Hulpfonds voor medewerkers Aanvraag

Transcriptie

1 Hulpfonds voor medewerkers Aanvraag Het Hulpfonds voor medewerkers van MeadWestvaco is opgericht om medewerkers die hiervoor in aanmerking komen in de eerste kritische weken na een ramp te helpen. Medewerkers die als gevolg van een natuurlijke of door de mens veroorzaakte ramp of een persoonlijke tragedie waarover zij geen controle helpen met ernstige financiële problemen worden geconfronteerd kunnen om financiële hulp verzoeken. Medewerkers die in aanmerking komen kunnen deze financiële hulp voor fundamentele menselijke behoeften zoals voedsel, kleding of huisvesting gebruiken; zaken zoals beschadigde schuren en hekken of het verwijderen van bomen zijn niet gedekt. Rampen waarvoor medewerkers financiële hulp kunnen aanvragen zijn onder meer: orkanen, tornado s, overstromingen, aardbevingen of brand van huis/flat, met uitzondering van huurwoningen. Het fonds dekt geen schade aan stallen, schuren, hekken, zwembaden en vrijstaande garages. Het fonds dekt daarnaast geen medische kosten of tandartskosten; financiële moeilijkheden als gevolg van een slecht financieel beheer, oordeel of nalating of financiële ontberingen die ontstaan zijn voordat het Fonds in oktober 2005 werd opgericht. Alle aanvragen worden in strikt vertrouwen en de meest grootste zorg in behandeling genomen daar er om gevoelige persoonlijke financiële gegevens wordt gevraagd teneinde de hoogte van de subsidie te bepalen. De hoogte van de subsidie wordt gebaseerd op de persoonlijke behoefte en varieert van US $1000-$5000. Medewerkers die voor financiële hulp in aanmerking komen ontvangen een cheque voor het volledige bedrag nadat de aanvraag is goedgekeurd. Subsidies worden niet door de centrale regering van de Verenigde Staten als belastbaar inkomen beschouwd. Medewerkers in andere landen moeten bij de belastingautoriteiten van het betreffende land of een belastingadviseur nagaan of subsidies belastbaar zijn. Procedures: Vul het aanvraagformulier volledig in en sluit de benodigde documentatie bij. Een niet volledig ingevuld formulier of ontbrekende documentatie betekent dat het langer zal duren om de aanvraag in behandeling te nemen of kan in de afwijzing van een aanvraag resulteren. Deadline: Een subsidie aanvraag moet binnen 180 dagen na de datum van de ramp worden ingediend. Het ingevulde aanvraagformulier kan vertrouwelijk naar nummer worden gefaxt of wanneer u buiten de Verenigde Staten woont naar nummer Het formulier kan ook verzonden worden naar: MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA USA

2 Verklaring Ik verklaar hierbij dat de informatie die ik op dit aanvraagformulier heb gegeven, naar mijn beste weten juist, correct en compleet is, en dat ik uitsluitend om financiële hulp verzoek voor bedragen die niet door de verzekering of andere bronnen worden vergoed. Ik ga ermee akkoord om verder bewijs te overleggen indien ik hierom wordt gevraagd. Ik begrijp dat het Hulpfonds voor Medewerkers en MeadWestvaco redelijk en passende administratieve, technische en fysieke voorzorgsmaatregelen nemen om de Persoonlijke Gegevens van Medewerkers tegen verlies, misbruik en onbevoegde toegang, bekendmaking, wijziging en vernietiging te beschermen. Ik geef hierbij toestemming dat mijn persoonlijke gegevens en de gegevens van minderjarigen gebruikt worden door een beperkt aantal bevoegde mensen die werkzaam zijn voor het Hulpfonds voor Medewerkers of MeadWestvaco met het doel om mijn Subsidie Aanvraag in behandeling te nemen en een subsidie uit te keren wanneer van toepassing. Handtekeningen van Aanvrager en anderen die 18 jaar of ouder zijn en waarvoor persoonlijke gegevens worden verstrekt: Naam aanvrager in blokletters Handtekening van aanvrager Datum Naam tweede aanvrager in blokletters Handtekening tweede aanvrager Datum Andere handtekening Datum Andere handtekening Datum Alleen voor gebruik door ERF Ontvangen Brief verzonden: Ja Nee Overige informatie Behandeld Uitgekeerd bedrag Datum uitkering / / Page 2 of 9

3 Deel A Gegevens aanvrager HULPFONDS VOOR MEDEWERKERS Subsidie Aanvraag Naam Achternaam Voornaam Tweede naam Initiaal Huidig adres Vast adres (Indien anders) Telefoon Mobiele telefoon Business Unit & Locatie (Ex. CSG, MCOP, Chemical, Rigesa, Packaging Systems, etc.) Adres bedrijf Werk Telefoon Toestel Lijst afhankelijke(n) van aanvrager die door het Uitkeringenplan van MeadWestvaco worden gedekt en tevens hulp nodig hebben: Naam Relatie tot aanvrager Age Page 3 of 9 9/2009

