De prevalentie van ADHD bij een middelengebonden stoornis op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE DIENST PSYCHIATRIE UZ BRUSSEL De prevalentie van ADHD bij een middelengebonden stoornis op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde Marie Vandermeulen Academiejaar Promotor: Prof. Dr. Frieda Matthys

2 Graag wil ik nog enkele mensen bedanken die mij geholpen hebben bij de totstandkoming van deze thesis: Eerst en vooral mijn promotor Dr. F. Matthys, voor haar deskundige begeleiding. Haar uitgebreid onderzoek en kennis betreffende ADHD en verslaving, waren een grote steun bij het schrijven van deze masterproef. Ik zal dan ook al haar verdere publicaties omtrent dit onderwerp met belangstelling blijven volgen. Mijn ouders en broer voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende mijn hele studie. Het complete team van de PAAZ (VPE 22), in het bijzonder Annelien Bronckaerts, Nele Van Geit en Manu Meers voor hun hulp bij het verzamelen en verwerken van de gegevens. Mijn vrienden en studiegenoten die me op talrijke manieren hebben bijgestaan tijdens mijn volledige studie en het schrijven van deze masterproef. De patiënten, die ondanks hun moeilijke situatie, bereid waren om mee te werken aan dit onderzoek. ~ Not all those who wander are lost ~ J.R.R Tolkien ( )

3 INHOUD LIJST MET AFKORTINGEN ABSTRACT 1 1.INLEIDING ADHD Middelengebonden stoornis ADHD en middelengebonden stoornis.11 2.Literatuuronderzoek Doel Werkwijze Genetica Impulsiviteit Antisociale gedragstoornis Zelfmedicatie 21 3.ONDERZOEK Doel Populatie Methode Ethische commissie Resultaten DISCUSSIE Prevalentie van ADHD bij SUD Verklaringen PAAZ Limitaties CONCLUSIE 41 REFERENTIES. 43 ABSTRACT (ENGLISH).. 49

4 LIJST MET AFKORTINGEN ADHD ASRS ASS AUD CAARS CEBAM CD CGT CIDI COMT DA DBH DIVA DSM DUD EEG GCP ICH MeSH MPG NA ODD PAAZ PFC PZ SES Attention Deficit Hyperactivity Disorder Adult ADHD Self-Report Scales Autisme Spectrum stoornis Alcohol Use Disorder Conners Adult ADHD Rating Scales Centre for Evidence-Based Medicine Conduct Disorder Cognitieve Gedragstherapie Composite International Interview Catechol-O-methyl-transferase Dopaminerg Dopamine beta-hydroxylase Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Drug Use disorder Elektro-encefalogram Good clinical practice International Conference on Harmonisation Medical Subject Headings Minimale psychiatrische Gegevens Noradrenerg Oppositional Defiant Disorder Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis Prefrontale Cortex Psychiatrisch Ziekenhuis Sociaal Economische Status

5 SN SNP SUD THC UZ VAD VNTR VTA Substantia Nigra Single Nucleotide Polymorphism SubstanceUse Disorder tetrahydrocannabinol, psychoactieve stof in cannabis Universitair Ziekenhuis Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen Variable Number of Tandem Repeat Ventral Tegmental Area

6 ABSTRACT Achtergrond-Meerdere studies toonden reeds de verhoogde associatie tussen ADHD en middelenverslaving aan. ADHD zou voorkomen bij ongeveer een vierde van de gehospitaliseerde verslaafden. Omgekeerd vond men dat de aanwezigheid van ADHD de kans verdubbelt op het ontwikkelen van een middelengebonden stoornis. Doel-Nagaan wat de hypotheses zijn rond het verhoogd risico op verslaving bij ADHD. De prevalentie bepalen van ADHD bij patiënten opgenomen voor verslaving op een PAAZ. Nagaan of er onder- of overdiagnose is van ADHD bij verslaafde patiënten opgenomen op de PAAZ. Methode-We voeren een retrospectief onderzoek uit waarbij we nagaan hoeveel patiënten werden opgenomen met een verslaving gedurende de periode op de PAAZ van het UZ Brussel. Om dit aantal te bepalen, werd in de database gezocht naar de patiënten met de DSM-IV diagnose afhankelijkheid of misbruik van een bepaald middel. Vervolgens werd gekeken bij hoeveel van deze patiënten de DSM-IV diagnose ADHD werd vastgesteld. Resultaten- Gedurende periode 2000 tot en met 2012 werden 4015 patiënten opgenomen op de psychiatrische afdeling van het UZ Brussel. Binnen deze groep hadden 1286 patiënten een middelengebonden stoornis. Bij 11 van de 1286 patiënten werd de diagnose ADHD gesteld. De prevalentie van ADHD bij SUD op de PAAZ van het UZ Brussel bedraagt 0,86%. Conclusie- Als we deze prevalentie (0,86%) vergelijken met deze beschreven in de literatuur (23 %) stellen we vast dat ADHD de voorbije jaren ondergediagnosticeerd werd bij patiënten met een verslaving opgenomen op de PAAZ. Meerdere factoren spelen hierin een rol. Richtlijnen adviseren om de diagnosestelling pas aan te vangen wanneer de patiënt stabiel is. Op de PAAZ is de gemiddelde opnameduur slechts drie weken en bijgevolg vaak tekort. Er is een tekort aan gevalideerde screenings- of diagnostische instrumenten voor ADHD bij verslaafden in de Nederlandse taal. De aanwezigheid van andere comorbide psychiatrische stoornissen zoals stemmings-, persoonlijkheids- en angststoornissen kunnen de diagnostiek bemoeilijken. Deze stoornissen presenteren zich meestal veel opvallender dan ADHD. De symptomen van ADHD zijn aspecifiek en komen ook voor bij andere psychiatrische aandoeningen. Vele hulpverleners ondervinden ook een zekere weerstand om de diagnose ADHD te stellen bij verslaafden. Het toedienen van stimulantia, de klassieke medicamenteuze behandeling bij ADHD, aan verslaafden is nog steeds controversieel. -1-

7 1.INLEIDING Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is een veel voorkomende, hoog overerfbare neurologische gedragsstoornis. De wereldwijde prevalentie van ADHD bij kinderen wordt geschat op 5% (Polanczyk et al.,2007). Bij ongeveer drie kwart van de gevallen zal de aandoening op volwassen leeftijd blijven voortbestaan. Epidemiologische onderzoeken toonden aan dat ongeveer 4 % (Kessler et al., 2006) van de volwassenen lijdt aan ADHD. (1) De prevalentie van ADHD is aanzienlijk hoger bij populaties met een middelengebonden stoornis, ze varieert van 2% (Hannesdotir et al., 2005) bij verslaafde adolescenten in Ijsland tot 83% (Matsumoto et al., 2005) bij Japanse metamfetamine en inhalantia gebruikers. (2,3) In een recente meta-analyse van Van Emmerik-van Oortmerssen et al. waarbij 12 onderzoeken geanalyseerd werden, was de gemiddelde prevalentie van ADHD bij patiënten met Substance Use Disorders (SUD) 23.3%, schommelend van 10.0 tot 54.1% in individuele onderzoeken. Mogelijke verklaringen voor deze uitlopende prevalenties zijn de verschillen in diagnostische criteria, aard van verslaving, gezondheidssystemen, behandelingsstrategie, klinische bias en demografische factoren. Hoewel er een toenemende erkenning is voor het probleem van ADHD binnen de verslavingszorg is er nog een grote onzekerheid over de omvang van dit probleem bij deze populatie en de factoren die verantwoordelijk zijn voor de hoge variabiliteit van de prevalentie. (4) Een studie van van de Glind et al. ging na welke factoren de variabiliteit van de prevalentie van ADHD binnen een populatie met een middelengebonden stoornis beïnvloeden. Er werd eveneens onderzocht wat het effect was van de invoering van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5 criteria op de diagnostiek en bijgevolg op de prevalentie. (5) Met gevonden prevalentie waarden variërend van 5.4% in Hongarije tot 31.3% in Noorwegen, was de variatie tussen de prevalenties kleiner dan in de voorgaande onderzoeken. Dit heeft mogelijk te maken met het gebruik van dezelfde classificatie, diagnostische procedures en instrumenten. (5) Er bleef echter een variabiliteit aanwezig; deze kan verklaard worden door de diversiteit van de verslavingen en door geografische/culturele factoren. Bij gehospitaliseerde patiënten varieerden de prevalenties bij de verschillende landen tussen 5 en 22% voor alcohol use disorders (AUD) en tussen 5 en 52% voor drugs use disorders (DUD) patiënten. Bij ambulant gevolgde patiënten varieerden de prevalenties tussen 4 en 14% voor AUD en tussen 10 en 33% voor DUD. Als we dus de prevalenties van ADHD bij AUD vergelijken met deze bij DUD, zien we dat ADHD meer voorkomt bij gebruikers van illegale drugs dan bij patiënten met een alcoholverslaving. (5) -2-

