Het effect van neurofeedbacktherapie en farmacotherapie met Ritalin op. neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD.

Transcriptie

1 Het effect van neurofeedbacktherapie en farmacotherapie met Ritalin op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD Roxanne Meijering Het effect van neurofeedbacktherapie en farmacotherapie met Ritalin op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD wordt geëvalueerd aan de hand van veertien onderzoeken. Ten eerste wordt het effect van Ritalin op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD besproken, waaruit naar voren komt dat Ritalin een positief effect heeft op zowel het gedrag als neuronale synchronisatie. Ten tweede wordt het effect van neurofeedbacktherapie op het gedrag en neuronale synchronisatie bij mensen met ADHD besproken, waaruit naar voren komt dat neurofeedbacktherapie een positief effect heeft op het gedrag, en in mindere mate op neuronale synchronisatie. Tot slot wordt er een vergelijking gemaakt tussen neurofeedbacktherapie en de behandeling met Ritalin bij ADHD, waaruit naar voren komt dat beide een positief effect hebben op ADHD. Uit de besproken onderzoeken lijken beide behandelvormen effectief te zijn. Het is echter zo dat veel onderzoeken naar neurofeedbacktherapie methodologische tekorten bevatten die moeten worden meegenomen in deze overweging. Het advies is dan ook dat er meer gerandomiseerd onderzoek met controlegroepen moet worden verricht naar neurofeedbacktherapie om te kunnen stellen dat het een effectieve behandelvorm is. Bachelorthese, André Keizer Literatuurlijst: 6186 woorden

2 Inhoudsopgave Inleiding..3 Het effect van Ritalin op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD..8 Het effect van neurofeedbacktherapie op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD.14 Een vergelijking tussen neurofeedbacktherapie en Ritalin bij de behandeling van ADHD..18 Discussie 21 Literatuur

3 Het effect van neurofeedbacktherapie en farmacotherapie met Ritalin op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een gedragsstoornis gekenmerkt door een verstoring in aandachtprocessen, die gepaard gaat met hyperactiviteit en/of impulsiviteit. De stoornis ontwikkelt zich in de kindertijd (Baydala & Wikman, 2001) en de meeste mensen hebben er hun hele leven last van (Hobbs, Clarke, Barry, McCarthy, & Selikowitz, 2007; Fox, Tharp, & Fox, 2005). Volgens de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) zijn symptomen die kunnen voorkomen bij mensen met ADHD in de aandacht onder andere: moeite hebben om aandacht te houden bij details of taken, vaak niet lijken te luisteren naar wat er wordt gezegd, moeite hebben met organiseren van activiteiten of taken en snel afgeleid zijn door externe stimuli. In de hyperactiviteit zijn de symptomen onder andere: praat vaak aan één stuk door, is vaak in de weer of lijkt door een motor te zijn aangedreven en wriemelt of frunnikt vaak met de handen of voeten. En in de impulsiviteit zijn de symptomen: flapt antwoorden eruit voordat de vraag geheel gesteld is, heeft moeite om zijn beurt af te wachten en verstoort of onderbreekt vaak anderen tijdens gesprekken of spelen. De stoornis ADHD heeft een aantal subtypes die door de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008) wordt beschreven. De meest voorkomende (50%) is het gecombineerde subtype, waarbij er sprake is van de klassieke trias van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Bij de overwegend onoplettende subtype (voorheen ADD genoemd) is er voornamelijk een aandachtsprobleem met een minder problematische impulsiviteit en hyperactiviteit. Dit type komt bij een kwart van de mensen met ADHD voor. Het laatste subtype is het overwegend hyperactieve en impulsieve subtype en hierbij is er geen 3

4 problematiek in de aandacht. Dit type komt bij tien procent van de mensen met ADHD voor. De overige vijftien procent van de gevallen zijn mensen die kwalitatief of kwantitatief niet volledig voldoen aan de gestelde criteria van de stoornis en zij vallen onder de restgroep genaamd ADHD niet anderszins omschreven (ADHD- NAO). ADHD gaat vaak gepaard met andere stoornissen, waaronder de oppositioneel-opstandige stoornis, waarbij er sprake is van een patroon van vijandig of opstandig gedrag, en de gedragsstoornis, waarbij er sprake is van het aanhoudend schenden van de grondrechten van anderen. Ook komen angst- en stemmingsstoornissen veel voor. Op latere leeftijd is er tevens een hogere kans op middelenmisbruik en criminaliteit (Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008). ADHD is een vrij veelvoorkomende ontwikkelingsstoornis, die op ongeveer 5% van de gehele bevolking wordt geschat in het buitenland, volgens een Nederlands onderzoek op 2,9%, en meer bij mannen dan bij vrouwen voorkomt (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007; Graaf, ten Have, & Dorsselaer, 2010; Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008). ADHD zou primair erfelijk zijn; zo hebben verschillende tweelingstudies, adoptiestudies en familieonderzoek aangetoond dat ADHD een erfelijkheidsgraad heeft rond de 80% (Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008; Rietveld, Hudziak, Bartels, van Beijsterveldt, & Boomsma, 2004). Ook omgevingsfactoren spelen een rol, zo is er een hogere kans op het ontwikkelen van ADHD bij een kind wanneer er tijdens de zwangerschap blootstelling is geweest aan alcohol en nicotine en wanneer het kind een laag geboortegewicht heeft (Fox, Tharp, & Fox, 2005; Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008). 4

5 Biologisch gezien wordt ADHD gekenmerkt door een verstoring in het dopamine- en noradrenalinesysteem (Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008; Sagvolden, Aase, Johansen, Russell, 2005). Ook wordt ADHD gekenmerkt door abnormaliteiten in de hersenen, in voornamelijk de prefrontale cortex, anterior cingulate cortex, cerebellum en in het putamen en nucleus caudatus, beide deel van het striatum (Bush, Valera, Seidman, 2005).Tot slot wordt ADHD gekenmerkt door een abnormaliteit in de activiteit van de hersenen dat wordt gemeten door Electroencefalografie (EEG) (Fox et al., 2005). Frequenties gemeten met EEG kunnen worden gezien als een meting van het tegelijkertijd vuren van groepen neuronen. Dit synchroon vuren van groepen noemt men neuronale synchronisatie. Er zijn verschillende frequenties die kunnen worden gemeten met EEG en elke frequentie wordt geassocieerd met een bepaalde psychologische toestand (Loo & Barkley, 2005). Wanneer mensen de ogen gesloten houden, en zich ontspannen maar nog wel alert voel is alpha (8-12 Hz) het meest. Beta (>13 Hz) wordt gezien bij mentale activiteit, zoals wanneer mensen geconcentreerd informatie verwerken (Deiber, Missonnier, Bertrand, Gold, Fazio-Costa, Ibanez, et al., 2007; Wrobel, 2000). Theta (4-7 Hz) wordt gevonden bij sufheid en ongeconcentreerde toestand ( underarousal ) en delta (<4 Hz) vooral bij slaap en bewusteloosheid. De ratio s tussen de theta/beta en theta/alpha worden gezien als een maatstaf voor het niveau van corticale arousal. Is theta hoger dan beta of alpha dan is er een lage arousal. Hobbs et. al (2007) vonden een grotere absolute delta- en theta-activiteit en vergrote theta/beta ratio bij mensen met ADHD in rusttoestand vergeleken met een controlegroep. Ook ander onderzoek wijst uit dat patiënten met ADHD een vergrote delta- en theta-activiteit hebben en een verlaagde alpha- en beta-activiteit, en hierop konden zelfs kinderen met ADHD kunnen worden gescheiden van normale kinderen 5

