BEWEEGRICHTLIJN BIJ OVERGEWICHT, OBESITAS, PREDIABETES EN DIABETES MELLITUS TYPE 2

Transcriptie

1 BEWEEGRICHTLIJN BIJ OVERGEWICHT, OBESITAS, PREDIABETES EN DIABETES MELLITUS TYPE 2

2 Copyright Fit!vak Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze dan ook en evenmin in een retrieval systeem worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Fit!vak. Met uitzondering de leden van Fit!vak.

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 (DMII) Ontstaanswijze Voorkomen van overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type Symptomatologie en klachtenpatroon Diagnose Behandeling van overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type Rol van beweging bij overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type Rol van voeding bij overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type Medicatie Prognose Intake Zelfstandige instroom of multidisciplinaire zorg Inhoud intake Testen van lichaamssamenstelling, uithoudingsvermogen en kracht Leefstijlinterventies Trainingsprogramma Duurtraining Krachttraining Niet trainen en de training afbreken Voeding Verantwoorde voeding Preventie van hypoglykemie Hyperglykemie Differentiatie naar verschillende groepen Aanbevelingen en conclusie Literatuur Bijlage I Competenties bewegingsdeskundige Bijlage II Physical Activity Readiness Questionairre (PAR-Q) Bijlage III Intake Bijlage IV Protocol BMI Bijlage V Protocol middelomtrek Bijlage VI Protocol Steep Ramp test Bijlage VII Logboek Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 3

4 1 Inleiding In 2009 heeft Fit!vak vanuit haar kernactiviteit (borging van kwaliteit van de fitnessbranche) besloten om de beweegadviezen aan mensen met chronische aandoeningen te professionaliseren. Om de beweegadviezen te professionaliseren moet er gestreefd worden naar een beweegrichtlijn waarop de bewegingsdeskundige zijn adviezen kan baseren. Net zoals de KNGF-standaard, beweeginterventie diabetes mellitus type 2 is ook dit beweegrichtlijn gebaseerd op de door TNO ontwikkelde beweegprogramma s. De beweegprogramma s zijn niet volledig opgenomen. Waar in de beweegprogramma s per specifieke klantengroep een beweegprogramma is ontwikkeld, is in deze beweegrichtlijn juist gekozen voor een concept waarop de bewegingsdeskundige zijn adviezen kan baseren met inachtneming van de specifieke kenmerken van elke klant. De beweegrichtlijn wordt gebruikt als basis van de bewegingsdeskundige voor het ontwikkelen van een beweegadvies voor de klant. Deze beweegrichtlijn geeft achtergrondinformatie over de effecten van bewegen op de aandoening en de plaats die de bewegingsdeskundige daarbij kan innemen. Om op basis van deze richtlijn beweegadviezen te geven, is het nodig te beschikken over specifieke aanvullende competenties (zie bijlage I). Deze richtlijn is gericht op klanten met overgewicht, obesitas en/of diabetes mellitus type 2 (DMII). Bij klanten wordt gestreefd naar het behalen en/of in stand houden van de beweegnormen, het verhogen van de algemene fitheid en het reduceren van de vetmassa om zo het risico op beïnvloedbare risicofactoren te bestrijden. Gedragsmatige en psychologische aspecten zijn uiteraard van het grootste belang om mensen in beweging te brengen. Er is echter bewust gekozen om in dit document de nadruk te leggen op de fysiologische effecten van inspanning en voeding op de gezondheid. In hoofdstuk 1 wordt aandacht besteed aan eigenschappen, kenmerken, gezondheidsrisico s, behandeling en prognose die samenhangen met overgewicht, obesitas en DMII. In hoofdstuk 2 komt de intake aan bod en in hoofdstuk 3 wordt ingegaan op leefstijlinterventies. Tot slot worden in hoofdstuk 4 aanbevelingen gedaan en conclusies getrokken. T. Maas I, H. Smid II, J. Hermans III, M. Stegeman IV I Drs. T. Maas, sportdiëtist, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Instituut voor Sport en Bewegingsstudies II Drs. H.E.C. Smid, Sportarts, Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) III Drs. J. Hermans, sportdiëtist, gezondheidswetenschapper, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Instituut voor Sport en Bewegingsstudies IV Drs. M. Stegeman, Msc. Physical Activity and Health, fysiotherapeut, KennisPraktijk FysioGym Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 4

5 1.1 Overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 (DMII) Ontstaanswijze Overgewicht (BMI (Body Mass Index) >25<30) en obesitas (BMI>30) ontstaan wanneer de energie-inname groter is dan het energiegebruik (RIVM). Er is overtuigend bewijs dat omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Een omgeving die uitnodigt tot veel en energierijk eten en weinig fysieke activiteit (een zogenaamde obesogene omgeving) stimuleert de ontwikkeling van overgewicht en obesitas (RIVM). Overgewicht, obesitas, een abdominale vetverdeling, inactiviteit, een voeding rijk aan verzadigd vet en leeftijd spelen naast erfelijke aanleg een belangrijke rol in de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 (RIVM). Fysiologisch hebben overgewicht en obesitas een verminderde gevoeligheid van spier-, lever- en vetweefsel voor insuline en een verminderde productie van insuline door de alvleesklier tot gevolg (Ross R, Després JP. 2009). In het begin wordt de verminderde gevoeligheid van de weefsels voor insuline gecompenseerd met een grotere afgifte van insuline door de pancreas. Uiteindelijk produceert de pancreas onvoldoende insuline om de bloedglucosespiegel binnen normale grenzen te houden en spreekt men van DMII. Overgewicht en obesitas kennen een sterke relatie met de ontwikkeling van verschillende aandoeningen, zoals gewrichtsaandoeningen, hart- en vaatziekten, galblaas- en ademhalingsproblemen, bepaalde vormen van kanker, de psychische gezondheid en met name DMII (RIVM). De mate van overgewicht is een belangrijke risicofactor in het ontwikkelen van DMII. Mensen met een BMI groter dan 30 hebben 5-12 keer meer kans op het ontwikkelen van DMII (RIVM). Bij DMII ontstaan door te hoge bloedglucosespiegels en een afwijkende vetstofwisseling schade aan kleine en grote bloedvaten en zenuwcellen. Deze schade geeft aanleiding tot hart- en vaatziekten, diabetische retinopathie, blindheid, nefropathie en perifere en autonome neuropathie (RIVM). DMII heeft een sluipend beloop. Hierdoor kunnen complicaties al langdurig aanwezig zijn, voordat iemand met DMII wordt gediagnosticeerd. Op het moment van de diagnose hebben 3-50% van de patiënten al complicaties (Spijkerman, 2003) Voorkomen van overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 In 2009 had 47% van de Nederlandse bevolking ouder dan 20 jaar een BMI groter dan 25. Een te hoog lichaamsgewicht komt vaker voor bij mannen (53%) dan bij vrouwen (42%). Matig overgewicht (BMI 25,0-29,9 kg/m 2 ) komt vaker voor bij mannen (42%) dan bij vrouwen (30%). Ernstig overgewicht ook wel obesitas (BMI >=30 kg/m 2 ) genoemd, komt echter vaker voor bij vrouwen (13%) dan bij mannen (11%) (RIVM). Op 1 januari 2007 waren er mensen met DMII. Op 31 december 2007 zijn er ruim mensen met DMII bijgekomen. Op 31 december 2007 waren er dus mensen waarbij DMII gediagnosticeerd is (RIVM) Symptomatologie en klachtenpatroon Overgewicht en obesitas kennen naast een afwijkend lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling geen symptomen. De belangrijkste klachten ten gevolge van overgewicht en obesitas zijn rug- en gewrichtspijn, slaapapneu, vermoeidheid en onvruchtbaarheid. Ook depressiviteit is gerelateerd met overgewicht en obesitas. De symptomen en klachten van DMII zijn naast zwakheid, vermoeidheid en lusteloosheid, ook wazig zien, gewichtsverlies, meer eetlust en dorst, meer aandrang om veel en frequent te plassen en een grotere kans op schimmelinfecties van de primaire geslachtsorganen en huid Diagnose Er is sprake van matig overgewicht wanneer de BMI groter is dan 25 en kleiner is dan 30 (zie tabel 1). Er is sprake van ernstig overgewicht (obesitas) wanneer de BMI groter is dan 30 (zie tabel 1). Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 5

