De behandeling voor ADHD: Ritalin Of Neurofeedback

Transcriptie

1 De behandeling voor ADHD: Ritalin Of Neurofeedback Abstract. Ritalin is de meest gebruikte behandeling voor ADHD omdat Ritalin een effectieve behandeling is voor de kernsymptomen van ADHD. Voor de secundaire symptomen van ADHD is Ritalin minder effectief. Bovendien is er sprake van bijwerkingen en is er een grote groep non-responders. In deze these is onderzocht of Neurofeedback een effectieve therapie is voor ADHD en indien dit zo is of Neurofeedback een geschikt alternatief is voor Ritalin. Uit het beschikbare onderzoek is gebleken dat Neurofeedback perspectief biedt voor een adequate behandeling voor ADHD. De onderzoeksresultaten zijn echter nog ontoereikend om verregaande conclusies te trekken. Toekomstig onderzoek moet meer duidelijkheid scheppen over Neurofeedback als behandeling voor ADHD. Universiteit van Amsterdam Mark Smit Begeleidster: Lisa Kooistra Aantal woorden: ec

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. De voor- en nadelen van Ritalin 3. Neurofeedback 4. Neurofeedback als behandeling van ADHD 4.1 Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback. 4.2 Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback en Ritalin als behandeling van ADHD. 4.3 De nadelen van Neurofeedback. 5. Discussie 6. Literatuurlijst

3 1. Inleiding Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende psychische stoornissen bij kinderen. ADHD is een ernstige stoornis omdat het voor significante beperkingen zorgt bij personen die de stoornis hebben (Barkley et al 1997). De belangrijkste beperkingen zijn: verminderd sociaal functioneren en problemen in academisch en carrière gerelateerd functioneren. Bovendien draagt de hoge comorbiditeit van ADHD bij aan de ernst van de stoornis (Hinshaw et al, 1992; Gevensleben et al, 2009; Monastra et al, 2002; van den Oord, 2005). Er zijn drie kernsymptomen van ADHD: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie subtypen. Het eerste subtype wordt gekenmerkt door symptomen van aandachtstekort. Het tweede subtype wordt gekenmerkt door symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit. Ook kan er sprake zijn van een gecombineerd type (APA-2000). Voor iedere diagnose van (een subtype van) ADHD moeten de symptomen aanwezig zijn voor het zevende levensjaar (APA, 2000;zie bijlage I voor DSM-IV-TR criteria). Een belangrijke factor die bijdraagt aan de ernst van ADHD is de hoge prevalentie. De prevalentie van ADHD bij schoolgaande kinderen is tussen de drie en vijf procent (APA, 2003). ADHD komt driemaal vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Barkley et al, 1991). Bij een groot aantal van, een substantieel deel van de kinderen met ADHD blijven de symptomen bestaan in de volwassenheid: 30 tot 70 procent van de kinderen met de diagnose ADHD heeft op volwassen leeftijd nog symptomen passend bij ADHD (Bellak & Black, 1992; Barkely et al 1997). Een andere factor die bijdraagt aan de ernst van ADHD is de hoge comorbiditeit van de stoornis. Deze draagt bij aan de hoge draaglast en ernstige gevolgen van ADHD. 87% van kinderen met een ADHD diagnose heeft één comorbide stoornis (Kadesjő er al, 2001). Bij ongeveer 66% is er sprake van twee comorbide stoornissen (Gilberg et al, 2004). De belangrijkste comorbide stoornissen zijn; oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, antisociale gedragsstoornis, depressie, een angststoornis, bipolaire stoornis, obsessiefcompulsieve stoornis en acute stress stoornis (Gilberg et al, 2004). De invloed van ADHD en deze comorbide stoornissen resulteren in significante beperkingen in diverse aspecten van het leven. Deze beperkingen hebben betrekking op academisch

4 functioneren, sociaal sociaalfunctioneren en carrière gerelateerd functioneren. (Hinshaw et al, 1992; Monastra et al, 2002; Barkley 1991). Omdat ADHD een ernstige stoornis is met een hoge prevalentie, hoge comorbiditeit en significante beperkingen is het noodzakelijk een adequate therapie voor ADHD te bieden. Er bestaan verschillende therapievormen voor ADHD. Familietherapie richt zich op het gezin omdat ADHD vaak conflictueuze relaties veroorzaakt binnen een gezin (Teeter, 1998). Deze therapievorm is met name gericht op kinderen en pubers met een ADHD diagnose. Verschillende van deze familietherapieën zijn onderzocht. Er is gebleken dat slechts bij vijf tot twintig procent van de deelnemers significante vermindering van ADHD symptomen plaatsvindt en slechts bij vijf tot dertig procent van de deelnemers de conflicten bij het gezin verminderen. (Barkely et al 1992; Teeter, 1998). Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een veel onderzochte therapievorm voor ADHD (Teeter,1998). De belangrijkste componenten van CGT zijn modelling, rollenspellen, training in sociale vaardigheden, zelfconsolidatie, attributietraining en copingsvaardigheden (Whalen et al 1991). Uit meer dan tien jaar onderzoek kan echter geconcludeerd worden dat CGT met betrekking tot ADHD niet voor significante verbetering zorgt. (Teeter, 1998; Whalen et al, 1991; Abikoff et al 2004; Brown et al 1991). Medicatie is de meest toegepaste interventie voor ADHD en tot op heden de meest effectieve interventie. De medicatie die voor ADHD verreweg het meest gebruikt wordt is stimulerende medicatie (Gevensleben et al 2009; Abikoff et al 2004; Rossiter et al 2004; Popper, 2000). Stimulerende medicatie is effectief in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD (Schahar et al 1997; Pliszka et al 1999; Gevensleben et al 2009). Methylfenidaat, dextramphetamine en Pemoline zijn vormen van stimulerende medicatie. Deze drie medicijnen zijn even effectief in het verminderen van de symptomen van ADHD (Pliszka et al 2000). Methylfenidaat (bekend onder de merknaam Ritalin) wordt echter verreweg het meest gebruikt bij de behandeling van ADHD; 80% van de voorgeschreven ADHD medicatie is Ritalin. In 2002 werd Ritalin in Nederland door mensen gebruikt (Stichting Farmaceutische kerngetallen, 2003; Abikoff et al 2004; Abikoff et al II, 2004; Pliszka et 1999; Monastra et al, 2002). De exacte werking van Ritalin is nog niet bekend. Het is een indirect werkend symphaticomimeticum en lijkt in farmacologische eigenschappen op de amfetaminen. (Farmacotherapeutische kompas, Bekend is dat Ritalin de heropname van dopamine en (in mindere mate) noradrenaline remt (Verbaten 2001). Onbekend is of het

