Hoe dan wel? Een casus Sander van Arum bespreekt aan de hand van een casus hoe samenwerking tot stand kan komen.

Transcriptie

1 Gefaseerd samenwerken voor veiligheid Sander van Arum, orthopedagoog, psychotherapeut/systeemtherapeut en voorzitter van de Stichting Civil Care, ontwikkelt en implementeert samen met kinderen jeugdpsychiater Linda Vogtländer sinds 15 jaar een model voor inhoudelijke samenwerking door professionals rond huiselijk geweld en kindermishandeling. Vandaag geeft hij daarover een presentatie. Waarom zijn we hier? Allereerst wil Sander van Arum nog even de reden bespreken waarom dit symposium is georganiseerd, het is geen leuk onderwerp en het maakt soms ook depressief. Hij geeft een opsomming van wat speelt: het percentage recidive bij Veilig Thuis, meldingen waarop een nieuwe melding volgt, is landelijk 50-70% er is steeds sprake van intergenerationele overdracht van onveiligheid bij 40% van de ouders de maatschappelijke kosten voor de gemeente zijn hoog er is sprake van een terugkerend aantal ernstige (dodelijke) incidenten in inspectierapporten komt sinds velen jaren naar voren dat gebrek aan samenwerking het grootste probleem vormt, en als het al over samenwerken gaat blijft dat vaak hangen in abstractie. Hoe dan wel? Een casus Sander van Arum bespreekt aan de hand van een casus hoe samenwerking tot stand kan komen. Een gescheiden stel schelt elkaar uit ( je bent een gestoord wijf net als je borderline moeder en je bent een agressieve klootzak net als je vader ) waar de kinderen bij staan en het gebeurt in ieder geval elke twee weken als de kinderen aan elkaar worden overgedragen maar ook aan de telefoon. Dit gaat zo sinds ze twee jaar geleden uit elkaar zijn gegaan. Het dochtertje probeert de vader tot kalmte te manen en het zoontje staat er maar wat bij. Vader is een krenkbare man en snel boos. Sinds hij zzp-er is gaat het niet zo goed met hem, heeft hij geldproblemen en veel ruzies gaan dan ook over de alimentatie. Moeder heeft zorgen omdat als de kinderen bij vader zijn, hij plotseling heel erg kan gaan huilen. Het meisje wil dan eigenlijk naar haar moeder maar durft dat niet te zeggen omdat hij dan nog harder gaat huilen. De school maakt zich zorgen omdat de kinderen regelmatig niet verschijnen, moeder is vaak depressief en krijgt de kinderen daardoor niet naar school. De kinderen wíllen ook niet graag naar school want het meisje wordt gepest en de jongen wordt soms apart gezet omdat hij uithaalt naar andere kinderen. Het meisje vertelt op school wel regelmatig dat ze zich zorgen maakt over haar ruziënde ouders. De school meldt bij Veilig Thuis en die gaan naar het gezin toe om te praten over de melding en de zorgen van school. Ouders geven aan eerder hulp gehad te hebben, dit niet weer te willen en ze doen de deur dicht. Er moet iets gedaan worden Vaak bedenken professionals wat ze kunnen doen vanuit hun eigen vakgebied. De kinderpsychiater zal wellicht zeggen dat de jongen misschien adhd heeft. Iedereen wil iets doen, wil helpen. Wat dan wel te doen? Eerst moet er afstand genomen worden en naar het geheel gekeken worden, er is hier sprake van onveilige relaties, de problemen zijn te groot voor dit gezin en te ingewikkeld voor 1 organisatie. Waar te beginnen? Nodig is een gefaseerde samenwerking in een methodisch proces. Eerst moet de onveilige situatie onder controle gebracht worden, dan worden de risicofactoren in kaart gebracht en vervolgens moet de situatie hersteld worden. Het hele proces is terug te lezen in het landelijk visiedocument Eerst samenwerken voor veiligheid dan samenwerken voor risicogestuurde zorg. Veiligheid Zolang het schelden in het bijzijn van de kinderen doorgaat gaat de schade ook door. Hulpverleners willen ouders helpen en weer in hun kracht zetten maar dat lukt niet als er stress en angst is. Professionals kunnen dan ook geen diagnose stellen en geen zicht krijgen op wat er aan de hand is.

