Aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen in de eerste lijn

Transcriptie

1 Consultatiedocument Aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen in de eerste lijn Bekostiging van extramurale behandeling in de Zorgverzekeringswet augustus 2017

2

3 Inhoud Samenvatting 5 1. Inleiding Aanleiding Aard van de zorg Huidige situatie Proces Opbouw Toekomstperspectief Maatschappelijke ontwikkelingen Speerpunten eerstelijnszorg Kader bekostiging aanvullende geneeskundige zorg Bekostigingsopties Inleiding Bekostigingsopties: monodisciplinair of multidisciplinair Algemene randvoorwaarden Monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties Inleiding Voor- en nadelen Monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg Inleiding Voor- en nadelen Multidisciplinaire bekostiging Vormgeving multidisciplinaire bekostiging Voor- en nadelen Combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging Tariefregulering 44 Bijlage 1: Lijst met afkortingen 48 Bijlage 2: Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling per 1 januari Bijlage 3: Uitgangspunten bekostiging 57 3

4 4

5 Samenvatting Met de invoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) per 1 januari 2015 is de voordien in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geregelde extramurale behandeling voor verzekerden die niet op zorg vanuit de Wlz zijn aangewezen, geregeld in de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. Het Zorginstituut Nederland (ZiNL) concludeert in het pakketadvies Extramurale behandeling ontleed dat extramurale behandeling qua inhoud en omvang onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) past. Op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd om een uitvoeringstoets uit te brengen over de toekomstige bekostiging van extramurale behandeling binnen de Zvw. Om aansluiting te zoeken bij het voorstel van de minister om de geleverde zorg te benoemen als aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke hebben wij voor de leesbaarheid in het consultatiedocument de term aanvullende geneeskundige zorg gebruikt. Bij aanvullende geneeskundige zorg gaat het vaak om de chronische, intensieve zorg die volgt op de revalidatiefase. De behandeling richt zich op de beperkingen die mensen ondervinden met degeneratieve, progressieve ziekten, ouderen met somatische en lichamelijke chronische/complexe zorgvragen, mensen met niet-aangeboren hersenletsel en mensen met een verstandelijke beperking. Deze zorg richt zich op herstel of voorkoming van verergering van een aandoening of beperking. Er is geen sprake meer van genezing. Er is veelal een regierol weggelegd voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten. Zij leveren de zorg vaak in nauwe samenwerking met een psycholoog (of orthopedagoog of ouderenpsycholoog), paramedici (fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist) en de vaktherapeut in een multidisciplinair team. De afgelopen maanden hebben wij in nauwe samenwerking met partijen gewerkt aan de totstandkoming van het consultatiedocument. De samenwerking met partijen en de gesprekken met het veld heeft voor waardevolle inbreng gezorgd. Wij hebben met partijen bekostigingsopties voor aanvullende geneeskundige zorg besproken en ontrafeld. Hierbij is inbreng gevraagd op de vraag Wat is het belangrijkste als het gaat om de aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen over tien jaar. De geformuleerde kernwaarden voor de patiënt, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar zijn: Patiënt: beschikbaarheid; eigen regie (tot op zekere hoogte) samen met behandelaar; multidisciplinaire programma s; toegevoegde waarde (juiste, passende, flexibele zorg geleverd vanuit goede kwaliteit); betaalbaarheid; en toegankelijkheid. Zorgaanbieder: financiële ruimte; multidisciplinaire samenwerking; expertise; en maatwerk (flexibiliteit, innovatie, ontwikkelruimte). 5

6 Zorgverzekeraar: kostenbeheersing; zekerheid van kwaliteit; beschikbaarheid van zorg; (betaalbare) zorgpremie; en transparantie van kwaliteit. Maatschappelijke ontwikkelingen, inclusief de toekomstige demografische kenmerken, de speerpunten voor eerstelijnszorg en de gezamenlijk geformuleerde kernwaarden vormen samen het kader voor de bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg. Op hoofdlijnen zullen de volgende elementen van invloed zijn op de methode van bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg op lange termijn: regionaal maatwerk; zo lang mogelijk zelfstandig thuis willen wonen; preventie; welbevinden voorop; integrale bekostiging rond patiëntgroepen; experimenten koplopers; en betaalbaarheid en toegankelijkheid. Bij alle patiënten gaat het om zorg die veelal door een multidisciplinair team wordt verleend. Een patiënt kan vanuit verschillende aanspraken in het Besluit zorgverzekering (Bzv) aanspraak maken op de zorg die deze verschillende zorgverleners verlenen. In het bekostigingsvraagstuk is dit van belang. De te onderscheiden keuzes voor bekostiging in de Zvw kan grofweg gesplitst worden in twee richtingen: 1. Bekostiging op basis van monodisciplinaire prestaties en tarieven (monodisciplinaire bekostiging); en 2. De integrale bekostiging van multidisciplinaire zorg (multidisciplinaire bekostiging). Onder monodisciplinaire bekostiging verstaan wij de bekostiging van de afzonderlijke zorgverleners die zorg leveren aan de patiënt. Dit staat los van de manier waarop de organisatie van deze zorg is geregeld. De organisatie en samenwerking kunnen multidisciplinair vormgegeven zijn, iedere zorgverlener declareert zijn eigen geleverde deel aan zorg apart. Onder multidisciplinaire bekostiging verstaan wij de (integrale) bekostiging van de zorg voor de patiënt. In tegenstelling tot de monodisciplinaire bekostiging declareert niet elke zorgverlener zijn geleverde deel apart, maar valt het totale integrale (programmatische) pakket aan zorg als geheel onder één prestatie. De beide hoofdrichtingen kunnen ieder op diverse manieren worden uitgewerkt. Ook is het mogelijk dat aanvullende geneeskundige zorg in een combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging in de Zvw wordt neergezet. Bekostigingsoptie Monodisciplinaire bekostiging Multidisciplinaire bekostiging Uitwerking Prestaties op basis van de subsidieregeling Prestaties op basis van de huidige prestaties eerstelijnszorg Op basis van standaarden, zorgzwaarte of functieprogramma s 6

7 Monodisciplinaire bekostiging: prestaties op basis van de huidige subsidieprestaties Bij deze bekostigingsoptie wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de huidige prestaties die gelden onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. In een nieuwe bekostiging worden drie prestaties opgenomen (waar in de subsidieregeling van achttien prestaties gebruik wordt gemaakt), waaruit alle aanvullende geneeskundige zorg, op grond van de duiding van ZiNL, wordt bekostigd: zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; zorgverlening door een paramedicus. Monodisciplinaire bekostiging: prestaties op basis van de huidige prestaties eerstelijnszorg De monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige prestaties eerstelijnszorg gaat uit van bestaande bekostigingssystemen, prestaties en tarieven. Iedere zorgverlener declareert (eigenstandig) zijn geleverde zorg met de voor die zorgverlener vastgestelde prestaties. Voor de meeste zorgverleners geldt dat zij al zorg verlenen in de Zvw en dat daar prestaties voor zijn. Multidisciplinaire bekostiging: prestaties op basis van standaarden, zorgzwaarte en functieprogramma s In tegenstelling tot de monodisciplinaire bekostiging declareert binnen een multidisciplinaire bekostiging niet elke zorgverlener voor zich, maar valt de zorg als geheel onder één enkele prestatie. In de basis gaat het om een arrangement van zorg, waarbij alle (behandel)activiteiten rondom de zorgvraag van de patiënt onderdeel zijn van één integrale prestatie. Voor een uniforme zorgverlening in de praktijk zijn volgens het ZiNL per aandoening beschrijvingen van de goede zorg noodzakelijk. De beschrijving van de multidisciplinaire zorg in zorgstandaarden is gericht op duidelijkheid over zorginzet en over verantwoordelijkheid van individuele zorgverleners. Multidisciplinaire prestaties kunnen op meerdere manieren worden vormgegeven: op basis van standaarden, zorgzwaarte of functieprogramma s. Vooruitblik Uit de duiding van ZiNL volgt dat aanvullende geneeskundige zorg qua inhoud en omvang onder de Zvw valt. Dit consultatiedocument vormt een bouwsteen voor de aan de NZa gevraagde uitvoeringstoets over de toekomstige bekostiging van deze zorg binnen de Zvw. We leggen in dit document vragen ter consultatie voor. De keuze voor een bekostiging op de korte termijn hoeft niet te betekenen dat de bekostiging er op de lange termijn hetzelfde uit ziet. In de consultatievragen die wij bij elke bekostigingsoptie hebben opgenomen zijn vragen opgenomen over het tijdpad. Wij vragen u aan te geven hoe u tegenover de bekostigingsoptie aankijkt op de korte termijn en op de lange termijn. Daarnaast stellen wij algemene consultatievragen. Binnen een bekostiging kan gekozen worden voor gereguleerde of vrije tarieven. Bij gereguleerde tarieven bepaalt de NZa voor elk van de prestaties een tarief. Bij vrije tarieven wordt de tariefstelling overgelaten aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Hierbij is in de tariefstelling dus meer regionale variatie mogelijk dan bij gereguleerde tarieven. Zowel bij gereguleerde tarieven als bij vrije tarieven geldt als voorwaarde dat homogene producten zijn samen te stellen. Zonder deze homogeniteit is het niet mogelijk om medisch herkenbare en voldoende afgebakende prestaties met bijbehorend tarief samen te stellen. 7

8 8

9 1. Inleiding 1.1 Aanleiding In het kader van de hervorming langdurige zorg is de AWBZ per 1 januari 2015 ingetrokken. Extramurale behandeling wordt vanaf dat moment bekostigd uit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 1, die zijn grondslag vindt in de Wlz. Het ZiNL heeft eind oktober 2016 het pakketadvies Extramurale behandeling ontleed: De zorg door de specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten en andere zorgverleners binnen de Zorgverzekeringswet uitgebracht. 2 In dat rapport heeft het ZiNL antwoord gegeven op de vraag of de extramurale behandeling die voorheen onder de AWBZ viel, onder de Zvw past. De conclusie van het ZiNL is dat extramurale behandeling qua inhoud en omvang onder de Zvw past. In het kalenderjaar 2014 maakten patiënten gebruik van extramurale behandeling. 3 Het beschikbare macro bedrag voor het jaar 2017 is 65 miljoen. 4 De extramurale behandeling richt zich op de chronische fase. Een medisch traject of revalidatietraject is dus al afgerond. De behandeling richt zich op de gevolgen van een beperking en/of een aandoening. Er kunnen vier groepen van aandoeningen en/of beperkingen onderscheiden worden. 5 In figuur 1 is dit visueel weergegeven. De gebruikte voorbeelden van aandoeningen in figuur 1 zijn slechts illustratief en moet niet als limitatieve lijst worden gezien. 1 Zie bijlage 2: Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling per 1 januari 2017 (Regeling van de Staatssecretaris van VWS van 11 december 2014, houdende regels voor het verstrekken van subsidie ten behoeve van behandeling, geldend van tot en met heden). 2 Rapport ZiNL, Extramurale behandeling ontleed: De zorg door Specialist Ouderengeneeskunde, Arts voor verstandelijk gehandicapten en andere zorgverleners binnen de Zvw, de dato 31 oktober 2016, volgnummer Dit was inclusief jeugdigen die met ingang van 2015 zorg op basis van de Jeugdwet ontvangen. Rapport ZiNL, Extramurale behandeling ontleed: De zorg door Specialist Ouderengeneeskunde, Arts voor verstandelijk gehandicapten en andere zorgverleners binnen de Zvw, de dato 31 oktober 2016, volgnummer , hoofdstuk Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling per 1 januari 2017 (Regeling van de Staatssecretaris van VWS van 11 december 2014, houdende regels voor het verstrekken van subsidie ten behoeve van behandeling, geldend van tot en met heden); Kamerbrief Reactie pakketadvies Zorginstituut over extramurale behandeling; aanvullende geneeskundige zorg aan kwetsbare doelgroepen in de eerste lijn, 14 februari 2017, kenmerk LZ. 5 Rapport ZiNL, Extramurale behandeling ontleed: De zorg door Specialist Ouderengeneeskunde, Arts voor verstandelijk gehandicapten en andere zorgverleners binnen de Zvw, de dato 31 oktober 2016, volgnummer

