De lange termijn effecten van Cognitieve Gedragstherapie bij kinderen en adolescenten met een angststoornis.

Transcriptie

1 De lange termijn effecten van Cognitieve Gedragstherapie bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. 10 juli 2012 Masterthese Naam student: Klinische Ontwikkelingspsychologie Nathalie Luciano Studentnummer: UvA begeleider: Externe begeleider: Pier Prins Sanne Hogendoorn 1

2 Our deepest fear is not that we are inadequate. Our deepest fear is that we are powerful beyond measure. [ ] As we're liberated from our own fear, our presence automatically liberates others. - Mariane Williamson - 2

3 Samenvatting Angststoornissen hebben een grote beperkende invloed op het dagelijkse functioneren van een kind en doorgaans een chronisch beloop. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is op de korte termijn effectief gebleken bij de behandeling van kinderen met een angststoornis. Er zijn tot nu toe maar enkele studies die de lange termijn effecten van CGT hebben onderzocht. In dit onderzoek werd gekeken naar de lange termijn effecten van CGT bij de behandeling van kinderen en adolescenten met een angststoornis. Hierbij werden de primaire uitkomsten (aanwezigheid primaire diagnoses, ernst van de diagnose en ernst van de angstsymptomen) en secundaire uitkomsten (comorbiditeit en schoolweigering) van CGT, één tot vijf jaar na de behandeling, onderzocht. Tevens werd gekeken naar het behandelverloop na 12 sessies CGT. Van de 146 kinderen, die voor deze follow-up zijn benaderd, werd bij 105 kinderen met een leeftijd tussen de 12 en 23 jaar, gegevens verzameld. De gegevens van vier meetmomenten (voormeting, nameting, korte termijn- (3 maanden) en lange termijn (1-5 jaar) follow-up) werden gebruikt. Uit dit onderzoek is gebleken dat 79,3% van de kinderen en adolescenten diagnosevrij waren op de lange termijn follow-up. De ernst van de diagnose en de angstsymptomen gerapporteerd door het kind waren op 1-5 jaar na de behandeling gelijk gebleven. De comorbiditeit was op de lange termijn follow-up ook onveranderd en de angstgerelateerde schoolweigering was aanzienlijk verminderd. Tevens is gebleken dat 25,9% van de kinderen vervolgbehandeling hebben gehad na de initiële 12 sessies CGT. Dit omdat er nog sprake was van matige klachten of omdat er vanaf het begin al ernstigere klachten aanwezig waren. Concluderend kan er gesteld worden dat het belangrijk is om bij lange termijn follow-up gebruik te maken van meerdere uitkomstmaten en om te rapporteren welke behandeltrajecten (angstige) kinderen doorlopen na de behandeling. 3

4 Samenvatting Inhoudsopgave 1. Inleiding Angst bij kinderen en adolescenten Definitie en prevalentie Schoolweigering en comorbiditeit CGT voor de behandeling van angst bij kinderen en adolescenten De korte termijn effecten van CGT bij kinderen met angststoornissen De lange termijn effecten van CGT bij kinderen met angststoornissen Kanttekeningen bestaande onderzoeken Vraagstellingen en hypothesen Methode Onderzoeksopzet Deelnemers Procedure Meetinstrumenten Ernst van de stoornis en de angstsymptomen Behandelverloop Statistische analyses Resultaten Beschrijvende statistiek Responders Behandeluitkomst op de lange termijn Aanwezigheid primaire angstdiagnose Ernst van de diagnose en angstsymptomen Comorbiditeit op de lange termijn follow-up Schoolweigering Casuïstiek Behandelverloop Completers en niet-completers Niet-completers 30 4

5 3.4 Exploratieve analyses Tevredenheid eigen leven Behulpzame aspecten CGT Discussie en conclusie Discussie Bevindingen Sterke punten en beperkingen Conclusie Referenties 38 5

6 1. Inleiding 1.1 Angst bij kinderen en adolescenten Alle kinderen zijn wel eens bang of angstig. Bij sommige kinderen neemt de angst echter zodanig de overhand dat het hun ontwikkeling belemmert. Epidemiologisch onderzoek toont aan dat een angststoornis één van de meest voorkomende psychische stoornissen bij kinderen en adolescenten is (Verhulst, 2001), met een prevalentie van 5 tot 18% (James, Soler & Weatherall, 2005; Rapee, Schniering, & Hudson, 2009). Een angststoornis heeft een grote beperkende invloed op het sociale en persoonlijke functioneren van een kind (Öst & Treffers, 2001), daarnaast kan het op school leiden tot afnemende prestaties en zelfs schoolweigering (Egger, Costello & Angold, 2003). Angststoornissen hebben doorgaans vaak een chronisch beloop (Kessler, Berglund, Demler, Jin & Walters 2005; Pine, 1997) en treden dikwijls op in combinatie met andere psychische stoornissen (Essau, 2003; Seligman & Ollendick, 1998). Deze belemmering op het dagelijks functioneren en ontwikkeling van een kind en adolescent onderstreept het belang van vroege herkenning en adequate behandeling Definitie en prevalentie Als angst geen reële grond heeft en interfereert met het dagelijks leven van het kind, waaronder sociale contacten, school en thuis (bijvoorbeeld door slaapproblemen of conflicten), is er sprake van een stoornis. Het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV-TR (APA, 2000) onderscheidt bij kinderen en adolescenten zeven type angststoornissen. Allereerst de separatieangststoornis, die gekenmerkt wordt door (niet bij de ontwikkeling passende) extreme angst en lichamelijke klachten bij een verwachte of actuele scheiding van de primaire verzorger(s). Bij de gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van buitensporige angst en bezorgdheid over alledaagse dingen. Dit uit zich bij kinderen en adolescenten in eindeloos piekeren, wat doorgaans leidt tot concentratie-, slaap- en lichamelijke problemen. De sociale angststoornis wordt getypeerd door angst voor (sociale) situaties waarin het kind beoordeeld wordt door volwassenen en leeftijdgenoten. De paniekstoornis gaat gepaard met een onverwacht optreden van hevige angst in combinatie met lichamelijke symptomen (bijvoorbeeld hartkloppingen, beven, etc.) zonder dat daar een aanwijsbare reden voor is. Bij deze stoornis is doorgaans sprake van een voortdurende angst voor het opnieuw optreden van een paniekaanval. De paniekstoornis kan al dan niet gecombineerd optreden met agorafobie, dat is angst om in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk kan zijn. Bij een specifieke fobie heeft het kind een overdreven of onredelijke angst voor een bepaald object of 6