2 Hoe wordt het veilig? niet door het wijkteam, dat werkt vraaggestuurd niet door de GGZ niet door de JGGZ, traumabehandeling alleen is niet voldoende niet door Veilig Thuis, die hebben maar 10 weken alleen bij de alleronveiligste gezinssituaties niet door meewerkende ouders, een ouder kan verslaafd zijn of impulsief niet door de Raad voor de Kinderbescherming en een gezinsvoogd, die kunnen niets alleen niet door uithuisplaatsing, onveilige relaties gaat dan door niet door huisbezoeken, vakanties, opvang/vrouwenhulpverlening, Centrum Seksueel Geweld niet door een huisverbod of straatverbod, een boze vader met antisociale trekken laat zich niet tegen houden en moet toch ooit weer naar huis niet door de reclassering of forensische GGZ (De Waag) Vanuit het gezin gezien wijzen alle instanties naar elkaar. Het systeem zit zo in elkaar dat hulporganisaties onderdeel worden van het voortduren van mishandeling. Wat dan wel? Er moet een veiligheidsplan komen voor directe veiligheid. Dat is niet eenvoudig want het werkt alleen als het gezamenlijk is vastgesteld en gedragen met alle deskundigheid die nodig is. Bovendien moet het zo concreet mogelijk zijn zodat ouders, kinderen, het netwerk en de professionals er houvast aan hebben. Een goed veiligheidsplan Een goed veiligheidsplan bestaat uit 3 stappen. Stap 1: onveilige situaties worden geïnventariseerd met mensen die het gezin kennen: de scheldpartijen tussen de ouders als ze de kinderen aan elkaar overdragen en aan de telefoon de kinderen komen niet op school, worden daarmee onmiddellijk in hun ontwikkeling bedreigd het drinken van vader in het bijzijn van de kinderen. Een veiligheidsplan moet met de juiste houding worden gemaakt: respectvol, niet verwijtend, zonder de betere ouder te willen zijn, toekomst- en oplossingsgericht. Stap 2: voor de drie onveilige situaties worden veiligheidsvoorwaarden bepaald, niet alles is op te lossen of mooi te maken: je geeft aan wat je minimaal wilt zien om een 6 voor de directe veiligheid te kunnen geven. ouders maken geen ruzie waar de kinderen bij zijn (6) kinderen gaan elke dag naar school (6) vader drinkt niet als (en voor) de kinderen bij hem zijn (6) Dat is concreet en wordt door ouders begrepen. Vervolgens moeten hulpverleners nog even niets doen, niet direct gaan helpen, laat iedereen nadenken over een oplossing, zeker de gezinsleden en hun vrienden, buren en familie. (Let op, dit wordt een plan voor de directe veiligheid en nog niet voor risicogestuurde zorg). Stap 3: er worden concrete afspraken gemaakt voor het realiseren van de veiligheidsvoorwaarden: familie zorgt voor overdracht van de kinderen voor de duur van 6 maanden en de ouders bellen, mailen en whatsappen elkaar pas na uur als de kinderen in bed liggen de buurvrouw brengt de kinderen naar school samen met haar eigen kinderen vader drinkt overdag niet als de kinderen bij hem zijn en als dat niet lukt, dan mag dochter direct haar tante (zus van vader) bellen die de kinderen komt halen de eerste dringende praktische hulp wordt in gang gezet, geen traag verlopende verwijzing naar de schuldhulpverlening,, als morgen de deurwaarder voor de deur staat moet het nu geregeld worden ouders en Veilig Thuis of Jeugbescherming leggen aan de kinderen uit waarom ze zich zorgen maken en dat daarom het veiligheidsplan is gemaakt, kinderen worden daarmee serieus genomen kinderen hebben zelf een vertrouwenspersoon gekozen (leerkracht of oma) en weten hoe ze die kunnen benaderen Het veiligheidsplan is pas voldoende goed als de buurvrouw de kinderen twee weken heeft gebracht, ouders elkaar 4 weken overdag niet gebeld hebben en tante de kinderen een keer heeft opgehaald

