Kroniek rechtspraak tuchtrecht

Transcriptie

1 Kroniek rechtspraak tuchtrecht Prof. mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans 1 1 inleiding In deze vierde kroniek rechtspraak tuchtrecht worden dezelfde onderwerpen behandeld als in de vorige kroniek, namelijk uitspraken over ontvankelijkheid en aanverwante onderwerpen, met name procesrechtelijke vraagstukken, verantwoordelijkheidsverdeling, kindermishandeling inclusief vraagstukken rond het ouderlijk gezag, bedrijfs- en verzekeringsartsen, tandartsen en de zwaarte van de door de tuchtcolleges opgelegde tuchtmaatregelen. 2 Uit het jaarverslag van de Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2009 blijkt dat het aantal tuchtklachten een toename vertoont. 3 In 2009 werden tuchtklachten ingediend. Dit betekent ten opzichte van 2008 een stijging van bijna 10%. De omvang van deze kroniek neemt eveneens gestaag toe. Op het totaal aantal geregistreerde beroepsbeoefenaren en behandelcontacten is het aantal klachten overigens nog steeds maar een fractie. Alle uitspraken van de Regionale Tuchtcolleges (RT) en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) zijn tegenwoordig op internet te vinden. 4 Uit het jaarverslag blijkt voorts dat er in totaal 455 beslissingen na behandeling ter terechtzitting zijn gewezen, waarvan er slechts 38 door de regionale tuchtcolleges ter publicatie zijn aangeboden. Voor het CTG geldt dat van de 245 in appèl na zitting genomen beslissingen 58 beslissingen ter publicatie werden aangeboden. Uit praktische overwegingen worden in deze kroniek voornamelijk de gepubliceerde uitspraken behandeld. Waar mogelijk wordt ook ongepubliceerde jurisprudentie bij de bespreking betrokken. 1. W.R. Kastelein is advocaat/partner bij KBS Advocaten te Utrecht. E.W.M. Meulemans is oud-advocaat, voorheen partner bij Nysingh advocaten-notarissen te Zwolle. 2. Zie ook H.J.J. Leenen/J.C.J. Dute & W.R. Kastelein, Handboek gezondheidsrecht. Deel II: Gezondheidszorg en recht, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, hoofdstuk 9, Aansprakelijkheid en individuele beroepsuitoefening, p. 359 e.v. 2 ontvankelijkheid en andere procesrechtelijke vraagstukken 2.1 Ontvankelijkheid In dit verslagjaar is er één beslissing gevonden over de vraag of een klacht tegen een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar in zijn functie van bestuurder of manager ontvankelijk is. Het betreft een beslissing van het RT te Eindhoven waarin een klacht tegen een directeur patiëntenzorg ontvankelijk wordt verklaard omdat deze had gehandeld in zijn hoedanigheid van arts bij de toelating van een Belgische plastisch chirurg tot zijn kliniek, die zich niet als plastisch chirurg in Nederland geregistreerd bleek te hebben. Voor zover de ingediende klachten al geen betrekking hadden op een rechtstreekse relatie tussen klager en verweerder, zoals het niet adequaat reageren op klachten van klager over de handelwijze van de Belgische arts, betrof het volgens het tuchtcollege in ieder geval ander handelen of nalaten in de zin van artikel 47 lid 1 onder b van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). 5 Deze beslissing komt niet overeen met de jurisprudentie van het CTG, waarin de laatste jaren consequent is beslist dat het handelen van een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar/manager niet onder de reikwijdte van het tuchtrecht valt. 6 Op 16 februari 2010 besliste het CTG dat een klacht c.q. een appèl tegen een psychiater die uitsluitend na het overlijden van de patiënt als beleidspsychiater bij de zaak betrokken was geweest niet-ontvankelijk was. De klacht betrof het feit dat de psychiater verweten werd dat hij onvoldoende randvoorwaarden zou hebben geschapen voor de mensen op de werkvloer en nalatig zou zijn geweest in het traject naar de nabestaanden. Het RT overwoog ten aanzien van het tweede verwijt dat gesteld noch aannemelijk was geworden dat het aan de arts verweten handelen c.q. nalaten viel onder de werking van de in artikel 47 lid 1 onder a en b Wet BIG neergelegde tuchtnormen en derhalve kennelijk ongegrond was. Het eerste verwijt achtte het RT onvoldoende onderbouwd. Het 3. Zie Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2009, < 4. Zie < voor de uitspraken tót 1 januari 2010 en < voor de uitspraken na 1 januari RT Eindhoven 21 april 2010, LJN YG Zie bijv. CTG 20 januari 2005, TvGR 2005/11. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

2 7. Zie CTG 16 februari 2010, LJN YG Zie < nr en Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2009, p. 40 en Zie Medisch Contact van 15 april 2010, p. 656 en CTG 19 augustus 2010, LJN YG RT Eindhoven 18 november 2009, GJ 2010/3. CTG achtte klager niet-ontvankelijk in zijn beroep omdat uit zijn beroepschrift onvoldoende bleek waarom klager het niet eens was met het oordeel van het RT en dit evenmin af te leiden was uit hetgeen klager ter terechtzitting naar voren had gebracht. Het CTG had echter ook kunnen of wellicht zelfs (ambtshalve) moeten beslissen dat het eerste verwijt had moeten leiden tot de niet-ontvankelijkverklaring van klager in dat klachtonderdeel en niet tot het afwijzen van de klacht als kennelijk ongegrond. 7 Opmerkelijk was een beslissing van het RT te Eindhoven van 24 juni waarin een Nederlandse internist de maatregel van waarschuwing kreeg opgelegd omdat hij tijdens een trackingtocht in Nepal geweigerd had een landgenote, die haar pols gebroken had, hulp te bieden. De beslissing heeft tot discussie geleid of een Nederlandse arts die in het buitenland hulp weigert (aan een Nederlandse) onderworpen is aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht. Het CTG oordeelde in hoger beroep dat de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is bij een hulpvraag in het buitenland. Daarbij geldt als minimumvereiste dat een arts in noodsituaties of calamiteiten in ieder geval en voor zover mogelijk eerste hulp verleent. Deze verantwoordelijkheid houdt niet op bij het overschrijden van de grens van Nederland. Wel kan het handelen van de arts niet los worden gezien van de omstandigheden van het geval waaronder de plaatselijke wet- en regelgeving. Hierdoor kan tuchtrechtelijk verwijtbaarheid bij het niet nakomen van het minimumvereiste ontbreken. De tegen de arts ingediende klacht wordt alsnog ongegrond verklaard omdat er in dit geval naar het oordeel van het CTG geen sprake was van een noodsituatie. 9 Het RT te Eindhoven oordeelde verder over het handelen van een triage-assistent op de huisartsenpost, in dit geval tevens zijnde een BIG-geregistreerd verpleegkundige. 10 Het college achtte de klacht ontvankelijk nu verweerster een BIG-geregistreerd verpleegkundige was die zich in deze zaak had beziggehouden met individuele gezondheidszorg. Dat was voldoende voor de ontvankelijkheid, aldus het college. Dit is opvallend, nu de overgrote meerderheid van de triage-assistenten geen BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar is en dit ook geen vereiste is voor het vervullen van een dergelijke functie. Duidelijk is dat de verpleegkundige zich bezighoudt met individuele gezondheidszorg, maar of dit in haar hoedanigheid als verpleegkundige was, is de vraag. 11 Het CTG heeft het RT te Eindhoven gevolgd in zijn oordeel dat een klacht tegen een coördinator bij een patiëntenservicebureau, tevens BIG-geregistreerd verpleegkundige, ontvankelijk was omdat de werkzaamheden van de coördinator naar het oordeel van het CTG zodanig verweven waren met haar professie als verpleegkundige dat zij als BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar tuchtrechtelijk kon worden aangesproken op haar handelen als coördinator. 12 Dit is voor discussie vatbaar omdat de coördinator zich bezighield met het verstrekken van informatie aan patiënten en met klachtenopvang en -bemiddeling. Op het eerste gezicht zou kunnen worden geredeneerd dat dit geen individuele gezondheidszorg is. Dit zou in lijn zijn met eerdere jurisprudentie van het CTG waarin klachten tegen BIGgeregistreerde beroepsbeoefenaren in hun hoedanigheid van lid van een klachtencommissie steevast nietontvankelijk werden verklaard. 13 Niet geheel consistent met deze beslissing lijkt een andere beslissing van het CTG in een zaak waarin verweerster was ingeschreven als gezondheidszorgpsycholoog en als psychotherapeut. Na een aantal korte sessies was zij een persoonlijke relatie met klager aangegaan. Het CTG oordeelde in die zaak dat de betrekkelijke korte duur en de geringe hoeveelheid van de door verweerster met klager gehouden sessies alsmede het onderwerp van de daarin behandelde hulpvraag wees op hulpverlening die tot het gebied van de gezondheidszorgpsycholoog behoort en dat verweerster op grond van het bepaalde in artikel 47 Wet BIG als psychotherapeut alleen onderworpen is aan tuchtrechtspraak terzake van handelen of nalaten in strijd met de zorg die zij als psychotherapeut heeft betracht. Nu het verweten handelen niet in die hoedanigheid had plaatsgevonden, betekende dit dat klager niet-ont- 11. Zie voor hetzelfde resultaat maar een iets andere redenering: CTG 13 juli 2006, TvGR 2006/ Zie CTG 16 maart 2010, LJN YG Zie W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2009, p. 95; CTG 27 januari 2009, nr. 2008/287 tot en met 2008/291 en tevens RT Zwolle 22 juli 2010, LJN YG kroniek rechtspraak tuchtrecht