7 een specifieke situatie. De anticipatie vóór en de confrontatie met een dergelijk object of een dergelijke situatie leidt tot intense angst, die vaak de vorm aanneemt van een paniekaanval. Kinderen met een dwangstoornis hebben last van steeds terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen om angstgevoelens te verminderen. Ten slotte spreekt men van een posttraumatische- of acute stressstoornis wanneer na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis die intense angst heeft opgeroepen, er sprake is van herbeleving van de traumatische gebeurtenis, aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen en verhoogde prikkelbaarheid (Prins & Braet, 2008; Van Balkom, Oosterbaan, Visser & Van Vliet, 2011). Om te voldoen aan de criteria van een angststoornis moet de angst interfereren met het dagelijks functioneren van het kind. Dit is het geval wanneer de angst leidt tot vergaande vermijding of wanneer het kind of de adolescent sterk gepreoccupeerd is met de angst (APA, 2000). De separatieangststoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en de specifieke fobieën komen het meest frequent (2-5%) voor bij kinderen (Rapee et al., 2009). Angststoornissen komen over het algemeen vaker voor bij meisjes dan bij jongens, met name de separatieangststoornis en de specifieke fobie (Craske, 1997) Schoolweigering en comorbiditeit Angst leidt bij kinderen en adolescenten regelmatig tot schoolweigering. Schoolweigering wordt door Kearny (2007) gedefinieerd als de weigering van een kind om naar school te gaan of het moeilijk te vinden er een hele dag te blijven. Kinderen die last hebben van angstgerelateerde schoolweigering hebben een angst voor school die gekenmerkt wordt door het missen van grote hoeveelheden school, frequent te laat komen op school, zich s morgens misdragen met als doel niet naar school te hoeven, en proberen zich met behulp van anderen voortdurend te onttrekken aan school (Kearny, 2007). Angstgerelateerde schoolweigering komt bij ongeveer 1-2% van schoolgaande kinderen en adolescenten voor (Egger et al., 2003), met een piek op de leeftijd van jaar. Onderzoek van Last & Strauss (1990) naar de diagnostische evaluatie (type diagnose en ernst) van kinderen met angstgerelateerde schoolweigering laat zien dat schoolweigering het meest voorkomt bij kinderen met een primaire separatieangststoornis, sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis. Essau (2003) vindt in haar onderzoek naar de comorbiditeit van angststoornissen bij adolescenten een overlap tussen angstige en depressieve symptomen bij jongeren met schoolweigering. 7

8 Onderzoek naar comorbiditeit bij angststoornissen wijst uit dat 50% van de kinderen met een separatie- of gegeneraliseerde angststoornis, tevens lijdt aan een andere angststoornis (Craske, 1997). In een onderzoek van Kendall, Brady en Verduin (2001), onder 173 kinderen in de leeftijd van acht tot dertien jaar met een DSM-IV classificatie voor separatieangststoornis, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis, blijkt een hoge mate van comorbiditeit te zijn tussen de verschillende angststoornissen. De meerderheid van deze kinderen (79%) had twee of meer angststoornissen. Het ontstaan van één angststoornis gaat dus dikwijls gepaard met de ontwikkeling van andere angststoornissen. Onderzoek bij kinderen met een angststoornis laat zien dat zij gemiddeld een vier keer zo grote kans hebben om op een volwassen leeftijd ook aan een angststoornis te lijden (Beidel & Turner, 1997). In een studie van Kessler et al. (2005), naar de oorsprong van verschillende DSM stoornissen, is gevonden dat angstproblemen van volwassen patiënten gemiddeld rond het elfde levensjaar zijn ontstaan. Dit bevestigt dat angststoornissen bij kinderen en adolescenten in de kindertijd kunnen beginnen en een chronisch beloop kunnen hebben. Angststoornissen komen bij kinderen en adolescenten vaak voor in combinatie met andere psychische stoornissen (Seligman & Ollendick, 1998). In het onderzoek van Essau (2003) naar de comorbiditeit bij angststoornissen onder 1035 angstige kinderen in de leeftijd van twaalf tot achttien jaar, is gebleken dat ongeveer 51% van de kinderen ook aan een andere psychische stoornis leed. De meeste comorbiditeit (30,2%) bestond tussen angststoornissen en stemmingsstoornissen. Tevens is in het onderzoek van Essau gebleken dat van de kinderen, die zowel een angststoornis als een stemmingsstoornis hadden, de meerderheid (72,0%) een angststoornis had, voordat ze een stemmingsstoornis ontwikkelden. Dit illustreert dat een angststoornis vaak vooraf gaat aan een stemmingsstoornis. Daarnaast blijkt uit eerder onderzoek dat een angststoornis ook dikwijls voorkomt in combinatie met externaliserende stoornissen zoals AD(H)D (Baldwin & Dadds, 2008; Kendall et al., 2001). Angstige kinderen met comorbide stoornissen ervaren vaker psychologische stress en doorlopen een langer behandeltraject dan kinderen met alleen een angststoornis (Essau, 2003). De besproken onderzoeken illustreren dus dat vroege herkenning en adequate behandeling bij angststoornissen de kans op de ontwikkeling van andere comorbide (internaliserende en externaliserende) stoornissen verkleint. 1.2 CGT voor de behandeling van angst bij kinderen en adolescenten Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is momenteel de gangbare evidence-based behandeling voor angststoornissen bij kinderen en adolescenten (Cartwright-Hatton, Roberts, 8

9 Chitsabesan, Fothergill, & Harrington, 2004; James et al., 2005; Silverman, Pina & Viswesvaran, 2008). CGT is gebaseerd op het cognitieve model van angst van Beck, Emery en Greenberg (1985), gecombineerd met technieken uit de klassieke gedragstherapie. De kern van het cognitieve model van Beck is dat situaties en stimuli als bedreigender worden geïnterpreteerd dan zij in werkelijkheid zijn. Het doel van CGT bij de behandeling van angststoornissen is om het kind te helpen om te gaan met zijn angstproblemen en vermijdend gedrag door het aanpakken van zijn irrationele gedachten (d.m.v cognitieve herstructurering) en door het aanleren van nieuwe probleemoplossende (coping) vaardigheden, en daarnaast graduele exposure (blootstelling) aan beangstigende situaties (Albano & Kendall, 2002). In het huidige onderzoek wordt de geprotocolleerde CGT behandeling Dappere kat (Coping Cat) gebruikt. De doelstelling van de Dappere Kat is angststoornissen bij kinderen van 8 tot 18 jaar te verhelpen door hen te leren met beangstigende situaties om te gaan. Het programma bestaat uit twaalf of zestien individuele sessies waar kinderen vaardigheden leren om met angst om te gaan zoals ontspanningsoefeningen, het formuleren van helpende gedachten, coping technieken en passende zelfbeloning. Gedurende de behandeling wordt het kind geleidelijk blootgesteld aan beangstigende situaties en krijgt het huiswerkopdrachten (Podell, Mychailyszyn, Edmunds, Puleo & Kendall, 2010). De Dappere Kat is het meest gebruikte en onderzochte CGT programma voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten (Kendall et al., 1997; Kendall et al., 2001; Nauta, 2005;) De korte termijn effecten van CGT bij kinderen met angststoornissen. In de afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT bij angstige kinderen. Uit verscheidene studies is gebleken dat CGT effectiever is dan een wachtlijst conditie (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Boeting, Ferdinand, Barrett, & Dadds, 2002; Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003; Spence, Holmes, March, & Lipp, 2006). Uit een review van James, et al. (2005) over dertien studies die de korte termijn effectiviteit van CGT onderzochten, is gebleken dat 56% van de kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis voldeed. In een Nederlandse studie met het Dappere Kat protocol van Nauta et al. (2003) bleek CGT effectiever dan de wachtlijst conditie voor kinderen en jongeren; zo n 60-70% van de kinderen had na behandeling geen angststoornis meer en deze resultaten werden behouden tot drie en twaalf maanden na afronding van de behandeling. CGT kan zowel individueel als groepsgewijs aangeboden worden. Liber et al. (2008) hebben de effectiviteit van groepsgewijze CGT vergeleken met individuele CGT bij de behandeling van kinderen met een angststoornis. Van de kinderen die groepsgewijze CGT 9

