Informatiepakket Aanvraagroute cryopreservatie semen in het IVF-centrum VUmc.

Transcriptie

1 VUmc Informatiepakket Aanvraagroute cryopreservatie semen in het IVF-centrum VUmc. InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 1/9

2 VUmc Geachte collegae, expresinformatie: Essentiële informatie voor aanvragende artsen: 1. Uw patiënt dient met een recente (< 2 maanden) negatieve screeningsuitslag te komen voor - HBsAg - HBcore Ig totaal - HCV Ig totaal - HIV Ag+As - LUES/TPHA Deze uitslagen dienen afkomstig te zijn van de MMI afdeling van het VUmc. Semen van patiënten waarvan al wel bloed is afgenomen voor screening, maar waarvan de uitslag nog niet bekend is, kan kortdurend (< 2 maanden) in een quarantainevat worden opgeslagen. 2. U dient het InfoPakketCryosemen (zie hieronder: downloads) goed te lezen en de overeenkomst tot opslag van sperma samen met uw patiënt in duplo te ondertekenen. De patiënt neemt de twee exemplaren mee naar het IVF centrum. 3. U dient het overdrachtsformulier cryosemen IVF laboratorium VUmc geheel in te vullen en te paraferen. Aanvragen zonder volledig ingevuld overdrachtsformulier (bijv. geen parafen) kunnen niet in behandeling worden genomen. 4. U dient het " Handtekeningen- en parafenformulier medewerkers Extern ZH" volledig in te vullen, ook als u in het VUmc werkt. U kruist hierop aan "kliniek" en vult uw gegevens volledig in. Hoe de afspraak met het IVF centrum gemaakt dient te worden en hoe het monster moet worden ingeleverd staat in het InfoPakketCryosemen. Lees dit zorgvuldig door en volg de aanwijzingen. Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet wordt voldaan kunnen aanvragen niet in behandeling worden genomen. InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 2/9

3 VUmc Geachte collegae, Middels deze brief en de toegevoegde Checklist Procedure Aanvraag Cryosemen willen wij u informeren over de aanvraagroute van cryopreservatie van semen in het IVF-centrum van VUmc. Het cryopreserveren van semen is gebonden aan wetgeving waaraan het IVF-centrum zich moet houden. Alvorens te kunnen overgaan tot het cryopreserveren, is een volledige en tijdige overdracht van patiëntgegevens en de uitgevoerde infectiescreening van essentieel belang. De uitslag van deze infectiescreening mag niet ouder zijn dan 2 maanden en moet afkomstig zijn van het medisch microbiologisch laboratorium van VUmc (dit is een erkend donortestlaboratorium). Indien de uitslag op het moment van de aanvraag voor cryopreserveren niet bekend is, wordt het ingevroren sperma gedurende een beperkte periode in een quarantainevat bewaard tot de uitslag bekend is. Het IVF centrum levert het potje waarin het semen opgevangen wordt: er mag door de aanvragende afdeling geen eigen potje verstrekt worden. Nadat alle gegevens bekend zijn ontvangt u van ons een brief over de resultaten van de cryopreservatie van het semen. Ook de patiënt ontvangt hierover een brief. Het IVF-centrum VUmc biedt deze dienstverlening aan, maar hieruit volgt niet automatisch de verplichting dat de afdeling voortplantingsgeneeskunde van VUmc met het opgeslagen semen ook een behandeling zal uitvoeren ten einde een zwangerschap te bewerkstelligen. In dit kader is het goed om te weten dat postume voortplanting in VUmc niet is toegestaan. Hopende u voldoende te hebben geïnformeerd, Met vriendelijke groet, Dr. E.H. Kostelijk en Ir. C.G. Vergouw, embryologen IVF laboratorium VUmc. VUmc InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 3/9