3 vankelijk was in de klacht voor zover die was gericht tegen het handelen van verweerster als psychotherapeut, aldus het CTG. 14 In lijn hiermee is de beslissing van het RT te s-gravenhage van 18 juni 2010 waarin een klager tegen een BIG-geregistreerd verpleegkundige, die als psychosociaal therapeut een aantal malen zijn kind had onderzocht en daarover had gerapporteerd, niet-ontvankelijk werd verklaard omdat de verpleegkundige deze zorg niet in haar hoedanigheid van verpleegkundige had verleend. 15 Het RT te Zwolle sprak zich op 25 maart 2010 uit over de vraag of een klacht tegen een medisch adviseur, werkzaam voor een aansprakelijkheidsverzekeraar, ontvankelijk was. Verweerder had zich onder meer beroepen op de uitspraak van het CTG van 11 mei waarin het CTG had geoordeeld dat een medisch adviseur werkzaam voor een aansprakelijkheidsverzekeraar die intern adviseert over de vraag of een bij die verzekeraar verzekerde arts al dan nietverwijtbaar had gehandeld, niet onder het tuchtrecht viel omdat het in dat geval niet om de beoordeling van de gezondheidstoestand van een patiënt ging, maar om het handelen van de arts/medisch adviseur. Het RT te Zwolle oordeelde dat klager niet-ontvankelijk is indien de klacht betrekking heeft op het handelen van een medisch adviseur die een vraag beantwoordt of een arts verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld, maar dat klager wel-ontvankelijk is als een medisch adviseur de gezondheidstoestand van een patiënt (de verzekerde of tegenpartij) beoordeelt. 17 Op 3 maart 2009 oordeelde het CTG dat een ex-echtgenoot/klager die klaagde over de door de huisarts aan klagers toenmalige echtgenote verleende zorg niet als rechtstreeks belanghebbende kon worden beschouwd als bedoeld in artikel 65 lid 1 sub a Wet BIG, onder meer op grond van het feit dat de echtgenote, van wie niet was gebleken dat zij wilsonbekwaam is, meerderjarig was en zelf geen klacht tegen de huisarts had ingediend terwijl evenmin was gebleken dat zij instemde met de door klager ingediende klacht. 18 In het kader van de ontvankelijkheid heeft het CTG op 9 maart 2010 een interessante uitspraak gewezen. 19 Het betrof een klager die sinds 2006 onder curatele was gesteld. Zijn zus was curator. Klager had deze curatele aangevochten, maar de rechtbank had de curatele gehandhaafd. Omdat de curator niet regelmatig geld zou overmaken, zou het geestelijke en fysieke welzijn van klager ernstig achteruitgaan. In de medische tuchtzaak werd de psychiater verweten dat hij hiervan bij de rechtbank geen melding had gemaakt en daarmede in strijd had gehandeld met het verlenen van goede zorg. In hoger beroep was aan de orde of de curandus wel bevoegd was om zelfstandig een klacht als de onderhavige in te dienen en in de daarop volgende tuchtrechtelijke procedure zelfstandig op te treden, dan wel iemand te machtigen dat voor hem te doen. Het CTG achtte dit inderdaad mogelijk, zowel op grond van de wettelijke regeling inzake de curatele alsook op grond van het Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (New York, 13 december 2006), welk verdrag naar verwachting binnenkort door Nederland zal worden geratificeerd. Beide regelingen laten ruimte voor het zelfstandig optreden van de curandus in aangelegenheden van niet-vermogensrechtelijke aard, als de curandus tot een redelijke waardering van zijn eigen belang in staat kan worden geacht. Juist als het gaat om aan de curandus verleende zorg met betrekking tot diens gezondheidstoestand, dient, aldus het CTG, dergelijke ruimte te worden gelaten omdat daarbij de eigen beleving van de curandus een grote rol speelt en de curator veelal slechts op enige afstand daarbij betrokken zal zijn. Een en ander klemt te meer als de klacht, zoals in casu het geval was, indirect het functioneren van de curator betreft (zie in dat verband het bepaalde in artikel 1:381 lid 6 BW). 14. CTG 12 mei 2009, GJ 2009/ RT s-gravenhage 18 juni 2010, nr H 127, zie < 16. TvGR 2006/28 en 2006/ RT Zwolle 25 maart 2010, nr. 247/2009 (zie < onder verwijzing naar CTG 24 februari 2009, nr. 2008/075; zie ook CTG 31 augustus 2004, TvGR 2004/59. Opgemerkt zij dat het in deze laatste zaak niet ging om een medisch adviseur die adviseerde ten behoeve van een beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar over het handelen van een collega, maar over een medisch adviseur in een particuliere verzekeringszaak waarin aansprakelijkheid ten gevolge van een verkeersongeval erkend was en de medisch adviseur slechts adviseerde over het al dan niet bestaan van een causaal verband tussen het ongeluk en de door klaagster ervaren klachten. 18. Zie CTG 3 maart 2009, GJ 2009/52, zie ook RT te s-gravenhage 8 juni 2010, LJN YG CTG 9 maart 2010, LJN YG0153. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

4 In deze verslagperiode heeft zich één zaak voorgedaan waarin (twee) collegae klaagden over het handelen van een arts/medisch adviseur, werkzaam voor de Immigratie- en Naturalisatie Dienst (IND). Klagers waren de behandelend psychiater en neuroloog van een asielzoeker. De medisch adviseur had een ongunstig advies uitgebracht over de vraag of het staken van een medische behandeling tot een medische noodsituatie zou leiden en over de vraag naar de behandelmogelijkheden in het land van herkomst. Later, bij een second opinion, bleek dat er ook neurologische klachten waren. Beide klagers stelden als behandelaars van de asielzoeker dat de medisch adviseur had bijgedragen aan de verergering van de medische problematiek van de asielzoeker, waardoor zij als behandelaars ernstig in hun taak, om de patiënt te genezen, waren belemmerd. De asielzoeker ondersteunde de klacht maar wilde om persoonlijke redenen daar buiten blijven. Hij had inmiddels op grond van de pardonregeling een verblijfsvergunning gekregen. Klagers stelden dat zij belemmerd waren in de uitoefening van de geneeskunst en daarom rechtstreeks belanghebbend waren ex artikel 65 lid 1 onder a Wet BIG. Het RT te s-gravenhage oordeelde echter op 29 september dat dit onvoldoende grond was om als direct belanghebbende te worden aangemerkt. Gelet op het doel en de strekking van de Wet BIG, kort gezegd: een kwalitatief behoorlijk functionerende individuele gezondheidszorg, maakte de negatieve advisering van de medisch adviseur klager nog geen direct belanghebbende. 21 Interessant is ook de beslissing van het CTG van 16 februari In die zaak maakte klaagster een verpleegkundige verwijten gelijkluidend aan eerder door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemaakte verwijten en ook aan het RT als zodanig voorgelegde klachten, waarop inmiddels onherroepelijk was beslist. Om die reden heeft het RT het standpunt ingenomen dat de situatie van artikel 51 Wet BIG zich hier voordeed voor wat betreft de in de bedoelde beslissing aangegeven klachtonderdelen. Klaagster werd derhalve niet-ontvankelijk in die klachtonderdelen verklaard. Het beroepschrift, aldus het CTG, leidde niet tot een ander oordeel. 2.2 Procesrechtelijke vraagstukken Een interessante procesrechtelijke vraag deed zich voor bij de beslissing van het CTG van 29 september Het tuchtcollege in eerste aanleg had na de behandeling van de zaak ter zitting niet binnen twee maanden na die zitting een eindbeslissing gegeven in de zin van artikel 69 lid 1 Wet BIG, maar in plaats daarvan de zaak aangehouden in de vorm van het geven van een tussenbeslissing teneinde nadere gegevens te verkrijgen, waarna de zaak opnieuw op een zitting is behandeld teneinde deze gegevens met partijen te bespreken. Het CTG achtte de handelwijze van het tuchtcollege in eerste aanleg juist onder verwijzing naar artikel 19 van het Reglement van het RT en artikel 13 van het Reglement van het CTG. Hoewel artikel 69 lid 1 Wet BIG niet in heropening van het onderzoek voorziet, is het CTG van oordeel dat de door het RT gevolgde procedure in overeenstemming is met hetgeen het reglement van dat college daarover bepaalt en niet strijdig met het bepaalde in artikel 69 lid 1 Wet BIG. Eveneens van procesrechtelijke aard was het verweer van een plastisch chirurg dat de Inspecteur voor de Gezondheidszorg niet-ontvankelijk was in zijn beroep omdat hij in zijn op zichzelf tijdig ingekomen beroepschrift alleen de mededeling had opgenomen dat hij beroep aantekende tegen de beslissing van het RT en zo spoedig mogelijk de beroepsgronden aan het college zou doen toekomen. Het CTG achtte deze loutere mededeling voldoende en achtte het niet noodzakelijk dat het beroepschrift een beroepsgrond bevat. Het Reglement van het CTG bepaalt terzake dat degene, die beroep instelt, in zijn beroepschrift te kennen kan geven dat hij de gronden van het beroep nader wenst aan te geven en het verzoek kan doen om hem daarvoor een nadere termijn te stellen. Het blijkt dus mogelijk om in het beroepschrift de gron- 20. GJ 2010/ Deze beslissing is overigens niet goed te rijmen met een eerdere beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 31 oktober 2006, GJ 2007/29 en CTG 30 mei 2006, TvGR 2006/32 (zie W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2007, p. 439). 22. CTG 16 februari 2010, LJN YG GJ 2009/ kroniek rechtspraak tuchtrecht

5 den van het beroep in het geheel niet aan te geven en deze pas in het aanvullend beroepschrift te expliciteren. 24 In zijn beslissing van 1 september 2009 bevestigde het CTG dat in het tuchtrecht de ontvangsttheorie wordt gehanteerd, hetgeen inhoudt dat het beroepschrift binnen de gestelde termijn door de secretaris van het college moet zijn ontvangen op straffe van niet-ontvankelijkheid. Verweerder was tegen een beslissing van het RT in beroep gekomen maar had verzuimd daarbij het beroepschrift binnen de gestelde termijn in te dienen. Verweerder stelde dat hij zich gekwetst, bedreigd en gechanteerd had gevoeld waardoor dit verzuim verschoonbaar zou zijn in de zin van artikel 73 lid 3 Wet BIG. Naar het oordeel van het CTG kwamen de door verweerder aangevoerde redenen voor zijn risico en komen de wijze van indienen en het tijdstip waarop eveneens voor risico van verweerder. Verweerder wordt niet-ontvankelijk in zijn beroep verklaard. 25 In zijn beslissingen van 7 april 2009 en 24 juni 2010 oordeelde het CTG dat het RT ten onrechte in zijn oordeel had betrokken dat de aangeklaagde arts een te beperkte dossiervoering zou hebben gevoerd nu deze klacht geen onderdeel uitmaakte van het klaagschrift, dit onderwerp zoals bleek uit het daarvan opgemaakte proces-verbaal ter terechtzitting in eerste aanleg niet aan de orde was geweest en de arts derhalve de mogelijkheid was onthouden om zich op dat punt in eerste aanleg te verweren. Behoudens bijzondere omstandigheden, aldus het College, waarvan in dit geval niet was gebleken, kunnen nieuwe klachten niet voor de eerste maal in hoger beroep worden aangevoerd. 26 Op 9 maart 2010 moest het CTG oordelen over het verweer dat klager niet op de bij de wet voorziene wijze zijn gedingstukken had ingediend omdat deze stukken grotendeels via waren ingediend. Het CTG deelde de visie van de verwerend beroepsbeoefenaar dat toezending per geen wijze is waarop processtukken kunnen en moeten worden ingediend, maar meende dat klager op dit punt geen verwijt kon worden gemaakt omdat dit door het secretariaat van het CTG was toegestaan. Bovendien was niet gebleken dat de verwerend arts zich door genoemde handelwijze onvoldoende had kunnen verweren. In dezelfde zaak was nog aangevoerd dat de klacht tegen de verwerend gezondheidszorgpsycholoog, tevens psychotherapeute, als ingetrokken moest worden beschouwd omdat klager bij herhaling niet had gereageerd op het aanbod van het RT om het handelen van verweerster als psychotherapeute alsnog op een zitting te beoordelen. In het algemeen, aldus het CTG, is het enkele niet-reageren op een geboden mogelijkheid zoals hiervoor bedoeld onvoldoende om te concluderen dat van een intrekking van de klacht sprake is. 27 De vraag of intrekking van een klacht het onmogelijk maakt om later dezelfde klacht opnieuw in te dienen, heeft tot twee niet goed met elkaar te rijmen uitspraken van het CTG geleid. Op 17 maart oordeelde het CTG dat de in artikel 65 lid 10 Wet BIG genoemde situatie, waarin de behandeling van de klacht wordt voortgezet, een limitatieve opsomming betreft waaraan een klager zich niet kan onttrekken door herroeping van de intrekking van de klacht. Met intrekking van de klacht, aldus het CTG, is het recht van klager om verweerder tuchtrechtelijk aan te spreken terzake van het hem eerder verweten handelen of nalaten, vervallen. Hieraan doen de eventuele motieven van klager tot intrekking en opnieuw indiening van de klacht niet af. In dit geval had klager zijn klacht ingetrokken nadat er reeds een hoorzitting was gepland en nadat de schriftelijke stukkenwisseling was afgesloten. Enige maanden later verzocht hij om de klacht wederom in behandeling te nemen. Het CTG achtte dit niet mogelijk. 29 Op 12 november 2009 oordeelde het CTG echter dat klager ook na intrekking van de klacht opnieuw in de klacht kon worden ontvangen omdat er geen sprake was van het in artikel 51 Wet BIG neergelegde ne bis in idem-beginsel omdat er bij intrekking van de klacht nog niet onherroepelijk op de klacht beslist was. Het CTG besliste in deze zaak dat onder omstan- 24. Zie CTG 17 september 2009, GJ 2009/ Zie CTG 1 september 2009, GJ 2009/ Zie CTG 7 april 2009, GJ 2009/55; CTG 24 juni 2010, LJN YG0397; zie ook CTG 8 mei 2008, GJ 2008/102, CTG 30 september 2008, Medisch Contact 2009, p en CTG 4 september 2007, TvGR 2008/ Zie CTG 9 maart 2010, LJN YG Zie TvGR 2009/25 en GJ 2009/ Zie ook CTG 18 augustus 2005, GJ 2005/97. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