6 Tabel 1: Internationale categorieën in lichaamsgewicht voor volwassenen: normaal gewicht, overgewicht en ernstig overgewicht (obesitas) naar BMI (Bron: WHO, 2006i). Categorie BMI (kg/m 2 ) Grenswaarden Normaal gewicht 18,50-24,99 Overgewicht 25 (matig overgewicht) 25,0-29,99 Ernstig overgewicht 30 Niveau 1 30,0-34,9 Niveau 2 35,0-39,9 Niveau 3 40 De BMI geeft aan of er sprake is van overgewicht. De BMI geeft echter niet aan hoe het vet verdeeld is en wat de lichaamssamenstelling is. De buikomvang geeft een goede indicatie van de hoeveelheid abdominaal vet en totaal vet. Een buikomvang kleiner dan 94 centimeter voor mannen en 80 centimeter voor vrouwen wordt als normaal beschouwd. Een buikomvang gelijk of groter dan 102 centimeter voor mannen en 88 centimeter voor vrouwen is een goede indicatie voor een abdominale vetopslag. Bij mensen ouder dan 70 jaar heeft het meten van de buikomvang de voorkeur boven het bepalen van de BMI (RIVM). De diagnose DM wordt vermoed op basis van eerder genoemde symptomen en klachten en wordt door de arts gesteld. Aanvullend kunnen de nuchtere bloed- of plasmaglucosewaarden worden geprikt. Wanneer op twee afzonderlijke metingen de glucosewaarde in capillair volbloed hoger is dan 6,0 mmol/l of in bloedplasma hoger is dan 6,9 mmol/l, dan is er sprake van DM. Van prediabetes ook wel intermediaire hyperglykemie genoemd, is sprake wanneer de glucosewaarde in capillair volbloed tussen de 5,6 en 6,0 mmol/l ligt en in veneus plasma tussen de 6,1 en 6,9 mmol/l ligt (WHO/IDF). Verder inventariseert de arts, naast de glucosewaarden, ook eventuele risicofactoren (DMII in de familie, hoge bloeddruk en/of hart- en vaatziekten, zwangerschapsdiabetes, gestoorde vetstofwisseling, overgewicht en etnische belasting). 1.2 Behandeling van overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 De behandeling van klanten met overgewicht en obesitas richt zich in het algemeen op het reduceren van het lichaamsgewicht. Deze gewichtsreductie dient bij voorkeur gepaard te gaan met een afname van abdominale vetmassa en een gelijk blijven (of in sommige gevallen zelfs een toename) van de totale spiermassa. Een matig gewichtsverlies van 5% geeft al sterke verbetering van het risicoprofiel. Bij overgewicht en obesitas wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van 0,5 tot 1,0 kg per week, wat praktisch neerkomt op een calorisch deficiet van 500 tot 1000 kcal per dag. Een matig energetisch deficiet van 500 tot 1000 kcal per dag zorgt voor een relatief groter verlies van vetmassa, dan crashdiëten waarbij het energetisch deficiet groter is dan 1000 kcal per dag. Deze zogenaamde crashdiëten zorgen voor een relatief groter verlies van vetvrije massa en kan een slechte voedingstoestand tot gevolg hebben (Golay A, et al). De behandeling van DMII is erop gericht de bloedglucosewaarden te normaliseren (tussen de 4 en 8 mmol/l). Ook moet de patiënt met DMII streven naar een HbA1c onder de 53 mmol/mol (voorheen HbA1c kleiner dan 7,0 procent). Naast een normalisatie van de bloedglucosewaarden wordt ook een normalisatie van de vetstofwisseling en het lichaamsgewicht nagestreefd. Nuchtere bloedglucosewaarde en na 2 uur na de maaltijd, totaal HbA1c, cholesterol- en vetspectrum en bloeddruk zijn belangrijke indicatoren voor de diabetesregulatie. Bloedglucosewaarden, HbA1c, cholesterol- en bloedlipidenwaarden en bloeddruk zijn belangrijke parameters die verbeteren bij een betere en gezondere leefstijl. Bovengenoemde parameters zijn echter niet de zaken waar de bewegingsdeskundige zich primair op moet richten. Aeroob uithoudingsvermogen, spierkracht en uiteindelijk middelomtrek en lichaamsgewicht zijn de parameters waar de klant zich, in samenspraak met de bewegingsdeskundige, op moet richten. Verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen en spierkracht, zonder gewichtsverlies geeft al een forse reductie van het risico op harten vaatziekten bij mensen met overgewicht en DMII. Wanneer verbetering van het aerobe uithoudingsvermogen en spierkracht gepaard gaan met een daling van de middelomtrek en lichaamsgewicht, neemt het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten nog verder af. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 6

