DECUBITUSRICHTLIJN CURAÇAO

Transcriptie

1 DECUBITUSRICHTLIJN CURAÇAO 2008

2 Decubitusrichtlijn Curaçao 2 DECUBITUSRICHTLIJN CURAÇAO SAMENGESTELD DOOR DE MULTIDISCIPLINAIRE DECUBITUS- COMMISSIE IN CURAÇAO IN 2008 Deze richtlijn is bestemd voor alle ziekenhuizen en zorginstellingen en de thuiszorg in Curaçao. Om praktische redenen is er voor gekozen om van deze richtlijn geen leerboek te maken, maar een goed toegankelijke en duidelijke handleiding om enerzijds het ontstaan van decubitus zo veel mogelijk te voorkómen en anderzijds om bestaande decubitusletsels zo goed mogelijk te behandelen. Het uitgangspunt voor de samenstelling ervan is daarom geweest weinig tekst, veel illustraties en volledigheid. Hiertoe zijn vele protocollen en richtlijnen van Nederland en België geraadpleegd. Er is vervolgens van al het beschikbare materiaal een compilatie gemaakt die naar het oordeel van de commissie het meest geschikt is voor het verplegend personeel in Curaçao. Vooral voor het onderdeel preventie is dankbaar gebruik gemaakt van het stuk 'E-learning decubitus' van Prof. Defloor in Belgie, wegens de hoge didactische waarde ervan en de duidelijke illustraties. Voor het onderdeel behandeling is ook gebruik maakt van Belgische teksten en foto's. Beide stukken zijn gebaseerd op de uitstekende 'Belgische richtlijn decubituspreventie 2004'. Er is in dit protocol veel aandacht besteed aan het aspect van de voeding als risicofactor voor het ontstaan van decubitus, waarover thans wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Er is voor de samenstelling van dit onderdeel veel steun ondervonden van Prof. Schols van de Universiteit van Maastricht. Al onze bronnen zijn te vinden op internet, waarnaar aan het eind van deze richtlijn wordt verwezen. Alle zorgverleners die in hun werk regelmatig met decubitus te maken krijgen, wordt sterk aangeraden om de aanbevolen websites te gaan bezoeken. Curaçao heeft nu dus de beschikking over een Richtlijn voor de preventie en behandeling van decubitus met de daarbij behorende formulieren, maar of de incidentie en prevalentie van decubitus op ons eiland inderdaad zal gaan afnemen, hangt af van de bereidwilligheid van de besturen en directies van de desbetreffende instellingen in Curaçao, om dit preventieve beleid in hun instelling daadwerkelijk in te voeren, hun verplegende personeel daartoe te motiveren, alsmede de daarvoor benodigde middelen ter beschikking te stellen. Wij rekenen daarop. De Decubituscommissie

3 Decubitusrichtlijn Curaçao 3 Verantwoording De multidisciplinaire Decubitus Commissie bestaat uit de volgende leden: 1. Mevr. mr. drs. D.A. Martina -Wijne, verpleegkundige en beleidsmedewerker (voorzitter) 2. Mevr. M.N Wirjosemito, verpleegkundige beiden namens de Stichting Wit Gele Kruis voor Thuiszorg "Prinses Margriet" 3. Mevr. C.P.G. Martina, stafverpleegkundige van het St. Elisabeth Hospitaal 4. Dhr. drs. R.A. Juliet, chirurg 5. Dhr. drs. J.H. de Haan, arts 6. Mevr. drs. A. M. MacDonald, verpleeghuisarts 7. Mevr. drs. F. van Eijndhoven, diëtist 8. Mevr. N.I. Felida, verpleegkundige de laatste vier genoemden, namens de Stichting Verpleeghuizen Curaçao Deze commissie werd bijgestaan en ondersteund door een Werkgroep van tenminste twee verpleegkundigen van elk van de volgende instellingen: 1. Stichting St. Elisabeth Hospitaal 2. Stichting Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Dr. D.R. Capriles 3. Advent Ziekenhuis 4. Stichting Verpleeghuizen Curaçao 5. Stichting voor Gehandicapten en Revalidatiezorg (SGR-Groep) 6. Stichting Kas Hugenholz 7. Stichting Birgen di Rosario (Kas Habaai) 8. Stichting Wit Gele Kruis voor Thuiszorg "Prinses Margriet" 9. Stichting Wijkverpleging Banda Bou De Richtlijn Decubitus Samenstelling en redactie: Hans de Haan Lay-out: Wenny Demei Financiering: het drukken van de Richtlijn Decubitus is mogelijk gemaakt door de financiële ondersteuning van de Stichting BZV en Martijn Trading (Curaçao) B.V. Drukkerij: De Curaçaosche Courant N.V. Adviseurs: m.b.t. preventie en behandeling: Prof. dr. T. Defloor van de Universiteit van Gent m.b.t. voeding: Prof. dr. J. M.G.A. Schols, van de Universiteit van Maastricht Woordkeuze Personen in zorg worden in een ziekenhuis patiënt genoemd, in een verpleeg- of verzorgingsinstelling bewoner en in de thuiszorg cliënt. Personen met decubitus (of een risico hiervoor) kunnen patiënt, bewoner of cliënt zijn. In deze richtlijn kunnen we niet telkens deze drie woorden noemen. Uit praktische overwegingen is daarom gekozen voor het woord cliënt.

