Masterscriptie: De effectiviteit van cognitief-linguïstische versus communicatieve therapie op het benoemen

Transcriptie

1 Universiteit Utrecht Opleiding MSc Logopediewetenschap Clinical Language, Speech, and Hearing Sciences Masterscriptie: De effectiviteit van cognitief-linguïstische versus communicatieve therapie op het benoemen Irma Adbegovic Supervisie: Dr Evy Visch-Brink Dr Sergio Baauw Juli 2013

2 Samenvatting In de behandeling van afasiepatiënten bestaan er grofweg twee stromingen: cognitief-linguïstische therapie (CLT) en communicatieve therapie Eerder onderzoek wees uit dat er geen verschil in therapie-effect is op de verbale communicatie Het doel van dit onderzoek is te onderzoeken of cognitieflinguïstische therapie effectiever is bij de behandeling van het benoemen Het benoemen is onderzocht door de afnamen van de Boston Naming Test (BNT) te analyseren, die bij het RATS-2 onderzoek zijn afgenomen De BNT is bij 79 afasiepatiënten afgenomen, drie weken, drie maanden en zes maanden post onset Na een half jaar CLT of communicatieve therapie, is het effect van de therapie onderzocht door de totale score op de BNT na opleidings- en leeftijdscorrectie te analyseren middels een multilevel analyse Daarnaast is gekeken of de relatieve afname van een bepaalde foutsoort afhankelijk was van de therapiesoort Hoewel de CLT-groep hogere resultaten behaalde, werd niet bevestigd dat CLT effectiever is dan communicatie therapie bij het benoemen Dit betrof zowel de totale BNT-score als de afname van de foutsoorten De afasie-ernst is bij vrijwel alle analyses in beide groepen de verklarende factor van het herstel 2

3 Inleiding Afasie is een veel voorkomend fenomeen na een beroerte Volgens diverse studies heeft 16-37% van de patiënten na een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) afasie, waarvan de ernst en de symptomatologie uiteen lopen (Inatomi et al, 2008) Nederland telt ongeveer afasiepatiënten en jaarlijks komen er patiënten bij (Bastiaanse, 2010) Er zijn grote verschillen tussen afasiepatiënten, zowel wat betreft de ernst als de aard van de stoornis (Visch-Brink, 2006) In Nederland wordt middels de Akense Afasie Test de ernst en classificatie van de afasie vastgesteld naar de vier hoofdsyndromen: globale afasie, afasie van Wernicke, afasie van Broca en amnestische afasie (Graetz et al, 1991) Elk hoofdsyndroom bestaat uit een cluster van een aantal kenmerkende symptomen Zo wordt de afasie van Broca gekenmerkt door niet-vloeiend taalgebruik, agrammatisme 1 en een (redelijk) intact begrip, terwijl de afasie van Wernicke zich kenmerkt door vloeiend taalgebruik, paragrammatisme 2 en een slecht begrip (Darmaperwira-Prins, 2005) Bij globale afasie zijn alle aspecten van de taal ernstig aangedaan waarbij het begrip, het spreken, het lezen en het schrijven fors gestoord zijn (Darmaperwira- Prins, 2005) Bij amnestische afasie is de taalproductie vloeiend, maar zijn de woordvindingsproblemen evident aanwezig Het begrip is goed bij eenvoudige zinsstructuren, maar kan gestoord zijn bij complexe zinnen (Bastiaanse, 2010) De meeste afasiepatiënten ervaren problemen in het ophalen en produceren van woorden (Nickels, 2002; Doesborg, 200; Paemeleire, 2005), wat kan zorgen voor een belemmering van de communicatie Door veelvuldige pauzes, stopwoorden en het afbreken van zinnen kan de communicatie stroef lopen (Links, Feiken & Bastiaanse, 1996; Paemeleire, 2005) De luisteraar kan als gevolg hiervan de aandacht verliezen en de afasiepatiënt kan gefrustreerd raken omdat het overbrengen van zijn boodschap niet lukt (Visch-Brink, 1999) Een woordvindingsprobleem in het kader van een fatisch syndroom wordt anomie 1 Onvermogen tot grammaticale vorming van zinnen 2 Een overvloed van functiewoorden en grammaticale vormen die echter verkeerd worden gebruikt (Darmaperwira-Prins & Maas, 2005) 3

4 genoemd, wat verwijst naar een stoornis in het omzetten van een concept in een symbool (Paemeleire, 2005) Een verbetering van de woordvinding gedurende conversaties kan een groot effect hebben op hoe de patiënt tegen zijn communicatie en zijn afasie aankijkt (Best et al, 2011) Woordvinding Het oproepen van een woord is een ingewikkeld proces, aangezien dit een intacte semantische en fonologische verwerking vereist (de Jong-Hagelstein, 2011) Tevens vergt het een coördinatie van diverse andere cognitieve processen Er zijn diverse taalverwerkingsmodellen ontwikkeld om de betrokken processen inzichtelijk te maken Een van de bekendste modellen op woordniveau is het model van Ellis & Young (1988) in figuur 1 De kern van het taalproductie- en taalverwerkingsproces is het semantisch systeem (Visch-Brink & Bajema, 2001), en Ellis & Young geven aan dat er waarschijnlijk sprake is van een verbaal en een non-verbaal semantisch systeem In het verbale systeem zijn woordbetekenissen opgeslagen terwijl in het non-verbaal semantisch geheugen kennis over voorwerpen en personen ligt opgeslagen (Heesbeen, 2001) Er zijn diverse verbindingen tussen modules, en per verwerkingsniveau en per verbinding kunnen er stoornissen optreden Figuur 1: model voor het produceren en begrijpen van gesproken en geschreven woorden (uit Bastiaanse, 2011) Proces confronterend benoemen Het confronterend benoemen van afbeeldingen is een manier om de mate van de woordvindingsproblemen te meten en inzichtelijk te maken Afhankelijk van de plaats van het defect in het proces kunnen er diverse foutenpatronen ontstaan in het benoemen Figuur 2: Proces van het benoemen in de hersenen (naar het model van Geschwind, uit Prins & Bastiaanse, 1997)

