Oo:rff*il:;:r''F. datum 74760

Transcriptie

1 academisch ziekenhuis Maastricht P. Debyelaan 25 postbus AZ Maastricht.ta o:rff*il:;:r''f Aan de heer en mevrouw uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnummer datum t Betreft: verlenging contract ingevroren embryo's Geachte heer, mevrouw, p zijn van u embryo's ingevroren in ons centrum na een IVF behandeling. p dit moment worden nog embryo's in rietjes bij ons bewaard. Graag vernemen yij van u of u nog steeds wenst dat deze embryo's bewaard blijven. Bijgaand ontvangt u hiervoor 2 formulieren. Een formulier is bestemd voor uw eigen dossier, het andere is bestemd voor ons dossier. Kunt u beide formulieren tekenen en dan het formulier bestemd voor ons dossier retourneren, gebruikmakend van de antwoordenvelop? Het nieuwe contract is drie jaar geldig. T.z.t. nemen wij weer contact met u op. lndien u in deze periode verhuist, ontvingen wij graag uw nieuwe adres. Hartelijk dank voor de te nemen moeite. Met vriendelijke groet,! Hoofd Prol dr. J.G. Nijhuis Secreariaat: Algemene Verloskunde bstetrische High Care SecreÉriaau Mw. dr A.B.C. Coumans Prol dr. J.G. Nijhuis Dr. L.L.H. Peeters Mw. dr. H.CJ. Scheepers Mw. dr. C. Willekes Voortplantingsgeneeskunde Secretariaac Dr. G.AJ. Dunselman Prof. dr. J.L.H. Evers Dr. RJ.T. van Golde ncologische Gynaecologie Secreariaat: Drs. T. Van Gorp Dr. A. J. Kriise Proí dr. R.F.P.M. Kruitwagen l'4w. dr. B.F.l'4. Slangen Algemenê Gynaecologie en Gynaecologische Endoscopie Secreariaat: l4w. drs. R. Càlshoek Dr. G. Link Mw. drs. M. Weemhof{ Urogynaecologie en Bekkenbodemchirurgie SecreEriaac Mw. drs. R. Catshoek Dr. G. Link Mw. drs. l'4. Weemhof{ Kindêrgynaecologie Secreariaàr: Endometriosê Secreariaaq Mw. drs. R. Catshoek Dr. G.A.J. Dunselman Prenatale Diagnostiek en Therapie Sêcreuriàat Mw- dr. A.B.C. Coumans Mw. drs. MJ. Pieters Mw. dr. C. Willekes Mw. dr. l. Witters ndemijs Secretariaat pleiderl Proí. dr. R.F.P.M. Kruitwagen Plaatvervangend opleider: Dr. G.Al. Dunselman Dr. HJ. Hoogland Managêmênt Dr. R. van Golde, gynaecoloog Afdeling bstetrie en Gynaecologie Maastricht Universitair Medisch Centrum / Academísch Ziekenhuis Postbus AZ Maastricht Maastricht Afsprakên polikliniêk Faxnummers Polikliniek Secreariaat l:\sgyn\lvfpatie\patient-brieven\briefverlenging cryo contract doc

2 KPIE VR DSSIER AFDELING VRTPLANTINGSGENEESKUNDE, B/GYN, azm Verklaring betreffende de ingevroren embryo s van: Naam Vrouw: Geboortedatum: Adres: Naam Man: Geboortedatum: Adres: ndergetekenden wensen dat de embryo s bewaard blijven voor hun verdere vruchtbaarheidsbehandeling en zullen het azm 3 jaar na dagtekening over verdere bewaring berichten. ndergetekenden wensen dat de embryo s bewaard blijven voor wetenschappelijk onderzoek beschreven in de bijlage. Indien de embryo s niet in aanmerking komen voor bovengenoemd onderzoek mogen de embryo s bewaard worden voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek waarover de ondergetekenden dan tzt geïnformeerd zullen worden. ndergetekenden wensen vernietiging van de embryo s Datum:.. Handtekening vrouw:. Handtekening man:.