3 toen papa gedronken had en verdrietig was. Een veiligheidsplan is pas een goed veiligheidsplan als het werkt. Het blijft 6 maanden van kracht en wordt steeds geëvalueerd en bijgesteld. Dit is de taak van de veiligheidscoördinatie. Bij moeilijke gezinnen duurt het soms wel 2,5 tot 3 maanden voordat het lukt. Dan is Veilig Thuis er dus al uit.. Wat dan? Tot nu toe is het alleen over onveilige situaties gegaan en veiligheidtaxatie. Om de stabiele veiligheid te creëren door risicogestuurde zorg moeten eerst de risicofactoren geïnventariseerd worden. Dat kan bijvoorbeeld met behulp van de Care.nl voor kinderen en heeft vooral tot doel om niet een risicofactor over het hoofd te zien, alles moet in kaart gebracht worden: ouderfactoren: onder meer depressie, LVB en onrealistische cognities ( hulp helpt niet ) kindfactoren, elk kind waarmee iets aan de hand is loopt een verhoogd risico om mishandeld te worden interactie tussen ouder- en kindfactoren (kennis over opvoeding en ontwikkeling van kinderen, steunen en/of disciplineren) psychosociale factoren (armoede, migratie) risico op seksueel misbruik, de kans op herhaling is daar weer van afhankelijk De meeste factoren (8) zitten bij de ouders en voor hen is tegelijkertijd de minste hulp (VGGZ) beschikbaar. De JGGZ en jeugdzorg doen het beter, die werken meer systemisch vanuit zichzelf, maar zijn wel heel erg op de ouder-kindrelatie gericht. Ouders zijn echter veel meer dan alleen ouder. Ze hebben een eigen leven, hobby s en ambities. De JGGZ wil dat nog wel eens vergeten en alleen een goede ouder van ze willen maken. Er zijn 10 risicofactoren te managen en de rood gemarkeerde spelen in het gezin uit deze casus: herhaald onveilig gedrag tussen gezinsleden gewelddadige/suïcidale gedachten problemen met gebruik van middelen sterke minimalisering/ontkenning van onveiligheid in gezin/huishouden problemen met reguleren van stress en emoties ernstige problemen met opvoedingsvaardigheden ernstige negatieve opvattingen over het kind lichamelijke of psychische problemen bij het kind duidelijke sociaaleconomische stressoren ontoereikend (gebruik van) (in) formele steun negatieve houding ten opzichte van interventies signalen ernstige psychische stoornis of een verstandelijke beperking Een keuze maken is moeilijk. Daarom moet samen met ouders en mensen die het gezin kennen, ook de professionals, een top 3 gemaakt worden van de risicofactoren die de grootste impact hebben op de onveiligheid in de relatie. Bij dit gezin is dat: 1) de onenigheid over financiën die leidt tot ruzie, 2) de depressie van moeder waardoor de kinderen niet naar school gaan en 3) de driftbuien van vader waardoor ruzies escaleren. Top 3, aanpak Een voorbeeld van welke hulp geboden kan worden op basis van deze gezamenlijke TOP-3 is: een plan om alimentatie veilig te stellen op korte termijn overleg met huisarts over hervatten van de medicatie en de gesprekken bij de GZpsycholoog door moeder vader wil therapie voor zelfcontrole, zijn jeugd en persoonlijkheid Het is echter nog steeds niet risicogestuurd want: leidt behandeling inderdaad tot afname van onveiligheid in de gezinsrelaties? Leidt behandeling van de depressie tot toename van de dagstructuur van de kinderen? Nee, want de psychiater vraagt niet of moeder de kinderen naar school krijgt. Leidt een alimentatieplan tot afname van de ruzies tussen ouders? Leidt therapie voor vader tot afname van zijn driftaanvallen en huilen in aanwezigheid van zijn kinderen?