6 digheden een klager niet in zijn opnieuw ingediende klacht kan worden ontvangen, bijvoorbeeld indien er sprake is van misbruik van bevoegdheid, maar dat in dit geval daarvan geen sprake was en klager derhalve ontvankelijk was. 30 Consistent lijkt deze jurisprudentie van het CTG niet. 3 verantwoordelijkheidsverdeling In de vorige kroniek 31 is de uitspraak van het CTG van 1 april 2008 met betrekking tot de verantwoordelijkheden die rusten op de hoofdbehandelaar besproken. Vermeld is dat in dat verband door de KNMG werd gepleit voor een aanvullende norm (over de continuïteit van zorg) en voor het operationaliseren van de normen. Zo overwoog het RT naar aanleiding van een klacht van de weduwnaar, de vader en de broer van een overleden patiënte tegen een cardioloog die de (waarschijnlijke) diagnose van een kunstkleptrombose had gemist in een overweging ten overvloede dat uit de hele gang van zaken viel op te maken dat onvoldoende duidelijk was wie het beleid bepaalde (de tevens aangeklaagde gynaecoloog als hoofdbehandelaar deed dat in feite niet) en dat sprake was van een onvoldoende (multidisciplinaire) regie. Deze onduidelijkheid lijkt, aldus het college, inherent aan de organisatie in ziekenhuizen met toenemende specialisaties en schaalvergroting, maar is in het belang van een goede gezondheidszorg onaanvaardbaar. Naar aanleiding van het door de cardioloog ingestelde hoger beroep merkte het CTG in een eveneens ten overvloede gegeven overweging op dat het, alles overziende, van oordeel was dat het in het onderhavige geval van het begin af aan had ontbroken aan een duidelijke gezamenlijke systematische aanpak en heldere regie van de noodzakelijke zorg voor een risicopatiënte. 32 Soortgelijke verwijten kwamen aan de orde in de uitspraak van het CTG naar aanleiding van een klacht van de weduwnaar en de vader van een overleden patiënte tegen de neuroloog. Het ging om een pas bevallen patiënte die daags na de bevalling in het ziekenhuis werd opgenomen met uitvalsverschijnselen na een insult. In plaats van op de afdeling neurologie werd zij opgenomen op de afdeling gynaecologie opdat zij bij haar pasgeboren dochtertje kon zijn. Patiënte ging in korte tijd ernstig achteruit en kwam na vier dagen te overlijden. Het RT betrekt bij de beoordeling van het handelen van de neuroloog dat de versnipperde medische zorg in het ziekenhuis, in elk geval voor de neurologische patiënten, een rol speelde. Patiënte werd steeds door verschillende specialisten gezien die telkens na elkaar verantwoordelijk waren en soms gelijktijdig actie ondernamen waardoor het totaaloverzicht ontbrak en, zoals mogelijk ook in dit geval, aldus het college, elke behandelend specialist voor zich in de periode waarin hij verantwoordelijk was geen verontrustende achteruitgang zag, terwijl die er wel was. Het RT kwam, met gegrondbevinding van het merendeel van de klachtonderdelen, tot de oplegging van een waarschuwing. Het CTG vernietigde de beslissing van het RT en kwam met eenparigheid van stemmen tot de oplegging van een berisping. In de overwegingen van het CTG is niet terug te lezen dat daarbij rekening is gehouden met het feit dat naast de aangeklaagde neuroloog meerdere specialisten bij de behandeling van de overleden patiënte waren betrokken. Het CTG overweegt dat vanaf het moment dat de patiënte werd overgeplaatst van de afdeling gynaecologie naar de afdeling neurologie de aangeklaagde neuroloog haar hoofdbehandelaar was en, zo lijkt het CTG te impliceren, daarmee de eindverantwoordelijkheid voor de zorg van patiënte droeg. De neuroloog had naar het oordeel van het CTG eerder actie moeten ondernemen en een spoedovername van patiënte in het academisch ziekenhuis moeten bewerkstelligen. In een noot onder deze uitspraak verwijst de annotator naar de Handreiking van de KNMG en is zij kritisch over de overwegingen die het college in eerste aanleg ertoe leidden in het onderhavige geval (slechts) de maatregel van waarschuwing op te leggen. 33 Een geheel andere vraag dan in de hiervoor aangehaalde uitspraken kwam aan de orde in de uitspraak van het CTG naar aanleiding van een klacht tegen een 30. CTG 12 november 2009, TvGR 2010/17 (m.nt. W.R. Kastelein), GJ 2010/20. Zie ook RT Zwolle 22 april 2010, GJ 2010/ TvGR 2009, p. 94 t/m CTG 19 maart 2009, GJ 2009/ CTG 26 januari 2010, GJ 2010/37 (m.nt. T.A.M. van den Ende). Zie voor een bespreking van de Handreiking Medisch Contact 28 januari 2010, p ; NTvG 2010, p en ; E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p kroniek rechtspraak tuchtrecht

7 internist. Klager wordt door de huisarts met herhaalde klachten over pijn op de borst verwezen naar de afdeling interne geneeskunde alwaar de dienstdoende arts-assistent klager onderzoekt. Er worden een ECG en een CT-scan gemaakt en er wordt bloed afgenomen. Omdat de uitslagen een verhoogde ASATwaarde laten zien, vraagt de dienstdoende arts-assistent onder supervisie van de internist een troponinebepaling aan. De uitslag blijkt sterk afwijkend. Op de dag van de aanvraag en de uitslag is verder met die uitslag niets gedaan. Pas de volgende dag is klager door een cardioloog gezien en naar de coronary care unit overgeplaatst. De vraag die aan de orde was is of de internist als supervisor van de arts-assistent tuchtrechtelijk kan worden aangesproken op het feit dat de uitslag van de aangevraagde troponinebepaling niet op diezelfde dag nog is gecontroleerd. Het CTG overweegt dat, omdat er nog geen duidelijke diagnose bij klager was gesteld, de uitslag van de troponinebepaling van wezenlijk belang was voor de inschatting of bij klager sprake was van een myocardinfarct dat om onmiddellijk ingrijpen vroeg. Aangezien het niet de aangeklaagde internist zelf was die het onderzoek had aangevraagd, doch de dienstdoende arts-assistent, overwoog het college dat van belang is wat er tussen de superviserend internist en de dienstdoende artsassistent onderling is afgesproken over wie de controle en beoordeling van de onderzoeksuitslag op zich zou nemen en welke verdere acties zij daarnaast nog hebben ondernomen. Omdat er ruim vier jaar waren verstreken tussen de ziekenhuisopname van klager en de indiening van de tuchtklacht achtte het CTG het aannemelijk dat de relevante (medische) afspraken over het controleren van de uitslag van de troponine-aanvraag niet meer waren te achterhalen en dat ook de internist niet meer precies wist wat destijds de precieze toedracht rond de uitslag was geweest. Omdat de afspraken rond de uitslag van de troponinebepaling niet zijn komen vast te staan, kan de internist naar het oordeel van het CTG niet tuchtrechtelijk worden tegengeworpen dat die uitslag niet (tijdig) is gecontroleerd. Het CTG oordeelt vervolgens alsnog dat de klacht ongegrond is. Ware de klacht tijdig ingediend, dan zou het dus van de inhoud van de afspraken tussen de internist en 34. GJ 2009/ Zie drie civiele uitspraken wat betreft vaccinatie tegen de Mexicaanse griep, Rb. Roermond 26 november 2009, GJ de arts-assistent hebben afgehangen of en in hoeverre de internist als supervisor van de arts-assistent tuchtrechtelijk aansprakelijk kon worden gehouden voor het (te) laat controleren van de uitslag van de troponine-aanvraag. 4 kindermishandeling en ouderlijk gezag In een aantal beslissingen hebben tuchtcolleges nog eens benadrukt dat, indien beide ouders het ouderlijk gezag hebben, beide ouders ook toestemming dienen te geven voor een geneeskundige behandeling van een patiënt beneden de 16 jaar. Tussen de 12 en de 16 jaar kan hiervan worden afgeweken indien een verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na weigering van de toestemming de verrichting weloverwogen blijft wensen (zie artikel 7:450 BW). In geval van vaccinatie van een 13-jarige oordeelde het RT te Groningen op 21 april dat, nu de 13-jarige jongen op uitdrukkelijk schriftelijk eigen verzoek ondanks dat hij weet dat zijn vader tegen de vaccinatie is, verklaard heeft gevaccineerd te willen worden en de arts hem in staat achtte tot een redelijke waardering van zijn belangen, de arts de jongen mocht vaccineren. Tevens was van belang dat de arts contact had opgenomen met de KNMG, de jongen bedenktijd had gegeven en een schriftelijke verklaring van de jongen aan het dossier had toegevoegd. Het ging hier om vaccinaties toegediend volgens het Rijks Vaccinatie Programma. 35 Op 29 januari 2009 oordeelde het RT te Zwolle 36 dat een huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar had gehandeld door de vader, klager in deze zaak, die na de echtscheiding verhuisde en het ouderlijk gezag tezamen met de moeder had behouden, na enig aandringen per brief te informeren over de medische en psychische gesteldheid van de kinderen, maar niet op zijn verzoek wilde ingaan om met hem te overleggen over voorgenomen medische behandelingen. De wettelijke regeling inzake het toestemmingsvereiste voor medische verrichtingen in geval van gezamenlijk gezag is voldoende duidelijk en bovendien uitgewerkt in adviezen en richtlijnen van de KNMG en 2010/18, Rb. s-gravenhage 10 december 2009, GJ 2010/34 en Rb. Zutphen, 10 december 2009, LJN BK7072 en BK RT Zwolle 29 januari 2009, TvGR 2009/37. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

