Deel A. Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen

2 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 1.1 Algemene diagnostische zoekstrategie bij symptomen, problemen en persoonlijkheid Inleiding Diagnostiek komt van het Griekse woord dia-gnosis, wat middel om te doorzien of om nauwkeurig te beoordelen betekent. Zonder dat een psycholoog door de patiënt heen kan kijken, waar leken soms bang voor zijn, heeft deze als opgave om door de grote hoeveelheid aan ingewikkelde informatie heen te kijken en daar structuur in aan te brengen. Wat is de rode draad in het verhaal van de patiënt? Wat leidt tot wat in het heden en vanuit het verleden? Zijn gevonden verbanden toevallige correlaties of oorzakelijke verbanden? Deze vragen spelen op allerlei niveaus: de symptomen, de achtergrondproblemen vroeger en nu en de persoonlijkheid. De persoonlijkheid van de patiënt is voor hem vaak een even vanzelfsprekend gegeven als zijn lichaam. Ook al betekent patiënt in het Latijn degene die lijdt, dit lijden is wisselend van intensiteit en bewustzijn voor de patiënt en zijn omgeving. De patiënt lijdt subjectief onder een negatief gevoel en, evenals zijn omgeving, onder de nadelen van zijn gedrag. Toch is de patiënt zich in veel gevallen niet bewust van de nadelen die zijn gedrag vaak pas op de lange termijn heeft. Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis heeft doorgaans een goed gevoel en is trots op zichzelf, maar merkt dat zijn omgeving steeds negatiever op hem gaat reageren. Ook het niet ontwikkelen van de persoonlijke mogelijkheden van de patiënt is een lijden dat wellicht bewust te maken is, zoals een niet-gediagnosticeerde ziekte pas tot een behandeling leidt als de patiënt zich bewust wordt van de ziekte en de mogelijkheid van een genezing. In het diagnostische proces (Hofstee, 1990) wordt gestart met een diagnostische vraag van de patiënt en zijn omgeving: wat is de oorzaak van de symptomen en problemen en is er iets aan te doen? In gesprek met de patiënt of zijn omgeving wordt de vraag verhelderd en concreter gemaakt, maar ook verbreed naar achtergronden en persoonlijkheid en soms op andere wijze opnieuw geformuleerd. De nadelen van het voor de patiënt tot op heden vanzelfsprekende gedrag worden bewustgemaakt, evenals de ongeziene voordelen. De clinicus komt tot een hypothese over de diagnose van de symptomen, de samenhang van de problemen en de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Deze hypothese wordt getoetst aan de hand van allerlei theoretische

3 18 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen modellen en met verschillende instrumenten, zoals observatie in het gesprek, interview van de patiënt en zijn omgeving, zelfregistratieopdrachten uitgevoerd door de patiënt en psychologische testen. De hypothese wordt bevestigd of onjuist bevonden en dan begint het diagnostische zoekproces weer van voren af aan tot een waarschijnlijke verklaring van de beginvraag gevonden is en op grond daarvan een plan tot verandering (het behandelplan) geformuleerd wordt. Hoe kan deze patiënt bij een wenselijke verandering geholpen worden en hoe kan deze patiënt leren zichzelf te veranderen om terugval in de toekomst te voorkomen? In dit hoofdstuk passeren theorieën en meetinstrumenten de revue, op basis waarvan een praktisch algemeen diagnostisch zoekschema wordt gepresenteerd, dat een heldere diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen mogelijk maakt Van patiënt naar diagnose: van eenvoudig tot complex Wanneer een patiënt in onderzoek voor psychotherapie komt, heeft hij soms duidelijke, enkelvoudige klachten en heeft hij soms zelf al een heldere diagnose gesteld. De patiënt heeft een wisselend bewustzijn van zichzelf, zijn klachten en symptomen en zijn persoonlijkheid. De klachten van de patiënt kunnen ook meervoudig en diffuus zijn en op allerlei gebieden van psychopathologie liggen, zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen, somatoforme stoornissen, eetstoornissen en interpersoonlijke stoornissen. De patiënt zelf kan het meest onder de stoornis lijden (subjectief lijden) of de omgeving van de patiënt. Ook kan het psychosociaal functioneren van de patiënt aangetast zijn zonder dat deze daar zelf veel last van heeft. De clinicus moet beginnen met het zoeken naar en het ordenen en analyseren van zowel (de functie en betekenis van) de klachten en symptomen (as I) als de persoonlijkheid of de persoonlijkheidsstoornis (as II). Dit hoofdstuk beschrijft hoe de onderzoeker in de praktijk kan zoeken (algemene diagnostische zoekstrategie) Drie relevante zoekdimensies De diagnostische zoekstrategie houdt in dat de clinicus op drie dimensies gaat zoeken. Door middel van casussen en voorbeelden wordt deze zoekstrategie verhelderd. De onderzoeker begint bij de symptomen. Ten eerste kunnen klachten of symptomen ingedeeld worden op een continuüm van enkelvoudig tot diffuus of complex. Piet is bang voor injecties, omdat hij meerdere malen tijdens injecties is flauwgevallen. Piet heeft last van een enkelvoudige fobie, injectietype. Verder kan de onderzoeker geen symptomen bij Piet vaststellen. Piet is een voorbeeld van een patiënt met een enkelvoudig symptoom.

