Methodiek Hoofdstukindeling

Transcriptie

1 ALGEMENE INLEIDING Wanneer een bipolaire stoornis ontaardt in een manische episode of psychose, is dat vaak een angstaanjagende ervaring. Wat men beleeft, wordt door anderen niet begrepen. En omgekeerd wordt dat wat anderen zeggen of doen, vaak anders opgevat dan bedoeld is. De psyche functioneert tijdelijk anders dan men gewend is en geeft boodschappen en signalen af die men later soms zelf niet meer begrijpt. Wanneer men het overzicht tijdens een manie of psychose kwijt is, beslissen anderen opeens wat goed is om te doen, welke behandeling men krijgt en soms ook waar men moet verblijven. Ook in rustiger tijden kan het een hele opgave zijn om te leren leven met een bipolaire stoornis. Behandelaars (artsen en verpleging) hebben vaak geen aandacht voor wat iemand tijdens een manie of psychose vertelt. Zij nemen dat voor kennisgeving aan. Behandelend artsen verklaren dat zij wanen en hallucinaties niet serieus kunnen nemen en dat therapie pas zinvol is als de manie of psychose voorbij is. Maar ook wanneer de patiënt in rustiger vaarwater is gekomen en probeert de draad van het leven weer op te pakken, wordt therapie soms nog jarenlang uitgesteld. Dit gebeurt met het argument dat de persoon in kwestie nog niet stabiel genoeg zou zijn of dat hij daar zelf om moet vragen (als de patiënt volwassen is). De focus van psychiatrische instellingen ligt op het voorschrijven van medicatie, zowel in crisissituaties als wanneer weer een stabielere periode is aangebroken. Motivatie In mijn omgeving heb ik het ontstaan en verloop van diverse psychische stoornissen, onder meer bij een bipolaire stoornis, van dichtbij kunnen volgen. Ik ben getuige (geweest) van de strijd die mensen doormaken gedurende een manische episode of psychose en de wanhoop en angst die soms later volgen. Ik ben soms verbijsterd over de beperktheid van de reguliere psychiatrische zorg, zowel in medisch-praktische als in emotionele zin. Het duurt soms lange tijd voordat een goed werkend medicijn is gevonden. Al die tijd lopen de spanning en de frustratie bij de patiënt op. Reguliere medicatie heeft bovendien vaak bijwerkingen, waarvoor weer andere medicijnen worden voorgeschreven. Zowel tijdens crisissituaties als daarna worden de woorden en andere uitingen van de betrokken persoon lang niet altijd serieus genomen, ook al is de bejegening als zodanig meestal vriendelijk. Na verloop van tijd kunnen emotionele en mentale problemen en andere levensvragen gaan spelen, zoals de worsteling om bepaalde carrièredromen los te laten en vragen naar de zin van wat men allemaal doormaakt. Ook deze vragen en problemen worden in de praktijk soms pas na lange tijd, en soms ook helemaal niet opgepakt. 1

2 De rode draad die door deze scriptie loopt is enerzijds de vraag welke zorg mensen met een bipolaire stoornis ontvangen en anderzijds of dat de zorg is die zij nodig hebben. Welke zorg zou iemand met een bipolaire stoornis moeten krijgen, en welke aspecten van die zorg dragen in het bijzonder bij aan het herstel? Welke gevolgen heeft het voor de wijze waarop een psychische ziekte wordt gediagnosticeerd en behandeld als men de mens beziet vanuit de visie dat hij bestaat uit lichaam, ziel en geest, en als dat, wat deze persoon vertelt, serieus wordt genomen in plaats van afgedaan als waan of hallucinatie? Complementaire geneeswijzen worden in de (geestelijke) gezondheidszorg door veel artsen, critici en beleidsmakers nog steeds genegeerd, net als de verhalen van de patiënten zelf. Deze smalle focus heeft grote gevolgen voor de patiënt in de psychiatrische zorg. Gelukkig klinken de laatste jaren ook andere geluiden. Zoals in de reguliere gezondheidszorg integrale geneeskunde voorzichtig aan bekendheid wint, ontstaat in de psychiatrie langzaamaan aandacht voor de integrale psychiatrie. Ook werkt een toenemend aantal behandelaars vanuit de optiek van de transpersoonlijke psychiatrie. Zowel in de integrale als in de transpersoonlijke psychiatrie gaan behandelaars uit van een paradigma waarin het mensbeeld niet beperkt is tot het fysieke lichaam. De behandeling is nadrukkelijk ook gericht op de andere niveaus van het menselijk bestaan, te weten de emotionele, sociale, mentale en spirituele aspecten van het bestaan. Een bespreking van en vergelijking tussen de reguliere psychiatrie enerzijds en de integrale en transpersoonlijke psychiatrie anderzijds lijkt alleszins de moeite waard. Vanuit het bovenstaande kom ik tot de volgende vraagstelling: OP WELKE WIJZE WORDT EEN BIPOLAIRE STOORNIS GEDIAGNOSTICEERD EN BEHANDELD, EN WAT ZIJN DE OVEREENKOMSTEN EN VERSCHILLEN DAARIN TUSSEN DE REGULIERE, DE INTEGRALE EN DE TRANSPERSOONLIJKE PSYCHIATRIE? 2

3 Methodiek Literatuuronderzoek is de basis voor deze scriptie. Het onderzoeksveld is breed. Over een bipolaire stoornis zijn meerdere handboeken geschreven. Ook zijn veel ervaringsverhalen gepubliceerd over manisch zijn, psychotisch of depressief. De psychiatrie leunt, als medisch specialisme, zwaar op farmacologische en andere medische aspecten (zoals genetisch en neurobiologisch onderzoek), en al deze aspecten nodigen gemakkelijk uit tot gedetailleerde uiteenzettingen. Hetzelfde kan worden opgemerkt over de schier oneindige hoeveelheid behandelmethoden en -middelen die binnen de integrale en de transpersoonlijke psychiatrie kunnen worden toegepast. Dit vraagt om een strakke focus op die methoden en middelen die essentieel lijken te zijn voor de diagnostiek en de behandeling van een bipolaire stoornis, en op de belangrijkste overeenkomsten en verschillen daartussen, in het besef dat deze scriptie slechts een bescheiden aanzet kan zijn voor verder vergelijkend onderzoek. In het besef ook dat geen van de besproken methoden het ultieme antwoord geeft op de vraag wat in de praktijk het beste werkt en waar een cliënt het meeste baat bij zal hebben. Dat antwoord ligt in de persoon zelf besloten, en kan alleen door een integere en open houding van de therapeut worden ontsloten. De woorden cliënt en patiënt worden in deze scriptie door elkaar gebruikt, en waar hij staat wordt ook zij bedoeld. Hoofdstukindeling Het eerste hoofdstuk behandelt de psychiatrie die zich binnen de (westerse) gezondheidszorg heeft ontwikkeld, en de wijze waarop men een diagnose stelt en tot een behandelplan komt. De rol van de DSM komt hierbij aan de orde, evenals de relatie tussen een DSM-diagnose en de noodzakelijke zorg. In het tweede hoofdstuk wordt de integrale psychiatrie besproken en wordt ingegaan op de complementaire geneeswijzen en -middelen die binnen deze vorm van psychiatrie kunnen worden toegepast bij een bipolaire stoornis. In het derde hoofdstuk wordt de wijze van diagnosticeren en behandelen in de transpersoonlijke psychiatrie onderzocht en komen enige alternatieve behandelvormen aan bod die, naast de reguliere psychiatrische zorg, kunnen bijdragen aan de zorg bij een bipolaire stoornis. In hoofdstuk vier worden de bevindingen samengevat en conclusies geformuleerd, deels in de vorm van aanbevelingen voor verder onderzoek. 3