5 effect berust op de werking van dopamine, noradrenaline, of een interactie tussen beide (Overtoom, 1998 in Verbaten, 2001). Het gebruik van Ritalin werkt verlichtend op de kernsymptomen van ADHD; hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort (Abikoff et al 2004; Abikoff et al II, 2004; Pliszka et 1999; Monastra et al, 2002). Er kleven echter een aantal nadelen aan het gebruik van Ritalin. Er is een groep waarbij Ritalin niet werkt (10 tot 40 %) en Ritalin heeft een aantal bijwerkingen (Abikoff et al, 2004; Abikoff et al II, 2004; Gevensleben et al, 2009; Monastra et al, 2002; Kratochvil et al 2002). Een alternatieve therapie voor ADHD, met minder nadelen dan Ritalin is dus wenselijk. Neurofeedback zou een mogelijk alternatief kunnen bieden. Neurofeedback is een relatief jonge therapie die voor het eerst werd toegepast eind zestig-er bij de behandeling van epilepsie. In 1976 werd Neurofeedback voor het eerst beschreven als behandeling voor ADHD door Lubar. (van den Bergh, 2007) Neurofeedback wordt reeds toegepast bij de behandeling van diverse psychische stoornissen zoals: angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, obsessieve compulsieve stoornis, verslavingsstoornissen en depressie. (Harvard Mental Health Letter, 2010; Hammond, 2005). Bij Neurofeedback wordt via operante conditionering patiënten geleerd hun hersenactiviteit te reguleren. Als gevolg van verandering in hersenactiviteit zou de concentratie verhoogd kunnen worden en hyperactiviteit verminderen (Hammond et al 2006; Monastra et al, 2002). In deze these zal een afweging gemaakt worden tussen enerzijds Ritalin als behandeling voor ADHD en anderzijds Neurofeedback als behandeling voor ADHD. Eerst worden de voor- en nadelen van Ritalin besproken in hoofdstuk 2. Vervolgens wordt uitgelegd wat Neurofeedback precies is in hoofdstuk 3. Daarna wordt Neurofeedback als behandeling van ADHD nader onderzocht in hoofdstuk 4. Tenslotte wordt een afweging gemaakt worden tussen Ritalin en Neurofeedback in hoofdstuk 5, de discussie.

6 2. Ritalin: de voor- en nadelen Ritalin is zoals aangetoond tot op heden de meest gebruikte behandeling voor ADHD gebleken. De kernsymptomen (hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort) van ADHD worden significant verminderd door het gebruik van Ritalin (Abikoff et al 2004; Monastra et al 2002; Pliszka et 1999; Monastra et al, 2002; Brown et al 1986; van den Oord 2005). Bovendien leidt Ritalin tot verbetering van een aantal uitvoerende functies zoals: werkgeheugen, tijdsgevoel, planning en organisatie (Van den Bergh 2007). Ritalin is uit onderzoek superieur gebleken aan andere behandelmethoden zoals familietherapie en cognitieve gedragstherapie (Teeter et al 1998; Whalen et al, 1991). Tevens is gebleken dat Ritalin superieur is aan multi-modulaire therapie waarin Ritalin wordt gecombineerd met cognitieve gedragstherapie (Brown et al 1991; Abikoff et al 2004). Bovendien is het gebruik van Ritalin relatief goedkoop: een verpakking van 30 tabletten Ritalin met een dosis van 10 mg/kg varieert tussen 2,18 en 6,29 (Stichting farmaceutische kengetallen, 2003). Naast de grote effectiviteit van Ritalin heeft het gebruik van Ritalin ook een aantal nadelen. Een eerste nadeel is dat er bij gebruik van Ritalin sprake van bijwerkingen. Onderzoek naar bijwerkingen van Ritalin is gedaan door Schachar, Tannock, Cunningham en Corkum (1997). Zij maakten gebruik van 91 kinderen die at random verdeeld werden over twee condities. Er was een Ritalin-conditie en een placebo-conditie. Proefpersonen in de Ritalin conditie kregen tweemaal per dag een dosis van 0,7 mg/kg Ritalin toegediend. Proefpersonen in de placebo-conditie kregen tweemaal per dag een placebo toegediend. Deze placebo was qua uiterlijk gelijk aan Ritalin, maar de placebo bevatte geen werkzame stoffen. Beide behandelingen duurden vier maanden. In dit onderzoek werden zowel de werkzaamheid van Ritalin als de bijwerkingen van Ritalin onderzocht. Voor het onderzoek naar de effectiviteit van Ritalin werd gebruik gemaakt de Iowa Conners rating scale: een gestructureerde vragenlijst voor de kernsymptomen van ADHD. Deze vragenlijst werd op twee momenten ingevuld door zowel ouders en leraren van de proefpersonen. De eerste meting vond plaats voor de behandeling, de tweede meting vond plaats na de behandeling. Voor de meting van mogelijke bijwerkingen van Ritalin werd gebruik gemaakt van een door de onderzoekers ontworpen vragenlijst. Op basis van de beschikbare literatuur is er een lijst gemaakt van de 14 meest genoemde bijwerkingen van Ritalin. De aanwezigheid van deze 14 bijwerkingen konden op deze vragenlijst gescoord op een tienpuntsschaal. Deze vragenlijst werd afgenomen bij de ouders van de proefpersonen voor de behandeling en aan het eind van de behandeling. Vergelijkingen werden gemaakt binnen en tussen de condities.

