Naar een informatiestrategie voor de Manisch-Depressieve Stoornis-zorgketen. J.H.A.M. Grijpink, T. Visser, J.J. Dijkman & M.G.A.

Transcriptie

1 Naar een informatiestrategie voor de Manisch-Depressieve Stoornis-zorgketen J.H.A.M. Grijpink, T. Visser, J.J. Dijkman & M.G.A. Plomp Received: 3 March 2010 Accepted: 19 April 2010 Published: 20 April 2010 Journal of Chain-computerisation Information Exchange for Chain Co-operation Professional article 1

2 2010 Volume 1, Article 2, pp URN:NBN:NL:UI: ISSN: URL: Publisher: Igitur, Utrecht Publishing & Archiving Services in co-operation with the Department of Information and Computing Sciences Copyright: this work is licensed under a Creative Commons Attribution 3.0 Unported Licence 2

3 Naar een informatiestrategie voor de Manisch-Depressieve Stoornis 1 -zorgketen J.H.A.M. Grijpink* Universiteit Utrecht, Departement Informatica Postbus 80115, 3508 TC Utrecht grijpink@cs.uu.nl * Corresponderende auteur T. Visser PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. Postbus 9616, 1106 GC Amsterdam tjitske.visser@nl.pwc.com J.J. Dijkman Universiteit Utrecht, Departement Informatica Postbus 80115, 3508 TC Utrecht jjdijkma@students.cs.uu.nl M.G.A. Plomp Universiteit Utrecht, Departement Informatica Postbus 80115, 3508 TC Utrecht plomp@cs.uu.nl Samenvatting: In dit artikel worden de resultaten beschreven van de ketenanalyse van de Manisch-Depressieve Stoornis-zorgketen, uitgevoerd volgens de standaardmethode van Keteninformatisering (zie de bijlage van dit artikel). Op basis van een ketenanalyse kan (vooraf) de kans op succes van een keteninformatiesysteem worden bepaald. Een theoretische en praktische introductie op de methodologie van ketenanalyses is opgenomen in het founding article van dit tijdschrift. 2 Deze ketenanalyse is onderdeel van het Ketenlandschapsonderzoek aan het Departement Informatica van de Universiteit van Utrecht. Conclusies worden getrokken met het oog op een passende informatiestrategie voor de Manisch-Depressieve Stoornis-zorgketen en de mogelijke impact op relevante huidige en geplande ICT-projecten. 3 Abstract: This article presents the results of the chain analysis of the epidemics control-chain according to the standard method of Chain-Computerisation. A chain analysis aims at determining (beforehand) the chance of success of a chain information system. A theoretical and practical introduction to this chain analysis methodology can be found in the founding article in this journal. This chain analysis is part of the Chain Landscape Research Programme at the Department of Information and Computing Sciences of the University of Utrecht. According to the results of the chain-analysis a chain information system is both necessary and feasible. Therefore, the information strategy advice is to, step by step, develop a chain information system containing an epidemics identifier, a geographical code indicating the area at stake and an escalation score indicating the expected level of health risk and social disruption. Trefwoorden: keteninformatisering, ketenanalyse, informatiestrategie, manischdepressieve stoornis Biografieën: Prof. dr. mr. J. (Jan) H.A.M. Grijpink (1946) studeerde Economie (1969) en Rechten (1971) aan de Universiteit van Groningen. Hij promoveerde in 1997 aan de Technische Universiteit Eindhoven met zijn proefschrift Keteninformatisering. Hij is Raadadviseur bij 1 De Manisch-Depressieve Stoornis (MDS) wordt ook wel aangeduid met bipolaire stoornis. 2 Grijpink, J.H.A.M. (2010). Chain analysis for large-scale communication systems: a methodology fo r information exchange in chains. Journal of Chain-computerisation, 1. 3 Met dank aan D. van Schie, J. Wouters, M. Blom and F.J. van der Span. 3