10 Figuur 1: Vier groepen van aandoeningen en/of beperkingen Op 14 februari 2017 hebben de minister van VWS (minister) en de staatssecretaris van VWS een reactie op het pakketadvies naar de Tweede Kamer gezonden. In deze reactie is ingegaan op de vervolgstappen die genomen gaan worden voorafgaand aan de definitieve besluitvorming over het tijdstip en de wijze van onderbrenging van deze zorg in de Zvw. Eén van de vervolgstappen was een verzoek van de minister van VWS, d.d. 19 april 2017, aan de NZa om een uitvoeringstoets uit te brengen over de toekomstige bekostiging van deze zorg binnen de Zvw. Kort gezegd, wordt in het adviesverzoek uitgegaan van een onderscheid tussen zorg die wordt geboden door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten enerzijds en multidisciplinaire zorg anderzijds. Hierbij is gevraagd om aansluiting bij huidige bekostigingsmodellen te zoeken en uit te gaan van de huidige wet- en regelgeving. Voorliggend consultatiedocument levert een bouwsteen op voor het definitieve advies aan VWS. Tevens heeft de minister aangegeven dat het begrip extramurale behandeling niet aansluit op de zorgbegrippen die gehanteerd worden in de Zvw. De minister stelt voor om te refereren aan aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke. In termen van de Zvw vinden wij deze term ook passender dan te blijven refereren aan extramurale behandeling. Echter, omwille van de leesbaarheid refereren wij in voorliggend consultatiedocument aan aanvullende geneeskundige zorg, daar waar wij het hebben over aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen in de eerste lijn. 1.2 Aard van de zorg Behandeling gericht op gevolgen Bij aanvullende geneeskundige zorg gaat het vaak om de chronische, intensieve zorg die volgt op de revalidatiefase. Het gaat hierbij niet alleen om ouderen. In het algemeen gaat het om kwetsbare patiënten met meerdere (vaak op elkaar ingrijpende) gezondheidsproblemen die als gevolg hiervan beperkt zijn geraakt in hun functioneren. Dit kunnen ook anderen zoals jong(volwassenen) zijn. Er is geen sprake meer van genezing. De behandeling richt zich op de beperkingen die mensen ondervinden met degeneratieve, progressieve ziekten, ouderen met somatische en lichamelijke chronische/complexe zorgvragen, mensen 10

11 met niet-aangeboren hersenletsel en mensen met een verstandelijke beperking. 6 De aanvullende geneeskundige zorg richt zich, veelal door middel van multidisciplinaire zorgverlening, op herstel of voorkoming van verergering van een aandoening of beperking. De zorg richt zich ook op het fysiek en psychisch leren omgaan met de aandoening en de beperkingen, waarbij aandacht is voor patiënt en het mantelzorgsysteem. De onderstaande tekstkaders waarin twee patiënt journeys zijn beschreven, geven hiervan een illustrerend voorbeeld. Patiënt journey: Patiënten met een verstandelijke beperking Een man met een verstandelijke beperking, 38 jaar oud, komt bij de huisarts met hoestklachten die al weken niet overgaan. Door het vele hoesten verslikt hij zich steeds vaker, gaat het eten steeds lastiger en klaagt hij over pijn achter zijn borstbeen. Ondanks het overgewicht van de patiënt maken de ouders zich zorgen of hij wel voldoende voeding binnen krijgt en geen ondervoeding aan het ontwikkelen is. De huisarts verwijst de patiënt naar een arts verstandelijk gehandicapten, met de vraag om de klachten van de patiënt goed in kaart te brengen en met een concreet behandelvoorstel te komen, waarbij oog is voor de mantelzorgers. Patiënt journey: Patiënten met progressieve degeneratieve neurologische aandoeningen Een man van 68 jaar, die al een paar jaar behandeld wordt voor de ziekte van Parkinson, krijgt steeds meer klachten, die in relatie staan tot het voortschrijden van de ziekte en de bijwerkingen van de diverse geneesmiddelen. Samen met zijn echtgenote, plus een paar uur verpleging per week, kunnen ze opname in een verpleeghuis nog steeds uitstellen. Sinds enkele weken geeft de echtgenote aan, dat het haar allemaal te zwaar wordt. Met name het vallen van haar man, de achteruitgang van zijn geheugen en de onzekerheid of alle geneesmiddelen nog wel hun werk doen en écht nodig zijn, drijven haar tot wanhoop. Ze vraagt of iemand thuis kan komen kijken om in te schatten of de zorg thuis nog wel gegeven kan worden. De huisarts stelt voor dat een specialist ouderengeneeskunde met beiden contact opneemt om hun vragen te bespreken. Individuele zorgvraag De zorgvragen die voortvloeien uit de hierboven beschreven aandoeningen en beperkingen zijn veelal complex en divers van aard. De zorgvragen treden vaak in combinatie met elkaar op en kunnen elkaar beïnvloeden. Dit heeft tot gevolg dat de zorgvragen in samenhang met elkaar behandeld moeten worden. Kenmerkend voor de inhoud en omvang van de zorg is dat deze daardoor individueel bepaald is en geregeld aangepast moet worden aan nieuwe zorgbehoeften, zie de hierna uitgeschreven patiënt journeys ter illustratie. 6 Kamerbrief Reactie pakketadvies Zorginstituut Nederland over extramurale behandeling; aanvullende geneeskundige zorg aan kwetsbare doelgroepen in de eerste lijn, 14 februari 2017, kenmerk LZ. 11

12 Patiënt journey: Kwetsbare ouderen met chronische en/of complexe aandoeningen Een vrouw van 93 jaar woont nog steeds zelfstandig. Sinds vier jaar krijgt ze hulp bij het huishouden. Mevrouw is een paar weken geleden geopereerd aan borstkanker. Elke dag komt een verpleegkundige om de operatiewond, die moeizaam geneest, te verzorgen. De huishoudelijke hulp vertelt de verpleegkundige dat mevrouw al sinds een jaar steeds slechter voor zichzelf zorgt. De hulp maakt zich zorgen, omdat mevrouw ook nog slecht ziet, een te lage bloeddruk heeft waardoor ze steeds valt, een depressieve indruk maakt na de operatie en s nachts niet lijkt te gaan slapen, want het bed ziet er ongebruikt uit. De verpleegkundige neemt contact op met de huisarts, en samen komen ze tot de slotsom een specialist ouderengeneeskunde in consult te vragen. Patiënt journey: Patiënten met niet-aangeboren hersenletsel Een vrouw van 47 jaar heeft acht jaar geleden een paar kleine hersenbloedingen gehad vanuit een aangeboren vaatkluwen in de hersenen. Hierna ontwikkelde ze lichte klachten van epilepsie, die medicamenteus goed onder controle zijn gebracht. De vrouw komt nu bij de huisarts, omdat ze merkt dat ze erg moe is door het zorgen voor haar gezin met vier puberende zonen, het huishouden en haar werk. Wat haar het meest verontrust is dat ze opeens in haar ogen zelfs relatief eenvoudig rekenwerk niet meer kan uitvoeren. Ze maakt zich zorgen of de schade in haar hersenen toch groter blijkt te zijn dan aanvankelijk gedacht. De huisarts verwijst haar voor onderzoek en behandeling naar een gespecialiseerd samenwerkingsverband voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel. Individueel en groep De in te zetten behandeling kan individueel van aard zijn en in een groep worden aangeboden. Dit laatste heet dagbehandeling. Het groepsgewijs aanbieden van behandeling geeft patiënten de mogelijkheid te leren uit interactie met de groep. Het individuele zorgplan beschrijft de behandeldoelen (gericht op het leren omgaan met en het compenseren van beperkingen) binnen de dagbehandeling. Regiebehandelaar De specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten leveren de zorg vaak in nauwe samenwerking met andere zorgverleners in een multidisciplinair team. Daarbij is de regierol bij de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten belegd. Een regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het opstellen van het individueel zorgplan, waarin de zorg van andere zorgverleners is beschreven. De andere zorgverleners zijn de psycholoog (of orthopedagoog of ouderenpsycholoog), paramedici (fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist) en de vaktherapeut. In figuur 2 is dit gevisualiseerd. 12

13 Figuur 2: Aanvullende geneeskundige zorg onder regie van een specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten Juist vanwege de sterke verwantschap met de zorg geleverd door een huisarts en de (wijk)verpleegkundige is het van belang dat er een heldere en scherpe afbakening komt van deze zorg die als aanvullend is getypeerd. Afbakening zorgt ervoor dat zorg op elkaar kan worden afgestemd en in samenhang kan worden geleverd. Vanuit dit achterliggende kader constateert het ZiNL dat er gebrek is aan landelijk uniforme beschrijvingen van goede zorg. Veel zorg is op instellingsniveau duidelijk, maar voor het realiseren van uniforme zorgverlening die de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten in een team met andere zorgverleners levert, multidisciplinaire zorg, zijn landelijke standaarden nodig. Men refereert hierbij aan verschillende termen die niet altijd eenduidig worden gebruikt: zorgstandaarden, zorgprogramma s, functieprogramma s enzovoorts. Om dit in voorliggend document te voorkomen beschrijven wij hierna de termen standaard, zorgprogramma en functieprogramma. Daarbij geven we aan op welke manier wij hieraan refereren in dit consultatiedocument. Standaard Onder standaard vallen zorgstandaarden en kwaliteitsstandaarden. Kenmerk is de beschrijving van zorg op landelijk niveau, in tegenstelling tot beschrijvingen op regionaal of instellingsniveau. In een standaard wordt vanuit de patiënt, op een actuele en zo mogelijk wetenschappelijke onderbouwing, de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie en zorg, de ondersteuning bij zelfmanagement, een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en de relevante kwaliteitsindicatoren voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm omschreven. 7 Het document is bestemd voor zorgverleners en zorggebruikers en opgebouwd uit inhoudelijke en organisatorische modules. De term kwaliteitsstandaard wordt enkel gebruikt wanneer wordt voldaan aan de criteria van het Toetsingskader en het document is goedgekeurd door het ZiNL. 8 7 Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA), Leidraad voor kwaliteitsstandaarden, 1 maart ZiNL, Beleidsregel Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten 2015, 1 juni