7 1.2.1 Rol van beweging bij overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 Inactiviteit is een van de belangrijkste oorzaken van overgewicht en obesitas in de Westerse wereld. Te weinig lichamelijke activiteit is net zo belangrijk in de ontwikkeling van een ongezond gewicht als een te grote energieinname. Lichamelijke activiteit is dus een onmisbaar onderdeel van programma s gericht op gewichtsreductie. In Nederland geldt voor elke volwassene dat deze minimaal dagelijks 30 minuten matig intensief moet bewegen om aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) te voldoen (rijksoverheid). Matig intensief bewegen betekent lichamelijke inspanning van minimaal 3 tot maximaal 6 metabolic equivalents (MET s). 1 MET wordt gelijkgesteld aan rustmetabolisme en staat voor 3,5ml O 2 opname/kilogram lichaamsgewicht/minuut (BE Ainsworth, Haskell WL et. al.). 3 tot 6 MET staat gelijk aan rustig tot stevig wandelen of fietsen met een snelheid van 8 tot 16 km per uur (BE Ainsworth, Haskell WL). Bij mensen met overgewicht en obesitas wordt geadviseerd om dagelijks minimaal 60 minuten matig actief te zijn. In het dagelijks leven kan een actieve leefstijl bereikt worden door in theorie eenvoudige aanpassingen van de leefstijl, bijvoorbeeld door de fiets te nemen wanneer een boodschap gedaan moet worden, de trap in plaats van lift of roltrap te pakken, dagelijks met de lunch te gaan wandelen. In de praktijk blijkt aanpassing van de leefstijl echter minder eenvoudig en spelen naast mogelijke fysieke beperkingen ook psychosociale factoren een rol. Frequente lichamelijke activiteit zal afhankelijk van intensiteit, frequentie van lichamelijke activiteit en aanvangsconditie de zuurstofopname en spierkracht vergroten en een verbetering geven van coördinatie en lichaamssamenstelling. Verder neemt door regelmatige fysieke activiteit het risico op het krijgen van aandoeningen genoemd in paragraaf sterk af. Naast alle positieve effecten die hierboven zijn genoemd heeft bewegen bij mensen met DMII een gunstige invloed op het beloop van de ziekte. Het is bekend dat verbetering van de lichaamssamenstelling (BH Goodpaster, Kelley DE et. al) en meer lichaamsbeweging (EJ Henriksen) effectief zijn om de insulinegevoeligheid te vergroten. Als toevoeging op de NNGB is het in navolging van de richtlijnen vanuit de ACSM (American College of Sports Medicine) ook aan te bevelen om meer intensieve bewegingsvormen te kiezen. Te denken valt dan aan de Fitnorm en de Spiernorm. Dit komt neer op minimaal 2 keer per week 1 uur intervaltraining en krachttraining (de 'Fitnorm' en de 'Spiernorm'). In hoofdstuk 3 wordt specifiek ingegaan op de effecten van duur- en krachttraining bij overgewicht, obesitas en DMII Rol van voeding bij overgewicht, obesitas en diabetes mellitus type 2 Naast fysieke activiteit is een beperking van de energie-inname effectief om de vetmassa te reduceren. Een verlaagde energie-inname heeft volgens de eerste wet van de thermodynamica gewichtsverlies tot gevolg. De dieetkenmerken bij behandeling van mensen met een te hoog gewicht bestaan uit een matige energiebeperking, een regelmatig eetpatroon, gebruik van voeding met minder energiedichte producten (chips, chocolade, frites, frikadellen etc.) en een kleinere consumptie van vloeibare koolhydraten (frisdrank en vruchtensappen) (BJ van Wezel). DMII verstoort de koolhydraat- en vetstofwisseling. Naast fysieke activiteit kan een gezond voedingspatroon de koolhydraat- en vetstofwisseling normaliseren. De dieetdoelstellingen bij mensen met DMII zijn het normaliseren van de bloedglucosewaarden en het vetspectrum, preventie van aan diabetes gerelateerde complicaties en handhaven of normaliseren van het lichaamsgewicht (E Aslander-van Vliet). Het is belangrijk om te weten dat aan diabetes geen speciale aandacht hoeft worden besteed. Suikerconsumptie is geen oorzaak voor de ontwikkeling en verergering van DMII (artsenwijzer). De bewegingsdeskundige heeft een rol in het onder de aandacht brengen van een gezond eetpatroon. De diëtist kan een belangrijke rol spelen in de dieetbehandeling van klanten met een ongezond gewicht en/of DMII Medicatie Wanneer serieuze leefstijlinterventies leiden tot een te beperkt gewichtsverlies (minder dan 5% in 1 jaar), dan kan de arts bij ernstig overgewicht niveau 2 of bij ernstig overgewicht niveau 1, waarbij er sprake is van comorbiditeit (DMII, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, dyslipidemie, artrose en slaapapneu), medicatie inzetten (CBO). Deze medicatie is ter ondersteuning en niet ter vervanging van leefstijlinterventies (CBO). Medicamenteuze ondersteuning kan leiden tot bijwerkingen (CBO). Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 7

8 Naast leefstijlinterventies kan de arts, praktijkondersteuner en/of diabetesverpleegkundige overwegen om medicatie in te zetten bij mensen met DMII. De keuze om medicatie in te zetten bij mensen met DMII is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van complicaties. Aanvankelijk volstaan naast leefstijlinterventies orale bloedglucoseverlagende middelen. Wanneer de bloedglucosewaarde slecht te reguleren is, wordt insuline ingezet. De toedieningsvorm en werkingsduur zijn afhankelijk van de soort insuline. Naast orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline gebruiken mensen met DMII vaak ook medicatie die het risico hart- en vaatziekten verlagen (NHG) Prognose Mensen met ernstig overgewicht sterven gemiddeld 3 jaar eerder, dan mensen zonder overgewicht. In totaal is ernstig overgewicht de oorzaak voor 5% van alle sterfgevallen (RIVM). Verder zullen mensen met ernstig overgewicht minder jaren in goede gezondheid doormaken, omdat chronische ziekten en aandoeningen eerder optreden. Mensen met ernstig overgewicht verliezen ruim 5 jaar aan gezonde levensverwachting (RIVM). Het totaal aantal sterfgevallen waarvan DMII de primaire of secundaire doodsoorzaak is, bedroeg in Dit is 8,1% van het totaal aantal sterfgevallen in Hoogstwaarschijnlijk is dit een onderschatting (RIVM). Verder blijkt dat oudere mensen (ouder dan 55 jaar) met DMII een ruim twee keer grotere kans hebben om binnen 8 jaar te overlijden, dan mensen zonder DMII (RIVM). Regelmatige fysieke activiteit onafhankelijk van gewichtsverlies kan echter het risico op hart- en vaatziekten met 30-50% verlagen (SFE Praet, Uden C van et al). Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 8

