Hoofdstuk 11: ACUTE BUIKKLACHTEN. 1 Inleiding

Transcriptie

1 Hoofdstuk 11: ACUTE BUIKKLACHTEN 1 Inleiding Acute buikklachten kunnen in twee hoofdgroepen onderverdeeld worden: op basis van trauma of op basis van een acute ziekte. Van alle patiënten die gezien worden op de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis met de klacht acute buikpijn (zonder trauma in de anamnese), kan echter slechts bij ca. 50% een duidelijke diagnose worden gesteld. Als er geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, zal men ervoor moeten waken er een diagnose aan te koppelen als die niet vastgesteld kon worden. Het is op de SEH niet meteen noodzakelijk de uiteindelijke diagnose te stellen bij patiënten met acute buikpijn (wel een werkdiagnose). Veel belangrijker is het om de ernstige aandoeningen zo snel mogelijk te herkennen en het juiste specialisme te consulteren. Wanneer er geen definitieve diagnose gesteld is, wordt deze dan ook niet als einddiagnose vermeld. Vermeld dan liever een differentiaaldiagnose met de mededeling dat een definitieve diagnose (nog) niet is gesteld. Verdere diagnostiek kan eventueel ook poliklinisch of tijdens een opname plaatsvinden en daarvoor hoeft de patiënt niet urenlang op de SEH te verblijven. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat ook organen buiten de buikholte buikpijn kunnen veroorzaken, zoals de longen, het hart of endocriene organen. Hoewel de meeste buikklachten veroorzaakt worden door buikorganen, is het aandeel van organen buiten de buik niet te onderschatten. Ook organen buiten de buikholte kunnen acute buikklachten als hoofdklacht veroorzaken. Enkele patiëntengroepen verdienen extra aandacht bij het beoordelen van de buikklacht, zoals ouderen, vrouwen tijdens de vruchtbare periode en patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals HIV-patiënten. Bij de oudere en de HIV-patiënt kunnen klachten pas in een laat stadium ontstaan en kunnen de verschijnselen erg gering zijn. Bij vrouwen zullen er tijdens de vruchtbare periode ook andere diagnoses overwogen moeten worden, zoals PID of extra-uterine graviditeit, hetgeen bijvoorbeeld de diagnose appendicitis extra moeilijk maakt. Ook tijdens de zwangerschap is dit het geval. Voor de diagnostiek kan gebruikgemaakt worden van hulpmiddelen, zoals laboratoriumbepalingen, röntgendiagnostiek, echografie, CT etc. Daarbij moet wel rekening worden gehouden met het feit dat diverse van deze diagnostische middelen weinig specifiek en/of weinig sensitief zijn. Acute buikklachten Pag. 241

2 Niet iedere vorm van diagnostiek toegepast bij acute buikklachten is erg sensitief of specifiek, ondanks het feit dat hier traditioneel wel van uit wordt gegaan. Daarom dient telkens weer goed overwogen worden wat de meerwaarde is van een onderzoek in relatie tot de kosten en risico s. 2 Aard van de (pijn)klachten Het is vaak erg moeilijk om na te gaan waar de pijnklachten bij buikpijn vandaan komen. De pijn is met name in de beginfase erg onduidelijk omschreven en wordt tijdens de ontwikkeling van het proces vaak heftiger en wat duidelijker gelokaliseerd. Dit houdt in dat, ondanks het feit dat potentieel levensbedreigende pathologie bij voorkeur in een zo vroeg mogelijk stadium vastgesteld moet worden, dit door de vaagheid van de klachten, zeker bij de oudere, vaak uiterst moeilijk is. Er zijn klinisch drie typen van buikpijn te onderscheiden: viscerale, somatische en referred pijn. Viscerale pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van rekreceptoren in de wand van holle organen (galblaas, darm) of het kapsel van organen als lever of milt. Rek, maar ook ontsteking of ischemie kunnen deze receptoren prikkelen. Deze receptoren geven signalen door via ongemyeliniseerde vezels, die aan beide zijden van het ruggenmerg binnenkomen en een waarneming ongeveer in de middellijn geven. Viscerale pijn wordt aangegeven in het epigastrium, rondom de navel of in de suprapubische regio en wordt omschreven als een vervelende, krampachtige pijn. Viscerale pijn kan gepaard gaan met autonome reacties zoals bleekheid, transpireren, misselijkheid of braken. Ondanks de centrale locatie van de viscerale pijn, kan er toch iets gezegd worden van de oorsprong van de pijn. Zo is pijn in epigastrio mogelijk afkomstig van de maag, duodenum, galblaas, lever of pancreas. Pijn rond de navel kan afkomstig zijn van de appendix, dunne darm of coecum, en pijn in de suprapubische regio kan afkomstig zijn van de nieren, ureteren, blaas, colon, uterus of ovaria. Somatische pijn is afkomstig van pijnreceptoren in het peritoneum parietale behorend bij de organen in de buikholte. Omdat het peritoneum parietale geen onderdeel van het orgaan zelf is, wordt deze pas later in de ontwikkeling van het ziekteproces betrokken. Peritoneale pijnprikkels afkomstig van het peritoneum parietale worden via gemyeliniseerde afferente zenuwvezels voortgeleid naar specifieke dorsale ganglia aan dezelfde kant en hetzelfde dermatoom als waar de pijn vandaan komt. Deze pijn wordt meestal aangeduid als scherp, afgegrensd en gelokaliseerd. Dit pijntype veroorzaakt de pijn bij palpatie, défense en loslaatpijn. Somatische pijn in een bepaald kwadrant van de buik kan het aantal mogelijkheden in de differentiaaldiagnose aanscherpen. Acute buikklachten Pag. 242

