Burgerservicenummer (BSN) (voorheen Sofinummer) Dossiernummer (in te vullen door behandelend ambtenaar)

Transcriptie

1 Binnenhof 1, 2991 AA Barendrecht Postbus 501, 2990 EA Barendrecht (Algemeen nummer) Bank: Rabobank (Iban:NL04RABO , swift/bic:rabol2u) KvK nummer: Aanvraag Urgentieverklaring woonruimte Burgerservicenummer (BSN) (voorheen Sofinummer) Dossiernummer (in te vullen door behandelend ambtenaar) Gegevens aanvrager naam en voorletters geboortedatum woonadres vrouw/man (doorhalen wat niet van toepassing is) postcode en plaats telefoonnummer adres Indien de post naar een ander adres gestuurd moet worden postadres postcode/plaats 1

2 Gegevens gezinsleden die meeverhuizen naam en voorletters geboortedatum man/vrouw relatie* *) bij relatie volgende letter gebruiken: P = partner E = echtgenote/echtgenoot Z = zoon D = dochter I = inwonend Woont u zelfstandig? ja, een koopwoning, de maandelijkse hypotheeklasten zijn ja, een huurwoning, de huurprijs per maand is nee, hoe dan? woonachtig bij familie/kennissen kamerverhuur anders nl. Aantal kamers (woon- en slaapkamer(s) optellen) Is er eerder urgentie aangevraagd? ja wanneer? wat was het resultaat? positief negatief nee Bent u langer dan drie maanden zwanger? ja toevoegen: een originele zwangerschapsverklaring waaruit blijkt dat u tenminste drie maanden zwanger bent. nee Hoe vaak hebt u gereageerd op advertenties in de Woonkrant Hoeveel woningen hebt u aangeboden gekregen in het afgelopen jaar? keer woning(en) 2

3 Is uw gezamenlijk jaarinkomen (van vorig jaar) van uw huishouden lager dan de vastgestelde inkomensgrens van ,--? ja, het gezamenlijk jaarinkomen bedraagt nee, het gezamenlijk jaarinkomen bedraagt jaaropgave(n) en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst (IB60) over het afgelopen jaar van u en alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen en recente inkomensgegevens. Belangrijk: Onderstaande vraag alleen beantwoorden als uw gezamenlijk jaarinkomen meer bedraagt dan de vastgestelde inkomensgrens. Is er sprake van een inkomensdaling waardoor uw gezamenlijk jaarinkomen dit jaar onder de eerdergenoemde inkomensgrens komt te liggen? Ja, het gezamenlijk jaarinkomen dit jaar bedraagt officiële bewijsstukken waaruit blijkt dat het gezamenlijk jaarinkomen lager is dan eerdergenoemde inkomensgrens. nee, (urgentie niet mogelijk) U vraagt urgentie aan op grond van (slechts 1 hokje aankruisen) 1. Medische noodzaak 2. Onbewoonbaarheid 3. Woonlasten huur-/koopwoning* (doorhalen wat niet van toepassing is) 4. Geweld en bedreiging 5. Uitstroom uit voorziening voor tijdelijke opvang (problemen van relationele aard of geweld) 6. Mantelzorg 7. Doorstroming uit opvanginstellingen zie bijlage 1 3

4 Eventuele toelichting op uw aanvraag urgentie: Als u een urgentieverklaring ontvangt. De eerste drie maanden na afgifte van uw urgentieverklaring (1 e fase) bent u urgent woningzoekende in alle gemeenten van de Regio Rotterdam. Hebt u na 3 maanden op tenminste 3 woningen ingeschreven die aan het zoekprofiel op de urgentieverklaring voldoen, en u hebt niet meer dan 1 woning geweigerd, dan hebt u recht op een woningaanbieding (2 e fase). Voor deze woningaanbieding moet u keuze maken uit 1 van de hier onder vermelde subregio s. De subregio s zijn: Waterweg Noord Oost Zuidrand Voorne-Putten Hart van Rotterdam 4

5 1. De subregio Waterweg bestaat uit de gemeenten: Maassluis, Schiedam, Vlaardingen en het gebied dat samenvalt met de voormalige Rotterdamse deelgemeente Hoek van Holland en Delfshaven; 2. De subregio Noord bestaat uit de gemeenten: Lansingerland en het gebied dat samenvalt met de voormalige Rotterdamse deelgemeenten Overschie en Hillegersberg-Schiebroek; 3. De subregio Oost bestaat uit de gemeenten: Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel de het gebied dat samenvalt met de voormalige Rotterdamse deelgemeente Alexander; 4. De subregio Zuidrand bestaat uit de gemeenten: Barendrecht, Albrandswaard, Ridderkerk en het gebied dat samenvalt met de voormalige Rotterdamse deelgemeenten Charlois, Feijenoord, Hoogvliet en IJsselmonde; 5. De subregio Voorne-Putten bestaat uit de gemeenten: Westvoorne, Brielle, Hellevoetsluis, Nissewaard en het gebied dat samenvalt met de voormalige Rotterdamse deelgemeente Rozenburg; 6. De subregio Hart van Rotterdam bestaat uit die delen van de gemeente Rotterdam die geen onderdeel zijn van een andere subregio. Ondertekening (aanvrager) Handtekening datum Toelichting Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag brengen wij u een bedrag van 45,00 in rekening. U ontvangt hiervoor een factuur. Uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als: het aanvraagformulier volledig is ingevuld en ondertekend. de noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd (zie bijlage 1). uw financiële bijdrage door de gemeente is ontvangen. 5

