Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid

Transcriptie

1 Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid Prof.dr.Tom Defloor

2 Probleem(pje)

3 Probleem(pje) met dank aan E.Koopman

4 Probleem(pje) Jonge vrouw na een normale bevalling. Decubitus ten gevolge van schuifkracht met dank aan M.Butcher

5 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen

6 Definitie Definitie : Degeneratieve verandering van weefsels veroorzaakt ten gevolge van weefselvervorming Druk Schuifkracht Zuurstoftekort Reperfusieschade Rechtstreekse vernietiging cel

7 Definitie Gevolg : Decubitus: enkel als weefselvervorming aanwezig Preventie: voorkomen/opheffen/reduceren weefselvorming Grootte Duur (cfr preventie) Reperfusie: probleem voor (oude) APAM s Houwing et al 2000, Stekelenburg et al. 2006, Stekelenburg et al. 2007

8 Definitie Illustratie : Wrijven huidletsel SCHAAFWONDE BRANDWONDE

9 Definitie Illustratie : Incontinentie +.. huidletsel vochtletsel IAD Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007

10 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen

11 Classificatie en observatie E P U A P Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Graad 2: oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het ulcus is oppervlakkig. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar. Graad 3: huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder. Graad 4: uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis. EPUAP 1998

12 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Onbetrouwbare classificatie

13 Geen enkele van deze foto s is een decubitusletsel

14 Classificatie en observatie Oorzaak Plaats Vorm Diepte Necrose Randen Kleur (rood) Vochtletsel Vocht (+ frictie) Overal (!! bilnaad) Diffuus - Copieletsels Oppervlakkig - Diffuus - onregelmatig Niet egaal Defloor et al. 2005, Defloor et al. 006, Beeckman et al. In press Decubitus O2-tekort Drukpunt (bot) 1 plek Oppervlakkig - diep Mogelijk Scherp afgelijnd Egaal

15 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Vochtletsel Chemische irritatie en verweking van de huid ontstaan door de continue aanwezigheid van urine, faeces, transpiratie en/of wondvocht Door de invloed van schuifkrachten op de verweekte huidlagen ontstaat vervolgens erosie van de epidermis Definitie?: incontinence lesion, diaper rash, diaper dermatitis? (>18 termen) IAD: Incontinence Associated Dermatitis Defloor et al. 2005, Defloor et al. 006, Beeckman et al. In press

16 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Vochtletsel Gevolg» Onbetrouwbare cijfers» Nodeloze preventie / Preventie op papier Defloor et al. 2005, Defloor et al. 006, Beeckman et al. In press

17 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Vochtletsel

18 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen roodheid donkere huid Deep Tissue Injury Unclassifiable

19 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: roodheid Halfens et al. 2001, Vanderwee et al. 2007

20 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: roodheid Hoge(re) betrouwbaarheid ALARM / RISICO Geen decubitus!!!! Halfens et al. 2001, Vanderwee et al. 2007

21 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: donkere huid NPUAP 1992, EPUAP 1999

22 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: donkere huid Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met rode, blauwe of paarse tinten Huidtemperatuur hoger of lager dan de omgevende huid Weefselconsistentie (vast of week) Gevoeligheid (pijn, jeuk) NPUAP 1992, Lowthian 1994, EPUAP 1999

23 Classificatie en observatie Problemen Foute diagnose Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen Deep Tissue Injury Unclassifiable

24 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: USA Unclassifiable» a full thickness tissue loss in which actual depth of the ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed. Reden» Verbod om te herclassificeren» Rechtzaken» Financiële sancties overheid Probleem: containerbegrip (overlap) Europa volgt NIET NPUAP 2007

25 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: USA Deep tissue injury NPUAP 2007 (J.Black)» a purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. The area may rapidly evolve to expose additional layers of tissue even with optimal treatment.» Frequentie in de USA: 1-4% van de decubitusletsels vaak/soms reversibel

26 Classificatie en observatie Problemen Onbetrouwbare classificatie Observatieproblemen: USA Deep tissue injury (J.Black)» Reden Verbod om te herclassificeren Rechtzaken Financiële sancties overheid» Europa volgt niet Niet complexer maken: betrouwbaarheid Herclassificeren als diepte van letsel duidelijk is Defloor et al. 2007, Beeckman et al. In press

27 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen

28 Risico: Conceptueel model Defloor et al. 1999, Defloor et al. 2004

29 Risico: Schaal Risicoschalen: Norton, Braden, Waterlow, Douglas, Schoonhoven et al. 2002, Defloor et al. 2004, Defloor et al. 2005

30 Risico: Schaal Risicoschalen: Norton, Braden, Waterlow, Douglas, Probleem: Zwakke inschatting van risico Gevolg Enkel hanteren als herinneringsmiddel Bijsturen op basis van klinische blik als roodheid of decubitus Niet gebruiken om materiaal toe te wijzen Patiënten met verminderde activiteit en/of mobiliteit: altijd risicopatiënt Schoonhoven et al. 2002, Defloor et al. 2004, Defloor et al. 2005

31 Risico: Schaal Alternatieve werkwijze Dagelijks observeren van drukpunten Bij aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid: preventie onmiddellijk starten of opdrijven Gevolg Halvering van het aantal patiënten dat preventie moet krijgen (± 16% ipv 32%) Niet meer decubitus Vanderwee et al. 2007

32 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen

33 Principes van Preventie 1. Vermindering grootte van weefselvervorming steunoppervlak vergroten door in matras/kussen te zakken gelijkmatige spreiding 2. Vermindering duur van weefselvervorming 3. Continuïteit van zorg Belgische Richtlijnen 2005