14 Zorgprogramma Zorgprogramma s kunnen worden vorm gegeven op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Als zorgprogramma s op landelijk niveau zijn vormgegeven, kan het begrip (zorg)standaard voor de bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg worden gehanteerd. Zorgprogramma s op lokaal en regionaal niveau kunnen worden gebruikt ten behoeve van samenwerkings- of contractafspraken. Functieprogramma Functieprogramma s zijn niet gekoppeld aan specifieke diagnostische doelgroepen, en zijn niet-leeftijdsgebonden. In principe zijn ze van toepassing op alle patiënten. Als functieprogramma s op landelijk niveau zijn vormgegeven, kan het voor de bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg worden gehanteerd. Binnen de zorg aan verstandelijk beperkten wordt al gewerkt met functieprogramma s (bijvoorbeeld de comorbiditeitsclusters). 1.3 Huidige situatie Op welke manier is de huidige bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg geregeld? Met de invoering van de Wlz per 1 januari 2015 is de voordien in de AWBZ geregelde aanvullende geneeskundige zorg voor verzekerden die niet op zorg vanuit de Wlz zijn aangewezen, geregeld in de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. 9 In het Besluit langdurige zorg (Blz) is opgenomen dat het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) oordeelt of een verzekerde in aanmerking komt voor behandeling zonder verblijf 10. Het gaat in de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling om Behandeling individueel en Behandeling groep voor patiënten met de grondslag somatische aandoening (som), psychogeriatrische aandoening (pg), lichamelijke beperking, waaronder niet-aangeboren hersenletsel (lg) en volwassenen met de grondslag verstandelijk beperkt (vg). Het vervoer naar en van de locatie waar de patiënt gedurende een dagdeel de behandeling ontvangt behoort ook onder de subsidieregeling. De reiskosten van een zorgverlener wanneer deze naar de patiënt afreist, valt eveneens onder de subsidieregeling. De zorg geleverd aan patiënten kan vier behandelvormen omvatten : continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg); behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van nieuwe vaardigheden en gedrag; aanvullende functionele diagnostiek; medebehandeling; er kan sprake zijn van medebehandeling op verzoek van een huisarts. De specialist ouderengeneeskunde, gezondheidspsycholoog (gz-psycholoog) of de arts voor verstandelijk gehandicapten neemt de specifieke medische, gedragswetenschappelijke of paramedische behandeling over. 9 Regeling van de Staatssecretaris van VWS van 11 december 2014, houdende regels voor het verstrekken van subsidie ten behoeve van behandeling, geldend van tot en met heden (Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling). 10 Artikel , eerste lid Blz. 11 CIZ. Beleidsregels indicatiestelling voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2017, december De geldigheidsduur voor een indicatie wisselt per behandelvorm, bij CSLM-zorg is dit maximaal vijf jaar; bij behandeling gericht op herstel en/of aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag is dit twee jaar; bij aanvullende diagnostiek is dit drie maanden; en bij medebehandeling is dit maximaal één jaar. 14

15 Het gaat hierbij om de behandeling, evaluatie en het bijstellen van de behandeling. De prestaties als bedoeld in de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling geldend per 1 januari 2017 staan in tabel 1. De subsidieprestaties hebben hun basis in de prestaties afkomstig uit de NZa Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2017, kenmerk BR/REG-17135b. De prestaties worden in rekening gebracht per uur geleverde zorg. Voor enkele prestaties geldt dat niet is af te leiden wie (welke discipline) de prestatie heeft geleverd. Dit maakt dat, op basis van declaraties van de subsidieprestaties alleen, niet het multidisciplinaire karakter van aanvullende geneeskundige zorg af te leiden is. Tabel 1. Prestaties Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2017 Prestaties Prestaties gekoppeld aan de functie behandeling individueel Behandeling licht verstandelijk gehandicapte (lvg) (18-23 jaar) - De inhoud van de zorg richt zich op I) standaardonderzoek, II) uitgebreid onderzoek en III) aanvullende ambulante contacten in poliklinische setting in de vorm van therapieën. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd door een gezondheidspsycholoog (gzpsycholoog), gedragswetenschapper, psychiater of orthopedagoog. - Het tarief bedraagt een waarde per uur Behandeling sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapte (sglvg) (traject, deeltijd) - De inhoud van de zorg richt zich op I) psychiatrische, gedrags- en genetische problematiek, II) intake, diagnose en geïntegreerde behandeling, III) aanvullende behandelingen en trainingen. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd, bestaande uit de psychiater, gedragsdeskundige en casemanager. Op indicatie aanvullend onderzoek door specialist (bijv. een arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloog en geneticus) - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Behandeling gedragswetenschapper som, pg, lg en vg De inhoud van de zorg richt zich op I) functionele diagnostiek, II) consulten, III) specifieke CSLM-zorg en IV) kortdurende behandeling. - De zorg wordt multidisciplinaire geleverd. - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Behandeling paramedisch som, pg, lg en vg De inhoud van de zorg richt zich op specifieke CSLM-zorg en bestaat uit gerichte interventies - De zorg wordt multidisciplinair geleverd. De specialist ouderengeneeskunde/arts voor verstandelijk gehandicapten heeft de regie en is eindverantwoordelijk voor het multidisciplinaire behandelproces. - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Behandeling Families First lvg (18-23 jaar) - De inhoud van de zorg richt zich op I) crisisinterventie ter vermindering van de crisissituatie, II) methodisch ingrijpen en training van vaardigheden en III) begeleiding. - De zorg wordt geleverd door een orthopedagoog. - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Code S325 S326, S327 S329 S330 S331 15

16 Behandeling intensieve orthopedagogische gezinsbehandeling (IOG) lvg (18-23 jaar) - De inhoud van de zorg richt zich op I) het bieden van interventies en het aanleren van nieuwe vaardigheden en gedrag. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd, bestaande uit gezinshulpverlener, teamleider, orthopedagoog en psycholoog. - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Behandeling specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten S334 S335, S336 - De inhoud van de zorg richt zich op I) functionele diagnostiek, II) consulten en uit III) specifieke - CLSM-zorg. Een medisch consult kan bestaan uit een a) face-to-face-contact of b) een telefonisch behandelingscontact met een cliënt of gericht overleg met de behandelend arts van cliënt. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd. Naast de specialist ouderengeneeskunde/arts voor verstandelijk gehandicapten kunnen ook andere zorgverleners de prestatie declareren. - Het tarief bedraagt een waarde per uur. Reiskosten zorgverlener - De reiskosten van een zorgverlener die behandeling levert aan de cliënt. De reiskosten worden afgesproken op basis van een toeslag per contact. - Het tarief bedraagt een waarde per contact. Prestaties gekoppeld aan de functie behandeling groep Dagbehandeling ouderen som, pg, Huntington - De inhoud van de zorg richt zich op CLSM-dagbehandeling gericht op herstel en/of aanleren van I) vaardigheden, II) stabiliseren van functioneren en III) voorkoming van verergering van beperkingen. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd, bestaande uit de Wlz-behandelaar. De zorg wordt geleverd aan een groepsgrootte groter of gelijk aan zes. - Het tarief bedraagt een waarde per dagdeel (maximaal vier aaneengesloten uren). Dagbehandeling vg met een ernstig meervoudige handicap (emg) - De inhoud van de zorg richt zich op I) het ontwikkelen en aanleren van praktische, cognitieve en/of sociaal emotionele vaardigheden, II) CSLM-behandeling met als doel het voorkomen van gevolgen/complicaties. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd, bestaande uit de Wlz-behandelaar en paramedici. - Het tarief bedraagt een waarde per dagdeel (maximaal vier aaneengesloten uren). Dagbehandeling lg (licht, midden, zwaar) - De inhoud van de zorg richt zich op I) het aanleren en oefenen van vaardigheden, II) het aanleren van gezond gedrag en III) CLSM-behandeling met als doel het voorkomen van gevolgen/complicaties. - De zorg wordt multidisciplinair geleverd door een Wlz-behandelaar. De groepsgrootte bepaald de categorie licht (groep groter dan zes), midden (groep tussen vijf en zes) en zwaar (groep kleiner dan vijf). - Het tarief bedraagt een waarde per dagdeel (maximaal vier aaneengesloten uren). Vervoer dagbehandeling groep Vervoer dagbehandeling verpleging en verzorging (v&v) - Vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt. - Het tarief bedraagt een waarde per aanwezigheidsdag Vervoer dagbehandeling gehandicaptenzorg (GHZ) (extramuraal, rolstoel extramuraal) - Zie omschrijving en tarief vervoer dagbehandeling v&v. S321 Code S802, S804 S819 S837, S838, S839 Code S803 S894, S895 16

17 Vervoer dagbehandeling kind extramuraal - Zie omschrijving en tarief vervoer dagbehandeling v&v. S896 Bron: NZa, Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2017, kenmerk BR/REG Proces Wij hebben in februari het uitvoeringsverzoek van de minister in behandeling genomen. Gedurende het proces hebben wij de samenwerking met veldpartijen opgezocht. Zo hebben we diverse werkbezoeken afgelegd en interviews met experts gehouden. Gedurende de afgelopen maanden juni, juli en augustus hebben we bijeenkomsten georganiseerd. Iedere bijeenkomst had een ander thema. In gesprek en in samenwerking met partijen hebben we mogelijke bekostigingsopties voor aanvullende geneeskundige zorg besproken en ontrafeld. Als voorbereiding op een van de bijeenkomsten is input gevraagd op de vraag Wat is het belangrijkste als het gaat om de aanvullende geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen over tien jaar? Hierbij is een uitsplitsing gemaakt tussen het perspectief vanuit de patiënt, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Via Word Clouds 13 (woordwolken) zijn de meest voorkomende items uitgelicht. Zie hieronder in figuur 3 de Word Cloud voor het perspectief van de patiënt. Figuur 3: Word Cloud patiënt De meest voorkomende items hoefden niet gelijk te staan aan de meest belangrijkste kernwaarden. Met elkaar zijn we gekomen tot het formuleren van de meest belangrijke kernwaarden. 13 Een Word Cloud is een visuele weergave van termen die zijn genoemd. Termen die vaker gebruikt worden, worden bijvoorbeeld groter afgebeeld of op een andere wijze benadrukt. 17