6 (Hobbs et al., 2007; Lazzaro, et al., 1999; Clarke, Barry, McCarthy, & Selikowitz, 1998; Clarke, Barry, McCarthy, & Selikowitz, 2001; Mann, Lubar, Zimmerman, Miller, & Muenchen, 1992). Volgens Loo en Barkley (2005) is de abnormaal vergrote theta-activiteit bij mensen met ADHD de meest consistente bevinding. Dit wijst erop dat mensen met ADHD corticaal underaroused zijn vergeleken bij normale mensen, wat wordt geassocieerd met een verlaagde corticale activiteit (Clarke et al., 1998, 2001; Lazzaro et al., 1999). Het is al lange tijd bekend dat de activiteit van verschillende frequenties door training kan worden veranderd. Roth, Sterman, en Clemente (1967) trainden katten om bepaalde responsen te onderdrukken. Zij ontdekten dat dit gepaard ging met een verandering in de activiteit van een EEG-frequentie; het sensorimotor ritme (SMR). SMR wordt nu gedacht de inhibitie in de thalomocorticale route te weerspiegelen en een grote responsiviteit van deze route in de rechterhemisfeer zou gerelateerd zijn aan hyperactiviteit (Sterman, Wyrwicka, & Howe, 1969). Roth, Sterman, en Clemente (1967) trainden katten door middel van operante conditionering dit ritme vrijwillig te produceren en na een aantal sessies slaagden de katten hierin (Sterman & Egner, 2006). Het trainen van de EEG-frequenties is jaren later opgepakt om toe te passen bij mensen en dit is vooral veel toegepast bij die met ADHD. Deze manier van behandelen wordt ook wel neurofeedbacktherapie of EEG biofeedbacktherapie genoemd. Bij mensen met ADHD is de training vaak gericht op het verhogen van beta-activiteit en het verlagen van de theta-activiteit. Over het algemeen worden bij neurofeedbacktherapie drie elektrodes op de hoofdhuid geplaatst die in verbinding staan met een computer. De computer berekent het EEG-signaal en verzorgt een visueel of auditief beeld van de activiteit van de gekozen frequenties. Bij ADHD patiënten is dat dus vaak beta- of theta-activiteit. 6

7 Wanneer de patiënt/proefpersoon het geselecteerde EEG patroon produceert, geeft het computerscherm dit weer in de vorm van bijvoorbeeld een balletje dat een bepaald punt bereikt (Gani, Birbaumer & Strehl, 2008). Wanneer het balletje de punt heeft bereikt en dus het patroon is geproduceerd, geeft de computer ook een positieve reactie of een beloning, meestal in de vorm van verkregen punten. Vervolgens krijgt de persoon een beloning voor een bepaalde hoeveelheid punten die hij of zij verdient in een sessie. Na twintig tot vijftig sessies is de hypothese dat de persoon de EEGfrequenties vrijwillig kan produceren door een verbeterde beheersing van de corticale gebieden die het gewenste signaal produceren. Er is aangetoond dat deze EEGveranderingen een verband hebben met het verbeteren of normaliseren van de aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit bij mensen met ADHD (Loo & Barkley, 2005). In dit overzicht zullen we neurofeedbacktherapie bespreken als behandelvorm voor ADHD. Daarnaast zal er ook de meest voorkomende vorm van behandeling van ADHD worden besproken, namelijk farmacotherapie en dan in het bijzonder met Methylfenidaat (ook wel Ritalin genoemd). Ritalin is een psychostimulantia welke het niveau van dopamine en noradrenaline verhoogt door de heropname in de synaptische spleet te remmen. Zojuist is genoemd dat er bij ADHD een verstoring is in het systeem van deze twee neurotransmitters. De verhoging van deze neurotransmitters zou volgens onderzoek een verbetering in aandacht en verlaging in afleidbaarheid teweegbrengen (Volkow et al., 2002). Ritalin heeft echter ook bijwerkingen, zo hebben meerdere onderzoeken een vermindering in eetlust, verslechtering van slaap en een vertraging in groeisnelheid in de lengte en in het gewicht aangetoond (Barkley, McMurray, Edelbrock, & Robbins, 1990; Sonuga-Barke, Coghill, Wigal, DeBacker, & Swanson, 2009; Vitiello, 2008). Ook is er een verhoging in bloeddruk en hartritme 7

8 gevonden, welke op korte termijn niet klinisch significant is. Echter het gevolg van deze verhoging is op de lange termijn tot nu toe onduidelijk (Vitiello, 2008). Ritalin wordt veel gebruikt in Nederland en het gebruik is in de afgelopen tien jaar fors toegenomen (Vandereycken et al., 2008). In het hiernavolgende overzicht zal Ritalin en neurofeedbacktherapie als behandelvormen voor ADHD worden vergeleken. Om deze zo goed mogelijk te vergelijken zal dit gebeuren op gedragsniveau en op het niveau van neuronale synchronisatie. Het eerste zal worden gemeten door middel van vragenlijsten en taken en het tweede door middel van een EEG. Allereerst zal het effect van Ritalin op neuronale synchronisatie en op het gedrag bij patiënten met ADHD worden besproken, aan de hand van zeven onderzoeken. Daarna zal het effect van neurofeedbacktherapie op neuronale synchronisatie en gedrag worden besproken aan de hand van een viertal onderzoeken. Waarna tot slot een vergelijking zal worden gemaakt tussen deze twee vormen van therapie op gedrag en neuronale synchronisatie, aan de hand van drie onderzoeken. Het effect van Ritalin op neuronale synchronisatie en het gedrag bij mensen met ADHD In deze paragraaf zal een aantal onderzoeken worden besproken die het effect van Ritalin op neuronale synchronisatie en het gedrag bij mensen met ADHD behandelen. Eerst zal neuronale synchronisatie worden besproken, aan de hand van twee onderzoeken en daarna zal aan de hand van vijf onderzoeken het effect van Ritalin op het gedrag worden besproken. Clarke, Barry, Bond, McCarthy en Selikowitz (2002) onderzochten wat het effect van Ritalin is op het EEG van jongens met de gecombineerde type van ADHD 8