4 4

5 1 EEN BIPOLAIRE STOORNIS IN DE REGULIERE PSYCHIATRIE 1.1 Inleiding Gezondheid is een persoonlijke aangelegenheid. Ieder mens heeft een unieke balans tussen draagkracht en draaglast. Homeostase is het mechanisme waarmee het lichaam alle functies (zoals bloeddruk, ademhaling en lichaamstemperatuur) in evenwicht houdt. Wanneer die balans (langdurig) verstoord raakt kan een ziekte ontstaan, met bepaalde symptomen (ziekteverschijnselen) of beperkingen tot gevolg. Ook de psyche kan uit balans zijn. Het functioneren van de psyche is te onderscheiden in bewustzijn, waarnemen, denken, voelen, willen en handelen. Op al deze gebieden kunnen zich stoornissen voordoen. Psychische klachten zijn voor anderen soms moeilijk invoelbaar. Psychisch ziek zijn raakt een mens in zijn autonomie. Er is nooit sprake van één oorzaak. Men spreekt pas van een psychiatrisch symptoom als iemand er veel last van heeft, het te lang duurt, en optreedt met andere lastige psychische of lichamelijke verschijnselen die iemand niet van zichzelf kent. 1 De vraagstelling in dit hoofdstuk is hoe een bipolaire stoornis wordt gediagnosticeerd en behandeld in de reguliere psychiatrische zorg. Dit hoofdstuk beschrijft de psychiatrie zoals die zich binnen de (westerse) gezondheidszorg heeft ontwikkeld en de wijze waarop men een diagnose stelt, in het bijzonder bij een bipolaire stoornis. De rol van de DSM komt hierbij aan de orde, evenals de vraag welke betekenis een DSM-diagnose heeft in de praktijk. 1.2 Begripsbepaling Wie ernstige psychische problemen heeft, krijgt op enig moment te maken met de reguliere psychiatrie. Psyche is Grieks voor: adem, leven, ziel, geest, iatreia betekent: genezing of medische behandeling en iatoria: geneeskunst. De psychiatrie is dus letterlijk een medische behandelwijze die zich richt op de zorg voor psychische aandoeningen, met het doel deze te genezen. De psychiatrie heeft zich ontwikkeld vanuit de gestichten die vanaf de achttiende eeuw werden opgericht ter behandeling van geesteszieken. 2 Opvattingen over ziekte en gezondheid zijn sterk afhankelijk van cultuur en tijd. Wat in de ene cultuur geldt als psychopathologie, wordt in andere culturen opgevat als een religieuze ervaring. 3 In de oudheid werd de mens gezien als onderdeel van de kosmos. Geest en lichaam werden beleefd als één geheel, en (geestes)ziekte als een onbalans tussen mens en goden. Met religieuze en magische geneeswijzen werd het evenwicht hersteld. 4 Het 1 Jochems en Joosten 2009; Bocken 2009, pgs Porter 2003, pgs Peters 1996, pg Slavenburg 2003, pgs ; 69-85; 97 en

6 magisch-religieuze denken bleef nog vele eeuwen in de heelkunde aanwezig. 5 De Griekse arts Hippocrates (ca v.chr.) leerde dat ziekte en gezondheid een natuurlijke oorzaak hadden. Gezondheid was volgens hem met name een kwestie van het juiste evenwicht tussen bloed, gele gal, zwarte gal en slijm. Men werd behandeld met aderlatingen, voeding en kruiden, lichaamsbeweging en frisse lucht, om het zelfgenezend vermogen te stimuleren. Hippocrates leer werd tot de zeventiende eeuw gevolgd. Naarmate de natuurwetenschappen meer invloed kregen, werd steeds meer gezocht naar één ziekteoorzaak en veranderde het geneeskundig denken van holistisch in reductionistisch. Nadat Descartes ( ) materie (inclusief lichaam) en geest (onstoffelijke ziel) als gescheiden domeinen zag, werd psychische ziekte onderwerp van ofwel medisch ofwel psychologisch onderzoek. Behandelwijzen liepen net zozeer uiteen als de theorieën en omvatten morele therapie, muziek- en bewegingstherapie, psychoanalyse, soms een combinatie van medische en psychologische therapie, maar ook drastische methoden als gedwongen opsluiting, shocks en chirurgische ingrepen. 6 Nadat in de vorige eeuw penicilline was ontdekt, kreeg men hoge verwachtingen van farmacologische toepassingen in de psychiatrie. In de jaren vijftig van de vorige eeuw werden antidepressiva en antipsychotica ontwikkeld en werd lithium geïntroduceerd voor de behandeling van manisch-depressiviteit. Deze ontwikkeling maakte langdurige opname in psychiatrische klinieken, psychoanalyse of chirurgische ingrepen minder noodzakelijk. Psychotrope medicatie (medicatie welke inwerkt op het brein) werd en wordt steeds vaker voorgeschreven. 7 In psychiatrisch onderzoek en praktijk heerst sterk het uitgangspunt dat lichaam en geest gescheiden domeinen zijn, waarbij in het uiterste geval de geest (in de zin van bewustzijn) als bijproduct van de hersenen wordt gezien Diagnostiek in de reguliere psychiatrie Een diagnose wordt gedefinieerd als medisch instrument om menselijk lijden te objectiveren en te rubriceren, zodanig dat ordening ontstaat in het kader van een therapeutisch model. Een psychiatrische diagnose is niet bedoeld om vast te stellen wat wel of niet normaal is. Er bestaat geen (biologische) test om een psychiatrische diagnose hard te maken, aangezien nog niet wetenschappelijk is aangetoond welk verband bestaat tussen de stand van zaken in het brein en een psychische stoornis. Een psychiatrische diagnose wordt daarom gesteld op basis van de anamnese (de ziektegeschiedenis in de weergave door betrokkene), de 5 Wentges 2001, pgs en 27-44; Van Meer 2010, pgs. 8 en 45-46; Porter 2003, pgs en 39-58; Huisman en Van Lieburg 2009, pgs en Van Meer 2010, p. 4; Porter 2003, pgs ; ; en Porter 2003, pgs en ; Van Os 2014, pgs Kampschuur 2012, pg. 4; Mulder