9 2 Intake 2.1 Zelfstandige instroom of multidisciplinaire zorg Voor training van mensen met overgewicht of obesitas zonder comorbiditeit is samenwerking met andere disciplines niet strikt noodzakelijk. Voor klanten met overgewicht of obesitas geldt echter wel dat multidisciplinaire interventies effectiever zijn en de voorkeur verdienen boven monodisciplinaire trainingsprogramma s. Samenwerking met fysiotherapeut, diëtist, diabetesverpleegkundige en/of praktijkondersteuner is noodzakelijk in het begeleiden van klanten met DMII. De intake kan alleen worden afgenomen door bewegingsdeskundigen met voldoende kennis en vaardigheden voor trainingsprogramma s (SFE Praet, Uden C van et al). Tijdens de intake beoordeelt de bewegingsdeskundige of de klant kan deelnemen aan een trainingsprogramma. Het is belangrijk dat de klant gegevens bij de hand heeft die inzicht geven over diens belastbaarheid. Wanneer blijkt dat klanten niet kunnen deelnemen binnen een beweegprogramma, dan dient de klant (terug)verwezen te worden naar de (behandelend) arts en een fysiotherapeut gespecialiseerd in het behandelen van klanten met overgewicht, obesitas en/of DMII. Helaas zijn er geen concrete landelijke of internationale richtlijnen voor exclusiecriteria (uitsluitingscriteria) van diabetespatiënten voor bewegingsprogramma's. Uitsluiting dient dan ook op individuele basis te geschieden, uiteraard het liefst in overleg met behandelaars uit het zorgcircuit. Ideaal zou het zijn als een fitnesscentrum lokaal of regionaal concrete afspraken kan maken met professionals uit een gezondheidscentrum of ziekenhuis, bijvoorbeeld: huisarts, specialist, praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. Exclusiecriteria die dan lokaal in overleg geformuleerd kunnen worden, begeven zich op de volgende terreinen: - Medische exclusiecriteria: dit betreft alle patiënten (klanten) waarover niet met voldoende zekerheid of autoriteit gezegd kan worden dat hun chronische ziekte een stabiel verloop heeft. - Fysieke exclusiecriteria: dit betreft alle patiënten (klanten), met dermate grote fysieke beperkingen dat enig trainingseffect redelijkerwijs niet haalbaar lijkt. - Mentale exclusiecriteria: dit betreft patiënten (klanten) met onvoldoende motivatie of een psychologisch dan wel psychiatrisch disfunctioneren. Naast deze exclusiecriteria kunnen er in individuele gevallen specifieke voorzorgsmaatregelen bij intensieve fysieke training noodzakelijk zijn. Overleg met behandelend arts, psycholoog/maatschappelijk werker, diabetesverpleegkundige en/of praktijkondersteuner en/of de fysiotherapeut gespecialiseerd in training bij DMII is dan noodzakelijk. 2.2 Inhoud intake Tijdens het gesprek met de klant met overgewicht of obesitas gaat de bewegingsdeskundige in op de motivatie van de klant en de eventuele (medische, fysieke en mentale) beperkingen. Vervolgens maakt de bewegingsdeskundige een inventarisatie en analyse van het huidige beweegpatroon van de klant. Ook is het belangrijk dat de bewegingsdeskundige de PAR-Q afneemt om te bepalen of er contra-indicaties zijn. Ook verricht de bewegingsdeskundige een aantal tests om een inschatting te maken van de lichaamssamenstelling, uithoudingsvermogen en kracht. Naast alle bovengenoemde punten inventariseert de bewegingsdeskundige bij de klant met DMII ook de contra-indicaties (zie paragraaf 2.1) die deelname aan een trainingsprogramma onmogelijk maken. Ook inventariseert de bewegingsdeskundige de kennis over de ziekte en het vermogen van de klant met DMII om een hypoglykemie te herkennen en de acties die hierbij genomen moeten worden. In het kader van deze punten is het verder belangrijk dat de bewegingsdeskundige bepaalt of de klant met DMII in staat is om de bloedglucose adequaat te controleren en de relatie tussen inspanning en veranderingen in de bloedglucose begrijpt. Wanneer de bewegingsdeskundige de klant ongeschikt acht om deel te nemen aan een trainingsprogramma of aanvullende gegevens nodig zijn, dient de klant (terug)verwezen te worden naar de (behandelend) arts, diabetesverpleegkundige en/of praktijkondersteuner. Wanneer de klant geschikt is om deel te nemen aan een trainingsprogramma (zowel binnen als buiten de muren van het sportcentrum) inventariseert de bewegingsdeskundige de persoonlijke doelen, beweegvoorkeuren en beweegervaring (bijlage III). Hierbij is het belangrijk dat de bewegingsdeskundige aanstuurt op realistische doelen en dat de doelen betrekking hebben op het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen en spierkracht. Deze doelstellingen kunnen vertaald worden naar in het dagelijks leven meetbare parameters. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 9

10 Voorbeelden hiervan zijn meer trappen kunnen lopen, met de fiets boodschappen kunnen doen, langer tuinieren, boodschappen kunnen tillen. Naast het bepalen van de persoonlijke doelen, beweegvoorkeuren en beweegervaring van de klant, gaat de bewegingsdeskundige in op het behalen van de beweegnormen, klachten en symptomen, ervaren drempels en barrières, de Specific Activity Scale, beweegangst, het stadium gedragsverandering en zelfeffectiviteit (bijlage III). 2.3 Testen van lichaamssamenstelling, uithoudingsvermogen en kracht Het is van groot belang dat elke klant op dezelfde manier wordt getest, omdat anders de normtabellen en adviezen niet goed toegepast kunnen worden. Op basis van de verkregen testresultaten kan een op maat gesneden trainingsprogramma worden samengesteld. De BMI (bijlage IV) en de middelomtrek (bijlage V) zijn geschikte methoden om een inschatting te maken van de lichaamssamenstelling (RIVM). Het bepalen van de lichaamssamenstelling op basis van de dikte van de huidplooien is niet per se nodig om een goede inschatting van de lichaamssamenstelling te maken. Het aerobe uithoudingsvermogen wordt bepaald door de maximale zuurstofopname per kilogram lichaamsgewicht. De steep ramp test is ook met name geschikt voor mensen die cardiovasculair minder zwaar belast mogen worden (SFE Praet, Uden C van et al). Naast het in kaart brengen van het aerobe uithoudingsvermogen, is het ook noodzakelijk om een beeld te krijgen van de maximale kracht van de klant. De 1-RM (1 herhalingsmaximum) is echter niet geschikt om af te nemen bij mensen die ongetraind en/of onbekend zijn met krachttraining. Het afnemen van een 4- tot 6RM submaximale krachttest kan gebruikt worden om de 1RM-waarde te schatten. Het wordt aangeraden om de kracht van de onderste en bovenste extremiteit op een veilige manier in kaart te brengen. Kracht kan getest worden met Leg Press, Chest Press en de Horizontal Row. Op basis van onderstaande formule van Brzycki kan aan de hand van het gebruikte gewicht en het aantal herhalingen een inschatting worden gemaakt van de 1RM-waarde: 1RM = gebruikt gewicht/1,0278-(0,0278 x aantal herhalingen) Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 10