10 ontving voldeed 53% niet meer aan de criteria voor een primaire angststoornis. Bij de kinderen die individuele CGT kregen was dit 63%. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de individuele of groepsbehandeling. Deze bevindingen worden ondersteund in vergelijkbare studies en reviews (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Manasiss et al., 2002; Silverman et al., 2008). Chu en Harrison (2007) hebben gevonden dat CGT naast een afname in angstklachten ook kan leiden tot het afnemen van depressieve symptomen en het verbeteren van het algeheel functioneren. Uit literatuuronderzoek blijkt dat kinderen na 12 CGT sessies verbeterden op de primaire angststoornis en zelfs ook op de internaliserende en externaliserende comorbide stoornissen (Kendall et al., 1997; Kendall et al., 2001). Onderzoek naar de korte termijn effectiviteit van CGT bij kinderen met angstgerelateerde schoolweigering toont een vermindering van zowel angstklachten als schoolweigering, na 16 tot 20 CGT sessies (Beidas, Crawley, Mychailyszyn, Comer, & Kendall, 2010; Walter et al., 2010) De lange termijn effectiviteit van CGT bij kinderen met angststoornis. Longitudinaal onderzoek naar de behandeleffecten van CGT bij kinderen en adolescenten met een angststoornis is belangrijk om vast te stellen of de effecten die op korte termijn bereikt worden ook op de langere termijn behouden blijven. Uit de tot nu toe beschikbare follow-up onderzoeken worden de behandeleffecten van CGT meestal op drie, zes of twaalf maanden na behandeling gemeten. De resultaten van deze onderzoeken tonen aan dat de behandeleffecten op deze meetmomenten onveranderd waren in vergelijking met de nameting (Kendall et al., 1997; Liber et al., 2008; Nauta et al., 2003; Spence et al., 2006). Momenteel zijn er maar vier studies die onderzoek naar de behandeleffecten van CGT langer dan één jaar na de behandeling hebben gedaan (Durham, Higgins, Chambers, Swan & Dow, 2011). Eén van de eerste langere longitudinale studies naar de lange termijn effecten van CGT bij kinderen en adolescenten, is het onderzoek van Kendall en Southam-Gerow (1996). Zij onderzochten of de korte termijn effecten uit het oorspronkelijke onderzoek van Kendall (1994), 2 tot 5 jaar na de afronding van de behandeling (16-20 sessies Coping Cat) nog in stand gebleven waren. Zesendertig van de oorspronkelijke 47 kinderen (81,8%) die waren behandeld voor een primaire separatieangststoornis, overmatige angststoornis (gegeneraliseerde angststoornis volgens het DSM-IV; APA, 2000) en een ontwijkingstoornis volgens de DSM-III-R, namen deel aan de follow-up studie. Ten tijde van de follow-up waren zij 11 tot 18 jaar oud. Twaalf maanden na de behandeling had 66,7% van de kinderen geen diagnose meer en op 2 tot 5 jaar na de behandeling was 75,0% van de kinderen diagnose vrij. 10

11 Geconcludeerd werd dat de gunstige behandeleffecten van de nameting op 12 maanden en 2 tot 5 jaar na de behandeling behouden bleven. Barrett, Duffy, Dadds en Rapee (2001) hebben in een langere follow-up, uitgevoerd bij 52 van de 79 kinderen (65,8%) uit het originele onderzoek van Barrett et al. (1996), de lange termijn effecten op vijf tot zeven jaar na de CGT behandeling onderzocht. De kinderen (14 21 jaar ten tijde van de follow-up) hadden op de voormeting een primaire overmatige angststoornis, separatieangststoornis en sociale fobie volgens de DSM-III. Kinderen die na de standaard 12 sessies van het protocol nog extra behandeling kregen (n=1) werden uitgesloten. Uit de resultaten bleek dat 42 van de 49 behandelde kinderen (85,7%) diagnosevrij waren op vijf tot zeven jaar na de CGT behandeling. Negenendertig (79,6%) van deze kinderen, die op de lange termijn follow-up diagnosevrij waren, waren op de 12 maanden follow-up ook diagnosevrij. Barret et al. (2001) maakten in hun onderzoek onderscheid tussen een individuele CGT en een CGT in combinatie met een gezinscomponent. Beide interventies bleken even effectief, ook op de lange termijn follow-up. In een 6-7 jaar follow-up onderzochten Manassis, Avery, Butalia en Mendlowitz (2004), bij 42 van de 63 adolescenten (68,3%, jaar ten tijde van de follow-up) uit het oorspronkelijk onderzoek (Mendlowitz et al., 1999), of er nog sprake was van angst, angstgerelateerde symptomen en of er verdere behandeling nodig was na 12 groep georiënteerde CGT sessies. Uit de resultaten bleek dat 43% van de kinderen vervolgbehandeling had gehad voor hun angstklachten, waarbij het bij 13% ging om één of twee boostersessies binnen een jaar na de CGT behandeling in het kader van het onderzoek. Bij de 70% van de adolescenten, die geen vervolgbehandeling hadden gehad, werden nog wel angstsymptomen geconstateerd, maar zij kwalificeerden niet meer voor een klinische angstdiagnose. Saavedra, Silverman, Morgan-Lopez en Kurtines (2011) hebben in de langste en recentste follow-up, onderzocht of het korte termijn behandelresultaat betreffende de primaire behandeluitkomsten (angstdiagnose en angstsymptomen) en de secundaire behandeluitkomsten (comorbide symptomen: angst, stemming en middelen misbruik) op 8 tot 13 jaar na de CGT behandeling behouden werd. Zevenenzestig van de 106 jongeren (63,2%; jaar ten tijde van de follow-up), uit twee onderzoeken van Silverman et al. (1999a, 1999b) namen deel aan de follow-up. De behandeling bestond uit 10 tot 12 individuele CGT (Silverman et al., 1999a) of groep CGT sessies (Silverman et al., 1999b). Uit de resultaten bleek dat op de follow-up 92,5% van jongeren geen primaire angstdiagnose meer had, 86,5% had geen comorbide angstdiagnose meer, 91,0% had geen comorbide stemmingsdiagnose 11