7 Uit de resultaten bleek Ritalin zoals verwacht een effectieve therapie voor de kernsymptomen van ADHD. In dit onderzoek bleek de werkzaamheid van Ritalin kleiner in de thuissetting dan in de schoolsetting. Bij de Ritalin conditie was sprake van de volgende bijwerkingen: verminderde eetlust, buikpijn, sociale terugtrekking, verdrietigheid, huilen, en gewichtsverlies. De bijwerkingen traden niet op bij de controlegroep. Ander onderzoek naar de bijwerkingen van Ritalin is gedaan door Ahman, Waltonen, Olson, Theye, Erem en Laplant (1993). In dit onderzoek bestond de steekproef uit 234 kinderen verdeeld over twee condities. De eerste conditie was de Ritalin-conditie, proefpersonen kregen driemaal per dag een dosis van of 0,3mg/kg of 0,5mg/kg. De tweede conditie was de placebo-conditie, proefpersonen kregen driemaal per dag een placebo toegediend. De placebo was qua uiterlijk gelijk aan Ritalin, maar de placebo bevatte geen werkzame stoffen. Om de bijwerkingen te onderzoeken werd er gebruik gemaakt van de Barkley Side Effects Questionnaire (BSEQ). De BSEQ is een gestructureerde vragenlijst waarmee de aanwezigheid van bijwerkingen van Ritalin kan worden vastgesteld. De BSEQ werd tweemaal ingevuld door de ouders van proefpersonen. De BSEQ werd afgenomen voor de behandeling en na de behandeling. Vergelijkingen werden binnen en tussen de comdities gemaakt. De volgende bijwerkingen kwamen uit dit onderzoek naar voren: slapeloosheid, verminderde eetlust, buikpijn, hoofdpijn en duizeligheid. De bijwerkingen traden niet op bij de controle groep. Opvallend is dat in de studie van Ahman et al (1993) de dosis Ritalin aanzienlijk lager was dan in de studie van Schachar et al (1997). Toch worden ook in de studie van Ahman et al (1993) bijwerkingen aangetoond. Ook bij relatief lage doses van Ritalin is er sprake van bijwerkingen. Een tweede nadeel van Ritalin is dat de werking van Ritalin relatief kort van duur is. Dit betekent dat wanneer de inname van Ritalin stopt, de effecten van Ritalin tevens ophouden. Het staken van de inname van Ritalin leidt snel tot terugkeer van de symptomen, mensen blijven daarom afhankelijk van de medicatie. Ritalin moet daarom meerdere malen per dag ingenomen worden, gemiddeld twee maal per dag (Schachar et al 1997). Onzorgvuldigheid bij inname van Ritalin leidt tot terugkeer van de symptomen van ADHD. De benodigde zorgvuldigheid bij de inname van Ritalin blijkt problemen te geven bij families met een lage sociaal-economische status en bij adolescenten (Barkley 1990; Fox et al 2005). Onderzoek naar de invloed van Ritalin op pro-actieve sociale vaardigheden is gedaan door Buhrmester, Whalen, Henker, Macdonald en Hinshaw (1992). Om deze vaardigheden goed te bestuderen maakten zij gebruik van een quasi-natuurlijke setting. Proefpersonen moesten optreden als leider van een groep van jongere kinderen. De proefpersonen moesten

8 de jongere kinderen helpen bij het voltooien van een kunstproject. Er was een groep van 19 kinderen met ADHD die deze leiderrollen toegedeeld kregen. Daarnaast was er een groep van 13 kinderen zonder ADHD die dezelfde leiderrollen toebedeeld kregen. Het onderzoek duurde 3 weken. De proefpersonen met ADHD kregen elke week een andere dosis Ritalin. Er waren drie doseringen: 0,3mg/kg, 0,6mg/kg of een placebo. De placebo was qua uiterlijk gelijk aan Ritalin, maar bevatte geen werkzame stoffen. Elk proefpersoon met ADHD kreeg de drie doseringen van medicatie eenmaal. De volgorde van toediening at random. Om de invloed van Ritalin op pro-actieve sociale vaardigheden te onderzoek werd gebruik gemaakt van gestructureerde observaties. De sociale interacties van de proefpersonen werden gescoord met gebruik van videobanden. Gedrag van de proefpersonen werd beoordeeld aan de hand van 11 aspecten van sociaal gedrag. Deze aspecten waren vastgesteld aan de hand van de beschikbare literatuur. Uit het onderzoek bleek dat Ritalin dempend werkte op pro-actief sociaal gedrag hetgeen leidt tot minder sociale interactie. Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van Ritalin op academische prestaties. Deze grote hoeveelheid onderzoek wordt besproken in het onderzoeksartikel van Frankenberger et al (1999). De de conclusie van dit overzichtsartikel is dat Ritalin op korte termijn een positief effect heeft op academische prestaties bij kinderen. Echter op lange termijn verdwijnt dit positieve effect (Frankenberger et al 1999). De response rate van Ritalin is tamelijk hoog namelijk 60 tot 90 %. (Verbaten et al 2001; Krachtochvil et al 2002; van den Oord 2005). Voor een groep van 10 tot 40% werkt Ritalin niet als behandeling van ADHD. Voor deze groep mensen is een alternatieve therapievorm wenselijk. Samengevat is Ritalin een werkzame therapie voor de kernsymptomen van ADHD. Ritalin heeft echter bijwerkingen. De werkzaamheid is kort van duur. Er is een groep nonresponders (10-40%). Er is een aantal symptomen waarvoor Ritalin niet of beperkt werkt, op pro-sociaal gedrag werkt Ritalin dempend. De nadelen van Ritalin maken de beschikbaarheid van een alternatief erg wenselijk. Dit is zelfs noodzakelijk voor een groep van ADHD-patiënten die niet op Ritalin reageert of ernstige bijwerkingen ervaart. In de volgende paragrafen zal gekeken worden naar de waarde van Neurofeedback bij de behandeling van ADHD.

9 3. Neurofeedback Neurofeedback is een methode die gebruik maakt van operante conditionering. Het doel van Neurofeedback is een patiënt te leren een onbewuste fysiologische functie onder controle te krijgen. Bij de behandeling van ADHD gaat het om de controle over elektrische activiteit in het brein (Harvard Mental Health Letter, 2010). Neurofeedback kan zich op verschillende hersengolven richten. In de meesten gevallen richt Neurofeedback zich op thètagolven en bètagolven. Thètagolven en bètagolven zijn de hersengolven die een individu dan bij Neurofeedback als behandeling voor ADHD onder controle dient te krijgen. Bètagolven zijn geassocieerd met intellectuele activiteit en naar buiten gerichte concentratie (boven 13 Hz). Thètagolven (4-8hz) zijn geassocieerd met mentale ineffectiviteit (Hammond et al 2006; Monastra et al, 2002). Uit onderzoek is gebleken dat bij ADHD-patiënten sprake is van toegenomen activiteit van thètagolven en afgenomen activiteit van bètagolven. De verschillen in de activiteit van deze hersengolven tussen de normale populatie en personen met ADHD zijn met grote precisie waar te nemen (Mann et al 1991; Chabot et al 1996). Afbeelding 1: thètagolven en bètagolven. (Biogetic.com) Het doel van Neurofeedback is patiënten met ADHD zo te trainen dat zij de activiteit van thètagolven kunnen verminderen en de activiteit van bètagolven kunnen vergroten (Hammond et al 2006; Monastra et al, 2002). Wanneer een persoon Neurofeedback krijgt wordt gebruik gemaakt van een EEGmeting die de hersenactiviteit meet; hiervoor krijgt de patiënt een aantal elektroden op het hoofd geplakt. De patiënt doorloopt een aantal interactieve trainingsoefeningen; voorbeelden van zulke trainingen zijn leesoefeningen, spreekoefeningen en computerspelletjes. Deze trainingen zijn ontworpen om de thèta- en bètagolven te produceren en te veranderen volgens de principes van operante conditionering. De patiënt krijgt positieve feedback na een succesvolle activatie of deactivatie van de hersengolven. De patiënt krijgt `negatieve`