5 Prins & Bastiaanse tonen welke hersendelen geactiveerd worden, uitgaande van het door Geschwind opgestelde benoemproces (figuur 2) Wanneer een afbeelding of voorwerp benoemd wordt, wordt volgens Geschwind de stimulus eerst geprojecteerd in de visuele cortex, waar de specifieke zintuiglijke verwerking plaatsvindt Vervolgens vindt er herkenning van het object of de afbeelding plaats in de visuele associatiecortex of het visueel objectherkenningssysteem (Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995) Deze stap is vergelijkbaar met het orthografisch inputsysteem of het visueel analysesysteem in het model van Ellis & Young Een succesvolle herkenning vindt plaats wanneer de kijker de waargenomen visuele kenmerken van de stimulus kan matchen met één van de representaties in het visueel objectherkenningssysteem (Paemeleire, 2005) Lukt dit niet, dan is er sprake van een visuele fout of herkenningsfout Na de herkenning vindt volgens Geschwind in de gyrus angularis het visueel-auditieve associatieproces plaats, waar de visuele, auditieve en tactielkinesthetische informatie verwerkt wordt De linguïstische specificatie van dit deelproces wordt beschreven door Bastiaanse (2011): er wordt een koppeling gemaakt tussen het visuele beeld en het bijpassende lemma 3 in het semantische systeem Het semantisch systeem bevat alle woordbetekenissen en conceptkenmerken, zoals functies van het voorwerp De lemma s zijn geordend naar betekenis (Bastiaanse, 2011), waardoor bijvoorbeeld de woorden kat, hond en hamster dicht bij elkaar liggen opgeslagen Bij het benoemen van een afbeelding van een kat worden hierdoor ook de woorden hond en hamster gecoactiveerd, maar deze activering dooft bij gezonde sprekers weer uit, waardoor het lemma kat nog overblijft Als de semantische codeerder problemen heeft met het oproepen of voldoende activeren van het juiste lemma, resulteert dat in een semantische parafasie (Links, 1996 & 2001) In de volgende stap geeft Geschwind aan dat de auditieve vorm van het woord via het gebied van Wernicke wordt doorgestuurd naar het gebied van Broca Bastiaanse beschrijft dat een in het semantische systeem gekozen lemma een onderliggende woordvorm activeert in het fonologische output-lexicon In het 3 Lemma: verbale representatie van een woord 5

6 fonologisch outputlexicon liggen alle gesproken woordvormen opgeslagen Het gemak waarmee een woordvorm uit het lexicon wordt opgehaald is sterk afhankelijk van de frequentie van het woord (Links, Feiken & Bastiaanse, 1996), waardoor hoogfrequente woorden makkelijker worden geactiveerd Daarna wordt de opgehaalde woordvorm fonologisch gecodeerd, wat inhoudt dat de fonemen in de juiste positie worden ingevuld en dat fonologische regels van een taal worden toegepast (de /d/ in het woord bed wordt bijvoorbeeld in het Nederlands uitgesproken als een /t/ in tegenstelling tot in het Engels, waar stemhebbende medeklinkers wel woordfinaal kunnen voorkomen) Indien het ophalen van de juiste woordvorm moeite kost, zullen ook fonologisch verwante woordvormen gecoactiveerd worden Als de activering van de juiste woordvorm onvoldoende is, zal dit resulteren in een fonematische parafasie (patiënt zegt zaal in plaats van zaag ) Door de fonologische codering wordt vervolgens in het gebied van Broca het articulatieprogramma van het woord opgewekt (stap 5 in het model van Geschwind) Ten slotte worden op basis van het articulatieprogramma de spieren Visuele cortex Visueel objectherkenniningssysteem Semantisch systeem Fonologisch outputlexicon Fonologische codering Articulatieprogramma Zintuiglijke verwerking Herkenning van object Koppeling visueel beeld en lemma Selectie woordvorm Fonemen ordenen; toepassen fonologische regels Opwekking van articulatieprogramma Visuele fout Semantische parafasie Fonematische parafasie van de articulatoren via de primaire motorische cortex geïnnerveerd en wordt het woord uitgesproken (stap 6) In figuur 3 is een overzicht gegeven van de hierboven beschreven processen bij het confronterend benoemen Uitspraak /olifant/ Innervatie spieren via motorische cortex Figuur 3: Proces van het benoemen; samenstelling van het model van Geschwind, Bastiaanse (2011) en Ellis & Young 6

7 Therapie Vaak worden afasiepatiënten binnen 1 à 2 maanden door een logopedist gezien waarbij gestart wordt met afasietherapie (CBO Richtlijn, 2008) De doelstelling van afasietherapie is het verbeteren van de communicatie in een sociale context (Robert & Mariën, 2006; Visch-Brink & Wielaert, 2005; Doesborgh, 200) Vaak wordt hierbij gewerkt aan het verbeteren van de woordvinding Binnen de afasietherapie bestaan er in algemene zin twee stromingen: stoornisgerichte en functionele therapie (Visch-Brink & Wielaert, 2005) De stoornisgerichte of cognitief-linguïstische therapieën (CLT) zijn ontwikkeld op basis van linguïstische modellen van de taalverwerking Het doel van CLT is het herstellen van cognitieve functies, bijvoorbeeld de semantische verwerking Bij deze therapiesoort worden daarom specifieke taalverwerkingsprocessen aangesproken, en er wordt vooral gekeken naar de diverse linguïstische niveaus: semantiek, fonologie, morfologie en syntaxis (de Jong-Hagelstein, 2011) Binnen de CLT, gericht op de woordvinding, vormen de fonologische en semantische therapie het belangrijkste onderdeel De fonologische therapie richt zich op het verminderen van de ernst en de frequentie van fonematische parafasieën (van Rijn et al, 2000), door diverse oefeningen aan te bieden waarmee de selectie en het rangschikken van spraakklanken wordt getraind (Doesborgh, 200) Enkele voorbeelden zijn het herhalen en oplezen van woorden, en het beoordelen of woorden met elkaar rijmen Met de semantische therapie wordt getracht de semantische toegang te faciliteren en hiermee de lexicale toegang te verbeteren (Kiran & Johnson, 2008), waardoor het begrijpen en produceren van inhoudswoorden wordt verbeterd (Visch-Brink & Bajema, 2001) Dit wordt gedaan door bijvoorbeeld woorden te categoriseren of te onderscheiden naar gelang hun betekenisaspecten (Visch-Brink & Bajema, 2001) en het matchen van woorden en afbeeldingen met elkaar Terwijl CLT zich richt op het stoornisniveau, vindt bij communicatieve therapie de behandeling plaats op het activiteiten- en participatieniveau In de functionele of communicatieve therapie is het doel om de communicatieve vaardigheden en daarmee de communicatieve redzaamheid te verbeteren, waarbij 7