8 brengt met zich dat klager om toestemming had moeten worden gevraagd en dat hij had moeten worden geïnformeerd, juist nu hij expliciet schriftelijk om voorafgaand overleg had verzocht. Het beroep van de huisarts op praktische problemen honoreerde het tuchtcollege niet, zeker niet nu de vader bereid bleek te zijn om een eenmalige algemene toestemming te geven voor verrichtingen van niet-ingrijpende aard bij het kind. Ook een verklaring die de huisarts aan de Raad voor de kinderbescherming had gegeven, veroordeelt het college nu deze een waardeoordeel inhield en op verzoek van de moeder was afgegeven inhoudende dat een onderzoek niet wenselijk, dan wel gecontraïndiceerd zou zijn omwille van de rust in de thuissituatie en de gezondheid van de moeder. Het RT te Zwolle oordeelde op 15 oktober (wederom) dat gescheiden ouders in beginsel samen het ouderlijk gezag behouden en derhalve beiden toestemming dienen te geven voor een behandeling. De behandeling van een minderjarig kind mag niet worden aangegaan zonder toestemming van beide met het gezag belaste ouders en zij hebben ook beiden recht op informatie over de behandeling. Daaraan mogen door de behandelaar geen voorwaarden worden verbonden. Het zonder verwijzing van een huisarts een patiënt in behandeling nemen is op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Voorts had de behandelaar geen brief aan de moeder mogen schrijven met daarin een waardeoordeel over de wijze waarop aan de omgangsregeling tussen de minderjarige en klager vorm zou moeten worden gegeven. Dit geldt eens te meer nu de behandelaar expliciet zijn toestemming heeft gegeven om deze brief te gebruiken bij een kort geding met betrekking tot de omgangsregeling. De psychiater krijgt de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het RT te s-gravenhage oordeelde op 18 augustus dat een gezondheidszorgpsycholoog niet klakkeloos de resultaten en conclusies van een forensisch-psychologisch onderzoek in een civiel kader had mogen volgen zonder enige vorm van nader onderzoek te doen. Dit onderzoek voldeed immers niet aan de geldende criteria voor onderzoek en rapportage. Stellingen in het onderzoek die getuigen van vooringenomenheid hadden door de verwerend gezondheidszorgpsycholoog niet zonder kritiek overgenomen mogen worden. Het ontbreken van een professioneel kritische houding werd de psycholoog tuchtrechtelijk verweten. Dit gold eens te meer nu het advies inhield dat de omgang tussen klager en zijn kinderen tijdelijk geschorst moest worden ten behoeve van de kinderen. Het college besluit deze beslissing ter publicatie aan te bieden om bredere bekendheid te geven aan het oordeel van het college dat ook bij de advisering door de Raad voor de kinderbescherming aan de rechtbank een voor die advisering medeverantwoordelijk psycholoog kritisch dient te zijn over de waarde en de betekenis van de aangeleverde rapportage in verhouding tot de ernst van de geadviseerde maatregelen ten laste van (één van) de betrokken partijen. In september 2008 heeft de KNMG de vernieuwde Meldcode kindermishandeling uitgebracht. Met deze meldcode stimuleert de KNMG dat artsen zich actiever gaan inzetten in de strijd tegen kindermishandeling. De nieuwe meldcode hanteert als uitgangspunt spreken, tenzij, tegenover het zwijgen, tenzij van de oude meldcode. Artsen hebben een zorgplicht voor kinderen die mogelijk schade door kindermishandeling kunnen oplopen. Van iedere arts wordt daarom verwacht dat hij spreekt voor het kind bij vermoedens van kindermishandeling. In de praktijk is dit minder eenduidig dan het lijkt en worstelen hulpverleners met het al dan niet melden van vermoedens van kindermishandeling. Illustratief is het oordeel van het CTG van 11 juni De zaak betrof het beroep van de in de vorige kroniek behandelde beslissing van het RT te Amsterdam van 9 oktober Ook het CTG achtte het niet juist dat de consultatiebureau-arts met een beroep op een conflict van plichten haar beroepsgeheim had doorbroken en informatie aan de gezinsvoogd had gegeven. Het CTG voegt aan de beslissing van het RT toe dat een acute noodsituatie niet aan de orde was omdat de kinderen al onder toezicht stonden en uit huis waren geplaatst, hetgeen leidt tot de conclusie dat doorbreking van het beroepsgeheim met een beroep op een conflict van plichten niet gerechtvaardigd is. Het beroep van de arts op het belang van de kinderen en de toenemende druk op hulpverleners om informatie over de gezinssituatie 37. GJ 2009/ GJ 2009/ GJ 2009/ GJ 2008/ kroniek rechtspraak tuchtrecht

9 tussen hulpverlenende en toezichthoudende instanties uit te wisselen wordt door het college niet gehonoreerd. Het RT te Amsterdam heeft op 2 februari 2010 beslist op een klacht inzake een AMK-melding. 41 Het betrof in deze zaak een kinderarts die, na langdurige klachten van het kind over onverklaarde buikpijn en een moeder die appendectomie wenste, vanwege de weigering van de moeder om mee te werken aan psychologische begeleiding na multidisciplinair overleg waarbij een psycholoog en een vertrouwensarts van het AMK aanwezig waren, een melding bij het AMK deed, waarvan de moeder vooraf mededeling was gedaan. Het tuchtcollege achtte vanwege het klachtenpatroon van het kind, dat geboren was in augustus 1994 en vanaf 12-jarige leeftijd over buikklachten klaagde zonder dat daarvoor een somatische oorzaak was gevonden, terwijl de moeder bij voortduring psychologische begeleiding afwees, een dergelijke melding gerechtvaardigd. Ook mocht de kinderarts zowel haar eigen dossier als het huisartsendossier dat zij bij de verwijzing had ontvangen in de tuchtprocedure inbrengen en schond zij daarmee niet haar geheimhoudingsplicht. Teneinde de klachten te kunnen beoordelen was het van belang om kennis te kunnen nemen van de ziektegeschiedenis van het kind en het verloop van de behandelingen zoals deze blijken uit het medisch dossier, aldus het college. Het kind had een sterk afwijkende kinderstatus met veelvuldige medische bemoeienissen. In het verleden was herhaaldelijk geadviseerd om het kind psychologisch te laten begeleiden, hetgeen de moeder steeds weigerde. Toen dat wederom werd geweigerd heeft de kinderarts kunnen mededelen dat zij een melding bij het AMK zou doen en was er ook voldoende aanleiding om deze melding te doen. Het RT te Amsterdam heeft op 8 december 2009 een gezondheidszorgpsycholoog een waarschuwing opgelegd omdat zij zonder toestemming van de ouders op verzoek van het AMK informatie had verschaft. De KNMG-code maakt dit mogelijk maar het lijkt erop dat het tuchtcollege een strengere eis aanlegt, waarin wij ons overigens wel kunnen vinden. Het college stelt dat het zich realiseert dat er in de huidige samenleving op het gebied van de kindermishandeling een omslag in het denken heeft plaatsgevonden die is omschreven als van zwijgen, tenzij naar spreken, tenzij. Het college overweegt dat de nieuwe tijdsgeest niet kan impliceren, dat bij het spreken tenzij verder geen enkele zorgvuldigheid in acht hoeft te worden genomen. Overleg met collegae conform de GGZ-code Kindermishandeling had kunnen en moeten plaatsvinden. Daarbij wijst het college erop dat de geheimhoudingsplicht van zeer wezenlijk belang is voor het vertrouwen dat patiënten en hun naasten kunnen stellen in de hulpverlening als zij zich tot een hulpverlener wenden bedrijfsartsen en verzekeringsartsen Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen staan in toenemende mate in de tuchtrechtelijke schijnwerpers. Zo overwoog het CTG naar aanleiding van een klacht tegen een bedrijfsarts dat deze zich met betrekking tot de invulling van het formulier met het re-integratieplan niet kan beroepen op de beperkte keuzemogelijkheden die het formulier biedt. Op de eerste plaats biedt het formulier, aldus het CTG, voldoende ruimte voor een toevoeging en bovendien kan uit de tekst van de in het formulier opgegeven opties worden afgeleid dat het juist de bedoeling is dat de inhoud van de melding met de werknemer wordt besproken en alleen dan achterwege kan blijven wanneer sprake is van onmacht of weigering, waarvan hier geen sprake was. Het tweede klachtonderdeel zag op handelen van de bedrijfsarts in strijd met zijn geheimhoudingsplicht doordat hij aan een werknemer van de werkgever van klager, niet zijnde de contactpersoon van de bedrijfsarts, zonder toestemming van klager medische informatie had verschaft. Het CTG was van oordeel dat de arts tuchtrechtelijke verwijtbaar had gehandeld door medische informatie te verschaffen zonder te verifiëren of hij met de daartoe bevoegde persoon binnen het bedrijf sprak. Dat klemde temeer omdat het hier de verzuimbegeleiding betrof van een 41. RT Amsterdam 2 februari 2010, nr. 2008/362, < 42. RT Amsterdam 8 december 2009, nr. 2009/008GZP, < Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