8 Het toepassen van de DSM-5 criteria resulteerde slechts in een lichte stijging van de prevalentie van ADHD bij de SUD populatie, en zal weinig invloed hebben op de klinische praktijk. (5) Naast het frequent voorkomen van ADHD bij verslaafden, zien we dat ADHD een aandeel heeft in de ernst van verslaving. Bij patiënten met ADHD start het middelengebruik op vroegere leeftijd. Er is een snellere transitie van occasioneel gebruik naar misbruik en afhankelijkheid van het middel. De behandelingsresultaten van verslaafden met ADHD zijn minder gunstig, er is meer herval en een grotere moeilijkheid om nuchter te blijven. (6) Effectieve behandeling van SUD is vrijwel onmogelijk zonder dat de comorbide psychiatrische stoornissen worden geëvalueerd en adequaat worden behandeld. In de verslavingszorg ontbreekt hiervoor vaak de nodige psychiatrische expertise. Helaas heersen er in de huidige maatschappij veel vooroordelen tegenover verslaafden en hun problematiek. Verslaafden worden nog steeds gestigmatiseerd. (6) Tot nu toe werd weinig onderzoek gedaan op deze populatie en zijn er weinig gevalideerde Nederlandstalige screenings-en diagnostische instrumenten beschikbaar. Door het ontwikkelen van een richtlijn (Matthys et al. 2013) hoopt men de sector te sensibiliseren voor het probleem van ADHD bij verslaving. De richtlijn pleit voor een meer geïntegreerde visie en aanpak van ADHD bij verslaving. (7) 1.1 ADHD In 2008 werd in België het eerste onderzoek gevoerd naar de prevalentie van ADHD bij volwassen. De geschatte prevalentie bedroeg 4,1% (n=486) (De Ridder at al.,2008). (8) ADHD is geen eenvoudige diagnose en wordt nog bemoeilijkt wanneer ze geassocieerd is met een middelengebonden stoornis. Er is geen objectieve test voor deze diagnose. Momenteel wordt ze gesteld met behulp van klinische interviews en vragenlijsten gebaseerd op de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Tot voor kort was dit aan de hand van de DSM-IV-TR editie, maar in 2013 verscheen de vijfde editie van de DSM. Sinds april 2014 is hier ook een Nederlandse vertaling van beschikbaar. De beschrijving van de symptomen van ADHD in de DSM-IV-TR is gebaseerd op de 3 hoofdsymptomen gezien bij kinderen: aandachtstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit. De volwaardige diagnose van ADHD, beschreven in DSM-IV-TR vereist 6 of meer symptomen van aandachtstoornissen en/of 6 of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit van de 9 beschreven voor elk kenmerk. -3-

9 De bijkomende vier criteria waaraan moet worden voldaan zijn: 1) Enkele van deze beperkende symptomen waren al voor het 7e levensjaar aanwezig; 2) Enkele van deze beperkende symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen; 3) Er zijn significante beperkingen in het sociale, school-of beroepsmatig functioneren; 4) De symptomen mogen niet uitsluitend voorkomen in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of andere psychotische stoornis en ze mogen niet toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis. ADHD kan verder worden onderverdeeld in 3 types: -ADHD met hoofdzakelijk hyperactiviteit en impulsiviteit; -ADHD met hoofdzakelijk aandachtsstoornissen; -ADHD met combinatie van aandachtstoornissen en hyperactiviteit en impulsiviteit, in wisselende verhoudingen. Verschillende experten hebben hun twijfel bij de validiteit van het leeftijdscriterium, vele volwassenen hebben immers moeite om zich te herinneren wanneer hun eerste ADHD symptomen begonnen zijn. (9) Meerdere onderzoeken zijn het erover eens dat de vereiste waarbij aan alle kind symptomen voor ADHD moet worden voldaan vooraleer men de diagnose van ADHD bij volwassen kan stellen te restrictief is en zo leidt tot een onderdiagnose van ADHD bij volwassenen in de klinische populatie. (9) De DSM-5 heeft bijgevolg het leeftijdscriterium gewijzigd van 12 naar 7 jaar. De kenmerken voor hyperactivititeit, impulsiviteit en aandachtstoornissen bleven hetzelfde, maar er werden specifieke voorbeelden aan toegevoegd voor volwassenen. (5) Bij oudere adolescenten (minimum 17 jaar) en volwassenen moeten minstens 5 van de 9 kenmerken aanwezig zijn ook op gebied van aandachtstoornissen of hyperactiviteit/impulsiviteit. Bij min-17 jarigen moeten minstens 6 van de 9 kenmerken aanwezig zijn. Een groot verschil met de DSM-IV is ook dat Autisme Spectrum stoornis (ASS) niet langer een uitsluitingscriterium is. (5, 10) Deze wijzigingen zorgen ervoor dat de vaak voorkomende gevallen met late onset ADHD symptomen, nu ook tot de diagnose ADHD kunnen gerekend worden. Het zal helpen om de diagnose van ADHD bij volwassen te stellen. -4-

10 Bij volwassenen gaan de typische kenmerken van hyperactiviteit die men ziet bij kinderen meer naar de achtergrond verdwijnen. Hyperactiviteit bij volwassen komt vooral tot uiting als rusteloosheid. Vaak is er een voortdurende activiteit, men voelt men zich meer aangetrokken tot actieve jobs, wat kan leiden tot tot spanningen met de omgeving. (10) Verder zien we dat impulsiviteit bij volwassenen ernstigere gevolgen kan hebben dan bij kinderen, zoals relatiebreuken, verlaten van jobs, overreactie op frustraties, meer verkeersovertredingen en ongevallen. (10) Aandachtstoornissen gaan bij volwassenen ook meer op de voorgrond treden dan bij kinderen. De meeste symptomen van aandachtstoornissen bestaan uit: uitstelgedrag, moeilijkheden bij het nemen van beslissingen, moeilijkheden bij plannen en organiseren. (11) Andere symptomen zoals instabiele stemming en frustratie intolerantie behoren niet tot de huidige criteria voor ADHD, maar komen zeer vaak voor in deze groep en er wordt voor gepleit om chronische instabiele stemming te beschouwen als een van de hoofdkenmerken van ADHD. (11) Diagnose ADHD bij verslaving Vooral in de populatie van patiënten met een middelengebonden stoornis is dit van groot belang. Het stellen van een ADHD diagnose is meestal niet geïntegreerd in de klinische evaluatie van deze patiënten en wordt zo ondergediagnosticeerd. Deze onderschatting werd aangetoond in een recente studie waar men een significant verschil vond in de prevalentie van de ADHD diagnose van 3% voor en 44% na grondige klinische evaluatie. (12) Sommige symptomen van ADHD komen eveneens voor bij een middelengebonden stoornis en kunnen de diagnostiek bemoeilijken. Agitatie, impulsief gedrag, concentratiestoornissen en rusteloosheid komen vaak voor bij acute intoxicatie en ontwenning, maar zijn tevens symptomen die ADHD kenmerken. (13) Euforie, stemmingschommelingen en angst komen vaak voor bij misbruik van stimulantia, opiaten, en alcohol, maar ook bij intoxicatie en ontwenning van sedativa. Ontwenning of acute craving kunnen rusteloosheid, agitatie, angst- en depressieve gevoelens induceren, deze gevoelens zijn eveneens kenmerken van volwassen ADHD. (13) -5-

