Maatschappelijk verslag 2012 Stad Holland Zorgverzekeraar

Transcriptie

1 Maatschappelijk verslag 2012 Stad Holland Zorgverzekeraar

2 Inhoudsopgave 1. AANBIEDING DOOR DE DIRECTIE VERANTWOORDING IN HOOFDLIJNEN DOOR DE DIRECTIE MAATSCHAPPELIJK VERSLAG VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT BENOEMING VAN DE TOEZICHTHOUDERS NEVENFUNCTIES VAN DE TOEZICHTHOUDERS BELONING VAN DE TOEZICHTHOUDERS RELATIE MET DE ACCOUNTANT PROFIEL VAN DE ORGANISATIE AARD VAN DE ACTIVITEITEN GEOGRAFISCHE GEBIEDEN STRUCTUUR VAN DE ORGANISATIE DIENSTVERLENENDE PROCESSEN CONCERNSTRUCTUUR/ALLIANTIES EN SAMENWERKINGSVERBANDEN WERKZAAMHEDEN VOOR DERDEN WERKZAAMHEDEN DOOR DERDEN ONDERSCHEID PUBLIEK EN PRIVAAT VISIE EN BELEID VISIE BELEID Financiën Investeringen (en desinvesteringen) Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN Toegang tot de verzekering Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Betaalbaarheid van de zorg Overige wettelijke verplichtingen Privacy van persoonsgegevens CONSUMENTENBELANGEN Relaties met verzekerden Premievaststelling STURING EN BEHEERSING BEDRIJFSVOERING EN CORPORATE GOVERNANCE Taken en verantwoordelijkheden Verantwoording over naleving van de gedragscodes Toelichting op het interne risicobeheersings- en controlesysteem Naleving relevante wet- en regelgeving Externe accountant DIALOOG MET BELANGHEBBENDEN Dialoog met verzekerden en patiënten(organisaties) Dialoog met zorgverleners Aanwijzingen toezichthoudend college

3 Belangenafwegingen PRESTATIES IN RELATIE TOT BELANGHEBBENDEN KWALITEIT VAN INFORMATIE EN DIENSTVERLENING Informatieverstrekking aan verzekerden Aantal en aard van klachten en geschillen Mutatieverwerking Afhandelingstermijn restitutienota s Zorgbemiddeling Verzekerdentevredenheid RELATIE MET ZORGAANBIEDERS Betalingstermijn PERSONEELSBELEID EN WERKSFEER Opleiding en training Medewerkerstevredenheidsonderzoek Ziekteverzuim Ongewenst gedrag SAMENLEVING: FINANCIEEL-ECONOMISCHE KENGETALLEN BIJLAGE 1: TABEL KWALITEIT, TIJDIGHEID EN BEREIKBAARHEID VAN ZORG 52 BIJLAGE 2: NALEVING CODE VERZEKERAARS JAARREKENING

4 1. Aanbieding door de directie 1.1. Verantwoording in hoofdlijnen door de directie Vroegtijdige helderheid over hoogte premie Stad Holland heeft als tweede, na DSW Zorgverzekeraar, haar premie voor 2013 bekend gemaakt. Wij kúnnen dat zo snel, omdat wij onze zaken goed op orde hebben. Bovendien hoeven wij niet ingewikkeld te berekenen hoeveel hoger de individuele premie moet zijn, om een korting aan collectieve verzekerden te financieren. Iedereen betaalt bij ons namelijk precies dezelfde premie voor de basisverzekering. Onze premie: goedkoper kan niet, duurder hoeft niet De premie voor de basisverzekering is voor 2013 vastgesteld op 104 per maand ( per jaar) voor alle verzekerden vanaf 18 jaar. De premie wordt nét kostendekkend vastgesteld. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet. Wij geven vanaf de start van de basisverzekering in 2006 geen korting aan collectiviteiten. Veranderen van zorgverzekeraar is de nieuwe nationale wisselsport Door als enige zorgverzekeraar geen collectiviteitskorting te bieden kon Stad Holland voor individueel verzekerden één van de laagste premies offreren met als gevolg een groeiend aandeel in het marktsegment individueel verzekerden gedurende de periode 2006 tot en met Bazuinden de grote verzekeraars, daarin gesteund door Zorgverzekeraars Nederland, in 2006 nog rond dat de verzekerdenmarkt in de toekomst een voor 100% collectieve markt zou worden, inmiddels hebben zij allen hun strategie aangepast. Alle grote verzekeraars hebben een goedkoop (internet)label zonder collectiviteitskorting gecreëerd. Voor zover die labels zelf geen risicodrager zijn en dat is bij het overgrote gedeelte het geval kan hierbij geconstateerd worden dat er sprake is van dual pricing. Van een andere orde is de toename in het actief benaderen van bepaalde doelgroepen, zoals hoogopgeleide mensen. Hierbij wordt gearbitreerd op een niet-optimaal-werkend vereveningssysteem door met name de goede risico s uit de markt te selecteren. Stad Holland is van mening dat deze voortgaande ontwikkeling het solidariteitsprincipe dat ten grondslag ligt aan het verzekeren ondergraaft. Het is nu eenmaal de bedoeling dat jong voor oud, gezond voor ziek, en algemener- de verzekerden die weinig zorg nodig hebben, meebetalen aan de kosten van degenen die veel zorg nodig hebben. De innovatieprijs gaat echter naar de verzekeraars die met last-minute aanbiedingen zijn gekomen. Zoals: als u nu nog overstapt, krijgt u 75 retour. Je zult maar bij zo n verzekeraar al vele jaren verzekerd zijn, of erger nog, er een week vóór zo n aanbieding naar overgestapt zijn. Verzekerden worden op deze wijze met een bonus ertoe aangezet om ieder jaar van verzekeraar te wisselen. Het past echter geheel in de gedachte, aangemoedigd door de vergelijkingssites, dat veranderen van zorgverzekeraar de nieuwe nationale wisselsport moet worden. Deze vergelijkingssites laten zich uiteraard wel betalen voor hun objectieve voorlichting. Het moge duidelijk zijn dat die objectieve voorlichting de zorgkosten niet omlaag brengt, maar de kosten voor de zorgverzekeraar, en dus voor de verzekerden, wel omhoog