10 feedback over een mislukte activatie of deactivatie van de hersengolven. De feedback over zijn hersenactiviteit krijgt de patiënt tijdens de trainingen via een scherm, middels auditieve feedback of beide(zie afbeelding 3 voor een voorbeeld van feedback). Via continuerende feedback, coaching en oefening wordt de patiënt met behulp van positieve bekrachtiging geleerd de gewenste hersenactiviteit automatisch te genereren (Hammond et al 2006; Harvard Mental Health letter 2010; Mann et al 1991; Leins et al 2007). Een sessie Neurofeedback duurt gemiddeld 45 minuten. Het gemiddeld aantal sessies per persoon is 20 tot 40. (Neurofeedback Instituut Nederland, 2010; Van den Bergh 2007). In de volgende paragraaf wordt gekeken naar de bruikbaarheid voor Neurofeedback bij de behandeling van ADHD. Afbeelding 2: Voorbeeld van een opstelling bij Neurofeedback. In dit geval bestaat de training uit het spelen van een computerspel (autismnutrition.com) Afbeelding 3: Voorbeeld van een feedbackmethode middels een scherm. Links: Feedback na een succesvolle activatie. Midden: Feeback na een succesvolle deactivatie. Rechts: Feedback na mislukte poging. (Leins et al 2007)

11 4. Neurofeedback als behandeling van ADHD Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD wordt in de eerste paragraaf besproken. Het onderzoek dat Neurofeedback en Ritalin vergelijkt als behandeling voor ADHD wordt besproken in de tweede paragraaf. De nadelen van Neurofeedback worden besproken in de derde paragraaf zodat in de Discussie een evenwichtige vergelijking te kunnen maken tussen Ritalin en Neurofeedback als behandeling van ADHD. 4.1 Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling voor ADHD. Er zijn tot op heden verscheidene onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD. Linden, Habib en Radjevic (1996) hebben onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van Neurofeedback als behandeling van ADHD. Er namen 18 proefpersonen met een ADHD diagnose deel aan dit onderzoek. De leeftijd van de proefpersonen varieerden tussen 5 en 15 jaar. De proefpersonen werden at random verdeeld over twee condities. In de eerste conditie (n=9) werden 40 sessies Neurofeedback gegeven gedurende zes maanden. De tweede conditie (n=9) was een wachtlijst conditie waarin geen behandeling werd aangeboden. Geen van de proefpersonen maakten tijdens het onderzoek gebruik van een andere vorm van behandeling. In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van Neurofeedback op het IQ en naar de invloed van Neurofeedback op aandachtsproblemen, hyperactiviteit en oppositioneel gedrag. Het IQ werd gemeten met de Kaufman Brief Intelligence test (Kaufman & Kaufman, 1990). Aandachtsproblemen, hyperactiviteit en oppositioneel gedrag werden gemeten met behulp van gestructureerde ouderbeoordelingen. Voor de ouderbeoordelingen werd gebruik gemaakt van de IOWA-Conners behavior rating scale Atkins et al (1987). De metingen werden voor en na de behandelingen uitgevoerd. De resultaten van het onderzoek zijn: In de conditie waarin Neurofeedback gegeven werd verbeterde het IQ na de behandeling significant ten opzichte van voor de behandeling. Het gemiddelde IQ van deze conditie was bij de voormeting 101,1. Bij de nameting was het gemiddelde IQ in deze conditie 110,4. In de wachtlijst conditie werden geen significante verbeteringen in het IQ gevonden. In de conditie waarin Neurofeedback werd aangeboden verminderden symptomen van aandachtsproblemen significant ten opzichte van de voormeting. In de wachtlijst conditie werd dit verschil niet gevonden. In beide condities werden geen significante verbeteringen gevonden voor symptomen van hyperactiviteit en voor agressief gedrag.

12 Dit onderzoek geeft enige aanwijzing dat Neurofeedback een effectieve behandeling kan zijn voor ADHD, in ieder geval voor de aandachtsproblemen. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een kleine steekproef (n=18). Thompson en Thompson (1998) hebben onderzoek uitgevoerd met een grotere steekproef (n=55). Dit onderzoek werd gedaan in een kliniek gespecialiseerd in Neurofeedback en het aanleren van metacognitieve strategieën. Er was geen sprake van een opgezet experimenteel onderzoek maar er is gebruik gemaakt van de gegevens aanwezig in de kliniek. De gegevens van cliënten van de kliniek die voldeden aan de diagnose ADHD zijn voor dit onderzoek verzameld. De proefpersonen kregen naast Neurofeedback ook metacognitieve strategieën aangeleerd om academische prestaties te verbeteren. De strategieën zijn aan de behandeling toegevoegd omdat personen met ADHD vaak academisch minder presteren. Deze strategieën zijn er op gericht personen bewust te laten monitoren hoe ze dingen leren en onthouden. In dit onderzoek werd middels een gecomputeriseerde test, de Test of Variables of Attention, (Greenberg et al, 1991) gekeken naar het effect van Neurofeedback op twee kernsymptomen van ADHD: aandachtsproblemen en impulsiviteit. Tevens werd gekeken naar het effect van Neurofeedback op academische prestaties. Academische prestaties werden gemeten met de Wide range Achievement Test-3 (Wilkinson et al, 1993 ). Tenslotte werd gekeken naar het effect van Neurofeedback op het IQ, geanalyseerd met IQ-tests. Alle drie deze metingen werden op twee momenten gedaan: voor de behandeling en na de behandeling. Er werden bij de metingen na de behandeling significante verbeteringen gevonden in aandachtsproblemen, impulsiviteit, academische prestaties en IQ ten opzichte van de metingen voor de behandeling. De onderzoeksresultaten geven een aanwijzing dat Neurofeedback een adequate therapie is voor ADHD. Door de opzet van het onderzoek is er echter geen onderscheid te maken tussen de invloed van Neurofeedback en van de aangeleerde metacognitieve strategieën op de positieve resultaten. Bovendien werd in dit onderzoek niet onderzocht wat de effecten van Neurofeedback zijn op hyperactiviteit. Beide besproken onderzoeken geven duidelijke aanwijzingen voor het positieve resultaat van Neurofeedback als behandelingsmethode van ADHD. Het eventuele effect op symptomen van hyperactiviteit is echter nog niet aangetoond. De effectiviteit op lange termijn van Neurofeedback als behandeling van ADHD wordt in bovenstaande onderzoeken ook niet onderzocht. Leins, Hinterberger, Klinger, Rumpf en Strehl (2007) hebben in hun onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling voor ADHD ook gekeken naar het effect