4 Deel B Ramp gegevens Een gedeelte van de informatie die u in dit deel moet verstrekken is financiële informatie. Vink de valuta aan die op deze informatie van toepassing is. Aanvinken Land Valuta ( ) Argentinië Pesos ($) Australië Dollars ($) België Euro ( ) Brazilië Reais (R$) Canada Dollars ($) Chili Pesos ($) Tsjechië Koruny (Kč) Frankrijk Euro ( ) Duitsland Euro ( ) Hong Kong Dollars ($) India Rupees (Rs) Ierland Euro ( ) Italië Euro ( ) Japan Yen ( ) Maleisië Ringgits (RM) Mexico Pesos ($) Nederland Euro ( ) Nieuw-Zeeland Dollars ($) Volksrepubliek China Renminbi ( ) Polen Rusland Zlotych (zł) Rubles (руб) Singapore Dollars ($) Zuid-Afrika Rand (R) Zuid-Korea Won ( ) Spanje Euro ( ) Zweden Zwitserland Thailand Kronen (kr) Franken (CHF) Baht ( ) Verenigd Koninkrijk Pond ( ) Verenigde Staten van Amerika Dollars ($) Page 4 of 9

5 Naam aanvrager in blokletters Soort ramp Datum ramp / / Hebt u financiële hulp aangevraagd bij plaatselijke/landelijke organisaties of overheidsinstanties Ja Nee Indien ja, welke organisatie(s)? Rode Kruis /Rode Halve Maan Anders (Leger des Heils, FEMA, etc.) Hieronder vermelden a.u.b.: Zijn de organisaties waarmee u contact hebt opgenomen u van hulp geweest? Ja Nee Indien ja, geef dan hieronder meer informatie. Geef de naam van de organisatie en het soort hulp dat u van hen hebt ontvangen (generator, kleding, etc.). Indien u geld hebt ontvangen, geef dan het bedrag op en het doel van dit geld (m.u.v. verhuiskosten, rampenhulp, enz.) indien van toepassing. Indien u meer ruimte nodig hebt kunt u extra bladen toevoegen. B-1 Organisatie Soort hulp/doel Bedrag Hebt u een eigen huis of huurwoning? Eén omcirkelen. Eigen huis Huurwoning Is uw eigen huis/huurwoning verzekerd of bent u verzekerd tegen overstromingen of hebt u andere inkomstbronnen die deze kosten dekken? Eén omcirkelen. Ja Nee Indien ja, geef dan aan welke dekking van toepassing is en het verzekerde bedrag. Indien u meer ruimte nodig hebt kunt u extra bladen toevoegen. B-2 Soort verzekering Verzekerd bedrag Afschrijvingsbedrag Bedrag ontvangen/verwacht TOTAAL: Page 5 of 9

6 Naam aanvrager in blokletters Geef hieronder de schade op voor essentiële eigendommen en de geschatte reparatiekosten en/of fundamentele kosten van levensonderhoud die niet gedekt zijn (d.w.z. voedsel, woonruimte, kleding), vink het passende hokje aan en geef de geschatte reparatiekosten op. Indien u meer ruimte nodig hebt kunt u extra bladen toevoegen. N.B: Eigen bijdragen voor de verzekering en verloren salarissen kunnen niet door het Hulpfonds voor Medewerkers vergoed worden. B-3 Hoofdwoning Schade Huis /Inboedel Vernietigd Matige schade Minimale schade Geen schade Geschatte reparatiekosten Gehele woning Zitkamer/Ruimte Eetkamer/Ruimte Keuken Slaapkamer #1 Slaapkamer #2 Slaapkamer #3 Meubilair Kleding Anders (Opgeven) Anders (Opgeven) Anders (Opgeven) TOTALE KOSTEN: Page 6 of 9

7 Naam aanvrager in blokletters B-4 Kosten van levensonderhoud Vernietigd Matige schade Minimale Schade Geen schade Geschatte reparatiekosten Tijdelijke woonruimte Stroomgenerator Brandstof Anders (Opgeven) TOTALE KOSTEN: Totaal bedrag van onverzekerde verliezen (Ondersteunde documentatie moet bijgesloten worden.): Deel C Informatie Gezinsbudget Indien nodig kunt u extra bladen toevoegen Hoe wordt u betaald? Eén omcirkelen. Maandelijks Wekelijks Om de twee weken Tweemaal per maand C-1 Inkomen (Bruto) Maandelijks Jaarlijks Zelf Echtgenoot/echtgenote/partner Andere volwassene Uitkering Pensioen WW-uitkering Voedselbonnen/WIC Alimentatie voor kind(eren) Andere overheidshulp TOTAAL: Page 7 of 9

8 Naam van aanvrager in blokletters C-2 Onkosten Aanvrager Maandelijks Achterstallig Huur/Hypotheek Afbetaling auto #1 Afbetaling auto #2 Gas, Water, Licht Brandstof/Hout voor verwarming Telefoon(s) Voedsel Kleding Credit Cards Kinderzorg Kabel TV Verzekering: Huis/Huurders Verzekering: Medisch Verzekering: Auto Overig: Overig: TOTAAL: TOTAAL Maandelijks inkomen (Bruto) (Totaal uit Vak C-1) Min(-) Maandelijkse onkosten (Totaal uit Vak C-2) Is gelijk aan (=) Totaal Page 8 of 9

9 Naam aanvrager in blokletters Deel D Persoonlijke verklaring en overige informatie Geef all nodige informatie die het Comité kan helpen om een beslissing te nemen (d.w.z. tijdelijke kosten van levensonderhoud zoals voedsel, kleding, huisvesting of brandstof; evacuatiekosten; enz). Indien mogelijk geef specifieke datums op. Page 9 of 9