5 Het intermediair spreekt wederom zijn waardering uit Dat wij zaken anders aanpakken blijft niet onopgemerkt bij onze verzekerden. Iets wat tot uiting komt in het feit dat wij in 2012 wederom in het jaarlijkse prestatieonderzoek van Adfiz zijn uitgeroepen tot beste zorgverzekeraar. Wij zien dit als een enorm compliment dat het met ons samenwerkende intermediair ons keer op keer blijft geven Maatschappelijk verslag Het maatschappelijk verslag is opgesteld in brede afstemming binnen de organisatie en tracht de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar zo transparant en helder mogelijk te verantwoorden. Diverse activiteiten die in 2012 zijn ondernomen, komen aan bod. In principe betreft het activiteiten op het terrein van de basisverzekering, maar deze staan niet altijd los van de activiteiten voor de aanvullende verzekeringen. Schiedam, mei 2013 C.A.C.M. Oomen, voorzitter F.C.W. ten Brink - 5 -

6 2. Verslag Raad van Toezicht In het verslagjaar bestond de Raad van Toezicht (RvT) uit drie personen: de heren J.J.A.H. Klein Breteler (voorzitter), C.J. de Swart en J.A.C.F. Tuijtel. In het verslagjaar is onder meer aandacht besteed aan: - Het maatschappelijk verslag 2011 (inclusief jaarrekening); - Het accountantsverslag 2011; - Rapportages toezichthouders; - De financiële rapportages; - De overstapronde ; - Solvency II; - DNB/risicoanalyse; - Wet normering topinkomens / beloningsbeleid; - Governance; - Compliance; - Premie 2013 en wijzigingen verzekerd pakket in 2013; - Permanente educatie. In het verslagjaar is er bijzondere aandacht geweest voor governance en compliance. Een externe organisatie heeft de governancestructuur van Stad Holland geanalyseerd. Deze analyse heeft een beperkt aantal aanbevelingen opgeleverd. Deze aanbevelingen betreffen onder andere onderwerpen als directie en RvT-reglementen, permanente educatie en de moreel ethische verklaring. De aanbevelingen zijn overgenomen en worden binnen de organisatie ingevoerd. Een andere externe organisatie is de opdracht gegeven om een compliance scan van de organisatie te maken, om te bezien in welke mate wij voldoen aan de vereisten uit de Wet op het financieel toezicht (Wft) en het Besluit prudentiële regels Wft. De RvT heeft gesprekken gevoerd met DNB en heeft de zogenoemde zelfevaluatie uitgevoerd Benoeming van de toezichthouders Op 5 maart 2012 is de heer Klein Breteler tot voorzitter van de Raad van Toezicht benoemd en de heer De Swart tot lid. De RvT is op 1 mei gecompleteerd met de benoeming van de heer Tuijtel. De zittingsduur is in de statuten vastgesteld op maximaal drie termijnen van drie jaar. De leden worden (her)benoemd door de Ledenraad op voordracht van de RvT en/of van ten minste één derde van het aantal leden van de Ledenraad gezamenlijk. De voordracht wordt met redenen omkleed, waarbij de relevante huidige betrekkingen en andere commissariaten van de kandidaten worden gemeld. Het aftreden van de leden vindt periodiek plaats, zodanig dat er ieder jaar ten minste de benoeming van één lid is. Deze persoon (personen) is (zijn) tweemaal herbenoembaar. Zodra een lid van de RvT de leeftijd van tweeënzeventig jaar bereikt, is deze niet langer benoembaar

7 2.2. Nevenfuncties van de toezichthouders Onderstaande tabel geeft de nevenfuncties van de leden van de Raad van Toezicht weer. Tabel 1 Nevenfuncties Raad van Toezicht per 31 december 2012 J.J.A.H. Klein Breteler (voorzitter) - Voorzitter RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. - Voorzitter RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. - Voorzitter RvC DSW Assurantiën B.V. - Voorzitter RvC Delphi R & D B.V. - Voorzitter bestuur Stichting Phoenix - Voorzitter Raad van Toezicht Kenniscentrum Zorg Vilans, Utrecht - Voorzitter Raad van Toezicht Woningcorporatie Mooiland, Amersfoort/Grave - Voorzitter Raad van Toezicht Zorg Binnen Bereik (joint-venture Philips en Achmea), Amersfoort - Voorzitter Landelijke Geschillencommissie Arbodiensten BOABOREA, Utrecht - Lid Raad van Commissarissen Valstar Simonis B.V., Rijswijk - Lid Raad van Commissarissen Weboma B.V. - Lid Raad van Toezicht Stichting Lijn 1, Voorburg - Lid Raad van Toezicht Osira/Amstelring, Amsterdam/Amstelveen - Lid Raad van Toezicht Stichting Studentengezondheidszorg, Delft - Bestuurslid/Vice-voorzitter PGGM Coöperatie, Zeist - Bestuurslid Kogar, Wateringen - Bestuurslid Molenstichting, Wateringen - Lid Raad voor Economische Aangelegenheden (REA) Bisdom Rotterdam - Lid Adviesraad Meeus/MVGM B.V., Rijswijk (ZH) C.J. de Swart - Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. - Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. - Lid RvC DSW Assurantiën B.V. - Lid RvC Delphi R & D B.V. - Lid bestuur Stichting Phoenix - Voorzitter Raad van Commissarissen Stadion Feijenoord N.V. - Voorzitter Raad van Commissarissen Wealth Management Partners N.V. - Lid Raad van Commissarissen DAF Trucks N.V. - Lid Raad van Toezicht Stichting Contractspelersfonds K.N.V.B. - Voorzitter Bestuur Stichting Administratiekantoor Heijmans N.V