18 Deze gezamenlijke kernwaarden stonden in de opvolgende bijeenkomsten centraal en vormden de leidraad voor discussies. De geformuleerde kernwaarden voor patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn: Patiënt: beschikbaarheid; eigen regie (tot op zekere hoogte) samen met behandelaar; multidisciplinaire programma s; toegevoegde waarde (juiste, passende, flexibele zorg geleverd vanuit goede kwaliteit); betaalbaarheid; en toegankelijkheid. Zorgaanbieder: financiële ruimte; multidisciplinaire samenwerking; expertise; en maatwerk (flexibiliteit, innovatie, ontwikkelruimte). Zorgverzekeraar: kostenbeheersing; zekerheid van kwaliteit; beschikbaarheid van zorg; (betaalbare) zorgpremie; en transparantie van kwaliteit. De samenwerking met partijen, de gesprekken met het veld heeft voor waardevolle input gezorgd. Voorliggend consultatiedocument is met behulp van deze input tot stand gebracht. In dit consultatiedocument leggen wij een aantal bekostigingsopties ter consultatie voor. De consultatiereacties vormen voor ons een bouwsteen om het definitieve advies aan de minister uit te werken. 1.5 Opbouw Het consultatiedocument is als volgt opgebouwd: in het volgende hoofdstuk schetsen we een toekomstperspectief, maatschappelijke ontwikkelingen komen aan bod, net als speerpunten eerstelijnszorg wat tot een kader leidt voor de bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg. In hoofdstuk 3 worden verschillende bekostigingsopties uitgewerkt. Bij elke bekostigingsoptie benoemen we welke voor- en nadelen hieraan verbonden zijn. Ook onderwerpen als tijdpad, algemene randvoorwaarden en tariefregulering komen aan bod. Afkortingen die in dit document worden gebruikt zijn opgesomd in bijlage 1. In de andere bijlagen staat achtergrondinformatie. Waar dit van toepassing is wordt hiernaar lopende de tekst verwezen. In voorliggend consultatiedocument leggen we vragen ter consultatie voor, 25 in totaal. De consultatievragen vindt u in ieder hoofdstuk, lopende de tekst. Alle consultatievragen die in dit document staan, zijn hierna achtereenvolgens opgesomd. 18

19 Totaaloverzicht consultatievragen Consultatievragen toekomstperspectief 1. In hoeverre deelt u de genoemde elementen als kader scheppend voor de verdere vormgeving van de lange termijn bekostiging voor aanvullende geneeskundige zorg? Moeten hier nog punten aan toegevoegd worden? Zo ja, welke? 2. Welke inzichten over toekomstige ontwikkelingen wilt u ons nog meegeven voor de bekostiging van aanvullend geneeskundige zorg op de lange termijn? Consultatievragen monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties 3. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de analyse van de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties? 4. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties (uitgewerkt in de prestaties: Zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; Zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; Zorgverlening door een paramedicus) voor de korte termijn en waarom? 5. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties (uitgewerkt in de prestaties: Zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; Zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; Zorgverlening door een paramedicus) voor de lange termijn en waarom? 6. Welke zorglevering, die valt onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling, ontbreekt volgens u in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties, en zou door ons met andere prestaties ondervangen moeten worden? 7. Welke andere inzichten wilt u ons nog meegeven met betrekking tot de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties? Consultatievragen monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg 8. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de analyse van de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg? 9. Welke eenheid voor prestatiestructuur heeft uw voorkeur in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg, die als basis dient voor de prestatie voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten, en waarom (tarief per tijdseenheid, per verrichting, per patiëntcontact)? 10. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg voor de korte termijn en waarom? 11. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg voor de lange termijn en waarom? 19

20 12. Welke zorglevering, die valt onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling, ontbreekt volgens u in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg, en zou door ons met andere prestaties ondervangen moeten worden? 13. Welke andere inzichten wilt u ons nog meegeven met betrekking tot de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg? Consultatievragen multidisciplinaire bekostiging 14. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de analyse van de bekostigingsoptie: multidisciplinaire bekostiging? 15. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: multidisciplinaire bekostiging voor de korte termijn en waarom? 16. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: multidisciplinaire bekostiging voor de lange termijn en waarom? 17. Welke andere inzichten wilt u ons nog meegeven met betrekking tot de bekostigingsoptie: multidisciplinaire bekostiging? Consultatievragen combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging 18. Hoe staat u tegenover een combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging voor de korte termijn en waarom? 19. Hoe staat u tegenover een combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging voor de lange termijn en waarom? Consultatievragen tariefregulering 20. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de voorzichtige beschouwing van de marktcondities? 21. Hoe staat u tegenover het aspect gereguleerde tarieven of het vrijgeven van tarieven voor de korte termijn en waarom? 22. Hoe staat u tegenover het aspect gereguleerde tarieven of het vrijgeven van tarieven voor de lange termijn en waarom? Consultatievragen algemeen 23. Welke bekostigingsoptie heeft uw voorkeur voor de korte termijn en waarom? Kies uit één van de volgende bekostigingsopties: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties; monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg; multidisciplinaire bekostiging of een combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging. 24. Welke bekostigingsoptie heeft uw voorkeur voor de lange termijn en waarom? Kies uit één van de volgende bekostigingsopties: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties; monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg; multidisciplinaire bekostiging of een combinatie van monodisciplinaire en multidisciplinaire bekostiging. 25. Welke overige aandachtspunten wilt u ons meegeven in de uitwerking van het advies? 20

21 2. Toekomstperspectief In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de toekomst van de gezondheidszorg en wat dit betekent voor de keuzes die gemaakt moeten worden voor aanvullende geneeskundige zorg. Hierbij gaan we in op maatschappelijke ontwikkelingen die van invloed zijn en de speerpunten van de NZa voor eerstelijnszorg. Tezamen met de geformuleerde kernwaarden (in paragraaf 1.4) vormen deze elementen het kader voor de (lange termijn) bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg. Hierbij worden u twee consultatievragen voorgelegd. 2.1 Maatschappelijke ontwikkelingen De verwachting is dat de zorg in 2030 de volgende relevante demografische kenmerken kent 14 : acht miljoen volwassenen met één of meer chronische aandoeningen; anderhalf miljoen 65-plussers met functioneringsproblemen; tweeëneenhalf miljoen volwassenen met psychosociale problemen zoals eenzaamheid, angst en depressiviteit; twee miljoen volwassenen met psychische aandoeningen zoals middelenstoornissen, stemmingsstoornissen, schizofrenie en angststoornissen; een half miljoen jeugdigen hebben één of meerdere chronische aandoeningen zoals hoofdpijn, vermoeidheid, gehoorklachten. Daarbij zullen regionale verschillen te zien zijn. Zo verwacht men bijvoorbeeld dat er in Amsterdam een stijging zal optreden van mensen met psychiatrische aandoeningen, terwijl in Friesland daar een afname van wordt verwacht. Tegelijkertijd wordt in beide regio s een significante stijging van mensen met een beperking/aandoening aan het bewegingsapparaat verwacht. 15 Dit maakt duidelijk dat er ruimte moet zijn voor regionaal maatwerk in samenwerking en bekostiging. Deze toekomstige demografische kenmerken vragen om een andere manier van reguleren en bekostigen van zorg. In de afgelopen jaren is daar een start mee gemaakt met de hervorming van de langdurige zorg. Deze verandering is in de eerste plaats ingezet omdat de eisen die worden gesteld aan de organisatie van deze zorg aan het veranderen zijn. We worden ouder en tegelijkertijd stellen we andere eisen aan de kwaliteit van het leven. Belangrijk onderdeel daarvan is dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis willen wonen. 16 Hiervoor zijn onder andere voorzieningen ingericht in het gemeentelijk domein en zijn verpleging en verzorging en eerstelijnsverblijf vorm gegeven. Aanvullende geneeskundige zorg is zorg die gericht is op specifieke doelgroepen patiënten, die hen in staat stelt beter (en daarmee langer) thuis te functioneren. Het draagt eraan bij dat kwetsbare mensen tijdig de juiste geneeskundige zorg ontvangen in de eerste lijn, waardoor de TNO-rapport, in opdracht van het College voor Zorgverkeringen, Indicatie van de zorgvraag in 2030: prognoses van functioneren en chronische aandoeningen, februari 2014, kenmerk TNO/LS 2013 R Kamerbrief Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst, 25 april 2013, kenmerk LZ. 21

22 huisarts wordt ontlast en er minder instroom is in de acute zorgketen. 17 Hiermee is aanvullende geneeskundige zorg aanvullend op huisartsenzorg, verpleging en verzorging, eerstelijnsverblijf en de gemeentelijke voorzieningen en zal er samen over de schotten van wettelijke domeinen 18 heen gewerkt moeten worden. Om verder invulling te kunnen geven aan het zo lang mogelijk thuis blijven wonen, zal de eerste lijn nadrukkelijker dan nu zorg moeten gaan verlenen aan (kwetsbare) specifieke groepen patiënten. Deze specifieke groepen patiënten werden voorheen ofwel binnen de voormalige AWBZ of binnen de medisch-specialistische zorg gezien. Hierbij kan ook substitutie van zorg gaan plaats vinden naar de eerste lijn. Een voorbeeld van substitutie binnen aanvullende geneeskundige zorg is uitgebreid geheugenonderzoek door een specialist ouderengeneeskunde. Dit is voor de patiënt prettiger en kan kosten- en tijdbesparend werken. Genoemde maatschappelijke ontwikkelingen in combinatie met alsmaar stijgende zorgkosten vragen tevens om verdere ontwikkeling van preventie. De focus zal verschuiven van nazorg naar voorzorg, zoals de commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen heeft geadviseerd. 19 In een zo vroeg mogelijk stadium de juiste preventie op maat leveren, kan het beroep op dure, gespecialiseerde zorg verminderen. Ook hierbij zal samen over de schotten van wettelijke domeinen heen gewerkt moeten worden, om zorgvragen eerder te ondervangen. Zorgvragen, bijvoorbeeld hartkloppingen bij volwassenen, kunnen ook hun oorsprong hebben in problemen bij de opvoeding, op het werk, in de partnerrelatie of de woonomgeving. Een integrale aanpak is nodig vanuit het onderwijs, het werk, de buurt en vanuit de zorg. 20 Een andere maatschappelijke ontwikkeling die aanvullende geneeskundige zorg raakt, is dat niet de zorg maar het welbevinden van de mens met zijn beperking voorop komt te staan. Er ontstaan steeds meer initiatieven die werken vanuit het concept Positieve gezondheid. Daarbij wordt naast lichaamsfuncties en dagelijks functioneren ook naar het mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven en sociaal maatschappelijk participeren gekeken. 21 Welbevinden start met zeggenschap. Mensen moeten ondersteuning, zorg en een woonomgeving kunnen krijgen die past in hun eigen leven. 22 Daarbij zal er ruimte moeten zijn voor diversiteit, maatwerk (denk aan het persoonsgebonden budget (PGB) en persoonsvolgende bekostiging), bekostiging op basis van behoefte en uitkomsten, transparantie van kwaliteit en shared decision making. 2.2 Speerpunten eerstelijnszorg Bij alles wat wij doen, staat het belang van de burger voorop. Die moet erop kunnen vertrouwen dat er goede en betaalbare zorg is als hij of zij die nodig heeft. Aansluitend op de maatschappelijke ontwikkelingen gaat 17 Kamerbrief Reactie pakketadvies Zorginstituut Nederland over extramurale behandeling; aanvullende geneeskundige zorg aan kwetsbare doelgroepen in de eerste lijn, 14 februari 2017, kenmerk LZ. 18 Wettelijke domeinen zijn bijvoorbeeld: Zvw, Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet. 19 ZiNL, onder redactie van De Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, Rapport Naar nieuwe zorg en zorgberoepen, de contouren, 10 april 2015 (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 221). 20 Kamerbrief Preventie in het zorgstelsel: van goede bedoelingen naar het in de praktijk ontwikkelen van resultaten, 25 maart 2016, kenmerk Z Kamerbrief Waardig leven met zorg, 26 februari 2016, kenmerk LZ. 22