4 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 19 Vera maakt zich over alles angstige zorgen. Als het niet over haar gezondheid is, dan is het over geld, of over haar functioneren in haar werk, over de toekomst van haar kinderen en of deze niet een ongeluk zullen krijgen. Zij kan dit piekeren geen halt toeroepen en is permanent gespannen en wisselend angstig. Zij heeft een gegeneraliseerde angststoornis. Ook is Vera al enkele jaren licht depressief. Zij voldoet ook aan de DSM-IV-criteria voor dysthymie (een lichte maar langdurige depressie). Zij gaat naar haar huisarts voor herhaaldelijke migraine. Wanneer zij in psychotherapeutisch onderzoek bij de RIAGG gaat, vindt de onderzoeker bij Vera op as I diffuse, meervoudige symptomen en mogelijk een persoonlijkheidsstoornis op de achtergrond. Symptomen kunnen in het algemeen bij een patiënt wisselen in aantal, in hevigheid en in frequentie en zij kunnen variëren per situatie. Een boulimische vreetbui kan bijvoorbeeld enkele keren per maand of per dag optreden, kan korter of langer duren en al dan niet leiden tot braken. Situaties waarin vreetbuien optreden verschillen: soms vreet de patiënt alleen binnenshuis, soms op het werk, meestal wel in (zelfgeorganiseerde) afzondering. Angsten kunnen beperkt zijn tot één duidelijke, goed af te grenzen situatie, zoals het krijgen van een injectie bij Piet, maar kunnen ook zo diffuus zijn dat talloze situaties en gedachten of fantasieën de angsten doen opvlammen, zoals het onafgebroken piekeren van Vera. Ten tweede zoekt de diagnosticus naar achterliggende problematiek. Ook deze kan variëren van enkelvoudig tot complex. De onderzoeker gaat kijken naar de oorzaken, de problemen op de achtergrond. Achter een angststoornis of een depressieve stoornis op as I kan één oorzaak liggen zoals een eenmalige paniekaanval, een recent verlies of een actuele overbelasting. Veel complexer wordt het wanneer bijvoorbeeld langdurige traumatisering, zoals bij kinderen opgegroeid in een Japans kamp of een onverwerkte, gecompliceerde rouw, de achtergrond van de as-i-symptomen vormen (Van den Bout e.a., 1998). Het onderscheid tussen staartproblemen, middenproblemen en vroege problemen is hierbij verhelderend (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995). Met staartproblematiek wordt bedoeld iemands klachten en symptomen. Problemen uit het heden worden middenproblemen genoemd en voor problemen uit het verleden is de term vroege problemen. Als voorbeelden van bepalende factoren uit het verleden (vroege problematiek) zijn te noemen: tekorten in of juist een overmatige ontwikkeling van het vermogen om boosheid te uiten, trauma s zoals mishandeling, incest en seksueel misbruik, scheiding en alcoholmisbruik van de ouders. Daarnaast verwaarlozing of verwenning. Deze vroegere gebeurtenissen (problemen) zijn opgeslagen in het emotionele geheugen en hebben geleid tot de vorming van beelden van het zelf, de ander en de wereld (zie paragraaf 1.4). Factoren uit het heden (middenproblematiek) zijn situaties van stress waar de patiënt op dit moment aan blootstaat, bijvoorbeeld geregeld ruzie of onvoldoende communicatie binnen de partnerrelatie, een scheiding, recente trauma s, conflicten op het werk, overbelasting, onvoldoende sociale steun en geen plezierige en ontspannende activitei-

5 20 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen ten in de vrije tijd. Middenproblemen liggen op het terrein van huidige relaties, werk en vrije tijd. Op as IV van de DSM-IV wordt de mate van psychosociale stress beoordeeld op deze gebieden. De onderzoeker verdeelt de achtergrondproblemen zowel in huidige en vroege problemen als in enkelvoudige en meervoudige problemen. Deze twee keer twee categorieën vallen niet samen. Enkelvoudige achtergrondproblemen zijn vaak huidige problemen, zoals overbelasting alleen op het werk. Ook vroege achtergrondproblemen kunnen enkelvoudig zijn, zoals een eenmalig trauma in de vroege ontwikkeling, bijvoorbeeld het overlijden van een van de ouders. Een andere voorbeeld van enkelvoudige vroege problematiek is een enkelvoudige vorm van underlearning, zoals door affectieve verwaarlozing of sociaal isolement tijdens de jeugd. Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis kan beschermd zijn opgevoed als nakomer in het gezin en nooit zelfstandigheid hebben geleerd. Meestal zijn vroege achtergrondproblemen meervoudig en ingewikkeld, maar huidige problemen kunnen ook meervoudig zijn en op tal van gebieden tegelijk spelen, zoals werk, sociale relaties, vrije tijd en partner. Ten derde diagnosticeert de onderzoeker de persoonlijkheidstrekken en de eventuele persoonlijkheidsstoornis. Iemand die meegaand is kan bijvoorbeeld afhankelijke trekken vertonen in enkele situaties. Deze persoon is bijvoorbeeld afhankelijk in zijn huwelijk en bij enkele vrienden, maar niet in alle sociale relaties, bijvoorbeeld op het werk en in de vrije tijd. Als deze afhankelijkheid nog extremer wordt, gaat deze persoon zich overal en bij iedereen aanpassen en zich hechten en hij ontwikkelt dan een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. De diagnosticus probeert de volgende vragen te beantwoorden: er is geen persoonlijkheidsstoornis; er zijn enkele trekken van één persoonlijkheidsstoornis; er zijn enkele trekken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen ( mengbeeld ); er is één persoonlijkheidsstoornis; er zijn meerdere persoonlijkheidsstoornissen tegelijk aanwezig. Millon (paragraaf 1.2) vat persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsstoornissen op als een continuüm: gezonde trekken worden steeds eenzijdiger en extremer en gaan in steeds meer situaties optreden en steeds meer het gedrag bepalen (Millon & Everly, 1985). Deze persoonlijkheidstrekken worden dan pathologisch en vormen in voldoende hoeveelheid (meestal minstens vier of vijf) een persoonlijkheidsstoornis. Met het zoeken op drie dimensies komen we tot het algemene diagnostische zoekschema Algemeen diagnostisch zoekschema Bovengenoemde drie dimensies worden in figuur 1-1 afgebeeld als het algemene diagnostische zoekschema:

6 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 21 Figuur 1-1 Algemeen diagnostisch zoekschema. probleemgedrag symptomen KLACHTEN enkelvoudig meervoudig/diffuus enkelvoudig ACHTERLIGGENDE PROBLEMATIEK (vroeg en huidig) meervoudig complex 1 1 A 2 B 2 n.v.t C 2 D geen persoonlijkheidsstoornis 2 persoonlijkheidstrekken 3 persoonlijkheidsstoornis(sen) In de gedragstherapie wordt een holistische theorie gevormd. Dit is een overzichtelijk schema of macroanalyse van alle relevante klachten en problemen in samenhang met de achtergrondproblemen (in verleden en heden) en met de eventuele persoonlijkheidsstoornis van de patiënt. Dit is te vergelijken met een ANWB-kaart voor de vakantie, waarop de hoofdwegen staan van bijvoorbeeld Frankrijk. Deze geeft snel een globaal overzicht en je kunt er snel en efficiënt mee door het land reizen. Daarom is een andere naam voor holistische theorie de probleemsamenhang (zie verder paragraaf 2.3). Wanneer je een bepaald klein gebied moet bereizen, ga je over op een meer gedetailleerde kaart, te vergelijken met de functieanalyse van een deelprobleem. Van ieder afzonderlijk onderdeel van de holistische theorie van de patiënt wordt een functieanalyse en zo mogelijk een betekenisanalyse gemaakt. Ook van de persoonlijkheidsstoornis zelf worden een aparte functieanalyse en betekenisanalyse gemaakt (zie paragraaf 2.4 en 2.5). Het algemene diagnostische zoekschema wordt hierna geïllustreerd met vier casussen van uiteenlopende complexiteit op de drie zoekdimensies: symptomen, achtergrondproblemen en persoonlijkheidsstoornis.

7 22 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen Arthur de Leeuw is een succesvolle dertiger, die iets doet in financieel management. Hoewel hij altijd druk is en tijd tekort komt, houdt hij van zijn dynamische leven en heeft hij een hekel aan eentonigheid. Hij begrijpt niet dat er mensen zijn die vanwege overbelasting in de Ziektewet zitten. Eigenlijk vindt hij het een vorm van aanstellerij. Afgezien van een enkel griepje is hij nog nooit ziek geweest en als kind kende hij nauwelijks angsten. Hij was dan ook niet bepaald goed voorbereid toen hij in de supermarkt onverwacht een paniekaanval kreeg en later nog een. Hij is toen de supermarkt gaan vermijden. Nader onderzoek bij de klinisch psycholoog brengt geen vroege en geen actuele problematiek aan het licht en ook geen persoonlijkheidsstoornis, Arthur de Leeuw heeft misschien een enkel narcistisch trekje. Met een korte cognitieve gedragstherapie van twaalf sessies leerde hij snel zijn vermijdingsgedrag te doorbreken en om te gaan met paniekaanvallen. Arthur is een voorbeeld van een A1-casus. voorbeeld casus type A paniekstoornis met agorafobie na één paniekaanval bijvoorbeeld in een supermarkt geen vroege problematiek en geen actuele problematiek in werk en relaties A1 er is geen persoonlijkheidsstoornis A2 er zijn bijvoorbeeld afhankelijke trekken A3 niet van toepassing Otto den Besten had erg kritische ouders. Zijn vader was opgeklommen in zijn familie tot hoofdonderwijzer van een lagere school. Van Otto werd veel verwacht. Hij slaagde voor zijn doctoraal examen Duits en werd docent op een lyceum. Wel was hij net als veel collega s erg perfectionistisch. Lange tijd ging dit goed tot hij na vele jaren langdurige overbelasting verschijnselen van burn-out ging ontwikkelen. Hij was toen 51 jaar en voelde zich depressief, had vaak hoofdpijn, raakte thuis en op school erg snel geïrriteerd en ontwikkelde een hartziektefobie nadat een oude vriend daaraan was overleden. Onderzoek bij de gedragstherapeut met behulp van testen voor klachten en persoonlijkheid bevestigde deze depressieve, somatoforme en angststoornis en wat betreft persoonlijkheid bleek sprake van obsessieve-compulsieve persoonlijkheidstrekken. Otto den Besten is een voorbeeld van een B2-casus. Zijn diffuse, meervoudige klachten zijn terug te voeren op een langdurige overbelasting. Er zijn geen actuele problemen in zijn gezin en partnerrelatie, behalve de ook daar gevoelde gevolgen van zijn overbelasting, zoals prikkelbaarheid. Als vroege problematiek zijn er kritische ouders. De psychotherapie bestond uit cognitieve gedragstherapie gericht op de achterliggende overbelasting, en deed de symptomen snel verminderen. Het ging om een middellange psychotherapie van 25 sessies waarbij de jeugdervaringen met zijn kritische ouders ook werden doorgewerkt met het oog op terugvalpreventie.

8 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 23 voorbeeld casus type B depressieve klachten, onbegrepen lichamelijke klachten, stressklachten, fobische klachten met als achtergrond een langdurige overbelasting op het werk verder geen actuele problematiek in relaties en kritische ouders als vroege problematiek B1 er is geen persoonlijkheidsstoornis B2 er zijn bijvoorbeeld obsessieve-compulsieve trekken B3 er is bijvoorbeeld een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Frederique Fontein studeert aan de universiteit. Zij is afkomstig uit een zuidelijke provincie en spreekt met een warm accent. Sinds zij in een studentenhuis woont heeft zij last van vreetbuien, waardoor zij kilo s is aangekomen. Omdat zij slank wil blijven begon zij over te geven, wat haar gewicht weer deed dalen. Als enig kind van ouders met minder opleiding dan zijzelf werd zij materieel verwend, maar qua aandacht verwaarloosd. Als zij niet aan het hoge ideaalbeeld van haar ouders dreigde te voldoen, kreeg zij een stroom verwijten over zich heen. Door de vreetbuien, die veel geld kostten, ging zij bijverdienen in een restaurant waar zij tegelijk veel kon snoepen. Haar studie liep vast doordat zij de hele dag obsessief met eten bezig was. Ieder weekend bij haar ouders eindigde met ruzie en verwijten. Naast verlegen kan Frederique ook heel impulsief zijn en zij is vele korte maar intense seksuele relaties aangegaan. Ook haar gevoelens wisselen van euforie naar angst, woede en depressie. Haar zelfbeeld is instabiel. Frederique is een voorbeeld van een C2-casus. Zij heeft duidelijk ontwijkende en borderline persoonlijkheidstrekken. Deze zijn nog niet langdurig genoeg aanwezig voor een persoonlijkheidsstoornis, die zich mogelijk aan het ontwikkelen is. Ondanks de enkelvoudige klacht is er veel achterliggende vroege en actuele problematiek. Ook persoonlijkheidstrekken spelen een rol en zijn te diagnosticeren. De cognitieve groepsgedragstherapie was ook hier middellang, twee blokken van vijftien sessies. Allereerst werd door middel van cognitieve gedragstherapie het eetgedrag verbeterd, het overgeven gestopt en het eetgedrag regelmatiger gemaakt. Daarna werd door middel van cue-exposure de aandrang tot eten uitgedoofd. Met lichaamsbeeldtherapie werd een positiever lichaamsbeeld bereikt, dat minder stemmingsafhankelijk was. Het doel van de groepsgedragstherapie was eerst het veranderen van het eetgedrag en in een latere fase verbetering van het zelfbeeld en van de interpersoonlijke vaardigheden. In deze latere fase kwamen ook het zich losmaken van de ouders en het omgaan met beginnende partnerrelaties, alsmede de ontwijkende en borderline persoonlijkheidstrekken aan de orde.