8 J.A.C.F. Tuijtel - Lid RvC OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. - Lid RvC DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. - Lid RvC DSW Assurantiën B.V. - Lid RvC Delphi R & D B.V. - Lid bestuur Stichting Phoenix - Toezichthouder Ro Theater Rotterdam - Bestuurslid Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) 2.3. Beloning van de toezichthouders De beloning van de Raad van Toezicht van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. bedraagt in het verslagjaar 2012 in totaal Relatie met de accountant Alle door de (externe) accountant opgestelde rapportages worden aan de directie en aan de Raad van Toezicht uitgebracht. Het accountantsverslag 2011 is door de Raad van Toezicht in aanwezigheid van de accountant besproken

9 3. Profiel van de organisatie Om het verslag in de juiste context te kunnen plaatsen, is inzicht in het profiel van Stad Holland Zorgverzekeraar nodig. Dit hoofdstuk gaat daarom in op onderwerpen als de activiteiten, de structuur en enkele kerncijfers van de organisatie Aard van de activiteiten Stad Holland is een intermediairmaatschappij en biedt haar verzekeringsproducten aan via een netwerk van assurantietussenpersonen. Het maatschappelijk verslag beperkt zich tot de activiteiten van Stad Holland Zorgverzekeraar: de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De aangeboden aanvullende verzekeringen sluiten inhoudelijk aan op de basisverzekering Geografische gebieden Stad Holland Zorgverzekeraar is een landelijk werkende zorgverzekeraar. Onderstaande tabel geeft de geografische spreiding van de verzekerden weer. Afgelopen jaar is het totale aantal verzekerden met 5,6% gestegen. Tabel 2 Concentratie van verzekerden per 31 december Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Zuid-Holland Limburg Noord-Holland Utrecht Noord-Brabant Zeeland Flevoland Totaal Structuur van de organisatie Stad Holland Zorgverzekeraar is een onderlinge waarborgmaatschappij met uitgesloten aansprakelijkheid, die voor haar verzekerden de Zvw uitvoert. De uitgesloten aansprakelijkheid betekent dat er geen verhaalsrecht is op de leden

10 Het hoogste orgaan van Stad Holland Zorgverzekeraar is de Ledenraad. Deze bestaat per 31 december 2012 uit de volgende personen: - R. van Os, voorzitter - I.P. Boidin - O. Broertjes - D.J. Gans - S.J. Keulen - J.M.C. Klippel - H.J. Mijnster - E.R.F. van de Panne - W.H. van Roekel - C.A. van der Zijden De Ledenraad kwam in het verslagjaar bijeen, in aanwezigheid van de leden van de Raad van Toezicht en de directieleden. Geagendeerde onderwerpen waren onder meer het maatschappelijk verslag 2011 (inclusief jaarrekening), overstapronde 2012, de premie 2013 en de samenstelling van de Raad van Toezicht. De Ledenraad delegeert zijn taken gedeeltelijk aan de Raad van Toezicht (zie hoofdstuk 2), namelijk het toezicht op het beleid van directie en op de algemene gang van zaken. Na het terugtreden van de Raad van Toezicht heeft de Ledenraad tijdelijk deze taken zelf uitgeoefend. De directie bestaat uit de heren C.A.C.M. Oomen (voorzitter) en F.C.W. ten Brink. De directie heeft in het verslagjaar geen honorering ontvangen Dienstverlenende processen Stad Holland vindt het belangrijk dat de dienstverlening richting de verzekerden van hoog niveau is. Al vele jaren tonen onafhankelijke onderzoeken aan dat verzekerden onze inspanningen zeer positief ervaren. Dienstverlenende processen vinden voornamelijk plaats op de afdelingen Verzekerdenbeheer, Declaraties, Klantenservice en Zorg. Afdelingshoofden en teamleiders monitoren deze processen dagelijks via het managementinformatiesysteem Planning & Control. De afdeling Verzekerdenbeheer heeft onder meer de volgende taken: - Inschrijving In het inschrijfproces vinden (geautomatiseerde) controles plaats op rechtmatigheid: de verzekerde moet rechtmatig in Nederland wonen of anders hier werken en op grond daarvan belasting betalen. - Uitschrijving Uitschrijving in de loop van het jaar gebeurt op basis van - en schriftelijke berichten van verzekerden. Tevens worden overleden verzekerden en emigranten direct uitgeschreven na ontvangst van de melding via de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Aan het einde van het jaar worden bijna alle uitschrijvingen elektronisch ontvangen. Dit geschiedt via de door de gezamenlijke zorgverzekeraars opgezette overstapservice, die wordt uitgevoerd door VECOZO. - Mutaties Mutaties worden gemiddeld binnen vijf werkdagen verwerkt. Verzekerden kunnen mutaties telefonisch, schriftelijk, per , via de algemene website en via de