11 Met craving bedoelt men het onweerstaanbare verlangen om te gebruiken, de wens om de positieve effecten van alcohol of drugs te ervaren. Verslaving is onlosmakelijk verbonden met craving, het speelt ook een belangrijke rol bij herval. (13) Het tijdstip waarop diagnostiek bij een patiënt met een SUD plaatsvindt, is dus cruciaal, aangezien symptomen van intoxicatie, ontwenning of zelfs craving makkelijk verkeerdelijk geïnterpreteerd kunnen worden als ADHD symptomen. Een adequate periode van stabilisatie voor het diagnostisch interview voor ADHD plaatsvindt, is daarom van belang. (4) Tot nu toe is er nog geen wetenschappelijke consensus over het tijdstip van de screening en diagnostiek van ADHD wanneer een verslaafde patiënt wordt opgenomen. Hierin vertrouwen de hulpverleners meestal op hun klinische ervaring. Belangrijk is hierbij rekening te houden met de setting waarin de patiënt zich bevindt en het middel dat wordt misbruikt. (7) ADHD wordt in de verslavingszorg vaak niet gedetecteerd en bijgevolg ook niet in rekening gebracht bij de behandeling. In 2010 werd daarom door het Forum Verslavingsgeneeskunde van de Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen (VAD) een richtlijn ontwikkeld Good Clinical Practice in de herkenning en behandeling van ADHD bij (jong)volwassenen met verslavingsproblemen, deze werd in 2011 goedgekeurd door het Belgian Centre for Evidence- Based Medicine (CEBAM) (7) Samenvattend: 1) Gezien het verhoogd voorkomen van ADHD bij personen met een SUD wordt aangeraden elke nieuwe opgenomen patiënt tussen 18 en 40 jaar oud met een verslavingsprobleem te screenen op ADHD van zodra middelengebruik stabiel is. 2) Voor diagnostiek is de heteroanamnese belangrijk, evenals observatie en het gebruik van beschikbare vragenlijsten. 3) De geïntegreerde behandeling bestaat uit een combinatie van medicatie, psycho-educatie, coaching en cognitieve gedragstherapie. Vaak wenst men te wachten met screening en diagnostiek totdat de patiënt abstinent is. Volgens de richtlijn is abstinentie echter geen vereiste en kan de screening en diagnostiek plaatsvinden wanneer de patiënt stabiel is, dat wil zeggen bij beperkt gebruik zonder het optreden van controleverlies. Bij het interview is het belangrijk te focussen op de drug- en of alcoholvrije periodes in het leven. -6-

12 Screeningstesten zoals de Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) en de Attention deficit scales for adults zijn internationaal gevalideerd in deze populatie en kunnen helpen bij de diagnosestelling. Meestal gaat de voorkeur uit naar een gevalideerde vragenlijst gebaseerd op de DSM-IV-criteria, zoals de Nederlandstalige Adult self-report screener (ASRS). Deze vragenlijst is de enige Nederlandstalige screeningstest die gevalideerd is in deze specifieke populatie. Bij een positieve screeningstest is aanvullend diagnostisch onderzoek aangewezen; hierbij wordt niet uitsluitend gekeken naar de aanwezigheid van de symptomen, maar ook naar de ontwikkelingsgeschiedenis, probleemgebieden en andere factoren die het functioneren kunnen beïnvloeden. Een belangrijke voorwaarde is de continuïteit van de symptomen en de negatieve invloed ervan op verschillende levensdomeinen, zoals opleiding, thuis- en werksituatie en persoonlijke relaties. De diagnosestelling bestaat uit een aantal stappen zoals de (hetero) anamnese met informatie uit de vroege kindertijd, nakijken van comorbide psychiatrische stoornissen die invloed kunnen hebben op concentratie of impulsiviteit, observatie, inschatten van effecten van het middelengebruik op ADHD-symptomen. Een goede beoordeling van het huidige en vroegere middelengebruik dient ook altijd te worden uitgevoerd. Voor de diagnostiek wordt vaak gebruik gemaakt van het Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen (DIVA). Dit interview is gebaseerd op de DSM-IV criteria en is het eerste gestructureerde Nederlandse interview voor ADHD bij volwassenen. Het is echter niet gevalideerd in de populatie met een middelengebonden stoornis, maar het kan helpen om een beeld te krijgen van zowel actuele symptomen als van de symptomen tijdens de kindertijd. Daar deze vragenlijst vooral de aanwezigheid van de symptomen nagaat, is het niet mogelijk om uitsluitend op basis hiervan de diagnose ADHD te stellen. Volgens de DSM-IV moet naast het voorkomen van voldoende typische kenmerken, immers nog aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Tot op heden is geen eenduidige objectieve diagnostische test beschikbaar. -7-

13 Onderschatting van de diagnose ADHD bij verslaafden kan voorkomen doordat de symptomen ten onrechte worden toegeschreven aan het middelenmisbruik of andere psychiatrische comorbiditeit of omdat er geen goede diagnostiek kan gebeuren door bijvoorbeeld vroegtijdig afhaken van de patiënt of het ontbreken van informatie uit de kindertijd. Overschatting komt ook voor mede door de hierboven beschreven overlap van ADHD symptomen met deze van intoxicatie, ontwenning en craving. Er wordt ook gevreesd op een mogelijke manipulatie van het diagnostische interview door de patiënt die denkt voordeel te halen uit het krijgen van de diagnose, bijvoorbeeld omdat hij dan een behandeling met stimulantia zou krijgen. Behandeling ADHD bij verslaving De behandeling van ADHD bij patiënten met een SUD, kan worden gestart als de verslaving gestabiliseerd is; dit wil echter niet zeggen dat de patiënt abstinent hoeft te zijn. Bij voorkeur wordt de behandeling van ADHD geïntegreerd in deze van het middelenmisbruik. (7) De behandeling bestaat uit een combinatie van medicatie en psychotherapie. Men heeft opgemerkt dat bij de behandeling een hoger percentage van de verslaafden met ADHD afhaakt dan bij de verslaafden zonder ADHD. De patiënt in behandeling houden is dan ook een belangrijke doelstelling. (14) Het onderzoek naar het effect van methylfenidaat en atomoxetine op de ADHD-symptomen bij verslaafden is niet eenduidig. Mogelijk zijn voor methylfenidaat hogere doseringen nodig; voor atomoxetine werd een licht effect aangetoond op ADHD, middelengebruik en craving. (14,15) Atomoxetine behoort tot de eerste keuze behandeling, aangezien er geen kans is op misbruik van dit middel. Langwerkend methylfenidaat of dexamfetamineretard kunnen gebruikt worden indien er voldoende controle gegarandeerd kan worden. Kortwerkende preparaten van methylfenidaat worden best vermeden. (14,15) Andere niet-farmocologische behandelopties zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) of EEG neurofeedback zijn tot nu toe weinig tot niet bestudeerd geweest bij ADHD patiënten met een comorbide middelengebonden stoornis. Enkele onderzoeken toonden een positief effect aan van CGT bij ADHD patiënten zonder een SUD. (16-18) De keuze van therapie wordt mede bepaald door de individuele problematiek en situatie van de patiënt. Enkele werkpunten voor zowel de verslavings- als ADHD problematiek zijn het bieden van structuur, het aanleren van tijdsmanagement en organisatie, het leren omgaan met impulsiviteit en stemmingsschommelingen. (7) -8-

