Tv-opnames op de SEH van VUmc: wat is er gebeurd?

Transcriptie

1 Tv-opnames op de SEH van VUmc: wat is er gebeurd? De resultaten van het interne onderzoek naar de opnames van het tvprogramma 24 uur tussen leven en dood Raad van bestuur VU medisch centrum Amsterdam, 31 mei

2 1. Inleiding In november 2011 benaderde productiemaatschappij Eyeworks VU medisch centrum (VUmc) voor een nieuw televisieprogramma 24 uur tussen leven en dood. De programmamakers waren op zoek naar menselijke verhalen, gefilmd vanuit het gezichtspunt van patiënten en medewerkers op een spoedeisende hulp (SEH). VUmc heeft besloten mee te doen aan dit mediaproject met de bedoeling te laten zien welke complexe zorg een SEH levert en hoe een universitair medisch centrum werkt. De tv-opnames op de SEH van VUmc hebben veel teweeg gebracht onder patiënten en medewerkers van VUmc en in de samenleving. Het is buitengewoon pijnlijk dat een project, dat gestart is met goede intenties, zó mis loopt dat het vertrouwen van patiënten en medewerkers hierdoor beschadigd is. De raad van bestuur trekt zich dit zeer aan en biedt hiervoor haar welgemeende excuses aan. Om een beeld te krijgen van wat er precies is gebeurd en hoe dit heeft kunnen gebeuren, heeft de raad van bestuur een intern onderzoek laten uitvoeren. Op basis van het onderzoek heeft de raad van bestuur conclusies getrokken en verbeterpunten geformuleerd om in de toekomst een herhaling te voorkomen. Niet alleen VUmc heeft een onderzoek ingesteld. Ook het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn een onderzoek gestart. De resultaten hiervan zijn nog niet bekend en vormen dus ook geen onderdeel van dit rapport. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft wel al een uitspraak gedaan. Deze uitspraak is meegenomen in dit onderzoek. Heeft u na het lezen van de resultaten van het onderzoek nog vragen, suggesties of opmerkingen, dan kunt u contact opnemen met VUmc. Contactgegevens VUmc Patiënten en bezoekers van VUmc kunnen contact opnemen met het meldpunt patiënten (Oud) medewerkers van VUmc kunnen contact opnemen met de medewerkers van het meldpunt medewerkers (Martin Kersloot en Käthy Blom) Journalisten kunnen contact opnemen met de persvoorlichter van VUmc (Hendrieneke Bolhaar) Telefonisch via (020) (op werkdagen van 9.00 tot uur) Per mail via patientenvoorlichting@vumc.nl Telefonisch via (020) (op werkdagen van 9.00 tot uur) Per mail via meldpuntmedewerkers@vumc.nl Telefonisch via Per mail via h.bolhaar@vumc.nl 2

3 2. De onderzoeksresultaten Tijdslijn: drie fases van het mediaproject In het onderzoek is onderscheid gemaakt in drie verschillende fases van het mediaproject. Fase 1: De voorbereiding van de tv-opnames, waarin het contact met Eyeworks gelegd is, de besluitvorming heeft plaatsgevonden, het contract is ondertekend en de praktische voorbereiding is gestart. Fase 2: De uitvoering van de tv-opnames, waarin er gefilmd is op de SEH. Fase 3: De periode na de tv-opnames, waarin de klachten van patiënten binnen kwamen, vertegenwoordigers van VUmc de media te woord stonden, de eerste aflevering is uitgezonden en het verzoek is gedaan om het programma niet meer uit te zenden. In onderstaand figuur zijn de verschillende fases weergegeven, inclusief data en een aantal belangrijke gebeurtenissen. 3