11 beveiligde internetomgeving MijnSH doorgeven. De verwerking via de website en de beveiligde internetomgeving gebeurt volledig geautomatiseerd met behulp van systeemcontroles. Ook adreswijzigingen vinden geheel geautomatiseerd plaats aan de hand van meldingen via de GBA. - Debiteurenbeheer Aan het begin van elke maand biedt Stad Holland de nominale premie ter incasso bij de verzekerde aan. Bij de meeste verzekerden (85%) gaat dit via automatische incasso. De afdeling Declaraties houdt zich bezig met de verwerking en controle van declaraties. Bijna alle declaraties van zorgverleners worden via het portaal van VECOZO ontvangen. Ook in 2012 heeft dit tot een hoog percentage elektronisch ontvangen declaratieregels geleid (98%). Dit verbetert de kwaliteit en de doelmatigheid van de verwerking van de declaratieregels, mede doordat zorgverleners eenvoudig de verzekeringsgerechtigdheid en persoonsgegevens van verzekerden kunnen controleren. Ook handelt deze afdeling aanvragen, machtigingen en vragen over verstrekkingen en declaraties af. Door het gebruik van protocollen is er een uniforme verwerking van machtigingsaanvragen. De eerste klantcontacten hebben veelal plaats bij de assurantietussenpersonen. Tevens kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Klantenservice. Dit gebeurt via de telefoon, per of de website. Alle algemene vragen worden hier beantwoord. Specifieke vragen gaan door naar de desbetreffende afdelingen. Op de afdeling Intermediaire Zaken vinden de specifieke contacten met de assurantietussenpersonen plaats. In het verslagjaar zijn diverse bijeenkomsten georganiseerd voor groepen van assurantietussenpersonen. Daarnaast brengen medewerkers regelmatig een bezoek aan de individuele assurantietussenpersonen. Uiteraard vindt ook contact plaats via de telefoon of de website. De afdeling Zorg richt zich vooral op het inkopen van betaalbare, toegankelijke, doelmatige en kwalitatief hoogstaande zorg bij instellingen en beroepsbeoefenaren die zorg aanbieden in het kader van de Zvw. Hiertoe worden productieafspraken gemaakt en overeenkomsten gesloten. De afdeling Zorg anticipeert eveneens op de vele ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en is betrokken bij het uitvoeren van het beleid dat aansluit bij deze ontwikkelingen. Daarnaast heeft de afdeling de volgende taken: - Zij vormt het aanspreekpunt voor beleidsmatige vragen van zorgverleners en zorginstellingen. - Medewerkers voeren in samenwerking met de afdeling Declaraties materiële controles op ingediende declaraties uit. - Het team Zorgbemiddeling is beschikbaar om op verzoek van een verzekerde te bemiddelen bij knelpunten. - De medisch adviseurs beoordelen casuïstiek van verzekerden in het kader van vergoedingen, machtigingen en verhaalszaken Concernstructuur/allianties en samenwerkingsverbanden De rechtspersoon Stad Holland Zorgverzekeraar maakte in het verslagjaar geen deel uit

12 van een concern of alliantie. Stad Holland heeft een samenwerkingsverband, en is bestuurlijk gelieerd, met OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Het waarborgkapitaal van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. is voor 100% in handen van de Stichting Phoenix. Voor de aanvullende verzekeringen van Stad Holland Zorgverzekeraar is DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. de risicodrager Werkzaamheden voor derden Stad Holland Zorgverzekeraar verrichtte in 2012 voor de volgende organisaties administratieve en ondersteunende werkzaamheden, waarvoor vergoeding plaatsvindt op basis van integrale kosten. Organisatie DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. Doelstelling Aanvullende verzekeringen voor DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar 3.7. Werkzaamheden door derden In het kader van het samenwerkingsverband met DSW Zorgverzekeraar worden vele van de eerdergenoemde dienstverlenende werkzaamheden door DSW (mede) namens Stad Holland uitgevoerd. Stad Holland Zorgverzekeraar is aandeelhouder van een organisatie die faciliterend is voor diverse organisaties in de gezondheidszorg. - Vektis Vektis is het centrum voor informatie en standaardisatie voor de zorgverzekeraars. De gegevens over kosten van de gezondheidszorg in Nederland worden door Vektis verzameld en geanalyseerd. Twee organisaties die faciliterend zijn voor diverse organisaties in de gezondheidszorg voeren werkzaamheden uit voor Stad Holland Zorgverzekeraar. - VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg) VECOZO is opgericht om veilige communicatie via internet mogelijk te maken. De belangrijkste applicaties zijn de online controle op het verzekeringsrecht, het elektronisch declaratieportaal en de overstapservice. Zorgverleners kunnen met een wachtwoord van VECOZO het zorgverlenerdeel van de website van Stad Holland Zorgverzekeraar benaderen. - Multizorg VRZ B.V. Multizorg VRZ B.V. is een zorginkoopcombinatie. De andere zorgverzekeraars die (inclusief hun labels) zijn aangesloten bij Multizorg VRZ, zijn: - ASR Ziektekostenverzekeringen; - ONVZ Ziektekostenverzekeraar; - Eno Zorgverzekeraar; - Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Tot en met 2011 verzorgde deze organisatie de landelijke zorginkoop van onder andere B-DBC s bij ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, paramedische zorg

