11 Genees- en hulpmiddeleninformatieproject (GIP). Gebruik van

Transcriptie

1 8 Ermen AMC van, Ottervanger JP, Roisin T, Kurz X, Stricker BHCh. Meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van selectieve serotonine-heropnameremmers in België en Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Kalksma R, Leemhuis MP. Hyponatriëmie bij gebruik van thiazidediuretica: let op combinaties van geneesmiddelen die dit effect versterken. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Wijnen H, Mesker P, Olde Rikkert M. Hyponatriëmie bij gebruik van thiazidediuretica: let op combinaties van geneesmiddelen die dit effect versterken. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Genees- en hulpmiddeleninformatieproject (GIP). Gebruik van anti-depressiva GIP-signaal Nr 4. Diemen: College voor zorgverzekeringen; Stricker BHCh. Bijwerkingen van geneesmiddelen: de causaliteitsbeoordeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Wilkinson TJ, Begg EJ, Winter AC, Sainsbury R. Incidence and risk factors for hyponatraemia following treatment with fluoxetine or paroxetine in elderly people. Br J Clin Pharmacol 1999;47: Aanvaard op 16 juni 2004 Oorspronkelijke stukken Proefbehandeling met protonpompremmers ongeschikt als test voor gastro-oesofageale refluxziekte; een meta-analyse van de diagnostische-testeigenschappen* m.e.numans, j.lau, n.j.de wit en p.a.bonis In toenemende mate worden patiënten met refluxklachten direct behandeld met protonpompremmers. 1 2 In richtlijnen wordt succesvolle proefbehandeling de laatste jaren beschouwd als een afdoende onderbouwing voor de diagnose gastro-oesofageale refluxziekte. 1 Hoewel klinisch aantrekkelijk, is deze diagnostische test tot nu toe niet degelijk onderbouwd. Gepubliceerde studies laten wisselende testeigenschappen zien, vastgesteld met verschillende doses en duur van de behandeling in verschillende populaties, en variatie in de gebruikte definitie van refluxziekte. 3-6 Met name voor de eerste lijn is het van belang dat er meer inzicht ontstaat in de diagnostische waarde van proefbehandeling met protonpompremmers, vooral gezien de klinische en economische gevolgen. De symptomen van refluxziekte kunnen onder meer lijken op die bij dyspepsie, galstenen en ulcuslijden of samenhangen met al dan niet tijdelijke en/of functionele maag-darmproblemen. Een fout-positieve diagnose refluxziekte leidt ten onrechte tot een langdurige behandeling met protonpompremmers en hoge kosten, of tot het missen van de aandoening peptisch ulcuslijden, dat naar de huidige inzichten anders moet worden behandeld. Fout-negatieve diagnosen leiden tot miskenning van een aandoening met belangrijke consequenties voor het lichamelijk welbevinden. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Annals of Internal Medicine (2004;140:518-27) met als titel Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease; a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Postbus 85060, 3808 AB Utrecht. Hr.dr.M.E.Numans (tevens: Center for Clinical Evidence Synthesis, Tufts-New England Medical Center, Boston, Mass., Verenigde Staten) en hr.dr.n.j.de Wit, huisartsen. Center for Clinical Evidence Synthesis, Tufts-New England Medical Center, Boston, Mass., Verenigde Staten. Hr.prof.J.Lau, internist/methodoloog; hr.p.a.bonis, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: hr.dr.m.e.numans (m.e.numans@med.uu.nl). samenvatting Doel. Bepalen van de waarde van een succesvolle proefbehandeling met protonpompremmers als diagnostische test voor refluxziekte. Opzet. Systematische review en meta-analyse. Methode. Uit studies waarin het effect van 1-4 weken proefbehandeling met een protonpompremmer kon worden gerelateerd aan meting van afwijkende 24-uurs-pH-waarden, gastroscopie en/of diagnostische vragenlijsten, werden sensitiviteit en