Ascites en ascitespunctie

Transcriptie

1 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 9 Ascites en ascitespunctie Ascites is een ophoping van vocht in de vrije buikholte (de peritoneaalholte). Het heet maligne ascites wanneer een oncologische ziekte (kanker) de oorzaak is. Andere oorzaken zijn o.a. levercirrose, bepaalde hartaandoeningen en infecties (b.v. peritonitis). Ascites is het gevolg van verhoogde toevoer en/of een verminderde afvoer van vocht. Ascitesvocht is meestal heldergeel. Bij maligne ascites kan het vocht ook troebel of bloederig zijn. Een hoog eiwitgehalte maakt het ascitesvocht troebel. Het ascitesvocht loopt na de punctie van de buikholte via een holle naald in een opvangsysteem (drainage). Drainage van ascitesvocht kan eenmalig (een ontlastende punctie), met tussenpozen (intermitterend) of continu plaatsvinden. Voor frequente of continue ascitesdrainage wordt een permanente drain geplaatst. Symptomen van ascites Symptomen die kunnen wijzen op ascites zijn: geleidelijk toenemende buikomvang; buikpijn; gewichtstoename; weinig eetlust / snel vol gevoel, soms zuurbranden, misselijkheid of braken; kortademigheid (dyspnoe); enkeloedeem; vermoeidheid en verminderde mobiliteit waardoor belemmeringen in de ADL). Diagnostiek De diagnose ascites wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, soms aangevuld met een proef(ascites)punctie of echografie. Analyse van het ascitesvocht kan informatie geven over de oorzaak van de ascites. Indicaties Een ascitespunctie wordt gedaan om de symptomen / klachten van de cliënt te verlichten. Een ascitespunctie is geïndiceerd wanneer: de punctie de klachten van de cliënt verlicht; de punctie niet te belastend is voor de cliënt; minder belastende behandelingen (b.v. plastabletten) onvoldoende helpen. Ascitespunctie en drainage Een ascitespunctie is een weinig belastende ingreep die ook in de thuissituatie verricht wordt. In 90% van de gevallen treedt een tijdelijke verlichting van de symptomen op, meestal gedurende -2 weken. Herhaling van de punctie is vaak noodzakelijk. De klachtenvrije periodes worden meestal steeds korter. Keuze (proef)punctieplaats Een proefpunctie (voor diagnostiek of om na te gaan of men op ascitisniveau prikt) wordt op dezelfde plaats (punctiegebied) gedaan als een ontlastende punctie. Gebruik voor een Landelijke Richtlijn Ascites, Versie 2.0; ; (externe link). Ascitespunctie: (van 6)

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 0 proefpunctie een 0 ml-spuit met een lange naald (diameter 0,8 mm), voor een ontlastende punctie een infuuscanule met voerdraad of een disposable punctienaald. De lengte en dikte van de naald is afhankelijk van het postuur van de cliënt. Percuteer (beklop) het punctiegebied om te bepalen of men in ascitesniveau zit. Leg een vinger op het uitsteeksel van het bekken links. Trek van daaruit een denkbeeldige lijn naar de navel. Leg de middelvinger van een hand gestrekt op de buik bij de navel en klop met een vinger van de andere hand op de gestrekte middelvinger, volg al kloppend de denkbeeldig getrokken lijn. Het geluid klink eerst hol en vervolgens gedempt, op deze overgang ligt de beste punctieplaats. Dit punt (het contralaterale punt van McBurney) ligt op ongeveer tweederde afstand van lijn tussen navel het uitsteeksel van het bekken, de spina iliaca anterior superior (zie tekening). Palpeer (voel met de hand) om vast te stellen dat lokaal geen tumorgroei aanwezig is. Wanneer vanwege lokale tumorgroei, een stoma of andere belemmerende factoren wordt gekozen voor een punctieplaats rechts: let goed op de lever. Markeer de punctieplaats (bij herhaalde puncties niet exact hetzelfde punt gebruiken). Verdoof de punctieplaats. Afbeelding punctieplaats voor ascitiespunctie Verdoving (proef)punctieplaats Verdoof huid en het onderhuidse bindweefsel (subcutis) rondom de gemarkeerde punctieplaats: voer de injectienaald dan, gedoseerd per 2 à 3 mm, al infiltrerend (verdoving injecterend), loodrecht door buikwand. Infiltreer het peritoneum (dit geeft enige weerstand); druk de naald zachtjes door de weerstand heen, terwijl de zuiger teruggetrokken wordt. Er verschijnt na het doorprikken van het buikvlies ascitesvocht in de spuit. Verwijder de injectienaald uit de buikwand. Punctie Prik met de infuuscanule of de punctienaald loodrecht op de huid, op de gemarkeerde punctieplaats. Verwijder de voernaald. Als er geen