3 Oorzaken pijn in rechterbovenkwadrant: Acute cholecystitis of galsteenkoliek Acute hepatitis Leverabces Hepatomegalie a.g.v. decompensatio cordis Perforatie van een ulcus duodeni Acute pancreatitis (bilaterale pijn) Retrocoecale appendicitis Herpes zoster Myocard ischemie Pneumonie rechteronderkwab Oorzaken pijn in linkerbovenkwadrant: Gastritis Acute pancreatitis Milt: splenomegalie, ruptuur, infarct, aneurysma Myocard ischemie Pneumonie linkeronderkwab Oorzaken pijn rechteronderkwadrant: Appendicitis Regionale enteritis Meckel s diverticulitis Diverticulitis van het coecum Lekkend aneurysma abdominalis Buikwandhematoom Geruptureerde extra-uterine graviditeit Getordeerde ovariumcyste PID Mittelschmerz Endometriosis Ureterstenen Psoas abces Geïncarcereerde, gestranguleerde liesbreuk Oorzaken pijn linkeronderkwadrant: Diverticulitis van het sigmoïd Lekkend abdominaal aneurysma Geruptureerde extra-uterine graviditeit Mittelschmerz Getordeerde ovariumcyste PID Endometriosis Ureterstenen Psoas abces Geïncarcereerde, gestranguleerde liesbreuk Regionale enteritis Oorzaken diffuse buikpijn: Peritonitis Acute pancreatitis Sikkelcel crisis Appendicitis in vroeg stadium Mesenteriaal trombose Gastro-enteritis Dissectie of lekkend aneurysma Darmobstructie ileus Diabetes mellitus Naar: Wagner DK: Approaches to the patient with acute abdominal pain Curr Topics (Med Coll of Pennsylvania), 1978; 1:3 Acute buikklachten Pag. 243

4 Referred pain Referred pain is een soort pijn/onaangenaam gevoel op een plaats die afgelegen is van het aangedane orgaan. Deze huidregio s en het aangedane orgaan hebben een overlap van zenuwen die de pijn voort geleiden. Zo kunnen ook organen buiten de buik buikklachten veroorzaken. 3 Primaire opvang en stabilisatie De meeste patiënten met acute buikpijn zijn in staat om zelf naar de SEH te komen. Desalniettemin is het altijd van belang om (potentieel) levensbedreigende aandoeningen in het achterhoofd te houden en eventueel uit te sluiten. Bij iedere verdenking op verstoring van vitale functies zal de eerste aanpak volgens het ABC - schema dienen te geschieden. Oorzaken potentieel levensbedreigende aandoeningen: Lekkend/geruptureerd aneurysma aorta abdominalis Mesenteriaal trombose Acuut myocardinfarct (pijn in epigastrio) Geruptureerde extra-uteriene graviditeit Perforatie van een hol orgaan Ileus Acute hemorrhagische pancreatitis Oesophagus perforatie Bij ouderen (> 65 jaar) zijn de verschijnselen over het algemeen minder uitgesproken dan bij jongere volwassenen. Daarom kunnen ernstige, levensbedreigende aandoeningen bij oudere patiënten gemakkelijk over het hoofd gezien worden. Ook is buikpijn bij ouderen vaker ernstiger van aard en vaker een reden voor operatief ingrijpen dan bij jongeren. Aanwijzingen voor verhoogd risico voor ernstige pathologie: Hogere leeftijd (> 65 jaar) Kinderen (< 2 jaar) Verstoring van een of meerdere vitale functies Erge pijn die per acuut is begonnen Tekenen van dehydratie Bleekheid en transpireren Acute buikklachten Pag. 244