specificiteit van de proefbehandeling berekend. De resultaten werden samengevat in een ROC-curve en gecombineerde testeigenschappen. Resultaten. Het aannemelijkheidsquotiënt van de diagnose refluxziekte, vastgesteld met 24-uurs-pH-meting, op basis van een succesvolle proefbehandeling liep uiteen van 1,63 tot 1,87. De uit de verschillende studies gecombineerde waarden van sensitiviteit en specificiteit bedroegen 0,78 (95%-BI: 0,66-0,86), respectievelijk 0,54 (0,44-0,65). Bij de andere referentietests waren deze waarden lager. Conclusie. Hoewel het effect van verschillen in dosering en duur op de testeigenschappen niet exact kon worden vastgesteld, biedt een succesvolle proefbehandeling met protonpompremmers onvoldoende zekerheid over de diagnose refluxziekte. Het doel van de hier beschreven studie is de diagnostische-testeigenschappen van proefbehandeling met protonpompremmers voor de diagnose refluxziekte beter in beeld te krijgen. Daartoe verrichtten wij een meta-analyse met gegevens uit studies waarin het effect van proefbehandeling wordt vergeleken met andere objectieve maatstaven voor refluxziekte. methode Literatuurgegevens. Gastro-oesofageale refluxziekte wordt gedefinieerd aan de hand van klachten, al of niet gecombineerd met objectiveerbare afwijkingen in de oesofagus. 1 In de eerste lijn wordt een proefbehandeling als diagnostische test overwogen bij patiënten die zijn geselecteerd op basis van hun klachtenpatroon en voor Ned Tijdschr Geneeskd september;148(39)

2 geschiedenis. 2 Om die reden werden voor dit onderzoek studies gezocht met patiënten bij wie er aanwijzingen waren voor refluxziekte. In Medline en het Cochrane clinical trial register werden Engelstalige publicaties gezocht die waren gepubliceerd in de periode 1 januari juni Daarbij werden als zoektermen de namen van alle te gebruiken geneesmiddelen, alle in het kader van refluxziekte gebruikte diagnosen en alle vormen van klinisch onderzoek gebruikt. Deze zoekstrategie werd uitgebreid met termen voor diagnostisch onderzoek. 7 Uitgesloten werden studies die zich uitsluitend richtten op gecompliceerde refluxziekte, studies die waren uitgevoerd in populaties zonder aanwijzingen voor refluxziekte ( noncardiac chest pain of gastric asthma ) en studies waarin het behandelingsresultaat niet uit alle groepen kon worden verkregen. Voor het vaststellen van de kwaliteit van het onderzoek werd gebruikgemaakt van beschikbare richtlijnen. 8 Extractie van gegevens vond plaats in nauwe samenwerking tussen 2 van de auteurs (M.E.N. en P.A.B.). Definities. De duur van een proefbehandeling stelden wij vast op 1-4 weken en als uitkomstmaat kozen wij het zo volledig mogelijk verdwijnen van de klachten. Voor de definities van de 3 verschillende referentietests werd gebruikgemaakt van hetgeen in de studies werd gepresenteerd: (a) het resultaat van een 24-uurs-pH-meting werd als afwijkend beschouwd indien de ph gemeten op 5 cm boven de onderste oesofagussfincter gedurende meer dan 4% van de tijd lager dan 4 was; (b) oesofagitis, gedefinieerd aan de hand van het in de betreffende studie gehanteerde classificatiesysteem, was de endoscopische referentietest; (c) ten aanzien van de diagnostische vragenlijsten voor refluxziekte kon geen eenduidige definitie worden gehanteerd; in 2 van de hiermee gepubliceerde studies werd de diagnose met 1 of 2 kernvragen gesteld en in 3 werd gebruikgemaakt van een geavanceerder scoresysteem. Diagnostische-testeigenschappen. Sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden en positief aannemelijkheidsquotiënt ( likelihood ratio ) werden per studie apart berekend, aan de hand van de in tabellen dan wel elders in de tekst van de studies gerapporteerde data. Het aannemelijkheidsquotiënt is een maat voor de kans op aanwezigheid van ziekte, gegeven de voorafkans op die ziekte en