4 Om het risicogestuurde zorg te maken is contact nodig met andere systeemleden en andere bij het gezin betrokken professionals en een evaluatie van het plan van aanpak op deze criteria. Voor systeemgericht risicogestuurd hulpverleningsplan is nodig: kennis van gezinsleden zelf en hun netwerk kennis uit contacten van de gezinsleden (HA, wijkteam, school, JGZ) kennis van omgevingsfactoren (het wijkteam). Bij stagnatie, als het na 6 maanden niet gelukt is, is het vaak nodig om specialisten toe te voegen met: kennis van ouderfactoren (GGZ, verslavingszorg, LVG) kennis van schadelijke interactiepatronen (ambulante forensische GGZ) kennis van psychotrauma als risicofactor (GGZ) De specialisten moeten niet gaan helpen of het overnemen, wel kunnen ze, op basis van wat er al geprobeerd is, met hun kennis analyseren wat zou kunnen werken, welke hulp moet worden toegevoegd.. Ook kan het nodig zijn ter ondersteuning een civiel, strafrechtelijk of bestuurlijke kader toe te voegen. Herstelgerichte zorg Het doel van herstelgerichte zorg is dat de gezinsleden weer in ontwikkeling komen, mishandeling en verwaarlozing maakt dat het leven stil komt te staan. Herstel begint als het lukt om de onveiligheid te stoppen. Maar van die veerkracht mag nooit worden uitgegaan - watchful waiting is aangewezen - want het trauma kan onder water gaan, zeker bij kinderen. De zorg zou kunnen behelzen: moeder en vader herstellen het onderling vertrouwen als persoon, door afspraken na te komen en elkaar voorlopig vooral met rust laten en elkaar daardoor ruimte te geven voor rouw de zoon krijgt speltherapie om zich beter te uiten de dochter gaat op een sport en krijgt een pestprogramma op school In het landelijk visiedocument staat een overzicht van alle fases: eerst veiligheid, dan risicogestuurde zorg en dan herstel met alles wat daarin gedaan moet worden. In elke fase worden andere interventies gepleegd. Voor een trauma bijvoorbeeld kan in de fase van het veiligheidsplan voor directe veiligheid EMDR geïndiceerd zijn bij herbelevingen. Maar als iemand door traumatische ervaringen een negatief zelfbeeld heeft gekregen, dan moet er in de fase van de risicogestuurde zorg iets gedaan worden aan het trauma als risicofactor. In de herstelfase kan er rouw zijn, als ouders onder moeten ogen zien dat ze door hun ruzies de lagere schoolleeftijd van hun kinderen gemist hebben en dat moet ergens een plaats krijgen. De gefaseerde zorg helpt hulpverleners om prioriteringen te stellen en eerst te doen wat het eerst nodig is, first things first. Werkt het? De aanpak en de samenwerking is theoretisch goed onderbouwd, te lezen in het visiedocument. Of het werkt is op kleine schaal onderzocht (Onderzoek Verwey Jonker 2016) met 15 gezinnen van Bureau Jeugdzorg. Het waren gezinnen die BJZ als zeer problematisch beschouwde: allemaal OTS, allemaal structureel onveilig (crisis op crisis), heel lang in zorg en zonder resultaat. In een periode van 1,5 jaar, , is deze aanpak (gefaseerd samenwerken voor veiligheid) met deze gezinnen gedaan. De uitkomst was: de veiligheidssituatie was ingeschat door ouders en omgeving van 0-3 en verbeterde tot 7-9 de impact van de risicofactoren nam af van 10 naar minder dan 2, depressie is er nog wel maar de kinderen gaan wel naar school en hebben een helpende figuur in hun omgeving kinderen kwamen in ontwikkeling na 6-9 maanden twee jaar nadat de gefaseerde samenwerking gestopt was, waren er nog steeds geen recidivemeldingen. Het was de zwaarste groep van BJZ en het dit succes werd niet van tevoren verwacht. Wel was bij 3 van de 15 gezinnen sprake van een blijvende uithuisplaatsing, maar ook daarna werd er nog steeds heel veel ingezet op veiligheid en behoud van gehechtheidsrelaties. Wanneer onveilige gehechtheidsheidsrelaties goed gemanaged worden en er wordt geïnvesteerd in veilige relaties, met de ouders samen, dan is er geen gedoe over uithuisplaatsing.