5 Primair lichamelijk onderzoek In eerste instantie wordt volgens het ABC -schema gehandeld wanneer hier aanleiding toe is. Er wordt met name ook aandacht besteed aan de algemene indruk van de patiënt, bewustzijnsniveau, kleur en turgor van de huid, auscultatie van hart en longen en onderzoek van de buik. Bij het onderzoek van de buik wordt met name gekeken naar het uitwendig aspect, geluisterd naar darmgeruisen, bij percussie en palpatie wordt gekeken naar pijnlijke plekken, défense en naar tekenen van peritoneale prikkeling (Kijken, Luisteren, Voelen). Het nut van een routinematig verrichten van een rectaal toucher is punt van discussie in recente literatuur, maar hiermee kan gezocht worden naar lokale pijn bij onderzoek, sfincterspanning, grootte van de prostaat, maar even zo belangrijk is het om te kijken of er ontlasting is aan de handschoen en/of occult bloed. Primaire acties Bij iedere verdenking op bedreigde of verstoorde vitale functies zullen deze in eerste instantie indien mogelijk gestabiliseerd moeten worden. Bij een geruptureerd aneurysma zal dit echter pas op de operatiekamer plaats kunnen vinden en iedere onnodige delay op de SEH is dan ook schadelijk. Dien bij patiënten met bemoeilijkte ademhaling of in shock zuurstof toe (non-rebreathing masker met l/min.) Zorg bij verdenking op hypovolemie (ileus, GE-bloeding, sepsis etc.) voor twee goedlopende infusen en dien voldoende vloeistoffen (primair fysiologische zoutoplossing) toe. Een uitzondering hierop is het symptomatisch abdominaal aneurysma, waarbij zo veel mogelijk getracht moet worden de bloeddruk laag te houden (80-90 mmhg systolisch als streefdruk) omdat daarmee de kans op een plotseling ruptureren kleiner wordt geacht. Pijnbestrijding met i.v. opioïde analgetica is toegestaan, mits zodanig dat getitreerd wordt tot het moment dat de pijn als draaglijk wordt ervaren door de patiënt. Volgens een Clinical Policy van de American College of Emergency Physicians (ACEP 2002) is toediening van narcotica aan patiënten met buikpijn veilig, humaan en kan in sommige gevallen de diagnostiek in positieve zin beïnvloeden. Getitreerde (i.v.) doses kunnen de pijn doen verlichten, maar hebben weinig invloed op de pijnlijkheid bij palpatie. Analgesie laat de patiënt meer ontspannen, waardoor het onderzoek meer informatie op kan leveren. Het is aangetoond dat analgesie de buikverschijnselen niet doet verdwijnen, noch een toename in morbiditeit of mortaliteit veroorzaakt. Door kortwerkende analgetica te gebruiken (fentanyl 1-2 ml i.v.), kan een eventuele discussie met de specialist hierover over het algemeen worden vermeden, omdat de analgesie na korte tijd (ca. 30 min.) is uitgewerkt. Acute buikklachten Pag. 245

6 4 Lichamelijk onderzoek Indien van toepassing wordt in eerste instantie gekeken naar de vitale functies volgens het ABC - principe. Pas daarna kan er verder gegaan worden met het verdere onderzoek (secondary survey). Voor een betrouwbaar lichamelijk onderzoek is een grondige, systematische aanpak noodzakelijk en een zo coöperatief mogelijke patiënt. Het is daarom van het allergrootste belang dat de patiënt zo veel mogelijk gerustgesteld wordt en zich kan ontspannen. Voldoende (getitreerde) pijnstilling is geïndiceerd om dit mede te bereiken. Toediening van pijnstilling (kortwerkende narcotische analgetica of NSAID s) in getitreerde doses bij patiënten met acute buikpijn is niet alleen humaan, maar kan zelfs de diagnostiek verbeteren. Het is bewezen dat toediening van analgetica bij patiënten met acute buikpijn de diagnostiek niet vertroebelt en geen negatieve invloed heeft op de morbiditeit of mortaliteit. Toediening van pijnstillende middelen moet altijd gevolgd worden door herhaald lichamelijk onderzoek en continue of frequent herhaalde observatie. Ook op de SEH is een éénmalig buikonderzoek meestal niet voldoende om tot een eindoordeel te komen. Indien de toestand van de patiënt dat toelaat, zal een herhaald onderzoek op een veilig getimed later tijdstip van grote diagnostische waarde kunnen zijn. In een onderzoek waarbij de bevindingen van anamnese en lichamelijk onderzoek met de uiteindelijk gestelde diagnose werden vergeleken, bleek deze slechts in 55-65% te kloppen! Daarom is het in eerste instantie niet belangrijk om de uiteindelijke diagnose vast te stellen, maar vooral of er al of geen sprake is van een acute chirurgische buik (loslaatpijn, défense, uitzetting van de buik) en het kunnen lokaliseren van de plaats met de maximale pijn in een bepaalde regio van de buik. Acute buikklachten Pag. 246