de diagnostische-testeigenschappen van de toegepaste test. Het positieve aannemelijkheidsquotiënt (LR+) was in dit onderzoek de kans dat een patiënt met refluxziekte gunstig reageert op proefbehandeling met protonpompremmers, gedeeld door de kans dat een patiënt zonder refluxziekte daarop gunstig reageert. Hoe hoger het aannemelijkheidsquotiënt, hoe beter de proefbehandeling het mogelijk maakt patiënten met en zonder refluxziekte te onderscheiden. De testeigenschappen zijn in dit onderzoek op twee manieren samengevat. Ten eerste via de summary receiver operating characteristics (SROC)-curve (figuur). Deze geeft de relatie tussen sensitiviteit en specificiteit bij verschillende afkappunten visueel weer. 10 In een SROC-curve worden de diagnostische gegevens uit sensitiviteit (in %) specificiteit (in %) Sensitiviteit en specificiteit van proefbehandeling met protonpompremmers met als referentietest een meting van afwijkende 24-uurs-pH-waarden, weergegeven in een summary receiver operating characteristics (SROC)-curve (n = 232); de cijfers in de figuur zijn referentienummers. Dat de curve niet ver van de diagonaal van de figuur ligt, betekent dat, als een patiënt met refluxklachten gunstig reageert op een behandeling met een protonpompremmer, de kans op juistheid van de diagnose refluxziekte niet veel groter is dan vóór de behandeling. meerdere onderzoeken ten behoeve van meta-analyse samengevat in één ROC-curve. In een ROC-curve worden sensitiviteit en 100% minus de specificiteit tegen elkaar uitgezet en wordt aldus de uitruil tussen sensitiviteit en specificiteit zichtbaar die optreedt als voor een ander afkappunt in de test wordt gekozen. Het onderscheidend vermogen van een diagnostische test kan in een dergelijke curve worden afgeleid uit de positie ten opzichte van de diagonale lijn. Een test met eigenschappen op de diagonale lijn maakt geen onderscheid tussen personen met en zonder de gezochte aandoening. Bij de diagnostische protonpompremmertest is er geen eenvoudige definitie voor een afkappunt in de SROC-curve. Een punt in de curve geeft in dit geval de verhouding tussen de sensitiviteit en de specificiteit van een bepaalde studie weer. De plaats van een punt en daarmee het verloop van de curve wordt daarom bepaald door variatie in studiesetting, definitie van de testduur, gebruikte medicatie, definitie van de gouden standaard of een combinatie van deze factoren. Variaties in deze factoren doen de samengevatte testeigenschappen verschuiven langs de curve. Ten tweede werden de testeigenschappen sensitiviteit en specificiteit uit de gevonden studies gecombineerd en samengevat door middel van een statistisch random effects -model. Daaruit resulteerde een gepoolde kwantitatieve schatting van sensitiviteit en specificiteit van 4 9 Ned Tijdschr Geneeskd september;148(39) 1925

3 TABEL 1. Diagnostische evaluatie van protonpompremmer-proefbehandeling voor refluxziekte, door vergelijking met 2 referentietests eerste auteur aantal patiënten proportie prevalentie testeigenschappen succesvol van TP FN FP TN totaal behandelde refluxziekte sensiti- specifi- PV+ PV LR+ patiënten viteit citeit referentietest: meting van afwijkende 24-uurs-pH-waarden Bate ,57 0,55 0,69 0,58 0,67 0,60 1,64 Fass ,74 0,83 0,80 0,57 0,90 0,36 1,86 Fass ,83 0,60 1,00 0,43 0,72 1,00 1,75 Juul-Hansen ,71 0,61 0,85 0,50 0,73 0,69 1,70 Schenk ,54 0,54 0,68 0,63 0,68 0,63 1,84 gecombineerd 232 0,78 0,54 referentietest: oesofagitis bij gastroscopie Carlsson ,40 0,61 0,48 0,71 0,73 0,46 1,66 Galmiche ,66 0,26 0,73 0,38 0,29 0,80 1,18 Hatlebakk ,71 0,48 0,71 0,30 0,48 0,53 1,01 Johnsson ,73 0,84 0,74 0,38 0,86 0,23 1,19 Schenk ,54 0,37 0,60 0,50 0,41 0,68 1,20 Venables ,61 0,31 0,79 0,48 0,40 0,84 1,52 gecombineerd 978 0,71 0,41 FP = fout-positief; TP = terecht positief; FN = fout-negatief; TN = terecht negatief; PV+ = positief voorspellende waarde; PV = negatief voorspellende waarde; LR+ = positief aannemelijkheidsquotiënt. proefbehandeling met protonpompremmers voor refluxziekte op basis van meerdere studies tegelijk (tabel ). resultaten Bij het literatuuronderzoek werden 136 studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. Veel studies gaven geen of onvoldoende gedetailleerde informatie over verschillen in behandelingseffect bij subgroepen. De meest recente studie was onvolledig met betrekking tot het aantal uitgevallen patiënten. 