34 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Matrassen Wisselhouding Hielddecubitus Richtlijnen

35 Preventie: matrassen Drukherverdelend Vroeger: drukverminderend -drukopheffend Immersion : de diepte van penetratie in een ondersteuningsoppervlak Envelopment : de eigenschap van een ondersteuningsoppervlak om zo nauw mogelijk aan te sluiten rond de botuitsteeksels van het lichaam NPUAP 2007

36 Preventie: matrassen Powered Alternerende matrassen (APAM)

37 Preventie: matrassen Powered Alternerende matrassen Low air loss Video KCI

38 Preventie: matrassen Powered Alternerende matrassen Low air loss Air fluidized PRINCIPE van DRIJFZAND Video Hill-Rom

39 Preventie: matrassen Powered Alternerende matrassen Low air loss Air fluidized Continue lage druksystemen

40 Preventie: matrassen Powered Non powered devices Foam Elastic foam Viscoelastich foam ( traagfoam ) Defloor et al. In press

41 Preventie: matrassen Powered Non powered devices Foam Lucht

42 Preventie: matrassen Beperkte wetenschappelijke evidentie Cochrane review (2004) Patiënten op een gewone foammatras ontwikkelen meer decubitus dan op speciale foammatrassen. De extra bijdrage van constant lage druk en alternerende druk is niet helder. Meer (klinisch) onderzoek is nodig. Cullum et al. 2004

43 Preventie: matrassen Drukmetingen Zeer voorzichtig interpreteren Enkel om matrassen te vergelijken Moet gevolgd worden door klinische testen Drukherverdelende matrassen moeten continu ter beschikking zijn (24h/24h) Belgische Richtlijnen 2005, Defloor et al. In press

44 Preventie: matrassen Een risicopatiënt mag niet op een gewone foammatras gelegd worden Vervang alle matrassen door drukherverdelende matrassen (lage kost preventie moet zo vroeg mogelijk starten) Nixon et al. 2006

45 Preventie: matrassen Alternerende matrassen Geen verschil tussen alternerende oplegmatras en een alternerende matras Geen wisselhouding nodig Vergelijkbaar met wisselhouding 4u + traagfoammatras Apam: niet meer letsels, wel ernstiger letsels Hieldecubitus blijft probleem Probleem: grootte van druk + weefselreperfusiestoornissen Laatste nieuwe apam s presteren beter Nixon et al. 2006, Vanderwee et al. 2005, Heyneman et al. subm.

46 Preventie: matrassen Belangrijke aandachtspunten: Drukreductie niet belemmeren Zo weinig mogelijk lagen tussen patiënt en matras Geen hangmat-effect veroorzaken Delva 2002

47 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Matrassen Wisselhouding Hielddecubitus Richtlijnen

48 Preventie: Wisselhouding Wisselhouding Lang gekend (Graves, 1846): regular changes in position Om de 2 uur (Guttman, 1955) Nergens op gesteund!!!! Verhaal uit WO II? Dealey 1997, Defloor 2000, Vanderwee 2007

49 Preventie: Wisselhouding Wisselhouding Om de 4uur op visco-elastische matras beter dan op een gewone matras om de 2u even goed als een alternerende matras (zonder wisselhouding) Frequentere wisselhouding leidt niet tot betere resultaten (2u zij + 4u rug: niet minder decubitus dan 4u) Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007

50 Preventie: Wisselhouding Wisselhouding Combineren met Drukreducerende matras Houdingen waarbij druk zo laag mogelijk is Zijlig 30 rechts Semi- Fowler 30 Semi- Fowler Semi-Fowler Zijligging Zijlig 30 links Hieldecubitus blijft een probleem (cfr. verder) Defloor et al. 2005, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007

51 Preventie: Wisselhouding Wisselhouding Patiënten draaien van zijligging spontaan terug in rugligging 30 kussen: minder het geval hoger comfort Blijft arbeidsintensief Jolie 2001, Vanderwee et al. 2005, Vanderwee et al. 2007

52 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Matrassen Wisselhouding Hielddecubitus Richtlijnen

53 Preventie: Hielen Aantal: 1/3 van de decubitusletsels Principes Duurreductie: onvoldoende wisselhouding alternerende matrassen Drukreductie: zwevende hielen Vanderwee et al.,2005

54 Preventie: Hielen Onvoldoende effectief

55 Preventie: Hielen Zwevende hielen Hoofdkussen Voordeel Goedkoop Beschikbaar Nadeel Wegtrappen / wegduwen Bottoming out Immobiele patiënten Heyneman et al., submitted

56 Preventie: Hielen Zwevende hielen Wigvormig foamkussen met hiel drukvrij Voordeel Blijft zeer goed liggen Betaalbaar!! Visco-elastisch Heyneman et al., submitted

57 Definitie Classificatie en observatie Risico Preventie principes Preventie Richtlijnen

58 Richtlijnen Internationaal project - Prevention Guideline (EPUAP) - Treatment Guideline (NPUAP) - Cooperation: - Aanmelden als stakeholder!! - Eerste resultaten: - World Union of Wound Healing Societies' Meeting Dealey et al. 2007, Vanderwee et al., 2007

59 Decubitus nieuwe inzichten vragen een nieuw beleid Tom Defloor

60 VOCHTLETSEL DECUBITUS Plaats

61 VOCHTLETSEL DECUBITUS Vorm

62 VOCHTLETSEL Diepte DECUBITUS

63 VOCHTLETSEL DECUBITUS Necrose

64 VOCHTLETSEL DECUBITUS Randen

65 VOCHTLETSEL Kleur DECUBITUS