7 5 Onderzoek van de buik Inspectie Uitzetting van de buik, asymmetrie, littekens van eerdere operaties, zwellingen, ecchymoses, tekenen van zwangerschap of huidafwijkingen, die bijvoorbeeld voor kunnen komen bij portale hypertensie, kunnen bij grondige inspectie van de buik worden opgemerkt. Een opgezette buik kan wijzen op een obstructie-ileus, en vormt dus in combinatie met kolieken een alarmsymptoom. Wanneer een liggende patient klaagt over schouderpijn vormt dit eveneens een alarmsymptoom, dat kan wijzen op vrij vocht in de buikholte (bijv. bij een EUG kan dit wijzen op diafragmaprikkeling door vrij bloed in de buikholte). Auscultatie Auscultatie wordt vóór palpatie uitgevoerd omdat daardoor darmgeruisen kunnen toenemen. Een afname van de darmgeruisen komt o.a. voor bij peritonitis of bij andere aandoeningen met ontstekingen die de peristaltiek doen verminderen en tot een paralytische ileus kunnen leiden. Een toename aan darmgeruisen kan worden waargenomen bij patiënten met aspecifieke buikklachten of een gastro-enteritis. Een darmafsluiting (ileus door bijv. streng, volvulus of invaginatie) produceert over het algemeen hoogtonige darmgeluiden. In het algemeen echter, variëren de darmgeluiden nogal per patiënt, zodat op de diagnostische waarde hiervan alleen niet gevaren kan worden Percussie Voorzichtige percussie van alle vier de kwadranten kan de pijn in eerste instantie lokaliseren. Bovendien kan door percussie een indruk verkregen worden van de grootte van verschillende organen of de oorzaak van een toegenomen buikomvang: lucht of vocht of een vergroot orgaan, zoals de lever of een ovariumcyste. Ook kan de mate van vulling van de blaas worden gemeten. Een overvolle blaas geeft soms ernstige buikklachten en kan gemakkelijk worden verholpen. Palpatie De meeste tijd van het specifieke onderzoek van de buik wordt aan palpatie gewijd. Het is belangrijk dat de patiënt hierbij zo coöperatief mogelijk is en geheel ontspannen. Door de patiënt te vragen om de benen iets op te trekken en de nek iets naar voren te buigen, kan de buikmusculatuur wat worden ontspannen. Kijk tijdens het onderzoek ook naar de gelaatsuitdrukking van de patiënt. Soms zeggen patiënten helemaal niet dat het pijn doet, maar is dit wel te zien aan de grimas op het gezicht. De patiënt wordt tijdens het onderzoek gevraagd om duidelijk aan te geven waar het pijn doet. Het palperen wordt gestart op een plek die zo ver mogelijk van de verwachte origine is verwijderd en wordt systematisch per kwadrant uitgevoerd, eindigend bij het gebied waar de aandoening verwacht wordt. Palpatie geschiedt voorzichtig maar wel stevig. Druk wordt langzaam opgevoerd om een schrikreactie te voorkomen. Vanwege de pijn is het niet altijd mogelijk om diep te kunnen palperen. Bij viscerale buikpijn is de exacte plaats van de pijn vaak moeilijk vast te stellen. Bij somatische pijn is dat veel waarschijnlijker. Acute buikklachten Pag. 247

8 Défense musculaire Défense is een reflectoire contractie van de spieren van de buikwand als gevolg van palpatie bij een onderliggende peritoneale prikkeling. Bewust spierverzet komt voor bij angstige patiënten of is het gevolg van een te gehaast onderzoek. Door de patiënt gerust te stellen en de palpatie rustig voort te zetten kan dit worden opgeheven. Wanneer de spierweerstand dan nog niet verdwijnt, kan de patiënt gevraagd worden om eens diep door te ademen. Wanneer gedacht wordt aan pijn aan de spieren van de buikwand (zoals bij een buikwandhematoom) kan de patiënt gevraagd worden de buikspieren aan te spannen, bijvoorbeeld door de benen op te tillen. Wanneer de pijn dan toeneemt kan dat wijzen op een origine in de buikwand in plaats van in de buik zelf. Loslaatpijn Loslaatpijn is het klassieke teken voor peritoneale prikkeling, hoewel dit voorkomt bij 25% van de patiënten met aspecifieke buikpijn en afwezig is bij 50% van de patiënten met een bewezen appendicitis. Loslaatpijn wordt opgewekt door langzaam in de diepte te palperen gevolgd door een abrupte terugtrekking van de palperende hand. Om de patiënt af te leiden, kan intussen met hem/haar gesproken worden. Wanneer loslaatpijn wordt opgewekt tijdens palpatie op een andere plaats dan waar de pijn wordt aangegeven, is de kans op peritoneale betrokkenheid groot. Ook hier geldt weer dat de symptomen bij ouderen en HIV-patiënten verminderd zijn, dus ook de mate van loslaatpijn. Acute buikklachten Pag. 248