9 24 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen voorbeeld casus type C boulimia nervosa, met braken (purgerend type) vroege problematiek: verwenning en verwaarlozing huidige problematiek: ruzie met ouders, stagnerende studie en bindingsproblemen in partnerrelaties C1 er is geen persoonlijkheidsstoornis C2 er zijn bijvoorbeeld ontwijkende en borderline trekken C3 er is bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis Eva van Keulen is een slanke, aantrekkelijke vrouw, die een baan heeft als secretaresse. Zij had vele relaties, die bij samenwonen meestal tot haar mishandeling leidden. Zij kwam in therapie voor interactiestoornissen met haar werkomgeving. Nader onderzoek door de psycholoog bracht problemen aan het licht op een breed terrein: problemen in werk en relaties, diffuse angst en paniekklachten, een reisfobie, depressiviteit en voorbijgaande suïcidaliteit, alcoholafhankelijkheid, onbegrepen lichamelijke klachten en slaapstoornissen. Naast instabiele partnerrelaties waarin zij mishandeld werd, was er een grote binding aan haar ouders, bij wie zij een serviele rol innam. Al haar zussen en broers waren gescheiden. In haar jeugd was er sprake van traumatische oorlogservaringen bij haarzelf en haar ouders. Ook was zij door beide ouders mishandeld en door opa seksueel misbruikt. Patiënte had een borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Dit werd een meer dan honderd sessies, vele jaren durende cognitieve gedragstherapie bij een meervoudig getraumatiseerde vrouw met tweede-generatieproblematiek. Hoewel zij het ambulant redde (met enkele crises) was twee jaar psychotherapeutische deeltijdbehandeling een even goede indicatie geweest. Naast symptoomvermindering, traumaverwerking en het aanleren van vaardigheden om problemen op te lossen was verandering van de persoonlijkheidsstoornis een belangrijk doel. Dit is een voorbeeld van een D3-casus. voorbeeld casus type D posttraumatische stress-stoornis type 2, paniekstoornis met agorafobie, depressiviteit en voorbijgaande suïcidaliteit, alcoholafhankelijkheid en onbegrepen lichamelijke klachten vroege problematiek: trauma s door oorlog, mishandeling en incest huidige problematiek: interactiestoornissen in werk en partnerrelaties D1 er is geen persoonlijkheidsstoornis D2 er zijn bijvoorbeeld borderline trekken D3 er is bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis Indicaties voor de mate van psychodiagnostiek en de duur van psychotherapie In alle vier kwadranten (A t/m D) van figuur 1-1 worden klachtgerichte testen afgenomen en wordt de persoonlijkheidsstoornis (as II) getaxeerd. Hoe complexer de achterliggende problematiek is en hoe meer er sprake

10 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 25 is van persoonlijkheidstrekken of een persoonlijkheidsstoornis, hoe meer er een indicatie bestaat voor een uitvoerig psychodiagnostisch persoonlijkheidsonderzoek (vooral dus bij B3, C2 en C3 en bij D1, D2 en D3). De duur van een ambulante psychotherapie is vooral afhankelijk van de gestelde therapiedoelen en de complexiteit van (de samenhang van de) problemen. Binnen de cognitieve gedragstherapie zijn de technieken vaak directief en doelgericht. Het behandelplan berust enerzijds op in wetenschappelijk onderzoek beproefde technieken voor specifieke psychische stoornissen, anderzijds op de voor de patiënt geïndividualiseerde functieanalyse en betekenisanalyse (zie paragraaf 2.4 en 2.5). Deze functieanalyses en betekenisanalyses geven aan welke functie en betekenis het ongewenste reageren in denken, voelen, doen en laten heeft en wat er nodig is voor verandering van de individuele patiënt. Oefenopdrachten ( huiswerk ) versterken de binnen de therapiesessies ingezette verandering. Een patiënt van type A kun je kortdurend en klachtgericht behandelen, zij het dat je in geval A2 rekening houdt met de persoonlijkheidstrekken, wat de therapie iets langer kan maken. Een patiënt van type A3 komt niet voor omdat een persoonlijkheidsstoornis meervoudige klachten of achtergrondproblemen heeft. Ook bij patiënt type B1 en B2 kan snel geïntervenieerd worden, gericht op de enkelvoudige achterliggende problematiek, wat naar verwachting snel tot klachtenreductie zal leiden. Bij een patiënt van type B3 voeg je eveneens doelgericht in bij de achtergrondproblemen, maar ga je later in de behandeling door met de persoonlijkheidsstoornis. Bij patiënten type C en D zal een langerdurende psychotherapie nodig zijn; bij C3 en D2 en D3 is (dag)klinische psychotherapie een te overwegen indicatie. De afweging om ambulant of klinisch te behandelen hangt ook sterk af van de balans van de sterke en de zwakke kanten van de patiënt en van zijn psychosociaal functioneren, dat op as-v van de DSM-IV getaxeerd wordt (bij een score van psychosociaal functioneren onder de 60 wordt ambulante behandeling moeilijk). Daarnaast zijn de duur van de symptomen, voorgaande behandelingen die zijn vastgelopen en eventuele opnames in het verleden een belangrijke indicatieoverweging. Psychologische testen kunnen de sterke kanten verhelderen. Een schatting van het aantal zittingen ambulante cognitieve gedragstherapie op basis van het algemene diagnostische zoekschema (zie ook figuur 16-2 en 16-3): A B A B A3 n.v.t. B C D C D C D3 > 60