23 ons toekomstperspectief daarom uit van nieuwe vormen van bekostiging, ontschotting van de huidige regulering, ruimte voor regionale en lokale diversiteit en (zorg)arrangementen gebaseerd op uitkomsten. Specifiek voor de eerstelijnszorg, waar aanvullende geneeskundige zorg plek zal krijgen, zijn de volgende speerpunten opgenomen in het werkprogramma van de NZa voor de komende jaren: Zorgen voor passende zorg, dichtbij huis door een toegankelijke en goed georganiseerde eerste lijn (inclusief goede governance en financiële stabiliteit); Het zetten van de eerste stappen op weg naar integrale bekostiging (ontschotting, sector overstijgend); Het centraal stellen van de zorgvraag van specifieke populaties/patiëntgroepen; Meer aandacht voor (transparantie over) kwaliteit en keuze-informatie voor burgers; Meer focus op preventie en substitutie van zorg; Meer stimuleren van resultaatbeloning (value based healthcare); Blijvend aandacht houden voor kostenbeheersing en doelmatigheid; Maken van heldere, begrijpelijke, uitvoerbare regels met lage administratieve belasting. Om invulling te geven aan deze speerpunten willen wij ons de komende jaren voor wat betreft de eerstelijnszorg met name richten op de volgende ambities: 1. Het zetten van de eerste stappen op weg naar integrale bekostiging rondom patiëntgroepen. De focus zal hierbij liggen op goede uitkomsten en transparantie over kwaliteit (wijkverpleging, zintuiglijk gehandicaptenzorg en de paramedische zorg). Daarnaast werken we aan verbetering van de huidige bekostigingsmodellen op basis van de speerpunten: substitutie, samenwerking, preventie, kwaliteit, zorgzwaarte (mondzorg en farmacie). We streven niet alleen naar veranderingen binnen sectoren, maar gaan ook stappen zetten in sectoroverstijgende, integrale bekostiging (geboortezorg: eerste en tweede lijn samen) en de eerste stappen op weg naar integrale bekostiging van wijkverpleging en huisartsenzorg samen (rondom dezelfde patiëntengroepen). 2. Het stimuleren van regionale experimenten en koplopers rondom samenwerking, preventie en kwaliteit. We geven binnen de verschillende sectoren ruimte voor regionaal maatwerk en stimuleren lokale experimenten met nieuwe vormen van bekostiging. We stimuleren koplopers en regionale differentiatie. We zoeken naar mogelijkheden om belemmeringen in het samenwerken over de schotten verder op te heffen (coördinatie van zorg, zorgnetwerken, experimenten met meerdere zorggroepen) en stimuleren preventie (denk aan leefstijl coaching). 3. We zullen sectorontwikkelingen intensiever monitoren en de regie voeren. In sectoren waar we wijzigingen hebben doorgevoerd, gaan we de contractering actief monitoren, met name gericht op toegankelijkheid en kwaliteit. We hebben daarbij een proactieve toezichtstrategie, met focus op de sectoren waarin we de meeste impact kunnen behalen voor de burger. 23

24 2.3 Kader bekostiging aanvullende geneeskundige zorg De maatschappelijke ontwikkelingen, inclusief de toekomstige demografische kenmerken, de speerpunten voor eerstelijnszorg en de gezamenlijk geformuleerde kernwaarden (in paragraaf 1.4) vormen tezamen het kader voor de bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg. Op hoofdlijnen zullen de volgende elementen van invloed zijn op de methode van bekostiging van aanvullende geneeskundige zorg op lange termijn: Regionaal maatwerk: ruimte voor regionale en lokale diversiteit (couleur locale); Zo lang mogelijk zelfstandig thuis willen wonen: over de schotten van wetgeving heen werken, multidisciplinaire programma s/samenwerking, toegankelijkheid, herinrichting eerste lijn, substitutie van de tweede naar de eerste lijn; Preventie: focus van nazorg naar voorzorg, over de schotten van wetgeving heen werken, een integrale aanpak is benodigd vanuit het onderwijs, het werk, de buurt en vanuit de zorg; Welbevinden voorop: zeggenschap, eigen regie, positieve gezondheid, toegevoegde waarde, diversiteit, maatwerk, bekostiging op basis van behoefte (zorgzwaarte), transparantie van kwaliteit (expertise), value based healthcare en shared decision making; Integrale bekostiging rond patiëntgroepen: (zorg)arrangementen gebaseerd op uitkomsten (transparantie van kwaliteit, zekerheid over kwaliteit); Experimenten koplopers: stimuleren regionale experimenten en koplopers rondom samenwerking, preventie en kwaliteit, (financiële ruimte); Betaalbaarheid en toegankelijkheid: beschikbaarheid (van zorg), betaalbaarheid, kostenbeheersing en (betaalbare) zorgpremie. In figuur 4 is een visualisatie opgenomen van het kader bekostiging aanvullende geneeskundige zorg. 24

25 Figuur 4: Visualisatie kader bekostiging aanvullende geneeskundige zorg Consultatievragen toekomstperspectief 1. In hoeverre deelt u de genoemde elementen als kader scheppend voor de verdere vormgeving van de lange termijn bekostiging voor aanvullende geneeskundige zorg? Moeten hier nog punten aan toegevoegd worden? Zo ja, welke? 2. Welke inzichten over toekomstige ontwikkelingen wilt u ons nog meegeven voor de bekostiging van aanvullend geneeskundige zorg op de lange termijn? 25

26 26

27 3. Bekostigingsopties 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk gaan we eerst in op algemene uitgangspunten die gelden bij overheveling naar de Zvw, ongeacht de bekostigingsoptie. Daarna zijn enkele bekostigingsopties uitgewerkt. Naast de uitwerking van de bekostigingsopties zoomen we in op onderwerpen als tijdpad, algemene randvoorwaarden, varianten van bekostiging en tariefregulering. In dit hoofdstuk worden 23 vragen ter consultatie aan u voorgelegd. Uitgangspunten Bij de keuze voor een bekostigingsopties spelen verschillende elementen een rol. Dit zijn enerzijds elementen die wij vanuit bekostigingsoogpunt van belang vinden, inclusief de elementen uit het toekomstig kader zoals in hoofdstuk 2 staat beschreven. Anderzijds destilleren we uit het adviesverzoek van VWS een aantal uitgangspunten en randvoorwaarden waaraan de bekostiging moet voldoen. In bijlage 3 staan deze opgesomd. Tariefregulering Afhankelijk van de vormgeving van een bekostiging kunnen wij min of meer regulerende kaders vaststellen. Kaders, waarbinnen partijen een bepaalde mate van onderhandelingsruimte hebben, is (de)regulering van tarieven. Omdat de keuze voor bepaalde mate van (de)regulering los staat van de vormgeving van de bekostiging gaan wij, na de uitwerking van diverse bekostigingsopties, in op dit onderwerp. 3.2 Bekostigingsopties: monodisciplinair of multidisciplinair Bij alle patiënten gaat het om zorg die veelal door een multidisciplinair team van zorgverleners wordt verleend. Een patiënt kan vanuit verschillende aanspraken in het Bzv aanspraak maken op de zorg die deze verschillende zorgverleners verlenen. In het bekostigingsvraagstuk is dit van belang. De te onderscheiden keuzes voor bekostiging in de Zvw kan grofweg gesplitst worden in twee richtingen: 1. Bekostiging op basis van monodisciplinaire prestaties en tarieven (monodisciplinaire bekostiging); en 2. De integrale bekostiging van multidisciplinaire zorg (multidisciplinaire bekostiging). Onder monodisciplinaire bekostiging verstaan wij de bekostiging van de afzonderlijke zorgverleners die zorg leveren aan de patiënt. Dit staat los van de manier waarop de organisatie van deze zorg is geregeld. De organisatie en samenwerking kunnen multidisciplinair vormgegeven zijn, iedere zorgverlener declareert zijn eigen geleverde deel aan zorg apart. Onder multidisciplinaire bekostiging verstaan wij de (integrale) bekostiging van de zorg voor de patiënt. In tegenstelling tot de monodisciplinaire bekostiging declareert niet elke zorgverlener zijn geleverde deel apart, maar valt het totale integrale (programmatische) pakket aan zorg als geheel onder één prestatie. 27

28 De beide hoofdrichtingen, monodisciplinaire bekostiging en multidisciplinaire bekostiging, kunnen ieder op diverse manieren worden uitgewerkt. De te onderscheiden uitwerkingen staan in schema 1. Schema 1: Bekostigingsopties en uitwerking Bekostigingsoptie Monodisciplinaire bekostiging Multidisciplinaire bekostiging Uitwerking Prestaties op basis van de subsidieregeling Prestaties op basis van de huidige prestaties eerstelijnszorg Op basis van standaarden, zorgzwaarte en functieprogramma s Bron: NZa. Tijdpad Voordat we de bekostigingsopties één voor één uitwerken stippen we eerst het onderwerp tijdpad aan. Dit is relevant om mee te nemen bij het lezen van de rest van dit hoofdstuk. Bekostigingsopties kunnen elkaar opvolgen in de tijd. Voor de korte termijn kan een andere bekostigingsoptie denkbaar, uitvoerbaar en haalbaar zijn dan voor de lange termijn wenselijk is. De korte termijn schetsen wij als het moment dat de subsidieregeling overgaat in bekostiging vanuit de Zvw. Dit is op zijn vroegst 1 januari Wanneer de bekostiging een aantal jaren in de Zvw staat spreken we van de lange termijn. Stel dat multidisciplinaire bekostiging de meest wenselijke optie is, maar niet haalbaar voor de korte termijn. Dan kan er voor de korte termijn gekozen worden voor de bekostigingsoptie die het meest haalbaar en uitvoerbaar is. Dit is bijvoorbeeld de monodisciplinaire bekostiging waarbij we voor de prestaties aansluiten bij de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. Als deze bekostiging eenmaal in de Zvw staat kunnen we in een ontwikkeltraject toewerken naar meer multidisciplinaire en integrale bekostiging. In aanpalende sectoren zijn soortgelijke ontwikkeltrajecten al in gang gezet. Een voorbeeld hiervan is verpleging en verzorging. In dat traject wordt een verkenning gedaan naar bekostiging op basis van voorspellende kenmerken voor de zorg die wordt geleverd, aan een bepaalde homogene groep (populatie). De feitelijk geleverde zorg staat dan niet meer centraal in de te declareren prestaties, wel zorgzwaarte en de uitkomsten van de zorg. Voor aanvullende geneeskundige zorg zouden we de samenloop van ontwikkelingen binnen de sector verpleging en verzorging goed in de gaten kunnen houden. Samengevat hoeft de keuze voor een bekostiging op de korte termijn niet te betekenen dat de bekostiging er op de lange termijn hetzelfde uit ziet. In de consultatievragen die we bij elke bekostigingsoptie hebben opgenomen hebben wij daarom vragen opgenomen over het tijdpad. Wij vragen u aan te geven hoe u tegenover de bekostigingsoptie aankijkt op de korte termijn en op de lange termijn. We vervolgen dit hoofdstuk hierna eerst met een uiteenzetting van algemene randvoorwaarden bij overheveling naar de Zvw, ongeacht de bekostiging. 28