11 3 Leefstijlinterventies 3.1 Trainingsprogramma Als vuistregel geldt dat een merkbare en meetbare verbetering van de conditie bij de klant samengaan met de gezondheidseffecten. Het trainingsprogramma van mensen met overgewicht, obesitas en/of DMII dient daarom gericht te zijn op het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen en spierkracht. De intensievere inspanningen kunnen het beste binnen het sportcentrum verbeterd worden, omdat hier directe begeleiding beschikbaar is. Minder intensieve en meer langdurige bewegingsvormen kunnen ook buiten de muren van het sportcentrum fysieke activiteit ontplooid worden. Uiteraard zal de beweegconsulent het zelfstandig bewegen moeten aanmoedigen en dat kan zowel binnen als buiten de muren van het sportcentrum. Omdat klanten met overgewicht, obesitas en/of DMII een verhoogd risico op blessures kunnen hebben en minder belastbaar kunnen zijn, dient aandacht besteed te worden aan de veiligheid. Zowel bij de duurtraining als de krachttraining is het trainingsprincipe: de trainingsprikkel dient individueel zo intensief mogelijk te zijn, zonder gevaar op uitputting. Als controle zullen de trainingen moeten worden gemonitord. Voor zowel klant als bewegingsdeskundige is het aldus belangrijk dat de training en eventuele test- en meetresultaten worden geëvalueerd. Deze gegevens kunnen worden genoteerd in een logboek (bijlage VII). Het logboek is uitermate geschikt om de planning en uitvoering van trainingsgegevens (de subjectieve (vb. RPE), fysieke (vb. geleverd vermogen) en fysiologische (vb. hartfrequentie) intensiteit, duur en RPE van de training) en anthropometrische (middelomtrek en gewicht) te registreren. Op grond van de evaluatie van de training dient het trainingsschema bijgestuurd en aangepast te worden, zodat er een optimaal trainingsresultaat kan ontstaan Duurtraining Doordat veel klanten met overgewicht, obesitas en/of DMII relatief lang inactief zijn geweest en een lage belastbaarheid kennen, is het met het oog op veiligheid verstandig de intensiteit langzaam op te voeren. Duurtraining kan gestart worden met een (lage) intensiteit van ongeveer 50% van de maximale hartslag, 40% van de hartslagreserve volgens Karvonen of 40% van de Wmax. Wanneer klanten β-blokkers gebruiken kan op op de RPE-schaal getraind worden. Doordat klanten een lage belastbaarheid kennen, kan inspannen op 50% van de maximale hartslag of 40% van de hartslagreserve of Wmax voor de klant relatief zwaar aanvoelen. Bij de opbouw van een trainingsprogramma staan het vergroten van de belastbaarheid en het garanderen van de veiligheid voorop. Wanneer de belastbaarheid en trainbaarheid toenemen, kan de inspanningsduur en intensiteit vergroot worden. Ook kan gebruik worden gemaakt van intervaltraining waarbij aanvankelijk korte intervalblokken afgewisseld worden met perioden van (relatieve/actieve) rust. Er kan bijvoorbeeld gestart worden met intervallen van seconden op ongeveer 80-85% van de maximale hartslag (14-15 op de RPEschaal). Deze intervallen worden dan afgewisseld met 2 minuten rust. Afhankelijk van de conditie van de klant kan gestart worden met 4 tot 8 intervallen. Het effect van duurtraining op de bloedglucose is afhankelijk van de trainingsintensiteit en kan 24 tot 72 uur aanhouden. Met name voor klanten met een slechte conditie is het omwille van veiligheidsoverwegingen belangrijk om de trainingen zodanig op te bouwen dat de intensiteit en omvang van de training geleidelijk toenemen. Het principe hierin is: intensief zonder uitputting! Door regelmatig een inspanningstest af te nemen en de trainingen in het logboek te noteren, kan het effect van duurtraining duidelijk worden gemaakt Krachttraining Naast duurtraining is ook krachttraining een effectieve trainingsvorm in het trainingsprogramma van klanten met DMII. Krachttraining wordt om verschillende redenen toegepast. Wanneer de spiermassa toeneemt (hypertrofie) heeft dat een positief effect op de bloedglucoseregulatie. Tevens kan door krachttraining de vetvrije massa toenemen, wat een toename van de ruststofwisseling tot gevolg heeft. Ook zorgt intensieve krachttraining voor een hogere ruststofwisseling na inspanning. Voor gedeconditioneerde klanten voor wie duurtraining te langdurig van aard is, kan gestart worden met kortdurende krachttraining. Krachttraining biedt voor deze klanten een veilige trainingsvorm waarmee vertrouwen en belastbaarheid verbeterd kunnen worden. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 11

12 Ook heeft een toename van spierkracht een beter ADL-functioneren tot gevolg. Door meer spierkracht kunnen functionele problemen (traplopen, zware boodschappentas tillen, opstaan uit een lage stoel) in het dagelijks leven verminderen. Net zoals voor duurtraining geldt, moet ook krachttraining rustig worden opgebouwd om blessures te voorkomen. Aanvankelijk kan gestart worden met twee series van 8 tot 12 herhalingen op 50-60% van de 1RM om op deze manier de klant te laten wennen aan de belasting. Wanneer dit goed gaat, wordt ook weer eerst de trainingsduur vergroot en vervolgens de intensiteit. Praktisch betekent dat, dat eerst het aantal series verhoogd kan worden naar 3 en daarna de intensiteit naar 80% van de 1RM. Wanneer krachttraining gebruikt wordt, is het belangrijk om grote spiergroepen te trainen zoals de musculatuur van de benen, borst en rug. Gebruik oefeningen waarbij veel spiermassa wordt geactiveerd. Uit veiligheidsoverwegingen is het met name bij klanten met balans- en evenwichtsproblemen verstandig om te starten met oefeningen op apparaten en vervolgens langzaam op te bouwen naar vrije oefeningen. Het is aan te raden om klanten ook thuis op kracht te laten trainen, uiteraard onder voorwaarde dat de betreffende oefeningen goed worden beheerst. Dit kan bijvoorbeeld door de klant te stimuleren te participeren aan diverse beweegprogramma s die in de ochtend op tv komen. Uit bovenstaande stukken kan geconcludeerd worden dat zowel duur- als krachttraining in een beweegprogramma moeten worden opgenomen. Ook dient aangemerkt te worden dat het effect van zowel duur- als krachttraining op de insulinegevoeligheid en dus het positieve effect op de bloedglucoseregulatie 24 tot maximaal 72 uur aanhoudt. De tijd tussen twee trainingen wordt gesteld op maximaal 72 uur Niet trainen en de training afbreken Voor de start van iedere trainingssessie is het belangrijk dat zowel de klant als de bewegingsdeskundige controleren of de klant op dat moment in staat is om te trainen/bewegen. In principe betekent dit dat bij elke klacht of elk verschijnsel dat door klant of trainer intuïtief niet wordt vertrouwd, de training niet moet worden aangevangen. Voorbeelden om niet te starten met de training zijn (SFE Praet, Uden C van et al): Aanwezigheid van ziekte of infectie; (Niet-genezende) wondjes aan de voeten; deze zijn een absolute contra-indicatie; het voetulcus moet eerst behandeld worden. Voor klanten die bij zichzelf de bloedsuikers controleren, gelden de volgende aanvullende criteria: Bloedglucosewaarden van 16 mmol/l of hoger. In dit geval moet eerst de bloedglucose instelling worden verbeterd; Bloedglucosewaarden van 5 mmol/l of lager. In dit geval moet eerst de koolhydratenvoorraad (bloedglucose) worden aangevuld. In paragraaf worden hier praktische adviezen voor gegeven. Bovengenoemde opsomming geeft redenen om niet te starten met de training. Voor wat betreft de bloedglucosewaarden kan hier in overleg met huisarts, praktijkondersteuner en/of diëtist worden afgeweken. In paragraaf worden adviezen gegeven hoe te handelen bij bepaalde bloedglucosewaarden. De inspanning moet verminderd of beëindigd worden wanneer de klant verschijnselen vertoont van overbelasting van het hart, zoals (SFE Praet, Uden C van et al): Pijn op borst; Pompfunctiestoornissen die zich uiten in kortademigheid en moeheid, dat wil zeggen abnormale vermoeidheid in verhouding tot de geleverde inspanning; deze moeheid kan algemeen of lokaal zijn; Hartritmestoornissen: o Snelle frequentie, niet in verhouding met de geleverde inspanning; onder andere om deze reden is het belangrijk trainingen goed te documenteren; uit eerdere trainingsgegevens kan het effect van inspanning op hartslagfrequentie en RPE nageslagen worden; Onverklaarde onregelmatige hartslag; Verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken, duizeligheid. Feitelijk komt het erop neer dat er stilgestaan moet worden bij elke training die klachten of symptomen geeft, die of door de klant of door de bewegingsdeskundige niet verklaard of geplaatst kunnen worden. Eventueel is overleg met andere disciplines (diabetesverpleegkundige, diëtist, arts) en zijn aanpassingen in trainingsschema of specifieke voorzorgsmaatregelen noodzakelijk. Dus: als er intuïtief iets niet wordt vertrouwd, dient dit door zowel klant als bewegingsdeskundige gemeld te worden!! Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 12

