Het zieke veulen. High risk drachtige merrie. Onderzoeksmethoden. Symptomen. Indeling Drs. Tilly Spierings Veterinair Centrum Someren

Transcriptie

1 Het zieke veulen Drs Tilly Spierings Veterinair Centrum Someren Indeling Management van de high risk drachtige merrie Beoordelen normaal neonataal veulen Prematuur/dysmatuur veulen Sepsis en septische shock Vloeistoftherapie en electrolietenbalans Reanimatie in het veld Diarree en koliek High risk drachtige merrie Merrie met klinische symptomen van een abnormale dracht Merrie die systemisch ziek is, waarbij er kans is dat de foetus nadelig beïnvloedt wordt Symptomen Te vroege ontwikkeling uier + melkgift Purulente uitvloeiing vagina Excessieve toename buikomvang Historie van merrie met dystocia, te vroeg loslaten placenta, eerder prematuur veulen of veulen met sepsis Onderzoeksmethoden Purulente uitvloeiing: cervix bekijken met speculum en swab nemen voor BO Progesteron bepalen niet uitgaan van één meting, kijken naar afwijking in normaal patroon of naar plotselinge daling Placentitis geeft vaak premature stijging progesteron en dan fluctuerend patroon Melk-electrolyten: pas op! 1

2 Normaal verloop Onderzoeksmethoden Dag 0 dag 180 dag 305 partus progesteron Echografie ventraal abdomen Hartslag foetus: - 115/min (D ) - 80/min (D320) Inactieve foetus met hartslag > 100/min dan wel een foetus met hartslag < 50/min duiden op problemen Echodensiteit vloeistof allantois/amnion + hoeveelheid Onderzoeksmethoden CTUP: gecombineerde dikte uterus + placenta Via rectaal onderzoek nabij cervix Voor 300 D: < 7 mm Risico bij: > 8 mm D > 10 mm D Separatie placenta ofwel oedeem Management Ten eerste onderliggend probleem behandelen Beoordelen foetus en placenta Monitoring verdere drachtigheid en behandeling bijstellen indien nodig 2

3 Wat beoordelen? Doel behandeling Hoe ziek is de foetus? Is de partus nabij? Hoe ernstig is de toestand van de placenta? Controleren infectie en inflammatie placenta Bestrijding hypoxie foetus Behouden/verbeteren voeding foetus, daardoor ook verzekeren groei en ontwikkeling Soms versnellen maturatie foetus om partus eerder te laten plaatsvinden Behandeling Placentitis zorgt voor prostaglandine productie waardoor partus op gang kan komen Breed spectrum AB/antifungale middelen Progesteron blokkeert myometriale activiteit en prostaglandine-synthese NSAID s eveneens voor blokkeren PG Immunomodulerende middelen voor verminderen effecten cytokines Antibiotica Afhankelijk van antibiogram Moet goede penetratie door placenta hebben Gentamycine heeft lagere piek-levels in allantoisvocht hogere concentraties geven TMPS geeft goede concentraties Behandeling Loslaten placenta hetzelfde managen als een placentitis (indien minimaal) Indien de gebieden die loslaten toenemen ofwel er zijn tekenen van stress foetus dan partus induceren Succes inductie hangt af van maturatie foetus, eventueel 3 dagen dexamethasone (100 mg) voor rijping ook deformiteiten Hydro-allantois Ontstaat door afwijkingen aan de placenta Vaak achterstand groei foetus, daarnaast soms Wenselijk om merrie te induceren, denk aan hypovolemie! 3

4 Hernia ventralis Gezond neonataal veulen Beoordelen Oprichten binnen enkele seconden na geboorte Zuigreflex aanwezig binnen 5-10 minuten Poging tot staan binnen half uur Moet gedronken hebben binnen 2 uur Meconium binnen enkele uren Urineren rond 6 uur bij hengstjes, tussen uur bij merries (300ml/h voor 50 kg) na 24 uur Beoordelen Hartslag rond 60-80/min rond geboorte, stijgt naar /min na enkele uren, /min Ademhaling 60/min in eerste uren, rond 30/min na 24 uur Veulen drinkt kleine hoeveelheden tussen 5-7x per uur Drinken 15% van LG eerste 24 uur, 2-3 L biest Beoordelen Interpretatie bloedonderzoek eerste 24 uur: - hematocriet l/l ( ) - bilirubine µmol/l (17-57) - creatinine µmol/l (88-150) - lactaat 7-14 mg/l (1-2) - totaal eiwit g/l (60-65) Prematuur/dysmatuur Prematuur: geboren < 320 dagen, maar niet heilig wegens verschillen drachtduur Dus beter kijken naar individuele drachtduur merrie en vóórkomen van het veulen Dysmatuur: achterstand intra-uterine groei ondanks normale/verlengde drachtduur 4