ascitesvocht komt is het mogelijk dat de infuuscanule of de punctienaald te kort is. Herhaal de punctie met een langere infuuscanule/punctienaald of op een andere plaats. Koppel de infuuscanule of de punctienaald, wanneer er ascitesvocht verschijnt, aan het opvangsysteem. Fixeer de canule en hang het opvangsysteem aan de bedrand. Laat maximaal vijf liter aflopen bij niet-maligne ascites. Bepaal het tempo in overleg met de arts. De infuuscanule of punctienaald kan maximaal 4 uur blijven zitten. Verwijder de infuuscanule of punctienaald en opvangsysteem wanneer geen ascitesvocht meer afloopt. Plak de Website IKNL, Landelijke Richtlijn Ascites, Versie 2.0; ; (externe link; ingezien 204). Ascitespunctie: 2 (van 6)

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties punctieplaats af met een pleister. Laat de cliënt na afloop van de behandeling een half uur rusten. Permanente ascitesdrainage Wanneer vaak ontlastende puncties nodig zijn en de levensverwachting van de cliënt langer is dan enkele weken, kan besloten worden tot permanente ascitesdrainage. In het ziekenhuis wordt (al dan niet onder echografische controle) een drain met een zogenaamde pigtail in de buikholte geplaatst. Aan de drain wordt een opvangsysteem gekoppeld waardoor het ascitesvocht intermitterend (de drain wordt met tussenpozen afgesloten) of continu kan aflopen. Plaats tussen de drain en het opvangsysteem een driewegkraantje voor het doorspuiten van de drain. Afbeelding:Pigtail, drain voor permanente ascitesdrainage 2 Bij intermitterende drainage bepalen de cliënt en de arts / specialistisch verpleegkundige de frequentie van de drainage en de hoeveelheid ascitesvocht die per keer afloopt. Er is geen medische reden om niet meer dan een bepaalde hoeveelheid af te laten lopen. Van belang zijn wel de tijdsduur (niet langer dan 4 uur) van de drainage en de hygiëne en materiaalkosten. Het advies is om niet vaker dan 2 keer per dag acites te laten aflopen. Is dit onvoldoende dan kan worden overgegaan op continue drainage. Instructie cliënt en mantelzorg (Continue) ascitesdrainage vindt steeds vaker thuis plaats. Zorg dat de cliënt en (afhankelijk van de situatie van de cliënt) mantelzorgers goed geïnformeerd zijn. Geef uitleg over: hoe de afvoerslang van het opvangsysteem kan worden dichtgezet als de cliënt zich tijdens de drainage naar en duizelig voelt; wat te doen wanneer de drain niet (meer) loopt; wanneer de arts / specialistisch verpleegkundige gebeld moet worden (b.v. wanneer ascitesvocht erg bloederig is, bij pijnklachten die niet wegtrekken). Aandachtspunten ascitespunctie Zorg dat de cliënt een lege blaas heeft. Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, 203. Ascitespunctie: 3 (van 6)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 2 Gebruik de no touch-techniek. Raak de aansluitpunten van de gebruikte materialen niet aan (of gebruik steriele handschoenen). Breng de infuuscanule of de punctienaald ongeveer cm dieper in dan de injectienaald voor de verdoving of de proefpunctienaald. Dit voorkomt dat de infuuscanule of punctienaald zich door de ademhalingsbeweging terugtrekt door het buikvlies. Prik bij voorkeur aan de linkerkant van de buik omdat rechts de inhoud van de buikholte minder vrij beweegt; kans op het aanprikken van de darm is rechts groter. Dit komt zelden voor. Dit is niet te voorkomen en geeft zelden complicaties omdat het kleine gaatje in de darmwand zich als regel spontaan sluit. Indien de darm wordt aangeprikt, wordt met nieuw materiaal opnieuw gepuncteerd. Voorkom dat de naald door de stugge huid of de weerstand van de buikwand teruggedrukt wordt in de canule en de canule opstroopt; houd tijdens het prikken de duim stevig op de dop aan de achterzijde van de infuuscanule of de punctienaald. Verzorg de buikhuid (vooral wanneer de buik erg strak en opgezet is) met crème die de huid soepel houdt en uitdroging voorkomt. Complicaties ascitespunctie en drainage De eerste dagen na het plaatsen van een drain kan de buik pijnlijk aanvoelen, vooral bij inspanning. Bij inspanning (bijvoorbeeld opstaan uit een stoel) is het advies de buik te spannen door met getuite mond krachtig uit te ademen. Let daarnaast op de volgende complicaties. Infectie, huidinfectie bij de insteekplaats bacteriële peritonitis en sepsis: waarschuw de arts. Te veel en te snel aflopen van ascitesvocht kan leiden tot: metabole problemen, eiwitverlies (voorbijgaande