4 Decubitusrichtlijn Curaçao 4 Inhoudsopgave Definitie 5 Oorzaken 6 Stappenplan 10 Risicofactoren en preventieve acties 11 Classificatie 16 De verschijningsvormen 17 Graad 1 17 Graad 2, 3 en 4 19 Moeilijkheden bij observatie 20 Voorbeeld van vochtletsel 22 Onderscheid decubitus en vochtletsels 23 Principes van preventie 31 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen 32 Houdingen 32 Matrassen 36 Kussens 39 Zwevende hielen 40 Slechte werkwijzen 42 Maatregelen die de duur van druk verminderen 43 Wisselhouding 43 Alternerende systemen 44 Ineffectieve of schadelijke maatregelen 45 Behandeling 46 Methoden 46 Algemeen 47 Stappenplan wondbehandeling 48 Verbandkeuze 49 Principes van wondbehandeling bij decubitus 49 Voeding bij reeds aanwezige decubitus 54 Bronnen en zelfstudie 55 Bijlagen: 1. Risicoscorelijst 2. Originele Bradenscale 3. Voeding 4. Wondbehandelingsformulieren

5 Decubitusrichtlijn Curaçao 5 Definitie Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming die wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Beschadiging en afsterven van het weefsel door weefselvervorming Een voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel. Mechanische beschadiging De mechanische beschadiging ontstaat door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct op de celwand worden overgebracht. Fysiologische beschadiging Fysiologische beschadiging treedt op door een gebrekkige stofwisseling: zuurstoftekort onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen onvoldoende afvoer van afvalstoffen

6 Decubitusrichtlijn Curaçao 6 Oorzaken Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Druk Druk is een kracht die loodrecht op het weefel wordt uitgeoefend Druk belemmert de bloedtoevoer Een druk hoger dan de druk in een haarvaatje belemmert de bloedsdoorstroming in dit haarvaatje Druk neemt toe in het weefsel Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3-5 in het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel. De druk neemt dus toe met de diepte

7 Decubitusrichtlijn Curaçao 7 Oorzaken van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het grootst ter hoogte van het onderliggende botweefsel. Spierweefsel is gevoelig voor druk Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perioden van ischaemie te doorstaan Schuifkracht Decubitus Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze kracht is kleiner dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, dan blijft de huid kleven aan de onderlaag en zal het weefsel vervormen en kan decubitus ontstaan. Er is dan sprake van schuifkracht Geen decubitus, maar een schaafwond Schuurkracht of schaafkracht: als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Er kunnen dan schaafwonden ontstaan. Deze letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels. De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen Vergeleken met een situatie zonder schuifkracht blijkt dat bij voldoende schuifkracht slechts de helft van de druk nodig is om de bloedstroom volledig te blokkeren

8 Decubitusrichtlijn Curaçao 8 Oorzaken Weefseltolerantie Of er al of niet weefseltolerantie optreedt, is afhankelijk van een reeks van indicatoren die gegroepeerd kunnen worden onder het begrip weefseltolerantie. Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die meebepalen of de intensiteit of de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al niet volstaan om decubitus te veroorzaken. Weefseltolerantie kan onderverdeeld worden, enerzijds in de weefseltolerantie voor druk en in de weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie. Weefseltolerantie voor druk In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsel te doen ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel door: toename van de leeftijd dehydratie eiwittekort vitaminetekort stress

9 Decubitusrichtlijn Curaçao 9 Oorzaken Weefseltolerantie door verandering in zuurstofconcentratie Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoefte dekt, ontstaat geen decubitus. Als echter, hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op decubitus toe. Vermindering van zuurstoftoevoer: gebruik van medicatie die de perifere circulatie vermindert langdurig eiwittekort met oedeemvorming tabaksmisbruik aandoeningen die gepaard gaan met verminderd zuurstofaanbod aandoeningen die gepaard gaan met een verlaagde reactieve hypertensie aandoeningen die gepaard gaan met een versnelde vasculaire occlusie.

10 Decubitusrichtlijn Curaçao 10 Stappenplan 1. Herkennen en erkennen van cliënten met een decubitusrisico. 2. Onderzoek van de huid door middel van bekijken én betasten. Zoals het voelen naar onderhuidse zwellingen op risicoplaatsen; rekening houden met het feit dat bij cliënten met een donkere huidskleur een pas beginnende roodheid moeilijk is vast te stellen. 3. Decubitusrisicoscorelijst invullen bij elke nieuwe cliënt die in zorg komt. 4. De cliënt indelen in een risicocategorie met behulp van de uitkomst (getal), maar ook rekening houden met individuele afwijkingen die niet in de scorelijst zijn opgenomen die maar wel het decubitusrisico kunnen verhogen. Bijvoorbeeld een (ernstige) decubitus in verleden gehad of bijzondere misvormingen in lichaamsbouw, hevige pijn, enz.. 5. Het vaststellen van preventieve acties op basis van specifieke risico's die bij de individuele cliënt een rol spelen. Bij een hoog risico ook de behandelend arts en zo nodig andere hulpverleners inschakelen. 6. Het geven van voorlichting aan de cliënt en/of de mantelzorger, zowel mondeling als schriftelijk. Maak een inschatting van de mate waarin de cliënt in staat is de adviezen op te volgen en pas de voorlichting daarop aan. De voorlichting bevat tenminste de volgende punten: wat decubitus is en hoe het kan ontstaan; het noemen van de risicofactoren; het aanwijzen van de kwetsbare plaatsen; het informeren over de te nemen maatregelen; het noemen van de noodzakelijk acties die nodig zijn om het ontstaan van decubitus te vermijden. Tenslotte nagaan hoe de informatie bij de cliënt/mantelzorger is overgekomen en of naar verwachting, de cliënt/mantelzorger de gegeven instructies zal kunnen toepassen. 7. Het instrueren en motiveren van de cliënt en diens mantelzorger over: de acties die de cliënt/mantelzorger zelf kan ondernemen; de acties die de hulpverlener zal ondernemen. 8. Frequentie van evaluatie. De risicoscorelijst opnieuw invullen, huidinspectie en het zo nodig bijstellen van acties: in situaties waarbij de toestand snel kan veranderen zoals in het ziekenhuis en/of bij pas ontstane ziekte/aandoening: huidinspectie en palpatie dagelijks en de risicoscorelijst wekelijks opnieuw invullen; in chronische/stabiele situaties: één keer per maand of vaker indien zich onverwacht nieuwe situaties voordoen zoals koorts, griep, fractuur, etc. Als het decubitusrisico met de gebruikelijke middelen en acties niet tot een - bij de situatie van de cliënt passend- aanvaardbaar risico verlaagd kan worden, dient een gespecialiseerde verpleegkundige of arts te worden ingeschakeld.