13 (fysiotherapie, oefentherapie en diëtetiek), geestelijke gezondheidszorg en hulpmiddelen. Stad Holland heeft er in 2012 voor gekozen in de toekomst de zorginkoop geheel zelfstandig te regelen en op onderdelen in samenwerking met andere partijen. In 2012 heeft DSW Zorgverzekeraar de zorginkoop, mede namens Stad Holland, van regionale inkoop naar landelijke inkoop uitgebreid voor farmacie, mondzorg, paramedische zorg en geestelijke gezondheidszorg. De volgende werkzaamheden worden uitbesteed aan externe organisaties: - via detacheringbureaus worden regelmatig specialisten, zoals onder andere ICTontwikkelaars, ingehuurd; - een gerechtsdeurwaarder krijgt, conform het landelijke incassoprotocol, openstaande vorderingen van verzekerden overgedragen; - een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de productie van verzekerdenpasjes en polisbladen; - een gespecialiseerd bedrijf verzorgt de verzending van grote mailings, waaronder acceptgiro s; - een gespecialiseerd bedrijf faciliteert de uitwijkmogelijkheid voor de ICTomgevingen; - leveranciers van hulpmiddelen leveren, repareren en nemen specifieke bruikleenartikelen voor verzekerden in zoals hoog/laagbedden en sta-op-stoelen. De kwaliteit van de werkzaamheden door derden wordt onder meer geborgd door Service Level Agreements, door frequent te overleggen met de desbetreffende organisaties en door wederzijdse terugkoppeling bij knelpunten en (steekproefsgewijze) controle van uitgevoerde werkzaamheden Onderscheid publiek en privaat Met de invoering van de Zvw is het zorgverzekeringsstelsel een private taak van de zorgverzekeraars geworden. De uitvoering van de Zvw komt in dit maatschappelijk verslag uitgebreid aan bod

14 4. Visie en beleid 4.1. Visie Eigenzinnig Stad Holland vaart een eigen koers binnen de zorgverzekeringswereld. In tegenstelling tot andere verzekeraars geven wij niemand korting op de premie van de basisverzekering, ook niet aan collectiviteiten. Het zorgstelsel in Nederland is namelijk gebaseerd op solidariteit: iedereen heeft dezelfde basisverzekering en de premie is niet afhankelijk van leeftijd of gezondheid. Stad Holland vindt dat deze solidariteit in de basisverzekering zo ver hoort te gaan dat de hoogte van de premie ook niet afhankelijk mag zijn van het feit of een verzekerde collectief of individueel verzekerd is. Iedereen individueel en collectief betaalt bij ons dezelfde, net kostendekkende premie. In dit opzicht onderscheidt Stad Holland zich bewust van alle zorgverzekeraars die aan collectiviteiten wel kortingen geven op de premie van de basisverzekering. Verzekeraars die premiekorting geven aan collectief verzekerden, wekken de indruk dat dit mogelijk is omdat de (administratie)kosten lager zouden zijn. Collectiviteiten leiden echter niet tot lagere kosten. Integendeel: hoe meer collectiviteiten met allemaal een eigen afspraak hoe ingewikkelder de administratie. Alle verzekerden moeten immers gewoon individueel in de administratie worden verwerkt, ongeacht of zij deel uitmaken van een collectiviteit of niet. Ook de zorguitgaven zijn niet lager bij een collectiviteit, want verzekerden maken niet minder gebruik van zorg als ze collectief verzekerd zijn. Vrije zorgverlenerkeuze Stad Holland voert vanaf de invoering van de Zvw slechts één polis. Deze polis is gebaseerd op twee belangrijke uitgangspunten: - Het gemak van natura Stad Holland probeert met zoveel mogelijk zorgverleners tot afspraken te komen. Onderdeel van deze afspraken is, dat de zorgverlener rechtstreeks bij ons declareert. Hierdoor heeft de verzekerde het gemak dat de kosten van de geleverde zorg niet voorgeschoten hoeven te worden. - De voordelen van restitutie De verzekerde mag altijd zelf kiezen welke zorgverlener geconsulteerd wordt. Deze keuzevrijheid mag niet worden beperkt door de hoogte van de vergoeding. Als een verzekerde kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan, krijgt hij de kosten voor 100% vergoed tot maximaal het wettelijke of het marktconforme tarief. Hiermee laat de polis zich volledig als restitutiepolis kwalificeren, terwijl wij hiervoor geen hogere premie vragen dan kostendekkend nodig is. Stad Holland constateert dat, zelfs binnen een restitutiepolis, de keuzevrijheid steeds vaker een eigen bijdrage zal vergen van haar verzekerden. Door middel van het voeren van een breed contracteringsbeleid probeert Stad Holland de zorg voor haar verzekerden kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Dit wordt belangrijker nu de overheid steeds verder gaat met het vrijgeven van tarieven in de gezondheidszorg. Maar ook daar waar wettelijke maximumtarieven onze verzekerden zouden moeten beschermen tegen uitwassen, zoals bij de verslavingszorg binnen de GGZ en bepaalde zelfstandige kaakchirurgische behandelcentra, merken we dat het noodzakelijk is om de vergoeding van geconsumeerde zorg bij bepaalde instellingen te maximeren. Er zijn instellingen die binnen de wettelijke mogelijkheden er het maximale proberen uit te halen. Voor