18 De 5 studies met 24- uurs-ph-meting vonden alle plaats met naar de tweede lijn verwezen patiënten. In 3 van de 6 studies met gastroscopie en 3 van de 5 met vragenlijsten werden de patiënten rechtstreeks in de eerste lijn gerekruteerd. Uiteindelijk konden de gegevens van 2793 patiënten uit 15 studies worden gebruikt, waarbij echter de meeste studies betrekking hadden op maar één van de referentietests. De aannemelijkheidsquotiënten voor de diagnose refluxziekte varieerden met de 3 referentietests tussen 0,45 en 1,86. De hoogste waarden werden gevonden met de 24-uurs-pH-meting als referentietest, echter de waarden met endoscopisch vastgestelde oesofagitis waren maar weinig lager (zie tabel 1). De vragenlijsten waren dusdanig verschillend van aard en leverden dusdanig verschillende resultaten op dat werd afgezien van metaanalyse voor deze gouden standaard (tabel 2). De uit de verschillende onderzoeken rekenkundig gecombineerde sensitiviteit en specificiteit van proefbehandeling met protonpompremmers waren met 24-uurspH-meting als referentietest 0,78 (95%-BI: 0,66-0,86) resp. 0,54 (0,44-0,65), en met oesofagitis als gouden standaard 0,71 (0,56-0,79) resp. 0,41 (0,34-0,59). Het beperkte aannemelijkheidsquotiënt van een geslaagde protonpompremmer-proefbehandeling voor refluxziekte weerspiegelt zich in de ROC-curve met 24-uurs-pH-meting als referentietest, die op geringe afstand van de diagonale lijn verloopt (zie de figuur). beschouwing Hoewel 38-90% van de in dit onderzoek bestudeerde patiënten goed reageerde op kortdurende behandeling met een protonpompremmer, waren de diagnostische-testeigenschappen hiervan voor refluxziekte matig. Veel patiënten worden klachtenvrij, ook als er geen refluxziekte is, en er zijn ook veel patiënten met refluxziekte die niet of onvoldoende verbeteren op proefbehandeling. Een deel van de beperkte diagnostische eigenschappen kan mogelijk verklaard worden uit inconsistentie in de definitie van de diagnose refluxziekte. Zowel de criteria voor onderzoek naar afwijkende 24-uurs-pH-waarden als de betekenis van oesofagitis blijven punten van wetenschappelijke discussie. In de gevonden studies is mogelijk niet altijd een optimale gouden standaard gehanteerd. Toevoeging van criteria om refluxziekte TABEL 2. Diagnostische-testeigenschappen van protonpompremmerproefbehandeling bij refluxziekte, vastgesteld met 5 verschillende vragenlijsten (n = 1235) eerste auteur sensitiviteit specificiteit PV+ PV LR+ Brun 19 0,73 0,29 0,81 0,20 1,03 Dupas 22 0,69 0,21 0,22 0,67 0,87 Farup 23 0,38 0,17 0,38 0,17 0,45 Lewin 21 0,90 0,09 0,49 0,50 0,99 Talley 20 0,54 0,64 0,17 0,91 1,50 PV+ = positief voorspellende waarde; PV = negatief voorspellende waarde; LR+ = positief aannemelijkheidsquotiënt Ned Tijdschr Geneeskd september;148(39)