9 in rusttoestand. Ze maten het EEG van tachtig jongens (8-13 jaar), veertig met ADHD en veertig zonder. De veertig jongens met ADHD kregen daarna een zes maanden lange behandeling met Ritalin, waarna het EEG wederom werd gemeten. Van tevoren bleek dat de jongens met ADHD een significant hogere absolute delta- en thetaactiviteit, lagere absolute beta-activiteit, meer relatieve theta-activiteit, lagere relatieve alpha-activiteit, en hogere theta/alpha en theta/beta ratio s hadden vergeleken met de controle groep. De ADHD groep liet een significante reductie in absolute en relatieve theta, de theta/alpha en theta/beta ratio s en een verhoging in relatieve beta zien, na behandeling met Ritalin. De onderzoekers concludeerden hieruit dat corticale arousal wordt verhoogd door Ritalin. Hermens, Williams, Clarke, Kohn, Cooper en Gordon (2005) onderzochten ook het effect van Ritalin op de EEG bij mensen met ADHD, echter nu bij adolescenten. Ze gebruikten 68 kinderen van elf tot zeventien jaar waaronder zes meisjes. Ze maten het EEG van 34 met ADHD en 34 zonder ADHD tijdens een periode van rust waarbij de ogen open waren en tijdens het doen van de auditory oddball taak. Dit is een test waarbij een proefpersoon twee verschillende geluiden krijgt te horen via een koptelefoon en bij een van de twee geluiden telkens op een knop moet drukken. Bij een oddball-taak wordt vooral gekeken naar de lengte van concentratie bij de verschillende proefpersonen. Het bleek dat de theta-activiteit significant abnormaal was verhoogd bij ADHD ers vergeleken bij de controlegroep. Na de behandeling met Ritalin was de theta-activiteit genormaliseerd in rusttoestand, maar tijdens de taak werd er geen significante verbetering gevonden in de EEGfrequenties. Uit deze twee onderzoeken naar het effect van de behandeling met Ritalin op neuronale synchronisatie bij mensen met ADHD blijkt dus dat tijdens de rusttoestand 9

10 Ritalin positieve verbetering geeft aan de beta- en theta-activiteit. Er was echter geen verbetering te zien in de activiteit van deze frequenties bij het uitvoeren van een taak. In de volgende onderzoeken wordt het effect van Ritalin op het gedrag bij mensen met ADHD besproken. Het eerste onderzoek zal aan de hand van een computertaak het effect van Ritalin op de aandacht en impulsiviteit onderzoeken. Sunohara, Malone, Rovet, Humphries, Roberts en Taylor (1999) onderzochten het effect van verschillende doses Ritalin op de aandacht en impulsiviteit bij kinderen met ADHD. Er werden twintig normale kinderen en twintig kinderen met ADHD getest die allemaal al voorafgaand aan de studie werden behandeld met Ritalin, en dit 24 uur voor het onderzoek moesten staken. Op de dag van het onderzoek werd eerst de computertaak zonder placebo of medicatie afgenomen en daarna werd willekeurig een placebo toegediend of een hoge of lage dosis Ritalin, waarna de taak nogmaals werd afgenomen. Bij de computer taak (Continuous Performance Task) moet uit een rij van letters een bepaalde target worden gevonden. Deze taak vereist de volledige aandacht. Het aantal correcte responsen, vals alarmen en de reactietijd werden gemeten. Het aantal correcte responsen werd als meting genomen van aandacht en het aantal valse alarmen als meting van impulsiviteit. De kinderen met ADHD zonder medicatie of met placebo hadden een significant minder aantal correct en meer valse alarmen dan de controle groep. Een lage dosis van Ritalin zorgde voor significant minder valse alarmen dan een placebo en een hoge dosis ook, en hierbij was ook een significant groter aantal correct. De onderzoekers concludeerden hieruit dat een lage dosis en een hoge dosis de impulsiviteit bij kinderen met ADHD verlaagt. Een hoge dosis verhoogt ook de aandacht. Het effect van Ritalin op aandacht en impulsiviteit is nu door middel van een taak gemeten, maar er zijn ook andere methoden nodig om een compleet beeld te 10

11 vormen van het gedrag bij kinderen met ADHD, zoals vragenlijsten en beoordelingen van ouders en docenten. Bij het volgende onderzoek zijn deze methodes toegepast. Pelham et al. (2002) onderzochten het effect van Ritalin en verwachtingen over de medicatie op het gedrag van jongens met de diagnose ADHD. Ze lieten 136 jongens na twee medicatievrije weken deelnemen aan een zomerprogramma. Tijdens dit programma kregen de kinderen zes weken lang een placebo of Ritalin. Elke dag hoorden de jongens of ze een echte pil of een placebo hadden gekregen, de ene helft van de tijd was deze informatie juist en de andere helft niet. Tijdens het zomerprogramma kregen ze dagelijks twee academische lesuren, een kunstles, softbal en zwemmen. De kinderen konden punten verdienen als ze zich in de klas gepast gedroegen en goed presteerden, zich vriendelijk gedroegen ten opzichte van de leraren en hun leeftijdsgenoten. Elke dag gaven de docenten en hulpverleners op deze vier gebieden een positieve of negatieve waardering, afhankelijk van het aantal punten dat ze hadden verdiend. Ook gaven ze het gedrag aan op de IOWA Conners Rating Scale (Conners, 1969), welke onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit meet. Het bleek dat het gedrag van de jongens met Ritalin significant verbeterde in vergelijking tot de groep met de placebo, zichtbaar in de waardering en de rapportage op de schaal van de docenten en hulpverleners. Het maakte hierbij niet uit wat de verwachtingen waren van de kinderen. Vervolgens werd dit experiment nogmaals uitgevoerd, maar dan in de gewone klas van de jongens na de zomer. Ook hier bleek dat Ritalin het gedrag significant verbeterde in vergelijking tot placebo, en dit effect was groter dan in het zomer programma. Bij de vorige onderzoeken naar gedrag bij kinderen met ADHD was alleen sprake van proefpersonen met de gecombineerde type van ADHD. Er zijn echter ook 11