11 26 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen 1.2 Millon s biosociaal-leermodel Inleiding Millon definieert persoonlijkheid als een patroon van diep ingesleten en breed gemanifesteerde cognitieve, affectieve en openlijke ( overte ) gedragstrekken, die over langere tijd blijven bestaan (Millon & Everly, 1985). Persoonlijkheid ontwikkelt zich op basis van een ingewikkeld samenspel tussen biologische disposities (ook wel temperament genoemd) en leerervaringen (sociaal-leren). Leren door ervaring gebeurt in de context van hoe het individu omgaat met de eisen van de omgeving en hoe de persoon een relatie heeft met zichzelf. Het model waar Millon van uitgaat is het biosociaal-leermodel waarin reinforcement of bekrachtiging als thema centraal staat. Reinforcement vat Millon op als synoniem met beloning, bevrediging en plezier. Zijn opvatting van de persoonlijkheid is de grondslag voor de DSM-III- en DSM- IV-formulering van de persoonlijkheidsstoornissen, as II. Door uit te gaan van reinforcement als centraal thema is zijn concept van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen uitstekend te verenigen met het leermodel van de gedragstherapie (zie ook paragraaf 2.1 en 2.2). Het leren van inadequaat en zelfondermijnend gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen vindt plaats door steeds weer herhaalde ervaring en volgens de volgende principes: positieve reinforcement, de toename van voordelen die dit gedrag oplevert; negatieve reinforcement, de afname van nadelen die dit gedrag geeft; te weinig leren ( underlearning ). Dit zijn dezelfde leerprincipes en leerprocessen als het leren van adequaat en zelfbelonend gedrag. In paragraaf 3.1 worden de leerprincipes en technieken voor het aanleren en afleren van gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen uitvoerig behandeld Reinforcement: hoe te verwerven en waar te vinden? Mensen houden van verschillende reinforcements: aandacht of juist afzondering, macht of geruststelling, bewondering of waardering voor prestatie. Millon keek niet zozeer naar de inhoud van de reinforcement, maar naar hoe mensen reinforcements verwerven en waar ze reinforcements vinden. Reinforcement kan volgens Millon op twee manieren (hoe) door het individu worden nagestreefd, te weten actief en passief (Millon & Everly, 1985). Deze twee gedragspatronen worden ook wel instrumenteel genoemd. Een actief of pro-actief gedragspatroon wil zeggen dat het individu op energieke wijze streeft naar actieve controle over zijn omgeving en doelgericht, vooruitziend, waakzaam, ambitieus en volhardend is. Een persoon met een passieve of reactieve stijl is afwachtend tot de omgeving hem reinforcement geeft, de energie is veel geringer dan bij de energieke en actieve stijl.

12 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 27 Verder zijn er vier te onderscheiden bronnen, waar reinforcement gezocht en gevonden kan worden, te weten: bij zichzelf (onafhankelijk); bij de ander (afhankelijk); bij zichzelf en bij de ander (ambivalent); noch bij zichzelf noch bij de ander (onthecht). Deze twee instrumentele gedragspatronen in combinatie met vier bronnen leveren een reinforcement-matrix op met twee keer vier is acht basale (normale) persoonlijkheidspatronen, die in tabel 1-1 te zien zijn. Tabel 1-1 Normale persoonlijkheidspatronen (naar Millon & Everly, 1985; met toestemming vertaald). instrumenteel gedragspatroon bronnen van reinforcement onafhankelijk afhankelijk ambivalent onthecht actief krachtige vlotte, gezellige sensitieve geremde (pro-actief) persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid passief vertrouwende meegaande respectvolle introverte (reactief) persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid Millon is voorstander van syndroomcontinuïteit, de overtuiging dat er geen kwalitatief, maar wel een kwantitatief verschil bestaat tussen de normale persoonlijkheid en de persoonlijkheidsstoornis. Zo kan de persoonlijkheidstrek van vlot en gezellig zijn zich meer extreem ontwikkelen tot een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Ook meegaandheid kan uitgroeien tot een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, bij wie het meest opvallende gedrag zich aanpassen is geworden. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis is een extreme variant van gewone geremdheid. Met andere woorden: als de normale persoonlijkheid zich voldoende scheef en extreem ontwikkelt, evolueert deze geleidelijk en zonder duidelijk een grens over te gaan tot een persoonlijkheidsstoornis. Ook de manieren waarop mensen reageren kunnen als een continuüm opgevat worden: een meegaand iemand (normaal) kan zich in sommige situaties afhankelijk gedragen. We spreken dan van afhankelijke trekken. Wanneer de persoon steeds, in alle situaties (transsituationeel) afhankelijk reageert, gaan de afhankelijke trekken over in een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. In vroegere situaties trad hetzelfde gedrag op als in huidige situaties (transtemporeel). Iemand kan zich bijvoorbeeld in het werk wel zelfstandig opstellen, maar in sociale relaties en de partnerrelatie afhankelijk. Iemand heeft dan afhankelijke trekken. Bij een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is er dus sprake van een meest

13 28 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen opvallende indruk in heden en verleden en in allerlei verschillende situaties (zie paragraaf 1.3.1). Daarom kun je een zuivere persoonlijkheidsstoornis ook bijna niet missen. De meeste diagnostische beelden zijn echter mengbeelden. In figuur 1-2 zijn de syndroomcontinuïteit en de ernst van persoonlijkheidsstoornissen afgebeeld. Figuur 1-2 Syndroomcontinuïteit volgens Millon (naar Millon & Everly, 1985; met toestemming vertaald). normaal persoonlijkheidstrekken persoonlijkheidsstoornis matig ernstig ernstig in sommige situaties transsituationeel transsituationeel drie persoonlijkheids- stoornissen: paranoïde borderline schizotypische acht persoonlijkheidsstoornissen: antisociale narcistische theatrale afhankelijke passief-agressieve obs.-compulsieve ontwijkende schizoïde Dezelfde reinforcement-matrix van acht patronen bij de normale persoonlijkheid die in tabel 1-1 is beschreven is te maken voor acht patronen bij persoonlijkheidsstoornissen. Onafhankelijk zijn van anderen staat hoog in het vaandel van de antisociale en narcistische persoonlijkheidsstoornis. De antisociale persoonlijkheidsstoornis is actief-onafhankelijk, zoekt bevrediging en reinforcement op actieve wijze bij zichzelf en is uit op overheersing en macht. De narcistische persoonlijkheidsstoornis vertrouwt ook alleen op zichzelf en vindt zichzelf uniek en superieur maar is reactief en afwachtend tot de omgeving de gewenste reinforcement, namelijk bewondering, geeft. Dit is een passief-onafhankelijke stijl. Het afhankelijk van anderen reinforcement ontvangen is kenmerkend voor de theatrale en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Actiefafhankelijk is de theatrale persoonlijkheidsstoornis, die actief aandacht nastreeft door anderen te boeien en te amuseren. De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis wacht af tot de omgeving steun, aandacht en geruststelling biedt; dit is een passief-afhankelijke stijl. Ambivalent in het zoeken naar bevrediging is kenmerkend voor de passief-agressieve en obsessieve-compulsieve persoonlijkheid(sstoornis). Deze heeft geleerd zowel afhankelijk als onafhankelijk reinforcement te