4 strakker te definiëren leidde in enkele studies wel tot toename van de sensitiviteit (relatief meer personen met refluxziekte reageerden goed op de proefbehandeling), maar dat ging deels ten koste van de specificiteit (ook relatief meer personen zonder refluxziekte reageerden goed op de proefbehandeling) Dat illustreert de uitruil van sensitiviteit tegen specificiteit door de keuze van een ander punt op de SROC-curve. In deze meta-analyse werd een verschil in effectiviteit van de proefbehandeling gevonden tussen patiënten met en patiënten zonder oesofagitis bij endoscopie (zie tabel 1: referentietest: oesofagitis bij gastroscopie). 24 Dit is vaker gerapporteerd, maar heeft op zichzelf geen klinische consequenties, omdat erosieve afwijkingen bij gastroscopie niet goed vooraf zijn te voorspellen. De relatie tussen een gunstig verlopen proefbehandeling en de diagnose refluxziekte gesteld met een vragenlijst bleek in dit onderzoek niet eenduidig. Dat duidt er enerzijds op dat met name heterogene populaties veel overlap vertonen in symptomen. Anderzijds behoeft de diagnostiek van reflux met behulp van een vragenlijst aldus veel betere onderbouwing. Een tekortkoming van dit onderzoek is dat onvoldoende gegevens konden worden verkregen over de invloed van protonpompremmerdosis en behandelingsduur op de testeigenschappen. In de praktijk wordt bij onvoldoende resultaat de behandeling vaak verlengd, of wordt de dosering verhoogd. Bij verwijderen of toevoegen van studies met hoge doseringen protonpompremmers of een langere behandelduur werden onze resultaten echter niet fundamenteel anders (data niet getoond). De interpretatie van resultaten riep bij enkele geïncludeerde studies vragen op. In de recentste studie bijvoorbeeld 18 konden uit de grafieken een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van iets meer dan 30% worden afgeleid. De auteurs melden dat de testeigenschappen voldoende zijn, maar het aannemelijkheidsquotiënt bedraagt nauwelijks 1,2. Wij concluderen dat een geslaagde proefbehandeling met een protonpompremmer bij patiënten met refluxklachten onvoldoende basis biedt voor de klinische diagnose refluxziekte. Een succesvolle proefbehandeling is daarom geen goed uitgangspunt voor een onderhoudsbehandeling met protonpompremmers. Het toepassen van proefbehandeling met protonpompremmers als diagnostische test zou derhalve om die reden moeten worden beperkt. Dit laat onverlet dat een proefbehandeling na zorgvuldige afweging in individuele gevallen zinvol kan zijn. Een negatieve proefbehandeling beperkt immers, gezien de sensitiviteit van de test, de kans op het bestaan van refluxziekte aanzienlijk. Ook dit is echter onvoldoende reden om de proefbehandeling te omarmen als manier om refluxziekte uit te sluiten. Het huidige pathofysiologische concept van refluxziekte (de combinatie van terugstromend zuur, tekortschieten van de sfincter en overmatige gevoeligheid van de oesofagus) verklaart dat ruim 20% van de patiënten met refluxziekte niet op een dergelijke proefbehandeling reageert. Totdat betere hulpmiddelen voor refluxdiagnostiek beschikbaar zijn moet behandeling van refluxziekte met zuurremmende middelen zo gericht mogelijk worden toegepast, op basis van een genuanceerde waarschijnlijkheidsdiagnose, evaluatie van het behandeleffect en kritisch gebruik van aanvullend onderzoek. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, de Agency for Healthcare Research and Quality (VS), de Girard de Mielet van Coehoorn Stichting (Universitair Medisch Centrum Utrecht), Altana, JansenCilag en AstraZeneca. Geen van de subsidiegevers is betrokken geweest bij de inhoud en de beslissing deze studie te publiceren. abstract Trial therapy with proton-pump inhibitors is not a suitable test for gastro-oesophageal reflux disease; a meta-analysis of the diagnostic-test characteristics Objective. To determine the value of successful trial therapy with proton-pump inhibitors (PPIs) as a diagnostic test for gastro-oesophageal reflux disease (GERD). Design. Systematic review and meta-analysis. Method. Studies were included in which the clinical response to a short course (1-4 weeks) of PPI therapy could be related to abnormal results of 24-hr ph monitoring, gastroscopy, and/or diagnostic questionnaires. The sensitivity and specificity