7 heteroanamnese (de ziektegeschiedenis verteld door de omgeving van de cliënt), de levensgeschiedenis en ziektegeschiedenis in de familie, observatie door de arts en zijn analyse van het gevoel dat de cliënt oproept, het achterhalen van eventuele lichamelijke aandoeningen, de manier waarop de aandoening zich ontwikkelt en gegevens over het sociale netwerk van de betrokkene. 9 Er is sprake van een gelaagde problematiek. Klachten en symptomen hebben biologische kanten, maar brengen ook psychologische, sociale en zingevingsvragen mee. 10 Bij hun beoordeling maken psychiaters gebruik van een handboek DSM Het in Nederland en België veel gebruikte handboek is het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), opgesteld door de Amerikaanse Associatie van Psychiaters (APA). In Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk wordt gebruik gemaakt van de International Classification of Diseases (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie. ICD en DSM zijn vergelijkbare systemen, opgezet om (ook internationaal) tot vergelijking en standaardisatie te komen. DSM en ICD zijn vanaf hun totstandkoming (DSM werd voor het eerst gepubliceerd in 1962) een aantal malen herzien. Categorieën werden ingevoerd en weer geschrapt, maar vooral nam het aantal ziektecategorieën sterk toe. 11 Een DSM-diagnose zegt niets over oorzaken, behandeling of het verwachte beloop van de aandoeningen. De DSM is niet meer of minder dan een systematische beschrijving en classificatie van (inmiddels meer dan) vierhonderd psychiatrische symptomen. 12 De basis van DSM II was de psychoanalyse. Elke diagnose werd gezien als een reactie op iets in de omgeving. De psychoanalyse hechtte een sterk belang aan de vroege jeugd. De therapeut gaf, na soms jarenlange sessies, een duiding van de problematiek en het onbewuste zielenleven, op basis van een hermeneutische, intuïtieve diagnostiek. Deze duiding was niet direct gericht op verbetering in het dagelijks functioneren van de patiënt. De psychoanalytische insteek is verlaten met DSM III. Dit gebeurde onder druk van de psychologie, vanuit de behoefte aan standaardisatie en objectivering van diagnosen. De criteria voor elke stoornis worden sindsdien zo exact mogelijk beschreven en zijn gegoten in de vorm van een algoritme, met typisch deze vorm: minstens x symptomen van de volgende 7 symptomen of minstens y symptomen van de volgende 6 symptomen en niet A en niet B Bocken 2009, pgs ; Van Os 2014, pgs Al deze aspecten worden weergegeven op Assen I t/m V. Voor indeling en uitleg van de Assen zie bijvoorbeeld APA 2003, pgs Abma 2006; Berten 1985; Leijssen Van Os 2014, pgs ; Porter 2003, pgs APA 2014, pg. 14. De ICD-code wordt steeds voor de DSM-classificatie vermeld. 13 Abma 2006; Van Os 2014, pgs Een algoritme is letterlijk: een voorschrift voor het uitvoeren van een rekenkundige operatie en de volgorde daarvan. 7

8 Sinds DSM III is de systematiek niet wezenlijk veranderd. De hele psychiatrische zorg is erop gebaseerd. Toch dekt deze systematiek zelden de lading van de problematiek van de cliënt. Er zijn drie wezenlijke problemen. Het eerste probleem is dat veel symptomen in meer dan één categorie zijn onder te brengen (comorbiditeit). Klachten als depressie of psychose lopen dwars door de DSM heen. In de tweede plaats kunnen mensen in meer of mindere mate last hebben van bepaalde symptomen (dimensionaliteit). Veel gezondheidsklachten kan men benoemen als een ziektecategorie, maar net zo goed als een dimensie van zijn, als een menselijke variatie. Zo blijken bijvoorbeeld ook gezonde mensen psychotische klachten te kunnen ervaren. Het derde probleem is dat de DSM-stoornissen niet verwijzen naar echte ziekten. De zwakte van het DSM-systeem is dat de psychiatrie tot op heden van geen enkele stoornis de oorzaak heeft kunnen vinden. 14 Om de eerste twee problemen het hoofd te bieden, is bij de laatste herziening van de DSM gestudeerd op het invoeren van een beperkt aantal transdiagnostische symptoomdomeinen, dwars door de DSM heen. Iedere patiënt zou dan beschreven kunnen worden middels zijn unieke scores op een beperkt aantal symptomen. Dat was ook de eenvoud zeer ten goede gekomen. Deze benadering raakte echter uit beeld door de vrees dat zorgverzekeraars minder zouden vergoeden bij lage dimensionele scores. Wel is in DSM 5 bij een beperkt aantal symptomen de categoriale diagnostiek aangevuld met een dimensionele benadering, waarmee de mate van ernst van een klacht kan worden uitgedrukt. Ook is gestudeerd op het idee van de relationele diagnose van psychopathologie: symptomen beïnvloeden elkaar onderling. Na verloop van tijd heeft ieder persoon zijn eigen unieke samenstel van klachten ontwikkeld. Deze laatste benadering haalde DSM 5 evenmin. 15 Aangezien het DSM-systeem iedereen met dezelfde classificatie gelijkstelt, zonder te kijken naar de zorgbehoeften, wordt wel gezegd dat een DSM-diagnose in de praktijk geen nut heeft voor de behandeling. Een patiënt moet zijn levensverhaal in de diagnose kunnen herkennen, in plaats van dat de diagnose vervreemdend werkt. Zorgbehoeften (bijvoorbeeld door verstoringen in geheugen of concentratie) zijn niet specifiek voor een bepaalde diagnose. Het echte diagnostische proces is daarom uitvinden wat de zorgbehoeften zijn. 16 Een diagnose is pas compleet als deze de klachten plaatst in het verhaal en de actuele context van de patiënt, aanwijzingen geeft voor wat gedaan moet worden om verbetering te brengen en een prognose Van Os 2014, pgs ; 50-52; en ; Tielens 2013, pg Van Os 2014, pgs ; APA 2014, pg. 158 bijvoorbeeld voor de bipolaire-i-stoornis. 16 Van Os 2014, pgs Ibid., pgs ; Tielens 2013, pgs en