14 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 29 verwerven en twijfelt vaak tussen zich richten op zichzelf of op anderen voor bevrediging en beloning. Door deze twijfel en het heen en weer geslingerd worden is er veelvuldig een innerlijk conflict. De passiefagressieve persoonlijkheidsstoornis is actief-ambivalent en wisselt actief tussen verzet en meegaandheid en tussen autonomie en afhankelijkheid. De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is passiefambivalent en past zich aan de omgeving aan (reactief) met als resultaat wisseling tussen extreme starheid en meegaandheid. Onthecht in interpersoonlijke relaties is de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Deze zoeken reinforcement niet bij zichzelf en niet bij anderen, maar juist in de sociale vermijding. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis is actiefonthecht en vermijdt uit angst voor afwijzing en vernedering actief sociale situaties. De schizoïde persoonlijkheidsstoornis is passief-onthecht en mist de emotionele behoefte om sociale relaties aan te gaan vanuit onvermogen. Deze acht persoonlijkheidsstoornissen zijn in tabel 1-2 weergegeven. Tabel 1-2 De reinforcement-matrix en acht persoonlijkheidsstoornissen (naar Millon & Everly, 1985; met toestemming vertaald). instrumenteel gedragspatroon bronnen van reinforcement onafhankelijk afhankelijk ambivalent onthecht actief antisociale theatrale passief- ontwijkende (pro-actief) persoonlijk- persoonlijk- agressieve persoonlijkheidsstoornis heidsstoornis persoonlijk- heidsstoornis heidsstoornis passief narcistische afhankelijke obsessieve- schizoïde (reactief) persoonlijk- persoonlijk- compulsieve persoonlijkheidsstoornis heidsstoornis persoonlijk- heidsstoornis heidsstoornis In een later boek komt Millon tot een andere groepering van de persoonlijkheidsstoornissen dan het in de DSM-IV-classificatie gangbare A-, B- en C-cluster (Millon & Davis, 1996): de plezier-missende persoonlijkheden: de schizoïde, ontwijkende en depressieve persoonlijkheidsstoornis; de interpersoonlijk onevenwichtige persoonlijkheden: de afhankelijke, theatrale, narcistische en antisociale persoonlijkheidsstoornis; de intrapsychisch conflictueuze persoonlijkheden: de obsessieve-compulsieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis;

15 30 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen de structureel-defecte persoonlijkheden: de schizotypische, borderline en paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Hoewel deze indeling andere gemeenschappelijke factoren benadrukt, geef ik de voorkeur aan de meer gangbare indeling in een A-, een B- en een C-cluster, zoals in de DSM-IV gebruikt wordt. Dit omdat naast de brede acceptatie van de cluster-indeling, persoonlijkheidsstoornissen binnen één cluster meer gemeenschappelijk hebben wat betreft cognities, temperament en daarmee testprofielen. Dit wordt in het verdere verloop van hoofdstuk 1 uitgelegd bij onder anderen Beck, Cloninger en de psychologische testen. 1.3 DSM-IV, as II Zoals in paragraaf 1.2 reeds besproken is, berust as II van de DSM-IV op het systeem van Millon. De DSM-IV is een systeem met vijf assen, waarbij op as I de symptomen worden getaxeerd en gebundeld tot een diagnose. Op as II worden de persoonlijkheidstrekken beoordeeld volgens specifieke criteria, en wanneer een patiënt in het algemeen aan meer dan de helft van de criteria voldoet, valt hij in de categorie van een persoonlijkheidsstoornis. De DSM-IV is op te vatten als het grote afsprakenboek op het gebied van de psychopathologie, dat in observeerbare termen geschreven is. Voor iedere persoonlijkheidsstoornis zijn criteria geformuleerd, waarbij aan een minimumaantal voldaan moet zijn om bij een patiënt van een persoonlijkheidsstoornis te mogen spreken. Dit heeft grote voordelen voor de communicatie tussen clinici en wetenschappelijk onderzoekers: om welke stoornis het gaat is veel beter gedefinieerd dan vóór de komst van de DSM Meest opvallende indruk van de persoonlijkheidsstoornis Er zijn drie groepen of clusters persoonlijkheidsstoornissen, te weten het A-, het B- en het C-cluster, die elk een gemeenschappelijke indruk maken. Elke specifieke persoonlijkheidsstoornis heeft ook weer zijn eigen meest opvallende indruk. De onderzoeker begint met de fase van hypothesevorming vanuit de meest opvallende indruk die de patiënt wekt. De patiënt valt op in zijn reageren volgens steeds hetzelfde patroon. Manier van reageren is breder dan observeerbaar gedrag; ook kenmerkende emoties en gedachten zijn belangrijk voor de meest opvallende indruk. Dit patroon doet de diagnosticus denken aan een bepaald cluster en aan een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Natuurlijk is dit slechts een eerste hypothese die later ook met allerlei andere middelen getoetst moet worden (zie diagnostisch zoekschema bij persoonlijkheidsstoornissen in paragraaf 1.10).