10 werknemer met de hoedanigheid van directeuraandeelhouder, die zelf in een arbeidsconflict was verwikkeld. 43 Ook verzekeringsartsen worden geconfronteerd met klachten over schending van hun beroepsgeheim. Een verzekeringsarts werkzaam als geneeskundig adviseur in de particuliere verzekeringssector werd onder meer verweten zijn beroepsgeheim te hebben geschonden doordat hij zonder toestemming van klaagster drie medische rapporten aan een arbeidsdeskundige had gezonden. Het college overwoog dat het niet aan de arbeidsdeskundige is om de medische rapporten te lezen en te analyseren en vervolgens aan de hand daarvan de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen. De arbeidsdeskundige kan evenmin geacht worden te behoren tot de kring van de functionele eenheid als bedoeld in artikel 12 van de Beroepscode voor geneeskundig adviseurs werkzaam in particuliere verzekeringszaken (de Beroepscode GAV). Het college achtte ook onjuist dat de verzekeringsarts stukken die hij had verkregen van de gynaecoloog van klaagster aan zijn advocaat had overhandigd, die die stukken vervolgens aan een door hem ingeschakelde getuige-deskundige heeft gezonden. Schending van het beroepsgeheim mag, aldus het college, alleen dan wanneer een hoger belang dat noodzakelijk maakt. Daarvan was in het onderhavige geval geen sprake. Immers, de gynaecologische informatie was van geen belang voor de verdediging van de verzekeringsarts. In het door de arts ingestelde hoger beroep bevestigde het CTG de beslissing van het college in eerste aanleg wat betreft de schending van het beroepsgeheim, zij het met verbetering van de gronden. Het CTG overwoog dat het zonder toestemming van klaagster verstrekken van het integrale medisch dossier aan de arbeidsdeskundige als een schending van de geheimhoudingsplicht moest worden aangemerkt, ook indien de extern ingeschakelde deskundige tot de functionele eenheid behoort. Voorts overwoog het CTG dat het feit dat de advocaat van de arts de stukken had doorgezonden hem niet kan baten nu de arts als beheerder van het medisch dossier er zorg voor dient te dragen dat alleen die stukken worden verstrekt die noodzakelijk en relevant zijn met het oog op de te voeren procedure. Van een zwaarderwegend belang 43. CTG 10 juli 2008, TvGR 2009/ RT Zwolle 18 december 2008, GJ 2009/39; CTG 11 mei 2010, LJN YG0273, GJ 2010/76 (m.nt. A.C. de Die). als neergelegd in artikel 6 Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM), dat onder omstandigheden schending van het beroepsgeheim rechtvaardigt, wil ook het CTG in deze niet weten. 44 Het is algemeen bekend dat van de verplichting tot geheimhouding van hetgeen de arts in het kader van zijn beroepsuitoefening door, dan wel met betrekking tot, de cliënt is toevertrouwd slechts in uitzonderlijke gevallen kan worden afgeweken. In de hiernavolgende casus kwam de vraag aan de orde of onderzoek naar vermoedens van fraude een dergelijk uitzonderlijk geval is. In dienst van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) had de verzekeringsgeneeskundige klaagster onderzocht en volledig arbeidsongeschikt bevonden. Later werd de verzekeringsgeneeskundige in het kader van een fraudeonderzoek tegen klaagster als getuige gehoord. Nadat zij had kennisgenomen van het opsporingsonderzoeksdossier bleek haar dat klaagster de dag voordat zij op het spreekuur kwam was teruggekomen van vakantie, hetgeen in het geheel niet in overeenstemming was met de informatie die door klaagster aan haar was verstrekt. De verzekeringsgeneeskundige deed daarvan in het kader van het getuigenverhoor mededeling aan de opsporingsambtenaar. Dat kwam haar te staan op een klacht wegens schending van haar beroepsgeheim. In eerste aanleg kwam het RT tot gegrondbevinding van de klacht en legde een waarschuwing op. 45 In hoger beroep overwoog het CTG dat voor de beantwoording van de vraag of de verzekeringsarts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van belang is welke richtlijnen terzake in de betrokken sector golden ten tijde van het gewraakte handelen. Het CTG verwijst naar de Richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts (Lisv, februari 1998) waarin voor de verzekeringsarts een spreekplicht over fraude is aangenomen. Echter, deze richtlijn ziet op de situatie waarin de verzekeringsarts zelf fraude op het spoor komt en geeft geen eenduidig antwoord op de vraag of de arts ook mag of moet spreken in de omstandigheden van het onderhavige geval, namelijk wanneer de arts als getuige wordt gehoord in een fraudeonderzoek. 45. RT Zwolle 8 januari 2009, GJ 2009/ kroniek rechtspraak tuchtrecht

11 Het CTG komt tot het oordeel dat de arts gegeven de richtlijn geen verwijt kan worden gemaakt van het feit dat zij in het onderhavige geval, waarin sprake was van een ernstig vermoeden van fraude, de betreffende gegevens heeft verstrekt. Daarbij heeft dan wel te gelden dat de grootste terughoudendheid daarbij dient te worden betracht. In een overweging ten overvloede wijst het CTG erop dat de op 1 januari 2007 van kracht geworden Richtlijn beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts (UWV, 2006) in het geheel niet meer ingaat op de vraag hoe de verzekeringsarts moet handelen bij fraude noch in het geval van eigen vermoeden noch in de situatie dat hem of haar door de opsporingsambtenaar om een verklaring wordt gevraagd. Het college acht dat ongewenst en geeft de betrokken beroepsvereniging in overweging om tot nadere zelfregulering te komen. 46 Een ander onderdeel van de werkzaamheden van bedrijfs- en verzekeringsartsen dat van tijd tot tijd aanleiding geeft tot klachten betreft de wijze van totstandkoming en de inhoud van de uit te brengen rapportage. In het kader van een op verzoek van de werkgeefster van klaagster uit te brengen deskundigenoordeel heeft de verzekeringsarts (in opleiding) een onderzoek bij klaagster uitgevoerd. Het verwijt van klaagster is dat hij het onderzoek niet deugdelijk zou hebben uitgevoerd omdat hij ondanks een toezegging heeft nagelaten contact met de bedrijfsarts op te nemen en klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over het onderzoek en over de mogelijkheid het onderzoek te weigeren. Het CTG overweegt met verwijzing naar zijn vaste jurisprudentie dat de rapportage aan een aantal criteria dient te voldoen. Daarbij toetst het college ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Met betrekking tot de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats. 47 Het CTG komt tot het oordeel dat de verzekeringsarts in zijn deskundige oordeel onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt waarop de conclusie is gebaseerd dat klaagster geschikt is voor het aangeboden werk. Daarbij betrekt het CTG dat het oordeel van de verzekeringsarts over de arbeidsgeschiktheid van klaagster lijnrecht staat tegenover het eerder gegeven oordeel van de bedrijfsarts, die klaagster per dezelfde datum volledig arbeidsongeschikt achtte. Voorts is van belang dat het CTG van oordeel is dat de verzekeringsarts zich had moeten beperken tot beantwoording van de vraag of er bij klaagster op basis van de beschikbare onderzoeksgegevens al dan niet sprake was van beperkingen als gevolg van ziekte of gebreken en zo ja in welke mate. Of en in hoeverre klaagster arbeidsgeschikt was voor het door de werkgeefster aangeboden werk had de verzekeringsarts hoogstens in samenspraak met een arbeidsdeskundige of ten minste na overleg met de bedrijfsarts mogen aangeven. Het motto hier is dus: schoenmaker blijf bij je leest. Dat de verzekeringsarts zich niet op het terrein van de behandelend arts moet begeven kan ook worden afgeleid uit de beslissing van het CTG naar aanleiding van een klacht tegen een verzekeringsarts die in een procedure tussen klaagster en de aansprakelijkheidsverzekeraar van de automobilist was gevraagd een verzekeringsgeneeskundig onderzoek in te stellen naar de beperkingen als gevolg van het ongeval. De verzekeringsarts had in zijn rapportage, kort gezegd, opgenomen dat klaagster medisch gezien veel meer moet kunnen dan zij doet en dat de kern van het probleem bij klaagster schuilt in de manier waarop zij met pijn omgaat. Klaagster zou naar het oordeel van de verzekeringsarts wel kunnen leren de pijn een minder centrale plaats in haar dagelijks bestaan te geven. Op de klacht dat de verzekeringsarts buiten de onderzoeksopdracht was gegaan door zonder een deugdelijke wetenschappelijke onderbouwing therapeutische adviezen aan klaagster te geven, overweegt het CTG dat het hier niet gaat om een (specifiek) behandeladvies doch veeleer een nadere uitleg betreft waarom naar het oordeel van de verzekeringsarts klaagster medisch gezien meer moet kunnen dan zij doet en zij niet hoeft te leven als een oude vrouw. De verzekeringsarts begaf zich daarmee naar het oordeel van het CTG niet op het terrein van de behandelend arts CTG 11 mei 2010, LJN YG0274, GJ 2010/ Zie W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2009, p. 102 en de aldaar besproken beslissing CTG 13 september 2007, TvGR 2008/ CTG 1 september 2009, GJ 2009/105. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

12 Naar aanleiding van een klacht over de medische rapportage van een bezwaarverzekeringsarts, opgemaakt in een bezwaarprocedure tegen de beslissing van het UWV klaagster niet langer arbeidsongeschikt te achten in de zin van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), kwam het CTG tot de formulering van een nadere beoordelingsmaatstaf met betrekking tot de functie van de bezwaarverzekeringsarts die bij een hoorzitting aanwezig is en aldaar waarnemingen doet die hij opneemt in de medische rapportage. Met het RT was het CTG van oordeel dat het feit dat de arts op de hoorzitting waarnemingen doet een logisch uitvloeisel is van zijn aanwezigheid op de zitting en die aanwezigheid brengt mee dat de medische rapportage aan zorgvuldigheid wint. Het CTG plaatste daarbij echter de kanttekening dat de bezwaarverzekeringsarts de betrokkene er voor de hoorzitting op dient te wijzen dat zijn functie als bezwaarverzekeringsarts op de zitting mede zou kunnen inhouden het observeren van de betrokkene en het mogelijkerwijs daaruit trekken van conclusies voor de medische oordeelsvorming, waaronder begrepen de beantwoording van de vraag of nader medisch onderzoek nodig is. Een dergelijke aankondiging acht het CTG geboden in verband met het bij de bezwaarschriftprocedure in acht te nemen zorgvuldigheidsbeginsel en het voor die procedure geldende beginsel van fair play. Daaruit vloeit voort dat wanneer sprake is van een observatie die van wezenlijke betekenis kan zijn voor de oordeelsvorming van de bezwaarverzekeringsarts, dat aan de betrokkene wordt voorgehouden onder het geven van de mogelijkheid om daarop te reageren. Omdat het hier een nog niet eerder geformuleerde beoordelingsmaatstaf betrof, besluit het CTG aan de verzekeringsarts geen maatregel op te leggen. 49 Een andere kwestie betrof de vraag of een bedrijfsarts een werknemer, die het niet eens was met zijn oordeel dat hij in staat was om zijn werkzaamheden weer volledig te hervatten, dient te wijzen op de mogelijkheid om, naast het recht op een second opinion door het UWV, binnen drie dagen na ontvangst van het medisch advies van de arts een hernieuwd onderzoek aan te vragen zoals omschreven in artikel 16b lid 3 Algemeen Rijksambtenarenreglement 49. CTG 11 november 2009, GJ 2009/ CTG 7 april 2009, GJ 2009/ RT Zwolle 28 mei 2009, GJ 2009/88. Van deze uitspraak (ARAR). Het CTG overwoog dat van een arts die als bedrijfsarts voor de overheid (in casu de belastingdienst) werkt, mag worden verwacht dat hij van die regeling in het ARAR op de hoogte is en dat hij wanneer hij weet dat een betrokkene het niet met zijn advies eens is hem wijst op niet alleen de mogelijkheid om een second opinion aan te vragen doch tevens op de mogelijkheid om een hernieuwd onderzoek door een commissie van drie geneeskundigen te vragen. 50 Ten slotte is vermeldenswaardig de beslissing van het RT te Zwolle naar aanleiding van een klacht van een werknemer tegen de bedrijfsarts die naar het oordeel van de werknemer ten onrechte de begeleiding heeft beëindigd op grond dat bij hem het vermoeden bestond dat klager geen vertrouwen meer in hem had zonder zulks bij klager te verifiëren en zonder de begeleiding aan een opvolger te hebben overgedragen. Het RT rekent het de bedrijfsarts aan dat hij zich er niet zelf van heeft vergewist of klager geen vertrouwen meer in hem had en dat hij geen poging heeft gedaan om eventueel verloren vertrouwen te herstellen. Voorts verwijt het RT de bedrijfsarts dat hij zich aan de verdere begeleiding van klager heeft onttrokken zonder de zaak over te dragen aan een opvolgend bedrijfsarts tandartsen In deze verslagperioden werden zes beslissingen inzake tandartsen gepubliceerd waarvan er overigens één een herzieningsverzoek betrof. 52 Op 18 november 2008 heeft het CTG een klacht beoordeeld van een patiënt die de tandarts verweet dat zonder zijn toestemming een verdoving was gegeven en dat vervolgens de behandelingsovereenkomst ten onrechte eenzijdig is beëindigd zonder dat er sprake was van gewichtige redenen in de zin van artikel 7:460 BW. Voorts had de tandarts niet gereageerd op de door de patiënt gezonden brieven. Zowel het college in eerste aanleg als het CTG oordelen dat niet meer kan worden vastgesteld of klager nu wel of geen toestemming heeft gegeven voor het inbrengen van de injectievloeistof. Klagers klacht werd op dit punt dan ook ongegrond verklaard met de argumentatie dat de beslissing er niet op berust dat het woord van klager is beroep aangetekend. Hierop is ten tijde van het afsluiten van deze kroniek nog geen beslissing genomen. 52. CTG 3 september 2009, GJ 2009/ kroniek rechtspraak tuchtrecht