15 heeft Stad Holland in haar contracteerbeleid hiermee rekening gehouden. Bij de zorgverleners die geen overeenkomst met ons willen sluiten wordt tot maximaal de vastgestelde marktconforme vergoeding uitgekeerd. Beheersbaarheid van zorgkosten De belangrijkste bedreiging voor Stad Holland is het tekort op het risicovereveningsmodel. Als resultaat van het risicovereveningsmodel wordt Stad Holland namelijk geconfronteerd met een hoger zorgkostenniveau dan ons als budget via dit model wordt toegekend. Wij hebben die handicap de laatste jaren goed kunnen opvangen met onze strategie om geen collectiviteitskortingen te hanteren. De recente marktontwikkelingen nopen ons om onze strategie aan te scherpen. Het besluit is genomen een eigen koers te varen op het gebied van zorginkoop en afscheid te nemen van Multizorg als organisatie waarmee wij zorg inkopen. Multizorg VRZ is een inkooporganisatie die los van en buiten de zorgverzekeraars is geplaatst. De zorginkoop vindt hierdoor plaats zonder zelf de directe gevolgen te ondervinden voor bijvoorbeeld de premie en voor de administratieve verwerking in de back-office. De toegenomen aandacht voor bijzonder onderzoek is in het kader van beheersbaarheid van de zorgkosten ook vermeldenswaardig. Stad Holland is van mening dat de belangrijkste rol van de zorgverzekeraar niet alleen goede prijzen afspreken is, maar vooral ook misstanden eruit halen. Door te investeren in eigen mensen rondom bovenstaande zaken, willen wij onze zorgkosten beter beheersbaar houden Beleid Financiën De premie voor de basisverzekering bedroeg in 2012, op jaarbasis. De premie is voor alle premieplichtige verzekerden hetzelfde, aangezien Stad Holland Zorgverzekeraar geen collectiviteitkortingen geeft. Stad Holland Zorgverzekeraar heeft deze premie begin oktober bekendgemaakt. Op basis van de destijds beschikbare informatie is de premie net kostendekkend vastgesteld. Zoals uit de jaarrekening blijkt bedraagt in 2012 het resultaat 8,3 miljoen positief, en wordt grotendeels bepaald door: - een positief resultaat op de zogenoemde overige prestaties van 5,3 miljoen, In september 2011 heeft Stad Holland bij de premieberekening voor 2012 de raming van VWS voor overige prestaties als reëel ingeschat. In september 2012 is gebleken dat de raming van VWS te hoog geweest, met name vanwege de kostenontwikkeling farmacie. Stad Holland kondigde bij het bekendmaken van de premie 2012 aan dat wij in een dergelijke situatie dit positieve resultaat terug zouden geven aan onze verzekerden. Dit heeft in de premie van 2013 plaatsgevonden. - een opslag op de premie van 1,9 miljoen vanwege de gestegen solvabiliteitseis; - de opbrengsten uit rente van 1,5 miljoen; - een positief resultaat op zogenoemde oude jaren van 0,5 miljoen

16 Vanaf 2006 vallen de zorgverzekeraars onder het toezicht van De Nederlandsche Bank (DNB). Bij de premieberekening wordt derhalve rekening gehouden met de solvabiliteitseisen van DNB. Per 2012 heeft de Minister van Financiën, op advies van DNB, de solvabiliteitseis van 9% naar 11% opgehoogd. Ondanks deze verhoging voldoet Stad Holland Zorgverzekeraar ruimschoots aan de geldende solvabiliteitseisen en streeft, onder de huidige Wet op het financieel toezicht (Wft), naar een solvabiliteit van 200%. Met een aanwezige solvabiliteit per ultimo 2012 van 258% wordt voldaan aan de intern gestelde doelstelling. Bij de solvabiliteitseis van 9% in 2011 bedroeg de solvabiliteit 266% Investeringen (en desinvesteringen) Voor het jaar 2013 worden, net als in 2012, geen bijzondere investeringen verwacht en is er derhalve geen aanvullende financieringsbehoefte Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen De administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) zijn vastgelegd in richtlijnen, procedurebeschrijvingen en werkinstructies. Het actualiseren van de procedurebeschrijvingen op basis van wijzigingen in de wet- en regelgeving is een continu proces dat ook in 2012 heeft plaatsgevonden. Het actualiseren heeft in 2012 extra aandacht gekregen in het kader van de vernieuwing van automatiseringssystemen en de verwachte invoering van Solvency II, de Europese richtlijn voor toezicht op verzekeraars. Risicobeheer met betrekking tot financiële instrumenten Stad Holland Zorgverzekeraar voert geen actief beleggingsbeleid. Het wettelijk vermogen wordt in liquiditeiten en kortlopende deposito s aangehouden. Hiermee is dit beleid ongewijzigd in Geautomatiseerde gegevensverwerking De geautomatiseerde gegevensverwerking is een belangrijke voorwaarde voor een ordelijk en controleerbaar financieel beheer. Criteria hierbij zijn onder meer betrouwbaarheid en continuïteit. Er bestonden gedurende de verslagperiode voldoende waarborgen ten aanzien van de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft met name procedures en maatregelen ten aanzien van: - het testen van nieuwe programmatuur; - de logische toegangsbeveiliging; - de fysieke toegangsbeveiliging; - de conversie van bestanden; - het werken met de juiste bestandsversie. Binnen Stad Holland Zorgverzekeraar zijn voor alle bestanden en databases adequate back-up and recovery -procedures ontwikkeld en in gebruik. Er is een uitwijkmogelijkheid voor het rekencentrum. Op een andere locatie (in Rotterdam) is een tweede rekencentrum ingericht, waardoor alle gegevens tegelijkertijd op twee locaties worden vastgelegd. Er is een draaiboek voor uitwijk in geval van calamiteiten. De uitwijkprocedure is in 2012 getest en in orde bevonden