14 1.2 Middelengebonden stoornis Algemeen wordt een onderscheid gemaakt tussen niet-problematisch en problematisch gebruik. Niet alle gebruik leidt immers tot problemen voor de persoon en/of zijn omgeving. Problematisch middelengebruik wordt door de DSM-IV beschreven als misbruik of afhankelijkheid van een middel. Van misbruik spreken we bij een onaangepast gebruik dat zich uit in ten minste één of meer van de volgende elementen: 1) Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis; 2) Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is, zoals in het verkeer; 3) Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie; 4) Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein. Van afhankelijkheid van een middel is sprake als minstens 3 van de volgende zich de laatste 12 maanden voordeden: 1) Tolerantie voor het product; 2) Ontwenningsverschijnselen bij niet-gebruik; 3) Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was; 4) Een aanhoudende wens of mislukte pogingen om het middelengebruik beter in de hand te houden; 5) Veel tijd steken in het bekomen en/of gebruiken van het middel of in het terug in de plooi komen na gebruik; 6) Terugschroeven of stopzetten van belangrijke sociale, werkgerelateerde of vrijetijdsbezigheden; 7) Voortzetting van gebruik ondanks het feit dat er zich (geestelijke ) gezondheidsproblemen ten gevolge van het middelengebruik voordoen. De DSM-IV diagnoses middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid sluiten elkaar uit. Dit betekent dat voor misbruik van een bepaald middel niet mag worden voldaan aan de DSM criteria van afhankelijkheid voor het desbetreffend middel. -9-

15 Onderzoek laat zien dat het beloop van een stoornis in het gebruik van middelen (misbruik of afhankelijkheid) in de algemene bevolking erg wisselend is. (19) Na 1 jaar voldoet 81 % van alle mensen met een DSM-IV diagnose alcoholmisbruik niet meer aan de minimale vereiste criteria en voor de diagnose alcoholafhankelijkheid vond men een percentage van 67 %. Slechts een minderheid, 15 % voor alcoholmisbruik en 26 % voor alcoholafhankelijkheid voldoet na drie jaar nog aan de minimale criteria van de stoornis (de Bruijn et al., 2005). (19) Voor een groot deel van de patiënten die gediagnosticeerd werden met een SUD gaat het dus om een tijdelijk probleem, terwijl het slechts bij een kleine subgroep lijkt te gaan om een chronische stoornis. De diagnose geeft ons weinig voorspellende informatie over het beloop van de stoornis. (19) De heterogeniteit binnen de patiëntengroep met diagnose verslaving blijkt heel groot te zijn en vermoedelijk zijn er andere of aanvullende kenmerken die het verloop van de stoornis verder gaan bepalen. We denken hierbij aan de setting, ernst en de duur van de stoornis, aard van het middel of de combinatie van middelen waaraan men verslaafd is. (19) Met het verschijnen van de DSM-5 verdwijnen de termen misbruik en afhankelijkheid en wordt nog slechts 1 term gebruikt, namelijk stoornis in het gebruik van een middel, substance use disorder in het Engels. De DSM-IV criteria voor misbruik en afhankelijkheid werden samengevoegd en het bestaande misbruikcriterium in aanraking komen met het gerecht wordt vervangen door het nieuwe criterium craving. De 11 criteria zijn: 1) Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was; 2) Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen; 3) Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd; 4) Sterk verlangen om te gebruiken; 5) Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis; 6) Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak; 7) Door gebruik opgeven van hobby s, sociale activiteiten of werk; 8) Voortdurend gebruik, zelfs waneer je daardoor in gevaar komt; 9) Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert; 10) Grotere hoeveelheden nodig hebben om het effect nog te voelen oftewel tolerantie; 11) Het optreden van onthoudingsverschijnselen,die minder hevig worden door meer van de stof te gebruiken. -10-

16 Van zodra 2 criteria van toepassing zijn, spreekt men van stoornis in het gebruik. Er is nog een verdere indeling in milde, gematigde en ernstige stoornis: Bij twee of drie criteria positief, is er een milde stoornis in het gebruik van middelen; Bij vier of vijf criteria aanwezig, is er sprake van gematigde stoornis; Bij zes of meer symptomen, spreken we van een ernstige stoornis. Vermoed wordt dat door het invoeren van deze nieuwe definitie de heterogeniteit binnen de diagnose verslaving in DSM-5 nog groter zal zijn dan binnen DSM-IV al het geval was. Deze heterogeniteit zou één van de belangrijkste verklaringen zijn voor de minimale voorspellende waarde van de diagnose voor het verloop van de stoornis en voor de eerder beperkte effecten van de behandeling bij verslaafden. (20) 1.3 ADHD en verslaving Het eerste contact met middelen start meestal tijdens de adolescentie. Het gebruik kan evalueren naar middelenmisbruik en -afhankelijkheid, vooral wanneer geassocieerd met andere psychiatrische comorbiditeiten zoals stemmingstoornissen, antisociale gedragsstoornis en ADHD. Deze laatste treft ongeveer 3 tot 12% van de kinderen wereldwijd, met aandachtstoornissen, impulsiviteit en hyperactiviteit als belangrijkste symptomen. (21) Vele onderzoeken toonden aan dat ADHD meer voorkomt bij adolescenten en volwassen met een middelengebonden stoornis, met prevalenties die variëren van 15% tot 50%. Het omgekeerde geldt ook, namelijk middelengebonden stoornissen komen overmatig voor bij adolescenten en volwassenen met ADHD. Bij het voorkomen van ADHD zou er een kans zijn van één op twee om een SUD te ontwikkelen. (22,23) De meeste onderzoeken over ADHD en middelengebonden stoornissen toonden aan dat de comorbiditeit tussen middelengebonden stoornissen en ADHD meestal geassocieerd wordt met een lagere beginleeftijd, snellere transitie van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid, mindere gunstige behandelingsresultaten, meer herval, grotere moeilijkheid om nuchter te blijven. (24) -11-

17 Nadat andere psychiatrische comorbiditeiten in rekening werden gebracht, toonde Arias et al. aan dat ADHD bij volwassenen geassocieerd was met een lagere leeftijd waarop men met het middel in contact kwam, frequentere diagnose van afhankelijkheid, meer hospitalisaties, meer suïcidepogingen dan bij volwassenen met een middelengebonden stoornis zonder ADHD. (25) Cumyn et al. toonde aan dat een middelengebonden stoornis meer voorkwam bij mannen en individuen met het hyperactieve-impulsieve subtype van ADHD. (26) Neurobiologie Neurobiologisch werden op verschillende niveaus afwijkingen beschreven bij zowel ADHD als SUD. Het betreft vooral afwijkingen gelinkt aan het dopaminerg (DA) systeem. (27) Uit PETscanonderzoek blijkt dat bij personen met ADHD structurele hersenafwijkingen voorkomen, met name kleinere volumes in de frontale cortex, cerebellum en subcorticale structuren. (28) Functionele MRI-onderzoek toonde bij zowel ADHD als SUD een verminderde activatie aan van de anterieure cingulaire cortex en stoornissen van het frontosubcorticale systeem. Verschillen in de wijzigende ontwikkeling van het frontaal/executief/inhibitore en het limbische/beloningssysteem in ADHD zouden ook een rol spelen in het verhoogd risico op SUD. (29) Men ziet ook dat dopaminerge systeem en striatum op een gelijkaardig zijn aangedaan bij ADHD en SUD. (30) Hoewel de relatie tussen deze functionele, anatomische en biochemische wijzigingen nog niet volledig opgehelderd is, pleiten bepaalde gelijkenissen voor het bestaan van een mogelijke gemeenschappelijke neuronale pathway bij ADHD en SUD. Men dient hierbij rekening te houden met recent onderzoek, dat wijst op een compleet verschillend neuronaal circuit betrokken bij beide aandoeningen. (31) Stimulantia Therapie met stimulantia is eerste keuze bij de medicamenteuze behandeling van ADHD. (32) Omdat stimulantia een verslavend potentieel hebben, rees de vraag of de farmacologische behandeling van ADHD een effect zou hebben op de ontwikkeling van een middelengebonden stoornis op latere leeftijd. -12-