12 meer en bij 80,5% was er geen sprake meer van middelen misbruik. Uit verdere analyses bleek dat de angstklachten en de comorbide symptomen (angst en stemming), vergeleken met de nameting en de 12 maanden follow-up, op 8-12 jaar na de behandeling onveranderd waren. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de individuele- en de groep CGT Kanttekeningen bestaande onderzoeken Bij de besproken onderzoeken zijn een drietal kanttekeningen te plaatsen. Allereerst dient er bij het interpreteren van de resultaten van follow-up onderzoek rekening gehouden te worden met de wijze waarop de uitkomst wordt gedefinieerd. In de bestaande onderzoeken werd de uitkomstmaat met name gedefinieerd als het al dan niet voldoen aan de criteria van een angststoornis, de zogenaamde categorische maat. Echter, ook als mensen niet (of niet meer) voldoen aan de volledige criteria van de stoornis, kunnen zij nog wel last hebben van zogeheten subthreshold -problematiek: de aanwezigheid van symptomen die onvoldoende ernstig of frequent zijn voor classificatie van de betreffende stoornis (Van Balkom et al., 2011). Onderzoeken waarin alleen wordt aangegeven of wel of niet voldaan wordt aan een diagnose geven mogelijk een te rooskleurig beeld van het behandelverloop van de stoornis. Het gebruik van meerdere, dimensionale uitkomstmaten, die de mate van afname van symptomen meet, wordt daarom aanbevolen (Durham et al., 2011; Kendall, Holmbeck & Verduin, 2004; Van Balkom et al., 2011). Een tweede kanttekening bij studies naar het verloop van angststoornissen na behandeling, is dat er weinig rekening wordt gehouden met comorbide stoornissen. Uit de eerder besproken onderzoeken naar de comorbiditeit van angststoornissen is gebleken dat het ontstaan van een angststoornis regelmatig gepaard gaat met de ontwikkeling van andere (angst)stoornissen (Essau, 2003; Kendall et al., 2001). Wanneer hier bij follow-up onderzoek weinig rekening mee wordt gehouden, schetst dit mogelijk een te positief beeld over het behandelverloop van angststoornissen. Een remissie van de oorspronkelijke primaire angststoornis betekent immers niet per definitie dat het beter gaat met deze kinderen of adolescenten (Van Balkom et al., 2011). Uit het laatst beschreven onderzoek van Saavedra et al. (2011) blijkt dat CGT behandeling voor angststoornissen bij kinderen de comorbide klachten ook verhelpen. Er zijn echter nog weinig follow-up onderzoeken die rekening houden met de ernst van de primaire angststoornis en de comorbide klachten. Daarnaast zijn er vrijwel geen follow-up onderzoeken, langer dan één jaar, die aandacht besteden aan comorbide schoolweigering bij angstige kinderen (Beidas et al., 2010; Walter et al., 2010). 12

13 De bestaande follow-up onderzoeken tonen aan dat de effectiviteit van CGT op lange termijn positief is (Kendall & Southam-Gerow, 1996; Manassis et al., 2004), maar er wordt hierbij zelden gerapporteerd hoe het behandeltraject was in de periode na behandeling tot aan de follow-up. Bij verdere behandeling valt te denken aan (extra) CGT, andere therapieën en/of medicatie. Als cliënten na de oorspronkelijke CGT nog verdere behandeling krijgen, kan dit van invloed zijn op de follow-up metingen. Manassis et al. (2004) rapporteerden dat 30% van de adolescenten verdere behandeling kregen voor hun angstklachten na de initiële CGT behandeling. Er wordt echter niet gespecificeerd waarom deze jongeren verdere behandeling kregen en hoeveel of welke verdere behandeling zij hebben gehad. Zo kan de ernst van de primaire diagnose mogelijk een rol spelen bij de noodzaak voor verdere behandeling (Durham et al., 2011). Wellicht zijn CGT sessies niet voldoende voor jongeren met ernstigere klachten. In deze studie zal getracht worden de besproken kanttekeningen op te helderen. 1.3 Vraagstellingen en hypothesen Momenteel zijn er weinig tot geen Nederlandse onderzoeken naar de behandeleffecten van CGT langer dan één jaar na de behandeling. Het beschikbare buitenlandse onderzoek biedt mogelijk geen representatief beeld van de behandeleffecten bij Nederlandse kinderen en adolescenten met een angststoornis. Ook is daarbij, zoals eerder vermeld, nauwelijks gekeken naar de subthreshold -problematiek, comorbiditeit of het behandelverloop direct na afloop van de CGT tot aan de follow-up. In dit longitudinale onderzoek wordt de effectiviteit van CGT bij de behandeling van kinderen en adolescenten met een angststoornis, één tot vijf jaar na behandeling, onderzocht. Het onderzoek is een vervolg op een studie waarbij werkzame mechanismen van CGT bij 148 kinderen met een primaire angststoornis werden onderzocht. In het huidige onderzoek zal worden nagegaan of de effecten van behandeling op de primaire uitkomsten (aanwezigheid primaire diagnoses, ernst van de diagnose en ernst van de angstsymptomen) en secundaire uitkomsten (comorbiditeit: internaliserende- en externaliserende stoornissen en schoolweigering/dagbesteding) van CGT één tot vijf jaar na behandeling in stand zijn gebleven. Bovendien wordt in het huidige onderzoek nagegaan in hoeverre verdere behandeling of medicatie nodig is gebleken na de standaard behandeling met twaalf sessies CGT. De volgende onderzoeksvragen worden geformuleerd: 1. Wat zijn de lange termijn effecten van CGT op de primaire diagnose van kinderen met een angststoornis. 13