9 6 Speciale patiëntengroepen Kinderen Bij kinderen met buikpijn is het eerste doel: het kind minder angstig te laten zijn en tot rust brengen. Het lichamelijk onderzoek zal niet altijd in één keer plaats kunnen vinden, maar het is beter om de rust te bewaren. Het resultaat zal uiteindelijk veel beter zijn. De anamnese zal bij kinderen niet altijd even betrouwbaar kunnen zijn en de ouders kunnen niet altijd het verhaal volledig aanvullen. Daarom is zorgvuldige observatie en zo nodig herhalen van het onderzoek van de buik noodzakelijk. De oorzaken van buikpijn verschillen bij kinderen in verschillende opzichten van die bij volwassenen. In de kinderleeftijd is buikpijn meestal meer intern van aard (50-60%) zoals gastroenteritis, constipatie, urineweginfectie, virale infectie, (streptococcen pharyngitis, virale pharyngitis), pneumonie of otitis media. Slechts in 5-10% is chirurgische interventie noodzakelijk, meestal vanwege een appendicitis. In ca. 30% van de gevallen kan geen enkele oorzaak gevonden worden. Appendicitis wordt nogal eens gemist op de kinderleeftijd. Volgens de literatuur wordt de diagnose appendicitis in ongeveer 60% van de gevallen gemist bij kinderen onder de 6 jaar. Meestal wordt dan in eerste instantie de diagnose gastro-enteritis gesteld. Echter bij kleine kinderen met een appendicitis is de kans op perforatie van de appendix de helft groter dan bij volwassenen. Bij kinderen met een verdenking op een appendicitis is een leucocytenaantal van meer dan /mm³ of een temperatuur van boven de 39 ºC zeer verdacht en een aanwijzing voor een geperforeerde appendix. De piek voor appendicitis ligt tussen de leeftijd van 9-12 jaar. Steeds vaker wordt er met succes gebruikgemaakt van echografie, CT en laparoscopie om de diagnose vast te kunnen stellen. De resultaten zijn succesvol; de initiële kosten zijn echter hoger, hoewel de uiteindelijke kosten volgens de literatuur minder zouden bedragen door het vermijden van onnodige operaties en onnodige complicaties als een geperforeerde appendix, waarvan de mortaliteit niet nul is. Een kind met een darmafsluiting heeft deze meestal op basis van invaginatie, hernia of een volvulus. Andere obstructies worden veroorzaakt door een pylorus stenose, volvulus van de darm of de ziekte van Hirschprung. Kinderen krijgen meestal te weinig pijnstilling toegediend, ondanks het feit dat voor kinderen hetzelfde beleid geldt als voor volwassenen. Vermindering van pijn heeft geen negatieve invloed op het lichamelijk onderzoek of de mogelijkheid om chirurgische aandoeningen te constateren. Zwangeren Een zwangerschap, met name tijdens het derde trimester, maakt de diagnostiek van acute buikpijn gecompliceerder. Vanwege de toename van de omvang van de uterus, wordt de appendix meer naar posterieur verplaatst en meer naar het rechterbovenkwadrant, hetgeen natuurlijk ook de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek beïnvloedt. Loslaatpijn en défense komen vaak niet voor. Daarom moet blijvend bestaande acute buikpijn bij zwangeren erg serieus genomen worden totdat de oorzaak gevonden is. In deze patiëntgroep is echografie en eventueel CT-onderzoek van belang om de diagnose vast te kunnen stellen of ernstige zaken uit te kunnen sluiten. Bij zwangeren kan een EUG aanvankelijk imponeren als een appendicitis. Acute buikklachten Pag. 249