11 Decubitusrichtlijn Curaçao 11 Risicofactoren en preventieve acties Risicoschalen Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen met als doel de risicogroep te bepalen. Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus te voorspellen. Welke factoren (en combinatie ervan) ertoe leiden dat een cliënt decubitus krijgt, is niet helder. Een aantal cliënten met een risico wordt gemist door de risicoschalen, terwijl andere cliënten ten onrechte als risicocliënt worden aangeduid. Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen. De zin van risicoschalen: - attent maken op decubitus - hulpmiddel om na te denken over het risico van decubitus Er worden twee soorten risicoschalen gebruikt, de Bradenschaal en de Nortonschaal. Voor deze richtlijn is gekozen voor de Bradenschaal. Een exemplaar van de originele Bradenscale is opgenomen in bijlage 2 Aanbevelingen voor het gebruik van de risicoschaal 1. De resultaten van een risicoschaal moeten zeer kritisch worden bekeken. Als de eigen ervaring anders doet besluiten, moet van de schaal worden afgeweken. Het is de verpleegkundige die beslist of en zo ja, welke preventieve maatregelen gestart zullen worden. 2. Cliënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicocliënt worden beschouwd. Deze twee kenmerken hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van decubitus: druk- en schuifkrachten. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de cliënt 's nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag. Een verminderde activiteit kan ook vóórkomen bij cliënten die zijn gesedeerd of met een door pijn gestoorde waarneming. 3. Bij het optreden van niet wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgevoerd te worden. 4. Risicoschalen catalogiseren sommige cliënten onterecht als niet-risicocliënten. Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de huid ter hoogte van drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze cliënten die de risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. BIJLAGE 1 BEVAT EEN EXEMPLAAR VAN HET DOOR DE MULTIDISCIPLINAIRE DECUBITUSCOMMISSIE ONTWIKKELDE RISICOSCORELIJST DIE OP ALLE AFDELINGEN VAN ZIEKENHUIZEN EN ZORGINSTELLINGEN EN BIJ DE THUISZORG BESCHIKBAAR ZIJN.

12 Decubitusrichtlijn Curaçao 12 Risicofactoren en preventieve acties Risicofactoren: De risicofactoren die in dit protocol zijn opgenomen, zijn een hulpmiddel bij het maken van een actieplan. In de onderstaande paragrafen worden de risicofactoren toegelicht en staan voorbeelden van preventieve acties beschreven. Het uitvoeren van de aanbevolen preventieve acties is afhankelijk van de specifieke situatie van de cliënt en de mogelijkheden van de instelling. 1. Verminderd bewustzijn en/of verwardheid. 2. Neurologische stoornissen. 3. Incontinentie. 4. Verminderde mobiliteit en/of activiteit. 5. Afwijkende lichaamstemperatuur. 6. Verminderde huidconditie. 7. Slechte voedingstoestand. De preventieve acties ten aanzien van het voorkómen van decubitus moeten uiteraard samengaan met het wegnemen/behandelen van de risicofactoren. Ad. 1 Verminderd bewustzijn en/of verwardheid is een risico, omdat: de cliënt de adviezen niet (goed) kan uitvoeren; de cliënt mogelijk geen (pijn) klachten kan aangeven; de cliënt niet (goed/tijdig) zelfstandig van houding kan veranderen. Hierbij ook letten op de medicatie die de cliënt krijgt, met name of er psychofarmaca en/of slaapmiddelen op de lijst staan die de mobiliteit verminderen, waaronder de natuurlijke bewegingen tijdens de slaap. Preventieve acties: proberen te reactiveren; aandacht voor voldoende opname van vocht en voeding; goede incontinentieverzorging (zie ook risicofactor incontinentie); controleren op afkoelen (met name 's nachts); zo nodig overleg voeren met de behandelend arts over de medicatie. Ad. 2 Neurologische stoornissen zijn een risico, omdat: cliënten met verlammingen niet zelfstandig van houding kunnen veranderen en/of door gevoelsstoornissen geen waarschuwingssignalen (zoals pijn of een verkeerde houding) meer krijgen; bij cliënten met spasticiteit, door de ongecontroleerde bewegingen op bepaalde lichaamsdelen een te hoge druk wordt uitgeoefend en de voortdurend herhaalde bewegingen bovendien schuifkrachten veroorzaken. Preventieve acties: bij een gevoelsstoornis - indien mogelijk - de cliënt attenderen op het feit dat de sensibiliteit van de huid op bepaalde plaatsen is weggevallen en daarmee het waarschuwingssignaal; in ieder geval regelmatig de bedreigde plaatsen goed controleren; regelmatig de cliënt van houding veranderen: minimaal eenmaal per 2 à 3 uur; het eventueel aanbrengen van bed- en/of stoelaanpassing en dagelijks controle van het zitvlak uitvoeren (bijvoorbeeld met een spiegeltje); het dagelijks controleren van de voeten; eventueel zorgen voor speciaal of aangepast schoeisel.

13 Decubitusrichtlijn Curaçao 13 Risicofactoren en preventieve acties Ad. 3 Incontinentie is een risicofactor omdat: urine en faeces de huid week maken; de weke huid is gevoeliger voor het ontstaan van ontvellingen. Incontinentie en verweekte huid, in combinatie met druk- en/of schuifkrachten veroorzaken geen decubitus maar wel huidafwijkingen die op decubitus lijken, de zogenaamde vochtletsels. Deze ontstaan dus door de inwerking op de huid door een combinatie van urine, faeces en frictie. Preventieve acties: indien mogelijk, de cliënt elke drie uur naar het toilet brengen (ook 's nachts); bij incontinentie wassen met ruim water en weinig of geen zeep; heel zorgvuldig en gericht incontinentiemateriaal gebruiken; zoveel mogelijk zorgen voor schoon en droog beddengoed; de huid beschermen tegen verweking door het aanbrengen van een huidbeschermingsspray (ook bij hevige diarree). Decubitus is geen indicatie voor een blaaskatheter, want deze veroorzaakt op den duur (> 7 dagen) altijd infectie en decubitus van de urethra. Bovendien kan het bij cliënten veel onrust veroorzaken. Ad. 4 Verminderde mobiliteit en/of activiteit is een risicofactor, omdat: bij immobiliteit oedeem aan de voeten en benen kan ontstaan waardoor bijvoorbeeld schoeisel gaat knellen en drukplekken kunnen ontstaan; door het té lang aannemen van dezelfde houding, drukplekken kunnen ontstaan op risicoplaatsen. Dit laatste kan ook ontstaan doordat de cliënt onder invloed van slaapmiddelen te diep slaapt en daardoor niet of nauwelijks in zijn slaap van houding verandert. Ad 5. Een afwijkende lichaamstemperatuur is een risicofactor, omdat: bij koorts de huid vochtig en week wordt door transpiratie; bij ondertemperatuur de haarvaten zich vernauwen waardoor de stofwisseling van de huid verandert en deze kwetsbaar wordt. Preventieve acties: Ondertemperatuur (<35.5 º C): voorzichtig opwarmen. warme drankjes drinken en indien mogelijk regelmatig houding veranderen (30º zijligging en hielen vrijleggen), badstof sokken aan in bed. Verhoogde temperatuur (> 38º C): bij transpireren: regelmatig wassen. zorgen voor een droge onderlaag; eventueel zorgen voor extra vochtabsorptie; een molton onderlaken als steeklaken gebruiken; Ad. 6 Een verminderde conditie van de huid is een risicofactor, omdat: een té droge of té vochtige huid extra kwetsbaar is met de kans op het ontstaan van huidletsels en/of infectie, maar niet zozeer van decubitus; bij ouderen de huid dunner is, de soepelheid ervan is afgenomen en de kans op het ontstaan van doorbloedingstoornissen groter is. geneesmiddelen, zoals corticosteroïden en chemotherapeutica de huid dunner en kwetsbaarder maken.