4 Checklist: Procedure Aanvraag Cryo-Semen IVF-Centrum Vumc De aanvragende arts: Meldt de patiënt telefonisch aan bij de receptie van het IVF-laboratorium (tel. (020-44) 44870) en maakt 2 verschillende afspraken voor het opwekken van semen. Deze afspraken zijn bij voorkeur om 13.30; Belt de patiënt terug over data en tijdstippen; Start de behandeling (chemotherapie of anderszins) van de patiënt die effecten heeft op de zaadkwaliteit na het inleveren van de zaadmonsters; Herinnert de patiënt eraan een legitimatiebewijs en een verzekeringspas mee te nemen naar het IVF-laboratorium; Geeft aan de patiënt de instructie voor cryo-preservatie semen mee (bijlage 1); Zorgt dat de patiënt op het IVF centrum een potje ophaalt indien de patiënt thuis het semen opwekt; Zorgt ervoor dat de infectiescreening tijdig wordt gedaan op het medisch microbiologisch laboratorium van VUmc en houdt er rekening mee dat de infectiescreeningsgegevens niet ouder mogen zijn dan 2 maanden; Draagt zorg voor het volledig invullen en paraferen van het overdrachtsformulier Cryosemen IVF (bijlage 3) en geeft dit ingevulde overdrachtsformulier mee aan de patiënt die dit aan de baliemedewerker van het IVF centrum overhandigt bij zijn 1 e afspraak; Bespreekt met de patiënt de Overeenkomst tot Opslag van Sperma (bijlage 2), het daarbij behorende geldende NZA tarief van ongeveer 173,- (een ejaculaat incl. eerste jaar bewaren) en de jaarlijkse bewaarkosten ten bedrage van ongeveer 60,-. Daarna tekenen zij beiden 2 exemplaren van deze overeenkomst. Van deze overeenkomst dient ook de achterzijde (pagina 6) te worden gekopieerd; Vult het Handtekeningen- en parafenformulier Medewerkers VUmc Extern (bijlage 4) in, indien hij/zij niet eerder een patiënt naar het IVF-centrum heeft verwezen, en geeft dit mee aan de patiënt voor het IVF-centrum De patiënt: Heeft op de dagen van de afspraak een legitimatiebewijs en verzekeringspas bij zich, Heeft op de dag van de eerste afspraak op het IVF-laboratorium de 2 overeenkomsten bij zich die hijzelf en de aanvrager reeds hebben ondertekend en het door de arts ingevulde Overdrachtsformulier Cryosemen Krijgt na ondertekening van de 2 overeenkomsten door het hoofd van het fertiliteitslaboratorium 1 exemplaar mee naar huis. n.b. Indien de patiënt (bewaargever) gebruik wil maken van de mogelijkheid van postume voortplanting (wat niet kan worden uitgevoerd in VUmc) dan dient de bewaarovereenkomst vergezeld te worden van een ondertekende schriftelijke verklaring van de bewaargever. Hierin moeten zijn opgenomen: 1. een verklaring waarin staat dat zijn sperma na zijn dood gebruikt mag worden voor voortplantingsdoeleinden bij een genoemde begunstigde 2. de voornamen en achternaam en de geboortedatum en geboorteplaats van de begunstigde 3. een duidelijke kopie van een geldig identiteitsbewijs van de begunstigde 4. de adresgegevens van de begunstigde InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 4/9

5 Bijlage 1 VUmc INSTRUCTIE VOOR CRYO-PRESERVATIE SEMEN Semenpotje Voor het opvangen van het semen krijgt u een steriel semenpotje en een sticker met uw identificatiegegevens. Er mag uitsluitend een semenpotje gebruikt worden dat speciaal door het IVF centrum verstrekt wordt. Vervoer van het semenpotje Indien het semenmonster thuis wordt opgewekt, moet u ervoor zorgen dat het binnen één uur na de zaadlozing op het laboratorium aanwezig is. Tijdens het vervoer naar het ziekenhuis mag het semenpotje niet te veel afkoelen, anders neemt de kwaliteit van het semen af. Het opvangen van het semen De beste manier om semen te verkrijgen, is via masturbatie. De procedure is als volgt: Eerst uitplassen om bacteriën die in de plasbuis aanwezig zijn weg te spoelen, De penis afspoelen met lauw water. Het water afschudden, niet afdrogen, Gebruik geen zeep, omdat dit een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het semen, De totale hoeveelheid semen die u opwekt, dient u op te vangen in het semenpotje, De binnenkant van het potje is steriel en mag niet met de handen worden aangeraakt, en Sluit het semenpotje met het schroefdeksel goed af. InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 5/9

6 Bijlage 2 VUmc OVEREENKOMST TOT OPSLAG VAN SPERMA Ondergetekenden, 1. De heer, geboren op , wonende te en.. hierna te noemen 'de man' 2. VU medisch centrum te Amsterdam, hierna te noemen 'VUmc', ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door: - het hoofd van het fertiliteitslaboratorium:... - de behandelend arts:. in aanmerking nemende: dat de man zijn sperma aan VUmc ter opslag geeft om de mogelijkheid open te houden op een later tijdstip met behulp van dit sperma een zwangerschap bij zijn partner trachten te doen ontstaan, zulks in verband met het feit dat de man binnen afzienbare tijd een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling zal (moeten) ondergaan of, in uitzonderingsgevallen, in het kader van een fertiliteitsbehandeling; dat VUmc dit sperma in opslag zal nemen en dit daartoe zal invriezen dat onderzoek heeft vastgesteld dat het sperma van de man van voldoende kwaliteit is om gecryopreserveerd te kunnen worden; Aldus vastgesteld en overeengekomen te Amsterdam op Handtekening: de man de behandelend arts Hfd. Fert. Lab. Komen overeen als volgt: zie ommezijde InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 6/9