14 a. Hoeveel kinderen hebben, 1-5 jaar na de behandeling met CGT, nog een primaire angstdiagnose? Is er sprake van een verdere verbetering ten opzichte van de nameting en korte termijn (3 maanden) follow-up? b. Is er op de follow-up, 1-5 jaar na behandeling, sprake van een gelijk blijven of verder verminderen van de ernst van de angstklachten en de angstsymptomen in vergelijking met de nameting en de korte termijn follow-up? 2. Wat is de lange termijn effectiviteit van CGT voor angststoornissen bij kinderen op de secundaire uitkomstmaten? a. Is er op de follow-up, 1-5 jaar na behandeling, sprake van een gelijk blijven of verder afnemen van de comorbiditeit (internaliserend en externaliserend) ten opzichte van de nameting en de korte termijn follow-up? b. Hebben de kinderen in het onderzoek, 1-5 jaar na behandeling, een zinvolle dagbesteding (school, werk)? 3. In hoeverre is verdere behandeling of medicatie nodig gebleken na 12 sessies CGT bij kinderen met een angststoornis? a. Is er na de CGT behandeling verdere hulpverlening of medicatie geweest voor de angstklachten? Zo ja, waar heeft deze hulpverlening uit bestaan? Te denken valt aan meer CGT, opname op dagbehandeling of kliniek, medicatie, alternatieve behandelingen (zoals homeopathie). Op basis van de eerder besproken onderzoeken en de onderzoeksvragen zijn de volgende hypothesen geformuleerd: Hypothese 1a en b: De angstklachten (aanwezigheid primaire diagnoses, ernst van de diagnose en ernst van de angstsymptomen) zijn op de lange termijn onveranderd of verder verminderd ten opzichte van de nameting en korte termijn follow-up. Hypothese 2a: Angstige kinderen die behandeld zijn met CGT, hebben op de lange termijn minder comorbide diagnoses (bv. stemmingsproblematiek) ten opzichte van de nameting en korte termijn follow-up. Hypothese 2b is exploratief en beschrijvend: De verwachting is dat kinderen die voor de behandeling niet naar school gingen bij de lange-termijn follow up vaker een dagbesteding hebben (school of werk). Hypothese 3 (beschrijvend): De verwachting is dat kinderen die geen diagnose meer hadden op de nameting (responders), minder vaak verdere hulpverlening (behandeling of medicatie) nodig hadden, dan kinderen die nog wel een diagnose hadden (non-responders). 14

15 2. Methode 2.1 Onderzoeksopzet Dit huidige onderzoek is een vervolg op eerder uitgevoerd onderzoek ( ), waarin werkingsmechanismen zijn onderzocht van CGT (12 sessies volgens het Dappere Kat protocol) bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. Het betrof een gerandomiseerde studie met een repeated measures design, waarin het bewezen werkzame CGT programma Dappere Kat vergeleken werd met een wachtlijstconditie. De metingen werden verricht voorafgaand aan de wachtlijst (T0) en behandeling (T1), tijdens de behandeling (T2), na afloop van de behandeling (T3) en na een korte follow-up periode van 3 maanden (T4). De deelnemers waren 148 kinderen en adolescenten (7-18 jaar) met een angststoornis die werden behandeld in een van twee centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie (De Bascule in Amsterdam en Accare in Groningen). De gegevens van drie meetmomenten (T1, T3, T4) werden in het huidige onderzoek aangevuld met een follow-up meting van 1 tot 5 jaar na de behandeling (T5). In Tabel 1 wordt het verloop in tijd van de data verzameling vermeld. Tabel 1. Overzicht van de tijdstippen van dataverzameling T1 T3 T4 T5 Voormeting: voor CGT 2.2 Deelnemers Nameting: direct na afloop (12 sessies) CGT Korte termijn follow-up: 3 maanden na CGT Lange termijn follow-up: 1-5 jaar na CGT De oorspronkelijke deelnemersgroep bestond uit 148 kinderen en adolescenten met een gediagnosticeerde primaire angststoornis die waren aangemeld bij één van de twee centra (De Bascule en Accare). De inclusiecriteria voor deelname waren: een leeftijd tussen 7 en 18 jaar, IQ 80, goede beheersing van de Nederlandse taal, DSM-IV angststoornis als hoofddiagnose, bereidheid om wekelijks naar de polikliniek te komen, en informed consent van ouders en kind. Als de deelnemer medicatie (anders dan een SSRI) gebruikte, moest de dosering hiervan gelijk gehouden worden gedurende het onderzoek. De exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren: een obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, acute stressstoornis, het gebruik van een SSRI en deelname aan een andere CGT behandeling (nu of in het afgelopen half jaar). De gemiddelde leeftijd van de 148 deelnemers was 12,5 jaar (SD = 2,8). Meisjes vormden 56,8% van de deelnemersgroep. Van de 148 kinderen en jongeren hadden 53 deelnemers (35,8%) een sociale fobie, 17 (11,5%) een 15

16 separatieangststoornis, 32 (21,6%) een specifieke fobie, 30 (20,3%) een gegeneraliseerde angststoornis en 16 (10,8%) een paniekstoornis met of zonder agorafobie. Op de voormeting hadden 88 (59,5%) kinderen één of meer comorbide stoornissen, waaronder angststoornissen, stemmingsstoornissen of een combinatie van een angststoornis of stemmingsstoornis. Bij 28 (18,9%) deelnemers was er op de voormeting sprake van angstgerelateerde schoolweigering. Van de 148 deelnemers zijn er twee na de wachtlijst periode afgevallen. Bij de resterende 146 deelnemers zijn gegevens direct voorafgaand aan de behandeling verzameld (T1). Van hen hebben 116 de behandeling afgemaakt (T3). Op de korte termijn follow-up (T4) zijn gegevens verzameld bij 106 deelnemers. Voor de lange termijn follow-up (T5) zijn weer alle 146 deelnemers van de voormeting benaderd. 2.3 Procedure Alle ouders en kinderen die hebben deelgenomen aan de voormeting werden voor het huidige onderzoek opnieuw benaderd. Allereerst werden de deelnemers telefonisch benaderd door twee van de oorspronkelijke onderzoekers drs. S. Hogendoorn (de Bascule) en drs. H. Moorlag (Accare). In dat gesprek werd verdere informatie betreffende het follow-up onderzoek gegeven en werd toestemming gevraagd voor deelname aan het huidige onderzoek. Bij toezegging voor deelname kregen de deelnemers informatie over het onderzoek, toestemmingsformulieren en vragenlijsten opgestuurd. Na ontvangst van het ondertekende toestemmingsformulier werd contact opgenomen met de ouders om vragen te stellen over het behandelverloop en de huidige klachten van het kind. Vervolgens werd er een afspraak gemaakt voor een telefonisch interview met het kind of de jongere. Tijdens het telefonisch interview werd er een semi-gestructureerd interview over angst afgenomen bij het kind. De afnameduur van het interview betrof ongeveer 30 tot 45 minuten. 2.4 Meetinstrumenten Voor dit onderzoek zijn gegevens verzameld bij de ouders en het kind. Dit om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de ernst van de stoornis (ADIS-C), de angstsymptomen (RCADS) en het behandelverloop. In Tabel 2 staat een overzicht van het aantal ingevulde vragenlijsten per meetmoment. 16