13 van Neurofeedback op hyperactiviteit. Zij hebben bovendien lange termijn effecten van Neurofeedback onderzocht. De steekproef bestond uit 38 proefpersonen in het onderzoek van Leins et al (2007). De proefpersonen waren kinderen met een leeftijd van tussen de 8 en 13 jaar met een diagnose van ADHD. De proefpersonen werden at random verdeeld over twee condities. In de eerste conditie (n=9) werd Neurofeedback op de gebruikelijke manier toegepast zoals beschreven in hoofdstuk 3: proefpersonen werd geleerd de activiteit van thètagolven te verminderen en de activiteit van bètagolven te vergroten. In de tweede conditie (n=19) werd een andere, minder gebruikte vorm van Neurofeedback toegepast: de SCP-methode. Deze variant van Neurofeedback richt zich op de langzame corticale potentialen (SCP: slow cortical potentials). Bij personen met ADHD zijn de activiteit van deze SCP lager. De lagere activiteit van SCP wordt geassocieerd met aandachtsproblemen. Bij de SCP-methode wordt personen met ADHD geleerd de activiteit van SCP te verhogen. In beide condities kregen de proefpersonen 30 sessies van de betreffende behandelingen. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van beide Neurofeedback-behandelingen op IQ, hyperactiviteit, impulsiviteit en sociaal gedrag. IQ werd gemeten met de HAWIK-III (Tewes et al 1999). Hyperactiviteit, impulsiviteit en sociaal gedrag werden gemeten met behulp van gestructureerde ouder- en leraarbeoordelingen. De IQ metingen vonden plaats voor de behandeling en zes maanden na de behandeling. Alle andere metingen werden op drie momenten gedaan. Voor de behandelingen, meteen na de behandelingen en zes maanden na de behandeling. Zes maanden na de behandeling bleek het IQ voor beide behandelingen significant verbeterd, in vergelijking met de meting van voor de behandeling. Het verschil in verandering van het IQ tussen beide behandelingen was niet significant. Het gedrag van de proefpersonen verbeterde na beide vormen van Neurofeedback significant op de volgende aspecten: hyperactiviteit, impulsiviteit, sociaal gedrag en problematisch gedrag in de thuissituatie. Dit gold voor zowel de metingen direct na de behandelingen als voor de metingen zes maanden na behandeling. Er waren geen significante verschillen tussen de uitkomsten van beide behandelvormen. In dit onderzoek werd geen verschil gevonden voor aandachtsproblemen,in tegenstelling tot wat Linden et al. (1996) en Thompson et al (1998) constateerden in hun onderzoek. Het onderzoek van Leins et al (2007) draagt bij aan het vermoeden dat Neurofeedback een adequate therapie voor ADHD kan zijn. Bovendien worden positieve lange termijn effecten van Neurofeedback in de behandeling van ADHD aangetoond. Ook is in dit onderzoek significante vermindering van het kernsymptoom hyperactiviteit aangetoond. De onderzoeken van Thompson et al (1998) en Leins et al (2007) maakten beide geen gebruik van controle

14 groepen. Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling voor ADHD is gedaan door Gevensleben et al (2009). Gevensleben et al (2009) hebben tot op heden het meest gedegen onderzoek gedaan naar de effecten van Neurofeedback op symptomen van ADHD. In dit onderzoek is gebruikgemaakt van een grote steekproef (n=102) en een degelijke controleconditie. Alle proefpersonen voldeden aan de criteria voor een ADHD diagnose. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen was 9.6. Er waren twee condities. In de eerste conditie ontvingen proefpersonen Neurofeedback gedurende 39 sessies. In de tweede conditie ontvingen proefpersonen een placebo-behandeling in de vorm van attention skills training. De attention skills training was ontworpen om proefpersonen in de controleconditie een behandeling te bieden die qua structuur en inhoud zo veel mogelijk hetzelfde was als Neurofeedback. Deze training bestond uit een computerspel waarbij geoefend werd met visuele en audiotore perceptie, aandacht en reactiviteit. Proefpersonen in conditie met de placebo-behandeling ontvingen eveneens 39 sessies. De personen werden gerandomiseerd aan de twee condities toegevoegd. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van Neurofeedback op de kernsymptomen van ADHD (hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen). Om de kernsymtomen te meten werd gebruik gemaakt van ouder- en leraarbeoordelingen. Er waren twee meetmomenten voor de ouder- en leraarbeoordelingen. Voor de behandeling en na de behandeling. Voor alle drie de kernsymptomen werden in de conditie met Neurofeedback met zowel de ouderbeoordelingen als de leraarbeoordelingen significante verbetering gevonden op de meting na de behandeling, ten opzichte van de meting voor de behandeling. Deze verschillen werden niet gevonden voor de conditie met de placebo-behandeling. Er werd ook een significante afname van oppositioneel en agressief gedrag aangetoond voor de Neurofeedback-conditie. Er werd geen significante verbetering gevonden voor beide condities met betrekking tot problematisch gedrag thuis en huiswerkproblemen. Uit dit onderzoek komt Neurofeedback naar voren als een adequate therapie voor zowel de kernsymptomen van ADHD als voor oppositioneel en agressief gedrag. In de toekomst is meer onderzoek nodig om enerzijds deze resultaten te repliceren en anderzijds specifieke effectieve aspecten van Neurofeedback aan te tonen (Gevensleben et al 2009). Uit de besproken onderzoeken komt duidelijk de trend naar voren dat Neurofeedback een adequate therapie is voor de kernsymptomen van ADHD. Neurofeedback heeft bovendien een positieve invloed op IQ, academische prestaties en sociaal gedrag. Er zijn gemengde resultaten over de invloed van Neurofeedback op problematisch gedrag in de thuissituatie.