7 Artikel 1 - Onderwerp van de overeenkomst VUmc verplicht zich door het ondertekenen van deze overeenkomst, na een daartoe strekkend verzoek van de man sperma van de man in te vriezen en naar behoren op te slaan met als doel het veilig stellen van de voortplantingsmogelijkheden van de man. De datum van invriezen is vastgelegd in bijlage 2, welke bijlage deel uitmaakt van deze overeenkomst. Artikel 2 - Duur van de overeenkomst 1. Indien de overeenkomst tot opslag van sperma is gesloten in het kader van een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling is deze overeenkomst voor onbepaalde tijd aangegaan. 2. Indien de overeenkomst tot opslag van sperma is gesloten in het kader van een fertiliteitsbehandeling eindigt deze overeenkomst van rechtswege bij het einde van de behandeling en zal het sperma alsdan onmiddellijk worden vernietigd. VUmc bepaalt wanneer sprake is van het einde van de behandeling; daarbij wordt aangesloten bij de op dat moment vigerende wet- en regelgeving en het alsdan gehanteerde beleid in VUmc. De man zal hierover nader worden geïnformeerd. Tegen deze beslissing en de daarop volgende vernietiging is geen bezwaar mogelijk. 3. Deze overeenkomst eindigt van rechtswege zodra al het ingevroren sperma met schriftelijke toestemming van de man is ontdooid of als het sperma ter hand is gesteld aan de man. 4. Deze overeenkomst eindigt van rechtswege als aan de betalingsverplichting (Artikel 10) voor de zuivere bewaarkosten niet is voldaan binnen de gestelde termijn. Artikel 3 - Tussentijdse opzegging l. De man kan te allen tijde de overeenkomst tussentijds, bij aangetekend schrijven, opzeggen. De man zal in dat schrijven VUmc de door de man beoogde bestemming van het sperma mededelen. Mocht de man dit laatste nalaten, dan is VUmc bevoegd het sperma te vernietigen, doch niet eerder dan veertien dagen na het beëindigen van de overeenkomst. 2. VUmc kan de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen op grond van schriftelijk aan de man te berichten redenen. VUmc verplicht zich om zich alsdan maximaal in te spannen om een voor de man acceptabele vervangende oplossing te vinden. Artikel 4 - Overdracht 1. Op schriftelijk verzoek van de man kan het ingevroren sperma worden overgedragen aan een ander fertiliteitslaboratorium. Het sperma wordt hiertoe door de man persoonlijk in ontvangst genomen. 2. In geval van overdracht eindigt deze overeenkomst, en daarmee de aansprakelijkheid van VUmc voor het sperma, van rechtswege op het moment van in ontvangstneming van het sperma door de man. Artikel 5 - Overlijden en onbereikbaarheid In geval van overlijden van de man eindigt deze overeenkomst op dat moment van rechtswege. Het sperma wordt ten gevolge van het overlijden van de man onmiddellijk vernietigd, behoudens voor zover de man schriftelijk toestemming heeft gegeven voor gebruik van zijn sperma na overlijden voor het bewerkstelligen van een zwangerschap en/of wetenschappelijk onderzoek als bedoeld in artikel 7 van deze overeenkomst. Deze overeenkomst eindigt eveneens van rechtswege indien de man door VUmc niet langs de gebruikelijke wegen kan worden bereikt. VUmc is bevoegd alsdan het sperma te vernietigen. Van onbereikbaarheid als hier bedoeld is in ieder geval sprake indien de man twee opeenvolgende keren niet heeft gereageerd op een hem toegezonden rekening voor de vergoeding van de opslagkosten, gestuurd naar het bij VUmc bekende adres. Artikel 6 - Zeggenschap De man behoudt tijdens de duur van deze overeenkomst de volledige zeggenschap over het ingevroren sperma, tenzij in deze overeenkomst anders is bepaald. Het sperma is slechts opeisbaar door de man persoonlijk na een rechtsgeldige identificatie. Het sperma is niet voor vererving vatbaar en valt buiten iedere huwelijksgemeenschap. Artikel 7 - Wetenschappelijk onderzoek Het sperma zal in VUmc niet voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt, tenzij de man hiervoor vooraf schriftelijke toestemming heeft gegeven en het onderzoek is goedgekeurd volgens en overigens is voldaan aan de op dat moment vigerende wet-en regelgeving en het alsdan gehanteerde beleid van VUmc. Dit onderzoek zal geen humane bevruchting behelzen. Artikel 8 - (Vervolg)behandeling Aan deze overeenkomst kunnen geen rechten met betrekking tot (vervolg)behandelingen en/of het tot stand brengen van een zwangerschap worden ontleend. (Vervolg)behandelingen in VUmc met het sperma zullen slechts worden uitgevoerd overeenkomstig de op dat moment vigerende wet- en regelgeving en het alsdan gehanteerde beleid van VUmc. Artikel 9 - Verhuizing In geval van verhuizing is de man verplicht onverwijld middels een aangetekend schrijven de adreswijziging door te geven aan het hoofd van het fertiliteitslaboratorium van VUmc, onder vermelding van het woord 'cryo'. Artikel 10 - Kosten Voor het bewaren van het sperma zal jaarlijks vooraf een door VUmc te bepalen vergoeding in rekening worden gebracht, gerelateerd aan de kostprijs van het bewaren. VUmc zal de man hiertoe een nota zenden. Bij tussentijds opzeggen van de overeenkomst is geen restitutie mogelijk. Artikel 11 - Aansprakelijkheid 1. VUmc zal zorg dragen dat de cryopreservatie van het sperma met de vereiste zorgvuldigheid geschiedt. 2. VUmc zal nimmer aansprakelijk zijn voor toegebrachte schade aan het sperma of teniet gaan van het sperma op welke wijze ook veroorzaakt, tenzij er sprake is van opzet of grove schuld aan de zijde van VUmc. 3. Bij overdracht van het sperma aan een ander fertiliteitslaboratorium of aan de man is VUmc vanaf het moment van in ontvangstneming van het sperma door de man niet aansprakelijk voor enige schade aan het sperma. Artikel 12 - Overige bepalingen In gevallen waarin deze overeenkomst niet voorziet beslist de Raad van Bestuur van VUmc. InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 7/9