17 Tabel 2: Overzicht van het aantal (n) ingevulde vragenlijsten op de verschillende meetmomenten. T1 (N=146) n T3 (N=116) n T4 (N=106) n T5 (N=105) (n) ADISC kind ADISC ouder RCADS-kind RCADS-ouder Ernst van de stoornis en de angstsymptomen Het Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version (ADIS-C, Albano & Silverman, 1994; Nederlandse bewerking door Siebelink & Treffers, 2001) is een semi-gestructureerd interview waarmee, volgens de DSM-IV criteria, angststoornissen en andere psychische stoornissen, gediagnosticeerd kunnen worden (Siebelink & Treffers, 2001). Dit interview is geschikt voor afname bij kinderen en jeugdigen in de leeftijd van zeven tot zeventien jaar. Het omvat zowel een ouder- als een kindversie. Op de voormeting, nameting en korte termijn follow-up zijn beide versies van de ADIS-C (ouder- en kindversie) afgenomen. Om het risico op uitval te verminderen en de belastbaarheid voor de kinderen en ouders zoveel mogelijk te beperken is er bij de lange termijn follow-up voor gekozen om alleen de kindversie van de ADIS-C af te nemen. Voor de jongeren die 18 jaar en ouder waren, werd gebruik gemaakt van de volwassenen versie, de ADIS (Brown, Dinardo & Barlow, 1994). In de ADIS-C en de ADIS wordt de ernst, intensiteit en mate van interferentie met functioneren nagevraagd. De vragen uit deze interviews kunnen beantwoord worden met ja, nee of anders. De ja antwoorden worden opgeteld en hieruit volgt een totaalscore op de symptomen. Als deze totaalscore voldoende is wordt vervolgens gevraagd in hoeverre de klachten het leven van de deelnemer beïnvloeden. Hier wordt de ernstbeoordeling door de clinicus (EBC) voor gebruikt met een antwoordschaal variërend van 0-8, waarbij 0 = geen last en 8 = ernstige beperking in het dagelijkse leven. Om een diagnose te kunnen stellen moet hierop een score van vier of hoger worden gescoord. De EBC wordt gebaseerd op de mate van interferentie, het aantal bevestigde symptomen en de algehele indruk van de interviewer. Uit onderzoek naar de Engelse versie van de ADIS-C blijkt dat het een betrouwbaar (α =.70) en valide instrument is (Silverman & Albano, 1996). Daarnaast worden er bevredigende interbeoordelaar- en test-hertestbetrouwbaarheid waarden gerapporteerd (Grills & Ollendick, 2002; Silverman, Saaverda, & Pina, 2001). 17

18 De Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS-C/P; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto & Francis, 2000; Nederlandse bewerking door Oldehinkel, 2000) is een zelfbeoordelingvragenlijst die symptomen van angst en depressie bij kinderen meet. De RCADS werd op alle meetmomenten zowel bij kind als ouders afgenomen. De vragenlijst bestaat uit 47 items, verdeeld over 6 schalen: separatieangst, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, obsessieve compulsieve stoornis en depressieve stoornis. Een voorbeelditem is: Als ik een probleem heb, krijg ik een raar gevoel in mijn buik. De vragen worden beantwoord op een 4-puntsschaal waarbij 0= nooit; 1= soms; 2= vaak; en 3= altijd. Voor de totaalscore worden alle items opgeteld met een scorerange van 0 tot 141. Hierbij geldt hoe hoger de scores, hoe meer symptomen. De RCADS heeft een goede betrouwbaarheid (α =.70; Murris, Meester & Schouten, 2002). Uit onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de Engelse versie van de RCADS blijkt dat deze vragenlijst valide is (Chorpita et al., 2000). In het huidige onderzoek werd voor de angstsymptomen de totaalscore zonder de schalen OCD en depressie berekend. De RCADS (alleen angstsymptomen) bleek op de lange termijn follow-up een goede betrouwbaarheid te hebben, namelijk α =.93 voor de kindversie en α =.94 voor de ouder versie Behandelverloop Om een beeld te krijgen van het behandelverloop werd tijdens het telefonische interview achterhaald of de deelnemers na de CGT behandeling verdere hulpverlening hebben gehad. Er werden vragen gesteld over eventuele behandeling na de 12 CGT sessies van dit onderzoek en of men medicijnen voorgeschreven heeft gekregen door een arts of psychiater. Daarnaast werden de deelnemers ook vragen gesteld over hun dagbesteding (school of werk), hun tevredenheid over huidige functioneren en over specifieke vaardigheden van de CGT behandeling, die zij als helpend hebben ervaren. 2.5 Statistische analyses De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS Voor de analyses werd alleen de kindversie van de ADIS-C, afgenomen op de T1, T3, T4 en T5, meegenomen. Voordat de analyses uitgevoerd konden worden is nagegaan of de scores op de uitkomstmaten normaal verdeeld waren. Allereerst werd hiervoor gekeken naar de Kolmogorov-Smirnov (K- S) test. Een niet significante K-S test geeft aan dat de data waarschijnlijk normaal verdeeld zijn. Bij significante uitkomsten werd, gezien de gevoeligheid van de Kolmogorov-Smirnov test voor grote steekproeven, aan de hand van z-scores van skewness en kurtosis en de 18