18 Deze bezorgdheid komt voort uit de sensibilisatie hypothese, die stelt dat blootstelling aan stimulantia het dopamine systeem op een bepaalde manier wijzigt, zodat er een toenemende sensibilisatie ontstaat voor de effecten van de drug. Dit kan resulteren in een verhoogd risico op een middelengebonden stoornis en nicotine afhankelijkheid. Het meeste bewijs voor deze hypothese komt uit dierenonderzoek. Tot nu toe werd deze hypothese slechts in 1 onderzoek met mensen aangetoond. (33) Er is geen bewijs dat wanneer ADHD farmacologisch wordt behandeld, de middelengebonden stoornis zou verergeren. Stimulantia gaan het cocaïnegebruik en craving niet doen toenemen bij ADHD patiënten met cocaïneafhankelijkheid. En hoewel methylfenidaat in deze onderzoeken geen specifiek effect aantoonde in afname van cocaïne gebruik en craving, illustreren ze dat stimulantia veilig kunnen worden gebruikt bij cocaïneafhankelijke patiënten, zonder het gebruik en de craving te verhogen. (34) Een alternatieve hypothese stelt dat behandeling met stimulantia beschermt tegen SUD en nicotine afhankelijkheid. De behandeling zorgt immers voor een daling van de kernsymptomen van ADHD (zoals impulsiviteit en niet goed kunnen plannen) en geassocieerde problemen (zoals laag zelfrespect, falen op school) die leiden tot drug, alcohol en nicotine gebruik. (35) Deze hypothese wordt door verschillende onderzoeken ondersteund, waaronder een meta-analyse die een protectief effect aantoonde van stimulantia behandeling op de ontwikkeling van een middelengebonden stoornis. (36) Twee in 2013 gepubliceerde onderzoeken van Groenman et al. en Molina et al. konden geen protectief, maar ook geen nadelig effect aantonen van de behandeling met stimulantia op de ontwikkeling van SUD. Deze studie geeft het belang aan van een alternatieve aanpak voor SUD, namelijk preventie bij adolescenten met ADHD, ze hebben immers een verhoogd risico om een SUD te ontwikkelen. (37,38) Voor deze masterproef zijn er twee afzonderlijke onderzoeksvragen: 1) Welke zijn de hypotheses rond de verhoogde prevalentie van SUD bij ADHD? 2) Hoe zit het met de prevalentie van ADHD bij patiënten opgenomen met een SUD op de PAAZ? -13-

19 2. LITERATUURONDERZOEK 2.1 Doel We vroegen ons af waarom verslavingsproblematiek meer voorkomt bij patiënten met ADHD dan bij de algemene populatie. Zijn er factoren die deze verhoogde associatie tussen ADHD en SUD beïnvloeden? 2.2 Werkwijze We maakten gebruik van pubmed om de MEDLINE databank te doorzoeken. Volgende MeSH termen werden gebruikt ADHD, substance use disorder, prevalence, etiology. Enkel Engels- Duits- en Nederlandstalige artikelen werden geselecteerd. Bij het selecteren van de artikels werd gelet op de publicatiedatum, recente artikelen kregen de voorkeur. Tevens werd gekeken naar de relevantie van het artikel met betrekking tot het onderwerp, dit gingen we na aan de hand van de titel en het abstract. Er werd ook gekeken naar de impactfactor van het tijdschrift en het aantal maal dat een artikel geciteerd werd. Via de referenties van een bepaald artikel werden ook vaak nieuwe artikels gevonden. Uiteindelijk werden een aantal review- of researchartikelen uit verschillende wetenschappelijke tijdschriften geselecteerd voor onze literatuurstudie. De publicatiedata varieerden tussen 1991 en 2014, maar de meerderheid van de artikelen verscheen pas na Genetica Uit de literatuur blijkt dat eerstegraads familieleden,(zus/broer, ouders, kinderen) van individuen met een middelengebonden stoornis een hoger risico hebben op ADHD. Familieleden van personen met ADHD lopen een hoger risico op het ontwikkelen van een middelen gebonden stoornis. (39) De belangrijkste genetische risicofactoren die ADHD en SUD gemeenschappelijk hebben, zijn nog niet geïdentificeerd, omdat de genetische basis van de 2 aandoeningen nog grotendeels onbekend is. -14-

20 Bij de meerderheid van de onderzoeken lag de focus bij de genen betrokken bij noradrenaline, serotonine en dopamine neurotransmitter systemen. Vooral de genetische afwijkingen van het dopamine systeem bij ADHD en SUD werden al meerdere malen uitvoerig onderzocht. Dopamine speelt een rol bij processen die gerelateerd zijn aan zowel verslaving als ADHD. Een tekort aan dopamine D2 receptoren in meso limbische gebieden die betrokken zijn bij motivatie en beloning, verhogen de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een verslaving. Tegelijkertijd speelt dopamine een rol bij de executieve functies die bij ADHD aangedaan zijn. (40) Afwijkingen van het serotonine en noradrenaline neurotransmitter systeem zouden ook een causale rol spelen bij ADHD en SUD, maar werden tot nu toe minder onderzocht. Genetische determinanten van variabiliteit in deze neurotransmitter systemen werden bestudeerd voor beide aandoeningen, met controversiële resultaten. (40) Directe vergelijkende onderzoeken van risico genotypes in verschillende patiënten populaties zijn vrij zeldzaam. Een recente studie van Carpentier et al. die verscheen in 2013 bestudeerde 6 welgedocumenteerde polymorfismen van de genen DRD4, DRD5,HTR1B, DBH, COMT en OPRM1. Men bestudeerde klinische en genetische data van verschillende populaties en ging na welke rol bepaalde genetische polymorfismen speelden in hun voorgeschiktheid voor ADHD en SUD. (40) De eerdere bevindingen van deze polymorfismen en hun associatie met ADHD en/of SUD worden hieronder kort besproken en vervolgens komen de resultaten van Carpentier et al. aan bod. (40) -De dopamine D4 en D5 receptoren (DRD4, DRD5) zijn goed vertegenwoordigd in de frontalesubcorticale netwerken die een belangrijke rol spelen in de pathofysiologie van ADHD, dit werd aangetoond door neurobeeldvorming en neurofysiologische onderzoeken. (41) De meeste moleculaire genetische onderzoeken op DR4 focusten op de variable number of tandem repeat polymorfisme (VNTRs). De associatie van een 7-repeat allel met ADHD werd aangetoond door 3 meta-analyses (42,43,44). Het DRD4 polymorfisme werd nog niet intensief bestudeerd bij SUD, behalve in een Hongaarse studie waar er geen significante associatie gevonden werd. (45) Het meest bestudeerde polymorfisme van de dopamine D5 receptor is een dinucleotide repeat dat start 18.5 kb upstream van de transcriptie startsite. Het 148-bp repeat allel is duidelijk geassocieerd met ADHD. (43) Er werd echter geen significante associatie aangetoond met SUD. (46) -15-