4 het Ministerie van Justitie en bijzonder hoogleraar Informatiekunde (leeropdracht Keteninformatisering) aan de Universiteit Utrecht. T. (Tjitske) Visser (1984) heeft een master diploma Business Informatics aan de Universiteit Utrecht en werkt op dit moment als adviseur bij PricewaterhouseCoopers Advisory. Ze richt zich daar op technologische en privacy gerelateerde projecten en onderzoeken in de publieke sector, met een speciale focus op keteninformatisering. J. (Jesse) J. Dijkman (1986) haalde zijn bachelors Informatica en Informatiekunde aan de Universiteit Utrecht. Op dit moment werkt hij aan zijn afstudeeronderzoek voor Informatiekunde bij Vellekoop & Meesters BV. Zijn onderzoek richt zich op betrouwbare internationale gegevensuitwisseling in de landbouwexportketen. M. (Marijn) G.A. Plomp (1984) haalde zijn master in de Informatiekunde aan de Universiteit Utrecht, waar hij nu werkt als promovendus. Zijn onderzoek richt zich op de technologische en organisationele determinanten van keteninformatisering. Daarnaast is hij onderzoeker/adviseur bij Dialogic Innovatie & Interactie te Utrecht. 1. Algemene beschrijving van de MDS-zorgketen MDS kenmerkt zich door afwisselende episoden van manie, waarin de patiënt uitbundig en daadkrachtig is, en van depressie, waarin de patiënt teruggetrokken en inactief is. Deze vaak extreme stemmingswisselingen kunnen grote gevolgen hebben voor de patient en diens omgeving. MDS is niet te genezen, de behandeling is gericht op het leren omgaan met de aan de stoornis inherente stemmingswisselingen. De MDS-zorgketen heeft daarom als doel om de kwaliteit van leven voor patiënten met MDS te verbeteren. Het is moeilijk om de diagnose MDS te stellen en vervolgens de behandeling goed af te stemmen op de stemmingswisselingen van de patiënt. Dat komt doordat de stemmingswisselingen een wisselend verloop kennen, het verschil ten opzichte van normale stemmingsveranderingen onscherp is en er ook andere psychiatrische stoornissen een rol kunnen spelen. Bovendien herkent de patiënt zelf de stemmingswisselingen vaak niet en is de therapietrouw en de medicatiediscipline niet altijd aanwezig. Zonder goede signalering van deze stemmingswisselingen is het gevaar aanwezig dat te laat en onevenwichtig (te veel, te weinig) wordt ingegrepen. Daardoor kan de stemming van de patiënt in een zodanig uiterste terecht komen dat opname van de patiënt noodzakelijk is of dat de patiënt zichzelf of zijn omgeving ernstige schade toebrengt. In de MDS-zorgketen is een groot aantal partijen actief. Huisartsen, psychologen en psychiaters spelen een rol in het stellen van een juiste diagnose en in de behandeling van MDS; het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen (KenBis) en het Trimbos Instituut leveren waardevolle informatie voor patiënten, hun omgeving en behandelaars; de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB) speelt een belangrijke rol in de belangenbehartiging, het lotgenotencontact en in de begeleiding en voorlichting van patiënten en betrokkenen. MDS is een ingewikkeld ziektebeeld met verschillende uitingsvormen dat grote deskundigheid en ervaring vereist om de patiënt goed in te stellen en te monitoren. Het suïciderisico bij bipolaire stoornis is aanzienlijk. Dat vereist een goed samenspel tussen de eerste en de tweede lijn. Huisartsen hebben echter doorgaans te weinig bipolaire patiënten om de ziekte te herkennen. Zij hebben ook onvoldoende tijd voor