29 3.3 Algemene randvoorwaarden Onafhankelijk van welke bekostigingsoptie wordt gekozen, geldt een aantal consequenties van en algemene randvoorwaarden bij overheveling naar de Zvw. Deze worden hieronder in opsomming genoemd. Consequenties en randvoorwaarden De minister neemt een besluit over het tijdstip en wijze van positionering van aanvullende geneeskundige zorg in de Zvw. Daarbij wordt duidelijkheid gegeven over de tariefsoort en het punt dat de zorg die huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten allen zijn geduid als zorg zoals huisartsen plegen te bieden; 23 Uitgaande van de huidige regelgeving is het eigen risico van toepassing op (onderdelen van) aanvullende geneeskundige zorg. De minister neemt een besluit over de toepassing van het verplicht eigen risico voor aanvullende geneeskundige zorg; Als de macro budgettaire middelen niet in uiteenvallende macrokaders valt (zoals de vijf kaders voor paramedische zorg, een kader voor psychologische zorg, enzovoorts), maar in één kader aanvullende geneeskundige zorg, en hier het macrobeheersinstrument op van toepassing is, dan moeten de prestaties die in het kader van deze zorg worden geleverd een oormerk krijgen. De minister geeft duidelijkheid over het beschikbare macro budget en de toedeling van de middelen in macrokaders. Daarnaast neemt de minister een besluit of het macrobeheersinstrument (op de diverse macrokaders) van toepassing is; Uitgaande van de huidige regelgeving zijn er beperkingen en voorwaarden van toepassing op paramedische zorg. Voor fysiotherapie en oefentherapie wordt tot achttien jaar voor maximaal achttien behandelingen vergoed uit de basisverzekering en vanaf 18 jaar voor chronische aandoeningen vanaf de 21e behandeling. Ergotherapie wordt voor maximaal tien uren uit de basisverzekering vergoed en diëtetiek voor maximaal drie uren. VWS besluit over de beperkingen/voorwaarden die gelden voor paramedische zorg die wordt geleverd in het kader van aanvullende geneeskundige zorg. In de drie paragrafen hierna wordt per bekostigingsoptie uitleg gegeven over hoe deze bekostiging in de Zvw komt te staan en welke voor- en nadelen hieraan verbonden zijn. Als laatste volgen een aantal vragen die wij ter consultatie voorleggen. 3.4 Monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties Inleiding Bij deze bekostigingsoptie wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de huidige prestaties die gelden onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. De subsidieregeling maakt gebruik van in totaal achttien prestaties. Deze prestaties zijn gebaseerd op bepaalde grondslagen. De Zvw gaat niet uit van grondslagen, maar van functiegericht omschreven aanspraken. Daarom is het overnemen van in totaal achttien prestaties overbodig. 23 Kamerbrief Reactie pakketadvies Zorginstituut Nederland over extramurale behandeling; aanvullende geneeskundige zorg aan kwetsbare doelgroepen in de eerste lijn, 14 februari 2017, kenmerk LZ. 29

30 Uit de duiding van het ZiNL volgt welke zorgarsenalen en welke zorgverleners een rol spelen. De zorgverleners zijn de specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, psycholoog (gzpsycholoog), ouderenpsycholoog, klinisch neuropsycholoog), orthopedagoog, paramedici (ergotherapeut, fysiotherapeut, oefentherapeut, logopedist en diëtist) en de vaktherapeut. In een nieuwe bekostiging worden drie prestaties opgenomen (waar in de subsidieregeling van achttien prestaties gebruik wordt gemaakt), waaruit alle aanvullende geneeskundige zorg, op grond van de duiding van ZiNL, wordt bekostigd: zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; zorgverlening door een paramedicus. In figuur 5 is dit visueel weergegeven. Figuur 5: Bekostigingsoptie op basis van prestaties monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties Aan deze prestaties worden, net zoals in de subsidieregeling, uurtarieven verbonden. De basis van de tariefonderbouwing ligt in de tarieven van de prestaties uit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling: 'behandeling specialist ouderengeneeskunde/arts voor verstandelijk gehandicapten (S335, S336), 'behandeling gedragswetenschapper' (S329) en 'behandeling paramedisch' (S330). Voor de inhoud van deze drie prestaties wordt ook zoveel mogelijk aangesloten bij de hiervoor genoemde prestaties uit de subsidieregeling, waarbij de gehanteerde terminologie op de terminologie van de Zvw wordt afgestemd. Als voorbeeld betekent dit concreet dat de term CSLM-zorg niet voorkomt in de prestatiebeschrijving, maar hiervoor een andere term komt, bijvoorbeeld multidisciplinaire zorg. Er wordt voor een beperkt aantal prestaties gekozen om de administratieve lasten beperkt te houden en beter aan te sluiten bij de functiegerichte insteek van de Zvw. Met deze beperkte prestaties wordt zoveel als mogelijk gekozen voor prestaties op inhoud van zorg, niet prestaties gericht op bepaalde doelgroepen. 30

31 Voor declaratie van deze prestaties geldt in ieder geval dat: De (multidisciplinaire) zorg onder regie en eindverantwoordelijkheid van een regiebehandelaar met kennis van de specifieke doelgroepen wordt geleverd 24 ; De (multidisciplinaire) zorg wordt verleend in het kader van een individueel zorgplan; Als de prestatie in groepsverband wordt geleverd, de totaal bestede tijd gedeeld wordt door het aantal deelnemers van de groepsbehandeling om tot een tarief per patiënt te komen Voor- en nadelen Het voordeel van deze bekostiging is dat zoveel mogelijk wordt aangesloten bij de huidige praktijk en bekostiging, zoals deze geldt onder de subsidieregeling. Partijen zijn gewend aan het werken met deze prestaties. De overgang van de subsidieregeling naar bekostiging op grond van de Zvw wordt daarmee zo laagdrempelig mogelijk gemaakt ten behoeve van een zogenoemde zachte landing. Een bijkomend voordeel is dat de overheveling relatief minder administratieve aanpassingen met zich meebrengt, in vergelijking met de overige bekostigingsopties. De bekostiging zou zo kunnen worden ingericht dat declaratie door instellingen en door vrijgevestigde zorgaanbieders mogelijk is. De overheveling kan op korte termijn plaatsvinden. Terwijl partijen wennen aan de nieuwe situatie in de Zvw, kan vervolgens een doorontwikkeling plaatsvinden, zoals aan de orde is gekomen in paragraaf 3.2. Aan deze bekostigingsoptie zitten ook nadelen verbonden. Door middel van deze bekostigingsoptie kan elke zorgverlener de geleverde zorg declareren. Dit geeft inzicht in de omvang van de geleverde zorg, niet wie (welke discipline) de prestatie heeft geleverd. Omdat elk uur in rekening kan worden gebracht, bestaat er een risico op overbehandeling. Afhankelijk van de prestatiebeschrijving en registraties, kan deze (op productie gerichte) bekostiging geen adequate prikkels voor het transparant maken van de kwaliteit en doelmatigheid hebben. Instrumenten kunnen de genoemde risico s mitigeren. Zo kan er bijvoorbeeld worden gekozen om in de prestatiebeschrijvingen of aan (de declaratie van) de prestaties een koppeling te maken met specifiek omschreven producten per discipline, die wat zeggen over de inhoud van de geleverde zorg. Hiervan zijn al goede voorbeelden voorhanden zoals het productenboek van Verenso 25, de comorbiditeitsclusters 26, het rapport over het zorgaanbod van de arts voor verstandelijk gehandicapten 27 en de brochure over de psycholoog. 28 Hiermee worden prikkels ingebouwd voor het transparant maken van wie (welke discipline) welke zorg heeft geleverd. Tevens is dit een stap richting transparantie van kwaliteit en doelmatigheid, en kan het worden gebruikt als input voor een 24 Overeenkomstig de duiding van het ZiNL ligt hier eerst een verwijzing van de huisarts aan ten grondslag. 25 Verenso heeft Significant de opdracht gegeven in beeld te brengen welke specifieke behandelingen en activiteiten de specialist ouderengeneeskunde uitvoert. 26 Rapport van de multidisciplinaire werkgroep 'Specialistische professionalisering in de (gezondheids)zorg voor verstandelijk gehandicapten', Extramurale behandeling van mensen met verstandelijke beperkingen: een voorstel voor interdisciplinaire comorbiditeitsclusters, april Rapport Nederlandse vereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), Zorgaanbod van de AVG, wat doet de arts voor verstandelijk gehandicapten, maart Brochure van de Sectie Ouderenpsychologie van het Nederlands Instituut van Psychologen, De psycholoog in de veranderende verpleeghuiszorg,

32 doorontwikkeling van bekostiging en invulling aan elementen van het toekomstig kader van zorg. Samengevat: Voordelen van monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties aansluiting bij huidige bekostigingspraktijk uit de Tijdelijke subsidieregeling; snelle en laagdrempelige overheveling, een zachte landing, als eventuele tussenstap voor verdere doorontwikkeling; en relatief weinig administratieve aanpassingen. Nadelen van monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties geen inzicht in wie (welke discipline) de zorg heeft geleverd; geen adequate prikkels om de kwaliteit en doelmatigheid transparant te maken en invulling te geven aan de elementen van het toekomstig kader; risico op overbehandeling. Consultatievragen monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties 3. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de analyse van de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties? 4. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties (uitgewerkt in de prestaties: Zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; Zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; Zorgverlening door een paramedicus) voor de korte termijn en waarom? 5. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties (uitgewerkt in de prestaties: Zorgverlening door de specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijke gehandicapten; Zorgverlening door de psycholoog, orthopedagoog, vaktherapeut; Zorgverlening door een paramedicus) voor de lange termijn en waarom? 6. Welke zorglevering, die valt onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling, ontbreekt volgens u in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige subsidieprestaties, en zou door ons met andere prestaties ondervangen moeten worden? 7. Welke andere inzichten wilt u ons nog meegeven met betrekking tot de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van subsidieprestaties? 32

33 3.5 Monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg Inleiding De monodisciplinaire bekostiging op basis van de huidige prestaties eerstelijnszorg gaat uit van bestaande bekostigingssystemen, prestaties en tarieven. Iedere zorgverlener declareert (eigenstandig) zijn geleverde zorg met de voor die zorgverlener vastgestelde prestaties. Hierna volgt in onderstaande tekstkaders een opsomming van de zorgverleners. Bij elke zorgverlener is aangegeven welk zorgarsenaal hij/zij inzet en onder welke aanspraak dit valt, op grond van de duiding van ZiNL. Daarnaast staat uitgewerkt welke huidige prestaties en tarieven in de Zvw er zijn. 29 Daaronder staat aangegeven welke nieuwe aparte prestaties worden vastgesteld, als dit aan de orde is. Huisarts Zorgarsenaal Eerste aanspreekpunt, verleent huisartsenzorg, verwijst veelal door naar de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten. Aanspraak De zorg die de huisarts verleend valt onder artikel 2.4 van het Bzv, 'geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. Prestaties en tarieven Voor de huisartsgeneeskundige zorg bestaat reeds een beleidsregel met prestaties en tarieven. In het vervolg van voorliggend document gaan we niet verder in op de (bekostiging van) de huisarts als zorgverlener. De bekostiging van de huisarts valt reeds onder de Zvw. Daarnaast valt dit buiten de scope van de uitvoeringstoets van VWS. 29 Hierbij gaan we uit van het huidige jaartal