16 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 31 cluster-a-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een vreemde en excentrieke indruk maken meest opvallende indruk achterdochtig sociaal onverschillig eigenaardig denk aan paranoïde persoonlijkheidsstoornis schizoïde persoonlijkheidsstoornis schizotypische persoonlijkheidsstoornis cluster-b-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een onevenwichtige en een emotionele indruk maken meest opvallende indruk antisociaal instabiel in relaties, zelfbeeld en stemming aandacht zoekend en overdreven emotioneel superieur denk aan antisociale persoonlijkheidsstoornis borderline persoonlijkheidsstoornis theatrale persoonlijkheidsstoornis narcistische persoonlijkheidsstoornis cluster-c-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een angstige indruk maken meest opvallende indruk verlegen afhankelijk perfectionistisch denk aan ontwijkende persoonlijkheidsstoornis afhankelijke persoonlijkheidsstoornis obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis cluster-nao (niet anders omschreven)-persoonlijkheidsstoornissen zijn naast mengbeelden de twee volgende persoonlijkheidsstoornissen (zie verder paragraaf 1.3.2): meest opvallende indruk passief verzet tegen eisen pessimistisch denk aan passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis depressieve persoonlijkheidsstoornis

17 32 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen De DSM-IV-criteria bij persoonlijkheidsstoornissen Overgenomen uit het Engelstalige DSM-IV-handboek en met wijzigingen uit de verkorte Nederlandse versie (APA, 1994 en 1995) volgen hier eerst de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis en daarna als voorbeeld de criteria van drie specifieke persoonlijkheidsstoornissen, uit elk cluster één, en de criteria van de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis en de depressieve persoonlijkheidsstoornis. In deel B worden de criteria van alle specifieke persoonlijkheidsstoornissen vermeld. Algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis A Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen); 2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties); 3 functioneren in het contact met anderen; 4 beheersing van de impulsen. B Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma). Leo Lammens is in de veertig en bepaald achterdochtig te noemen. Hij werkt bij een beveiligingsbedrijf waar het wel goed uitkomt dat hij altijd op zijn hoede is. Zijn vader was alcoholist, hij terroriseerde het gezin en sloeg vrouw en kinderen. Dit ging door tot Leo zo oud was dat hij terug ging slaan. Leo denkt snel dat zijn collega s hem bedonderen en met elkaar tegen hem een coalitie vormen. Wanneer een vriend iets onschuldigs tegen hem zegt kan hij lang piekeren over welke negatieve bedoeling daar achter zit. Hij is snel bang dat een vriend hem zal verraden of er misbruik van zal maken als hij hem te veel in vertrouwen neemt. Op een neef die hem kwetste door hem, in zijn ogen, te

18 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 33 beschuldigen van onbetrouwbaarheid is hij nog altijd kwaad en pogingen van zijn neef om het uit te praten wijst hij koppig af. Zijn vrouw verdenkt hij herhaaldelijk van ontrouw met de collega met wie zij op haar werk met veel enthousiasme groepstrainingen geeft. Zijn vrouw kan hem hierin niet geruststellen en heeft, gekwetst, de moed allang opgegeven. Wanneer in een werkvergadering een neutraal voorstel gedaan wordt om gemaakte fouten te verbeteren voelt hij zich overmatig snel bekritiseerd en gaat in de tegenaanval om zichzelf schoon te praten en een ander de schuld te geven. Hierdoor gaan zijn collega s negatief en geïrriteerd reageren. Hij voelt zich nog meer onbegrepen en raakt verder geïsoleerd. Leo voldoet aan vele criteria van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Deze casus is een voorbeeld van een cluster-a-persoonlijkheidsstoornis. In tabel 1-3 zijn de criteria van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis te zien: Tabel 1-3 DSM-IV-criteria voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. A Een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor hun beweegredenen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in uiteenlopende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria: 1 Vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen. 2 Wordt geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw of betrouwbaarheid van vrienden of collega s. 3 Neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zal worden. 4 Zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen. 5 Is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen. 6 Bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter of reputatie en reageert snel met woede of tegenaanval. 7 Is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van echtgenoot of partner. B Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een andere psychotische stoornis en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening. Wolf Buisman is een man van achter in de twintig, die opgenomen is geweest in een forensische kliniek wegens een overval op een benzinestation. Dit was niet de eerste keer dat hij de wet overtrad, hij was op zijn zestiende zijn criminele carrière begonnen met de nodige inbraken. Later is hij daar meer geweld bij gaan gebruiken. Spijt had hij er nooit van. Dat hij de pompbe-

19 34 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen diende verwond en mishandeld had, was diens eigen schuld, dan had hij zich maar niet moeten verzetten. Ook vindt hij dat de maatschappij hem veel heeft aangedaan. Beide ouders waren verslaafd aan alcohol en heroïne. Zijn vader was een afgekeurde militair, die hem tot zijn zestiende mishandelde. Wolf komt op het RIAGG-spreekuur omdat hij wanhopig is en hij wil geholpen worden om zijn woedeaanvallen te stoppen. Hij heeft, toen zijn vriendin hem uit huis wilde zetten, de zaak kort en klein geslagen. Ook in andere situaties is hij vaak agressief, met en zonder alcohol. In het uitgaansleven staat hij bekend als de man met het korte lontje. Hij is al herhaaldelijk veroordeeld wegens geweld en vechtpartijen. Verder rijdt hij met zijn kind in de auto wel eens met hoge snelheid door de stad en soms gebruikt hij daar alcohol bij. Hij heeft enkele tienduizenden guldens schuld, maar voelt er niets voor om deze verplichtingen na te komen. Ook is hij impulsief, hij kan niet vooruit plannen en gaat op elke impuls in, of dat nou iets kopen is of het aangaan van een nieuwe relatie. Met de sociale dienst heeft hij ook problemen, omdat hij zogenaamd alleen woont en een uitkering krijgt. In werkelijkheid woont hij samen en werkt hij zwart. Geregeld werk behouden lukt hem niet, hij heeft snel ruzie met een collega of met zijn baas en stapt dan meteen op, ongeacht de consequenties. Wolf voldoet aan vele criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze casus is een voorbeeld van een cluster-b-persoonlijkheidsstoornis. In tabel 1-4 staan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis: Tabel 1-4 DSM-IV-criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. A Een diepgaand patroon van gebrek aan respect voor en schending van de rechten van anderen vanaf het vijftiende jaar aanwezig, zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende criteria: 1 Niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm die inhoudt dat men zich aan de wet moet houden, zoals blijkt uit het bij herhaling handelen op een manier die een reden voor arrestatie kan zijn. 2 Oneerlijkheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen of het bezwendelen van anderen ten behoeve van eigen voordeel of plezier. 3 Impulsiviteit of onvermogen om vooruit te denken of te plannen. 4 Prikkelbaarheid en agressiviteit, zoals blijkt uit bij herhaling betrokken raken bij vechtpartijen of geweldpleging. 5 Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen. 6 Constante onverantwoordelijkheid, zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen. 7 Ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijkt uit de ongevoeligheid voor of het rationaliseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben. B De leeftijd is ten minste achttien jaar. C Er zijn aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het vijftiende jaar. D Het antisociale gedrag komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie of manische episoden.