9 Van Os stelt daarom voor een diagnose in de psychiatrie te baseren op vier vragen: 1 Wat is er met je gebeurd? 2 Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid? 3 Waar wil je naar toe? en 4 Wat heb je nodig? Diagnose van een bipolaire stoornis De bipolaire stoornis (of bipolaire stemmingsstoornis) treft circa 1 procent van de bevolking en staat in de top 10 van oorzaken van arbeidsongeschiktheid. De aandoening begint meestal tussen het vijftiende en vierentwintigste levensjaar en heeft een recidiverend beloop met episoden van depressie, hypomanie en manie, afgewisseld door kortere of langere symptoomvrije intervallen. In de meeste gevallen heeft de stoornis een grote invloed op welbevinden en functioneren, alhoewel veel mensen buiten de episoden prima hun werk kunnen doen en betekenisvolle relaties kunnen hebben met familie, gezin en vrienden. 19 Naar schatting twee derde van de patiënten ervaart elk jaar gematigde of ernstige symptomen, depressieve symptomen drie keer meer dan een manie. 20 Bipolaire stemmingsstoornissen worden onderscheiden in: * bipolaire-i-stoornis (met manische, hypomane en depressieve episodes); * bipolaire-ii-stoornis (met hypomane en depressieve, maar geen manische episodes); * cyclothyme stoornis; * bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie; * bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening; * andere gespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis en * ongespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis. 21 Opvallend bij een bipolaire stoornis (in deze scriptie wordt hiermee verder een bipolaire-istoornis bedoeld) zijn de uitersten van manie en depressie. Om een bipolaire stoornis te kunnen vaststellen, moet minstens zijn voldaan aan de criteria voor één manische episode: (A) er is sprake van een duidelijk herkenbare periode met een abnormaal en blijvend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal en blijvend verhoogde 18 Van Os 2014, pgs , noemt dit de diagnostiek van de vragende wijs. In het Maastricht UMC is een start gemaakt met een vorm van persoonlijke diagnostiek èn behandeling. Met behulp van de zogenaamde PsyMate kunnen cliënten inzicht krijgen in de relatie tussen hun activiteiten, gedachten, gevoelens en omgeving, om zo zelf sturing te geven aan hun behandeling. 19 Kupka en Nolen 2009, pg Hoenders 2013, pg APA 2014, pgs

10 doelgerichte activiteit of energie, gedurende minstens één week en het grootste deel van de dag. Daarbij: (B) zijn drie (of meer) van de volgende symptomen aanwezig: opgeblazen gevoel van eigenwaarde; minder behoefte aan slaap; spraakzamer dan gebruikelijk; gedachtevlucht; verhoogde afleidbaarheid; toename van doelgerichte activiteit en/of risicovolle activiteiten als koopzucht of investeringen; (C) veroorzaakt de stoornis duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, maakt deze een opname noodzakelijk of zijn er psychotische kenmerken en (D) kan de episode niet worden toegeschreven aan middelengebruik of een somatische aandoening. In geval van psychotische kenmerken is de episode per definitie manisch (en niet hypomaan). 22 Een psychose is te herkennen aan een verstoord contact met de werkelijkheid, zich uitend in wanen, hallucinaties en gedesoriënteerd spreken. 23 Kenmerkend bij een manie zijn het bijzondere gevoel van verbondenheid met de wereld, dilemma s rondom schuld (schuld van anderen of van zichzelf, en schulden maken) en het ervaren van tegenstellingen of scheppen daarvan (bijvoorbeeld door het afwisselend creëren van ideaalbeelden en vijandbeelden), in een poging goed en slecht te scheiden. 24 De term manisch-depressieve stoornis die tot de jaren tachtig van de vorige eeuw werd gebruikt, duidde op een bredere groep van stemmingsstoornissen (bipolair spectrum). Over de diagnostische grenzen van de bipolaire stoornis is veel discussie (geweest), zowel tussen de bipolaire en unipolaire (depressieve) stemmingsstoornissen als tussen de bipolaire stoornissen onderling. In het bredere bipolaire spectrum wordt niet zozeer gekeken naar de polariteit, als wel naar aspecten als het recidiverende (cyclische) beloop, comorbide angststoornissen en het ongunstig reageren op antidepressiva. 25 Een bipolaire stoornis wordt vaak laat (of pas in retrospectief) herkend, omdat deze in veel gevallen begint met een of meer depressieve episodes. Hierdoor is sprake van zowel onderdiagnostiek als onderbehandeling. Patiënten worden ten onrechte eerst behandeld met antidepressiva, of helemaal niet. Verschillende meetinstrumenten zijn ontwikkeld om de bipolaire stoornis beter en sneller te kunnen herkennen. De Mood Disorders Questionnaire (MDQ) is daar één van. Bij een negatieve uitkomst van de MDQ is zeer waarschijnlijk geen 22 APA 2014, pgs ; Leader 2013, pgs en Wanen worden omschreven als niet-corrigeerbare persoonlijke overtuigingen die in strijd zijn met de objectieve werkelijkheid, en hallucinaties als waarnemingen die niet zijn gebaseerd op een zintuiglijke prikkel of gewaarwording. APA 2014, pgs ; Jochems en Joosten Leader 2013, pgs ; 68-72; 83-88; 94-95; en Kupka en Nolen 2009, pgs en 33-34; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pgs ; Leader 2013, pgs

11 bipolaire stoornis aanwezig. Om het cyclische beloop te volgen wordt wel de Life Chart Methode toegepast. 26 Naar de oorzaken van de bipolaire stoornis is veel onderzoek gedaan. Familie-, tweeling- en adoptiestudies hebben aangetoond dat genetische factoren een rol kunnen spelen. Genetisch onderzoek is complex; psychiatrische aandoeningen blijken genetisch niet eenduidig te definiëren. De kans is klein dat bipolaire genen als zodanig ooit zullen worden gevonden. 27 Het bestaan van afwijkingen in neurotransmitters is evenmin onbetwist. De veranderingen zouden ook het gevolg kunnen zijn van de stoornis. Ook hersenonderzoeken hebben geen enkelvoudige verklaring kunnen bieden. 28 Omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan, maar welke factoren dit zijn en hoe de interactie verloopt met de genetische aanleg, is nog onvoldoende duidelijk. Omgevingsfactoren zouden in onderzoek en behandeling meer aandacht moeten krijgen. 29 Vroege traumatisering kan eveneens invloed hebben op het ontstaan van een bipolaire stoornis. Gewezen wordt op een verstoorde hechting, stemmingswisselingen bij een van de ouders of het moeten voldoen aan onmogelijk hoge normen. Aan een manische episode gaat vaak een verlies vooraf, welk verlies de persoon confronteert met de vraag wat de overledene voor hem betekende. Het overlijden kan ook in een vorige generatie hebben gespeeld; daarbij gaat het om de relatie van de ouder met wat déze verloren heeft. Persoonlijkheidskenmerken en temperament kunnen evengoed een kwetsbaarheid vormen voor als een gevolg zijn van de stoornis Behandelen van een bipolaire stoornis in de reguliere psychiatrie Volgens de Nederlandse richtlijn bipolaire stoornissen dient de behandeling van een bipolaire stoornis in ieder geval medicatie, voorlichting en psycho-educatie te omvatten. Psychotherapie is mogelijk op indicatie. 31 Psychotherapie en psychosociale interventies bij stabiele patiënten kunnen het terugvalrisico verminderen. 32 Hierna wordt ingegaan op het behandelen met medicatie en met psychotherapie Behandelen met medicatie Farmacotherapie is een belangrijk en vaak noodzakelijk onderdeel van de behandeling in alle fasen van een bipolaire stoornis. De richtlijn kent hiervoor specifieke richtlijnen en 26 Kupka en Nolen 2009, pgs. 16; en 41-52; Regeer en Kupka 2009, pgs en Voor de Nederlandse vragenlijst (MDQ-NL): Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg Vonk 2009, pg. 121; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg Boks, Van der Schot en Van Haren 2009, pgs. 126 en Havermans en Hillegers 2009, pgs Over ecologische psychiatrie: Aarsen 2013, pg Wals en De Been 2009, pgs ; Leader 2013, pgs ; 47-50; en Postma, Honig en van Gent 2009, pg Hoenders 2013, pg