of the trial therapy were calculated. The ROC method was used to summarize the test characteristics across studies. Results. With 24-hr ph monitoring as the reference standard, the positive likelihood ratio of the diagnosis reflux disease ranged from 1.63 to 1.87 and the combined estimates of sensitivity and specificity in the various studies were 0.78 (95% CI: ) and 0.54 ( ), respectively. These values were lower with the other reference standards. Conclusion. Although there were insufficient data to determine the effect of varying dosages of PPIs and duration of therapy on the test characteristics, successful short-term treatment with PPIs in patients suspected of having GERD provides insufficient certainty as to the diagnosis. literatuur 1 Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop report. Genval Workshop Group. Gut 1999;44(Suppl 2):S Numans ME, Wit NJ de, Dirven JAM, Hurenkamp GJB, Meijer QCM, Muris JWM, et al. NHG-standaard Maagklachten (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46: Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen EH, Tuynman HA, et al. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92: Juul-Hansen P, Rydning A, Jacobsen CD, Hansen T. High-dose proton-pump inhibitors as a diagnostic test of gastro-oesophageal reflux disease in endoscopic-negative patients. Scand J Gastroenterol 2001;36: Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM, Johnson C, Camargo E, Sampliner RE, et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1999;159: Bate CM, Riley SA, Chapman RW, Durnin AT, Taylor MD. Evaluation of omeprazole as a cost-effective diagnostic test for gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: Deville WL, Bezemer PD, Bouter LM. Publications on diagnostic test evaluation in family medicine journals: an optimal search strategy. J Clin Epidemiol 2000;53: Mulrow D, Linn WD, Gaul MK, Pugh JA. Assessing quality of a diagnostic test evaluation. J Gen Intern Med 1989;4: Ned Tijdschr Geneeskd september;148(39) 1927

5 9 Fass R, Ofman JJ, Sampliner RE, Camargo L, Wendel C, Fennerty MB. The omeprazole test is as sensitive as 24-h oesophageal ph monitoring in diagnosing gastro-oesophageal reflux disease in symptomatic patients with erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2000;14: Moses LE, Shapiro D, Littenberg B. Combining independent studies of a diagnostic test into a summary ROC curve: data-analytic approaches and some additional considerations. Stat Med 1993;12: Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J, et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10: Galmiche JP, Barthelemy P, Hamelin B. Treating the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. Aliment Pharmacol Ther 1997;11: Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, Walle PO, Schulz T, Mowinckel P, et al. Heartburn treatment in primary care: randomised, double blind study for 8 weeks. BMJ 1999;319: Johnsson F, Weywadt L, Solhaug JH, Hernqvist H, Bengtsson L. One-week omeprazole treatment in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1998;33: Venables TL, Newland RD, Patel AC, Hole J, Wilcock C, Turbitt ML. Omeprazole 10 milligrams once daily, omeprazole 20 milligrams once daily, or ranitidine 150 milligrams twice daily, evaluated as initial therapy for the relief of symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. Scand J Gastroenterol 1997;32: Littenberg B, Moses LE. Estimating diagnostic accuracy from multiple conflicting reports: a new meta-analytic method. Med Decis Making 1993;13: Lau J. Meta-test version 0.6. Boston: New England Medical Center; Johnsson F, Hatlebakk JG, Klintenberg AC, Roman J, Toth E, Stubberod A. One-week esomeprazole treatment: an effective confirmatory test in patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2003;38: Brun