MDS-patiënten beschikbaar (10-20 minuten per consult). Bovendien meldt een patiënt zich vaak niet in de manische fase. De diagnose en medicatie bij een bipolaire stoornis hoort daarom in handen van de psychiater te zijn. De basismedicatie is lithium of bij zogenaamde rapid cyclers carbamazepine. Afhankelijk van de episode wordt een neurolepticum of antidepressivum toegediend. Dat betekent dat de medicatie afhankelijk is van de fase waarin de bipolaire patiënt zich bevindt. Zodra een MDS-patiënt langdurig stabiel is, kan de begeleiding overgedragen worden aan de eerste lijn. Vervolgens is de onderlinge communicatie tussen tweedelijnsinstellingen en vrijgevestigde psychiaters van grote betekenis. Landelijke richtlijnen voor diagnose en behandeling (NVvP) worden binnen instellingen doorgaans goed nageleefd. Gesignaleerd wordt dat vrijgevestigde psychiaters het protocol minder strak toepassen. 4

5 De MDS-zorgketen komt na de eerste diagnose MDS ook in actie wanneer de stemming van een patiënt in een uiterste terecht dreigt te komen of wanneer de betrokken behandelaar(s) een stemmingswisseling ziet (zien) aankomen. Het gaat erom de patiënt zo snel mogelijk te stabiliseren en de schade te beperken. De behandeling bestaat uit een combinatie van medicatie, psycho-educatie, ondersteunende begeleiding en eventueel gerichte psychotherapie. Voorlichting en begeleiding van de partner en andere naaste betrokkenen zijn daarbij essentieel, mede omdat zij een belangrijke rol kunnen spelen bij de vroegtijdige signalering van stemmingswisselingen. Voor de behandeling zijn ondersteunende middelen beschikbaar zoals de life chart, het noodplan, de crisiskaart en e-learning programma s voor artsen. Ook zijn er instructies en beslisbomen voor behandelaars om hen te helpen sturen in de behandeling en in het voorschrijven van de juiste medicatie. In de MDS-zorgketen zijn op dit moment geen grootschalige informatiesystemen in gebruik ter ondersteuning van de behandeling van MDS. Wel is er een start gemaakt met het digitaliseren van life charts, die ervoor zorgen dat informatie over stemmingswisselingen makkelijker gevolgd en geïnterpreteerd kan worden door de behandelaar en de patiënt zelf. 2. Resultaten ketenanalyse Het toetsingskader van het leerstuk Keteninformatisering bestaat uit vier profielen waarmee de noodzaak en de haalbaarheid van een keteninformatiesysteem voor een bepaalde ketensamenwerking kunnen worden getoetst. Het advies voor een informatiestrategie is hierop gebaseerd. Het doelprofiel biedt een beschrijving van de keten. Op basis hiervan wordt de noodzaak van een keteninformatiesysteem op het niveau van de ketendoelstelling vastgesteld. De MDS-zorgketen richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een manisch-depressieve stoornis. De verschillende ketenpartijen moeten samenwerken om op tijd en evenwichtig in te grijpen. Het dominante ketenprobleem is daarom: te laat en onevenwichtig ingrijpen, doordat signalen van naderende stemmingswisselingen moeilijk te interpreteren zijn en niet, te laat of vertekend doorkomen. De kritieke gegevens die noodzakelijk zijn om dit dominante ketenprobleem aan te pakken zijn: zorgidentificatienummer (BSN), faseaanduiding (manisch/depressief), risicocode, medicatie en een verwijzing naar de behandelaar. Wanneer deze gegevens ketenbreed worden gedeeld, is het mogelijk signalen eerder en beter door te geven en de kans op escalatie te beperken. Volgens dit profiel is een keteninformatiesysteem met de genoemde kritieke gegevens daarom noodzakelijk om een stemmingsomslag sneller aan de behandelende