8 de sociale context essentieel is Patiënten worden getraind in het gebruik van hun resterende taalvaardigheden, gecombineerd met compensatiestrategieën en ondersteunende communicatiemiddelen zoals een aanwijsplaat, het Taalzakboek, het Gespreksboek of pen en papier voor het optimaliseren van de informatieoverdracht (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) Daarnaast kan de afasiepatiënt ook aangeleerd worden om gebaren of omschrijvingen te gebruiken in de communicatie om zich beter te kunnen uiten Herstel en onderzoek naar therapieën Patronen van stoornissen en herstel verschillen individueel, en zijn afhankelijk van psychologische, cognitieve, functioneel communicatieve en psychosociale factoren, maar ook afhankelijk van de ernst van de afasie, het type afasie en de locatie van de leasie (Code, 2001) Het herstel gebeurt door een combinatie van restauratie en compensatie, waarbij neurale reorganisatie het onderliggende proces is (Code, 2001) Het centraal zenuwstelsel is plastisch genoeg, waardoor neurale groei kan ontstaan na beschadiging van het centrale zenuwstelsel (Code, 2001) De verbindingen tussen deze neuronen worden versterkt indien ze frequent en simultaan geactiveerd worden Om zo veel mogelijk profijt te hebben van de neurale reorganisatie, wordt in Nederland in de acute fase vaak gestart met stoornisgerichte therapie en er wordt overgestapt op communicatieve therapie wanneer het plafond in verbetering is bereikt bij de patiënt (de Jong-Hagelstein et al, 2012) Fonologische en/of semantische stoornissen blijken een van de hoofdoorzaken te zijn voor woordvindingsproblemen bij afasie (Visch-Brink, 1999) en behoeven volgens Nickles (1997) een structurele linguïstische therapie Volgens Cappa et al zouden twee verschillende neurologische mechanismen verantwoordelijk kunnen zijn voor het herstel (Baker, 2006) In de acute fase zou het herstel vooral te maken hebben met de afname van diaschise Later herstel zou mogelijk te danken zijn aan de overname van functies door andere gebieden in dezelfde of in de andere hersenhelft de onderdrukking van bepaalde functies in delen van de hersenen die niet permanent beschadigd zijn, maar die wel verbonden zijn met beschadigde gebieden 8

9 In 2010 en 2012 zijn door de Jong-Hagelstein et al de resultaten van het RATS-2 onderzoek gepubliceerd waarbij onderzocht werd welke van de twee therapiestromingen het meest effect heeft op het herstel van de verbale communicatie bij afasiepatiënten in de vroege fase na een beroerte Dit werd getest middels de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (ANELT), drie semantische tests en drie fonologische tests Hoewel er op de tests tezamen geen significant verschil blijkt tussen de twee therapieën, was het verschil wel significant op de onderdelen semantische woordvloeiendheid en lettervloeiendheid ten gunste van de CLT De scores op bijna alle overige specifieke semantische en fonologische tests waren na CLT hoger dan na de communicatieve therapie (de Jong-Hagelstein et al, 2012), maar het verschil bereikte geen statistische significantie Dit resultaat wijst op een potentiële effectiviteit van de CLT (de Jong-Hagelstein et al, 2012) Uit diverse onderzoeken is bekend dat therapie voor de woordvinding effectief is (Nickels, 2002) en dat semantische taken op lange termijn de woordproductie kunnen verbeteren (Nickels, 2002) Daarnaast blijken ook fonologische taken het benoemen te kunnen verbeteren bij patiënten met semantische stoornissen (Nickels, 2002) Er is echter nog niet eerder onderzocht of er een verschil is in effectiviteit van de twee therapieën op de woordvinding, gemeten met een benoemtest, in de vroege fase na de beroerte Onderzoeksvragen en hypothesen van het huidige onderzoek Het doel is om antwoord te krijgen op de vraag of er een verschil is in effectiviteit tussen CLT en communicatieve therapie met betrekking tot het benoemen bij afasiepatiënten in de acute fase, en of dit samenhangt met de ernst van de afasie Door het herstel van afasie beter te begrijpen, zou de logopedische interventie mogelijk beter op de individuele patiënt afgestemd kunnen worden, waardoor de effectiviteit van de huidige afasietherapie mogelijk verbetert De vooruitgang wordt in de acute fase gemeten, aangezien verondersteld wordt dat therapie juist in de acute fase het meest effectief is (CBO - Richtlijn Beroerte, 2008; Visch-Brink, 2006) De volgende deelvragen in het kader van het RATS-onderzoek zullen worden beantwoord: 9

10 (1) Is er tussen drie weken, drie maanden en zes maanden post onset een verschil in de totale score op de benoemtaak, die toe te schrijven is aan de therapiesoort? (2) Is er tussen drie weken, drie maanden en zes maanden post onset per foutsoort een verschil in het aantal fouten bij de benoemtaak, die toe te schrijven is aan de therapiesoort? De hypothese is dat CLT effectiever is bij het verminderen van woordvindingsproblemen, aangezien die therapie zich richt op de verbetering van de semantische en fonologische verwerking CLT gaat ervan uit dat de taalstoornis effectief behandeld kan worden als bekend is welke taalverwerkingsprocessen gestoord of intact zijn (Peters et al, 2002) De verwachting is dat door de training van de basiscomponenten van de taal, het lexicaal semantische systeem beter zal gaan functioneren, resulterend in een betere woordvinding (Visch-Brink & Bajema, 2001) Het is mogelijk dat er een significant effect zichtbaar is na drie maanden vanwege het sterke neurale herstel in de beginfase (Code, 2001), maar dat het verschil tussen de therapie-effecten afneemt op de meting na zes maanden Simmons-Mackie & Damico (1997) benadrukken wel dat systematisch getrainde compensatiestrategieën minder succesvol zijn dan compensatiestrategieën die in spontane situaties ontstaan (Code, 2001) Wat het foutenpatronen betreft, wordt verwacht dat het voorkomen van semantische en fonologische fouten relatief meer zal afnemen met CLT dan met communicatieve therapie, aangezien CLT zich meer richt op de verbetering van semantische en fonologische verwerking Bij communicatieve therapie wordt juist verwacht dat patiënten meer omschrijvingen zullen gaan geven, omdat het omschrijven vaak als compensatiestrategie wordt toegereikt bij de communicatieve therapie Naast het therapie-effect, wordt ook verwacht dat de afasie-ernst een grote invloed heeft op de foutsoort Lazar et al (2010) stellen dat zelfs 90% van de variantie tussen personen verklaard kan worden door de initiële afasie-ernst Ook andere onderzoekers beschouwden initiële ernst als een belangrijke (Ferro et al, 10