14 Decubitusrichtlijn Curaçao 14 Risicofactoren en preventieve acties Preventieve acties: extra aandacht schenken aan de conditie van de huid; zo nodig bij een droge huid een lanoline-vrije crème/zalf of ongeparfumeerde bodylotion gebruiken; geen zeep gebruiken, maar een wascrème; niet te heet en niet te lang douchen (heeft uitdrogend effect); terughoudend zijn met pleistergebruik (kans op ontvelling bij verwijderen). Ad. 7 Een slechte voedingstoestand is een risicofactor omdat: een tekort aan calorieën eiwit en/of andere voedingsstoffen kan leiden tot een verminderde weerstand waardoor de kans op het ontstaan van infecties en huiddefecten groter wordt. Een direct oorzakelijk verband tussen een slechte voedingstoestand (hierna te noemen ondervoeding) en het ontstaan van decubitus of de slechte genezing ervan is weliswaar nog niet wetenschappelijk aangetoond, maar het is niettemin denkbaar dat ondervoeding de tolerantie van weefsels voor druk- en schuifkrachten negatief zal beïnvloeden. Bij ernstige vermagering is de kans op huidletsels ter plaatse van benige uitsteeksels (heupen, staartbeen, ellebogen, hielen) bovendien groter. Er is sprake van een risico op ondervoeding in de volgende twee omstandigheden: 1. Een BMI (zie verder) ligt tussen de 18,5 en 20 (voor cliënten van 65 jaar en ouder: tussen 21-23); 2. De cliënt heeft drie dagen niet of nauwelijks gegeten of in een periode van meer dan een week minder gegeten dan normaal. Er is sprake van ondervoeding als wordt voldaan aan één van de volgende drie criteria: 1. Een BMI lager dan 18,5 (voor cliënten van 65 en ouder: < 20). 2. Een BMI tussen de 18,5 en 20 (voor cliënten van 65 jaar en ouder: tussen 21-23) in combinatie met de omstandigheid dat de cliënt drie dagen niet of nauwelijks heeft gegeten of in een periode van meer dan een week, minder heeft gegeten dan normaal. 3. De cliënt onbedoeld in de afgelopen maand meer dan 3 kg is afgevallen of in de afgelopen 6 maanden, meer dan 6 kg is afgevallen. De oorzaken van ondervoeding kunnen zijn: enerzijds een onvoldoende inname van voeding door bijvoorbeeld: een gebrek aan eetlust als symptoom van veel aandoeningen verlaagd bewustzijn en/of verwardheid; stress, angst, depressie; pijn; misselijkheid; psychische toestand; vermoeidheid; mechanische belemmeringen (stenosen, slecht passende gebitsprothesen, etc.); slikstoornissen; een slechte mondgezondheid (van tanden en slijmvliezen) beperkte en eenzijdige voedselkeuze, anderzijds een verhoogde voedingsbehoefte door: chemotherapie; het ondergaan van een grote operatie; koorts/infectieziekte; een maligniteit; grote wonden, waaronder decubitus, ulcus cruris en brandwonden.

15 Decubitusrichtlijn Curaçao 15 Risicofactoren en preventieve acties Preventieve acties 1. Waar mogelijk, één of meer van bovenstaande oorzaken opheffen. 2. Het regelmatig (wekelijks of maandelijks, afhankelijk van de instelling) meten van de voedselinname met behulp van de scoringstabel in de risicoscorelijst (zie de bijlage Voeding). 3. Het bij elke cliënt met (risico op) decubitus vaststellen van het risico op ondervoeding of van een eventueel reeds aanwezige ondervoeding door de berekening van de Body Mass Index (= BMI; zie de bijlage Voeding). Voedingsinterventie Als uit één of meer van de bovenstaande metingen blijkt dat de cliënt inderdaad ondervoed is, dient direct te worden overgegaan op voedingsinterventie om het energie- en eiwittekort te corrigeren, als volgt. Te beginnen met de onderstaande simpele, algemene maatregelen: in geval van onvoldoende inname tijdens de maaltijden: de cliënt adviseren de volledige maaltijd te gebruiken; in geval van onvoldoende eetlust: het aanbieden van eiwit- en energierijke tussenmaaltijden, zoals (verrijkte)pap, yoghurt, vla, pudding, crackers met kaas, roomijs; de maaltijdwensen van de cliënt goed navragen; er voor zorgen dat de cliënt de juiste zithouding aanneemt om te eten; de maaltijden tijdig verstrekken zodat er tijd is voor tussendoortjes die wel goed over de dag verdeeld moeten worden; de cliënt uitgerust aan de maaltijd laten beginnen (rusten voor de maaltijd); zo nodig helpen bij het eten. Vervolgens energierijke en eiwitverrijkte dranken geven, zoals (verrijkte) melkproducten en vruchtensappen of -shakes in plaats van koffie of thee. Bovendien de cliënt minimaal 1,5-2 liter vocht per 24 uur laten innemen In het geval dat bovengenoemde maatregelen niet kunnen worden toegepast of op termijn niet tot een relevante gewichtstoename leiden, kan worden besloten - in overleg met de diëtist - over te gaan op voedingssuppletie door middel van voedingssupplementen (officiële drinkvoeding) of in het uiterste geval, op sondevoeding. Om een indruk te krijgen van het eetgedrag kan de arts/diëtist bovendien besluiten de voedingsinname te laten bepalen door het invullen van voedingslijsten, waarbij de voedingsinname van 1, 3 of 7 dagen wordt geregistreerd door de cliënt zelf of door de verzorging. Ook kan de individuele energiebehoefte van de cliënt volgens een bepaalde formule berekend worden (zie bijlage Voeding). Op grond van de uitslag hiervan kan een individueel optimaal advies gegeven worden met de juiste eiwit/energieverhouding. Vochtinname Behalve voldoende voeding, dient de cliënt, zeker in dit warme klimaat, ook voldoende vocht tot zich te nemen: tenminste 8 glazen of bekers gevuld met water, koffie, thee, vruchtensap, limonade of bouillon. De standaard is 1 ml/kcal, maar bij bij zeer hoge temperaturen,dient meer te worden toegediend, te bepalen door de arts/diëtist op geleide van de vochtbalans. Attentie Uit de literatuur blijkt dat de uitvoering van de algemene maatregelen slechts in 25% van de gevallen effect heeft, in die zin dat de cliënt inderdaad de optimale voeding krijgt in de juiste samenstelling, met name voor wat betreft de noodzakelijke hoeveelheid eiwitten en de eiwit/- energieverhouding. Overgewicht kan voedingsdeficiënties maskeren, met andere woorden, cliënten met een aanzienlijk overgewicht volgens de BMI, kunnen toch ondervoed zijn.