20 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 35 Daphne van Dorp is een studente biologie. Zij meldt zich op eigen initiatief aan bij de GGZ met faalangst, sociaal vermijdingsgedrag, uitstelgedrag en minderwaardigheidsgevoelens, die al vanaf de puberteit bestaan. Dit alles uit zich in het volgende probleemgedrag: geen eigen mening durven geven, geen hulp durven vragen, slechte tijdsplanning (uitstellen) waardoor opdrachten niet afkomen, conflicten uit de weg gaan, geen beslissingen durven nemen, geen bijbaan durft aan te gaan uit angst deze niet aan te kunnen. Uit de voorgeschiedenis komt dat de ouders toen patiënte zestien jaar was, zijn gescheiden op initiatief van moeder. Patiënte bleef dat jaar in de vierde klas van het VWO zitten. Voor de buitenwereld leken zij een gelukkig gezin. Binnenshuis werden emoties niet getoond. Patiënte heeft zich door gebrek aan aandacht van vader door hem in de steek gelaten gevoeld. Vader had alleen interesse in haar schoolresultaten. Moeder was overbetrokken op patiënte en gunde haar weinig zelfstandigheid. Patiënte beschrijft beide ouders als onzeker. Patiënte heeft een twee jaar jongere broer, die altijd wat problematisch is geweest en daardoor meer aandacht heeft gekregen. Patiënte had altijd de brave rol en stond op school buiten de groep. Zij is erg verdrietig en huilt onbedaarlijk over het gemis aan puberteitservaringen, waardoor zij geen sociale en copingvaardigheden heeft geleerd. Patiënte heeft nog nooit een intieme relatie gehad en daar schaamt zij zich sterk over. Zij heeft een paar keer seksueel contact gehad in een losse relatie. Wel heeft patiënte voldoende sociale contacten, maar bij deze durft zij haar onzekerheden niet te laten zien. Zij voelt zich doorgaans ongemakkelijk en angstig in sociale contacten. Zij houdt zich dan erg bezig met mogelijk negatieve beoordelingen van anderen. Haar kernthema is afwijzing. Om haar lage zelfbeeld te compenseren, stelt zij (te) hoge eisen aan zichzelf, die haar verlammen en leiden tot gevoelens van incompetentie, machteloosheid en faalangst. Daphne voldoet aan vele criteria van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Deze casus is een voorbeeld van een cluster-c-persoonlijkheidsstoornis. In tabel 1-5 staan de criteria van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Naast de tien persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A, B en C is er nog een restcategorie: de persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven (NAO). Deze categorie dient voor stoornissen in het persoonlijk functioneren die niet voldoen aan de criteria van een van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Een voorbeeld is de aanwezigheid van kenmerken van meer dan één specifieke persoonlijkheidsstoornis, terwijl niet voldaan wordt aan alle criteria van een van deze stoornissen afzonderlijk (gemengde persoonlijkheidsstoornis), terwijl ze met elkaar toch significant lijden veroorzaken of beperkingen in een of meer belangrijke gebieden van functioneren (bijvoorbeeld sociaal of beroepsmatig). Deze categorie kan tevens gebruikt worden als het oordeel van de clinicus is dat een specifieke persoonlijkheidsstoornis, die niet in deze classificatie is opgenomen, van toepassing is. Tot de voorbeelden horen de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis en de depressieve persoonlijkheidsstoornis, waarvan tabel 1-6 en 1-7 de criteria tonen.

21 36 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen Tabel 1-5 DSM-IV-criteria voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, gevoelens van tekortschieten en overgevoeligheid voor negatieve beoordeling, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in uiteenlopende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria: 1 Vermijdt beroepsmatige activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zich meebrengen, uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2 Laat zich liever niet in met andere mensen tenzij hij of zij er zeker van is aardig gevonden te worden. 3 Is terughoudend in intieme relaties uit angst om vernederd of uitgelachen te worden. 4 Is gepreoccupeerd met de gedachte om in sociale situaties bekritiseerd of afgewezen te worden. 5 Is in nieuwe intermenselijke situaties geremd vanwege het gevoel tekort te schieten. 6 Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en voor anderen onaantrekkelijk of minderwaardig. 7 Is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico s te nemen of betrokken te raken bij nieuwe activiteiten omdat deze hem of haar in verlegenheid zouden kunnen brengen. Tabel 1-6 DSM-IV-criteria voor de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. A Een duurzaam patroon van een negatieve houding en passief verzet tegen eisen m.b.t. adequate prestaties, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in verschillende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria: 1 Biedt passief verzet tegen het vervullen van routinematige sociale en beroepstaken. 2 Klaagt erover niet begrepen en niet gewaardeerd te worden door anderen. 3 Is koppig en twistziek. 4 Bekritiseert en minacht autoriteiten op onredelijke wijze. 5 Uit afgunst en wrok tegenover hen die ogenschijnlijk gelukkiger zijn. 6 Klaagt overdreven en voortdurend over persoonlijk ongeluk. 7 Wisselt tussen vijandig verzet en berouw. B De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis treedt niet uitsluitend op tijdens langere depressieve episoden en wordt niet beter verklaard door een dysthyme stoornis. Praktisch diagnosticeren van de gemengde persoonlijkheidsstoornis De gemengde persoonlijkheidsstoornis is een mengbeeld van de persoonlijkheidstrekken van ten minste twee afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen die net niet het aantal criteria halen nodig voor de diagnose van één zuivere persoonlijkheidsstoornis. Mijn voorstel is bij minimaal drie of vier criteria afkomstig van meerdere persoonlijkheidsstoornissen een mengbeeld te diagnosticeren. Een uitzondering is de