13 53. CTG 18 november 2008, GJ 2009/ CTG 27 november 2008, GJ 2009/ Zie RT Amsterdam 29 januari 2008, GJ 2008/63, W.R. minder geloof verdient dan het woord van de tandarts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of bepaalde gedragingen tuchtrechtelijk kunnen worden verweten eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is. Het CTG oordeelt verder dat aan de tandarts niet het recht kan worden ontzegd om indien een behandeling van een bepaalde patiënt zoveel spanning oproept dat daardoor in elk geval de technische kwaliteit van het werk in gevaar kan komen de samenwerking met de patiënt op te zeggen, mits de tandarts er vervolgens voor zorg draagt dat de patiënt een redelijk alternatief wordt geboden en zich daartoe ook de nodige inspanningen getroost. Nu de tandarts klager de mogelijkheid had geboden om binnen het tandheelkundig centrum te blijven en hem had overgedragen aan een andere tandarts, trof haar terzake geen verwijt. Van een professional mag overigens worden verwacht dat deze tijdig en inhoudelijk reageert op verwijten die betrekking hebben op een voor beide partijen kenbaar (potentieel) conflict, aldus het college. 53 Op 27 november 2008 oordeelde het CTG over klachten gericht tegen een kaakchirurg. Het betreft een patiënt die na het laten trekken van een kies door een tandarts in het ziekenhuis is opgenomen onder behandeling van de kaakchirurg en veertien dagen later aan de gevolgen van een mondbodemabces is overleden. De kaakchirurg wordt verweten dat hij tekort is geschoten in de zorg die hij aan de patiënt had moeten verlenen en dat hij geen duidelijke instructies had gegeven aan de verpleging omtrent temperatuurregistratie en terugkoppeling. Voorts had geen duidelijke communicatie met de verpleging plaatsgevonden waardoor een belangrijke parameter was gemist. Ook had de kaakchirurg onvoldoende onderzoek gedaan en was een roodverkleuring van de huid, zich uitbreidende tot op de borst van de patiënt, gemist. Mede omdat de kaakchirurg niet actief communiceerde met de verpleging van de patiënt heeft hij belangrijke parameters als de mogelijk aanhoudende roodverkleuring, de aanhoudende en toenemende pijn, de slapeloosheid en het slechte eetpatroon geheel of ten dele gemist. Voorts acht het CTG ook de overdracht van de patiënt op 7 december naar de opvolgende kaakchirurg te summier, waardoor deze mogelijk op het verkeerde been is gezet. Bij het vaststellen van de zwaarte van de maatregel laat het CTG meewegen dat er sprake is van een zeer aanzienlijk tijdsverloop van negen jaren, waarin vele juridische onderzoeken en/of procedures hebben plaatsgevonden waaraan de arts zijn medewerking heeft verleend, hetgeen ook voor de kaakchirurg een belastende periode moet zijn geweest. Om die reden krijgt hij slechts de maatregel van waarschuwing opgelegd. 54 In deze verslagperiode heeft het CTG op 26 maart 2009 geoordeeld over de in de vorige verslagperiode door het RT te Amsterdam gegeven beslissing van 29 januari De door het RT opgelegde maatregel van berisping wordt gehandhaafd onder de aantekening dat, naast de reeds aan de tandarts gemaakte verwijten, eveneens verwijtbaar is dat patiënten voorafgaand aan hun tandheelkundige behandeling niet standaard werden en worden ingelicht over de speciale status van de tandheelkundig behandelaar als niet BIG-geregistreerde tandarts in de praktijk, maar dat patiënten gewoonlijk in de loop van de behandeling wordt medegedeeld dat de niet BIGgeregistreerde tandarts als tandarts werkt en uit E. komt, hetgeen ook in klagers geval is geschied. Deze wijze van informeren van patiënten acht het CTG niet adequaat, niet alleen omdat deze inlichtingen niet voor aanvang van de tandheelkundige behandeling zijn gegeven, maar ook omdat de aan klager gedane mededeling niet ondubbelzinnig aangeeft dat de niet BIG-geregistreerde tandarts haar tandheelkundige verrichtingen niet uitvoert als BIG-geregistreerd tandarts. Het betreft hier een belangrijke uitspraak van het CTG, mede omdat het in vele (grote) tandartsenpraktijken niet ongebruikelijk is dat buitenlandse tandartsen die niet BIG-geregistreerd zijn in die praktijk werken onder verantwoordelijkheid van een wel BIG-geregistreerde tandarts. Op 17 november 2009 heeft het RT te s-gravenhage de inschrijving van een tandarts doorgehaald uit het BIG-register. De patiënt verweet de tandarts onzorgvuldig handelen met betrekking tot vakmatig handelen, bejegenen en declaratiegedrag. De tandarts was ter zitting niet verschenen en heeft de klacht ook anderszins niet weersproken. Bij de beoordeling van de op te leggen maatregel betrekt het RT de reeds Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2009, p. 100 en CTG 26 maart 2009, GJ 2009/ 68. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

14 eerder door het college aan de tandarts opgelegde maatregelen en het feit dat de tandarts zich niet toetsbaar opstelt door niet op de klacht te reageren en niet ter zitting te verschijnen. De omstandigheid dat de tandarts zich inmiddels had laten uitschrijven uit het BIG-register kon aan de beslissing tot doorhaling niet in de weg staan. 56 Deze beslissing lijkt in het licht van GJ 2009/107 niet juist. Daar besliste het CTG immers dat in een dergelijk geval doorhaling niet meer in aanmerking komt doch wel ontzegging van het recht om wederom ingeschreven te worden. 57 Het CTG oordeelde op 12 november 2009 dat een Duitse (in het Nederlandse BIG-register ingeschreven) tandarts een maatregel van waarschuwing moest worden opgelegd. Het college merkt op dat het steeds vaker voorkomt dat in het BIG-register ingeschreven tandartsen, alvorens een definitieve standplaats te kiezen, op uitzendbasis tijdelijke werkzaamheden verrichten in en ten behoeve van wisselende praktijken. Het blijkt te vaak, aldus het college, zoals ook in deze zaak, dat een goede medische registratie ontbreekt en dat afspraken over een permanente toegang daartoe, ook na vertrek, niet zijn gemaakt. Het moet duidelijk zijn dat dit niet de verantwoordelijkheid van het uitzendbureau is, maar primair van de geregistreerde beroepsbeoefenaar zelf, die zich bewust van zijn gehoudenheid tot adequate overdracht van de medische gegevens en tot een concrete verantwoording van de door hem verrichte individuele gezondheidszorg dient te zijn. Het feit dat de tandarts was opgeleid in Duitsland en toen hij in de praktijk in Nederland kwam te werken niet bekend was met de wijze van praktijkvoering in deze praktijk, alsmede het feit dat hij de Nederlandse taal nog niet goed machtig was, ontslaan hem niet van zijn verantwoordelijkheden op het punt van dossiervoering. Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts zelf om zorg te dragen voor de juiste wijze van praktijkvoering, inclusief dossiervoering, praktijkuitrusting, vakkennis en talenkennis, nodig voor het adequaat communiceren met patiënten en het voeren van een juiste wijze van praktijkvoering, teneinde de individuele gezondheidszorg goed te kunnen uitoefenen, aldus het CTG RT s-gravenhage 17 november 2009, GJ 2010/ CTG 1 september 2009, GJ 2009/107, zie voor een bespreking noot 65 van deze kroniek. 7 tuchtmaatregelen Uit het Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2009 blijkt dat van de door de regionale tuchtcolleges gegrond bevonden klachten de overgrote meerderheid wordt gesanctioneerd met een waarschuwing. Een boete werd in het geheel niet opgelegd. In een enkel geval kwam het tot een (voorwaardelijke) schorsing van de inschrijving in het register, in twee gevallen tot een gedeeltelijke ontzegging, in drie gevallen tot een doorhaling van de inschrijving in het register terwijl, in totaal, in vijftien gevallen de klacht gegrond werd bevonden zonder oplegging van een maatregel. In hoger beroep kwam het bij gegrondbevinding van de oorspronkelijke klacht in 42 gevallen tot een waarschuwing, in twaalf gevallen tot een berisping, in vier gevallen tot een doorhaling van de inschrijving in het register en in slechts twee gevallen tot gegrondbevinding van de klacht zonder maatregel. Bij de hierna kort te bespreken beslissingen van de regionale tuchtcolleges en het CTG gaat het in bijna alle gevallen om een ernstige schending van de in artikel 47 lid 1 Wet BIG geformuleerde tuchtnormen en oplegging van verstrekkende maatregelen zoals (voorwaardelijke) schorsing, gedeeltelijke ontzegging dan wel doorhaling van de inschrijving in het register. Opvallend daarbij is dan weer dat in het merendeel van de gevallen sprake was van beroepsbeoefenaren die een seksuele relatie aangingen met aan hun zorg toevertrouwde patiënten. Allereerst de klacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg tegen de internist-gastro-enteroloog die met alternatieve geneeswijzen vooral patiënten met chronische klachten waarvoor regulier geen oorzaak gevonden is en kankerpatiënten, die in de reguliere zorg uitbehandeld of opgegeven zijn, behandelde. De betrokken arts deed onderzoek bij zijn patiënte met de zogenaamde leggerantenne en baseerde in belangrijke mate zijn diagnose daarop. Voorts baseerde hij zijn diagnose mede op basis van de bevindingen van de goddelijke gidsen. De Inspectie verweet de arts ernstig tekort te zijn geschoten op het gebied van informatieplicht, onderzoek, diagnostiek, behandeling en dossiervoering, misleiding van zijn patiënten, het ten onrechte voeren van de titel 58. CTG 12 november 2009, nr. 2008/159, < 476 kroniek rechtspraak tuchtrecht