6 Bijlage 1 aanvraag urgentieverklaring woonruimte Wat moet ik toevoegen bij een aanvraag urgentie? In alle situaties: jaaropgave(n) en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst IBRI (voorheen IB60) over het afgelopen jaar en recente inkomensgegevens van alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen; geen jaarinkomen, dan inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst overleggen, waaruit blijkt dat er geen loon-, inkomensgegevens bekend zijn over het afgelopen jaar van alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen; bij inkomensdaling, officiële bewijsstukken waaruit blijkt dat het gezamenlijk jaarinkomen lager is dan eerdergenoemde inkomensgrens; bij zwangerschap: een originele zwangerschapsverklaring waaruit blijkt dat er sprake is van tenminste drie maanden zwangerschap; noodzakelijke bijlagen voor de specifieke urgentiegrond, zie onderstaand. 1. Medische noodzaak bijlage Medische beoordeling, is verkrijgbaar via het KCC of aan de balie van de gemeente Barendrecht. 2. Onbewoonbaarheid een verklaring van de gemeente waaruit blijkt dat de desbetreffende zelfstandige woonruimte onbewoonbaar is verklaard. 3a Woonlasten (huurwoning) loonstaten van de afgelopen drie maanden en recente gegevens over uw netto-inkomen. recente huurspecificatie. recente eindafrekening van het energiebedrijf. aanslag gemeentelijke heffingen. aanslag waterschapsomslagen. aanslag waterschapsbelasting (ingezetenenomslag, verontreinigingsheffing). besluit van de instantie die belast is met de uitvoering van de Wet werk en bijstand over toekenning woonkostentoeslag en verhuisverplichting (indien van toepassing). bij echtscheiding een ontvangstbewijs van de Rechtbank met zaaknummer en verzoekschrift inzake echtscheiding met als bijlage het echtscheidingsconvenant, inclusief een ouderschapsplan. bij beëindiging samenlevingscontract (via notaris) inclusief een ouderschapsplan door beide partijen ondertekend. Bij beëindiging relatie, ouderschapsplan welke is bekrachtigd door de Rechtbank. verklaring wat de reden is dat de woonlasten niet meer betaald kunnen worden. 3b Woonlasten (koopwoning) loonstaten van de afgelopen drie maanden en recente gegevens over uw netto-inkomen. jaaropgave hypotheek. lasten levensverzekering gekoppeld aan de hypotheek. recente eindafrekening van het energiebedrijf. aanslag gemeentelijke heffingen. aanslag waterschapsomslagen. aanslag waterschapsbelasting (ingezetenenomslag, verontreinigingsheffing). bewijsstuk inzake bijdrage Vereniging van Eigenaren (indien van toepassing). besluit van de instantie die belast is met de uitvoering van de Wet werk en bijstand over toekenning woonkostentoeslag en verhuisverplichting (indien van toepassing). Vervolg zie pag. 7. 6

7 opstalverzekering. maandelijkse bijdrage erfpachtcanon (indien van toepassing). bij echtscheiding een ontvangstbewijs van de Rechtbank met zaaknummer en verzoekschrift inzake echtscheiding met als bijlage het echtscheidingsconvenant, inclusief een ouderschapsplan. bij beëindiging samenlevingscontract (via notaris) inclusief een ouderschapsplan door beide partijen ondertekend. Bij beëindiging relatie, ouderschapsplan welke is bekrachtigd door de Rechtbank. verklaring wat de reden is dat de woonlasten niet meer betaald kunnen worden. Belangrijk: Zowel bij echtscheiding als beëindiging samenwoning moet uit bewijsstukken blijken wie de (alleen)zorg krijgt voor de minderjarige kinderen. 4. Geweld en bedreiging aangifte(n) bij de politie. schriftelijke verklaring van de politie waaruit blijkt dat u wegens veiligheidsredenen niet meer in de huidige zelfstandige woonruimte kan blijven wonen. Contactpersoon bij de politie, of naam wijkagent en telefoonnummer: 5. Uitstroom uit voorziening voor tijdelijke opvang van personen die in verband met problemen van relationele aard of geweld hun woonruimte hebben verlaten rapportage van de tijdelijke opvang 6. Mantelzorg bijlage (Mantel)zorg, is verkrijgbaar via het KCC of aan de balie van de gemeente Barendrecht 7. Doorstroming vanuit opvanginstellingen een uitgebreide rapportage van de desbetreffende opvanginstelling waar u momenteel verblijft, of waarmee u het traject voortzet. In de uitgebreide rapportage van de opvanginstelling dient in alle gevallen te zijn opgenomen: De voorgeschiedenis van de aanvrager; Het behandelplan; Het nazorgtraject; Stand van zaken problematiek; Dagvulling (bijvoorbeeld: studie, werk of uitzicht hierop); Datum einde traject; Zelfstandige woonruimte is de enige mogelijkheid voor het oplossen van het huisvestingsprobleem. indien afkomstig buiten de Regio Rotterdam, een verklaring van de politie (gemeente van herkomst) waaruit blijkt dat terugkeer naar de (regio)gemeente, wegens veiligheidsredenen niet tot de mogelijkheden behoort. 7