16 Decubitusrichtlijn Curaçao 16 Classificatie Overzicht Decubitus wordt in vier (4) graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de vier graden worden beschouwd als vier verschijningsvormen van decubitus en niet als fasen die elkaar noodzakelijk opvolgen. Decubitus kan bij sommige cliënten beginnen als een blaar of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijv. een zwarte necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte necroseplek (diepe decubitus). Attentie: de graden gaan maar één richting op, opklimmend en nooit teruglopend van 4 naar 3 naar 2. Graad 1: niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Andere mogelijke kenmerken: verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie). Graad 2: blaar. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de onderliggende lederhuid (dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. Graad 3: oppervlakkig letsel. Huiddefect met schade of weefselversterf (necrose)van de huid en onderhuids weefsel (subcutis).de schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie). Graad 4: diep letsel. Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade van opperhuid (epidermis) of lederhuid (dermis).

17 Decubitusrichtlijn Curaçao 17 Classificatie De Verschijningsvormen Graad 1 decubitus: niet wegdrukbare roodheid Definitie: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel.

18 Decubitusrichtlijn Curaçao 18 Classificatie Niet-wegdrukbare roodheid Een decubitus graad 1 is een observeerbare drukgerelateerde verandering van de intacte huid. Op volgende punten kunnen veranderingen ter hoogte van de huid opgemerkt worden en dit in vergelijking met de huid aanpalend aan het letsel: huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid); weefselconsistentie (vast of week); gevoeligheid (pijn, jeuk). Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Wel wegdrukbare roodheid: Rode zone ter hoogte van de huid die tijdelijk wit of bleek wordt als er met een vinger druk wordt op uitgeoefend. Wegdrukbare roodheid ter hoogte van een drukplaats is meestal het gevolg van een normale fysiologische reactie.

19 Decubitusrichtlijn Curaçao 19 Classificatie Graad 2 decubitus: Blaar Definitie: oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het ulcus is oppervlakkig. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar. Graad 3 decubitus : Oppervlakkig letsel Definitie: een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder. Graad 4 decubitus : diep letsel Definitie: uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis.

20 Decubitusrichtlijn Curaçao 20 Classificatie Moeilijkheden bij observatie Observatiemethode - vingerdrukmethode - drukglaasje Hoeveelheid druk Huidskleur Beenderige uitsteeksels Voorbeeld van vochtletsel Vingerdrukmethode Als de rode huidplek wit wordt wanneer voorzichtige druk met de vinger of duim wordt uitgeoefend, is de microcirculatie intact gebleven. Er is geen teken van weefselschade. Of de roodheid al of niet wegdrukbaar is, is soms moeilijk te zien. Het onderscheid maken tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is moeilijk als de capillaire refill-tijd klein is.

21 Decubitusrichtlijn Curaçao 21 Classificatie Transparant drukglaasje Hoeveelheid druk Als er te weinig druk wordt uitgeoefend, blijft de huidzone rood en kan dit ten onrechte beschouwd worden als niet-wegdrukbare roodheid. Als er te veel druk wordt uitgeoefend, kan het weefsel extra beschadigd worden. Oefen dus niet teveel druk uit! Het gebruik van een transparant drukschijfje helpt de hoeveelheid uitgeoefende druk te standaardiseren. Huidskleur Het correct beoordelen van donkere huid is erg moeilijk. Observatiepunten zijn: veranderingen in temperatuur (warmer of kouder dan omgevende huid) zwelling ongemak Bij een donkere huid kan zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten aftekenen.

22 Decubitusrichtlijn Curaçao 22 Classificatie Decubitus is aanwezig op beenderige uitsteeksels Op de website is deze pagina onder.'drukpunten' te vinden, waarmee foto's van decubitus op die plaatsen kunnen worden opgeroepen door hierop te klikken Voorbeeld van vochtletsels Deze letsels worden vaak verkeerd geclassificeerd als decubitus. Vochtletsels zijn namelijk huidletsels die NIET veroorzaakt worden door druk en/of schuifkracht.