15 van internist en gastro-enteroloog en het handelen in strijd met de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. In eerste aanleg oordeelt het college alle klachten gegrond en besluit dat alleen de zwaarste maatregel van doorhaling van de inschrijving in het register kan worden opgelegd. Voorts wijst het college de door de Inspectie gevraagde voorlopige voorziening toe. Het CTG bevestigt de beslissing in eerste aanleg met de algemene formulering dat de behandeling in hoger beroep niet heeft geleid tot vaststelling van andere feiten en andere beschouwingen en beslissingen dan die van het college in eerste aanleg. Het CTG voegt daaraan toe nog eens te willen benadrukken dat de arts, die zich presenteerde als een regulier arts, de patiënten die hem bezochten niet of nauwelijks lichamelijk heeft onderzocht en zich onvoldoende heeft verdiept in de medische voorgeschiedenis van die patiënten, waarbij komt dat ook de dossiervoering ernstig te wensen overliet. Het CTG rekent het de arts, zoals ook het RT deed, zeer aan dat hij ter zitting op geen enkele wijze inzicht heeft getoond in de onjuistheid van zijn handelen. Ten slotte overweegt het CTG in soortgelijke bewoordingen als in de zogenoemde Millecam-zaken 59 dat de arts heeft nagelaten om duidelijke grenzen te trekken tussen enerzijds zijn rol als regulier arts en anderzijds die van de reguliere arts die zich begeeft op het terrein van de alternatieve geneeskunde. Het college overweegt dat de boodschap aan patiënten lijkt te zijn geweest dat er sprake was van een soort versmelting van twee werelden waardoor de arts zijn handelen welbewust met de schijn van wetenschap omringde. 60 Van andere orde is de klacht van een psychiatrisch patiënte tegen een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. De verpleegkundige was nauw betrokken bij de behandeling van klaagster gedurende de jaren dat zij opgenomen was geweest op de PAAZ van het ziekenhuis en na opname aldaar poliklinisch werd behandeld. Hij heeft klaagster ook begeleid bij de overname van de behandeling door de GGZ. Daarna zoekt klaagster contact met de verpleegkundige en bezoekt hem na enige tijd ook wekelijks thuis. Uiteindelijk komt het tot seksueel contact tussen klaagster en de verpleegkundige. Het CTG overweegt dat het aangaan van een seksuele relatie met iemand die zich aan zijn zorg en hulp heeft toevertrouwd voor een hulpverlener te allen tijde volstrekt ontoelaatbaar is gelet op de afhankelijkheid die in de relatie tussen hulpverlener en ontvanger altijd bestaat. Bovendien is het strijdig met de Beroepscode voor sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. De verpleegkundige had met de voor hem uit het verleden bekende psychiatrische problematiek van klaagster moeten beseffen dat een dergelijk gecompliceerde relatie schadelijk voor klaagster zou kunnen zijn. Alleen de zwaarste maatregel, te weten doorhaling van de inschrijving, is naar het oordeel van het CTG in het onderhavige geval passend, waarbij de vraag of er kans bestaat op recidive in het midden kan blijven. In zijn noot onder deze uitspraak (en een andere uitspraak van de Rechtbank Groningen van 5 maart 2009, TvGR 2009/19) wijst Sluijters op de in de Kwaliteitswet zorginstellingen opgenomen verplichting om seksueel misbruik aan de Inspectie te melden en het bulletin van de Inspectie Het mag niet, het mag nooit, alsmede op de circulaire van de Inspectie Melden seksueel misbruik in de gehandicaptenzorg van Een ander geval betrof de klacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg tegen een verpleegkundige werkzaam op een afdeling gespecialiseerd in gerontopsychiatrie van een psychiatrische instelling. De Inspectie stelde naar aanleiding van klachten over de handelwijze van de verpleegkundige een onderzoek in, waarbij diverse betrokkenen zoals verpleegkundigen en patiënten en de patiëntenvertrouwenspersoon werden gehoord. Er bleek sprake van ernstig grensoverschrijdend gedrag van de verpleegkundige jegens patiënten door middel van een scala van gedragingen uiteenlopend van een onheuse bejegening tot gewelddadig en intimiderend gedrag. Het college kwalificeerde de handelwijze van de verpleegkundige als onverschillig, bruut, lomp en bot, met soms sadistische trekken, hetgeen uiterst verwerpelijk en onaanvaardbaar gedrag is voor een verpleegkundige. Dit temeer omdat patiënten die met verweerder werden geconfronteerd zich niet of nauwelijks konden verweren omdat het een groep oude kwetsbare psychiatrische patiënten betrof. Naast grensoverschrijdend gedrag stelt het CTG tevens vast dat de verpleegkundige zijn beroepsgeheim heeft geschonden door in het kader van de onderhavige 59. Zie CTG 19 juni 2007, TvGR 2007/39 t/m 41 (m.nt. B. Sluijters). 60. CTG 4 december 2008, GJ 2009/ CTG 10 februari 2009, TvGR 2009/18 (m.nt. B. Sluijters). Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

16 tuchtprocedure medische gegevens over te leggen van een viertal personen die in het kader van de aan de verpleegkundige verweten gedragingen niet zijn genoemd. Medische gegevens mogen in het kader van het voeren van verweer tegen een tuchtklacht zonder toestemming van de betrokkene worden overgelegd, maar dan moet wel zijn voldaan aan de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, hetgeen hier niet het geval bleek. Het CTG legt vervolgens een schorsing op van twaalf maanden waarvan tien voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar. 62 Een volgend geval betrof de klacht van een echtpaar tegen een gezondheidszorgpsycholoog. Hem werd verweten onprofessioneel en onzorgvuldig handelen met seksueel grensoverschrijdend gedrag en psychisch en emotioneel machtsmisbruik gedurende de behandelperiode en geruime tijd daarna. Hoewel het college, omdat de lezingen van partijen wat dat betreft lijnrecht tegenover elkaar staan, niet concludeert dat sprake was van seksueel misbruik, is het college wel van oordeel dat sprake was van ander grensoverschrijdend gedrag in erotische zin in de correspondentie en in sms-berichten en in de soms wel erg persoonlijk getinte teksten c.q. onprofessionele taal in dergelijke berichten van na de behandelperiode. Dat gold ook voor het laten overnachten van klaagster bij hem thuis en het samen wandelen de volgende dag. Het college acht een en ander zeer onprofessioneel, hetgeen temeer klemt omdat verweerder als docent en opleider van toekomstige hulpverleners beter op de hoogte had moeten zijn van de juiste gedragsregels. Bij het opleggen van de maatregel overweegt het college dat het dringend is aangewezen dat de beklaagde zich bij zijn praktijkvoering inhoudelijk laat begeleiden door een supervisor via persoonsgerichte supervisie. Het college acht het bovendien noodzakelijk om te bepalen dat de maatregel onmiddellijk ten uitvoer wordt gelegd. Het college schorst de inschrijving voor de duur van zes maanden onder de voorwaarde dat de gezondheidszorgpsycholoog zich gedurende de proeftijd van anderhalf jaar zal onderwerpen aan supervisie en aan het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg op de naleving van die voorwaarde. 63 Het RT te Amsterdam legde een gezondheidszorgpsycholoog de maatregel op van ontzegging van de bevoegdheid het beroep van gezondheidszorgpsycholoog uit te oefenen anders dan in dienstverband. Die gedeeltelijke ontzegging wordt met onmiddellijke ingang opgelegd. Aanleiding voor deze verstrekkende maatregel is de gegrondbevinding van een groot aantal klachten, kort samengevat hierop neerkomend dat de gezondheidszorgpsycholoog volstrekt onvoldoende dossier hield, geen behandelplan met klaagster had besproken, tijdens de behandelrelatie met klaagster seksueel contact had en klaagster is blijven achtervolgen het college spreekt van stalking ook nadat de behandelrelatie was beëindigd. Ook stelt het college vast dat de gezondheidszorgpsycholoog zijn beroepsgeheim heeft geschonden door de naam van klaagster tegenover een andere patiënte van hem te noemen en informatie over klaagster zonder haar toestemming op eigen initiatief aan een opvolgend psycholoog te verstrekken. Het bijzondere van de door het tuchtcollege opgelegde maatregel betreft het feit dat de gezondheidszorgpsycholoog, die onder meer werkzaam was in twee eigen praktijken, de bevoegdheid tot het uitoefenen van de praktijk van gezondheidszorgpsycholoog wordt ontzegd voor zover die uitoefening in vrije vestiging plaatsvindt. De reden daarvoor is kennelijk gelegen in de overweging van het tuchtcollege dat, nu de gezondheidszorgpsycholoog heeft medegedeeld dat hij weer een solopraktijk wilde gaan voeren en niet wenste te voldoen aan de eerder door de Inspectie gestelde voorwaarde van halfjaarlijkse rapportage, meer controle op het handelen van de psycholoog verwacht wordt als sprake is van een dienstverband. De vraag rijst allereerst of hier sprake is van een gedeeltelijke ontzegging zoals voorzien in artikel 48 lid 1 sub e Wet BIG. Aangenomen moet immers worden dat de uitoefening van het beroep van gezondheidszorgpsycholoog in dienstverband geen andere beperkingen kent dan de uitoefening van het beroep in vrije vestiging. In die zin is er dan ook geen sprake van een gedeeltelijke ontzegging in die zin dat aan de psycholoog beperkingen worden opgelegd in zijn 62. RT Amsterdam 7 april 2009, GJ 2009/ RT Groningen 24 maart 2009, GJ 2009/ kroniek rechtspraak tuchtrecht

17 64. RT Amsterdam 7 juli 2009, GJ 2009/127.Van deze uitspraak is hoger beroep aangetekend. Hierop is ten tijde van het afsluiten van deze kroniek nog geen beslissing genomen. 65. CTG 1 september 2009, GJ 2009/107. beroepsuitoefening. 64 Of in het kader van een dienstverband meer controle op het beroepsmatig handelen van de betrokkene mogelijk is, is ook zeer de vraag. De werkgever dient zich immers in beginsel niet te begeven op het terrein van de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar. Interessant is ook een uitspraak van het CTG op de klacht van een patiënte en het bestuur van de instelling tegen een psychiater die een seksuele relatie was aangegaan met een patiënte tijdens en kort na de behandeling. Ondanks het feit dat de aangeklaagde psychiater zijn inschrijving als arts in het BIG-register had laten doorhalen, komt het college in eerste aanleg tot de oplegging van de maatregel van doorhaling van de inschrijving. Daarbij overweegt het college dat het enerzijds heeft laten meewegen de ernst van de verwijten en anderzijds de gevolgen van de maatregel voor de aangeklaagde. Daarnaast heeft het college in de overwegingen betrokken dat uitgesloten moet worden dat de aangeklaagde nog ooit als arts werkzaam zal zijn nu hij er duidelijk blijk van heeft gegeven niet geschikt te zijn voor de curatieve sector. Met deze maatregel beoogt het college hernieuwde inschrijving in het register te voorkomen. In beroep overweegt het CTG dat nu de psychiater zich al heeft laten uitschrijven uit het BIG-register de maatregel van doorhaling van de inschrijving niet meer in aanmerking komt. Omdat het CTG met het college in eerste aanleg van oordeel is dat de psychiater niet meer in de gelegenheid moet worden gesteld om als arts werkzaam te zijn, legt het CTG de maatregel op zoals voorzien in artikel 48 lid 3 Wet BIG van ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven. Het CTG verwijst daarbij naar de memorie van toelichting waarin is opgenomen dat deze maatregel is bedoeld voor die gevallen, waarin doorhaling van de inschrijving reeds is geschied hetzij vanwege een daartoe strekkende tuchtrechtelijke beslissing, hetzij op verzoek van de betrokkene zelf. 65 Van recentere datum is de beslissing van het RT te Amsterdam op de klacht van de Inspectie tegen een verpleegkundige die ernstig grensoverschrijdend gedrag, bestaande uit het plegen van ontuchtige handelingen met een patiënte, werd verweten. Het college oordeelde de klacht gegrond en overwoog ten aanzien van de op te leggen maatregel dat gezien de niet uit te sluiten vrees voor herhaling een tuchtrechtelijke proeftijd op zijn plaats was en legde de verpleegkundige een schorsing op van één jaar onder de voorwaarde dat hij zich binnen een proeftijd van twee jaar niet schuldig zou maken aan een soortgelijk feit. 66 Op een uitgebreide klacht bestaande uit acht onderdelen van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg tegen een gynaecoloog werkzaam in een privékliniek, waar hij zich bezighield met esthetische chirurgie, kwam het RT te s-gravenhage na gegrondbevinding tot het oplegen van de zwaarste maatregel van doorhaling van de inschrijving en schorsing van de inschrijving met onmiddellijke ingang. Het college was van oordeel dat de behandelkamer van de arts niet voldeed aan de vereisten om mamma-augmentaties althans het implanteren van protheses uit te voeren, de operatietechniek en het daarbij gebruikte apparaat niet deugde, de CBO-richtlijn Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen niet werd gevolgd, de pre- en postoperatieve zorg onvoldoende was, patiëntendossiers onvoldoende werden bijgehouden, apparatuur onvoldoende werd gereinigd en, ten slotte, de arts ten onrechte de titel van chirurg voerde. 67 Verder is nog interessant een beslissing van het RT te Amsterdam naar aanleiding van een klacht van de Inspectie tegen een psychiater/psychotherapeut betreffende onprofessioneel en seksueel grensoverschrijdend gedrag jegens een tweetal patiënten, onder wie de huidige echtgenote van de arts. Het college oordeelt de klacht (grotendeels) gegrond en legt de psychiater de maatregel op van een onvoorwaardelijke schorsing voor de duur van één jaar. Daarbij laat het college meewegen dat de psychiater gedurende lange tijd niet de waarheid heeft verteld over het grensoverschrijdend gedrag, waardoor hij patiënte onnodige schade en leed heeft toegebracht en tegenover collega s die hij om raad had gevraagd geen volledige openheid heeft betracht. 68 Ten slotte nog een tweetal beslissingen die zien op de mogelijkheid om met toepassing van artikel 52 Wet 66. RT Amsterdam 6 april 2010, GJ 2010/ RT s-gravenhage 11 mei 2010, LJN YG0286, GJ 2010/ RT Amsterdam 23 maart 2010, LJN YG0298, GJ 2010/78. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,