medicus te kunnen signaleren, zodat deze de medicatie tijdig kan bijstellen. Aan de hand van het coördinatieprofiel kan op het niveau van het ketenproces worden vastgesteld of een keteninformatiesysteem noodzakelijk is voor ketenbrede coördinatie ten behoeve van de aanpak van het dominante ketenprobleem: te laat en onevenwichtig ingrijpen, doordat signalen van naderende stemmingswisselingen moeilijk te interpreteren zijn en niet, te laat of vertekend doorkomen. De MDS-zorgketen is een complexe keten, omdat de patiënt continu in behandeling is en daarbij op hetzelfde moment op meerdere plaatsen in de keten aanwezig kan zijn. Daarom is wederkerige afstemming tussen betrokkenen en hulpverleners noodzakelijk, met zowel voorwaartskoppeling als terugkoppeling. Volgens het coördinatieprofiel betekent dit, dat voor de MDS-zorgketen een keteninformatiesysteem noodzakelijk is ten behoeve van de ketenbrede coördinatie. Het informatieprofiel stelt in staat om op het niveau van de informatie-uitwisseling de noodzaak van een beoogd keteninformatiesysteem te beoordelen. Per processtap is met een kernbegrip aangegeven welke blikrichting ketenpartners hebben. Zo richt men zich in de processtap voorlichten op de symptomen van MDS en in de processtap diagnosticeren op de patiënt. Deze verschillende blikrichtingen bakenen van elkaar onafhankelijke taalgebieden in een keten af, waartussen structurele communicatieproblemen zijn te verwachten die niet door beter organiseren of goede bedoelingen weg te poetsen zijn, omdat de oorzaken inherent zijn aan het proces. Wel kunnen storende gevolgen met 5

6 keteninformatiesystemen zo goed mogelijk worden voorkomen. Deze taalgebieden worden in een informatieprofiel zichtbaar door zogenaamde breuklijnen. Het informatieprofiel van de MDS-zorgketen laat een breuklijn zien tussen de processtappen signaleren en diagnosticeren en tussen de processtappen behandelen en observeren. Er spelen dus twee verschillende structurele communicatieproblemen in de keten, rond een vroegtijdige en trefzekere diagnose en rond een snelle signalering van stemmingsomslagen tijdens de behandeling. Voor het overbruggen van deze breuklijnen en het verhelpen van de meest storende gevolgen daarvan zijn in deze keten daarom keteninformatiesystemen noodzakelijk. Het samenwerkingsprofiel geeft de organisatiegraad van de keten weer en maakt duidelijk aan welke samenwerkingsvormen ketenpartijen gewend zijn en aan welke niet. Op basis hiervan kan de haalbaarheid van een keteninformatiesysteem worden bepaald. De organisatiegraad van een keten, en daarmee de haalbaarheid van een keteninformatiesysteem, is anders dan bij de noodzaaktoetsen - schaalafhankelijk: op regionaal niveau kan de samenwerking bijvoorbeeld verder ontwikkeld zijn dan op nationaal niveau. De organisatiegraad van de MDS-zorgketen is - zelfs op lokaal niveau - te laag voor succesrijke keteninformatisering. Op ondersteunend niveau wordt er informeel en formeel gesproken over patiënten; er is geen gezamenlijke besluitvorming. Op uitvoeringsniveau is er ook alleen formeel overleg over bepaalde patiënten tussen behandelaars (niet allemaal), maar vaak niet met de betrokkenen. Er zijn landelijke richtlijnen voor de diagnose en voor de behandeling, maar op lokaal niveau is er voor beleidszaken geen structurele samenwerking. Deze lage organisatiegraad maakt zelfs een lokaal keteninformatiesysteem voor de MDS-zorgketen op dit moment niet haalbaar. 