10 Aidspatiënten Patiënten met aids hebben vaak gastro-intestinale klachten. Buikpijn met diarree kan veroorzaakt worden door enteropathische organismen zoals salmonella, shigella, campylobacter, giardia, cytomegalovirussen, cryptosporidium en mycobacterium avium-intracellulare. Pijn zonder diarree kan secondair veroorzaakt worden door een cholangiopathie, die bij aids-patiënten nogal eens voorkomt. Ook hebben aidspatiënten nogal eens last van een acalculeuze of calculeuze cholecystitis. Galwegobstructie kan veroorzaakt worden door portale lymfadenopathie vanwege aids-gerelateerde neoplasmata of infecties. Oesophagitis is een bij aidspatiënten een vaak voorkomende aandoening, meestal veroorzaakt door een candida-infectie of door herpes simplex. Ouderen Over het algemeen hebben ouderen met acute buikpijn meer kans op een chirurgische aandoening en op een vasculaire oorsprong van de klachten dan jongeren. Daarentegen presenteren zij zich met veel minder duidelijke symptomen en klachten. Lichamelijk onderzoek alleen is over het algemeen onvoldoende om een ernstige aandoening aan te tonen of uit te sluiten. De oudere patiënt zal zich ook op een later tijdstip in het ziekteproces presenteren dan de jongere. Ook het laboratorium helpt ons niet veel verder, omdat het leucocytenaantal ook lager is dan bij jongeren en ook de temperatuur is meestal minder hoog of zelfs normaal bij ernstige aandoeningen in de buik. Bij peritonitis zijn duidelijke verschijnselen van peritoneale prikkeling vaak verminderd aanwezig of zelfs afwezig. Bovendien hebben zij vaker een uitgebreid medicatiegebruik en een verleden met diverse ziekten en operaties. Diagnoses die bij ouderen relatief vaak voorkomen zijn: cholecystitis, maligniteit, darmobstructie, diverticulitis, ulcus pepticum en vaataandoeningen. De diagnose aspecifieke buikpijn komt bijna niet voor. Vanwege de grote kans op mortaliteit en morbiditeit moet grote aandacht besteed worden aan de kans op ernstige vaataandoeningen in de buik. Daarom moet bij iedere oudere patiënt de diagnose rupturerend of lekkend aneurysma in het achterhoofd worden gehouden. Vooral bij patiënten met hypotensie, erge pijn in de rug of in de flank of een pulserende massa in de buik moet deze diagnose bovenaan staan. Een andere ernstige vaataandoening is mesenteriaal trombose. Atherosclerose van de arteria mesenterica superior kan klachten van angine abdominal veroorzaken, pijn die ontstaat na het eten, naast het snel verzadigd zijn met eten en gewichtsverlies. Patiënten met een mesenteriale trombose presenteren zich meestal met een zeer hevige pijn die niet in verhouding staat met de symptomen en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Daarnaast kunnen misselijkheid, braken en diarree optreden. In het vroege stadium zijn de uitslagen van laboratoriumonderzoek of een buikoverzichtsfoto volledig normaal. Patiënten met een onderliggende cardiale aandoening, zoals atriumfibrillatie of cardiomyopathie hebben een grotere kans op een mesenteriale trombose. Zoals bij alle patiënten met een verdenking op een vaataandoening in de buik, is snelle consultatie van een chirurg geïndiceerd. Acute buikklachten Pag. 250

11 7 Aanvullende diagnostiek De arts op de SEH mag niet alleen afgaan op laboratoriumuitslagen of algemeen röntgenonderzoek (buikoverzichtsfoto, BOZ). Aanvullend onderzoek is het meest bruikbaar als deze geplaatst wordt in de context van de anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Sommige aanvullende onderzoeken worden overgewaardeerd (BOZ-foto, volledig bloedbeeld/hematologie, leverfuncties etc.), terwijl andere onderzoeken regelmatig (onterecht) achterwege blijven (zwangerschapstest, urineonderzoek, ECG etc.). Laboratoriumonderzoek Volledig bloedbeeld/hematologie: Het meest aangevraagde laboratoriumonderzoek is het volledig bloedbeeld (Hb, Ht, leuco s, diff.). Ondanks het feit dat bij verdenking op een appendicitis het aantal leucocyten als een belangrijk diagnosticum wordt gezien, zijn er diverse studies die dit tegenspreken. Ongeveer 10-60% van de patiënten met een chirurgisch bewezen appendicitis hebben initieel een normaal aantal leucocyten. Een combinatie van het aantal leucocyten en differentiatie is een betrouwbare maatstaf om een appendicitis aan te tonen of uit te sluiten. Bij kinderen met een appendicitis is dit zelfs in sterkere mate zo en de waarden kunnen de eerste 24 uur na het ontstaan van de klachten geheel normaal zijn. Het niet consulteren van een chirurg bij een patiënt met een klinische verdenking op een appendicitis en een normaal bloedbeeld kan een gemiste diagnose tot gevolg hebben, los van het feit dat de chirurg deze patiënt niet zonder meer zal willen opereren. Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat het vervolgen van het aantal leucocyten in de tijd appendicitis niet onderscheidt van andere oorzaken van acute buikklachten. Aan de andere kant is er bij patiënten met een verhoogd aantal leucocyten meer dan 53% kans op ernstige abdominale pathologie. Een normaal aantal leucocyten geeft dus een vals gevoel van veiligheid terwijl bij een verhoogd aantal leucocyten de kans op ernstige pathologie groot is. Bij patiënten met een gastroenteritis is er geen significante correlatie tussen een abnormaal bloedbeeld en de kans op ziekenhuisopname. Bij vrouwen met onderbuikklachten in de fertiele leeftijd is een volledig bloedbeeld nagenoeg routine, maar in een onderzoek werd aangetoond dat dit in slechts 2% van de gevallen invloed had op het beleid en dat het in het veel gevallen zelfs tot een verkeerde diagnose kan leiden. C-Reactive Protein (CRP): In een meta-analyse bleek een CRP ongeveer voor 62% sensitief en voor 66% specifiek te zijn bij het stellen van de diagnose appendicitis. Vooral bij patiënten met klachten van minder dan 12 uur bleek dat het geval te zijn. Opeenvolgende bepalingen geven een grotere betrouwbaarheid. In een andere studie bleek dat de diagnose appendicitis voor een groot deel uitgesloten kan worden als twee opeenvolgende bepalingen met minstens 12 uur interval normale CRP s laten zien. Amylase en lipase: Een serumlipasebepaling is de meest sensitieve test bij verdenking op pancreatitis. Amylase is minder sensitief en specifiek hiervoor. Amylase is gewoonlijk ook verhoogd bij alcoholisten zonder dat er sprake is van een pancreatitis. Serum lipase is een meer betrouwbaardere test, vooral als de waarden het drievoudige zijn van de normaalwaarden. Toch kunnen soms zowel amylase als lipase normaal zijn bij patiënten met een op de CT zichtbare pancreatitis, vooral als het een recidief betreft. Desalniettemin is een lipasebepaling de meest aangewezen bepaling bij verdenking op pancreatitis. Vooral patiënten met erge pijn in epigastrio Acute buikklachten Pag. 251