19 normaal plot beoordeeld of de uitkomstmaten normaal verdeeld waren (Field, 2005). Wanneer de assumptie van normaliteit geschonden bleek, werd gebruik gemaakt van non-parametrische toetsen (Field, 2005). Bij de interpretatie van de resultaten zal van significante verschillen gesproken worden bij een alpha kleiner dan 0.05 (tweezijdig getoetst). De effectgrootten werden berekend als eta squared (η2) met de volgende formule: η2 = SS effect / SS total (Levine & Hullet, 2002), waarbij de SS total als volgt werd berekend: SS total = Sum of Squares + Error + Error (between-subject). Voor de interpretatie van de effectgroottes (η2) werd een effectsize van 0,1 voor klein, 0,25 voor medium en 0,4 voor groot aangehouden (Cohen, 1988). Om na te gaan of de deelnemers en uitvallers op de voormeting van elkaar verschilden op demografische variabelen (sekse, leeftijd en opleidingsniveau van moeder en vader) en op de uitkomstvariabelen (angstdiagnose, ernst, angstsymptomen en comorbiditeit) werd gebruik gemaakt van parametrische of non-parametrische toetsen (t-toets en chi-kwadraat). Voor een conservatieve schatting van het behandeleffect werd naast de analyses over de beschikbare gegevens van de verschillende meetmomenten (ruwe data) ook een intent to treat analyse uitgevoerd op de geïmputeerde data (Lachin, 2000). De ruwe data bestonden uit de gegevens van alle deelnemers die de behandeling hadden afgerond en waarvan alle metingen (T1, T3, T4 en T5) beschikbaar waren. De geïmputeerde data bestonden uit alle deelnemers waarvan een voormeting beschikbaar was. De ontbrekende gegevens van de andere meetmomenten werden door middel van de Expectation en Maximization (E-M) procedure in SPSS ingeschat en aangevuld. Een voorwaarde voor een betrouwbare schatting middels de E-M procedure is dat de ontbrekende gegevens missing at random zijn (Little s MCAR-toets, p <.05, Lachin, 2000), hetgeen in dit onderzoek ook het geval was (p =.049). Een tweede voorwaarde, is dat er niet te veel ontbrekende gegevens zijn (Lachin, 2000). De geïmputeerde data werden ingeschat voor de EBC (20,7% missende waarden), de RCADSkind (23,8% missende waarden) en de RCADS-ouder (32,5% missende waarden). Voor de eerste hypothese, waarbij gekeken werd naar het beloop over tijd van de primaire uitkomsten (angstdiagnose, ernst en de angstsymptomen gerapporteerd door kind en ouders), werd gebruik gemaakt van de (non-parametrische) McNemar toets en de ANOVA voor herhaalde metingen. Voor de tweede hypothese, waarbij gekeken werd naar het beloop over tijd van de secundaire uitkomsten (comorbiditeit en schoolweigering), zijn beschrijvende analyses (Frequencies en Descriptives) en de McNemar toets uitgevoerd. Verder is exploratief gekeken of de tevredenheid over het eigen leven ten tijde van de lange termijn follow-up, samenhing met het verschil in klachten tussen de voormeting en de lange termijn follow-up (T1-T5) op de ernst van de stoornis (EBC) en de angstsymptomen 19

20 (RCADS-kind en ouder). Tevens werd er ook nagegaan welke CGT aspecten de kinderen als helpend hebben ervaren. 3. Resultaten 3.1 Beschrijvende statistiek Aan het huidige onderzoek (T5) hebben 105 (71,9%) van de 146 benaderde kinderen en adolescenten deelgenomen. Van de 41 deelnemers die uitgevallen zijn op de lange termijn follow-up, weigerden 26 (63,4%) deel te nemen door tijdsgebrek, 13 (31,7%) waren niet te traceren en twee (4,9%) deelnemers konden niet deelnemen door ernstige (psychiatrische) klachten (zie Tabel 3). Van de 105 deelnemers hebben 73 (69,5%) deelgenomen aan alle meetmomenten (T1, T3, T4 en T5). Van de overige deelnemers hebben tien deelgenomen aan de meetmomenten T1, T3 en T5 en één aan T1, T4 en T5. Van 21 deelnemers is bekend dat zij alleen hebben deelgenomen aan de voormeting (T1) en de lange termijn follow-up (T5). Van die 21 deelnemers hebben tien de behandeling niet afgerond 1 (zie Tabel 3). De lange termijn follow-up vond gemiddeld 2,5 jaar (SD = 1,09; range 1-5 jaar) na aanvang van de behandeling plaats. Tabel 3: Overzicht van de deelname aan de verschillende meetmomenten van de follow-up (T5) deelnemers en overzicht reden uitval. Deelname (N = 105) n (%) Alle meetmomenten ( T1 t/m T5) 73 (69,5%) Meetmoment T1, T3 en T5 (mist T4) 10 ( 9,5%) Meetmoment T1, T4 en T5 (mist T3) 1 ( 1,0%) Meetmoment T1 en T5 21 (20,0%) Reden uitval (N = 41) n (%) Tijdsgebrek 26 (63,4%) Niet bereikbaar 13 (31,7%) Psychiatrische klachten 2 ( 4,9%) De 105 deelnemers aan de lange termijn follow-up hadden een gemiddelde leeftijd van 15,5 jaar (SD = 0,29; range jaar), waaronder 52 jongens (49,5%) en 53 meisjes (50,5%). Alle deelnemers waren van Nederlandse afkomst. Van de 41 uitvallers had één de Turkse nationaliteit en de resterende 40 waren van Nederlandse afkomst. In Tabel 4 staat een 1 In Tabel 2 wordt het aantal ingevulde vragenlijsten op T5 weergegeven. 20

21 overzicht van de demografische en uitkomstvariabelen voor de deelnemers en uitvallers op de voormeting (T1). Er werden op de voormeting geen significante verschillen tussen de deelnemers en uitvallers geconstateerd wat betreft leeftijd (χ²(2) = 6.03, p >.05), noch het opleidingsniveau van moeder en vader (χ²(2) = 6.90, p >.05). Wel werd een significant verschil gevonden voor geslacht (χ²(1) = 4.91, p <.05). Op de lange termijn follow-up zijn er meer meisjes dan jongens (n = 29 / 12) uitgevallen. Op de uitkomstvariabelen werden geen significante verschillen geconstateerd tussen de deelnemers en de uitvallers op de voormeting op de ADIS-C EBC (t(143) =.99, p >.05), de angstsymptomen op de RCADS-kind (t(142) =.13, p >.05), de angstsymptomen op de RCADS-ouder (t(127) = 1.52, p >.05), aantal diagnoses (t(143) =.32, p >.05), en comorbiditeit (χ²(1) =.34, p >.05) (zie Tabel 4). Tabel 4: Overzicht van demografische en uitkomstvariabelen van deelnemers en uitvallers op T1. Sekse Man Vrouw Opleidingniveau Moeder Laag Midden Hoog Opleidingniveau Vader Laag Midden Hoog Deelnemers (N=105) n (%) 52 (49,5%) 53 (50,5%) 21 (21,6%) 42 (43,3%) 34 (35,1%) 22 (24,7%) 27 (30,3%) 40 (44,9%) Uitval (N=41) n (%) 12 (29,3%) 29 (70,7%) 14 (35,9%) 19 (48,7%) 6 (15,4%) 11 (31,4%) 17 (48,6%) 7 (20,0%) χ² χ² (1) = 4.91* χ² (2) = 6.03 χ² (2) = 6.90 Comorbiditeit 42 (44,3%) 18 (50,0%) χ² (1) =.34 M (SD) M (SD) t Leeftijd T (2.76) (2.89) t (144) = ADISC ernst diagnose 5.56 (1.82) 5.20 (2.33) t (143) =.99 Aantal diagnose 1.63 (1.09) 1.56 (1.05) t (143) =.32 RCADS-kind (1.61) (2.48) t (142) =.13 RCADS-ouder (1.37) (2.13) t (127) = 1.52 Noot. Resultaten ruwe data *p <.05, **p <.01 21