J, Sorngard H. High dose proton pump inhibitor response as an initial strategy for a clinical diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease (GERD). Swedish multi-centre group in primary health care. Fam Pract 2000;17: Talley NJ, Meineche-Schmidt V, Pare P, Duckworth M, Raisanen P, Pap A, et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: doubleblind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998;12: Lewin van den Broek NT, Numans ME, Buskens E, Verheij TJ, Wit NJ de, Smout AJ. A randomised controlled trial of four management strategies for dyspepsia: relationships between symptom subgroups and strategy outcome. Br J Gen Pract 2001;51: Dupas JL, Houcke P, Samoyeau R. Pantoprazole versus lansoprazole in French patients with reflux esophagitis. French Collaborative Pantaprazole Study Group. Gastroenterol Clin Biol 2001;25: Farup PG, Hovde O, Torp R, Wetterhus S. Patients with functional dyspepsia responding to omeprazole have a characteristic gastrooesophageal reflux pattern. Scand J Gastroenterol 1999;34: Pinxteren B, Numans ME, Lau J, Wit NJ de, Hungin AP, Bonis PA. Short-term treatment of gastroesophageal reflux disease. J Gen Int Med 2003;18: Aanvaard op 2 juni 2004 Casuïstische mededelingen Een Surinaamse man met bloederige diarree na jarenlange onbekende schistosomiasis m.e.van leerdam, a.m.dingemans-dumas, j.k.boldewijn en a.dees Bloederige diarree is een regelmatig voorkomend ziektebeeld en daarmee een frequente indicatie voor endoscopie. De differentiaaldiagnose van de onderliggende aandoening is uitgebreid, zeker bij een allochtone patiënt of een patiënt die al of niet recent in de tropen is geweest. Wij beschrijven de bevindingen bij een Surinaamse man met bloederige diarree. Ikazia Ziekenhuis, Montessoriweg 1, 3083 AN Rotterdam. Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.m.e.van Leerdam, assistent-geneeskundige; hr.dr.a.dees, internist. Afd. Medische Microbiologie: mw.dr.a.m.dingemans-dumas, artsmicrobioloog. Afd. Pathologie: hr.j.k.boldewijn, klinisch patholoog. Correspondentieadres: mw.dr.m.e.van Leerdam (mleerdam@tiscali.nl). samenvatting Een 35-jarige Surinaamse man presenteerde zich met kortdurende klachten van bloederige diarree. Hij was 24 jaar eerder naar Nederland geëmigreerd en was 12 jaar geleden nog 1 keer in Suriname teruggeweest. Lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek lieten geen afwijkingen zien. Colonoscopie liet een opvallende tekening van kleine vaatjes zien; histologisch onderzoek van het sigmoïdbiopt toonde wormeieren van Schistosoma, microbiologisch onderzoek van de feces eieren van Schistosoma mansoni. Meer dan 10 jaar na de laatste mogelijkheid van blootstelling aan schistosomencercariën werd derhalve de infestatie vastgesteld. Behandeling vond plaats met een eenmalige dosis praziquantel. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 35-jarige Surinaamse man, presenteerde zich met bloederige diarree, 3 maal per dag, sinds een aantal dagen. Hij had geen koorts gehad en niets bijzonders gegeten. In zijn omgeving was niemand ziek. Hij woonde sinds 24 jaar in Nederland en was 12 jaar geleden voor het laatst in Suriname teruggeweest. Hij had daar onder andere in zoet water gezwommen. Verder was hij niet in de tropen geweest. Lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen aan. Laboratoriumonderzoek toonde een bezinking van 6 mm/1e uur en een leukocytengetal van 7, /l met niet-afwijkende differentiatiewaarden. Bij colonoscopie werd vanaf het colon transversum tot aan de anus een toegenomen roodheid van het slijmvlies waargenomen. Er was een opvallende tekening van kleine vaatjes, waarbij differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan infectieuze colitis of inflammatoir darmlijden (figuur a). Histologisch on Ned Tijdschr Geneeskd september;148(39)