21 -Serotonine dysregulatie wordt in verband gebracht met impulsief gedrag en zo werd de hypothese gesteld dat het een oorzakelijke rol zou spelen bij ADHD. In een recente meta-analyse werd een significante associatie gevonden tussen ADHD en een G>C transitie op nucleotide positie 861 van de serotonine 1b receptor (HTR1B) (43) Omdat het serotonine systeem ook betrokken is in drug en alcoholafhankelijkheid, werd de rol van dit single nucleotide polymorfisme (SNP) ook bestudeerd bij afhankelijkheid en werd de associatie ervan met een middelengebonden stoornis vastgesteld in verschillende onderzoeken. (47) -Dopamine beta-hydroxylase (DBH) is het enzym dat verantwoordelijk is voor de omzetting van dopamine naar norepinephrine. Een significante associatie van ADHD met een SNP in intron 5 van het DBH gen, wat resulteert in een Taql restrictie enzym site sequentie (rs ) werd vermeld. (48) Een recente meta-analyse kon hiervan geen statistische significante resultaten aantonen, men nam wel een trend waar van een associatie van rs met ADHD. (43) Enkele onderzoeken gingen na of er een associatie was van het polymorfisme met SUD, maar de resultaten waren tegenstrijdig. (49) -Catechol-O-methyl-transferase (COMT) zorgt voor de afbraak van de catecholamines dopamine en norepinephrine. Dit enzym is heel actief in de frontale lob, waar het een belangrijke rol speelt in het regelen van de synaptische dopamine. (50) Het meest bestudeerde polymorfisme van COMT is Val158Met, dat zorgt voor een dalende enzymatische activiteit en gestegen dopamine in de prefrontale cortex. Onderzoeken van dit polymorfisme bij ADHD gaven dubbelzinnige resultaten en een recente metaanalyse vond geen associatie van het polymorfisme met ADHD. (50) Het Val allel van het Val158Met polymorfisme werd gelinkt met aggresiviteit en symptomen van een antisociale gedragsstoornis (conduct disorder, CD), deze associatie met CD werd meerdere malen aangetoond bij ADHD patiënten. Van alle psychiatrische aandoeningen bij kinderen is het risico op het ontwikkelen van een SUD het grootst bij CD. (51,52) -16-

22 -Het OPRM1 gen codeert voor de µ-opioid receptor, wat de moleculaire target is voor endogene opioid peptiden, alsook voor morfine en andere opioiden. Deze receptor speelt een cruciale rol bij opioide tolerantie en afhankelijkheid, variaties in de genetische code zijn daardoor betrokken bij opioid afhankelijkheid en zelfs andere SUD. Hoewel verschillende onderzoeken een significante associatie aantoonden tussen dit SNP en SUD(53,54), vond een recente meta-analyse geen significant bewijs voor een mogelijk effect van dit SNP op het risico van opioiden afhankelijkheid. (55) Tot voor de studie van Carpentier et al werd er geen onderzoek verricht naar deze variant in ADHD. Recent onderzoek suggereerde wel een mogelijke rol van het opioid systeem in impuls controle stoornissen. (56) De resultaten van Carpentier et al. bevestigden de hypothese dat bepaalde genetische wijzigingen van deze 6 genen geassocieerd voorkwamen bij ofwel ADHD alleen ofwel bij ADHD en SUD. De bevindingen voor het DBH risico genotype kwamen overeen met de literatuur, er werd enkel een associatie gevonden met ADHD, niet met SUD. (40) De OPRM1 bevindingen waren interessant, want de associatie van OPRM1 met ADHD en SUD werd voordien nog nooit vastgesteld. In deze studie was de gestegen prevalentie van het risico genotype in de SUD groep vooral te wijten aan het hoge voorkomen van het risico genotype in de patiëntengroep waar ADHD en SUD samen voor komen. De prevalentie van het risico genotype bij patiënten met SUD alleen was zeer laag. Bij de overige 4 genen werden geen significante associaties gevonden tussen het polymorfisme en ADHD en/of SUD. Het onderzoek Carpentier et al. erkent het belang van een gemeenschappelijke overerving bij ADHD en verslaving en toont aan dat het belangrijk is om comorbiditeiten in rekening te brengen wanneer men de associatie van psychiatrische aandoeningen met specifieke genen wil nagaan. Verder onderzoek van de genetische basis van verslaving bij ADHD patiënten zou kunnen aantonen of deze genen een primaire invloed hebben op de neurobiologie, gedrag of sociaal/emotioneel niveau en hierbij de pathofysiologie en de link tussen de twee aandoeningen helpen opklaren. -17-

23 Gezien de genetische basis van ADHD nog grotendeels onbekend is, zou een indeling van ADHD in betrouwbare subtypes op basis van comorbiditeiten een goede manier kunnen zijn om een meer homogene studiegroep te creëren. Op deze manier zou men een specifiekere associatie kunnen vinden tussen ADHD en zijn risicofactoren. (57) Zowel vanuit therapeutisch als uit preventief standpunt is het belangrijk om te weten in welke mate ADHD patiënten met verhoogd SUD risico verschillen van ADHD patiënten zonder verslavingsrisico en hoeveel van dit zogenaamd risico wordt beïnvloed door genetische factoren. Het erkennen van de genetische kwetsbaarheid om een verslaving te ontwikkelen biedt de mogelijkheid om die patiënten te identificeren en preventieve maatregelingen te treffen. 2.4 Impulsiviteit Bij een gebrek aan zelfcontrole ontstaat impulsief gedrag wat een karakteristiek kenmerk is bij ADHD en SUD. Zowel ADHD als SUD worden gekenmerkt door een verhoogde impulsiviteit. Bij chronische cocaïne gebruikers vond men een gestegen motor- en cognitieve impulsiviteit vergeleken met de controlegroep die geen drugs nam. (58) Bij SUD werd een verstoord beloningsproces en een verminderde aandacht en werkgeheugen waargenomen, wat een grote overlap suggereert tussen SUD en ADHD op gebied van cognitieve disfunctie. (59) Men stelt dat ADHD symptomen voortkomen uit een primare cognitieve/executieve disfunctie (de executieve disfunctie hypothese). De combinatie van deze disfunctie met beloning/motivatie stoornissen zou een hoofdrol spelen in de pathofysiologie van ADHD (dual pathway hypothesis). (60) Er werden reeds verschillende onderzoeken gevoerd naar cognitieve disfunctie bij ADHD patiënten, maar tot nu toe zijn nog geen data beschikbaar over cognitieve- en/of motivatie stoornissen bij patiënten met ADHD en een verslaving. (61) -18-

24 Patiënten met ADHD met hoge impulsiviteit zouden vatbaarder zijn om een middelengebonden stoornis te ontwikkelen. Vooral hyperactiviteit en impulsiviteit bij ADHD voorspellen problemen met middelen op latere leeftijd, aandachtstoornissen daarentegen zouden een veel kleinere voorspellende waarde hebben. (62) Een recente hypothese stelt dat ADHD patiënten met en zonder cocaïne afhankelijkheid verschillen van hun controlegroep op gebied van impulsiviteit, aandacht, plannen en werkgeheugen. Bijkomend wordt gesteld dat ADHD patiënten met een cocaïne afhankelijkheid een verhoogde impulsiviteit vertoonden in vergelijking met ADHD patiënten zonder cocaïne afhankelijkheid en de controlegroep zonder ADHD die wel cocaïne gebruikte. (62) Deze hypothese werd getoetst in een recente studie van Crunelle et al., hierbij werden verschillende neurocognitieve functies van het executieve circuit en het reward/motivatie circuit, inclusief motorische impulsiviteit (respons inhibitie afkomstig van disfuncties binnen het executieve circuit) en cognitieve impulsiviteit (delayed discounting related to the reward/motivational circuit) geëvalueerd bij volwassen ADHD patiënten met en zonder cocaïne afhankelijkheid. (62) Men vond inderdaad dat ADHD patiënten met cocaïne afhankelijkheid een hogere motorische en cognitieve impulsiviteit vertoonden dan ADHD patiënten zonder cocaïne afhankelijkheid en de controlegroep. Men vond echter geen verschillen op gebied van andere cognitieve functies tussen ADHD patiënten met en zonder cocaïne afhankelijkheid. (62) Deze duidelijke verschillen van impulsief gedrag tussen ADHD patiënten met en zonder cocaïne afhankelijkheid in 2 afzonderlijke domeinen (response inhibitie bij executieve circuit disfunctie en delayed discounting bij disfunctie van het reward/motivatie circuit ) ondersteunen het dualpathway model van ADHD bij ADHD patiënten met cocaïne afhankelijkheid. (62) Deze bevindingen zijn van belang bij de behandeling van ADHD met SUD, extra aandacht moet besteed worden aan psycho-eductatie en behandeling van impulsieve problemen bij deze patiënten. (62) Zowel motorische als cognitieve impulscontrole hangen af van de intacte werking van de frontale lobben. Verschillende delen van de frontale lobben zouden betrokken zijn bij verscheidene subtypes van inhibitie. In de studie van Crunelle et al. vond men een sterke correlatie tussen de gemeten motorische- en cognitieve impulsiviteit bij ADHD, dit zou kunnen duiden op een globale aantasting van de frontale lobben. Deze correlatie was zelf nog sterker bij de ADHD patiënten met cocaïne afhankelijkheid. Bij de controlegroep werd deze correlatie niet teruggevonden. (62) -19-