pijn en/of darmkrampen); circulatieproblemen (cliënt voelt zich naar en duizelig, heeft een lage bloeddruk bij overeind komen): zet de slang van het opvangsysteem dicht tot de cliënt zich weer beter voelt. Voortijdig stoppen van de drainage (door verstopping of aanzuigen van een darm): ga na of of er ergens een slang is afgeknikt, laat de cliënt van houding veranderen, klem de slang even af en oefen voorzichtig wat druk uit op het deel van de drain of slang boven de afklemming, spuit de drain door met fysiologisch zout of trek de drain iets terug. Pijn tijdens de drainage: dit kan komen doordat de drain ergens afgeknikt is, ga dit na. Pijn kan (wanneer al veel ascitis is afgelopen) een gevolg zijn van buikvliezen die tegen elkaar schuren : stop de drainage, de pijn trekt vanzelf weer weg. Lekkage van de punctieplaats na verwijdering van de drain: plak de opening af met een zwaluwstaartje, leg na afloop een hechting over of rondom (tabakszakknoop) de insteekopening of plak een stomazakje op de lekkende punctieplaats. Gebruik bij een volgende punctie een dunnere naald. Als het vocht vorige keer niet te vlokkerig was: prik schuin aan. Als de buikwand niet te dik is: maak een 'geblokt' punctiekanaal door vóór het puncteren de huid iets ten opzichte van de buikwand te verschuiven, Laat de infuuscanule of punctienaald kortere tijd in. Verzorgen van een permanente drain De drain (pigtail) heeft een stugge krul aan het uiteinde en kan er niet zo uitvallen. Soms wordt de drain vastgehecht. Deze hechting mag niet verwijderd worden. Verzorging insteekopening drain Verzorg de insteekplaats twee keer per week. Inspecteer bij de verzorging de insteekplaats op roodheid en lekkage. Fixeer de drain met transparante huidfolie over de insteekopening, gebruik geen gazen onder de folie. Gebruik een fixatiepleister (b.v. Statlock of Griplock) wanneer de huidfolie loslaat als gevolg van lekkage. Plaats een gaasje over de insteekopening om het vocht op te vangen. Ascitespunctie: 4 (van 6)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 3 Vervang het kraantje, tussenstuk en afsluitdopje en de opvangzak één keer per week, combineer deze handeling met andere handelingen (b.v. verzorgen van insteekopening). Leeg de zak van het opvangsysteem in het toilet. Gebruik het opvangsysteem maximaal een week. Wanneer de opvangzak niet op de drain is aangesloten, dient het aansluitpunt met het bijbehorende afsluitdopje beschermd te worden. Doorspuiten van de drain Ascitesvocht kan dik en stroperig zijn, waardoor de drain kan verstoppen. Spuit, bij intermitterende drainage, de drain dagelijks door met fysiologisch zout (of er nu wel of geen ascitesvocht afloopt) en in ieder geval bij het afkoppelen van de opvangzak. Spuit bij continue drainage de drain alleen door als deze niet goed meer doorloopt. Materialen Ascitespuncties worden meestal uitgevoerd met een infuuscanule met voerdraad. Er zijn ook speciale disposable punctienaalden. Vaak onderdeel van een complete ascitespunctieset. Opvangzak of opvangsysteem Bij een ontlastende punctie in de thuissituatie kunnen een (afgeknipte) infuusslang en een schone opvangbak worden gebruikt voor de afvoer en opvang van ascitisvocht. Gebruik voor een permanente drain een urineopvangzak voor het opvangen van ascitesvocht. Er zijn ook speciale opvangsystemen voor ascitesvocht in de handel. Afbeelding: Opvangsystemen voor ascitesdrainage Tussenstukje, driewegkraan en afsluitdopje Om een katheterzak, wanneer die als opvangzak dient, aan het driewegkraantje (verbonden aan de drain) te koppelen wordt een tussenstukje gebruikt. Plaats een naaldoos afsluitdopje (connector) op het driewegkraantje. Gebruik deze toegang voor het spoelen of doorspuiten van de drain of infuuscanule. Ascitespunctie: 5 (van 6)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 4 Afbeelding: (van rechts naar links) ascitesdrain, driewegkraantje, koppelstuk en aansluitpunt opvangzak Doorgaans wordt een afsluitdopje op het tussenstuk gezet om de ascitesdrain af te sluiten wanneer de opvangzak niet is aangesloten. Afbeelding: (van rechts naar links) ascitesdrain, driewegkraantje, koppelstuk en afsluitdopje 2 Bronnen Landelijke Richtlijn Ascites, Versie 2.0; ; (externe link; ingezien 204). Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, 203 (ingezien 204). Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, 203. Ascitespunctie: 6 (van 6)