5 Oorzaak Oorzaak eerdere maturatie Maturatie hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) axis en stijgen cortisol levels foetus gebeurt pas 2-3 dagen voor partus Doordat deze maturatie eerder plaats vindt, vindt partus eerder plaats Stimulatie door infectie placenta/foetus door cytokines op PG synthese Insufficiëntie placenta Tweelingdracht Ziekte moeder Slechte voedingstoestand Inductie partus op foute moment Klinische symptomen Klein, floppy ears, zijde-achtige vacht, gewelfd voorhoofd en laxity van pezen en gewrichten Slechte spierontwikkeling en moeite met staan Dysfunctie en falen van verschillende orgaansystemen met bijbehorende problemen Vaak sepsis en neonataal syndroom Bloedonderzoek Laag totaal WBC en neutrofielentelling Juist verhoogd + hyperfibrinemie bij blootstelling intra-uteriene infectie Hypoglycemie en verhoogd creatinine Arteriële bloedgasanalyse + O2 saturatie zijn meest gevoelige indicatoren voor functie respiratie en bepalen van een prognose over de vooruitgang Behandeling Respiratoire ondersteuning: intranasaal O2, bij onregelmatig adempatroon stimulans (caffeine (10 mg/kg PO start, 5 mg/kg PO q24h) of doxapram ( mg/kg/hr)) Cardiovasculaire ondersteuning: moeilijk, slechte respons, nierfalen Hoe eerder, hoe beter urine output, mentale status, lactaat, bloed ph Ionopressors, infuus 5

6 Behandeling Prognose Nutritionele ondersteuning: enterale voeding vaak moeilijk verdragen omdat er onvoldoende ontwikkeling darm is, slechte insuline respons Beter parenteraal, wel enterocyten voeden (50ml q6h) Ondersteuning bewegingsapparaat: stalrust en tijd Geen verbanden! Thermoregulatie, antibiotica en plasma Prematuur geboren voordat finale maturatie van de organen heeft plaatsgevonden hebben extreem slechte prognose Vaak eerste uur verbetering, gaan dan dood Indien versnelde maturatie in utero heeft plaatsgevonden is er maturatie van longen en hematopoëtisch systeem, betere prognose Lange termijn vaak orthopedische problemen Sepsis en septische shock Sepsis bestaat eigenlijk uit een systemische inflammatoire reactie van het lichaam onafhankelijk van het oorspronkelijke organisme Shock is een verder gevorderd stadium waarbij cardiovasculaire depressie optreedt Risicofactoren Placentitis Vroegtijdig loslaten placenta Dystocia Ziekte merrie tijdens dracht Inadequate transfer maternale antibodies Navel, darmstelsel en respiratoir stelsel zijn ingangspoorten Symptomen Vaak subtiel en niet specifiek Plotseling collaps, niet drinken Temperatuur niet betrouwbaar, er kan tachypnee en tachycardie optreden maar hoeft niet Slijmvliezen, sclera en kroonranden bekijken voor hyperemie en petechiën 6

7 Diagnose Bloedonderzoek: degeneratieve linksverschuiving met tekenen toxiciteit neutrofielen, hypoglycemie, hoog lactaat, verhoogd bilirubine, verhoogd ureum Bloedcultuur: in de literatuur wordt het meest een E coli gevonden Bijkomende problemen Longproblemen: pneumonie Gastro-intestinaal: enteritis en diarree (soms ook ileus en koliek vloeistof en electrolieten!!) Septische arthritis en osteomyelitis: kreupelheid en distensie gewrichten (hierdoor slechtere prognose) Meningitis: depressie, seizures, enz (slecht) Behandeling HOE EERDER, HOE BETER!!!! ANTIBIOTICA CRUCIAAL Antibiotica Aminoglycosiden (gentamycine/amikacine) alleen gebruiken bij afwezigheid van hypovolemie en nierfalen) Cefalosporines (hoge dosering 2xdd) Penicillines (ampicilline/benzylpenicilline) Veulen volwassen paard!! (bestaan uit meer water, minder vet, minder proteïnes, nieren + lever immature) 7