23 Decubitusrichtlijn Curaçao 23 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel De volgende observatiemethoden kunnen hierbij helpen: Oorzaken Plaats Vorm Diepte Necrose Randen Kleur Oorzaken Bij decubitus moeten druk en/of schuifkrachten aanwezig zijn. Bij vochtletsels moet er vochtigheid aanwezig zijn (direct of indirect), b.v. een glanzende, vochtige huid veroorzaakt door urinaire incontinentie of diarree) Als vochtigheid en druk/schuifkrachten gelijktijdig voorkomen, dan kan het letsel zowel een druk- als een vochtletsel zijn, het zgn. gecombineerde letsel. Toelichting op nevenstaande foto van een gecombineerd letsel: Rechtsboven veroorzaakt door het verwijderen van kleefpleister; Centraal gelegen: een vochtletsel en Linksonder decubitus veroorzaakt door een verblijfssonde. Plaats Bij decubitus zullen letsels die niet boven een beenderig uitsteeksel gelegen zijn, waarschijnlijk geen decubitusletsels zijn. Een vochtletsel kan voorkomen op een benig uitsteeksel, maar in dat geval moeten druk - en schuifkrachten uitgesloten worden als mogelijke oorzaken en er moet dan vochtigheid aanwezig zijn (direct of indirect). Een letsel beperkt tot de bilnaad en spleetvormig, is een vochtletsel.

24 Decubitusrichtlijn Curaçao 24 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Peri-anale roodheid / huidirritatie is hoogstwaarschijnlijk een vochtletsel ten gevolge van stoelgang. De ontwikkeling van een decubitusletsel komt voor op plaatsen waar er compressie is op zacht weefsel (bv. door een voedingssonde, neusbril voor zuurstoftoediening, urinekatheter). Wonden in huidplooien bij sterk vermagerde cliënten kunnen veroorzaakt zijn door een combinatie van frictie, vocht en druk. Bij cliënten met belangrijk gewichtsverlies kunnen beenderige uitsteeksels zorgen voor extra drukpunten. Vorm Decubitus: Een letsel beperkt tot één plek wijst waarschijnlijk op een drukletsel. Circulaire wonden wijzen meestal op drukletsels, hoewel de mogelijkheid van schaafwonden uitgesloten moet worden. Vochtletsel: Diffuse en verschillende oppervlakkige plekken wijzen waarschijnlijk op vochtletsels.

25 Decubitusrichtlijn Curaçao 25 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Bij een kopieletsel is het waarschijnlijk dat minstens één van de wonden veroorzaakt is door vochtigheid (urine, faeces, zweet of exsudaat) Opmerkingen Onregelmatige wondvormen komen vaak voor in een gecombineerde wond. (zie afbeelding op pagina 23 ) Wrijving ter hoogte van de hielen kan een circulaire wond met uitgebreide huiddefecten veroorzaken. Het onderscheid tussen een schaafwond en een drukletsel moet Gebaseerd zijn op de voorgeschiedenis en observatie. Diepte Decubitus: een oppervlakkig huiddefect (gedeeltelijk dikte van huid) is aanwezig als de epidermis en/of dermis beschadigd is (graad II). Toelichting op bovenstaande foto's: Links is een scheuring van de huid door frictie; Rechts: veroorzaakt door vocht en tractie tijdens een transfer

26 Decubitusrichtlijn Curaçao 26 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Bij uitgebreide huiddefecten (volledige dikte van huid) zijn alle huidlagen beschadigd (graad III of IV). Een uitgebreid huiddefect zonder schade aan de spierlaag is een drukletsel graad III. Toelichting op foto's: links is het spierweefsel beschadigd, rechts nog intact. Een uitgebreid huiddefect met schade aan de spierlaag is een drukletsel graad IV. Vochtletsels: zijn meestal oppervlakkig (gedeeltelijk dikte van huid). Dit kan evolueren naar een uitgebreid huiddefect. Als een vochtigheidletsel geïnfecteerd wordt, kan de diepte en omvang van de wond sterk toenemen. Opmerkingen Een schaafwond wordt veroorzaakt door wrijving. Het uitoefenen van wrijving op een vochtletsel leidt tot een oppervlakkig huiddefect waarbij huidfragmenten verscheurd en gekarteld worden.

27 Decubitusrichtlijn Curaçao 27 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Necrose Decubitus: Een zwarte necrotische korst op een beenderig uitsteeksel is een drukletsel graad III of IV. Geen of beperkte musculaire massa onder de necrose, wijst op een drukletsel graad IV. Necrose aan de hielen bij een intacte huid is mogelijk: een zwart/blauwe glans is zichtbaar onder de huid (het letsel zal waarschijnlijk evolueren naar een letsel met een necrotische korst) Vochtletsel: er is geen necrose aanwezig bij een vochtletsel.

28 Decubitusrichtlijn Curaçao 28 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Opmerking Necrose start zonder scherpe randen maar evolueert ernaar. Necrose kan zacht worden, geïnfecteerd raken en geel worden. Necrose is nooit oppervlakkig. Zie hieronder de verschillende vormen in de tijd. Dag 1 Dag 8 Dag 20 Dag 39 Dag 52 Randen Decubitus: duidelijk te onderscheiden randen wijst meestal op een drukletsel en wonden met verheven en ronde randen zijn oude wonden.

29 Decubitusrichtlijn Curaçao 29 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Vochtletsels hebben vaak diffuse of onregelmatige randen (niet scherp afgelijnd). Opmerking: gerafelde randen worden aangetroffen bij vochtletsels die blootgesteld zijn aan wrijving. Kleur Decubitus rode huid: niet wegdrukbare roodheid is hoogstwaarschijnlijk een drukletsel graad I. Bij mensen met een donkere huid kan deze langdurige roodheid zich manifesteren als blauw of paars. Rood in het wondbed: rood weefsel in het wondbed wijst op een decubitusletsel graad II, III of IV met granulatieweefsel in het wondbed; Geel in het wondbed: - Vervloeide necrose is een roomachtige, dunne en oppervlakkige laag. Dit wijst op een decubitusletsel graad III of IV. - Zachtgeworden necrose is geel en niet oppervlakkig. Dit wijst op een decubitusletsel graad III of IV Zwart in het wondbed: zwart necrotisch weefsel in het wondbed wijst op een drukletsel graad III of IV. Vochtletsel: Roodheid die niet uniform verspreid is, wijst meestal op een vochtletsel (uitsluiten van druk en schuifkrachten als oorzaken is noodzakelijk).