34 Specialist ouderengeneeskunde Zorgarsenaal De deskundigheid van de specialist ouderengeneeskunde richt zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van het leven voor ouderen en chronisch zieken met complexe problematiek. De specialist ouderengeneeskunde kijkt probleemgericht en neemt hierbij altijd het systeem mee: de patiënt zelf, de beperkingen, psychosociale factoren en de (on)mogelijkheid van de patiënt om regie te voeren bij complexe aandoeningen. De specialist ouderengeneeskunde formuleert een behandelvoorstel, verwijst zo nodig en voert zorgdiagnostiek uit. De specialist ouderengeneeskunde kan de rol van hoofdbehandelaar op zich nemen. In samenspraak met de patiënt (en andere zorgverleners) wordt een zorgplan opgesteld, waarbij de specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk is voor het uitvoeren en bijstellen hiervan. Zo nodig schakelt de specialist ouderengeneeskunde overige zorgverleners in, waarbij de specialist ouderengeneeskunde zorgt dat de zorg (diagnostiek en behandeling) in onderlinge afstemming en in samenhang wordt geleverd. Aanspraak De zorg die de specialist ouderengeneeskunde verleend valt onder artikel 2.4 van het Bzv, 'geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. Huidige prestaties en tarieven (2017) De specialist ouderengeneeskunde levert momenteel al zorgvormen van Zvw-zorg. Allereerst kan hij/zij ter consultatie worden ingeroepen door de huisarts, het zogenaamde meekijkconsult binnen de huisartsenzorg. Daarnaast is de specialist ouderengeneeskunde hoofdbehandelaar binnen de revalidatiezorg, en één van de hoofdbehandelaars binnen eerstelijnsverblijf. Ook is de specialist ouderengeneeskunde actief in de sector geestelijke gezondheidszorg (ggz). Prestaties en tarieven voor aanvullende geneeskundige zorg Voor de specialist ouderengeneeskunde wordt een nieuwe aparte (functioneel omschreven) prestatie vastgesteld. De basis van de tariefonderbouwing ligt in de tarieven van de prestaties zoals die opgesteld zijn voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. Aan de basis van de prestatie wordt een, nog te besluiten, eenheid gelegd (tarief per uur, tarief per consult). Arts voor verstandelijk gehandicapten Zorgarsenaal De deskundigheid richt zich op het inschatten van mogelijkheden en beperkingen van en heeft specifieke communicatieve vaardigheden voor, verstandelijk gehandicapten. Het in te zetten zorgarsenaal van de arts voor verstandelijk gehandicapten is proactief van aard. Hierbij gaat het met name om het opsporen en behandelen van bekende syndroom gebonden risico s op co-morbiditeit. De arts voor verstandelijk gehandicapten beoordeelt het probleemgedrag in de context van het ontwikkelingsniveau van de patiënt en neemt specifiek de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt in zijn oordeel mee. Aanspraak De zorg die de arts voor verstandelijk gehandicapten verleend valt onder artikel 2.4 van het Bzv, 'geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. Huidige prestaties en tarieven (2017) De arts voor verstandelijk gehandicapten levert momenteel nog geen Zvw-zorg. Deze zorg wordt momenteel vanuit de Wlz bekostigd en de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. 30 Prestaties en tarieven voor aanvullende geneeskundige zorg Voor de arts voor verstandelijk gehandicapten wordt een nieuwe aparte (functioneel omschreven) prestatie vastgesteld. De basis van de tariefonderbouwing ligt in de tarieven van de prestaties zoals die opgesteld zijn voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. Aan de basis van de prestatie wordt een, nog te besluiten, eenheid gelegd (tarief per uur, tarief per consult). 30 Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling per 1 januari 2017 (Regeling van de Staatssecretaris van VWS van 11 december 2014, houdende regels voor het verstrekken van subsidie ten behoeve van behandeling, geldend van tot en met heden). 34

35 Psycholoog en orthopedagoog Zorgarsenaal De psycholoog wordt door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of de arts voor verstandelijk gehandicapten vooral betrokken bij het stellen van de primaire diagnostiek op het gebied van gedragsproblematiek en de onderliggende zorgvraag. Daarnaast wordt de psycholoog betrokken bij functionele diagnostiek, vaststellen functioneringsprofiel en leren omgaan met of behandelen van problemen op gebied van cognitie, stemming en gedrag. Deze zorg richt zich ook op het mantelzorgsysteem. Zorgverleners zijn gz-psycholoog, ouderenpsycholoog en klinisch neuropsycholoog. Het klachtenpatroon van de patiënt is vaak te typeren als Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), maar het gaat de psycholoog om het onderliggende probleem. Er kan sprake zijn van samenloop van de geneeskundige zorg voor deze doelgroep en de gespecialiseerde ggz. De orthopedagoog kan een soortgelijke rol als de psycholoog vervullen. Zijn deskundigheid ligt vooral op het gebied van systeem gerelateerde problematiek. De orthopedagoog en psycholoog zetten bij verstandelijk gehandicapten een soortgelijk zorgarsenaal in. Bij verstandelijk beperkten kunnen naast de arts voor verstandelijk gehandicapten, de psycholoog of orthopedagoog regiebehandelaar zijn. Aanspraak De zorg door de psycholoog valt onder zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, artikel 2.4 van het Bzv. Voor de orthopedagoog geldt hetzelfde, mits deze beroepsgroepen bekwaam en bevoegd zijn om deze zorg te leveren. Huidige prestaties en tarieven (2017) Huidige prestaties en tarieven voor deze zorgverlener vinden we in de basis-ggz en de specialistische ggz, de zintuiglijke gehandicaptenzorg en de revalidatiezorg. Prestaties en tarieven voor aanvullende geneeskundige zorg Verdere analyse moet uitwijzen of de reeds opgestelde prestaties en tarieven in de beleidsregels van de basis-ggz en de gespecialiseerde ggz hiervoor passend zijn en in hoeverre nieuwe prestaties moeten worden vastgesteld. Vaktherapeut Zorgarsenaal Maakt gebruik van een ervaringsgerichte werkwijze. Het gaat dan bijvoorbeeld om beeldende therapie, danstherapie en dramatherapie. Aanspraak De zorg door de vaktherapeut valt onder de zorg zoals medisch specialisten (psychiaters) en klinisch psychologen die plegen te bieden. Voorwaarde is dat de inzet van de vaktherapeut is beschreven in het individuele zorgplan en altijd plaatsvindt onder regie van de regiebehandelaar. Prestaties en tarieven Huidige prestaties en tarieven voor deze zorgverlener vinden we in de basis-ggz en de specialistische-ggz. Verdere analyse moet uitwijzen of de reeds opgestelde prestaties en tarieven in de beleidsregels van de basis-ggz en de gespecialiseerde ggz hiervoor passend zijn. Paramedici Zorgarsenaal Hieronder vallen de fysiotherapeut, oefentherapeut, logopedist, ergotherapeut en diëtist. Aanspraak De disciplines vallen onder de aanspraak paramedische zorg overeenkomstig artikel 2.6 van het Bzv. De aanspraak is onder de Zvw wel beperkt: voor fysiotherapie en oefentherapie alleen aandoeningen die op de chronische lijst staan, voor verzekerden ouder dan 18 jaar niet de eerste 20 behandelingen. Voor ergotherapie en diëtetiek is de behandeling beperkt tot een aantal uren. Huidige prestaties en tarieven (2017) Iedere paramedische discipline heeft een eigen beleidsregel met prestaties en tarieven. Prestaties en tarieven voor aanvullende geneeskundige zorg, Voor de zorglevering maken de paramedische beroepsgroepen gebruik van hun prestaties en tarieven, beschreven in reeds bestaande beleidsregels. Voor de meeste zorgverleners geldt dat zij reeds zorg verlenen in de Zvw en dat daar prestaties voor zijn. Gedurende de afgelopen maanden hebben ons diverse signalen bereikt over knelpunten in huidige bekostiging. Deze moeten bij de verdere uitwerking in ogenschouw genomen worden. 35

36 In figuur 6 is de opsomming van prestaties zoals deze eruit zien in deze bekostigingsoptie visueel weergegeven, ongeacht van de beleidsregels waar ze in staan. Figuur 6: Bekostigingsoptie gebaseerd op prestaties monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg Voor- en nadelen Het voordeel van deze bekostiging is dat zoveel mogelijk wordt aangesloten bij huidige prestaties in de eerstelijnszorg. Voor een deel van de partijen geldt tevens dat deze bekostigingsoptie aansluit bij bestaande administratie-, registratie- en declaratiesystemen. Via deze bekostigingsoptie wordt de omvang en wie (welke discipline) de zorg heeft geleverd inzichtelijk. De overheveling kan relatief snel plaatsvinden. Net zoals bij de vorige bekostigingsoptie, kan ook bij deze bekostigingsoptie gewerkt worden aan een doorontwikkeling, zoals beschreven in paragraaf 3.2, terwijl partijen wennen aan de nieuwe situatie in de Zvw. De nadelen zijn deels vergelijkbaar met de nadelen van de vorige bekostigingsoptie. Deze bekostigingsoptie heeft een monodisciplinaire insteek. Omdat elk uur in rekening kan worden gebracht, bestaat er een risico op overbehandeling. Afhankelijk van de prestatiebeschrijving en registraties, kan deze (op productie gerichte) bekostiging geen adequate prikkels voor het transparant maken van de kwaliteit en doelmatigheid in zich hebben. Dit maakt sturing en controle op doelmatigheid (passende zorg), kwaliteit (specifieke deskundigheid) en rechtmatigheid door de zorgverzekeraar complex, omdat de declaraties niet gekoppeld zijn aan aanvullende geneeskundige zorg. Instrumenten kunnen de genoemde risico s (overbehandeling; geen adequate prikkels voor het transparant maken van de kwaliteit en doelmatigheid; sturing en controle door zorgverzekeraars) mitigeren. 36