13 3.2 Voeding Verantwoorde voeding Zoals eerder is te lezen, heeft DMII invloed op de koolhydraat- en vetstofwisseling. Een voeding rijk aan energie, verzadigd vet, weinig vezels, samen met weinig groente en fruit verslechtert de prognose. Een matige energiebeperking samen met veel groente en fruit die voldoet aan de richtlijnen goede voeding (RGV) verbetert de prognose. Wanneer klanten geen alcohol gebruiken, wordt het afgeraden hiermee te starten. Mannen die alcohol gebruiken wordt geadviseerd maximaal twee alcoholische consumpties te gebruiken. Vrouwen die alcohol gebruiken wordt geadviseerd om maximaal één alcoholische consumptie te gebruiken. Op de website van het voedingscentrum ( kan naar geslacht worden bekeken welke producten in welke hoeveelheden bij een bepaalde leeftijd nodig zijn om aan de RGV te voldoen. Bij klanten die exogeen insuline gebruiken, dient de voeding te voldoen aan de RGV. Ook dient deze klantengroep bedacht te zijn op schommelingen in de bloedglucosespiegel die hyper- en hypoglykemie kunnen veroorzaken. Met name tijdens en na inspanning kan de kans op een hypoglykemie toenemen. Een diëtist kan de klant helpen een gezonde voeding in de huidige leefstijl in te passen en eetmomenten zo te plannen en te moduleren dat de kans op een hyper- en hypoglykemie wordt verlaagd Preventie van hypoglykemie De klant dient niet alleen gemotiveerd te zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma, maar dient ook gemotiveerd te zijn om de bloedglucosespiegels systematisch te documenteren. Een goed inzicht in de bloedglucosespiegels en de reactie van de bloedglucosespiegels op inspanning kan het risico op een hypoglykemie verkleinen. Tekenen die wijzen op een (dreigende) hypoglykemie zijn: Transpireren Bleek zien Hartkloppingen Trillerig, slap en onzeker Koud hebben Licht in het hoofd, duizelig Wazig zien Hongerig Voor het voorkomen van een hypoglykemie bestaan een aantal algemene richtlijnen (SFE Praet, Uden C van et al): Voorafgaand aan de training moeten de intensiteit en duur van de activiteit worden geschat, zodat medicijnen en voeding daarop kunnen worden afgestemd. Overleg met diëtist en praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige is hierin noodzakelijk. Voor aanvang en na ongeveer 30 minuten na afloop van de training dienen de bloedglucosewaarden worden bepaald. In tabel 2 staan voedingsmaatregelen die afhankelijk van de bloedglucose genomen kunnen worden. Dit betekent dat de klant voor aanvang van een training zijn bloedglucose moet bepalen. Tijdens de training dient de klant te beschikken over voldoende koolhydraten in de vorm van snel beschikbare koolhydraten in vloeibare (drank) of vaste vorm. Voorafgaand aan de training mag de klant geen dorstgevoel hebben. Voldoende drinken vooraf, tijdens en na de training is belangrijk. Het is veiliger om met meer personen gelijktijdig te trainen, dan alleen. De klant moet inspanning staken wanneer er klachten optreden die wijzen op een dreigende hypoglykemie. Vervolgens dient de klant maatregelen te nemen. Het is aan te raden om binnen het sportcentrum een voorraad van producten die snel beschikbare koolhydraten te hebben. Bij gebruik van insuline dient de klant de dosis zelf te verlagen of extra koolhydraten te gebruiken. Extra koolhydraten verminderen echter het effect van inspanning op het reduceren van de vetmassa. Bij het spuiten van insuline moet men niet boven het gebied spuiten wat tijdens inspanning actief is. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 13

14 Er zijn nog een aantal andere maatregelen die een klant moet nemen. Deze maatregelen hebben niet direct te maken met het voorkomen van een hypoglykemie, maar zijn voor de klant toch belangrijk om in acht te nemen: Het wordt aangeraden klanten een SOS-armband of ketting te laten dragen. Bij eventuele calamiteiten kunnen hulpverleners snel zien dat de klant bekend is met DMII. De klant moet inspanning staken wanneer er klachten optreden die wijzen op overbelasting, een zuurstoftekort van de hartspier (acute kortademigheidklachten en/of een onregelmatige pols) of pijn op de borst. Afhankelijk van de duur en intensiteit van de inspanning en de bloedglucosespiegel voorafgaand aan inspanning dient de klant een hoeveelheid koolhydraten tijdens inspanning te gebruiken. Eerst worden de richtlijnen gegeven voor een bepaalde koolhydraatinname tijdens inspanning (tabel 2. Richtlijnen preventie hypoglykemie bij sport (SFE Praet, Uden C van et al)). Vervolgens worden voorbeelden gegeven van koolhydraatbevattende voedingsmiddelen die voor en tijdens inspanning gebruikt kunnen worden (tabel 3. Voedingsmiddelen om een hypoglykemie op te vangen (SFE Praet, Uden C van et al)). Tabel 2. Richtlijnen ter preventie hypoglykemie Duur en type inspanning Glucosewaarde voor aanvang Extra koolhydraten 30 minuten lichte inspanning <5 mmol/l >5 mmol/l g Geen minuten matige inspanning <5 mmol/l 5-10 mmol/l mmol/l g 15 g Geen 1 uur matige inspanning <5 mmol/l 5-10 mmol/l mmol/l 45 g g 15 g Tabel 3. Voedingsmiddelen om een hypoglykemie op te vangen Hoeveelheid koolhydraten Producten 15 gram Kleine banaan, appel, peer, 1 snee brood, glas frisdrank of vruchtensap, evergreen, 1 minimars 30 gram 2 sneden brood, krentenbol, 1 snee brood met honing 45 gram 1 flesje energiesportdrank 1 gewone mars of andere candybar 2 sneden brood met jam 3 sneden brood Hyperglykemie Een onverklaarde hyperglykemie duidt op een ontregeling van de diabetes en dient altijd nader door een ter zake deskundige (diabetesverpleegkundige of arts) te worden geanalyseerd. 3.3 Differentiatie naar verschillende groepen Op basis lichaamssamenstelling, comorbiditeit, ziekteduur, beweeggeschiedenis en leeftijd kan een op maat gesneden trainingsprogramma worden samengesteld. Op basis van de ziekteduur of lichaamssamenstelling of leeftijd kan een onderscheid worden gemaakt in de klant die recent is gediagnosticeerd met DMII, de obese klant, de klant die al langer (> 5 jaar) DMII heeft en de klant ouder dan 70 jaar (SFE Praet, Uden C van et al). Naast deze indeling is het aan te raden om de Specific Activity Scale (SAS) (bijlage III) af te nemen, om de beweeggeschiedenis en belastbaarheid van de klant in te schatten. Per klantengroep worden hieronder een aantal algemene doelen geformuleerd. Het vergroten van het vertrouwen in bewegen en het vergroten van het vertrouwen in het eigen lichaam is een belangrijk doel dat voor alle groepen geldt. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 14