17 De algemene ICT-beheersmaatregelen, General Computer Controls, worden jaarlijks door EDP (Electronic Data Processing) -specialisten van de externe accountant getoetst in opzet, bestaan en werking. Uit deze toetsing blijkt dat de automatiseringsomgeving een betrouwbare gegevensverwerking ondersteunt en dat de continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking is gewaarborgd. Afscheid van het Mainframe, nieuwe systemen in.net Stad Holland heeft sinds 1995 een mainframesysteem gebruikt voor haar administratie. Op dit mainframe hebben in die jaren vele aanpassingen plaatsgevonden. Vanaf 2008 zijn verschillende onderdelen uit het mainframe vervangen door nieuwe systemen die gebouwd zijn onder de moderne.net architectuur van Microsoft. Begin 2011 is besloten een overkoepelend programma op te zetten, PUMA (Programma Uitfaseren Mainframe). De reden voor dit programma was de complexe samenhang tussen de verschillende projecten en systemen die betrokken waren bij de definitieve uitfasering van het mainframe, vooral de nieuwbouw van de financiële systemen voor debiteuren en crediteuren en de koppelingen met de polisadministratie, de declaratieverwerking, de beveiligde web-omgeving en het klantcontact-systeem. In het Pinksterweekend 2012 zijn de nieuwe systemen in gebruik genomen tijdens de zogenoemde Big Bang. Op dat moment bleek dat de investering in een zorgvuldige voorbereiding zijn vruchten afwierp door een vrijwel vlekkeloos verloop van de complexe implementatie van de nieuwe systemen. Al met al waren ongeveer 100 medewerkers direct betrokken bij deze Big Bang. Hiermee is ons oude mainframe overbodig geworden. Na de conversie van de laatste systemen in Powerbuilder, Farma en Param, respectievelijk voor de declaratieverwerking van farmacie en paramedie worden alle declaraties verwerkt in onze nieuwe systemen Naleving wettelijke verplichtingen In deze paragraaf wordt de verplichte verantwoording op detailniveau volgens het NZainformatiemodel puntsgewijs beschreven. Het inkoop- en controlebeleid van Stad Holland vindt in nauwe samenwerking met DSW Zorgverzekeraar plaats. Daar waar in de paragrafen en dan ook gesproken wordt over Stad Holland, worden hiermee de inspanningen bedoeld die DSW doet namens Stad Holland. De verantwoording over de naleving van de wettelijke verplichtingen bestaat uit: - toegang tot de verzekering (paragraaf ); - toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (paragraaf ); - betaalbaarheid van de zorg (paragraaf ); - overige wettelijke verplichtingen (paragraaf ); - privacy van persoonsgegevens (paragraaf )

18 Toegang tot de verzekering Acceptatieplicht Stad Holland Zorgverzekeraar is verplicht alle verzekerden die aan de voorwaarden van de Zvw voldoen te accepteren. De voorwaarden worden bij aanmelding getoetst. In geval van twijfel wordt er aanvullende informatie opgevraagd om een goede beslissing te kunnen nemen. Incidenteel zijn aspirant-verzekeringnemers niet ingeschreven als zij niet konden aantonen dat zij rechtmatig in Nederland verbleven, maar hun aantal is niet bekend. Er zijn twee uitzonderingen op de acceptatieplicht van een zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar mag namelijk weigeren een zorgverzekering af te sluiten als de betreffende verzekerde, binnen een periode van vijf jaar hieraan voorafgaand, bij dezelfde zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gehad die is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding of wegens wanbetaling. In 2012 zijn bij Stad Holland geen verzekerden op grond van deze redenen de toegang tot de basisverzekering geweigerd. Wel is in het verslagjaar de verzekering van drie verzekerden vanwege fraude beëindigd. De acceptatieplicht van de andere verzekeraars blijft in geval van opzettelijke misleiding of wanbetaling gewoon bestaan. Geen premiedifferentiatie In de Zvw is vastgelegd dat er geen premiedifferentiatie mag plaatsvinden: de verzekeraar mag voor eenzelfde verzekering geen hogere premie vragen op grond van leeftijd, geslacht of gezondheid. Stad Holland Zorgverzekeraar gaat zelfs nog een stap verder en hanteert voor alle verzekerden (individueel en collectief) dezelfde premie voor de basisverzekering. Op de basisverzekering wordt door Stad Holland wel een betalingskorting gegeven als een verzekerde de premie voor een langere periode vooruitbetaalt. Stad Holland doet ook niet aan verkapte premiedifferentiatie. Enkele andere zorgverzekeraars geven aan bijvoorbeeld seizoenarbeiders een zeer hoge korting voor het vrijwillige eigen risico van 500. Vervolgens wordt het vrijwillig en in sommige gevallen zelfs het verplicht eigen risico tegen een zeer geringe premie herverzekerd, zodat er in feite geen eigen risico is, maar er wel een korting wordt gegeven. Ook zijn door enkele andere zorgverzekeraars binnen één risicodrager labels geïntroduceerd die zich richten op specifieke (winstgevende) doelgroepen. Deze labels hanteren een lagere premie dan de moedermaatschappij. Naar de mening van Stad Holland zijn dit vormen van verboden dual pricing. Tabel 3 Betalingskorting Betalingstermijn Betalingskorting Jaar 2,0% Halfjaar 1,0% Kwartaal 0,5% Aan de diverse wettelijk toegestane varianten van het vrijwillige eigen risico zijn premiekortingen verbonden. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, hoe hoger de korting. De kortingen voor een vrijwillig eigen risico zijn in 2012 verhoogd ten opzichte van