3 KPIE VR DSSIER AFDELING VRTPLANTINGSGENEESKUNDE, B/GYN, azm Bijlage bij Verklaring betreffende ingevroren embryo s : toestemming (anoniem) onderzoek met eicellen en/of embryo s ndergetekenden, Mevrouw..., geboren... en mijnheer..., geboren... wonend... te... verklaren door doorhalen van wat niet gewenst wordt of niet van toepassing is, en door ondertekening het volgende: Ingevroren embryo s die u niet meer wilt gebruiken voor uw behandeling kunnen óf vernietigd worden, óf ter beschikking worden gesteld voor wetenschappelijk onderzoek binnen het azm. Het betreft wetenschappelijk onderzoek ter verbetering van de IVF-methode en/of onderzoek naar het ontstaan van onvruchtbaarheid (toegelicht in de IVF-brochure, zie ook (pagina Wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door het IVF team ). Vanaf het moment dat de embryo s worden gebruikt voor onderzoek is niet meer te achterhalen van wie ze oorspronkelijk afkomstig zijn. Ten behoeve van het onderzoek worden embryo s na ontdooien maximaal zeven dagen in het laboratorium bewaard. Wij zijn er van op de hoogte dat wij op elk moment verdere inlichtingen kunnen vragen. Met vragen die betrekking hebben op het onderzoek kunnen wij terecht bij het hoofd van het IVF-laboratorium (tel ), en voor meer informatie kunnen wij ons ook wenden tot de IVF artsen van het azm. De IVF-artsen zijn bereikbaar via telefoonnummer van maandag tot en met vrijdag van uur. De IVF-artsen zijn op de hoogte van het onderzoek, maar zijn er niet direct bij betrokken en kunnen informatie geven over deelname aan het onderzoek. p elk moment behouden wij het recht om zonder opgaaf van redenen onze toegezegde medewerking aan het onderzoek te beëindigen, zonder dat dit enige consequentie heeft voor onze verdere IVF-behandeling. Wij geven te kennen dat de bestemming van bovengenoemde embryo s als volgt dient te zijn: verzoek tot vernietiging / toestemming voor onderzoek (doorhalen wat niet gewenst wordt) Plaats... Datum Handtekening mevrouw Handtekening mijnheer

4 KPIE VR UW DSSIER Verklaring betreffende de ingevroren embryo s van: Naam Vrouw: Geboortedatum: Adres: Naam Man: Geboortedatum: Adres: ndergetekenden wensen dat de embryo s bewaard blijven voor hun verdere vruchtbaarheidsbehandeling en zullen het azm 3 jaar na dagtekening over verdere bewaring berichten. ndergetekenden wensen dat de embryo s bewaard blijven voor wetenschappelijk onderzoek beschreven in de bijlage. Indien de embryo s niet in aanmerking komen voor bovengenoemd onderzoek mogen de embryo s bewaard worden voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek waarover de ondergetekenden dan tzt geïnformeerd zullen worden. ndergetekenden wensen vernietiging van de embryo s Datum:.. Handtekening vrouw:. Handtekening man:.

5 KPIE VR UW DSSIER Bijlage bij Verklaring betreffende ingevroren embryo s : toestemming (anoniem) onderzoek met eicellen en/of embryo s ndergetekenden, Mevrouw..., geboren... en mijnheer..., geboren... wonend... te... verklaren door doorhalen van wat niet gewenst wordt of niet van toepassing is, en door ondertekening het volgende: Ingevroren embryo s die u niet meer wilt gebruiken voor uw behandeling kunnen óf vernietigd worden, óf ter beschikking worden gesteld voor wetenschappelijk onderzoek binnen het azm. Het betreft wetenschappelijk onderzoek ter verbetering van de IVF-methode en/of onderzoek naar het ontstaan van onvruchtbaarheid (toegelicht in de IVF-brochure, zie ook (pagina Wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door het IVF team ). Vanaf het moment dat de embryo s worden gebruikt voor onderzoek is niet meer te achterhalen van wie ze oorspronkelijk afkomstig zijn. Ten behoeve van het onderzoek worden embryo s na ontdooien maximaal zeven dagen in het laboratorium bewaard. Wij zijn er van op de hoogte dat wij op elk moment verdere inlichtingen kunnen vragen. Met vragen die betrekking hebben op het onderzoek kunnen wij terecht bij het hoofd van het IVF-laboratorium (tel ), en voor meer informatie kunnen wij ons ook wenden tot de IVF artsen van het azm. De IVF-artsen zijn bereikbaar via telefoonnummer van maandag tot en met vrijdag van uur. De IVF-artsen zijn op de hoogte van het onderzoek, maar zijn er niet direct bij betrokken en kunnen informatie geven over deelname aan het onderzoek. p elk moment behouden wij het recht om zonder opgaaf van redenen onze toegezegde medewerking aan het onderzoek te beëindigen, zonder dat dit enige consequentie heeft voor onze verdere IVF-behandeling. Wij geven te kennen dat de bestemming van bovengenoemde embryo s als volgt dient te zijn: verzoek tot vernietiging / toestemming voor onderzoek (doorhalen wat niet gewenst wordt) Plaats... Datum Handtekening mevrouw Handtekening mijnheer