15 Voor de klant die recent is gediagnosticeerd met DMII is het verstandig om te werken aan een toename van de fitheid en secundair een verlaging van de vetmassa. Het streven naar het behalen van de NNGB, of een extra energiegebruik door beweging van meer dan 1200 kcal per week is een belangrijk doel (SFE Praet, Uden C van et al). Echter elke verhoging van het energiegebruik is al een verbetering. Op basis van de SAS zullen deze klanten vaak voldoen aan klasse 2. Deze klanten zijn over het algemeen goed te belasten. De obese klant dient naast het verbeteren van de fitheid ook te werken aan een verlaging van de vetmassa (SFE Praet, Uden C van et al). Enerzijds kan gewichtsverlies gerealiseerd worden door een groter energiegebruik door duur- en krachttraining bij een gelijkblijvende energie-inname. Duurtraining heeft het meeste invloed op het energiegebruik. Krachttraining zorgt echter voor behoud en mogelijk vergroting van de spiermassa wat het energiegebruik in rust kan handhaven of verhogen. Praktisch kan 1 keer per week krachttraining waarbij grote spiergroepen worden getraind voor behoud of vergroting van de spiermassa zorgen. Een sneller gewichtsverlies wordt gerealiseerd door de energie-inname te verlagen. Een gewichtsverlies van 0,5 tot 1 kg kan bereikt worden door dagelijks kcal minder in te nemen dan worden gebruikt. De diëtist kan helpen bij het realiseren bij het verlagen van het lichaamsgewicht. Deze klanten kunnen goed belastbaar zijn. Het is echter goed te bepalen of er sprake is van comorbiditeit, zoals gewrichtsklachten. Op basis van de SAS zullen deze klanten vaak voldoen aan klasse 2 of 3. Bij klanten met langer bestaande DMII dient het risico op hart- en vaatziekten goed te worden ingeschat. Wanneer de klant op basis van de bij paragraaf 2.2 exclusiecriteria niet kan worden geïncludeerd, dient de klant doorverwezen te worden naar huisarts, praktijkondersteuner en/of gespecialiseerd fysiotherapeut. Wanneer deze klanten wel geïncludeerd kunnen worden voor een trainingsprogramma, dient men zich te realiseren dat deze groep mensen minder belastbaar is. Bij deze klanten dient het spiervermogen vergroot te worden door krachttraining en korte intensieve intervaltraining (SFE Praet, Uden C van et al). Wanneer het spiervermogen is vergroot, kan langzaam de training worden opgebouwd naar duurtraining. Deze groep mensen zullen op basis van de SAS vaak tot klasse 3 of 4 voldoen. De oudere klant dient zich in eerste instantie te richten op het vergroten van de spiermassa. De spiermassa die bij ouderen vaak is afgenomen, heeft een belangrijke invloed op regulatie van de bloedglucosewaarden. Training bij ouderen bestaat uit het vergroten van de spiermassa door gerichte 7-10 krachtoefeningen, waarbij gestart wordt met 1 set op 50% van de 1RM en kan worden opgebouwd naar 3 sets op 80% van de 1RM (SFE Praet, Uden C van et al). Ouderen zullen op basis van de SAS vaak voldoen aan klasse 3 of 4. Naast krachttraining heeft een gerichte voedingsinterventie door een diëtist een positief effect op de aanmaak van spiermassa. Samenwerking met de diëtist is dus zeer nuttig (SFE Praet, Uden C van et al). Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 15

16 4 Aanbevelingen en conclusie Bewegen heeft een positieve invloed op de prognose bij DMII. Hierbij dient aangemerkt te worden dat de beweging een bepaalde duur en intensiteit moet hebben en dat de acute effecten op de bloedglucose maximaal 72 uur aanhouden. Wanneer regelmatig wordt gesport/bewogen heeft dat structurele aanpassingen tot gevolg en zal de insulinegevoeligheid chronisch verbeteren. Hierbij dient aangemerkt te worden dat structurele aanpassingen verdwijnen wanneer niet meer regelmatig wordt gesport/bewogen. Trainingen gericht op het uithoudingsvermogen dienen op den duur opgebouwd te worden naar een trainingssessie met een energiegebruik van 400 kcal. Deze trainingen dienen minimaal 3 maal per week gedaan worden. Trainingen gericht op het vergroten van spiermassa dienen ook minimaal 3 maal per week gedaan worden en op opgebouwd worden van 1 naar 3 sessies met 8 tot 10 herhalingen op tot 80% van de 1RM. De obese klant dient te streven naar een negatieve energiebalans. Enerzijds kan een negatieve energiebalans worden bereikt door een matig energiebeperkt dieet, waarbij overleg met de diëtist noodzakelijk is, anderzijds door trainingen te doen die zich richten op het vergroten van het uithoudingsvermogen en spiermassa. Klanten die al langer DMII hebben moet goed gescreend worden. Bij deze klanten staat het vergroten van de trainbaarheid en belastbaarheid door korte intensieve intervaltraining voorop. Oudere klanten dienen zicht te richten op het vergroten van de spiermassa door krachttraining. De training moet ondersteund worden door een goede voeding met mogelijk meer eiwit. Overleg met een diëtist is hier noodzakelijk. In alle gevallen is een goede screening noodzakelijk. Wanneer een klant geëxcludeerd wordt van een trainingsprogramma, moet deze worden doorverwezen naar huisarts en/of praktijkondersteuner/ diabetesprogramma. Ook moet de bewegingsdeskundige goed op de hoogte zijn van de mogelijke risico s (hypo- en hyperglykemie en blessures) van training bij DMII (SFE Praet, Uden C van et al). Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 16