12 beslisbomen. De medicijnen worden onderscheiden naar hun toepassing tijdens de (hypo)manische of de depressieve episode, of als profylactische onderhoudsbehandeling, en omvatten stemmingsstabilisatoren als lithium, carbamazepine en valproïnezuur, antidepressiva, antipsychotica en sederende medicatie. Antipsychotica worden gebruikt bij een acute manie om de onrust en de psychose te behandelen, en soms ook daarna. Sederende medicatie wordt soms voorgeschreven bij een manie voor slapeloosheid, alsmede ter behandeling van onrust en angst. 33 Lithium heeft, in alle fasen van de bipolaire stoornis, de beste papieren voor effectiviteit (bij 60 tot 70 procent van de patiënten) en wordt veel voorgeschreven. 34 Een van de bezwaren bij de behandeling van een bipolaire stoornis met medicijnen is dat artsen bijna volledig gericht zijn op het afstemmen van die medicatie, en niet over hoe de patiënten zich voelden voordat zij deze innamen. 35 Daarnaast hebben reguliere medicijnen vaak bijwerkingen (zoals gewichtstoename, beven en disfunctioneren van de schildklier), hebben zij een beperkte effectiviteit, en zijn de lange termijn gevolgen nog onbekend. De helft van de bipolaire patiënten krijgt de symptomen met stemmingsstabilisatoren niet goed onder controle, of weigert medicatie te nemen. Circa vijftig procent stopt vanwege de bijwerkingen. 36 Patiënten krijgen meestal te horen dat zij de medicatie in principe voor onbepaalde tijd moeten innemen, aangezien de stoornis niet te genezen zou zijn en het terugvalpercentage zonder behandeling hoog is. Zeker in een acute manie zien patiënten het nut van medicatie echter vaak niet in. Het accepteren van de ziekte neemt vele jaren in beslag en veel patiënten worden door schade en schande wijs. De behandeling van een bipolaire stoornis vraagt veel van behandelaars qua vaardigheid en attitude, vooral tijdens een acute episode, wanneer soms een opname noodzakelijk is. Men spreekt wel van collaborative care, aangezien alle betrokkenen, ook de naasten, te beschouwen zijn als experts in aspecten van de aandoening Nolen, Schulte en Kupka 2009, pgs ; Knoppert-van der Klein, Wilting en Nolen 2009, pgs ; Schulte en Nolen 2009, pgs ; Gijsman en Nolen 2009, pgs ; Hoenders 2013, pgs ; Tielens 2013, pgs ; Van Os 2014, pgs Lithium heeft echter een smalle therapeutische breedte. De bloedspiegel moet daarom regelmatig worden gecontroleerd. De farmacologische werking van lithium is niet duidelijk. Een mogelijke bijwerking van lithium is nierfalen: Knoppert-van der Klein, Wilting en Nolen 2009, pgs Leader 2013, pgs ; Tielens 2013, p Hoenders 2013, pgs ; Nolen, Schulte en Kupka 2009, pg. 212; Leader 2013, pgs Postma, Honig en Van Gent 2009, pg. 198, wijzen erop dat de beperkte werkzaamheid ook bij andere chronisch recidiverende stoornissen wordt gezien. 37 Nolen, Schulte en Kupka 2009, pgs ; Renes, Prinsen en Kupka 2009, pgs Het juridische kader voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is gegeven in de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen uit 1992, Stb. 1992, 671 (Wet bopz). 12

13 1.4.2 Behandelen met psychotherapie Specifiek voor een bipolaire stoornis zijn vier vormen van psychotherapie ontwikkeld: 1 Cognitieve gedragstherapie (bij disfunctionele gedachten), 2 Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie (gebaseerd op de aanname dat instabiliteit in het dagritme en sociale ritme ten grondslag ligt aan de stoornis), 3 Gezinsgerichte therapie en 4 Het zogenaamde Life Goals Program. Psychotherapie bij een bipolaire stoornis staat nog in de kinderschoenen en wordt meestal pas ingezet als de persoon goed is ingesteld op medicatie en enige stabiliteit is bereikt. 38 Uit onderzoek is bovendien gebleken dat klinisch succes meer een gevolg is van verschillen tussen therapeuten dan tussen therapieën. 39 De vraag is of emotionele problematiek, gedurende een vaak langdurige psychiatrische behandeling, wel altijd aan de orde komt. 40 De spirituele component lijkt geheel te ontbreken. In het Handboek Bipolaire stoornissen komt het spirituele aspect alleen aan de orde (en dan nog zeer verhuld) in het kader van een hoofdstuk over de relatie tussen creativiteit, stemmingscycli en creatieve therapie: therapeuten zouden erop bedacht moeten zijn dat bij de bipolaire stoornis, meer dan bij andere stoornissen, een nauwe verwevenheid bestaat met een creatief proces Conclusie In de loop der eeuwen werd een psychische ziekte steeds meer gezien als een medisch probleem (1.2). Ondanks de toenemende gedetailleerdheid van de DSM zijn psychiaters niet in staat de kern van de problematiek te vatten. Een DSM-diagnose bevat geen aanwijzingen voor een behandeling, want onderliggende klachten en zorgbehoeften kunnen per persoon verschillen (1.3 en 1.3.1). Een bipolaire stoornis begint vaak in de adolescentie. De stoornis wordt vaak laat herkend (1.3.2). Voor de oorzaak van psychische ziekten bestaat geen eenduidige verklaring, voor die van een bipolaire stoornis evenmin. Hersenonderzoek heeft geen uitsluitsel kunnen geven, evenmin genetisch en neurobiologisch onderzoek. De invloed van omgevingsfactoren en traumatisering verdient meer aandacht (1.3.2). De behandeling in de reguliere psychiatrie gebeurt vooral met psychofarmaca. De helft van de mensen met een bipolaire stoornis krijgt de symptomen met stemmingsstabilisatoren niet goed onder controle en stopt vanwege de bijwerkingen (1.4.1). De voor een bipolaire stoornis ontwikkelde vormen van psychotherapie staan nog in de kinderschoenen (1.4.2). 38 Blom en Van den Berg 2009, pgs ; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg Hoenders 2013, pg Aaldijk 2011, pg Ter Borg en Bakhuijsen 2009, pgs ; Leader 2013, pgs. 34 en