12 en braken kunnen hier baat bij hebben. In diverse ziekenhuizen in Nederland echter is deze bepaling nog niet voorhanden, zodat daar op serum amylase gevaren moet worden, waarbij rekening gehouden moet worden met enige mate van onbetrouwbaarheid. Elektrolyten: De meeste patiënten met misselijkheid, braken en diarree hebben geen elektrolytensuppletie nodig. Klinisch significante elektrolytstoornissen komen bij ongeveer 1% van de volwassenen met gastro-enteritis voor. Deze stoornissen kunnen meestal voorspeld worden via de anamnese in geval van diureticagebruik, lever- of nierziekten en langer dan 24 uur ziek zijn. Elektrolytenbepalingen zijn wel geïndiceerd bij patiënten met een verlaagd bewustzijn of verwardheid of ernstige interne ziekten. Urineonderzoek: Urineonderzoek kan de arts bij patiënten met acute buikklachten soms op het verkeerde been zetten, omdat afwijkingen in de urine niet altijd gerelateerd zijn aan afwijkingen aan de nieren, blaas of urinewegen. Zo worden bij patiënten met een appendicitis in 20-30% van de gevallen bloed, leucocyten en zelfs bacteriën in de urine gevonden. Bij een geruptureerd abdominaal aneurysma komt in 30-87% van de gevallen een microscopische hematurie voor, terwijl bloed in de urine vaak als differentiaaldiagnosticum gebruikt wordt voor het stellen van de diagnose nierstenen bij patiënten met pijn in de flank of pijn uitstralend naar de lies. Radiologisch onderzoek Buikoverzicht-opname (BOZ): De BOZ-opname geeft zelden meer informatie dan reeds klinisch bekend. BOZ-opnames mogen nooit gebruikt worden om een chirurgische buik uit te sluiten. Bij de meeste patiënten, zoals bij een verdenking op een appendicitis of acute buikpijn van onbekende oorsprong, is de BOZopname meestal normaal of kan zelfs aanleiding tot verwarring geven. Een BOZ is niet geïndiceerd bij verdenking op een appendicitis of cholecystitis en heeft een zeer beperkte waarde bij verdenking op nierstenen. Ook bij een staande BOZ-opname wordt bij patiënten met een perforatie van maag of darm in een derde tot de helft van de gevallen geen vrij lucht gezien. In deze gevallen is een staande thoraxfoto beter, maar zeker ook niet volledig sensitief. Acute buikklachten Pag. 252

13 Indicaties voor een BOZ zijn: Verwachte diagnose Perforatie van maag of darm Ileus Corpus alienum Klinische verschijnselen Plotseling ontstane pijn Harde buik Verminderde darmgeruisen Buikoperatie in het verleden Opgezette buik Abnormale darmgeluiden Sterke verdenking op ileus of volvulus Mentale retardatie Psychose Verdenking op een ingeslikt vreemd lichaam Volvulus van het sigmoïd Acute buikklachten Pag. 253

14 Echografie: Deze techniek is erg afhankelijk van degene die het uitvoert. Een echo-onderzoek uitgevoerd door de een is niet meteen van dezelfde kwaliteit als bij een ander. Het onderzoek is echter snel beschikbaar, niet kostbaar en niet erg belastend voor de patiënt. Echografie kan met name vaste inwendige organen in de buik zichtbaar maken, zoals de lever, galblaas, milt, pancreas en nieren. Het onderzoek wordt vaak aangevraagd bij patiënten met pijn in de rechterbovenbuik, maar de resultaten moeten niet overschat worden. De aanwezigheid van galstenen wil niet meteen zeggen dat de klachten van de patiënt daarvan afkomstig zijn, omdat ook stenen kunnen voorkomen zonder klachten. Echografische verschijnselen als verdikking van de wand van de galblaas, vloeistof rondom de galblaas of dilatatie van de galwegen zijn veel belangrijkere aanwijzingen. Echografie is een belangrijk hulpmiddel bij het stellen van een diagnose op gynaecologisch gebied, zoals een ectopische zwangerschap. Vooral met de komst van de transvaginale echo is de nauwkeurigheid groter geworden. Galstenen Acute buikklachten Pag. 254