19 Tabel 4 Vrijwillig eigen risico Vrijwillig eigen risico per jaar Korting per jaar Korting per maand 100,- 48,- 4,- 200,- 96,- 8,- 300,- 144,- 12,- 400,- 192,- 16,- 500,- 276,- 23, Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Keuzevrijheid voor onze verzekerden Het uitgangspunt van Stad Holland dat elke verzekerde zelf moet kunnen bepalen bij welke zorgverlener hij zich onder behandeling stelt, brengt met zich mee dat Stad Holland ten aanzien van de keuze van de zorgverlener geen beperkingen oplegt en geen sturend beleid voert. Stad Holland streeft een hoge contracteringsgraad na. Stad Holland sluit geen contract af met een zorgaanbieder die niet aan de kwaliteitseisen voldoet. In het inkoopbeleid zijn deze eisen verwoord. Tevens dienen zorgverleners te voldoen aan de eisen die vanuit hun beroepsgroep worden opgelegd. De verzekerde kan via de website van Stad Holland de zorgverleners opzoeken. Beperking van zorg ten opzichte van de polis Stad Holland legt haar verzekerden geen beperkingen op als het gaat om de toegang tot het wettelijk bepaalde pakket van zorg. De aanspraken van een verzekerde zijn in de polis omschreven. De verzekerde kan er dan ook op rekenen dat die zorg wordt vergoed. Machtigingsbeleid Het uitgangspunt van het machtigingenbeleid van Stad Holland is geen machtigingen, tenzij. In de polisvoorwaarden en reglementen is vastgelegd wanneer een verzekerde een machtiging moet aanvragen. De verstrekkingen waarvoor nog wel een machtiging is vereist, betreffen met name bepaalde hulpmiddelen, plastische chirurgie en tandheelkundige implantaten. De machtigingsprocedure treedt in werking op het moment dat een verzekerde of zorgverlener een aanvraag indient. Onder verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundigen of andere medisch adviseurs van Stad Holland worden verzoeken tot het verlenen van machtigingen behandeld. Als de aanvraag voldoet aan de polisvoorwaarden en reglementen wordt een machtiging verleend. In onderstaande tabellen worden de aangevraagde machtigingen naar soort verstrekking weergegeven. Ook wordt inzicht gegeven in de gemiddelde doorlooptijd van de machtigingsaanvragen en de aard van de afwijzingsgronden

20 Tabel 5 Overzicht ingediende machtigingsaanvragen Verstrekking Aanvragen Afgewezen Doorlooptijd (in werkdagen) Hulpmiddelen Tandheelkunde Vervoer Ziekenhuiszorg Farmacie Overig Tabel 6 Overzicht afwijsredenen 2012 Verstrekking Geen verstrekking in basisverzekering Voldoet niet aan voorwaarden basisverzekering Dubbel ingediende aanvraag Aanvraag ingetrokken of geen reactie Hulpmiddelen 70% 22% 4% 4% Tandheelkunde 35% 30% 4% 30% Ziekenhuiszorg 58% 38% 4% Vervoer 33% 46% 13% 8% Farmacie 72% 28% Contractering van mondzorg Voor mondzorg is het verslagjaar bijzonder vanwege het feit dat de overheid het experiment `Vrije Tarieven in de Mondzorg` heeft ingevoerd. Daarnaast heeft de NZa de zogenoemde verrichtingenstructuur voor Mondzorg aanzienlijk gewijzigd, waardoor de tarieven voor 2012 niet één-op-één met 2011 kunnen worden vergeleken. Deze samenloop van maatregelen heeft tot pittige onderhandelingen met de tandartsen en orthodontisten geleid. Stad Holland heeft, net als alle andere zorgverzekeraars, voor 2012 weinig contracten af kunnen sluiten. Dit heeft, met name in de aanvullende verzekeringen, geleid tot hogere eigen betalingen voor verzekerden en tot veel onbegrip bij verzekerden. De overheid heeft in het najaar 2012 besloten het experiment te beëindigen. Stad Holland, andere zorgverzekeraars en ZN hebben voor aanvang van het experiment gewaarschuwd voor deze gevolgen. Met betrekking tot de mondzorg in de basisverzekering heeft Stad Holland er voor gekozen in het eerste jaar van het experiment de wettelijke mondzorg voor jeugdigen volledig te vergoeden. De ontwikkeling in kosten zou hierdoor goed kunnen worden gevolgd. Om tot contractuele afspraken te komen zijn contractvergoedingen bepaald op basis van de tarieven en volumes van In de contracten zijn de verrichtingen en hun bijbehorende vergoedingen vastgelegd, zodat verzekerden bij een gecontracteerde tandarts voor deze verrichtingen niet hoeven bij te betalen. Deze contractvergoeding is tevens de marktconforme vergoeding van Stad Holland voor de aanvullende verzekering. Wanneer het door een niet-gecontracteerde tandarts in rekening gebrachte bedrag hoger is dan de marktconforme vergoeding, wordt aangegeven welk deel van het bedrag wordt goedgekeurd. In de begeleidende brief wordt dan gemeld: 'Het gedeclareerde bedrag is hoger dan het maximumtarief'