11 1999), de belangrijkste (Cappa, 1998) of de enige (Pedersen et al, 1995) factor om de uitkomst van het herstel te voorspellen Er wordt verwacht dat patiënten met een lage score op de Token Test meer fonologische en overige fouten (perseveraties, geen reactie) zullen maken dan patiënten met een hogere score op de Token Test Methode Participanten Voor dit onderzoek zijn data van het RATS-2 onderzoek van de Jong- Hagelstein gebruikt In het onderzoek zijn volwassen patiënten met afasie na een intracerebrale bloeding of een ischemische beroerte geïncludeerd, met een levensverwachting van minstens 6 maanden De patiënten waren afkomstig uit verschillende ziekenhuizen, verpleeghuizen en revalidatiecentra verspreid over Nederland en het Nederlandssprekend deel in België De patiënten werden binnen drie weken door een logopedist gescreend op geschiktheid voor deelname Exclusiecriteria waren een ernstige dysartrie, een subarachnoïdale bloeding, een ontwikkelingsdyslexie, een visueel-perceptuele stoornis, een reeds bestaande afasie, bestaande dementie, een recente psychiatrische stoornis en analfabetisme Vervolgens zijn de patiënten willekeurig toegewezen aan de cognitief-linguïstische of de communicatieve therapie Voor een specifiekere beschrijving van de onderzoeksgroep wordt verwezen naar het artikel van de Jong-Hagelstein et al (2012) Interventie Patiënten kregen gedurende zes maanden minimaal twee uur per week CLT of communicatieve therapie De CLT bestond uit semantische therapie middels het programma BOX (Visch-Brink & Bajema, 2001)en fonologische therapie middels FIKS (van Rijn, Booy & Visch-Brink, 2000) Het doel van BOX is om het semantische systeem te activeren, terwijl FIKS erop gericht is om het aantal fonologische parafasieën in ernst en frequentie te verminderen De communicatieve therapie bestond uit functionele oefeningen met als doel de informatieoverdracht door alle verbale en non-verbale mogelijkheden van 11

12 de patiënt in te zetten Dit werd gedaan door middel van het programma PACE (Promoting Aphasic s Communicative Effectiveness), rollenspelen, een schriftelijk ondersteunend gesprek, alternatieve en ondersteunende communicatiemiddelen en door middel van partner-communicatietraining Materialen Bij het huidige onderzoek zijn de resultaten van de Token Test (De Renzi & Faglioni 1975), de Akense Afasie Test en de Boston Naming Test (Kaplan, 1983) van het RATS-2 onderzoek gebruikt om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden De Token Test (TT) van De Renzi & Faglioni (1975) is maximaal 3 weken na de beroerte afgenomen Het is een begripstest waarmee de diagnose kan worden gesteld of er sprake is van afasie en wat de ernst van de afasie is (Niewold, 2006) De TT mag al in de acute fase worden afgenomen en is gezien de lengte geschikt voor patiënten met een lagere belastbaarheid (Niewold, 2005) De test bestaat uit 36 items waarbij gebruik wordt gemaakt van plastic cirkels en rechthoeken in 5 verschillende kleuren Voor elke goed uitgevoerde opdracht (bijvoorbeeld raak de blauwe cirkel aan ) wordt een punt toegekend Indien er 29 punten of minder behaald worden, is er sprake van afasie Om de progressie van de woordvinding te meten, is de Boston Naming Test (BNT) of Boston Benoem Taak in het Nederlands op 3 meetmomenten afgenomen: drie weken, drie maanden en zes maanden post onset De BNT is een gestandaardiseerde confrontatie-benoemtest bestaande uit 60 items, die in 1983 door Kaplan, Goodglass & Wintraum is ontwikkeld om het ophalen van woorden te meten bij patiënten met een hersenbeschadiging (Nicholas et al, 1989) Het is internationaal gezien het meest gebruikte onderzoeksinstrument voor het detecteren van woordvindingsproblemen (Barker-Collo, 2001) De BNT is een sensitief instrument voor het vaststellen van zowel kwalitatieve als kwantitatieve woordvindingsstoornissen bij patiënten met afasie, dementie, ziekte van Parkinson, en traumatisch hersenletsel (Heesbeen & Loon-Vervoorn, 2001) Voor het Nederlands zijn normgegevens op basis van een gezonde controlegroep gepubliceerd door Van Loon-Vervoorn, Stumpel & De Vries (1995), Van Loon- Vervoorn & Stumpel (1996) en door Mariën, Mampaey, Vervaet et al (1998) 12

13 Procedure Er waren reeds getranscribeerde BNT s beschikbaar van het RATS-2 onderzoek, die door diverse onderzoekers bij de patiënten zijn afgenomen Alle in totaal 237 getranscribeerde afnamen van de BNT zijn geanalyseerd, waarbij een aantal onderzoeksafnamen opnieuw zijn beluisterd omdat de transcriptie onleesbaar of niet nauwkeurig was Indien patiënten tijdens de afname meerdere antwoorden geven, is steeds het laatste gegeven antwoord gescoord om continuïteit in het scoren te behouden Bij het scoren van de BNT s zijn voor dit onderzoek de Nederlandse normen van Heesbeen & Loon-Vervoorn (2001) gehanteerd, die vorig jaar nogmaals in een officiële handleiding gepubliceerd zijn door Roomer et al (2011) Voor de kwantitatieve analyse wordt in deze versie een vierpuntschaal gebruikt (3 punten: juiste benoeming; 2 punten: goed passende benoeming; 1 punt: enigszins passende benoeming; 0 punten: niet passende benoeming) Volgens de handleiding dient er een punt in mindering te worden gebracht indien het respons alsnog na 10 seconden wordt gegeven Doordat de transcripties als uitgangspunt werden genomen voor de scoring, is een nauwkeurige scoring hiervan niet mogelijk Er is wel een punt in mindering gebracht bij items waarbij de onderzoeker door middel van een symbool heeft aangegeven dat het respons laat werd gegeven Daarnaast is het item plantenrek in de officiële normering weggelaten omdat deze in de oorspronkelijke normeringgroep niet eenduidig benoemd werd (Heesbeen & Loon- Vervoorn, 2001) Voor de volledigheid van het onderzoek is het item in dit onderzoek wel meegenomen Naast het respons plantenrek zijn ook de antwoordmogelijkheden traliewerk bloemenrekje en latwerk goed gerekend Voor het maken van de kwalitatieve analyse is er gebruik gemaakt van de classificatie die samengesteld is door Schoot (2011), omdat de benoemingshiërarchieën in de BNT zeer uitgebreid en onoverzichtelijk zijn In de scoring van Schoot zijn 13 foutenspecificaties mogelijk, maar om de power van het onderzoek te vergroten zijn deze specificaties tot categorieën gebundeld: semantisch, fonologisch, omschrijving en overig (tabel 1) 13