5 Is deze zorg er al? De zorg is er wel maar het gaat om de samenwerking en die is er niet of nauwelijks, in geen enkele regio. Maar deze landelijke visie is de onderlegger voor: het afwegingskader in de vernieuwde meldcode waar alle instanties mee aan de slag zijn een aantal wijkteams topreferente traumacentra jeugd GGZ, zoals het Kabouterhuis 26 Veilig Thuis regio s enkele jeugdbeschermingsinstellingen, zoals Jeugdbescherming Amsterdam, de landelijke politie, RvdK, OM, Reclassering en het nationaal actieprogramma Geweld hoort nergens thuis Inmiddels lukt het dus al veel beter om eenzelfde taal te spreken met elkaar en met het gezin. De stip aan de horizon De intergenerationele overdracht moet doorbroken worden, op veerkracht kan en mag niet vertrouwd worden. Er moet iets gedaan worden om de eigen veerkracht bij mensen naar boven te halen en dat kan alleen maar door de veilige gehechtheidsrelaties te laten bestaan, te beschermen en niet te laten beschadigen. Als dat lukt wordt er echt iets gedaan aan de intergenerationele overdracht van geweld en onveiligheid. Vragen uit de zaal Wie pakt het op om dit zorgmodel te gaan uitvoeren? Als Stichting Civil Care wordt ingehuurd door een regio met de vraag of het model geïmplementeerd kan worden bij zorg en justitie, dan is het antwoord dat de stichting veiligheidscoördinatoren en veiligheidsspecialisten niet gaat trainen in deze methode als er bijvoorbeeld geen veiligheidscoördinator wordt aangesteld. Iemand moet het gezin door die 1,5-2 jaar meenemen, iemand die gedragen wordt door de ketenpartners, een coördinator en geen regisseur. Bestuurders van organisaties moeten opdracht geven aan hun middenmanagement zodat die gaan zorgen dat het gebeurt en uitzoeken wat daarvoor nodig is. Ziet de veiligheidscoördinator toe op dat de methode wordt toegepast of moet die ook motiveren als het gezin de deur dichthoudt? En kan de coördinator uit verschillende instellingen komen? Dit is een implementatievraag. Veilig Thuis kan extra geld krijgt voor een aantal veiligheidscoördinatoren. Het kan ook een combinatie zijn, ook mensen van lokale zorg, zoals het CJG, kunnen deze taak leren uitvoeren. Het gaat om mensen die weten hoe de TOP-3 in de drie fasen gemaakt worden en hoe de fasen doorlopen moeten worden. Is in Amsterdam al een veiligheidscoördinator geregeld? In Amsterdam wordt erover nagedacht en gesproken over wie dat zou moeten gaan doen. Jeugdbescherming Amsterdam zou daar bijvoorbeeld ook een rol in kunnen spelen. Het is overal ingewikkeld, maar Amsterdam (en Rotterdam) zijn héél ingewikkeld.