22 3.1.1 Responders Voorafgaand aan de behandeling had 93,3% van de 105 kinderen een primaire angstdiagnose 2. Berekend over de ruwe data, was na de behandeling (de nameting) 70,9% van de deelnemers (n = 61 / 86) een responder (ADIS-C EBC < 4). Op de korte termijn follow-up was 79,7% een responder (n = 63 / 79) en op de lange termijn follow-up was 72,9% (n = 70 / 96) van de deelnemers een responder. Tabel 5 geeft de verdeling van de diagnoses verkregen met de ADIS-C kind, over de vier meetmomenten weer. Tabel 5: Aantal responders, aantal en soort diagnoses over de vier meetmomenten. T1 (N=104) n (%) T3 (N=86) n (%) T4 (N=79) n (%) T5 (N=96) n (%) Responder 97 (93,3%) 61 (70,9%) 63 (79,7%) 70 (72,9%) Non-responder 7 (6,7%) 25 (29,1%) 16 (20,3%) 26 (27,1%) Primaire diagnose Separatie Angst Sociale fobie Specifieke fobie Paniek met/of zonder Agorafobie GAS 11 (11,3%) 32 (33,0%) 21 (21,6%) 10 (10,3%) 3 (12,5%) 5 (20,8%) 7 (29,2%) 6 (25,0%) - 5 (31,3%) 2 (12,5%) 6 (37,5%) - 9 (30,0%) 13 (43,3%) 2 ( 6,7%) 23 (23,7%) 3 (12,5%) 3 (18,8%) 6 (20,0%) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) N diagnoses 1.63 (1.09) 0.40 (0.67) 0.27 (0.59) 0.50 (0.96) N angstdiagnoses 1.50 (0.95) 0.37 (0.63) 0.24 (0.51) 0.38 (0.74) Noot. Resultaten ruwe data 3.2 Behandeluitkomst op de lange termijn De analyses voor de uitkomstmaten werden zowel voor de geïmputeerde- als de ruwe data uitgevoerd. Daar er geen grote verschillen in resultaten werden gevonden, wordt in dit onderzoeksverslag de resultaten met geïmputeerde data beschreven. In de hierna volgende tabellen worden de gegevens van beide soorten data weergegeven. Alvorens de analyses uitgevoerd te hebben werden de data getoetst op statistische assumpties. De scores op de uitkomstmaten EBC en RCADS kind- en ouderversie bleken niet normaal verdeeld te zijn. Echter, werd toch gekozen voor een ANOVA om de behandelresultaten te analyseren daar er geen non-parametrische toets voor herhaalde metingen bestaat en de ANOVA een vrij 2 In het huidige onderzoek zijn alleen de gegevens van de kindversie van de ADIS-C meegenomen. Op basis van de gecombineerde ADIS-C van ouders en kinderen hadden alle kinderen op de voormeting een angstdiagnose. 22

23 robuuste toets is met betrekking tot schending van de normaliteitassumptie (Agresti & Franklin, 2009) Aanwezigheid primaire angstdiagnose Om het verloop van de aanwezigheid van een primaire angststoornis (non-responders) over de vier meetmomenten (T1, T3, T4, en T5) te onderzoeken, is een McNemar toets uitgevoerd. Er werd alleen een significant verschil gevonden tussen het aantal non-responders op de lange termijn follow-up en de voormeting (p <.01). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de lange termijn follow-up en de nameting en de korte termijn follow-up (beide p >.05). Hieruit blijkt dat het behandeleffect stabiel en onveranderd bleef op zowel de korte- als lange termijn. Dezelfde resultaten werden gevonden bij de analyses van de ruwe data. In Tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de resultaten met betrekking tot de aanwezigheid van een primaire angstdiagnose. Tabel 6: Aanwezigheid van primaire angstdiagnoses op verschillende meetmomenten voor zowel de geïmputeerde als ruwe data Geïmputeerde data (N = 146) T1 a T3 a T4 a T5 n (%) n (%) n (%) n (%) Primaire angstdiagnose 134 (91,8%)** 41 (29,7%) 28 (19,9%) 28 (20,7%) Ruwe data T1 (N = 104) a T3 (N = 86) a T4 (N = 79) a T5 (N = 96) n (%) n (%) n (%) n (%) Primaire angstdiagnose 97 (93,3%)** 25 (29,1%) 16 (20,3%) 26 (27,1%) *p <.05, **p <.01, a vergeleken met T Ernst van de diagnose en angstsymptomen Om te bepalen of de ernst van de diagnose en de angstklachten gerapporteerd door kind en ouders over de verschillende meetmomenten veranderd zijn, is een ANOVA met herhaalde metingen uitgevoerd. Tabel 7 geeft de gemiddelde scores, standaarddeviaties en resultaat op de ANOVA van de EBC, RCADS-kind en ouder voor de verschillende meetmomenten weer. In Figuur 1 t/m 3 wordt een grafische weergave van het verloop van de uitkomstmaten over de verschillende meetmomenten weergegeven voor de geïmputeerde data. 23

24 De ANOVA voor herhaalde metingen met Greenhouse-Geiser correctie leverde significante tijdseffecten op voor alle uitkomstmaten (EBC, F(2.47, ) = , p <.01, η2 =.48; RCADS-kind, F(2.14, ) = 65.85, p <.01, η2 =.22 ; RCADS-ouder, F(2.16, ) = 53.44, p <.01, η2 =.27). Het tijdseffect werd verder geanalyseerd met een simple contrastentoetsing voor de verschillende effectmaten. Contrasttoetsen toonden een significante klachtenafname tussen de voormeting en de lange termijn follow-up op alle hoofd-effectmaten (p <.01). Tussen de nameting en de lange termijn follow-up werden geen significante verschillen gevonden voor de EBC en de RCADS-kind. Op deze uitkomstmaten was echter wel sprake van significante klachtentoename tussen de korte termijn follow-up en de lange termijn follow-up (EBC, p <.05 en RCADS-kind, p <.01). Nadere analyses met de repeated contrastentoetsing toont dat er op de RCADS-kind sprake was een significant klachtenafname tussen de nameting en de korte termijn follow-up (p <.05). Dit suggereert dat de angstklachten op drie maanden na de behandeling verder verminderd zijn, maar op de lange termijn, 1-5 jaar na de behandeling, weer zijn toegenomen en onveranderd zijn ten opzichte van de nameting. Op de RCADS-ouder werd wel een verdere verbetering tussen de nameting en de lange termijn follow-up (p <.05) en een marginale verdere verbetering tussen de korte termijn follow-up en de lange termijn follow-up (p =.07) geconstateerd. Gelijke resultaten werden gevonden voor de hoofdeffect maten bij de analyses van de ruwe data (zie Tabel 7). Anders dan bij de geïmputeerde data werd er geen verdere klachtenafname geconstateerd tussen de nameting en de lange termijn data. Tabel 7: Gemiddelde scores (M) en standaarddeviaties (SD) voor EBC, RCADS kind en ouder op de verschillende meetmomenten, met resultaten voor de ANOVA herhaalde meting. 24