3. Advies informatiestrategie Uit de ketenanalyse blijkt dus dat een keteninformatiesysteem in de huidige situatie niet haalbaar is, omdat de organisatiegraad van de keten daarvoor te laag is. Er is bij de diverse ketenpartijen wel veel kennis over de behandeling en begeleiding van MDSpatiënten aanwezig. Ook zijn er landelijke behandelrichtlijnen, vragenlijsten en trainingen beschikbaar voor behandelaars. Maar deze kennis wordt onvoldoende gedeeld en niet gezamenlijk ingezet in de behandeling van MDS-patiënten. Ook vindt er nog te weinig afstemming plaats tussen de verschillende behandelaars. Om de kwaliteit van leven van MDS-patiënten op den duur structureel te verbeteren kunnen ketenpartijen zich volgens de ketenanalyse (samenwerkingsprofiel en informatieprofiel) het beste richten op het verder ontwikkelen van de ketensamenwerking, met twee speerpunten: a. Het contact tussen de eerste en de tweede lijnszorg voor MDS-patiënten. Voor een vroege diagnose is een betere ondersteuning van de huisartsen wenselijk. De patiënt meldt zich vaak niet in de manische fase. Huisartsen hebben te weinig bipolaire patiënten om de ziekte snel te herkennen en hebben ook te weinig consulttijd beschikbaar voor deze categorie patiënten. Wellicht kan een gespecialiseerde sociaal-psychiatrische verpleegkundige voor een aantal huisartsen samen een speciaal spreekuur verzorgen, terwijl hij/zij dan ook de communicatie tussen de eerste en de tweede lijn zo nodig kan initiëren. b. De samenwerking tussen de tweede lijnsinstellingen en de vrijgevestigde psychiaters. Landelijke richtlijnen voor diagnose en behandeling (NVvP) worden binnen tweedelijnsinstellingen doorgaans goed nageleefd, maar de indruk bestaat dat vrijgevestigde psychiaters deze minder strikt toepassen. In de toekomst is dan een lokaal keteninformatiesysteem, dat volgens de ketenanalyse eigenlijk wel noodzakelijk is, wellicht wel haalbaar. In deze keten valt daarnaast veel winst te behalen door - met instemming van de patient - de omgeving van een MDS-patiënt structureel te betrekken bij de behandeling met het doel signalen die duiden op een stemmingsomslag zo snel mogelijk aan de behandelaar door te geven. De omgeving ziet een stemmingsomslag vaak eerder aankomen dan de patiënt zelf. Deze informatie is essentieel voor het aanpakken van het dominante ketenprobleem. Wanneer die signalering vroegtijdig aan de behandelaar wordt doorge- 6

7 geven, bijvoorbeeld met behulp van SMS of , kan worden voorkomen dat de stemming van een patiënt in een uiterste terechtkomt. De Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen heeft veel kennis van en ervaring met het informeren en het betrekken van de omgeving van de patiënt. Het gebruikmaken van deze kennis en ervaring zou een eerste stap kunnen zijn in het nauwer betrekken van de omgeving bij de behandeling. 4. Relevantie voor lopende ICT-projecten Het landelijke elektronische patiëntdossier (EPD) is de algemene paraplu waaronder wordt gewerkt aan de grootschalige informatisering van de gezondheidszorg. De basis hiervan wordt geleverd door de lokale (elektronische) patiëntdossiers van de medische professionals. Onder de paraplu van het landelijke EPD zijn twee pilots in ontwikkeling: het waarnemingsdossier huisartsen (WDH) en het elektronische medicatiedossier (EMD). Het WDH is in beginsel een lokale of regionale voorziening, het EMD zal een landelijk stelsel gaan worden. De MDS-zorgketen is in deze studie op regionaal niveau geanalyseerd. Deze ketenanalyse werpt vanuit het perspectief van grootschalige informatievoorziening licht op de raakvlakken met het WDH en het EMD. Waarnemingsdossier huisartsen (WDH) Het WDH bevat per patiënt een uittreksel met gegevens waarvan de huisarts vindt dat