17 Literatuur ACSM (2006) ACSM s Guidelines for exercise testing and prescription. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins A. Golay, et al. (1996) Similar weight loss with low- or high-carbohydrate diets. Am J Clin Nutr;63:174 A.M.W. Spijkerman (2003) Targeted screening for type 2 diabetes: The Hoorn Screening Study. Thesis. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam Artsenwijzer: CBO (2008) Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, Utrecht: Van Zuiden Communications B.E. Ainsworth, W.L. Haskell, M.C. Whitt, M.L. Irwin, A.M. Swartz, S.J. Strath, W.L. O'Brien, Dr. Jr. Bassett, K.H. Schmitz, P.O. Emplaincourt, Dr. Jr. Jacobs, A.S. Leon (2000) Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities Med Sci Sports Exerc. Sep;32 (9 Suppl):S B.E. Ainsworth, W.L. Haskell, A.S. Leon, et al. (1993) Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Medicine and Science in Sports and Exercise;25(1): B.H. Goodpaster, D.E. Kelley, R.R. Wing, A. Meier, F.L. Thaete. (1999) Effects of weight loss on regional fat distribution and insulin sensitivity in obesity. Diabetes; 48: B.J. van Wezel. (2000) Adipositas. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; E. Aslander-van Vliet, E.M. van Yperen. (1999) Diabetes mellitus. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg E.J. Henriksen. (2002) Invited Review: Effects of acute exercise and exercise training on insulin resistance. J Appl Physiol; 93: J. Geijsel, H. Hlobil, Mechelen.(1996) Conditietests: conditie, kracht en lenigheid meten met wetenschappelijk verantwoorde testmethoden. W. 2e herz. dr. - Haarlem. J.M. Reynolds, T.J. Gordon, R.A. Robergs. (2006) Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry. J. Strength Cond Res.;20: Nederlands Huisartsen Genootschap NHGStandaard/M01_svk.htm#N65911 Nederlandse Norm Gezond Bewegen RIVM: RIVM: Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 17

18 R. Ross, Després JP (2009) Abdominal obesity, insulin resistance, and the metabolic syndrome: contribution of physical activity/exercise. Obesity (Silver Spring). Dec;17 Suppl 3:S1-2 SFE Praet, C. van Uden, F. Hartgens, H.H.C.M. Savelberg, K. Toereppel, R.A. de Bie, (2009) KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2. Amersfoort: drukkerij De Gans T. Takken, (2004) Inspanningstests, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004 WHO; (2006i) World Health Organization. (geraadpleegd april 2010). Genève, WHO/IDF WHOIDF. (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, Switzerland; World Health Organization Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 18

19 Bijlage I Competenties bewegingsdeskundige ALGEMENE VERBREDING, MODULAIRE VERBREDING EN VERDIEPING FITNESSTRAINER B Inleiding In het hieronder volgend document is een algemene verbreding, modulaire verbreding en een verdieping van de fitnesstrainer B beschreven. Voor een nadere uitwerking van het competentieprofiel in een examenreglement of een concrete opleiding is consensus vereist over de precieze inhoud en structuur van beweegprogramma s met de gekozen meetmethodieken en analysemethodieken. Met nadruk is verder vermeld, dat de competenties zich bevinden op sportieve, sporttechnische en eventueel het inspanningsfysiologische vlak. Kennis betreffende medische en paramedische zaken zijn bedoeld als achtergrond bij begeleiding en om de grenzen af te bakenen met betrekking tot de te nemen en dragen verantwoordelijkheid. Verantwoording ten aanzien van analyses, adviezen, en beleid ten aanzien van medische en paramedische zaken kan nooit door een fitnessinstructeur worden gedragen en derhalve ook niet aan hem of haar worden toegeschreven. Wel is er een beperkte mogelijkheid tot het dragen van verantwoordelijkheid voor de juiste uitvoering voor sommige medische en paramedische handeling voor zover die duidelijk en expliciet zijn overgedragen in specifieke gevallen door een medicus of paramedicus. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 19

20 1. Algemene verbreding van Competentieprofiel Fitnesstrainer B ( niveau 4+) bij verminderd belastbaren en mensen met overgewicht Uitgangspunten: Competenties van fitnesstrainer 4 worden als uitgangspunt genomen, om een verantwoord trainingsprogramma voor minder belastbaren (Bewegingsdeskundige Pre-diabetes, niv. 4+) op te stellen. De specifieke doelgroep betreft gezonde mensen, met een verminderde fysieke (sportieve) belastbaarheid en/of overgewicht. Er is dus GEEN sprake van een chronische medische aandoening! Voor het begeleiden van mensen die WEL een (stabiele) chronische aandoening of ziekte hebben is modulaire aanvulling van het competentieprofiel noodzakelijk. KERNTAKEN VAN HET BEROEP Kerntaak 1: Begeleiding van klanten Algemene zaken met betrekking tot begeleiding van klanten Het hebben van een goede attitude en het goed aanspreekbaar zijn voor klanten Het goed kunnen inschatten van wensen en verwachtingen klanten Het goed kunnen observeren van bewegingsgedrag van klanten Het kunnen uitvoeren van een calamiteiten- of veiligheidsplan Kerntaak 2: Sporttechnisch Plannen, Uitvoeren en Evalueren van Trainingen en Lessen Kennis hebben over de algemene en specifieke inclusie en exclusiecriteria van potentiële klanten. Deskundigheid bij globale analyse van leefstijl. Deskundigheid bij specifieke analyse van individuele bewegingspatroon. Kennis hebben van oorzaken en vormen van overgewicht. Kennis hebben van effecten van lichaamsbeweging en conditieverbetering op energieverbruik, lichaamsgewicht, middelomtrek en vetpercentage op korte, middellange en lange termijn. Het kunnen bepalen van zelfstandigheid en motivatie van klanten om beweegpatroon te veranderen. Deskundigheid bij toedienen van intensieve en effectieve trainingsprikkel zonder risico voor uitputting of overbelasting. Deskundigheid bij observeren van pupillen, die minder belastbaar en minder lichamelijk zelfbewustzijn hebben -> Inschatten van technisch breekpunt en mentaal breekpunt/buigpunt. Kerntaak 3: Plannen en Uitvoeren van Testen Het kunnen meten en monitoren van BMI, Middelomtrek en Vetpercentage (objectief). Het kunnen meten en analyseren van algemene en specifieke conditie (objectief). Het kunnen vastleggen en globaal interpreteren van ervaren klachten en ervaren gezondheid van klanten (subjectief). Kerntaak 4: Sportomgeving Ontplooien nieuwe activiteiten Het kunnen samenwerken met (para)medische disciplines buiten het eigen centrum, bijv. fysiotherapeuten, diëtisten en leefstijladviseurs. Kerntaak 5: Organisatie binnen eigen centrum Het kunnen werken met protocollen met betrekking tot trainingsprogramma s. Het kunnen samenwerken met (para)medische disciplines binnen eigen centrum. Het kunnen werken met specifieke protocollen onder leiding van (para)medici. Fit!vak brancheorganisatie Postbus AA OOSTERBEEK 20