14 Categorieën met foutenspecificaties Categorie Soort fout Voorbeeld 1 Semantische parafasie krant ipv boek 2 Bovenbegrip dier ipv slak Semantisch 3 Semantisch neologisme prikplant ipv cactus Semantisch irrelevante benoeming rennen ipv gradenboog 5 Adequate omschrijving beeld in Egypte ipv sfinx Omschrijving 6 Semi-passende omschrijving om mee te schrijven ipv potlood 7 Niet-passende omschrijving geen lamp in de zon ipv bank Fonologisch 8 Fonologische parafasie hangmast ipv hangmat 9 Fonologisch neologisme palike ipv pelikaan 10 Ik weet het niet / geen respons ik weet het niet 11 Perceptuele fout wortels ipv inktvis Overig 12 Perseveratie kam bij meerdere items 13 Betekenisloze taal Blalala Tabel 1: Foutenspecificatie voor de kwalitatieve analyse Sommige items kunnen echter onder meerdere categorieën geschaard worden Omdat het toekennen van de hoofdscore en de foutenspecificatie soms discutabel is, hebben twee ervaren collega-logopedisten beide random 5% van de BNT s mede beoordeeld, om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te meten Alle logopedisten waren blind voor de gegeven therapie Scoring van discutabele items is overlegd met een collega-logopedist om tot een consensus te komen voor de uiteindelijke classificatie Analyse De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is berekend middels een gewogen Cohen s Kappa in het programma MedCalc De onderzoeksvragen zijn geanalyseerd middels het programma SPSS 19 5 Er is gebruik gemaakt van de Multi Level Analyse (MLA), waarbij de 3 meetmomenten (level 1) zijn genest onder de patiënten (level 2) In tegenstelling tot de traditionele ANOVA analyse heeft MLA als voordeel dat het niet noodzakelijk is om gebalanceerde data te gebruiken Hierdoor is statistische evaluatie van incomplete data met missing items mogelijk (Quene & van den Bergh, 200; Heck et al, 2010) Een ander voordeel van MLA is dat geanalyseerd kan worden in welke hiërarchie de variabelen invloed hebben op de herhaalde metingen (Heck et al, 2010) Daarnaast is MLA conservatiever dan ANOVA, waardoor de kans kleiner is om de hypothese onterecht te aanvaarden 5 SPSS: Statistical Package for Social Sciences 1

15 Middels de MLA worden stapsgewijs verklarende modellen gemaakt door steeds variabelen toe te voegen aan het nul-model (model zonder predictoren), en te beoordelen of de variabele de variantie verklaart wat resulteert in een verbeterde modelfit De modelfit wordt beoordeeld door een Chi kwadraat te berekenen middels het verschil in -2 log likelihood en het verschil in het aantal vrijheidsgraden tussen twee modellen Indien de toegevoegde variabele de variantie tussen de personen niet verklaart, wordt de variabele uit het model verwijderd en wordt de volgende variabele toegevoegd om een nieuw model te maken Eerst worden de variabelen uit het laagste level toegevoegd (meetmomenten), alvorens de invloed van de variabelen van het tweede level (patiënten) wordt bekeken Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag is elke foutsoort apart geanalyseerd Per foutsoort is bekeken hoe vaak deze fout procentueel gezien per patiënt en meetmoment wordt gemaakt Vervolgens is ook hierop de multilevel analyse toegepast om te onderzoeken of de therapiesoort effect heeft op het foutenpatroon 15

16 Resultaten In totaal zijn 79 van de 85 patiënten geïncludeerd in het onderzoek Drie patiënten waren in de tussentijd overleden, en drie patiënten hebben de therapie en het onderzoek niet afgemaakt Er was geen verschil tussen de onderzoeksgroepen betreffende de leeftijd, afasie-ernst en opleiding (tabel 2) Wel volgden er meer mannen de communicatieve therapie dan de CLT, en bevatte de communicatieve therapiegroep meer patiënten met de afasie van Wernicke dan de CLT-groep In tabel 3 zijn de gemiddelde scores te zien van de twee therapiegroepen op de drie meetmomenten Hierbij is al te zien dat de CLT-groep een hogere score op de baseline heeft (6 punten tegenover 52 punten in de communicatieve groep) Proefpersoonspecificatie CLT Communicatief Aantal 37 2 Leeftijd (gemiddelde ± SD) 67 ± ± 15 Mannen (n (%)) 1 (37,8%) 2 (57,1%) Afasie-ernst 6 (score ± SD) 12 (7) 11 (9) Type afasie (n (%)) Geen afasie Niet classificeerbaar Globaal Wernicke Broca Amnestisch Missing Opleiding (n (%)) Lager onderwijs/huishoudschool LBO MULO/MAVO HAVO/MBO VWO/HBO WO 5 (13,5) (10,8) 2 (5,) 8 (21,6) (10,8) 12 (32,) 2 (5,) 8 (21,6) 18 (8,6) 5 (13,5) 3 (8,1) 3 (8,1) 0 (0) Tabel 2: Kenmerken van patiënten uit de onderzoeksgroepen 2 (,8) 3 (7,1) (9,5) 16 (38,1) 2 (,8) 12 (28,6) 3 (7,1) 12 (28,6) 18 (2,9) 5 (11,9) 3 (7,1) 2 (,8) 2 (,8) Overzicht van scores CLT Communicatief 3 wkn 3 mnd 6 mnd 3 wkn 3 mnd 6 mnd Totale score BNT (score ± SD) 6 (6,1) 103 (7,9) 108 (9,6) 52 (51,2) 85 (57,0) 98 (5,8) Semantische fouten in % 16,9 Fonologische fouten in % 17,3 Omschrijvingen in % 9,9 Overige fouten in % 25,9 Tabel 3: Gemiddelde scores van onderzoeksgroepen 16,5 8,9 9, 17,1 16,0 6,6 9, 15,9 1,2 16,0 10,6 35,1 1,1 1, 10,0 20,8 13,6 7,9 10, 19,3 6 Gemeten met de Token Test (De Renzi, 1975) 16

17 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de totale BNT-score, gemeten middels de Cohen s Kappa, betrof 0,92 (95% CI ) met collega 1, en 0,875 (95% CI 0,87 0,902) met collega 2 Dit kan worden beschouwd als een vrijwel perfecte overeenstemming (Gwen, 2012) Wanneer de overeenstemming over de foutencategorie wordt berekend (semantisch, fonologisch, omschrijving en overige fouten), en de correcte items ook worden genomen als een vijfde categorie, bedraagt de Cohen s Kappa met collega 1 0,81 (95% CI 0,76 0,85), en met collega 2 0,85 (95% CI 0,82 0,89) Bij het bepalen van de overeenstemming van de foutencategorieën, blijkt dat sommige items correct zijn gescoord door een collega (en er geen foutencategorie aan heeft toegewezen), terwijl de onderzoeker het item als een fout heeft bestempeld en er wel een foutencategorie aan toegewezen heeft Omdat de hierboven genoemde berekening tot een positieve bias leidt, is ook berekend hoeveel de Cohen s Kappa bedraagt wanneer items die door beide onderzoekers als correct zijn bestempeld, worden weggelaten De items die door collega 1 als correct zijn gerekend en door de onderzoeker als fonologische fout geteld, worden wel meegenomen in de analyse Zelfs in dit meest ongunstige geval wordt er een overeenstemming gevonden van 0,71 (95% CI 0,65 0,78) en 0,75 (95% CI 0,69 0,80) Dit is volgens Landis en Koch een substantiële overeenstemming (Kilem & Gwet, 2012) Indien puur de overeenstemming van de vier foutencategorieën worden meegenomen, bedraagt de Cohen s Kappa 0,71 (95% CI 0,65 0,78) met collega 1, en 0,75 (95% CI 0,69 0,80) met collega 2 Ook dit is een substantiële overeenstemming 17