14 Men kan zich afvragen of een bipolaire cliënt in de reguliere psychiatrie de zorg krijgt die hij nodig heeft. Wanneer de behandeling hoofdzakelijk bestaat uit het voorschrijven van medicatie, en men hiermee beoogt symptomen te bestrijden en terugval te voorkomen, is het voorstelbaar dat patiënten met de behandeling stoppen, wanneer dit laatste niet blijkt te lukken en de bijwerkingen hevig zijn. Wanneer men een psychische ziekte echter ziet als een signaal dat iets moet veranderen, en medicatie enkel als een manier om een wat gunstiger uitgangspunt te scheppen om te werken aan herstel, 42 biedt dit een geheel ander perspectief. De psychiatrie zou dan weer een geneeskunst kunnen zijn. De volgende twee hoofdstukken gaan in op andere vormen van psychiatrie en therapie, waarin minder schadelijke alternatieven worden geboden voor reguliere medicatie. Dit gebeurt vanuit een andere kijk op de mens, op ziek zijn, en op mogelijkheden van genezen. 42 Aarsen 2013, pg.19; Van Os 2014, pg

15 2 EEN BIPOLAIRE STOORNIS IN DE INTEGRALE PSYCHIATRIE 2.1 Inleiding In het eerste hoofdstuk zagen we dat in de reguliere psychiatrie mensen met een bipolaire stoornis met name worden behandeld met psychotrope medicatie en dat deze medicatie veel bijwerkingen heeft en beperkt effectief is. De effecten van psychotherapie worden overschat. Ook de sterk stijgende kosten in de zorg, de bureaucratie, de verkokering en focus op protocollen zijn aanleiding tot het zoeken naar andere vormen van zorg. 43 De vraag in dit hoofdstuk is wat wordt verstaan onder integrale psychiatrie en hoe vanuit deze vorm van psychiatrie een bipolaire stoornis wordt gediagnosticeerd en behandeld. Daartoe wordt eerst ingegaan op het begrip integrale psychiatrie, onder meer aan de hand van het recente proefschrift van psychiater Hoenders. Vervolgens worden de nietconventionele geneeswijzen en -middelen besproken die in het kader van integrale psychiatrie worden toegepast bij een bipolaire stoornis. 2.2 Begripsbepaling De laatste anderhalve eeuw is een langzame ontwikkeling te zien naar een geneeskunde die enerzijds voortbouwt op de reguliere geneeskunde (die gericht is op de inwerking van middelen en methoden in het lichaam) en anderzijds óók gericht is op de wisselwerking tussen lichaam en geest. In het bijzonder gaat het bij die wisselwerking om de effecten van het bewustzijn op het lichaam. 44 Halverwege de vorige eeuw werd ontdekt dat emotioneel belastende gebeurtenissen in privéleven of werk konden leiden tot diverse lichamelijke ziektes. De ontdekking dat emoties in positieve zin ook kunnen bijdragen aan gezondheid, leidde tot het ontwikkelen van medische disciplines als bio-behavioristische cardiologie en psychoneuro-immunologie, en therapievormen die gebruik maken van bijvoorbeeld mindfulness-meditatie, biofeedback en hypnotherapie. 45 Men ging zich richten op de totale mens, als een geheel van lichaam en geest, met al zijn emoties en gedachten: een holistische visie. In 1977 formuleerde George Engel een bio-psycho-sociaal model, als antwoord op de dominante reductionistische benadering van de reguliere geneeskunde. De behoefte aan een meer holistische benadering kan worden waargenomen in concepten als personalised medicine, shared decision making, en patient-centered care Hoenders 2013, pg. 8; Van Os 2014, pgs en Van Os 2014, pg. 22. Ook Gerding 2005, p. 5, wijst op het bewustzijn als causale factor. Zeker bij grensoverschrijdende ervaringen zou het reductionistische paradigma verbreed moeten worden. 45 Dossey 2000, pgs en Vgl. Busch en Boswinkel, pgs Hoenders 2013, pgs. 8-9 en

16 Integrale geneeskunde kan worden gezien als belichaming van deze holistische benadering. Integrale geneeskunde is een nieuw concept van gezondheidszorg, dat in het leven is geroepen door een consortium van academische ziekenhuizen in de Verenigde Staten aan het eind van de vorige eeuw. In totaal 55 academische ziekenhuizen (waaronder Duke University, Harvard en Stanford) passen integrale geneeskunde toe. Wereldwijd (zoals in Australië, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland) zijn er inmiddels onderzoeksgroepen, gezondheidscentra en onderwijs- en beleidsactiviteiten gewijd aan integrale geneeskunde. 47 Integrale geneeskunde kan worden omschreven als de geneeskundige praktijk, die: 1 het belang benadrukt van de relatie tussen behandelaar en patiënt, 2 zich richt op de gehele persoon, 3 zich laat leiden door bewijs, en gebruik maakt van alle geschikte therapeutische benaderingen, zorgprofessionals en disciplines, om 4 optimale gezondheid en heling te bereiken. 48 Hoenders beschouwt integrale geneeskunde als nieuw paradigma, en als brug tussen de reguliere geneeskunde en de alternatieve geneeskunde. Binnen de integrale geneeskunde wordt de psychiatrie / geestelijke gezondheidszorg nog ondergewaardeerd. Integrale geneeskunde, toegepast op de (Nederlandse) psychiatrie, is het centrale thema van het proefschrift. In het bijzonder onderzoekt Hoenders het gebruik van complementaire en alternatieve geneeskunde, omdat dit controversieel is en onderwerp van verhitte debatten. Volgens Hoenders is overigens niet alleen een integrale behandelaanpak nodig, maar ook een integrale focus op onderzoek, omdat nogal wat opmerkingen zijn te plaatsen bij de wijze waarop wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, respectievelijk waarop men geacht wordt dit onderzoek te doen. 49 Hoenders past deze integrale onderzoeksbenadering zelf toe en doet daarvan in zijn proefschrift eveneens verslag Integrale psychiatrie Integrale psychiatrie is de integrale geneeskunde die wordt toegepast op de psychiatrie / de geestelijke gezondheidszorg en is eveneens gebaseerd op bovengenoemde vier peilers. Aldus streeft de integrale psychiatrie ernaar het beste van twee werelden te bieden, met een combinatie van conventionele en niet-conventionele geneeswijzen, waarvan de veiligheid en doeltreffendheid zijn bewezen. Zij is gericht op ondersteuning van het zelfhelend vermogen 47 Hoenders 2013, pgs Ibid., pgs. 9 en Ibid., pgs. 13, en Gerding 2013, pg. 8, spreekt in dit verband van een paradigmatisch interbellum, waarin het begrip genezing sterk in beweging is. 50 Hoenders 2013, pgs en