37 Zo kan er bijvoorbeeld worden gekozen om in de prestatiebeschrijvingen of aan (de declaratie van) de prestaties een koppeling te maken met specifiek omschreven producten, die wat zeggen over de inhoud van de geleverde zorg. 31 Tevens is dit een stap richting transparantie van kwaliteit en doelmatigheid, en kan het worden gebruikt als input voor een doorontwikkeling van bekostiging en invulling aan elementen van het toekomstig kader van zorg. Een ander nadeel is dat op dit moment niet volledig helder is of de huidige prestaties eerstelijnszorg van toepassing zijn en/of volledig passend zijn voor het palet van zorg dat nu onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling wordt geleverd. Met name worden knelpunten voorzien in (mogelijkheden van) bekostiging door middel van de ggz-bekostiging van de zorg die wordt geleverd door de psycholoog, orthopedagoog en vaktherapeut. Ook is het de vraag in hoeverre de prestaties voor de respectievelijke disciplines binnen paramedische zorg voldoende toegesneden zijn op de (specifiek) paramedische zorg die wordt verleend binnen de Tijdelijke subsidieregeling. Ook bestaat er geen betaaltitel voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijke gehandicapten voor het volledige professionele zorgarsenaal die zij leveren. Verdere analyse is nodig, voordat overheveling kan plaatsvinden. Als aanpassingen in huidige beleidsregels nodig zijn dan moeten deze voorafgaand aan het jaar zijn vastgesteld. Afhankelijk van de sector gelden hiervoor verschillende deadlines. 32 Waar bij een deel van de partijen deze bekostigingsoptie aansluit bij bestaande administratie-, registratie- en declaratiesystemen, geldt voor het andere deel dat zij nog niet over deze systemen beschikken. Voor hen moeten deze systemen worden ingeregeld. Dit betekent een toename aan administratieve lasten ten opzichte van de huidige situatie, met name voor instellingen waarvan de zorgverleners in loondienst zijn, vanwege het opstarten van meerdere parallelle declaratiestromen. Dit is niet zozeer een nadeel, maar een consequentie: inherent aan de Zvwbekostigingssystematiek en aan de gevraagde maatschappelijke verantwoording van besteding van middelen. Samengevat: Voordelen van monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg bekostiging sluit aan op bestaande functionele aanspraken, kaders en huidige eerstelijns bekostigingssystemen, en voor een deel van de partijen bij bestaande administratie-, registratie- en declaratiesystemen; relatief snelle overheveling, als eventuele tussenstap voor verdere doorontwikkeling; en 31 Hiervan zijn al goede voorbeelden voorhanden zoals het productenboek van Verenso (Verenso heeft Significant de opdracht gegeven in beeld te brengen welke specifieke behandelingen en activiteiten de specialist ouderengeneeskunde uitvoert), de comorbiditeitsclusters (Rapport van de multidisciplinaire werkgroep 'Specialistische professionalisering in de (gezondheids)zorg voor verstandelijk gehandicapten', Extramurale behandeling van mensen met verstandelijke beperkingen: een voorstel voor interdisciplinaire comorbiditeitsclusters, april 2016), het rapport over het zorgaanbod van de arts voor verstandelijk gehandicapten (Rapport Nederlandse vereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), Zorgaanbod van de AVG, wat doet de arts voor verstandelijk gehandicapten, maart 2012) en de brochure over de psycholoog (Brochure van de Sectie Ouderenpsychologie van het Nederlands Instituut van Psychologen, De psycholoog in de veranderende verpleeghuiszorg, 2016). 32 In de ggz regelgeving moeten beleidsregels uiterlijk 1 juli zijn vastgesteld; de beleidsregels voor paramedische disciplines moeten in februari zijn vastgesteld. 37

38 zorgverleners declareren eigenstandig. Nadelen van monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg monodisciplinaire insteek; risico op overbehandeling; geen adequate prikkels om de kwaliteit en doelmatigheid transparant te maken en invulling te geven aan de elementen van het toekomstig kader; sturing en controle op doelmatigheid, kwaliteit en rechtmatigheid door de zorgverzekeraar complex; huidige prestaties eerstelijns zijn mogelijk niet van toepassing of volledig passend, verdere analyse is nodig; en consequentie van de Zvw-bekostigingssystematiek is een toename van administratieve lasten ten opzichte van de huidige situatie, met name voor instellingen waarvan de zorgverleners in loondienst zijn, vanwege het opstarten van meerdere parallelle declaratiestromen. Consultatievragen monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg 8. Welke opmerkingen of aanvullingen heeft u op de analyse van de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg? 9. Welke eenheid voor prestatiestructuur heeft uw voorkeur in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg, die als basis dient voor de prestatie voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten, en waarom (tarief per tijdseenheid, per verrichting, per patiëntcontact)? 10. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg voor de korte termijn en waarom? 11. Hoe staat u tegenover de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg voor de lange termijn en waarom? 12. Welke zorglevering, die valt onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling, ontbreekt volgens u in de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg, en zou door ons met andere prestaties ondervangen moeten worden? 13. Welke andere inzichten wilt u ons nog meegeven met betrekking tot de bekostigingsoptie: monodisciplinaire bekostiging op basis van huidige prestaties eerstelijnszorg? 3.6 Multidisciplinaire bekostiging In tegenstelling tot de monodisciplinaire bekostiging declareert binnen een multidisciplinaire bekostiging niet elke zorgverlener voor zich, maar valt de zorg als geheel onder één enkele prestatie. In de basis gaat het om een arrangement van zorg, waarbij alle (behandel)activiteiten rondom de zorgvraag van de patiënt onderdeel zijn van één integrale prestatie. Vanuit deze prestatie leveren alle individuele zorgverleners de zorg, hiervoor geldt één prestatie. Het kan gaan om een prestatie per dag, een prestatie per week, een prestatie voor delen van het zorgtraject (bijvoorbeeld functiegerichte modules) en ook prestaties voor het gehele zorgtraject zijn denkbaar. 38

39 Een multidisciplinaire bekostiging ondersteunt het multidisciplinaire karakter van de aanvullende geneeskundige zorg. Het kent een hoofdaannemer (dan wel hoofd-/regiebehandelaar) die voor de zorgverzekeraar als aanspreekpunt fungeert voor het gehele arrangement voor aanvullende geneeskundige zorg Vormgeving multidisciplinaire bekostiging Uit de duiding van ZiNL volgt dat voor een uniforme zorgverlening in de praktijk per aandoening beschrijvingen van de goede zorg noodzakelijk zijn. 33 Er zijn twee goede voorbeelden beschikbaar, de ziekte van Huntington en niet-aangeboren hersenletsel (NAH). De beschrijving van de multidisciplinaire zorg in zorgstandaarden (zorgprogramma s op landelijk niveau) is gericht op duidelijkheid over zorginzet en over verantwoordelijkheid van individuele zorgverleners. De vormgeving van een multidisciplinaire bekostiging hangt af van het kunnen bepalen en vaststellen van (kosten)homogene producten. Bij homogene prestaties is er een duidelijk onderscheid en afkappunt tussen de verschillende prestaties. Idealiter moet de homogeniteit (van de tijdbesteding per discipline of kosten) op het niveau van producten, profielen en/of activiteiten volgen uit (zorg- of kwaliteits-)standaarden. De uitvoerbaarheid en mate van tariefregulering van multidisciplinaire bekostiging is dus sterk afhankelijk van beschrijvingen van goede zorg op landelijk niveau. Multidisciplinaire prestaties kunnen op meerdere manieren worden vormgegeven (afhankelijk van onder andere de uitvoerbaarheid, (kosten)homogeniteit van producten): op basis van standaarden (die bestaan voor specifieke aandoeningen), op basis van zorgzwaarte (bijvoorbeeld licht, middel en zwaar) en, op basis van functieprogramma s (die voor meerdere aandoeningen ingezet kunnen worden). Op basis van standaarden Multidisciplinaire bekostiging kan worden vormgegeven op basis van standaarden. Een voorbeeld hiervan is de bekostiging zoals binnen segment 2 van de huisartsenzorg. In segment 2 zijn prestaties opgenomen binnen een zorgketen, die programmatisch van aard zijn en geleverd worden binnen een multidisciplinair organisatorisch verband. Op dit moment kennen we een aantal integrale zorgvormen die op basis van vastgestelde zorgstandaarden geleverd worden als programma binnen segment 2A. Voorbeelden hiervan zijn chronisch obstructief longlijden (COPD) en diabetes mellitus type 2 (DM2). De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestaties worden beschreven in de zorgstandaarden. Een voorwaarde voor multidisciplinaire zorg in deze vorm is dus het bestaan van een standaard voor de aandoeningen zoals deze voorkomen onder aanvullende geneeskundige zorg. In figuur 7 is visueel een voorbeeld gegeven van prestaties zoals deze eruit kunnen zien in deze bekostigingsoptie, ongeacht van de beleidsregels waar ze in staan. 33 Rapport ZiNL, Extramurale behandeling ontleed: De zorg door Specialist Ouderengeneeskunde, Arts voor verstandelijk gehandicapten en andere zorgverleners binnen de Zvw, de dato 31 oktober 2016, volgnummer

40 Figuur 7: Prestaties multidisciplinaire bekostiging op basis van standaarden Op basis van zorgzwaarte Een andere mogelijkheid is om multidisciplinaire prestaties niet te koppelen aan een aandoening maar aan de zorgzwaarte van de patiënt. Patiënten met verschillende aandoeningen maar met een vergelijkbare zorgzwaarte vallen dan onder een zelfde prestatie. Voorbeelden van dergelijke systemen zijn eerstelijnsverblijf en de generalistische basisggz. Binnen eerstelijnsverblijf worden de drie prestaties laag complex; hoog complex en palliatief terminale zorg onderscheiden, waarvoor een tarief per dag geldt. Binnen de ggz bestaan de trajecten kort, middel, intensief, en chronisch, waarvoor een tarief per gehele behandeling van de patiënt geldt. Aan de hand van een aantal voorspellende kenmerken wordt bepaald welke prestatie de zorgaanbieder kan declareren. De feitelijk geleverde behandeling is vervolgens niet meer van invloed op de te declareren prestaties. Dit systeem vereist onder andere dat bepaald kan worden welke kenmerken voorspellend zijn voor de zorg die geleverd wordt. Bij deze vormgeving van multidisciplinaire bekostiging zouden we de samenloop van ontwikkelingen binnen de sector verpleging en verzorging goed in de gaten kunnen houden. Daar wordt namelijk een verkenning gedaan naar integrale bekostiging op basis van voorspellende kenmerken voor de zorg die wordt geleverd, aan een bepaalde homogene groep (populatie). De feitelijk geleverde zorg staat dan niet meer centraal in de te declareren prestaties, wel zorgzwaarte en de uitkomsten van de zorg. In figuur 8 is visueel een voorbeeld gegeven van prestaties zoals deze eruit kunnen zien in deze bekostigingsoptie, ongeacht van de beleidsregels waar ze in staan. 40

41 Figuur 8: Prestaties multidisciplinaire bekostiging op basis van zorgzwaarte Op basis van functieprogramma s Een derde optie is om op landelijk vastgesteld niveau van functieprogramma s als integraal arrangement in een prestatie vast te leggen, die bij verschillende patiënten en in wisselende samenstelling kunnen worden gebruikt. Bij een functieprogramma gaat het om algemene aspecten van zorg, en worden de kennis en expertise rondom een bepaald onderdeel van zorg en behandeling gebundeld. Voorbeelden van functieprogramma s zijn Wondzorg & Decubitus en Slikken, zie figuur 9. Figuur 9: Prestaties multidisciplinaire bekostiging op basis van functieprogramma s Voor- en nadelen Een multidisciplinaire bekostiging kent een aantal voor- en nadelen. Niet elk voor- of nadeel zal voor elk van de hierboven beschreven vormen van multidisciplinaire bekostiging even sterk gelden maar globaal is het volgende hierover te zeggen. Een voordeel is dat bij een multidisciplinaire bekostiging de zorginhoud voorop staat en vooraf duidelijk is welke zorgverleners bij welke patiënten(groep) betrokken zijn. Dit geeft een prikkel om op voorhand de kwaliteit en doelmatigheid transparant te maken en invulling te geven aan de elementen van het toekomstig kader. 41