die voor een vervangende arts belangrijk zijn. De diagnose MDS met de bijbehorende medicatie lijkt, gezien de ernst en de complexiteit van de aandoening, hierbij te horen. De patiëntdossiers van huisartsen, vrijgevestigde psychiaters en psychiaters binnen GGZ-instellingen bevinden zich op het grondvlak van de MDS-zorgketen en zijn van belang voor de voeding van een keteninformatiesysteem in deze keten. De waarnemingsdossiers van huisartsen, die zich eveneens op het grondvlak bevinden, lijken op het eerste gezicht geen toegevoegde waarde te hebben voor het keteninformatiesysteem van de MDS-zorgketen. Elektronisch medicatiedossier (EMD) In het EMD-stelsel wordt per patiënt een ketenbeeld vastgelegd van belangrijk en duurzaam medicijngebruik. We beschikken over een ketenanalyse van deze keten 4, met het dominante ketenprobleem: verstrekking van voor de patiënt gevaarlijke medicijnen, door gebrek aan informatie over medicijngebruik en persoonlijke risicofactoren. We mogen verwachten dat medicijngebruik in verband met MDS, daarop ingrijpende andere medicijnen en informatie over persoonlijke risicofactoren uiteindelijk in het EMD-stelsel terug te vinden zullen zijn. Deze MDS-zorgketenanalyse geeft bovendien aan dat medicijngebruik een van de kritieke gegevens is binnen de MDS-zorgketen. Er is dus een duidelijk raakvlak tussen beide ketens, zij het met betrekking tot een beperkte groep medicijnen in relatie tot persoonlijke risicofactoren. In de MDS-zorgketen is het dominante ketenprobleem: te laat en onevenwichtig ingrijpen, doordat signalen van naderende stemmingswisselingen moeilijk te interpreteren zijn en niet, te laat of vertekend doorkomen. Hieruit kan worden afgeleid dat de ketenspecifieke rol van de medicijninformatie in deze keten een andere is dan waarmee in de algemene EMD-voorziening rekening kan worden gehouden. Het gaat daarbij vooral om de snelheid waarmee de medicatie moet worden bijgesteld om de behandeling niet onnodig uit de hand te laten lopen. Deze functionaliteit is nodig voor een beperkt aantal patiënten; het algemene landelijke EMD-stelsel is bestemd voor alle patiënten. Ook op lange termijn mag daarom niet verwacht worden dat het landelijke EMD-stelsel deze snelle signalering kosteneffectief zal kunnen verzorgen. Geconcludeerd mag daarom worden dat de MDS-zorgketen uiteindelijk over een eigen keteninformatiesysteem zal dienen te beschikken, omdat het algemene landelijke EMDstelsel niet toereikend zal blijken. Het MDS-keteninformatiesysteem en het nationale EMD-stelsel dienen dan wel gekoppeld te worden, zeker voor MDS patiënten met ook andere chronische ziekten. 4 Grijpink & Plomp, Kijk op Ketens: Het ketenlandschap van Nederland. pp

8

9 Appendix Ketenanalyse MDS-zorgketen 2010 Algemeen Bron: Ketenlandschapsonderzoek Datum: Maart 2010 Schaal: Lokaal Aantal casussen: Er zijn mensen met MDS daarvan komen in aanmerking voor behandeling, maar minder dan zijn ook daadwerkelijk onder behandeling. Gemiddeld duurt het 10 jaar voordat een diagnose is gesteld (Bron: Bipolaire stoornis voor patiënt en betrokkenen: een leidraad LithiumPlus Werkgroep en VMDB) Doelprofiel Maatschappelijk Gezondheid ketenproduct: Ketenopgave: Verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een manisch-depressieve stoornis (MDS) Dominant ketenprobleem: naderende stemmingswisselingen moeilijk te interpreteren Te laat en onevenwichtig ingrijpen, doordat signalen van zijn en niet, te laat of vertekend doorkomen Doelgroep: Personen met terugkerende extreme stemmingswisselingen die hun functioneren belemmeren Partijen: Psychiaters, crisisdienst, psychotherapeuten, patiënt, directe omgeving (familie, vrienden, etc.), psychologen, huisartsen, Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD-en), Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB),, artsen, apotheek, sociaal psychiatrische verpleegkundigen (SPV s), maatschappelijk werkers, Stichting Labyrint~In Perspectief, bedrijfsartsen, Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen, GGZ-instellingen, Trimbos instituut, Stanley Foundation, Ypsilon Processtappen 1. Voorlichten: voorlichting over MDS. (schakels van de 2. Signaleren: signaleren van symptomen van MDS. keten): 3. Diagnosticeren: vaststellen van de stoornis en stemmingswisselingen. 4. Behandelen: therapie ter behandeling van MDS (meestal gebruikmakend van zogenaamde life chart voor het bijhouden van stemmingswisselingen). 5. Observeren: patiënt in de gaten houden en bij naderend omslagpunt indien gewenst de medicatie / behandeling bijstellen (terugkoppeling naar Diagnosticeren ). Tussenproducten: Vroegtijdige herkenning (1), Vermoeden MDS patiënt (2), Behandelplan (3), Therapie (4), Signalen (5) 9

10 Vervolg doelprofiel Kritiek(e) gegeven(s): Belangrijke loketten: Criterium voor de keten: Conclusie: Zorgidentificatienummer (BSN), Faseaanduiding (manisch/depressief), Risicocode, Medicatie, Verwijzing naar de betrokken behandelaar Omgeving (gezin/werk), therapeut, arts Gediagnosticeerde MDS Een keteninformatiesysteem met de bovenstaande kritieke gegevens is noodzakelijk om het dominante ketenprobleem aan te pakken. Coördinatieprofiel Coördinatievorm: Argumentatie: Processtructuur: Argumentatie: Conclusie: Standaardisatie van deskundigheid Vanwege opleiding en voorlichting is er sprake van standaardisatie van deskundigheid. Voorts zijn er voor zowel behandelaars als betrokkenen diverse instrumenten beschikbaar (screener zoals de MDQ, Richtlijn bipolaire stoornissen, life chart en noodplan). Complexe keten Patiënt is continu onder behandeling en kan op hetzelfde moment op meerdere plaatsen in de keten aanwezig zijn. Daarom is wederkerige afstemming tussen o.a. betrokkenen en hulpverlener noodzakelijk, waarbij zowel voorwaartse koppeling als terugkoppeling plaatsvindt. Een keteninformatiesysteem is noodzakelijk. Informatieprofiel Symptoom Patiënt Interventie Voorlichten X Signaleren X Diagnosticeren X Behandelen X Observeren X X Argumentatie: Er zijn twee breuklijnen: tussen Signaleren en Diagnosticeren en tussen Behandelen en Observeren. Conclusie: Een keteninformatiesysteem is noodzakelijk. 10

11 Samenwerkingsprofiel Informeel overleg Formeel overleg Ondersteuning X X Uitvoering X X Beleid X Argumentatie: Conclusie: Samen beslissen Ketenproject Ketenorgaan Zorg voor bipolaire patiënten is doorgaans stedelijk georganiseerd. Landelijk is er een bipolair kennisnetwerk voor beleidsontwikkeling, maar niet voor patiëntbehandeling. Het primaire proces is het behandelen van een MDS patiënt. Lokaal is er op ondersteunend en uitvoerend niveau alleen informeel en formeel overleg over bepaalde patiënten tussen behandelaars (niet allemaal). Huisartsen hebben te weinig bipolaire patiënten om de ziekte te herkennen en in het lokale overleg mee te doen. De omgeving van de patiënt doet ook niet mee. Lokaal is er geen structurele samenwerking over beleidszaken met betrekking tot MDS behandeling. Een keteninformatiesysteem is ook lokaal niet haalbaar. Registers Basisregisters Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) Bronregisters Medische dossiers Externe registers Burgerservicenummer (BSN) (overige, uit andere ketens) Ketenregisters - 11