12 nog andere types, namelijk de overwegend onoplettende type (voorheen ADD) en de overwegend hyperactieve en impulsieve type. Schachter, Pham, King, Langford en Moher (2001) onderzochten het effect van Ritalin op de behandeling van kinderen en adolescenten met verschillende types ADHD. Hiervoor deden ze een meta-analyse van 62 gerandomiseerde controlestudies waarbij Ritalin werd vergeleken met een placebo bij 2897 proefpersonen met een gemiddelde leeftijd van 8,7 jaar. Hieruit bleek dat Ritalin een significant positief effect heeft op ADHD. En dat er een effect grootte werd gevonden in hyperactiviteit van 0.78 bij de rapportage van docenten en 0.54 bij de rapportage van ouders. Dit houdt in dat de behandeling een middelgroot effect heeft. Er kan een effectgrootte van -2 tot 2 zijn, waarbij wanneer het effect in de min is er een negatief effect is en wanneer het effect in de plus is er een positief effect is. Wanneer er sprake is van een effectgrootte van 2 zijn de kinderen naar het gemiddelde toegeschoven en kan men zeggen dat ze geen ADHD meer hebben. In andere woorden, een verbetering van een standaardafwijking naar het gemiddelde is een effectgrootte van 1. Daarnaast werd er gevonden dat de eetlust significant was verminderd bij ADHD ers die Ritalin gebruikten. Eén van de bevindingen van de onderzoekers was dat er maar weinig onderzoek is gedaan naar langdurige behandeling met Ritalin bij ADHD (de onderzoeksduur was meestal korter dan vier weken). Het is daarom zeer van belang om de lange termijn effecten van Ritalin te onderzoeken. Schachar, Tannock, Cunningham en Corkum (1997) onderzochten wat het effect was van een vier maanden lange behandeling met Ritalin bij kinderen met ADHD. Ze gaven 91 kinderen tussen de zes en veertien jaar gedurende die periode willekeurig Ritalin of een placebo. Hierbij werden bij de leraren en ouders dagelijks 12

13 telefonisch twee verschillende lijsten afgenomen met vragen die onder andere gingen over hyperactiviteit, onoplettendheid en oppositioneel opstandig gedrag. Er bleek een significante verbetering op het gebied van hyperactiviteit en onoplettendheid in de klas bij de kinderen die behandeld werden met Ritalin in vergelijking met kinderen die een placebo kregen. Dit werd echter niet door de ouders gerapporteerd. Er was ook geen significante verandering in oppositioneel opstandig gedrag. Nu zijn er verschillende onderzoeken geweest waarin Ritalin effectief is gebleken in vergelijking tot een placebo, ook over een langere tijd. Echter het is nog niet duidelijk of het effectief is in vergelijking tot andere behandelingen. Hechtman et al. (2004) onderzochten of het effect van twee jaar lang behandelen met Ritalin verschilt van behandeling met Ritalin in combinatie met een psychosociale behandeling op de academische prestatie en emotionele staat van kinderen met ADHD. Ze lieten willekeurig 103 kinderen van zeven tot tien jaar met ADHD twee jaar lang behandelen met Ritalin alleen of met Ritalin in combinatie met Multimodal Psychosocial Treatment (MPT), of met Ritalin in combinatie met Attention Control Psychosocial Treatment (ACT). De eerst genoemde behandeling hield in dat kinderen academische hulp kregen, sociale en organisatorische vaardigheidstraining en individuele psychotherapie. De ouders kregen daarbij ook parent managment training. ACT werd gegeven door niet-gespecialiseerde studenten en hield in dat de kinderen vooral mochten spelen en ook projecten deden, met elkaar of individueel, en er was een algemene huiswerkbegeleiding. De academische prestatie werd gemeten aan de hand van de prestaties op school en het huiswerkgedrag thuis. De emotionele staat van de kinderen werd gemeten aan de hand van een vragenlijst over sombere gevoelens en zelfvertrouwen en een vragenlijst met vragen over angst, blijdschap, intellectuele status en populariteit die de kinderen zelf 13

14 moesten invullen. Dit gebeurde voor de behandeling, na vijf weken en daarna telkens na zes maanden. Er bleek een significante verbetering te zijn op de academische prestatie en emotionele staat bij alle groepen. Er was echter geen significant verschil tussen de verschillende condities over de gehele periode. De onderzoekers concludeerden hieruit dat een behandeling naast Ritalin geen toevoegende waarde heeft. Uit de hiervoor besproken onderzoeken kan worden geconstateerd dat Ritalin een effectieve behandeling is voor kinderen en adolescenten met ADHD, zowel in het gedrag, de academische prestatie als de emotionele staat. Daarnaast lijkt Ritalin ook effectief te zijn op neuronale synchronisatie, de theta-activiteit die een ongeconcentreerde staat aangeeft wordt er door verlaagt en de beta-activiteit die een geconcentreerde staat aangeeft wordt er door verhoogd. Verder is aangetoond dat verschillende psychotherapeutische interventies niet beter zijn dan behandeling met Ritalin alleen, en blijkt Ritalin als bijwerking een verlaagde eetlust kan hebben. Er kan hierbij worden gesproken van een aantal methodologische tekortkomingen die aan de orde komen in de discussie. Het effect van neurofeedbacktherapie op neuronale synchronisatie en gedrag bij mensen met ADHD In deze paragraaf zal het effect van neurofeedbacktherapie worden besproken aan de hand van een viertal onderzoeken. Het eerste onderzoek zal bespreken of deze behandeling effectief is in een schoolsetting. Carmody, Radvanski, Wadhwani, Sabo en Vergara (2001) onderzochten wat de effectiviteit was van neurofeedbacktherapie in een natuurlijke setting, namelijk tussen lesuren door op een school. Ze onderzochten zestien kinderen tussen de acht en 14