30 Decubitusrichtlijn Curaçao 30 Onderscheid tussen decubitus en vochtletsel Een roze of witte omgevende huid: verweking door vocht (maceratie). Opmerking Rode en droge huid (of letsel) of rood met een witte waas, kan o.a. wijzen op een schimmelinfectie of intetrigo, vooral ter hoogte van de bilnaad. Groen in het wondbed: infectie (of ten gevolge van wondbehandeling) Let op: zinkoxide zalven geven een bleke huid

31 Decubitusrichtlijn Curaçao 31 Principes van preventie Algemeen Om op een objectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is het belangrijk te weten welke cliënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen van een decubitusletsel. Het zijn immers deze cliënten bij wie decubituspreventie gestart moet worden. Risicobepaling Starten met preventie als de risicoschaal aangeeft dat de cliënt risico loopt op decubitus Starten met preventie bij het optreden van niet wegdrukbare roodheid. Causale aanpak de grootte van de druk en de schuifkracht verkleinen de duur van de druk en de schuifkracht verminderen continuïteit van zorg De continuïteit van de adequate preventie moet gewaarborgd worden. Preventieve maatregelen moeten genomen worden, zowel wanneer de cliënt in bed ligt als wanneer hij opzit in een rolstoel of een gewone stoel, alsmede tijdens transfers en gedurende een operatie. Als een risicocliënt niet 24 uur op 24 uur effectieve preventie krijgt, is de kans reëel dat zich toch decubitus ontwikkelt. Vroegtijdig starten met risicovermindering Het is belangrijk met risicovermindering te starten vanaf de opname. Dit kan slechts als : de preventieve maatregel geen arbeid kost; niet duur is; als comfortabel wordt ervaren.

32 Decubitusrichtlijn Curaçao 32 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Houdingen Principes In de ene lichaamshouding is het contactoppervlak veel groter dan in een andere lichaamshouding. Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot houding. Hoe meer het hoofdeinde van het bed omhoog wordt gebracht, hoe meer de druk en de schuifkracht toenemen. De druk in zijligging is groter dan in rugligging. In zittende houding op een stoel of in een zetel moet het lichaamsgewicht worden verdeeld over zo n klein oppervlak dat de druk veel hoger is dan in liggende houdingen. Houdingen: RUGLIGGING ZIJLIGGING ZITTEN Rugligging: Semi-fowler 30 Bij een semi-fowlerhouding van 30 zijn de druk en schuifkracht het laagst en het risico op decubitus dus het kleinst. In de semi-fowlerhouding wordt het hoofdeinde en het voeteneinde 30 omhoog getild.

33 Decubitusrichtlijn Curaçao 33 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Houdingen Rechtopzitten in bed Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe kleiner het contactoppervlak wordt en hoe meer de druk dus toeneemt. In een 90 rechtopzittende houding is de druk het grootst. Indien een cliënt in bed rechtop gezet dient te worden - bijvoorbeeld bij de maaltijd -, geniet een halfzittende houding (60 ) de voorkeur. Zijligging 30 In zijligging wordt een cliënt bij voorkeur gepositioneerd in zijligging 30. De cliënt wordt gedraaid in een hoek van 30 met de matras en wordt in de rug ondersteund met een kussen dat een hoek van 30 vertoont. Belangrijk is dat de bilnaad niet steunt op de matras. De benen worden minimaal geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het onderste gelegd met een flexie van 30 ter hoogte van de heup en 35 ter hoogte van de knie.

34 Decubitusrichtlijn Curaçao 34 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Uit onderzoek blijkt een gewoon hoofdkussen onvoldoende. Cliënten draaien terug op de rug. Een hoofdkussen of dekbed/deken onder de matras werkt wel goed en is makkelijker te verkrijgen. Een 30 kussen laat toe dat een cliënt de arm op het kussen legt en comfortabel en goed gesteund blijft liggen. Zitten Bij het zitten is de druk hoger dan bij het liggen. Probeer een zoveel mogelijk liggende houding te bereiken waarbij de benen ondersteund worden en de hielen drukvrij liggen.

35 Decubitusrichtlijn Curaçao 35 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen De zithouding die gepaard gaat met de laagste druk en dus het geringste decubitusrisico is een achteroverzittende houding met de benen steunend op een bankje. Aanbevelingen bij het zitten De tijd die een cliënt doorbrengt al zittend op een stoel moet liefst zo kort mogelijk worden gehouden. Het decubitusrisico is erg groot omdat het steunvlak klein en hard is. Waar de zitduur in een stoel al korter moet zijn dan deze in een lighouding, moet de zitduur op een stoel veel korter zijn. Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren. Voorkómen dat zittende cliënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk in het kader van decubituspreventie. Het gebruik van kussens om de houding te helpen stabiliseren. Bij voorkeur een stoel gebruiken waarbij de zitting lichtjes naar achter helt. Het frequent controleren van de zithouding en het corrigeren van het schuinzakken en het onderuitglijden. Voldoende zitdiepte (afstand tussen de rand van de zitting en de rugleuning) Voorkom deze houdingen

36 Decubitusrichtlijn Curaçao 36 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Matrassen Algemeen Contactoppervlak vergroten Minimaal aantal lagen tussen cliënt en matras Laken niet aanspannen Contactoppervlak vergroten Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten. Matrassen waarbij het contactoppervlak verkleind wordt door er bijvoorbeeld blokken uit te halen waardoor de patiënt slechts op een kleiner contactoppervlak steunt, verhogen de druk en horen dus niet thuis in de preventie van decubitus. Klein contactoppervlak Groot contactoppervlak

37 Decubitusrichtlijn Curaçao 37 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Minimaal aantal lagen tussen cliënt en matras Zowel het aantal lagen tussen cliënt en drukverlagende matras/kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het matras/kussen. Belangrijk is het aantal lagen tussen cliënt en het drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen cliënt en matras doet de drukherverdelende werking van een matras teniet. De cliënt kan onvoldoende zakken in de matras. Het steunoppervlak wordt niet maximaal vergroot. Laken niet aanspannen Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de cliënt maximaal ondersteund wordt door een zachter, drukreducerend matras. Hierdoor wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert dus het drukreducerende vermogen van de matras. Een (elastisch) hoeslaken kan dit voorkómen.