8 Behandeling Anti-endotoxemisch: NSAID s, plasma, pentoxyfilline Anti-inflammatoire + pijnstilling: flunixine, meloxicam, firocoxib, butorphanol Systemische ondersteuning: veulens zijn hypovolemisch, zuur-base balans verstoord, hypotensie vloeistoftherapie Prognose Infectie Gram slechter dan Gram + Ziekteduur voor doorverwijzing belangrijk Vermogen om te staan Slechter bij isolatie meerdere organisme, meerdere organen aangetast Lactaat normale concentratie lijkt iets over overlevingskansen te zeggen NMS Sepsis zou de onderliggende oorzaak kunnen zijn (maar ook gevolg uiteraard) Hypoxie (is oorzaak sepsis) erg waarschijnlijk als oorzaak, maar ook dummy veulens bij een normale geboorte Door sepsis verhoogde permeabiliteit bloedhersen-barrière neuroinflammatie Maar ook: Deze veulens hebben hoge concentraties progestagenen in hun circulatie deze kunnen fungeren als neurosteroïden die de bloedhersenbarrière kunnen penetreren Hoge concentraties door abnormale bijnierfunctie zou hiervan ook de oorzaak kunnen zijn Geeft neurologische symptomen Ofwel direct na de geboorte, ofwel na 6-24 uur Behandeling NMS Ondersteunende therapie!!! Focus op goede perfusie en zuurstof voor de hersenen en andere organen Vloeistoftherapie Zuurstoftherapie Nutritionele ondersteuning Antibiotica Seizure-control 8

9 Vloeistoftherapie Hiervoor zijn 4 doelen: Herstel hypovolemie Behandelen dehydratatie Corrigeren electrolieten en zuur-base balans Vloeistof voor onderhoud en bestrijding van voortdurend verlies Hypovolemie Geen bepaalde symptomen om dit vast te stellen Dus niet altijd verhoogde hartslag of lage bloeddruk Ga er van uit dat als veulen niet gedronken heeft in de laatste 4-6 uur er sprake is van hypovolemie Vloeistof bolus ml/kg acuut nodig Humane therapie Bolus van 1 liter Ringerlactaat zo vlug als mogelijk geven (50 kg veulen) Veulen opnieuw bekijken, daarna nogmaals bolus Meeste veulens minimaal 2 liter nodig, tot 4 gaan Vloeistof bolus Niet bang zijn voor longoedeem, gebeurt zelden Ondertussen longauscultatie, bij optreden crackles furosemide toedienen Idem voor hersenoedeem, inadequate perfusie van hersenen is veel erger door ischemie tgv de hypovolemie Wanneer voldoende? Hartslag omlaag (indien hoog) Urineren Attenter Stijgen bloeddruk Welke vloeistof? Ringer = beste Colloiden: onduidelijk (<35 g/l totaal eiwit) NaCl: nee, veulens zijn meestal zuur Hypertone: nee, krimpen hersenen, cerebrale bloedingen, permanente schade NaHCO3: nee, meeste veulens zijn zuur, komt door lactaat, ook respiratoir insufficient 5% glucose: weinig zinvol, geen voedingsbron, laat Na zakken 9

10 Dehydratatie Electrolyten Voor onderhoud en om verlies tegen te gaan 4-5 ml/kg/uur, zonder enterale vloeistof Dichtheid urine: zeer belangrijke parameter (bij normale nierfunctie)!! Eerste parameter die stijgt bij onvoldoende vloeistof Normaal tussen Na Cl K Ca Mg Na Hyper hypo Hypo vaak bij veulens met diarree (<122), erg typerend is wiebelen met de tong en andere neurologische symptomen Behandelen met NaHCO3 indien er geen sprake is van hypochloremie, anders met NaCl Na verhogen met 1 mmol/l/hr (niet vlugger) K Bijna alle veulens zijn hypokalemisch Max toevoeging: 05 mmol/kg/hr PO toevoeging veel efficiënter dan IV, g/kg/dag in yoghurt Indien geen effect denk aan Mg (nodig voor ATP productie, ATP wordt gebruikt voor kanaal dat Na-K in de cel regelt) Hyperkalemie: blaasruptuur Ca Niet te nerveus zijn bij laag Ca, dit beschermt namelijk tegen endotoxaemie Indien echt te laag < 085 mmol/l, en bij symptomen (ataxie en zwakte) kun je Ca bijgeven (Ca-borogluconaat, Vit D) Mg Door verminderde opname, GI-verlies, verandering in verdeling, via nier, hypofosfatemie, zuur zijn Toevoegen als < 035 mmol/l mmol/kg (4-16 mg/kg) over 4-6 uur magnesiumsulfaat HyperMg komt eigenlijk niet voor 10