15 tien jaar, waarvan acht met de diagnose ADHD. Willekeurig kwamen vier hiervan in de wachtlijstgroep en vier kregen neurofeedbacktherapie voor zes maanden lang, drie tot vier keer per week. Vier van de kinderen zonder diagnose kregen ook neurofeedbacktherapie en vier stonden op de wachtlijst. Geen van de zestien kinderen werd behandeld met medicatie, ook niet voorafgaand aan het onderzoek. In de neurofeedbacktherapie leerde de kinderen de theta activiteit te onderdrukken en de beta activiteit te verhogen. Na de therapie werden de eerste vijf sessies vergeleken met de laatste vijf sessies. Het gedrag van de kinderen werd gemeten voorafgaand aan de behandeling, na twee maanden en na zes maanden aan de hand van de McCarney Scale, die door de docenten werd ingevuld en de Test of Variables of Attention (TOVA, Greenberg, 1996) die door de leerlingen zelf werd gedaan. De McCarney Scale (McCarney, 1989) bestaat uit een aantal vragen over impulsiviteit, onoplettendheid en hyperactiviteit. Uit het onderzoek bleek dat de leraren geen verandering rapporteerden in de experimentele of controle conditie, behalve wat betreft de aandacht. Uit de TOVA bleek echter wel een afname van impulsiviteit in alleen de experimentele conditie. De ADHD ers uit deze groep presteerden op de TOVA significant het beste. De verandering in de activiteit was echter niet uniform, bij de een was er een significante afname in theta-activiteit, bij de ander een verhoging en bij twee was er geen significante verandering. Ook in de beta-activiteit waren er grote verschillen in verandering. De onderzoekers concludeerden hieruit dat het niet zeker is of de verbetering in aandacht en verlaging van impulsiviteit een gevolg is van de neurofeedbacktherapie. Zo zou het misschien kunnen liggen aan de algehele aandacht die de kinderen kregen. Kaiser en Othmer (2000) onderzochten ook het effect van neurofeedbacktherapie op kinderen en volwassenen met aandachtsproblemen op de 15

16 aandacht. Ze lieten 1089 proefpersonen, 726 kinderen (vijf tot zestien jaar) en 363 volwassenen (zeventien tot 67 jaar) twintig sessies SMR-beta neurofeedbacktherapie ondergaan. Alle proefpersonen hadden aandachtsproblemen van wie 186 proefpersonen de diagnose ADHD hadden. Voorafgaand aan de therapie en daarna werd de aandacht en impulsiviteit gemeten aan de hand van de TOVA. Uit het onderzoek bleek dat ze na de therapie allemaal significant minder valse alarmen, minder fouten en een grotere consistentie in reactietijd hadden. De onderzoekers concludeerden hieruit dat de proefpersonen door neurofeedbacktherapie beter presteerden op impulsiviteit en aandacht. Er was hierin geen verschil tussen mensen met ADHD en zonder ADHD. De voorafgaande onderzoeken hadden of een klein aantal proefpersonen of er is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Het volgende onderzoek heeft wel een controlegroep en een grote groep proefpersonen gebruikt. Gevensleben et al. (2009) onderzochten of neurofeedbacktherapie meer werkzaam is dan een training van aandachtvaardigheden bij kinderen met ADHD. Ze gaven 94 kinderen (acht tot twaalf jaar) met de diagnose ADHD willekeurig de aandachtvaardigheden training of neurofeedbacktherapie. Iedereen kreeg twee blokken van achttien sessies, welke beide bestonden uit computertaken. Verder kregen ze ook huiswerk bij beide therapieën waarin ze bijvoorbeeld tijdens het lezen van een boek strategieën van de training moesten toepassen. Neurofeedbacktherapie was gericht op het verhogen van de beta-activiteit en verlagen van de theta-activiteit. Bij de aandachtvaardighedentraining werd de alertheid en reactiviteit getraind. Het gedrag van de kinderen werd voor, tijdens en na de behandeling gemeten aan de hand van een vijftal vragenlijsten naar ADHD-symptomen, huiswerkgedrag en het gedrag thuis, die werden ingevuld door de ouders en leraren. Uit het onderzoek bleek na 16

17 neurofeedbacktherapie een significante verhoging in de beta-activiteit en verlaging in de theta-activiteit. Daarnaast bleek ook dat de kinderen met een neurofeedbacktherapie een significant sterkere verlaging hadden in vergelijking tot de controle groep in ADHD symptomen en een verbetering in thuisgedrag volgens de ouders en leraren. Het vorige onderzoek heeft de werkzaamheid van neurofeedbacktherapie over een korte periode behandelt. Het volgende onderzoek behandelt de werkzaamheid van neurofeedbacktherapie over een langere termijn. Gani, Birbaumer en Strehl (2008) onderzochten niet alleen of er een verbetering is in aandacht en gedrag door neurofeedbacktherapie bij kinderen met ADHD maar ook of deze verbetering twee jaar later nog aanwezig is. Ze lieten 23 kinderen (acht tot twaalf jaar) willekeurig of een theta/beta-training of een Slow Cortical Potentials (SCP) training ondergaan. SCP zijn een vorm van Event Related Potentials waaruit de drempelwaardes van neuronen uit de bovenste corticale laag kan worden afgeleid. Zelfregulatie hiervan wordt als basis gezien voor aandachtregulatie. Een verandering in gedrag, zelfregulatie en aandacht werd gemeten aan de hand van een zevental vragenlijsten waaronder de eerder besproken Conners Rating Scale voor kinderen. Deze vragenlijsten werden voor de training en na 30 sessies afgenomen. Daarna werden er weer drie sessies uitgevoerd, waarna zes maanden daarna weer een meting werd uitgevoerd. Hierna werden er wederom drie sessies uitgevoerd en twee jaar later werd er opnieuw gemeten. In totaal bestaat het onderzoek uit drie blokken met trainingen en drie metingen. Uit het onderzoek bleek een significante verhoging in de SCP na de 30 sessies en deze was twee jaar later nog onveranderd aanwezig. Bij de theta/beta-training was er geen significante verhoging in beta-activiteit en ook geen significante verlaging in theta-activiteit na 30 sessies. Ook was er geen significante 17