15 Er is wel sprake van een aantal methodologische tekortkomingen. In veel van deze onderzoeken is de steekproef klein. Vanwege ethische en praktische moeilijkheden wordt het onderzoek logischerwijs vaak niet blind uitgevoerd. Dit betekent dat proefpersonen, ouders en onderzoekers wisten in welke conditie proefpersonen zich bevonden. Het gevolg hiervan is dat het effect van non-specifieke factoren niet uitgesloten kan worden. Dit hoeft echter niet problematisch te zijn als het doel van het onderzoek is te bepalen wat de effectiviteit is van een behandeling in het reële dagelijks leven (Rossiter et al 2004). Tenslotte is de hoeveelheid onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD te gering om verregaande conclusies te trekken. Om het vermoeden dat Neurofeedback een adequate behandeling is voor ADHD te kunnen bevestigen is meer onderzoek nodig. 4.2 Onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback en Ritalin als behandeling van ADHD. Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan waarin Ritalin en Neurofeedback als behandeling voor ADHD met elkaar worden vergeleken. Dit terwijl dit type onderzoek nuttig is om te bepalen of Neurofeedback een goede alternatieve behandeling voor ADHD is, ten opzichte van Ritalin, bovendien kan Ritalin in een dergelijke opzet gelden als treatment as usual. Het beschikbare onderzoek waarin Neurofeedback en Ritalin worden vergeleken als behandeling voor ADHD wordt in deze paragraaf besproken. Fuchs, Birbaumer en Lutzenberger (2003) hebben Neurofeedback en Ritalin als behandeling voor ADHD vergeleken. Er waren 34 proefpersonen die naar voorkeur van de ouders verdeeld werden over twee condities. In de eerste conditie(n=22) werd Neurofeedback gegeven, bestaande uit 36 sessies. In de tweede conditie (n=12) werd Ritalin als behandeling toegepast. In dit onderzoek werd de invloed van beide behandelingen onderzocht op aandachtsproblemen en impulsiviteit. Het effect van beide behandelingen op gedrag werd ook onderzocht. Het effect van beide behandelingen op aandacht en impulsiviteit werd onderzocht met gecomputeriseerde tests (de TOVA (Greenberg, 1987) en de d2 Attention Edurance Test(Brickenkamp, 1994)). Gedrag werd gemeten met gebruik van gestructureerde ouder- en leraarbeoordelingen. De ouder- en leraarbeoordelingen werden gedaan met behilp van de Conners behavior rating scale (Atkins et al 1987). Er waren twee meetmomenten: een meetmoment voor de behandeling en een meetmoment na de behandeling. Vergelijkingen werden binnen de condities gemaakt en tussen condities onderling. Voor beide behandelingen werden significante verbeteringen gevonden voor aandacht en impulsiviteit. Het gedrag verbeterde ook significant voor aandachtsproblemen thuis en agressief en oppositioneel

16 gedrag. De behandelingen verschilden onderling niet significant in effectiviteit. Uit dit onderzoek blijken zowel Neurofeedback als Ritalin een effectieve therapie voor ADHD. De steekproef is echter klein. Onderzoek met een grotere steekproef is gedaan door Rossiter (2004). De steekproef bestond uit 62 proefpersonen in het onderzoek van Rossiter (2004). Er waren twee condities. Een conditie waarin Neurofeedback gegeven werd (n=31) en een medicatie-conditie (n=31) waarin Ritalin of een andere stimulerende medicatie werd gebruikt. De eerste conditie werd gevormd door personen die reeds met Neurofeedback door Rossiter werden behandeld. De tweede conditie werd samengesteld uit personen die reeds stimulerende medicijnen gebruikten. De proefpersonen uit de medicatie conditie werden gematched aan de Neurofeedback conditie. Er werd gematched op leeftijd, en indien mogelijk op meer eigenschappen zoals bijvoorbeeld IQ. Er werd gekeken naar de invloed van beide behandelingen op impulsiviteit en aandacht (met gebruik van de TOVA (Greenberg, 1987)). Er waren twee meetmomenten: een meeting voor de behandeling en een meting na de behandeling. Effecten van de behandelingen werden binnen en tussen de condities vergeleken. Beide behandelingen veroorzaakten significante verbeteringen in aandacht en impulsiviteit. Er was geen significant verschil tussen de uitkomst van beide therapieën. Deze onderzoeksresultaten ondersteunen de conclusie van Fuchs et al (2003) dat Neurofeedback en Ritalin beide adequate therapieën zijn voor de behandeling van ADHD. Er is nog niet gekeken naar de lange termijn effecten van beide behandelingen door Fuchs et al (2003) en Rossiter (2004). Monastra, Monastra en George (2002) hebben de effectiviteit van Neurofeedback en Ritalin in de behandeling van ADHD vergeleken, zowel op de korte als lange termijn. Er werd gebruik gemaakt van een grote steekproef (n=100) in het onderzoek van Monastra et al(2002), de gemiddelde leeftijd van de proefpersonen was 10 jaar. In dit onderzoek werd gekeken naar de lange termijn effecten van beide therapieën, namelijk over de periode van een jaar. Er waren twee condities; proefpersonen werden naar voorkeur van de ouders ingedeeld. In de eerste conditie (n=51) werd medicatie in de vorm van Ritalin, counseling voor de ouders, extra ondersteuning op school en Neurofeedback gegeven. In de tweede conditie (n=49) werd medicatie in de vorm van Ritalin, counseling voor de ouders en extra ondersteuning op school gegeven. Er was voor deze onderzoeksopzet gekozen omdat er geen controle groep was. De onderzoekers beargumenteren dat ze in beide condities reguliere behandeling voor ADHD aanbieden. In de eerste conditie is Neurofeedback toegevoegd. Op deze wijze kon de toegevoegde waarde van Neurofeedback onderzocht worden. Er werd gekeken naar het effect van de behandeling in beide condities op symptomen van aandacht en