38 Decubitusrichtlijn Curaçao 38 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Matrassen: statisch - dynamisch Statische systemen Door de aard en de samenstelling van het materiaal zal de vormconsistentie van deze matrassen wijzigen ten gevolge van de druk die erop uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de cliënt. Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding. Voorbeelden van dergelijke matrassen zijn: foammatrassen, luchtmatrassen, watermatrassen en holle-vezelmatrassen. De twee laatstgenoemde zijn echter niet aan te bevelen: vezelmatraasen liggen weliswaar comfortabel maar verlagen geen druk (TNO 1995) en watermatrassen zijn in de zorg niet erg praktisch en moeten bovendien een verwarmingselement hebben. Dynamische matrassen De vormconsistentie van dynamische matrassen wijzigt door externe factoren (bv. luchtpomp). Het zijn elektrisch aangedreven systemen. Voorbeelden van dergelijke matrassen zijn: air-fluidised bedden, de low air-loss systemen en de continue-lage-druksystemen. Deze matrasssen zijn erg duur en niet op Curaçao leverbaar. Er zijn bovendien aanwijzingen dat dit soort matrassen het ontstaan van decubitus juist bevordert. Dus voldoende redenen om in deze richtlijn dit type matrassen niet verder te bespreken. Beide systemen pogen het drukoppervlak (contactvlak tussen cliënt en systeem) te vergroten en zo de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen. Statische matras: Foammatras Visco-elastische matrassen of traagfoam-matrassen bestaan uit een temperatuurgevoelige foam met een gering vormgeheugen. Deze matrassen nemen langzaam de contouren van het lichaam aan. Dit foam probeert bij belasting niet de oorspronkelijke vorm te behouden, waardoor een betere drukreductie wordt verkregen. Het effect is te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met zand: het zand zal zich herverdelen en een nieuwe vorm aannemen. Klassieke foams pogen bij belasting wél hun oorspronkelijke vorm terug aan te nemen. Hier is het effect te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met water: het water tracht de oorspronkelijke vorm terug aan te nemen.' Temperatuurgevoeligheid is eveneens een belangrijk kenmerk. Door de lichaamstemperatuur van de cliënt wordt de oppervlakkige laag van de foam soepeler en zachter dan de diepere ondersteunende lagen. De fysiologische lighouding blijft bewaard (het bekken zakt niet dieper), met een betere drukverdeling over het volledige lichaam tot gevolg. Effect Een drukreductie van 20 tot 30% wordt waargenomen in verschillende lichaamshoudingen (zie houdingen) wanneer proefpersonen plaatsnemen op een visco- elastische polyethyleenurethaanmatras

39 Decubitusrichtlijn Curaçao 39 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Combinatie met wisselligging Het gebruik van een drukreducerende visco-elastische matras volstaat niet om decubitus te voorkómen. Ze moet gecombineerd worden met wisselligging om de 4 uur. Dan is het zelfs effectiever dan wisselhouding om de 2 uur op een niet-drukreducerende foammatras. Keuze van visco-elastische foammatras Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om de beste koop van een drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen. Aandachtspunten Een bottoming-out effect, waarbij de cliënt niet langer ondersteund wordt door de matras, maar steunt op het onderliggende oppervlak, mag niet optreden; ook niet bij obese cliënten. Indien bij handcheck het lichaamsoppervlak van de cliënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang De holle vezelmatras Holle-vezelmatrassen bestaan uit holle siliconevezels. Ze hebben een onvoldoende drukreducerend vermogen en kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie De andere twee vormen van statische matrassen, het luchtmatras en het watermatras, worden in deze richtlijn niet behandeld. omdat deze hier niet in de instellingen en thuiszorg worden gebruikt. Kussens In zithouding worden zeer hoge drukken gemeten ter hoogte van de zitbeenknobbels. Het risico op decubitus is groter tijdens zitten dan tijdens liggen. De aaneengesloten tijd in zithouding bij cliënten met een decubitusrisico dient daarom zo veel mogelijk te worden beperkt. Om de druk in zithouding te verminderen, worden anti-decubituskussens gebruikt. De volgende drie groepen kussens worden onderscheiden: Luchtkussens Foamkussens Holle vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvacht Luchtkussen De luchtkussens reduceren de druk het sterkst in vergelijking met gel- en foamkussens, hollevezelkussens, waterkussens en schapenvachten en dit zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte zithouding. Bij dunne luchtkussens treedt echter sneller een bottoming-out effect op dan bij dikke luchtkussens. De cliënt wordt dan niet langer ondersteund door het kussen, maar steunt op het onderliggende oppervlak. Hierdoor ontstaat een hoge maximum contactdruk.

40 Decubitusrichtlijn Curaçao 40 Maatregelen die de grootte van de druk verminderen Gecompartimenteerde luchtkussens (luchtkussens die bestaan uit meerdere compartimenten) hebben een beter drukreducerend vermogen dan niet- gecompartimenteerde luchtkussens. Ringkussens zijn ook luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot een kleine ring. Ringkussens veroorzaken decubitus in plaats van dit te voorkómen. Foamkussen Sommige foamkussens slagen erin de druk te doen afnemen, terwijl andere daar niet in slagen. De visco-elastische foamkussens behoren tot de betere drukreducerende kussens. Er zijn aanwijzinen dat het drukreducerend vermogen van visco-elastische foamkussens vergelijkbaar zou zijn met dat van luchtkussens bij rechtopzittende personen, maar bewezen is dat (nog) niet. In een onderuitgezakte of schuingezakte zithouding is het drukreducerend vermogen van de visco-elastische foamkussens echter minder goed dan van de luchtkussens. Niet aan te bevelen (onvoldoende of geen drukvermindering): - Holle-vezelkussen - Waterkussen - Gelkussen - Schapenvacht Zwevende hielen Ongeveer 30% van de gerapporteerde letsels bevindt zich ter hoogte van de hielen en/of enkels. Algemeen principe De laagste druk ter hoogte van de hielen wordt gemeten bij zwevende hielen, nl. 0 mmhg. Hierbij wordt een kussen onder de onderbenen geplaatst, van aan de kniekuil tot aan de achillespees, waarbij de hiel opgetild wordt en niet langer op de matras steunt. Bij het gebruik van een kussen onder de onderbenen van de cliënt moet gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan van het kniegewricht. Door de knie goed te ondersteunen, wordt overstrekking van de knie voorkómen. Mogelijke problemen door een verhoogde kans op trombosevorming zijn niet gemeld en lijken bijzonder onwaarschijnlijk.