18 verhoging vergeleken bij voor de training en na twee jaar. Verder was er wel volgens de DSM-IV-TR-criteria een significante verhoging in aandacht, maar geen significante verlaging in de impulsiviteit en hyperactiviteit bij de SCP-groep. In de theta/beta-groep was er een significante verhoging in aandacht en een significante verlaging van hyperactiviteit. Op verschillende vragenlijsten werd een significante verbetering gevonden in aandacht en hyperactiviteit, welke niet verschilde over de groepen. Ook waren deze verbeteringen twee jaar later nog steeds aanwezig. Bij sommige proefpersonen er na twee jaar nog een significante verbetering te vinden vergeleken met na zes maanden. Uit de besproken onderzoeken kan worden geconcludeerd dat neurofeedbacktherapie een positief effect heeft op symptomen van ADHD. Uit het laatste onderzoek blijkt een positief effect over een langere tijd. Er zijn echter een aantal methodologische tekorten die de conclusies van de onderzoeken in twijfel kunnen trekken. Deze tekorten zullen worden besproken in de discussie. In de komende paragraaf zal eerst een vergelijking worden gemaakt tussen neurofeedbacktherapie en de behandeling met Ritalin. Een vergelijking tussen neurofeedbacktherapie en Ritalin bij behandeling van ADHD Nu er een aantal onderzoeken zijn besproken over het effect van neurofeedbacktherapie en Ritalin bij de behandeling van ADHD zullen nu deze twee worden vergeleken. Fuchs, Birbaumer, Lutzenberger, Gruzelier en Kaiser (2003) onderzochten wat het effect is van beide behandelingen op ADHD. Ze gaven 33 kinderen met ADHD (gemiddeld tien jaar) neurofeedbacktherapie of een behandeling met Ritalin gebaseerd 18

19 op de keuze van de ouders. De neurofeedbacktherapie bestond uit 36 sessies over drie weken, waarbij de activiteit van theta, beta en SMR werd getraind. Voor en na de behandeling werd de TOVA, Wechsler Intelligentie Test (Wechsler, 1974) en de D2 test (Brickenkamp, 1994), een aandachtstaak, afgenomen. De IOWA Conners Scale werd ingevuld door zowel de ouders als de leraren. De kinderen scoorden op de TOVA voor de behandeling gelijk over beide groepen, na de behandeling was de score significant verbeterd. Ze waren significant minder impulsief en de aandacht was significant verhoogd. Deze verandering was over beide groepen even sterk. De reactietijd was bij beide groepen ook significant verbeterd. Bij de Ritalin-groep was het verschil echter groter. Bij beide groepen was ook een significante verbetering op de D2 test na de behandeling. Ook de ouders en leraren rapporteerden een significante verbetering na de behandeling en de intelligentie van de kinderen was significant verbeterd op de non-verbale schaal. De onderzoekers concludeerden uit deze bevindingen dat beide therapievormen een effectieve behandeling is voor ADHD. Rossiter (2004) onderzocht ook het effect van neurofeedback en Ritalin behandeling, echter nu bij adolescenten met ADHD. Ze gaven 62 proefpersonen met allen de diagnose ADHD, neurofeedbacktherapie of behandeling met Ritalin gebaseerd op de keuze van de ouders. Neurofeedbacktherapie werd drie maanden uitgevoerd. Voor en na de behandeling moesten de kinderen de TOVA doen. De kinderen scoorden in beide groepen na de behandeling significant beter op alle aspecten van de TOVA dan voor de behandeling. Ook was er een significante klinische verbetering bij beide groepen, een effectgrootte bij neurofeedbacktherapie van en bij de Ritalin: Dit betekent dat de behandeling een groot tot zeer groot effect heeft. 19

20 Er zijn nu twee onderzoeken besproken waaruit blijkt dat beide behandelingen effectief zijn op het gedrag. Het volgende onderzoek bespreekt ook de effectiviteit op neuronale synchronisatie en voegt neurofeedbacktherapie toe aan de behandeling met Ritalin bij ADHD. Monastra, Manastra en George (2002) onderzochten wat het effect is van neurofeedbacktherapie en behandeling met Ritalin op ADHD. Ze gaven honderd kinderen tussen zes en negentien jaar met de diagnose ADHD een jaar lang behandeling met Ritalin of een behandeling met Ritalin in combinatie met neurofeedbacktherapie. Voor de behandeling en na een jaar behandelen was er een meting, waarna de behandelingen werden gestopt en een week later werd nogmaals een meting uitgevoerd. Bij de meting moesten de kinderen de TOVA uitvoeren, en de ouders en leraren de ADDES (McCarney, 1995), een vragenlijst naar het gedrag van de kinderen op aandacht en impulsiviteit/hyperactiviteit. Uit het onderzoek bleek dat de ouders en leraren over de kinderen in de medicatiegroep geen positief significant verschil rapporteerden na de behandeling en een week daarna op de ADDES. Er was wel een rapportage van een significante verbetering bij de groep die neurofeedbacktherapie had gekregen. Er was dus een significante verhoging in aandacht en een significante verlaging in hyperactiviteit/impulsiviteit bij neurofeedbacktherapie in vergelijking met de medicatiegroep alleen. Uit de metingen van de TOVA bleek er een significante verbetering in beide groepen net na de behandeling met Ritalin of Ritalin en neurofeedbacktherapie. Een week na de stop van de behandelingen was er nog steeds een significante verbetering bij de neurofeedbacktherapie groep, maar de kinderen die enkel Ritalin hadden gekregen waren terug naar baseline. Ten slotte bleek dat er significante verlaging van theta activiteit en een verhoging van beta activiteit was ontstaan door beide behandelingen, 20

21 maar dat de groep die ook neurofeedbacktherapie had gekregen een significant grotere verbetering liet zien dan de groep die enkel medicatie had gekregen. Deze bleef een week na de behandeling onveranderd. De onderzoekers concludeerden uit de bevindingen dat de behandeling van Ritalin samen met neurofeedbacktherapie effectiever is dan de behandeling met Ritalin alleen. Uit de besproken onderzoeken zou geconcludeerd kunnen worden dat beide therapievormen effectief zijn. Uit de eerste twee onderzoeken blijkt dat er geen verschil is tussen deze twee behandelvormen op het gedrag. Uit het laatste onderzoek blijkt echter dat wanneer de behandeling wordt gecombineerd er meer effect is dan enkel medicatie, en dat dit effect een week later nog aanwezig is. Ook was er verandering in de neuronale synchronisatie bij beide groepen, echter was bij de kinderen die neurofeedbacktherapie hadden gekregen een grotere verandering en deze was een week later nog steeds aanwezig. Er zijn echter ook bij deze onderzoeken methodologische tekorten die de conclusies van de onderzoeken in twijfel kunnen trekken. Deze zullen in de volgende paragraaf worden besproken. Discussie Uit de besproken onderzoeken kan worden geconcludeerd dat zowel neurofeedbacktherapie als de behandeling met Ritalin effectief is bij mensen met ADHD, op neuronale synchronisatie en het gedrag. Er zijn echter een aantal methodologische tekortkomingen die moeten worden meegenomen om tot een eindconclusie te kunnen komen, welke hier zullen worden besproken. Uit de eerste paragraaf kwam naar voren dat Ritalin een positief effect heeft op neuronale synchronisatie: er was een verhoging in beta-activiteit en een verlaging van theta-activiteit. Ook blijkt uit meerdere onderzoeken dat Ritalin een positief effect 21