17 (salutogenesis), het (doen) toenemen van het algemeen welbevinden en de geestelijke gezondheid en het (doen) afnemen van symptomen (pathogenesis). 51 In de integrale psychiatrie wordt, net als in de integrale geneeskunde, groot belang gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. Uit onderzoek is gebleken dat de uitkomst van de behandeling zeer afhankelijk is van de kwaliteit van die relatie. Als deze relatie verbetert, wordt het behandelplan beter nageleefd en verbetert het resultaat van de behandeling. Toepassing van niet-conventionele geneeswijzen levert nieuwe behandelopties op en leidt tot minder bijwerkingen. Het integreren van leefstijl en complementaire en alternatieve geneeswijzen in de conventionele (reguliere) geneeskunde kan op de lange termijn gunstige kosteneffectieve effecten hebben. 52 Het gaat soms om ogenschijnlijk voor de hand liggende zaken als voeding en beweging. Hippocrates vond dit al basale elementen van een geneeskundige behandeling. Toch is in onze tijd soms actie van familie nodig om een kliniek te bewegen iets te doen aan het ongezonde eten en drinken, roken, gebruik van veel koffie, suiker en zoetigheden en weinig activiteit en sociale interactie van patiënten Definities van niet-conventionele geneeswijzen Alternatieve of complementaire zorg is als gezegd gebaseerd op een holistische mensvisie waarin de mens wordt opgevat als een geheel van lichaam, geest en ziel, met energie als de verbindende schakel. Lichamelijke, psychosociale, energetische als ook spirituele factoren worden geacht een rol te spelen in ontstaan en verloop van een ziekte. 54 De grens tussen niet-conventionele geneeswijzen onderling, respectievelijk van niet-conventionele geneeswijzen ten opzichte van de reguliere geneeskunde, is aan verandering van inzichten onderhevig en soms enkel gebaseerd op het feit dat integrale instellingen ze (al) aanbieden (zoals mindfulnesstrainingen) en reguliere zorginstellingen (nog) niet. 55 Hoenders deelt niet-conventionele geneeswijzen als volgt in: Leefstijlgeneeskunde (ook wel: preventieve geneeskunde): Het voorkómen en behandelen van chronische ziekten door leefstijlveranderingen op therapeutische basis (hardlopen, dieet, yoga en mindfulness). Er is toenemend bewijs voor de werkzaamheid ervan en er zijn weinig bijwerkingen. Een leefstijlprogramma is bewezen effectief voor ernstige lichamelijke ziekten, bevordert de geestelijke gezondheid en vermindert het terugvalrisico; 51 Hoenders 2013, pgs Ibid., pgs Van Os 2014, pgs Busch en Boswinkel, pgs Hoenders 2013, pgs

18 Complementaire geneeskunde: Vormen van diagnostiek, behandelen en preventie, op basis van in de reguliere geneeskunde gangbare theorieën, die door enig wetenschappelijk bewijs worden ondersteund, maar die om culturele of praktische redenen geen deel uitmaken van de reguliere geneeskunde (kruiden, vitaminen en voedingssupplementen); en Alternatieve geneeswijzen: Vormen van diagnostiek, behandelen en preventie, waarbij het veronderstelde mechanisme is gebaseerd op theorieën die geen deel uitmaken van de reguliere geneeskunde, waar over het algemeen overtuigend bewijs voor de effectiviteit ontbreekt of waarbij een aanzienlijke controverse bestaat over de wetenschappelijke validatie (healing en homeopathie). 56 De westerse geneeskunde en complementaire en alternatieve geneeswijzen (verder CAM) verschillen volgens Hoenders op onder meer de volgende punten: a) het paradigma berust op een bepaald werkzaam mechanisme en een allopathische behandelwijze enerzijds, en op vitalisme en ondersteuning van het zelfgenezend vermogen anderzijds; b) de procedure berust op technologie enerzijds, en op het gebruik van natuurlijke bronnen anderzijds; c) de onderzoeksmethode berust op reductionisme, objectivisme, bewijs(baarheid), Randomised Controlled Trials (verder RCT s) plus werkzaamheid in gecontroleerde omstandigheden (efficacy) enerzijds, en op innerlijke wijsheid, ervaring en werkzaamheid in natuurlijke omstandigheden (effectiveness) anderzijds. Bewijs en bewijsbaarheid is een belangrijk thema. Daarbij moet onderscheiden worden tussen bewijs dat iets werkt en bewijs hoe iets werkt. Evidence-based medicine houdt in dat artsen consciëntieus gebruik maken van het beste bewijs en rekening houden met zowel hun klinische expertise, als ook met de voorkeuren en behoeften van patiënten. Dit laatste gebeurt lang niet altijd. In de reguliere geneeskunde zijn niet alle behandelingen evidence based. Het percentage geneeswijzen en -middelen waarvan bekend is hoe ze werken varieert van 15 tot 38 en 53 procent. Het percentage beslissingen in diverse medische specialismen dat wordt genomen volgens de evidence-based regels varieert van 11 tot 70 procent. 57 De verschilpunten tussen de westerse geneeskunde en CAM zijn volgens Hoenders in de meeste gevallen niet categorisch maar dimensioneel; bij alle punten zijn relativerende 56 Hoenders 2013, pgs Vgl. Van Dijk 2003, pgs , die de niet-conventionele geneeswijzen indeelt in: alternatieve medische systemen (zoals Traditional Chinese Medicine of homeopathie), geest-lichaam interventies (zoals meditatie), biologische therapieën (zoals ademhalingstherapie), manipulatieve lichaamsgerichte therapieën (zoals chiropractie), energetische therapieën (zoals magnetiseren) en bio-elektrische therapieën (zoals elektro-acupunctuur). 57 Hoenders 2013, pgs ; Dossey 2000, pg. 116 en 132; Van Os 2014, pgs

19 opmerkingen te plaatsen. Het grootste paradigmaverschil betreft als gezegd het feit dat de reguliere geneeskunde is gebaseerd op een bekend werkzaam mechanisme (reductionisme) terwijl anderzijds CAM uitgaan van vitalisme (holisme). Dit verschil komt volgens Hoenders voort uit overtuigingen over waarom de dingen zijn zoals ze zijn. Zelfs dit grootste paradigmaverschil blijkt echter bij nader inzien relatief. Een mechanistische manier van denken en werken sluit namelijk religie in het privéleven niet uit. Zo ook kan men binnen een holistische werkwijze een mechanistische methode toepassen. Hoenders acht daarom de theoretische en therapeutische integratie mogelijk Diagnostiek in de integrale psychiatrie In de integrale psychiatrie wordt voor het stellen van een diagnose gebruik gemaakt van de DSM, net als in de reguliere psychiatrie. Tegelijkertijd echter is de focus breder en zoeken behandelaars samen met de patiënt naar behandelmethoden die gericht zijn op het vergroten van geestelijk welbevinden en het zelfhelend vermogen. Het bio-psycho-sociaal model wordt hiermee volgens Hoenders uitgebreid tot een bio-psycho-sociaal-spiritueel model. In dit laatste model wordt het gebruik voorgestaan van evidence-based behandelingen vanuit verschillende geneeskundige tradities en een gezonde leefstijl. Het spirituele aspect verwijst naar zin- en betekenisgeving en naar existentiële vragen die een rol spelen bij (herstel van) ziekte. 59 Toepassing van dit laatste aspect komt in Hoenders proefschrift niet expliciet aan de orde Diagnose van een bipolaire stoornis in de integrale psychiatrie Een bipolaire stoornis wordt in de integrale psychiatrie hetzelfde gediagnosticeerd als in de reguliere psychiatrie. Hoenders begint zijn uiteenzetting van de behandeling van een bipolaire stoornis met CAM met het bespreken van alle verschijningsvormen van de stoornis volgens de reguliere systematiek, zij het dat hij nog gebruik maakt van DSM-IV. Hij staat ook stil bij het cyclische karakter van een bipolaire stoornis Behandelen van een bipolaire stoornis in de integrale psychiatrie De integrale psychiatrie maakt gebruik van alle geschikte therapeutische benaderingen, zorgprofessionals en disciplines, waarvan de werkzaamheid voldoende is bewezen. Dit geldt ook voor reguliere medicatie. Hoenders waarschuwt voor het gebruik van CAM indien voor de veiligheid en werkzaamheid daarvan geen sterk bewijs bestaat. Hoenders bespreekt wetenschappelijk onderzoek naar het gebruik van CAM bij een bipolaire stoornis ofwel als monotherapie ofwel naast reguliere medicatie. Hij zocht in wetenschappelijke databases als 58 Hoenders 2013, pgs resp. pgs. 8-9 en Ibid., pgs Ibid., pgs