18 Onderzoeksvraag 1 Er is onderzocht of de totale score op de BNT, na opleiding- en leeftijdscorrectie, significant verschilt tussen patiënten uit de communicatieve en cognitief-linguïstische therapiegroep, drie en zes maanden post onset Uit de multilevel analyse blijkt er op niveau 1 een significante verandering te bestaan tussen de meetmomenten, en dat deze verandering na zes maanden zowel lineair, F(1, 17,502) = 70,60, p als kwadratisch, F(1,17,35) = 2,27 p, is Dit is te zien in figuur 5, waarbij de groei in de eerste drie maanden het sterkst is, en daarna afneemt In de grafiek is er een sterkere stijging van de score in de eerste drie maanden ten gunste van de CLT Echter, wanneer het model op drie maanden verder opgebouwd wordt en de therapiesoort als variabele wordt toegevoegd (tabel, model 2), blijkt er geen significant verschil te zijn tussen de therapiegroepen F(1, 77,98) = 1,75, p = 0,190 Ook na zes maanden is er geen sprake van een significant therapie-effect, F(1, 78,560) = 1,677, p=0,199, zoals te zien is in tabel 5 Dit wordt bevestigd doordat het verschil in de modelfit niet significant verbetert na toevoeging van deze variabele, Δχ 2 (df=1) = 1,660, p = 0,199 De hypothese dat CLT effectiever is dan communicatieve therapie bij het verminderen van woordvindingsproblemen, wordt zowel drie maanden als zes maanden post onset niet bevestigd Het model wordt verder opgebouwd zonder de therapiesoort als verklarende variabele (model 3), waarna blijkt dat de afasie-ernst de variantie tussen personen wel kan verklaren, zowel drie maanden post onset, F(1, 73,265) = 92,37, p, als zes maanden post onset, F(1, 73,99) = 82,95, p Dit is tevens te zien is in de verbeterde modelfits, (op drie maanden Δχ 2 (df=1) = 131,553, p, en op zes maanden Δχ 2 (df=1) = 163,113, p ), en in de grafiek in figuur 5 Hoe hoger de score op de Token Test, hoe hoger de score is op de BNT Ten slotte wordt de random slope aan het model toegevoegd Na drie maanden blijkt er geen significant verschil te zijn in groei tussen patiënten (p =0,102), maar na zes maanden is dit verschil wel aanwezig (p) Dit verschil in groei verklaart in de analyse van zes maanden post onset een groot deel van de variantie, wat te zien is aan de afname van de restvariantie (289,93 in model ten opzichte van 63,9 in model 3) 18

19 Figuur : Relatief aantal overige fouten Figuur 5: Relatief aantal overige fouten Resultaten Multilevel Analyse betreffende de algehele BNT-score 3 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment 75,89 5,38 55,58 38,5 5,86 3,79 63,18 38,52 8,16 3,97 6,7 38,5 6,93,12 0,353 6,71 38,32 6,61,09 0,31 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT -1,33 10,85 0,190 Afasie-ernst,6 0,6,5 0,5 Random Effects Residual 1338,25 223,76 565,99 95,5 566,7 95,61 590,33 102,10 368,11 16,15 0,012 Groei tussen personen 1559,91 380, ,93 382,7 2007,70 37,68 712,6 179,91 715,1 176,98 36,17 266,5 0,102 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,852 58,317 (tov model 0) ,127 1,725 (tov model 1) 5 107, ,553 (tov model 1) 6 10,79 2,280 (tov model 3) X 2 p p = 0,189 p p = 0,093 Tabel : Resultaten multilevel analyse van de totale BNT-score 3 maanden post onset Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Meetmoment 2 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Resultaten Multilevel Analyse betreffende de algehele BNT-score 6 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 8,89 5,3 55,79 53,20-1,90 5,88 6,33 3,02 63,27 53,19-1,90-1,11 8,21 6,33 3,02 10,90 0,199 7,1 53,7-15,3 7,20 6,5 3,13 0,32 6,58 53,92-15,61 6,6 5,3 2,9 0,32 Afasie-ernst,39 0,8, 0,6 Random Effects Residual 1071,18 125,11 5,16 53,05 5,08 53,03 63,9 55,55 289,93 6,11 197,51 37, ,87 381,17 217,03 373,27 952,62 18,7 809,65 165,9 Groei tussen personen 178,0 5,18 0,001 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,20 12,321 (tov model 0) ,580 1,660 (tov model 1) 6 207, ,113 (tov model 1) ,503 16,62 (tov model 3) X 2 p p =0,198 p p Tabel 5: Resultaten multilevel analyse van de totale BNT-score 6 maanden post onset 19

20 Onderzoeksvraag 2 Tevens is gekeken of er per foutencategorie een relatieve daling waar te nemen is over de meetmomenten heen, en of dit ook samenhangt met de therapiesoort De resultaten zijn per foutencategorie beschreven Semantische fouten Zoals in figuur 6 en tabel 6 te zien, is er een significant verschil in het aantal semantische fouten tussen personen, F(1, 69,97) = 03,99, p op het startpunt Drie maanden post onset blijkt er geen significante lineaire afname van het aantal semantische fouten te zijn, F (1, 78,376) = 0,00, p =0,987 (zie tabel 6), en ook zes maanden post onset is er geen lineaire, F(1,151,66) = 0,32, p =0,571 of kwadratische, F(1, 151,27) = 0,07, p =0,525 afname van het aantal semantische fouten (tabel 7) Het level-2 kenmerk, therapiesoort bereikt in de eerste drie maanden een significantieniveau van p = 0,19 op de afname van het aantal semantische fouten, maar zes maanden post onset lijkt dit effect sterker Dit effect van de therapiesoort bereikt echter geen significantie, F(1, 79,998) = 2,98, p =0,088, zoals in tabel 7 te zien is Het verschil tussen de twee therapieën is in figuur 6 weergegeven Wanneer de initiële afasie-ernst wordt toegevoegd aan het model, verbetert de modelfit wel significant, zowel drie maanden, Δχ 2 (df=1) = 58,123, p, als zes maanden post onset Δχ 2 (df=1) = 87,728, p Toch blijkt de afasie-ernst op zich niet het aandeel van semantische fouten te kunnen verklaren Op drie maanden bedraagt de significantie van de ernst F(1, 75,51) = 1,998, p = 0,162 en op zes maanden F(1, 76,00) = 0,57, p =0,55 Figuur 6: Relatief aantal semantische fouten Figuur 7: Relatief aantal semantische fouten afgezet tegen afasie-ernst 20