22 heeft op het gedrag, zo was er een vermindering in ADHD symptomen zoals onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Uit de tweede paragraaf kwam naar voren dat neurofeedbacktherapie een positief effect heeft op het gedrag en bij enkele onderzoeken ook op neuronale synchronisatie. In de derde paragraaf werd een vergelijking tussen de twee behandelvormen gemaakt, waaruit naar voren kwam dat ze beide even effectief zijn op het gedrag. Verder bleek de combinatie van neurofeedbacktherapie met Ritalin mogelijk nóg effectiever te zijn. Zo was er een grotere verbetering op het gedrag dan bij de behandeling met Ritalin alleen, en was er bij deze groep een grotere verbetering in neuronale synchronisatie die na de behandeling nog aanhield. Dit in tegenstelling tot de groep met alleen Ritalin als behandeling. Echter zijn er bij het laatste onderzoek, en bijna elk ander onderzoek kanttekeningen te plaatsen over de betrouwbaarheid. Zo zijn er veel onderzoeken verricht die geen controlegroep gebruikten. Dit heeft tot gevolg dat het effect dat wordt gevonden ook te danken kan zijn aan spontane veranderingen of procedurele keuzes aangezien er geen groep is om de behandeling mee te vergelijken. Daarnaast heeft er bij veel van de besproken onderzoeken, vooral naar neurofeedbacktherapie, geen aselecte toewijzing plaatsgevonden. Zo was het vaak aan de ouders om te kiezen in welke groep de kinderen kwamen. Dit heeft tot gevolg dat er een verschil in de groepen kan ontstaan die het onderzoek kan beïnvloeden door mogelijke covarianties tussen voorkeur voor een groep en prestatie in die groep. Ook werd bij deze onderzoeken vaak gevraagd naar een rapportage van de ouders. Dit is niet wenselijk, aangezien dit een observer-bias teweeg kan brengen. Daarnaast geven drie van de zeven besproken onderzoeken naar neurofeedbacktherapie niet of niet duidelijk aan of er een verbetering is ontstaan in de 22

23 activiteit van de frequenties na de behandeling. Dit is opmerkelijk, aangezien de therapie streeft naar een verandering in de activiteit van bepaalde frequenties. Zonder te controleren of dit daadwerkelijk verandert kunnen de mogelijke veranderingen in gedrag zijn veroorzaakt door andere factoren. Een mogelijke verklaring zou dan ook kunnen zijn dat de aandacht en de vele beloningen die de kinderen krijgen bij de behandeling, ervoor zorgt dat ze verbeteren op hun gedrag of wellicht dat doordat de kinderen telkens een uur lang zich moeten focussen op het computerscherm ze zo leren beter aandacht te richten en daardoor hoger scoren op aandachttaken. Daarnaast zijn er twee onderzoeken die helemaal geen significante verbetering op de activiteit van de frequenties vinden. Op die manier wordt het aannemelijk dat de verandering die wordt gevonden op het gedrag in de besproken onderzoeken mogelijkerwijs niet door verandering in de activiteit van de frequenties is ontstaan. De besproken onderzoeken bezitten kortom een grote hoeveelheid methodologische tekortkomingen. Dit is voornamelijk het geval in de onderzoeken naar neurofeedbacktherapie. De vraag of deze vorm van behandeling effectief is, is daardoor nog niet te beantwoorden. Om dit te kunnen is er (meer) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep naar neurofeedbacktherapie nodig. Ook zal hierbij de activiteit van de frequenties moeten worden gemeten voor en na de behandeling om te controleren of de behandeling ook echt effect heeft op neuronale synchronisatie. Daarnaast zal om een vergelijking te kunnen maken tussen de behandeling met Ritalin en neurofeedbacktherapie meer onderzoek moeten worden verricht waarin naast deze twee condities er en een controlegroep in bijvoorbeeld de vorm van een wachtlijst, een niet gerelateerde computertaak, een placebo of een combinatie hiervan moet worden opgenomen. 23

24 Er is een probleem bij het vergelijken van deze twee behandelvormen waar rekening mee zal moeten worden gehouden in toekomstig onderzoek. Het is namelijk zo dat de keuze voor neurofeedbacktherapie bij volwassenen vaak berust op het feit dat andere behandelmethoden niet hebben geholpen (Kaiser & Othmer, 2000). Dit maakt hen op neurobiologisch vlak verschillend aan de groep waar Ritalin wel aanslaat en dat maakt het lastig deze twee groepen te vergelijken. Er zal in de toekomst moeten worden gekozen voor een aselecte toewijzing van de twee behandelvormen waarbij van tevoren is onderzocht of alle proefpersonen gevoelig zijn voor Ritalin. De behandeling van ADHD met Ritalin lijkt effectief. Er komen goede resultaten uit de onderzoeken naar voren en de onderzoeken vertonen minder methodologische tekortkomingen. Van belang voor het onderzoek naar Ritalin, is de vraag wat de medicatie op lange termijn teweegbrengt. Hiernaar is meer onderzoek nodig, ook om erachter komen of de medicijnen negatieve gevolgen hebben op de lange termijn (Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001). Verder is er een suggestie voor toekomstig onderzoek naar ADHD in het algemeen. Er is nauwelijks onderzoek verricht naar het effect van de besproken behandelmethoden bij volwassenen en ouderen (Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001). De meeste mensen met ADHD houden daar hun gehele leven nog last van, en dus zou het effect van de behandelingen ook op latere leeftijd moeten worden onderzocht. Op deze manier kunnen de behandelingen ook meer op hen toegespitst worden. Het onderzoek naar neurofeedbacktherapie bezit op dit moment nog te veel tekortkomingen om het als effectieve behandelvorm van ADHD te kunnen zien. Door de bovengenoemde problemen met de methodologie is het heel erg moeilijk om 24