20 PubMed met de termen bipolaire stoornis (in alle in de DSM beschreven vormen) in combinatie met termen voor CAM therapieën en -producten en dieet- en leefstijlfactoren. Hoenders ontdekte dat naar de toepassing van CAM bij een bipolaire stoornis nog maar weinig onderzoek is gedaan. De meeste onderzoeken betreffen bovendien de toepassing van CAM bij een bipolaire depressie, en niet bij een bipolaire manie. Hoenders hoopt dat zijn onderzoek uitnodigt tot verdere discussie en onderzoek op dit gebied Behandelen met CAM Op basis van zijn review van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van CAM bij de behandeling van een bipolaire stoornis concludeert Hoenders dat mensen met deze stoornis baat kunnen hebben bij een integrale behandeling met mineralen en andere voedingsstoffen. 62 Gezonde voeding is al eeuwenlang een belangrijk onderdeel van een geneeskundige behandeling. In de orthomoleculaire geneeskunde, die is voortgekomen uit modern natuurwetenschappelijk onderzoek, worden vitamines, mineralen en tal van andere lichaamseigen stoffen gebruikt die ook in voeding voorkomen, om de cellulaire stofwisseling en biochemische en fysiologische processen in het lichaam te optimaliseren. Deze wijze van behandelen sluit aan op de reguliere geneeskunde, omdat de betrokken biochemischcellulaire processen wetenschappelijk te onderzoeken zijn. 63 De resultaten resultaten voor wat betreft de integrale behandeling van manie en psychose zijn als volgt: Magnesium. In een klein onderzoek leidde het intraveneus toedienen van magnesium sulfaat naast lithium, haldol en een benzodiazepine bij patiënten met een behandelresistente manie tot een significante verbetering van het algehele functioneren, en een vermindering van de ernst van de manie. Veel patiënten bleven stabiel met een lagere dosis van de conventionele medicatie. In een ander onderzoek werd 375 mg magnesium oxide zestien weken gebruikt bij twintig deelnemers, die al langer dan zes maanden een stemmingsstabilisator gebruikten. De manie was in de laatste week significant verminderd. 64 Aminozuren. Mensen met een bipolaire stoornis blijken kwetsbaar te kunnen zijn voor stemmingswisselingen wanneer bepaalde aminozuren of andere voedingscomponenten ontbreken in het dieet. Twee kleine RCT s toonden aan dat bepaalde ketens van aminozuren 61 Hoenders 2013, pgs Ibid., pgs en 189. De these bevat ook een review van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van complementaire middelen (natural medicines) bij de behandeling van schizofrenie: pgs en Van Meer 2010, pgs en 2013, pgs ; Hoenders 2013, pg. 87. Hoenders deelt als gezegd dieet en voeding in bij leefstijlgeneeskunde, en kruiden, vitaminen en voedingssupplementen bij complementaire geneeswijzen. In de orthomoleculaire geneeswijze is dit één geheel. 64 Hoenders 2013, pgs , schema op pg. 70. Magnesium scoorde het hoogste niveau, een A. 20

21 (BCAA) een acute manie snel kunnen verlichten. In één onderzoek nam de ernst van de manie al binnen zes uur af, met een combinatie van leucine, isoleucine en valine. Deze verbetering was blijvend, bij het regelmatig toedienen van een aminozuurdrank. Het aminozuur L-tryptophan bleek een manie significant te kunnen verminderen, al nam dit effect af in de gecontroleerde fase. 65 Vitaminen en mineralen. Foliumzuur is onderzocht in combinatie met lithium. De symptomen verminderden daarmee significant. Een bepaalde mix van vitaminen en mineralen bleek de symptomen van een manie en een psychose significant te kunnen verminderen, zowel in geval van monotherapie als bij aanvullend gebruik. In één onderzoek konden elf patiënten na zes maanden de stemmingsstabilisator halveren. In een ander onderzoek bleven dertien van de negentien patiënten stabiel op deze mix, zelfs na te stoppen met de stemmingsstabilisator. Ook choline bleek de ernst van de manie te kunnen verminderen. Bij inositol werden geen significante verschillen gevonden. Uit een ander klein onderzoek bleek dat mensen met een bipolaire stoornis ook kunnen reageren op een lage dosis van een natuurlijk lithiumpreparaat. 66 Omega-3-vetzuren en overige methoden. In landen met een hoge visconsumptie komt een bipolaire stoornis relatief weinig voor. Toepassing van Omega-3-vetzuren leidt echter niet of nauwelijks tot het verminderen van een manie. Het gebruik van kruiden is nog niet voldoende onderzocht. Bij angstklachten kan het plantaardige middel Piper methysticum, aanvullend op reguliere medicatie, een gunstige werking hebben. Van manuele therapie, aanpassing van het dieet, meditatie of mind-body oefeningen (als tai chi of yoga) zijn gunstige effecten bij een bipolaire stoornis onbekend of niet overtuigend. Wel hebben deze methoden een gunstig effect op de fysieke en mentale gezondheid en levenskwaliteit, en worden zij geassocieerd met vermindering van stress en een beter algeheel functioneren. Aldus kunnen ze bijdragen aan het verminderen van de ernst van de bipolaire symptomen en het terugvalrisico Integraal behandelprotocol Het gebruik van CAM is in Nederland erg gevarieerd. Door de controverse eromheen bestaat bij patiënten èn artsen onzekerheid over de veiligheid en werkzaamheid van CAM. De meeste patiënten halen hun informatie van internet of krijgen deze informatie van familie of sociale netwerken. Een en ander kan leiden tot gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld door onbekende interacties tussen medicijnen en natuurlijke middelen. Artsen mogen geen 65 Hoenders 2013, pgs en schema op pg. 70. Leucine, isoleucine en valine scoorden een B. 66 Ibid., pgs , schema op pg. 70. Foliumzuur, choline en de mineralen scoorden C. 67 Ibid., pgs. 64, en