21 Resultaten Multilevel Analyse betreffende semantische fouten 3 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment 15,27 0,89 15,26 0,02 1,10 1,22 0,987 16,62 1,28 13,70 1,60 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT -2,58 1,77 0,19 Afasie-ernst 0,16 0,11 0,162 Random Effects Residual Groei tussen personen 5,65 33,96 9,11 11,07 0,002 5,65 33,97 9,11 11,08 0,002 5,66 32,30 9,11 10,83 0,003 50,59 3,38 8,58 10,8 0,002 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,02 0 (tov model 0) 108,99 2,093 (tov model 0) 1028,919 58,123 (tov model 0) X 2 p = 1 p = 0,18 p Tabel 6: Resultaten multilevel analyse met relatieve aantal semantische fouten 3 maanden post onset Resultaten Multilevel Analyse betreffende semantische fouten 6 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Meetmoment 2 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT 15,07 0,75 15,1-0,33 0,96 0,59 0,571 15,37-0,18 0,89 0,28 0,525 16,1 1,07 1,31 1,38-2,55 1,8 0,088 Afasie-ernst 0,07 0,10 0,55 Random Effects Residual 50,81 26,1 5,89 7,26 50,73 26,38 5,88 7,25 50,69 26,1 5,88 7,25 50,76 2,89 5,88 7,01 6,91 28,63 5,57 7,53 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,60 0,322 (tov model 0) 1600,375 0,07 (tov model 0) 1597,857 2,925 (tov model 0) 1513,05 87,728 (tov model 0) χ 2 p =0,570 p =0,523 p =0,087 p Tabel 7: Resultaten multilevel analyse met relatieve aantal semantische fouten 6 maanden post onset Fonologische fouten Bij het analyseren van het voorkomen van de fonologische fouten, is zowel op drie als op zes maanden te zien dat er een afname is van het aantal fonologische fouten over de meetmomenten heen Het betreft na zes maanden een lineaire afname F(1, 10,51) = 15,97, p, geen kwadratische F(1, 10,15) = 0,22, p = 0,637 (tabel 9) Kijkend naar de therapiesoort, is in de grafiek te zien dat het aantal fonologische fouten in de eerste drie maanden sterker afneemt met CLT dan met communicatieve therapie Echter, in de periode van 3 tot 6 maanden maken patiënten met communicatieve therapie een inhaalslag en laten zij een sterkte daling zien betreffende het aantal fonologische fouten Hoewel het aantal 21

22 fonologische fouten bij patiënten met CLT lager ligt op meetmoment 3 dan bij patiënten met communicatieve therapie, blijkt uit de analyse dat de therapiesoort zowel op drie maanden (tabel 8) als op zes maanden (tabel 9) geen significante invloed heeft op de afname van de fonologische fouten (F(1, 72,21) = 0,2, p = 0,517; F(1, 69,) = 0,68, p = 0,11) Wanneer de therapiesoort weer uit het model word gehaald en het model verder wordt opgebouwd, blijkt de initiële afasie-ernst wel een significante invloed te hebben op het aantal fonologische fouten Dit is zowel na drie maanden, F(1,68,285) = 18,90, p, als na zes maanden het geval, F(1, 6,157) = 23,2, p < 0,001 Dit is ook gevisualiseerd in figuur 9 Wanneer een random slope in het model wordt geïncludeerd, blijkt deze geen enkele toegevoegde waarde te hebben De afname van de fonologische fouten verschilt dus niet significant tussen personen Δχ 2 (df=1) = 0, p =1 \ Figuur 8: Relatief aantal fonologische fouten Figuur 9: Relatief aantal fonologische fouten afgezet tegen afasie-ernst Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Resultaten Multilevel Analyse betreffende fonologische fouten 3 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 1,5 1,92 17,67-6,1 2,31 2,38 0,013 16,33-6,10 2,5 3,90 0,517 Afasie-ernst -0,93 0,22-0,93 0,22 Random Effects Residual 233,91 0,50 206,9 36,20 206,72 36,13 185,3 33,19 185,3 33,19 Groei tussen personen 16,88 53,39 0, ,0 5,7 0, ,19 5, 0,001 12,77 3,16 0,00 12,77 0 3,16 0 0,00 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,615 6,023 (tov model 0) 3,09 2,38 0, ,192 0,23 (tov model 1) 27,18-5,21 3,30 2, ,238 90,377 (tov model 1) 0,027 27,18-5,21 3,30 2, ,238 0 (tov model 3) χ 2 p = 0,01 p = 0,515 p < 0,001 p = 1 Tabel 8: Resultaten mulitilevel analyse met fonologische fouten 3 maanden post onset 0,027 22

23 Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Meetmoment 2 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Resultaten Multilevel Analyse betreffende fonologische fouten 6 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Model 5 Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 12,32 1,51 16,95 -,70 1,93 1,18 17,29-6,61 0,95 2,06,20 2,01 0,118 0,637 15,63 -,70 2,50 1,17 2,50 3,03 0,11 Afasie-ernst -0,80 0,17-0,80 0,17 Random Effects 226,8 27,39 203,51 2,55 202,66 2,9 203,11 2,7 187,15 23,26 187,15 23,26 Residual Groei tussen personen 99,06 32,68 0, ,26 32,61 0, ,6 32,86 0, ,9 32,3 0,001 66,29 25,35 0,009 66, ,35 0 0,009 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,916 15, ,69 0, ,233 0, , , ,376 0 χ 2 p p =0,638 p =0,09 p p =1 Tabel 9: Resultaten mulitilevel analyse met fonologische fouten 6 maanden post onset 25,08 -,09 2,63 1,15 0,001 25,08 -,09 2,63 1,15 0,001 Omschrijvingen Het aantal omschrijvingen neemt na drie maanden niet lineair af, F(1, 76,070) = 0,026, p =0,871 (tabel 10), en ook na zes maanden is er geen lineaire afname F(1, 150,32) = 0,023, p = 0,879 of kwadratische afname, F(1, 150,12) = 0,013, p = 0,908 (tabel 11) Op drie maanden is er geen significant therapie-effect, F(1, 80,00) = 0,067, p =0,796 Hoewel in figuur 10 de therapiegroepen na zes maanden een duidelijk verschil laten zien betreffende het relatieve aantal omschrijvingen, blijkt na analyse dat dit verschil niet afhankelijk is van de therapiegroep, F(1, 79,809) = 0,092, p =0,762 De factor ernst is weer toegevoegd aan het model, en laat na drie maanden een significante invloed zien op het aantal gegeven omschrijvingen, F(1, 75,33) = 6,633, p =0,012, en het effect blijft zes maanden post onset nog steeds significant aanwezig, F(1,75,290) = 7,8, p =0,006 In figuur 11 is terug te zien dat er meer omschrijvingen worden gegeven naarmate de afasie ernstiger is en er slechter wordt gepresteerd op de Token Test Ten slotte is na zes maanden gekeken of de random slope een deel van de variantie kan verklaren Na toevoeging van de random slope, blijkt dat er wel degelijk verschil is in de groei of afname van de fouten tussen patiënten, waarbij de restvariantie daalt van 51,8 naar 1,76 (tabel 10), maar er is geen sprake van een significant effect (p =0,096), wat tevens te zien is in de modelfit, Δχ 2 (df=1) = 3,3, p =0,06 23