25 daadwerkelijk wat te kunnen zeggen over de effectiviteit van neurofeedbacktherapie, laat staan in combinatie of vergeleken met behandeling met Ritalin. Hoewel de resultaten tot nu toe wel op een positief effect lijkt te wijzen, is er meer onderzoek nodig. Literatuur Agay, N., Yechiam, E., Carmel, Z., & Levkovitz, Y. (2010). Non-specific effects of Methylphenidate (Ritalin) on cognitive ability and decision- making of ADHD and healthy adults. Psychopharmacology, 2010, 210, Barkley, R. A., McMurray, M. B., Edelbrock, C. S., & Robbins, K. (1990). Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: A systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics, 86, Baydala, L., & Wikman, E. (2001) The efficacy of neurofeedback in the management of children with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrician Child Health, 6, Brickenkamp, R. (1994). Test d2, Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (8th ed.). Gottingen: Hogrefe. Bush, G., Valera, E. M., Seidman, L. J. (2005). Functional Neuroimaging of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Review and Suggested Future Directions. Biological Psychiatry, 57, Carmody, D. P., Radvanski, D. C., Wadhwani, S., Sabo M. J., & Vergara, L. (2001). EEG Biofeedback Training and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in an Elementary School Setting. Journal of Neurotherapy, 4, Clarke, A. R., Barry, R. J., Bond, D., McCarthy, R., & Selikowitz, M. (2002). Effects of stimulant medications on the EEG of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology, 164,

26 Clarke AR, Barry RJ, McCarthy R, Selikowitz M (1998). EEG analysis in attention-deficit/hyperactivity disorder: a comparative study of two subtypes. Psychiatry Research, 81, Clarke AR, Barry RJ, McCarthy R, Selikowitz M (2001). Age and sex effects in the EEG: differences in two subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Neurophysiology, 112, Conners, C. K. (1969). A teacher rating scale for use in drug studies with children. American Journal of Psychiatry, 126, Deiber, M. P., Missonnier, P., Bertrand, O., Gold, G., Fazio-Costa, L., Ibanez, V., & Giannakopoulos, P. (2007). Distinction between perceptual and attentional processing in working memory tasks: A study of phase-locked and induced oscillatory brain dynamics. Journal of Cognitive Neuroscience, 19, De Graaf, R., Ten Have, M. & Van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Fox, D. J., Tharp, D.F., & Fox, L. C. (2005). Neurofeedback: An Alternative and Efficacious Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 30, Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J. H. & Kaiser, J. (2003). Neurofeedback Treatment for Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children: A Comparison With Methylphenidate. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 28, Gani, C., Birbaumer, N., & Strehl, U. (2008). Long term effects after feedback of slow cortical potentials and of theta-beta-amplitudes in children with 26

27 attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). International Journal of Bioelectromagnetism, 10, Gevensleben, H., Holl, B., Albrecht, B., Vogel, C., Schlamp, D., Kratz, O., Struder, P., Rothenberger, A., Moll G. H., & Heinrich, H. (2009). Is neurofeedback an efficacious treatment for ADHD? A randomised controlled clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Greenberg, L. M. (1996). T.O.V.A. continuous performance test manual. Los Alamitos, CA: Universal Attention Disorders. Hechtman, L., Abikoff, H., Kein, R. G., Weiss, G., Respitz, C., Kouri, J., Blum, C., Greenfield, B., Etcovitch, J., Fleiss, K., & Pollack, S. (2004). Academic Achievement and Emotional Status of Children With ADHD Treated With Long-Term Methylphenidate and Multimodal Psychosocial Treatment. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, Hermens, D. F., Williams, L. M., Clarke, S., Kohn, M., Cooper, N., & Gordon, E. (2005). Responses to methylphenidate in adolescent AD/HD: Evidence from concurrently recorded autonomic (EDA) and central (EEG and ERP) measures. International Journal of Psychophysiology, 58, Hobbs, M. J., Clarke, A. R., Barry, R. J., McCarthy, R. & Selikowitz, M. (2007). EEG abnormalities in adolescent males with AD/HD. Clinical Neurophysiology, 118, Kaiser, D. A., & Othmer, S. (2000). Effect of Neurofeedback on Variables of Attention in a Large Multi-Center Trial. Journal of Neurotherapy, 4, Lazzaro I, Gordon E, Li W, Lim, C. L., Plahn, M., Whitmont, S., Clarke, S., Barry, R. J., Dosen, A., Meares, R. (1999). Simultaneous EEG and EDA measures in 27

28 adolescent attention deficit hyperactivity disorder. International Journal of Psychophysiology, 34, Loo, S. K., & Barkley, R. A. (2005). Clinical Utility of EEG in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Applied Neuropsychology, 12, Mann C, Lubar J, Zimmerman A, Miller C, Muenchen R (1992). Quantitative analysis of EEG in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder: controlled study with clinical implications. Pediatric Neurology, 8, McCarney, S. B. (1989). Transition Behavior Scale IEP and Intervention Manual. Columbia: Hawthorne Educational Services, Inc. Monastra, V. J., Manastra, D. M., & George, S. (2002). The Effects of Stimulant Therapy, EEG Biofeedback, and Parenting Style on the Primary Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, McCarney, S. B. (1995). Attention Deficit Disorders Evaluation Scale. Columbia, MO: Hawthorne Press. Pelham, W. E., Pilow, D. R., Kipp, H. L., Greiner, A. R., Trane, S. T., Hoza, B., Gnagy, E. M., Waschbusch, D. A., Greenhouse, J., Wolfson L., & Fitzpatrick, E. (2002). Effects of Methylphenidate and Expectancy on Children With ADHD: Behavior, Academic Performance, and Attributions in a Summer Treatment Program and Regular Classroom Settings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-regression analysis. American Journal of Psychiatry, 164,

29 Rietveld, M. J. H., Hudziak, J. J., Bartels, M., van Beijsterveldt, C. E. M., & Boomsma, D. I. (2004). Heritability of attention problems in children: longitudinal results from a study of twins, age 3 to 12. Journal of Child Psychology and Psychiatry 45, Roth, S. R., Sterman, M. B., & Clemente, C. C. (1967). Comparison of EEG correlates of reinforcement, internal inhibition, and sleep. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 23, Rossiter, T. (2004). The Effectiveness of Neurofeedback and Stimulant Drugs in Treating AD/HD: Part II. Replication. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 29, Sagvolden, T., Aase, H., Johansen, E. B., Russell, V. A. (2005). A dynamic developmental theory of attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive/impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences, 28, Schachar, R. J., Tannock, R., Cunningham, C., & Corkum, P. (1997). Behavioral, Situational, and Temporal Effects of Treatment of ADHD With Methylphenidate. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, Schachter, H. M., Pham, B., King, J., Langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and safe is short- acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 165, Sonuga-Barke, E. J. S., Coghill, D.,Wigal, T., DeBacker, M., & Swanson, J. (2009). Adverse Reactions to Methylphenidate Treatment for Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: Structure and Associations with Clinical 29