15 CT-scan: De CT-scan is in toenemende mate beschikbaar geworden en de kosten zijn aanzienlijk gereduceerd. Bij diverse introabdominale aandoeningen is de CT-scan dan ook een belangrijk hulpmiddel geworden, met name bij verdenking op een (symptomatisch) aneurysma abdominalis, waarbij niet alleen het aneurysma vastgesteld kan worden, maar ook de grootte en de lengte ervan in relatie bijvoorbeeld tot de aftakkingen van de a. renalis of a. mesentericae. In andere gevallen kan een CT-scan onnodige operatie voorkomen. Een nadeel van de CT-scan is dat deze vaak op een afgelegen plek gestationeerd is, en dat de mate van bewaking of behandeling beperkt is. Hierdoor kan het voor patiënten die in kritieke toestand verkeren een extra risico betekenen om een CT-scan te ondergaan. ECG: Ondanks het feit dat de meeste artsen weten dat angina pectoris of een myocardinfarct pijn in epigastrio kan veroorzaken, wordt deze diagnose regelmatig gemist bij patiënten met als hoofdklacht buikpijn. Maag-darmklachten hebben dan ook een verhoogd risico in de acute geneeskunde. Ook wanneer de klachten verminderen of zelfs verdwijnen na toediening van antacida, sluit dit een myocardinfarct niet uit. Iedere patiënt ouder dan jaar met niet te verklaren pijn in epigastrio en een gevoelige buik, heeft recht op een ECG, hoewel ook een niet-afwijkend ECG een myocardinfarct of instabiele angina pectoris weer niet uitsluit. X-thorax (staand of zittend): Bij verdenking op een perforatie van maag of darm, is een staande of zittende x-thorax geïndiceerd. Hoe langer de patiënt staat of rechtop zit, des te meer kans om vrij lucht onder het diafragma aan te kunnen treffen. Ontbreken van vrij lucht sluit een perforatie niet uit! In enkele gevallen is er geen vrij lucht onder de diafragmakoepels zichtbaar, maar is er een kleine hoeveelheid lucht in het midden van het diafragma ter hoogte van het mediastinum aanwezig. Acute buikklachten Pag. 255

16 Vrij lucht onder het diaphragma Acute buikklachten Pag. 256

17 8 Stomp buiktrauma In eerste instantie zal een traumapatiënt opgevangen worden volgens de ABC s. Met name bij abdominaal trauma is er een kans op een circulatiestoornis door bloeding. Latere gevolgen kunnen ontstaan door perforatie van holle inwendige organen. Daar zich in de buik grote bloedvaten bevinden en enkele bloedrijke organen, is abdominaal bloedverlies een van de eerste dingen die uitgesloten moeten worden indien er sprake is van shock bij patiënten zonder noemenswaardig uitwendig bloedverlies. Bij een groot deel van de patiënten met bloed in de buik zijn de klassieke symptomen van een harde buik de eerste uren afwezig, zodat op lichamelijk onderzoek alleen niet gevaren kan worden. Echografie is een snel beschikbaar, niet belastend onderzoek dat snel vrij vocht in de buikholte of beschadigingen van lever, milt of nieren aan kan tonen. Perforatie van een hol orgaan kan echter niet aangetoond worden door middel van echografie. Bij een traumapatiënt met mogelijk stomp abdominaal trauma is het belangrijk tevens zo veel mogelijk informatie te vergaren omtrent de aard van het ongeval. Hoe is het precies gebeurd, hoe laat, wat heeft het ambulancepersoneel reeds gedaan, etc. Aan de buitenkant wordt er gezocht naar uitwendige tekenen van geweld, zoals een striem van een veiligheidsgordel of verwondingen die penetrerend kunnen zijn. Ook de achterzijde zal onderzocht moeten worden door middel van een log-roll. Striem van veiligheidsgordel over thorax en linkerflank Acute buikklachten Pag. 257

18 Patiënt met een miltruptuur In alle gevallen van een aankondiging van een ongeval met mogelijk buikletsel, zal de chirurgie gewaarschuwd moeten worden en bij voorkeur bij aankomst aanwezig moeten zijn. Zij alleen zijn in staat om de beslissing tot opereren of niet te nemen. Een valkuil bij de beoordeling van een contusie van de milt is het fenomeen van de verbloeding in twee tempi. Hiermee wordt bedoeld dat er in eerste intstantie een subcapsuliar hematoom bestaat van beperkte omvang. Het dunne miltkapsel kan echter op een later moment barsten, waarna er alsnog een grote intra-abdominale bloeding plaats kan vinden. Berucht is in dit verband het stompe buiktrauma door een val met een crossfiets, waarbij het stuuruiteinde het linker bovenkwadrant van de buik indeukt. Uitwendig hoeft dit trauma geen sporen na te laten. Acute buikklachten Pag. 258