18 BIG herziening te vragen van een onherroepelijk geworden tuchtrechtelijke eindbeslissing waarbij een maatregel is opgelegd. De wet geeft aan dat herziening mogelijk is wanneer naderhand omstandigheden zijn gebleken die naar ernstig vermoeden tot een afwijkende beslissing zouden hebben geleid wanneer zij tijdig bekend waren geworden. De eerste zaak betreft een uitspraak van de Hoge Raad op het cassatieberoep in het belang der wet van de PG, waarin de beslissing van het CTG van 19 augustus 1999 wordt vernietigd. Bij die beslissing had het CTG het verzoek tot herziening van een beslissing van het Hof s-hertogenbosch van 29 november 1999, waarbij aan de verzoekende tandarts de bevoegdheid de geneeskunst uit te oefenen is ontzegd, afgewezen. Het CTG overwoog daartoe dat, kort gezegd, het overgangsrecht uit de Wet BIG zich verzet tegen een verzoek tot herziening van een beslissing gewezen onder het oude tuchtrecht. Herziening was, aldus het CTG, slechts mogelijk van beslissingen op klachten die waren ingediend na de invoering van de Wet BIG op 1 december De Hoge Raad wijst erop dat artikel 52 Wet BIG onmiddellijke werking heeft, zodat herziening van een beslissing gegeven onder het oude recht wel degelijk mogelijk is. 69 In vervolg op de uitspraak van de Hoge Raad heeft de betrokken tandarts opnieuw een herzieningsverzoek ingediend bij het CTG hetgeen hem echter niet verder heeft geholpen. Het CTG overweegt allereerst ten aanzien van het betoog van de Inspectie, dat het verzoek nietontvankelijk is omdat niet gebleken is van omstandigheden die dateren van na het vorige herzieningsverzoek, dat het verzoek ontvankelijk is omdat een verzoek om herziening steeds mogelijk is en de ne bis in idem-regel terzake niet geldt. Het CTG wijst het verzoek tot herziening echter af omdat er geen sprake was van feitelijke omstandigheden die naar ernstig vermoeden tot een afwijkende beslissing zouden hebben geleid indien zij tijdig, dat wil zeggen in de loop van de tuchtrechtprocedure, bekend waren geworden. Evenmin is in de herzieningsprocedure plaats voor inhoudelijke klachten tegen de indertijd gegeven onherroepelijke beslissing en kritiek op het daaraan voorafgaande onderzoek Hoge Raad 7 november 2008, GJ 2009/ CTG 3 september 2009, GJ 2009/ Zie voor een bespreking van de Handreiking: Medisch 8 conclusie en samenvatting Resumerend kan in deze verslagperiode worden vastgesteld dat er discussie is en blijft over ontvankelijkheidskwesties en met name over de vraag of een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar in zijn of haar hoedanigheid heeft gehandeld respectievelijk wanneer een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar individuele gezondheidszorg verleent en of het beroepsmatig handelen buiten Nederland tuchtrechtelijk toetsbaar is. Meer regie vanuit het CTG lijkt wenselijk. Tevens lijken zich in deze verslagperiode meer procesrechtelijke en procedurele vragen voor te hebben gedaan dan in de jaren hiervoor, met name ten aanzien van de vraag of een ingetrokken klacht opnieuw kan worden ingediend, in welk stadium nieuwe klachten nog aan reeds ingediende klachten kunnen worden toegevoegd en aan welke eisen een beroepschrift dient te voldoen. Ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling valt te vermelden dat met ingang van 1 februari 2010 de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van kracht is geworden. Deze Handreiking is een initiatief van een groot aantal koepelorganisaties in de zorg zoals de KNMG, VNVN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NCPF. De Handreiking beoogt belangrijke voorwaarden voor verantwoorde zorg, ingeval bij de zorgverlening en behandeling van patiënten meerdere zorgverleners zijn betrokken, te expliciteren en te verduidelijken zodat voor cliënten duidelijk is bij wie ze moeten zijn voor de vragen wie verantwoordelijk is voor de zorg en wie de zorg coördineert. 71 De Handreiking noemt dertien aandachtspunten die bij samenwerking in de zorg in acht moeten worden genomen. Zij worden de kernaspecten van een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces genoemd. Onder het eerste aandachtspunt vermeldt de Handreiking dat voor de cliënt te allen tijde duidelijk moet zijn wie van de zorgverleners het aanspreekpunt is voor vragen van een cliënt of zijn vertegenwoordigers, wie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening en bij wie de coördinatie van de zorgverlening ligt. Uit de besproken uitspraken van de tuchtrechter komt naar voren dat het in Contact 28 januari 2010, p ; NTvG 30 januari 2010, p en p ; E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p kroniek rechtspraak tuchtrecht

19 de praktijk overigens nogal eens aan duidelijke afspraken over deze kernaspecten van verantwoorde zorg blijkt te ontbreken. Of de Handreiking een bijdrage kan leveren aan de vermindering van dit probleem, zullen we moeten afwachten. De conclusie bij de onderwerpen kindermishandeling en ouderlijk gezag luidt dat er bij hulpverleners nog steeds veel misverstanden bestaan over het ouderlijk gezag, met name als de ouders gescheiden zijn of niet (meer) samenleven. Ook rondom het doen van een melding van kindermishandeling aan het AMK is nog steeds veel onduidelijkheid en discussie, ondanks de nieuwe meldcode van de KNMG. De werkzaamheden van de bedrijfsarts en de verzekeringsgeneeskundige onderscheiden zich met name van die van de reguliere behandelend artsen doordat zij (mede) ten behoeve van derdenbelangen werkzaam zijn. Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) is de werkgever verplicht om een bedrijfsarts in te schakelen voor ziekteverzuim, begeleiding en arbeidsre-integratie, periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek, het uitvoeren van aanstellingskeuringen en de toetsing van de risico-inventarisatie en -evaluatie ten aanzien van veiligheids- en gezondheidsrisico s. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde kent een eigen professioneel statuut van de bedrijfsarts en een Beroepscode voor bedrijfsartsen. Anders dan de bedrijfsarts houdt de verzekeringsgeneeskundige zich vooral bezig met medische keuringen ten behoeve van de beoordeling van aanspraken op grond van de sociale verzekeringswetgeving. Dat leidt ertoe dat de verzekeringsgeneeskundige in een andere, meer afstandelijke, relatie tot de cliënt staat dan de bedrijfsarts die mede het belang van de werknemer heeft te dienen. 72 Met name vanwege de bijzondere taak die op de bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige rust, leiden hun werkzaamheden regelmatig tot conflicten en daaruit voortvloeiende klachten bij de tuchtrechter. In het bijzonder komt dat tot uitdrukking in de besproken uitspraken met betrekking tot het beroepsgeheim en het optreden in het kader van bezwaarprocedures. In de grotere tandartsenpraktijken lijkt het nogal eens te schorten aan de kwaliteit van zorg. Buitenlandse tandartsen, al dan niet BIG-geregistreerd, leveren in ieder geval met enige regelmaat kwaliteitsproblemen op in de tandheelkundige zorg. Uit de besproken (zware) tuchtmaatregelen blijkt dat bij de overwegingen van de tuchtcolleges om zware maatregelen als schorsing (al dan niet voorwaardelijk) en doorhaling op te leggen met name de ernst van de verweten gedraging en de gevolgen daarvan voor de betrokkene een rol spelen, waarbij seksueel- en grensoverschrijdend gedrag jegens de patiënt er wel uitspringt, alsmede het (ontbreken van) inzicht bij de aangeklaagde in de onjuistheid van zijn handelen en de kans op recidive. Het valt overigens op dat de maatregel van een geldboete in elk geval in de periode waarop deze kroniek ziet in de gepubliceerde jurisprudentie niet werd opgelegd. Bij de bespreking van deze tuchtmaatregelen mag niet onvermeld blijven dat in het kader van de harmonisatie van de procesrechtelijke regels voor het wettelijke niet hiërarchische tuchtrecht in de Kaderwet tuchtprocesrecht waarschijnlijk de mogelijkheid zal worden geopend om tuchtrechtelijke beslissingen uitvoerbaar bij voorraad te verklaren hetgeen ertoe zal leiden dat tenuitvoerlegging reeds kan volgen voordat de beslissing onherroepelijk is geworden. Bovendien zal ook versnelde behandeling van de zaak mogelijk worden alsmede het opleggen van een voorlopige voorziening in de vorm van een schorsing of andere ordemaatregel. Tot dan zullen we het moeten doen met het tuchtrecht zoals neergelegd in de Wet BIG en het daarop gebaseerde Tuchtrechtbesluit H.J.J. Leenen/J.C.J. Dute & W.R. Kastelein, Handboek gezondheidsrecht. Deel II: Gezondheidszorg en recht, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, hoofdstuk 4: Beroepsbeoefening in bijzondere situaties, p. 171 e.v. 73. Kamerstukken II 2008/09, XVI, nr. 89 en 151. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 6-September,