11 Reanimatie in het veld Wanneer? Respiratoir Circulatoir Meer dan 30 seconden snakken naar adem of duidelijke dyspnee Geen ademhalingsbewegingen Geen hartslag Hartslag < 40/min LUCHTWEG, ADEMHALING, CIRCULATIE Hoe? Veulen in laterale recumbency op een harde vlakke ondergrond Als er ribben zijn gebroken, deze onder leggen Hoofd gestrekt Neus en mond vrij maken Droog wrijven Respiratoir Indien mogelijk intuberen (via neus, anders via mond) Anders mond-op-neus beademing, slokdarm zachtjes dichtknijpen keer per minuut Circulatoir Thoracale compressies op hoogste gedeelte thorax (handbreedte achter triceps) keer per minuut Tussenin geen druk op thorax 15x thorax, 2x beademen (niet tegelijk) Met twee: doorgaan tijdens beademen 11

12 Drugs Epinefrine: mg/kg IV (05-1 ml voor 50 kg), indien na 2 minuten CPR geen verbetering Iedere 3-5 minuten herhalen In trachea, 5-10 ml voor 50 kg Niet: atropine, calcium en doxapram Wanneer stoppen? Positieve lichtreflex pupil geeft aan dat circulatie herstelt Een gedilateerde, gefixeerde pupil is een slecht prognostisch teken Stoppen wanneer hartslag > 60/min is Ademhaling > 15/min 15 minuten CPR geen circulatie dood Na reanimatie Koliek Consequenties perinatale asfyxia soms pas na uur zichtbaar Kan leiden tot syndroom: hypoxic ischaemic encephalopathy / neonatal maladjustment syndrome Indien kostbaar veulen beter doorsturen voor intensive care Zuurstof essentieel Leeftijd veulen belangrijk: - congenitale afwijking duidelijk binnen enkele uren na geboorte - meconium impactie na uur - uroperitoneum tussen 2-5 dagen Niet GI: gebroken rib, uroperitoneum, neurologisch, pleuritis en pneumothorax gecompromitteerd Koliek Essentieel om snel te beslissen of chirurgie geïndiceerd is, veulen is vlug systemisch Ook kan een veulen minder goed tegen abdominale pijn, daarom ernst van de pijn geen indicator voor ernst koliek of voor de oorzaak ervan Auscultatie Slijmvliezen Buikomvang Reflux Echografie Bloedwaardes Buikpunctie Röntgenfoto s Kolieksymptomen 12

13 Koliekoorzaken Meconium Congenitale defecten Hypoxic enteritis/necrotiserende enterocolitis Ileus Diarree veulenhengstigheid Enterocolitis Koliekoorzaken Hernia Colonverplaatsing/volvulus Peritonitis Uroperitoneum Impactie dunne darm Maagzweren Diarree Typisch kan plotseling op de rug liggen zijn Kan door ischemie komen Meeste zieke veulens hebben een basisch milieu in de maag, zuur in de maag beschermt tegen overgroei pathogenen Dit kan een reden zijn om geen Gastroguard te gebruiken, maar sucralfaat Belangrijk om veulen te isoleren Diarree leidt tot hypovolemie, hypoalbuminemie, coagulopathy, acidose en shock Vaak is oorzaak niet meer te vinden, maar kan zowel infectieus als niet-infectieus zijn Infectieuze oorzaken Salmonella: van milde enteritis tot ernstige septische shock Clostridium: vaak in de eerste 48h Geeft distensie, koliek, bloederige diarree, hoge mortaliteit Lawsonia: 3-6 maand oud Depressie, koorts, gewichtsverlies, diarree, hypoalbuminemie Rotavirus: < 3 maand Lactose-intolerantie Niet-infectieuze oorzaken Iatrogeen: verstoren flora door antibiotica Nutritioneel: lactose intolerantie of dieetveranderingen Lactose intolerantie wordt vaak gezien parenterale voeding 13

14 Behandeling Vragen? Vochtverlies vervangen, electrolietenbalans herstellen Plasma of hetastarch Antibiotica??? Anti-inflammatoir 14