17 impulsiviteit met behulp van meerdere gecomputeriseerde tests. Er waren drie meetmomenten: een meetmoment voor de behandeling, een meetmoment direct na de behandeling en een meetmoment een jaar na de behandeling. Er werd binnen en tussen de condities vergeleken. Voor beide behandelingen bleken er direct na de behandeling significante verbeteringen op symptomen van aandacht en impulsiviteit, tussen de condities verschilden de verbeteringen niet. Bij de metingen een jaar na de behandeling bleven de verbeteringen voor de conditie met Neurofeedback in stand. Voor de conditie zonder Neurofeedback verdwenen de verbeteringen. Dit onderzoek geeft een aanwijzing dat Neurofeedback een adequate therapie is voor ADHD, met positieve lange termijn effecten op impulsiviteit en aandacht. Bovenstaande onderzoeken geven sterke aanwijzingen dat Neurofeedback een even effectieve therapie voor ADHD is als Ritalin. Echter is er meer en sterker onderzoek nodig om verregaande conclusies te kunnen trekken. 4.3 De nadelen van Neurofeeback De hoeveelheid onderzoek naar Neurofeedback is tot op heden gering. Het onderzoek dat gedaan is onderzoekt de effectiviteit van Neurofeedback. Onderzoek naar bijwerkingen of andere nadelen van Neurofeedback is tot op heden niet gedaan. Wel zijn in de beschikbare onderzoeken en de beschikbare literatuur een aantal nadelen van Neurofeedback te vinden. Ten eerste is het onderzoek naar de invloed van Neurofeedback op het kernsymptoom hyperactiviteit beperkt tot drie onderzoeken. De onderzoeksresultaten zijn op dit gebied bovendien niet eenduidig. Linden et al(1996) vinden geen verbetering in hyperactiviteit. Leins et al (2007) en Gevensleben et al(2009) vinden wel verbetering in hyperactiviteit. De werking van Neurofeedback op hyperactiviteit is nog niet bewezen. Ten tweede beperkt het huidige onderzoek zich tot kinderen, er is geen onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD bij volwassenen. Ten vierde zijn de kosten van Neurofeedback relatief hoog. Een sessie Neurofeedback kost 95 euro (Neurofeedback Instituut Nederland, 2010). Het gemiddeld aantal sessies bedraagt 20 tot 40 sessie per persoon (van den Bergh, 2007). De kosten van een Neurofeedback behandeling kunnen dus behoorlijk oplopen. Ten derde is een Neurofeedback behandeling is relatief intensief, zeker in vergelijking met Ritalin. Een sessie duurt gemiddeld 45 minuten (Neurofeedback Instituut Nerderland, 2010). Een gemiddelde behandeling bestaat uit 20 tot 40 sessies (van den Bergh, 2007).

18 Er zijn al een aantal nadelen van Neurofeedback behandeling te noemen. Er is echter meer onderzoek nodig om een volledig beeld te vormen van de nadelen van Neurofeedback. De verschillen en overeenkomsten tussen Ritalin en Neurofeedback in de behandeling van ADHD die in deze these gevonden zijn worden in tabel 1 uiteengezet. Tabel 1: Vergelijking tussen Neurofeedback en Ritalin. Werkzaamheid Neurofeedback Ritalin Aandachtsproblemen Werkzaam. Werkzaam. Impulsiviteit Werkzaam. Werkzaam. Hyperactiviteit Werkzaam.* Werkzaam. IQ Werkzaam. Werkzaam.* Sociaal problematisch gedrag. Werkzaam. Beperkt werkzaam. Oppositioneel en agressief gedrag. Werkzaam. Beperkt werkzaam. Academisch presteren Werkzaam. Niet werkzaam. Nadelen Behandeling. Bijwerkingen. Niet van toepassing. Slapeloosheid, verminderde eetlust, verminderd groeien bij kinderen, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, nerveusheid en een droge mond. Opiumwet Niet van toepassing. Ritalin valt onder de opiumwet. Non-responders. Meer onderzoek naar nodig % Werkzaamheid lange termijn. Lange termijn werkzaamheid van tenminste een jaar. Werkzaamheid stopt zodra inname Ritalin stopt. Kosten Relatief hoog. Relatief laag. *Gemengde onderzoeksresultaten.

19 5. Discussie Uit het besproken onderzoek komt duidelijk de trend naar voren dat Neurofeedback een adequate therapie is voor ADHD. Er blijkt dat Neurofeedback een geschikte therapie is voor het verminderen van twee van de drie kernsymptomen van ADHD: aandachtsproblemen, impulsiviteit. De onderzoeksresultaten naar het derde kernsymptoom hyperactiviteit zijn gering en gemend. Tevens is Neurofeedback als therapie van positieve invloed op IQ, sociaal en problematisch gedrag thuis en academische prestaties. Uit het besproken onderzoek dat Neurofeedback en Ritalin vergelijkt als therapie voor ADHD, komt naar voren dat Neurofeedback een even effectieve therapie is voor ADHD. De besproken onderzoeken bevatten echter enkele methodologische zwakheden. In een deel van onderzoeken is de steekproef klein, dit beperkt de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. Veel van het onderzoek is niet blind uitgevoerd: dit wil zeggen dat zowel de proefpersonen als de ouders en leraren van de proefpersonen, als de onderzoekers en behandelaars wisten in welke condities proefpersonen zich bevonden. Dit kan leiden tot beoordelingsbias. Hier kan echter tegen in worden gebracht dat als het doel van onderzoek is te bepalen wat de effectiviteit van een behandeling in het reële dagelijks leven is een niet blinde onderzoeksopzet niet problematisch is (Rossiter et al 2004). Bij het onderzoeken van de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD wordt in een deel van het onderzoek niet gekeken naar de invloed van Neurofeedback op hyperactiviteit, één van de drie kernsymptomen van ADHD. Dit is voornamelijk het gevolg van de gebruikte instrumenten. Bij het meten van de effectiviteit van Neurofeedback wordt veelal gebruik gemaakt van gecomputeriseerde tests zoals de TOVA (Greenberg, 1987). De TOVA is echter een instrument dat impulsiviteit en aandachtsproblemen meet. Hyperactiviteit wordt door dit type instrument niet gemeten. Dit probleem kan worden opgelost door gebruik te maken van ouder- en leraarbeoordelingen zoals in een deel van het onderzoek gebeurd. Tenslotte is de hoeveelheid onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD gering. Om verregaande conclusies over deze effectiviteit te kunnen trekken is meer onderzoek nodig. De zwakheden van het beschikbare onderzoek in acht nemend, kan nu een vergelijking gemaakt worden tussen Neurofeedback en Ritalin als behandeling van ADHD. Vooropstaand zijn zowel Ritalin als Neurofeedback effectief in het bestrijden van twee van de drie kernsymptomen van ADHD: aandachtsproblemen en impulsiviteit. Ritalin is tevens succesvol in het bestrijden van het derde kernsymptoom: hyperactiviteit. De onderzoeksresultaten met betrekking tot de invloed van Neurofeedback op hyperactiviteit zijn