8 Bijlage 3 OVERDRACHTSFORMULIER CRYOSEMEN IVF Laboratorium VUmc Elke paraaf staat voor de JUISTHEID van de opgestuurde Informatie Gegevens Patiënt Naam man Paraaf kliniek VUmc nummer Geboortedatum man Adres Tel nr prive/ mobiel --- Gegevens aanvrager Naam Arts / Ziekenhuis Tel Arts Adres Afdeling Fax nummer afd. Gegevens semen Semen verkregen door / uit Datum : Indien bekend uit voorgaande behandelingen/analyse Totaal aantal zaadcellen (Vol x Concentratie Prog. Motiel) Bijzonderheden: semen in medium Gegevens cryopreservatie Reden cryopreservatie Masturbatie Electrostimulatie/fibratie Aspiratie (PESA) Blaasspoel. X 10 6 JA / NEEN Medische noodzaak Fertiliteitsbehandeling IUI /IVF/ ICSI (omcirkel) Indien fertiliteitsbehandeling / Link partner Geboortenaam vrouw VUmc nummer Geboortedatum vrouw Adresgegevens vrouw Bewaren van semen Bewaarovereenkomst (cryo) getekend JA / NEEN Schriftelijk verzoek postmortale voortplanting JA / NEEN Gegevens van infectiescreening - uitslag is 12 maanden geldig in geval invriezen semen vanwege fertiliteitsbehandeling - uitslag is 2 maanden geldig in geval van invriezen semen vanwege medische noodzaak HBsAg positief HBcore Ig totaal positief HCV Ig totaal positief HIV Ag+As positief LUES/TPHA positief Paraaf administratie/receptie laboratorium InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 8/9

9 Bijlage 4 Kwaliteitssysteem IVF Laboratorium VUmc Amsterdam Handtekeningen- en parafenformulier medewerkers VUmc en externe klinieken UNIT: Externe kliniek Afdeling VUmc Naam (in blokletters) Functie Naam afdeling VUmc of naam externe kliniek Aanstelling per Uit dienst Handtekening Paraaf InfoPakketCryosemen versie 15 pag. 9/9