom is gevonden. Zestien van hen waren ouder dan vijftig, en acht jonger dan vijftig. Dinjens: Of dit niet in tegenspraak is met de uitspraak dat het syndroom vooral tot het vijftigste jaar tot dikke-darmkanker leidt? Nee, want we hebben véél meer mensen tussen de vijftig en zeventig onderzocht dan personen onder de vijftig. Relatief gezien scoren de mensen onder de vijftig nog altijd een stuk hoger. Leenen: Het is in elk geval nuttig te zien dat het syndroom ook na het vijftigste levensjaar ziekte kan veroorzaken en dat je deze mensen eveneens kunt opsporen met tests. Dinjens: Criticasters zouden kunnen zeggen: zestien personen, dat is een klein getal. Maar vergeet niet dat je met de vaststelling bij iedere persoon de erfelijke aandoening van een hele familie identificeert. Hiermee zet je dus de deur open voor vroegtijdige opsporing van de ziekte bij alle familieleden. Leenen: Je kunt deze mensen aanbieden om elke twee jaar een colonoscopie (kijkonderzoek van de dikke darm, red.) te doen. Het is bekend dat dergelijke surveillance het overlijden als gevolg van kanker kan terugbrengen met zestig procent. Hoe zit het met baarmoederkanker? Leenen: Onze onderzoeksresultaten lieten hetzelfde beeld zien als bij dikke-darmkanker, maar de onderzoeksgroep was een stuk minder groot. Voor patiënten met baarmoederkanker zijn de richtlijnen over adviezen ten aanzien van Lynch syndroom-screening veel minder duidelijk. Om deze reden zullen de landelijke richtlijnen ook worden aangepast en zal de leeftijdsgrens voor deze groep ook zeventig jaar worden. 20 Monitor maart 2015