20 wisselend. Er zijn meer onderzoeksresultaten die de effectiviteit van Neurofeedback voor symptomen van hyperactiviteit aantonen dan onderzoeksresultaten die deze effectiviteit tegenspreken. De hoeveelheid onderzoek is echter niet groot genoeg om verregaande conclusies te trekken. Naast effectiviteit voor de kernsymptomen zijn beide behandelingen ook effectief in de behandeling van een aantal secundaire symptomen. De effectiviteit van Ritalin in de verbetering van uitvoerende functies en het IQ is eveneens aangetoond. Neurofeedback is effectief gebleken in de verbetering van academische prestaties, IQ en sociaal gedrag. Bovendien is de lange termijnwerking van Neurofeedback aangetoond: een jaar na behandeling zijn de veranderingen als gevolg van Neurofeedback nog steeds aanwezig. De belangrijkste nadelen van Ritalin zijn de korte werkzaamheid, de bijwerkingen, de groep non-responders (10 tot 40%). Bovendien werkt Ritalin dempend op pro-sociaal gedrag. Naar de nadelen van Neurofeedback is nog niet veel onderzoek gedaan. Er zijn een aantal nadelen bekend. Ten eerste is de kennis over Neurofeedback nog niet volledig door de geringe hoeveelheid onderzoek, zo is de invloed van Neurofeedback op hyperactiviteit niet voldoende onderzocht. Bovendien beperkt het huidige onderzoek zich tot kinderen, er is geen onderzoek naar de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD bij volwassenen. Ten tweede is de intensiviteit van een Neurofeedback relatief hoog, zeker in vergelijking met Ritalin. Ten derde zijn de kosten van Neurofeedback relatief hoog, Ritalin is per behandeling vele malen goedkoper. Hier is tegen in te brengen dat er bij Neurofeedback sprake is van lange termijn effecten. Bij Ritalin is dit niet het geval, waardoor de behandeling met Ritalin veelal gedurende het hele leven doorgaat. Het is te voorbarig om een voorkeur voor één van de behandelvormen uit te spreken. De onderzoeksresultaten met betrekking tot Neurofeedback zijn echter veelbelovend. Het lijkt er op dat Neurofeedback effectief is in de behandeling van ADHD en enkele nadelen van Ritalin omzeilt. Ondanks deze positieve uitkomsten is het te voorbarig verregaande conclusies te trekken over de effectiviteit van Neurofeedback als behandeling van ADHD vanwege de geringe hoeveelheid onderzoek. Er is in de toekomst meer onderzoek nodig naar Neurofeedback als behandeling voor ADHD. In dit onderzoek is het belangrijk dat er gebruik gemaakt wordt van steekproeven die groot van omvang zijn. Er is meer onderzoek naar de lange termijn effecten van Neurofeedback nodig, dit onderzoek is nog te klein in aantal. Bovendien is er onderzoek nodig naar de werkzaamheid van Neurofeedback als behandeling voor ADHD bij volwassenen, ook dit onderzoek is tot op heden niet gedaan. Tenslotte zou het

21 zeer bruikbaar zijn onderzoek te doen naar specifieke werkzame onderdelen van Neurofeedback. Er kan worden vermoed dat Neurofeedback een volwaardig alternatief is voor Ritalin bij de behandeling van ADHD. Toekomstig onderzoek naar Neurofeedback is erg belangrijk om vast te kunnen stellen of Neurofeedback de nadelen van Ritalin kan omzeilen met een minstens even effectieve behandelingsvorm.

22 Bijlage I: DSM-IV criteria voor diagnose ADHD. ADHD(definitie volgens DSM IV): Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. A. Either (1) or (2): (1) six (or more) of the following symptoms of inattention have persisted for at least 6 months: ) a degree that is maladaptive and inconsistent with developmental level: Inattention (a) often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, work, or other activities (b) often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities (c) often does not seem to listen when spoken to directly (d) often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (not due to oppositional behavior or failure to understand instructions) (e) often has difficulty organizing tasks and activities (f) often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (such as schoolwork or homework) (g) often loses things necessary for tasks or activities (eg, toys, school assignments, pencils, books, or tools) (h) is often easily distracted by extraneous stimuli (I) is often forgetful in daily activities (2) six (or more) of the following symptoms of hyperactivity-impulsivity have persisted for at least 6 months: ) a degree that is maladaptive and inconsistent with developmental level: Hyperactivity (a) often fidgets with hands or feet or squirms in seat (b) often leaves seat in classroom or in other situations in which remaining seated is expected (c) often runs about or climbs excessively in situations in which it is inappropriate (in adolescents or adults, may be limited to subjective feelings of restlessness) (d) often has difficulty playing or engaging in leisure activities quietly (e) is often "on the go" or often acts as if "driven by a motor" (f) often talks excessively

23 Impulsivity (g) often blurts out answers before questions have been completed (h) often has difficulty awaiting turn (I) often interrupts or intrudes on others (eg, butts into conversations or games) B. Some hyperactive-impulsive or inattentive symptoms that caused impairment were present before 7 years of age. C. Some impairment from the symptoms is present in 2 or more settings (eg, at school [or work] or at home). D. There must be clear evidence of clinically significant impairment in social, academic, or occupational functioning. E. The symptoms do not occur exclusively during the course of a pervasive developmental disorder, schizophrenia, or other psychotic disorder and are not better accounted for by another mental disorder (eg, mood disorder, anxiety disorder, dissociative disorder, or personality disorder). Code based on type: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type: if both criteria A1 and A2 are met for the past 6 months Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type: if criterion A1 is met but criterion A2 is not met for the past 6 months Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactive-Impulsive Type:if criterion A2 is met but criterion A1 is not met for the past 6 months

24 Literatuur Abikoff, H., Hechtman, L., Klein, Gallagher, R., Fleis, K., Etcovitch, J. et al. (2004). Social Functioning in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal pschysocial treatment. Child adolescent psychiatry, 43(7), Abikoff, H., Hechtman, L., Klein, R.G., Weiss, G., Fleiss, K., Ectovic, J., Cousins, L. et al. (2004). Symptomatic improvement in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal pschysocial treatment. Child adolescent psychiatry, 43(7), Ahman, P.A., Waltonen, S.J., Olson, K.A., Theye, F.W., Erem, A.J., Laplant, R.J. (1993). Placebo controlled evaluation of Ritalin side effects. Pediatrics, 91(6), American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000) Washington, DC: Author. Barkley, R.A., (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press. Beauregard, M., Levesque, J. (2006). FMRI investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with ADHD. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 31(1), Brown, R.T., Borden, K.A., Wynne, M.A., Schleser, R., Clingerman, S.R. Journal of abnormal child psychology, 14(4), Buhrmester, D., Whalen, C.K., Henker, B., MacDonald, V., Hinshaw, S.P. (1992), Prosocial behavior in hyperactive boys: effects of stimulant medication and comparison with normal boys. Journal of Child psychology psychiatry 20(1), Diller, H. (1996) The run on Ritalin. Hastings Center Report. March-April 1996.