25 2.5 Antisociale gedragsstoornis De link tussen ADHD en verslaving werd vaak bestudeerd in de context van een comorbide psychiatrische stoornis, zoals een antisociale gedragsstoornis of bipolaire stoornis. Een antisociale gedragsstoornis, Conduct Disorder (CD) wordt ingedeeld bij de ontwikkelingsstoornissen. (63) De gedragsstoornis komt bij ongeveer 2% van de kinderen voor, verhouding jongens, meisjes is 4 op 1. CD kan zich uiten in de kindertijd, maar ook in de adolescentie. Kinderen met deze aandoening vertonen gedrag dat door hun omgeving als niet-acceptabel wordt beschouwd. Ze zijn bijvoorbeeld agressief of vertonen delinquent gedrag. Sommige kinderen zijn erg op zichzelf gericht, anderen zijn wel actief in groepsverband en vertonen daarin narcistisch gedrag. (63) Het belangrijkste kenmerk van CD, externaliserend gedrag kan opgedeeld worden in agressief gedrag naar mensen en dieren en delinquent gedrag zoals liegen en vandalisme. In combinatie zijn deze twee verantwoordelijk voor een nadelig uitkomst, zoals middelengebruik bij adolescenten en volwassenen. (63) Omgekeerd vond men bij adolescenten met een verslaving, hogere prevalenties van externaliserend gedrag en gelijkaardige psychiatrische diagnoses, zoals antisociale persoonlijkheidsstoornis. (64) Een antisociale gedragsstoornis komt vaak voor in combinatie met of als gevolg van andere psychiatrische ziektebeelden, bijvoorbeeld ADHD, een reactieve hechtingsstoornis of een aandoening in het autistisch spectrum. De likelihood van middelenmisbruik op latere leeftijd bij kinderen met ADHD zou positief geassocieerd zijn met de aanwezigheid van een antisociale gedragsstoornis. (65) Een antisociale gedragsstoornis komt voor bij ongeveer bij 30-50% van de patiënten gediagnosticeerd met ADHD. (66) Sommige onderzoeken tonen een onafhankelijke rol van ADHD aan in de ontwikkeling van een middelengebonden stoornis, terwijl andere onderzoeken suggereerden dat het vooral CD is die verantwoordelijk is voor de relatie tussen ADHD en SUD. (67) -20-

26 De wijze waarop ADHD en CD onafhankelijk geassocieerd zijn met een middelengebonden stoornis op latere leeftijd blijft nog grotendeels onduidelijk. Recente onderzoeken toonden aan dat het gedrag bij ADHD en bij CD veel gelijkenissen vertoont, maar dat er toch een zekere onafhankelijkheid is in etiologie en ontwikkeling. (63) ADHD en CD samen zouden een groter risico vormen op het ontwikkelen van een middelengebonden stoornis dan elke aandoening apart. (68) Uit de literatuur blijkt dus dat er een belangrijke rol is weggelegd voor CD bij ADHD patiënten met een middelengebonden stoornis. Een studie van Molina et al. ging na wat het effect was van delinquent gedrag bij ADHD patiënten op mogelijk middelengebruik. Men vond dat delinquentie en middelengebruik meer voorkomt bij individuen met ADHD dan bij de controlegroep. Delinquentie heeft een grote voorspellende waarde voor middelengebruik in de vroege adolescentie bij kinderen met ADHD. (69) Agressief gedrag, vaak voorkomend bij delinquent gedrag en CD, is op zichzelf geen risicofactor voor een middelengebonden stoornis. (70) 2.6 Zelfmedicatie Onder zelfmedicatie verstaan we het al dan niet weloverwogen innemen van middelen om zich beter te voelen. Zelfmedicatie zou voorkomen bij een subgroep van de ADHD patiënten. Volwassenen met een tabakafhankelijkheid beschrijven vaak een verbeterde aandacht en verbetering van de executieve functies. Dit is consistent met de literatuurgegevens van nicotine. Nicotine zou een gelijkaardige werking vertonen als psychostimulantia methylfenidaat en dextroamphetamine, het treedt op als indirecte dopamine agonist en verbetert zo aandacht en waakzaamheid. (71) Volwassenen en adolescenten met ADHD roken meer dan volwassenen zonder ADHD of met andere psychiatrische aandoeningen, waarschijnlijk als een vorm van zelf-medicatie voor ADHD symptomen. (71) Het gebruik van legale drugs zoals sigaretten en alcohol verhoogt het risico op afhankelijkheid of misbruik van illegale drugs. (71) Verschillende onderzoeken toonden aan dat adolescenten die tabak roken een hoger risico hebben om een alcohol- of drugproblematiek te ontwikkelen. (72) -21-

27 Het hoge risico op roken bij adolescenten met ADHD suggereert dat deze groep een hoog risico heeft om een SUD te ontwikkelen. Er werd aangetoond dat het roken van een pakje sigaretten per dag het risico op een drugsverslaving 10 tot 30 maal verhoogt. (73) Een recente studie vond gelijkaardige resultaten bij individuen met ADHD.(74) Nicotine gebruik kan worden gezien als gateway naar andere drugs, vooral bij jongeren en ADHD positieven. Volwassenen met ADHD zouden minder geneigd zijn te stoppen met roken in vergelijking met de ADHD negatieven. Nicotine zou daarom van waarde kunnen zijn bij de behandeling van ADHD. (75) Een ander argument voor de zelf-medicatie hypothese is de voorkeur voor drugs boven alcohol bij adolescenten en volwassenen met ADHD. (76) Adolescenten met een middelengebonden stoornis gebruiken vooral om hun stemming en slaap te verbeteren. Stemming-en slaapstoornissen komen talrijk voor bij ADHD. (77) -22-

28 3.ONDERZOEK 3.1 Doel van het onderzoek De verhoogde prevalentie van middelenstoornissen bij ADHD is een belangrijk gegeven, want vroege detectie en behandeling van zowel ADHD als SUD heeft volgens clinici een positief effect op de symptomen van beide aandoeningen. Een betere identificatie van de risico-en protectieve factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van een verslaving bij ADHD patiënten kan helpen bij het opstellen van preventiestrategieën voor SUD bij kinderen en adolescenten met ADHD. De huidige richtlijn van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) geeft aan dat patiënten opgenomen met een middelengebonden stoornis systematisch moeten gescreend worden voor ADHD wanneer ze stabiel zijn. Bij positieve screening is het aangewezen verdere diagnostiek te verrichten. Recent werd deze richtlijn geïmplementeerd op de Psychiatrische afdeling van het UZ Brussel.(78) Met dit onderzoek willen we nagaan: 1) Wat de prevalentie is van ADHD bij patiënten opgenomen met een SUD op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis en of er onder- of overdiagnose is. 2) Hoeveel de diagnose ambulant werd gesteld. 3) Wat de resultaten zijn van de implementatie van de richtlijn 3.2 Populatie Ons onderzoek werd uitgevoerd op de hospitalisatie-eenheid van het PAAZ van het UZ Brussel. De afdeling heeft acht eenpersoonskamers en elf tweepersoonskamers (30 bedden in totaal). Een opname op de dienst psychiatrie kan gebeuren via de spoedgevallendienst, andere verpleegeenheden in het ziekenhuis, de polikliniek, de huisarts of een externe psychiater. PAAZ stond vroeger voor de psychiatrische hospitalisatie-eenheid binnen het algemeen ziekenhuis, maar staat nu voor een veel breder aanbod aan geïntegreerde psychiatrische hulpverlening van het algemeen ziekenhuis. (79) -23-