24 Figuur 10: Relatief aantal omschrijvingen Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Figuur 11: Relatief aantal omschrijvingen afgezet tegen afasie-ernst Resultaten Multilevel Analyse betreffende omschrijvingen 3 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 9,85 1,17 9,97-0,22 1,37 1,37 0,871 9,53 1,70 13,53 1,85 0,61 2,3 0,796 Afasie-ernst -0,3 0,13 0,012 Random Effects Residual 68,75 70,72 11,37 17,8 68,78 70,63 11,38 17,8 68,77 70,62 11,37 17,83 70,35,52 11,93 1,59 0,002 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering 3 115, ,23 0,027 (tov model 0) 115,19 0,067 (tov model 0) 1073,113 72,18 (tov model 0) χ 2 p =0,869 p =0,796 p Tabel 10: Resultaten multilevel analyse met relatief aantal omschrijvingen 3 maanden post onset Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Meetmoment 2 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Resultaten Multilevel Analyse betreffende omschrijvingen 6 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 9,79 1,09 9,93-0,33 0,12 1,30 2,1 1,02 0,879 0,908 9, 1,58 13,8 1,7 13, 1,78 0,66 2,17 0,762 Afasie-ernst -0,3 0,12 0,006-0,33 0,13 0,009 Random Effects Residual 52,18 6,06 52,18 6,06 52,18 6,06 51,8 6,18 1,76 7,19 7,53 1,85 7,9 1,8 7,1 1,83 53,3 11,86 5,62 12,82 Groei tussen personen 8,13,88 0,096 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,002 0,036 (tov model 0) 1662,932 0,092 (tov model 0) 1561, ,357 (tov model 0) ,233 3,3 (tov model 3) χ 2 p = 0,98 p =0,762 p p =0,06 Tabel 11: Resultaten multilevel analyse met relatief aantal omschrijvingen 6 maanden post onset 2

25 Overige fouten Bij de overige fouten is aan het snijpunt ( intercept ) te zien dat de patiënten verschillen in het aantal overige fouten (tabel 12 en 13) Het aantal overige fouten neemt op drie maanden lineair af F(1,75,250) = 21,576, p, en op zes maanden zowel lineair F(1, 19,69) = 1,08, p, als kwadratisch, F(1,19,3) = 5,55, p =0,020 Bij verdere opbouw van het model bereikt de therapiesoort op drie maanden wederom geen significant effect, F(1, 78,980) = 1,735, p =0,192, net als op zes maanden post onset, F(1, 78,33) = 1,7, p = 0,229 Net als in de andere analyses blijkt de initiële afasie-ernst wel invloed te hebben op het aantal overige fouten Dit geldt voor de analyse na drie maanden, F(1, 7,521) = 22,322, p en na zes maanden F(1, 73,63) = 25,72, p Ten slotte is de random slope aan het model toegevoegd, waaruit blijkt dat de afname van de overige fouten na zes maanden niet significant verschilt tussen de patiënten (p = 0,152) Figuur 12: Relatief aantal overige fouten Figuur 13: Relatief aantal overige fouten afgezet tegen afasie-ernst Resultaten Multilevel Analyse betreffende overige fouten 3 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT 2,79 2,2 31,01-11,9 2,61 2,57 27,9-11,93 3,8 2,57,79-12,87 3,79 2,6 5,83,3 0,192 Afasie-ernst -1,19 0,25 Random Effects Residual 312,83 51,81 20,68 0,02 21,37 0,23 210,57 36,02 228,07 67,56 0, ,77 65,70 255,92 6,51 188,3 52,61 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,925 18,83 (tov model 0) ,21 1,711 (tov model 1) 5 125,05 91,871 (tov model 1) χ 2 p p =0,191 p Tabel 12: Resultaten multilevel analyse met het relatieve aantal overige fouten 3 maanden post onset 25

26 Fixed Effects Level 1: Metingen Meetmoment Meetmoment 2 Level 2: Individuen Therapiesoort Communicatief CLT Resultaten Multilevel Analyse betreffende overige fouten 6 maanden post onset Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p Est SE p 22,3 2,03 31,16-17,27 5,18 2,55,60 2,20 0,020 28,56-17,27 5,18 3,32,61 2,20 0,020,5-18,72 5,8 3,56,55 2,18 0,008,51-18,56 5,75 3,57,19 1,98 0,005,93,06 0,229 Afasie-ernst -1,15 0,23-1,16 0,2 Random Effects Residual Groei tussen personen 299,83 220,15 3,92 21,96 53,26 25,19 28,21 22,18 53,6 238,51 28,26 225,93 52,71 166,85 27,08 185,86 1,73 175,9 29,79 33,58 7,08 20,79 0,152 Samenvatting model Aantal parameters -2 log likelihood Modelverbetering , ,833 30, ,378 1, , , ,823 2,567 χ 2 p p = 0,228 p p = 0,109 Tabel 13: Resultaten multilevel analyse met het relatieve aantal overige fouten 6 maanden post onset Discussie In dit onderzoek is onderzocht of in de acute fase na de beroerte cognitieflinguïstische therapie effectiever is dan communicatieve therapie met betrekking tot het benoemen, gemeten middels de Boston Naming Test Er wordt opnieuw bevestigd dat het meeste herstel in de eerste drie maanden plaatsvindt Zoals voorspeld is er na drie maanden een sterker herstel met de CLT, maar na zes maanden groeiden de groepen weer naar elkaar toe Hoewel de resultaten positiever zijn voor de CLT-groep, is er zowel na drie als na zes maanden geen sprake van een statistisch significant verschil tussen de twee groepen Wanneer gekeken wordt naar het voorkomen van de foutsoorten, blijkt in alle gevallen dat het aantal fouten het best verklaard wordt door de afasie-ernst, behalve bij het relatieve aantal semantische fouten Dit sluit aan bij de bevindingen van Lazar et al (2012), die stellen dat het herstel van de afasie het meest afhangt van de initiële afasie-ernst De afname van het relatieve aantal semantische fouten wordt wel meer beïnvloed door de therapiesoort, maar bereikt op beide meetmomenten geen significantie Zoals voorspeld laten patiënten uit de communicatieve therapiegroep op beide meetmomenten meer omschrijvingen horen dan patiënten uit de CLT-groep, en neemt het aantal fonologische fouten meer af met CLT Vooral op drie maanden post onset worden er in de CLT-groep minder fonologische fouten gemaakt dan in de communicatieve therapiegroep 26