29 Op de PAAZ zien we een brede waaier aan psychiatrische pathologieën. Deze worden binnen een vrij kort tijdsbestek intensief multidisciplinair behandeld. Een opname bestaat uit observatie, diagnosestelling, psychotherapeutische en psychiatrische behandeling. Op de hospitalisatie-eenheid worden zowel patiënten met een eerste en eenmalige acute psychiatrische stoornis als met een recidiverende of exacerbatie van een chronische stoornis behandeld. Indien er nood is aan een langere residentiële behandeling, wordt er verwezen naar meer specifieke centra binnen het netwerk. (79) 3.3 Methode Het onderzoek bestaat uit 3 delen. In het eerste deel gaan we na hoeveel de diagnose ADHD gesteld werd op de PAAZ in de periode 2000 tot en met 2012 (13 jaar). Het tweede deel beschrijft het aantal ambulante diagnoses die gesteld werden in de periode 2009 tot en met 2013 (5 jaar). Ten slotte bekijken we de resultaten van de implementatie van de richtlijn van het VAD, gedurende de periode november 2013 tot en met februari 2014 (4 maand). A. ADHD bij SUD, periode We voeren een retrospectief onderzoek uit en gaan onder andere na hoeveel de diagnose ADHD in het verleden werd gesteld. Sinds 1996 is er een verplichte registratie in alle Belgische psychiatrische ziekenhuizen (PZ) en psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (PAAZ). (80) Per opname worden gegevens zoals socio-economische kenmerken van de patiënt, diagnose en problemen bij opname, behandelingsgegevens, diagnose en overblijvende problemen bij ontslag onder de naam Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG) bijgehouden in een elektronische database. De informatie wordt verzameld op continue wijze. We selecteerden de groep opnames gedurende periode 1 januari 2000 tot en met 31 december Een aantal patiënten kende echter meerdere opnames gedurende deze periode. Met behulp van een filter en formule werden meerdere opnames van eenzelfde patiënt maar 1 keer meegeteld. -24-

30 Om het aantal patiënten opgenomen met een SUD te bepalen, maakten we gebruik van DSM-IV diagnoses afhankelijkheid en misbruik als zoekterm. Alle soorten middelen beschreven in de database telden mee bij het bepalen van het totaal aantal patiënten opgenomen met SUD. Opnieuw kenden een aantal patiënten meerdere opnames. Sommige patiënten kregen ook meerdere diagnoses van een middelengebonden stoornis, bijvoorbeeld alcoholafhankelijkheid en misbruik van cannabis. Met behulp van filter en formule werd het totaal aantal patiënten opgenomen met SUD berekend. Om het totaal aantal ADHD patiënten te berekenen, gebruikten we de DSM-IV diagnose ADHD als zoekterm. Naast geslacht werd gekeken naar aanwezigheid van verslaving, andere DSM-IV diagnoses, leeftijd, socio-economische factoren. B. Ambulante ADHD diagnoses, periode We gingen tevens na hoeveel de diagnose ADHD ambulant gesteld werd. Sinds 2009 werden alle diagnostische interviews voor ADHD door dezelfde klinische psychologe verricht. Zij hield een lijst bij van alle positieve diagnoses. We analyseerden deze groep, maar wilden vooral weten of ADHD meer ambulant gesteld dan op de opname-eenheid. We vermoeden dat de diagnose ADHD meer ambulant gesteld wordt. C. Richtlijn VAD, periode november 2013-februari 2014 Op het moment dat ik stage liep op de PAAZ, werd juist gestart met de implementatie van de richtlijn van het VAD. Deze gegevens heb ik samen met de psychologe van de dienst geïnventariseerd. De richtlijn van VAD raadt aan iedere nieuwe patiënt tussen 18 en 40 jaar oud met een verslavingsprobleem te screenen op ADHD, wanneer het middelengebruik stabiel is. Wij besloten geen leeftijdsgrenzen te hanteren, aangezien het onderzoek op een volwassen afdeling plaatsvindt, is er automatisch een ondergrens van 18 jaar. -25-

31 De screening gebeurt best met een gevalideerde vragenlijst gebaseerd op de DSM-IV criteria voor ADHD. Voor de Nederlandse en Franse taal is tot nu toe slechts 1 gevalideerde vragenlijst voor handen om ADHD te screenen bij patiënten met een middelengebonden stoornis, namelijk de ASRS vragenlijst. Helaas is de specificiteit hiervan vrij beperkt. De ASRS (Adult Self-Report Scale) is een officieel zelfrapportage-instrument ontwikkeld door de WHO. Het is beschikbaar in verschillende talen en werd gevalideerd voor de Nederlandse en Franse taal. De six-item ASRS, bestaat uit 6 van de 18 items uit de ASRS. (tabel 1) De ASRS-screening is eenvoudig te gebruiken en kan op korte tijd door de patiënt worden ingevuld. Het kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de herkenning van ADHD symptomen, maar geldt niet als diagnostische test. De vragenlijst wordt ter beschikking gesteld door de medische afdeling van Harvard University en kan gratis online worden gedownload. (81) Tabel 1: Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1), Nederlandstalige (Vlaamse) versie De Lay-out van de Nederlandstalige vragenlijst is zo gemaakt dat het scoren achteraf zeer makkelijk is. Het rooster bevat een grijze zone, als de patiënt 4 antwoorden heeft in de grijze zone is de test positief en is verdere diagnostiek aangewezen. We merken op dat de grijze zone nogal suggestief lijkt voor de patiënt, waardoor kans op bias bestaat. -26-

32 Aan iedere nieuwe patiënt, opgenomen met een middelengebonden stoornis in de periode 1 november 2013 tot en met 28 februari, werd door de psychologe of mezelf gevraagd of ze de verkorte versie van de ASRS-vragenlijst wilden invullen. Als deze screening positief was, werd tijdens de opname een diagnostisch onderzoek gepland bij de psychologe van de PAAZ. Zij gebruikte hiervoor het Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen (DIVA), gebaseerd op de DSM-IV criteria. De patiënten waarvan het diagnostisch interview positief was, werden besproken met het diensthoofd Dr. Matthys en een verdere planning werd opgesteld. Onder andere een gesprek bij de psychiater en een heteroanamnese dienen nog plaats te vinden vooraleer men de diagnose definitief kon stellen. 3.4 Ethische commissie Voor dit retrospectief onderzoek werd het protocol ingediend bij het centraal studieloket van het UZ Brussel. Daar werd het dossier nagekeken op zijn volledigheid en verzonden naar de commissie medische ethiek UZ Brussel. Na kennis genomen te hebben van de documenten betreffende het onderzoek besloot de commissie medische ethiek UZ Brussel dat de studie mag ondernomen worden. -27-

33 3.5 Resultaten A. ADHD bij SUD, periode Gedurende 13 jaar werden in het totaal 4015 patiënten opgenomen op de PAAZ. Hiervan waren 1713 van het mannelijke geslacht (43%) en 2302 van het vrouwelijke geslacht (57%). (fig 1) Gedurende deze periode werden 1286 personen opgenomen met een SUD, hiervan 727 mannen (57%) en 559 vrouwen (43%). (fig 2) We merken op dat vooral vrouwelijke patiënten worden opgenomen op de PAAZ (fig 1), terwijl patiënten met een SUD voornamelijk van het mannelijk geslacht zijn (fig 2). De verhouding man-vrouw worden omgekeerd. Fig 1: Man-vrouw verhouding bij alle patiënten opgenomen op de PAAZ UZ Brussel Patiënten Man 57 % 43% Vrouw Fig 2: Man-vrouw verhouding bij patiënten met diagnose middelengebondenstoornis SUD Man 43 % Vrouw 57% -28-