4 Fase 1: Voorbereiding van de tv-opnames De feiten VUmc werkt geregeld mee aan mediaprojecten om te laten zien wat er in de zorg gebeurt, hoe publieke middelen worden besteed en welke nieuwe ontwikkelingen er zijn op het gebied van onderwijs en onderzoek. Dagelijks komen er verzoeken binnen die variëren van documentairemakers die een patiënt langdurig volgen, actualiteitenprogramma s die een specialist willen interviewen tot amusementsprogramma s. In november 2011 is de dienst communicatie van VUmc door productiemaatschappij Eyeworks benaderd met het verzoek om mee te werken aan een programma over de SEH. De dienst communicatie zag dit mediaproject als een kans om in beeld te brengen welke complexe zorg een SEH levert en hoe een universitair medisch centrum werkt. De dienst had het vertrouwen dat zij op basis van eerdere ervaringen een mooie mediaproductie kon maken in samenhang met de bijzondere vorm van zorg op een SEH. Op dat moment is onvoldoende ingeschat dat de aard en omvang van deze productie anders waren dan bij eerdere producties. Deze inschatting is bepalend geweest voor de manier waarop dit mediaproject aangepakt is. Zo is er bij de afspraken tussen VUmc en Eyeworks gebruik gemaakt van protocollen en contracten van eerdere mediaproducties. Deze protocollen en contracten zijn in het verleden gecontroleerd door juristen en medisch-ethici in relatie tot de projecten waarvoor ze opgesteld zijn. Vanuit de aanname dat dit project niet afweek van eerdere mediaprojecten, heeft de dienst communicatie geoordeeld dat ook de afspraken voor dit project hiermee voldoende medisch-ethisch en juridisch getoetst waren. De dienst communicatie heeft het voorstel van Eyeworks als eerste voorgelegd aan leidinggevenden van de SEH. Zij reageerden enthousiast op het initiatief, maar vroegen ook meteen aandacht voor privacy aspecten. De raad van bestuur werd mondeling op de hoogte gebracht van een initiatief om de acute zorg van VUmc positief in het nieuws te brengen. De aard en omvang van het mediaproject kwamen hierbij niet aan de orde. De raad van bestuur werd daarna niet meer geïnformeerd. Vervolgens zijn ook enkele afdelingshoofden per mail op hoofdlijnen geïnformeerd. Hen werd gevraagd of ze betrokken wilden zijn bij het verder uitwerken van het mediaproject. In de mail werd ook aangegeven dat het informeren van patiënten en het verkrijgen van toestemming zorgvuldig geregeld zou worden. Door deze informatie gingen veel afdelingshoofden ervan uit dat dit een reguliere mediaproductie betrof en zij reageerden positief, of reageerden niet. Er was één afdelingshoofd met fundamentele bezwaren. De dienst communicatie ging met hem in gesprek en gezamenlijk zocht men oplossingen voor deze bezwaren. Daarna hebben de medewerkers van de dienst communicatie en Eyeworks, in overleg met medewerkers van de SEH, de voorbereidingen opgepakt. Hierna werd een grotere groep medewerkers geïnformeerd. Zij hadden de mogelijkheid om een informatiebijeenkomst bij te wonen en ontvingen een informatiebrief van zowel VUmc als Eyeworks. In de praktijk hebben niet alle medewerkers die op de SEH werken deze informatie ontvangen. Vanuit de medewerkers kwamen kritische vragen, met name over het filmen met vaste camera s, het toestemming vragen aan medewerkers en patiënten en het filmen van ernstig zieke patiënten. De dienst communicatie gaf als antwoord dat de aanpak medisch-ethisch en juridisch getoetst was. Dit stelde veel medewerkers gerust, maar bij een aantal bleven zorgen bestaan. Deze zorgen werden niet voorgelegd aan het divisiebestuur of de raad van bestuur. Andere belangrijke gremia werden niet geïnformeerd. Zo waren het instituut ondersteuning patiëntenzorg, de ondernemingsraad, de cliëntenraad, de vereniging van arts-assistenten, het stafconvent en de verpleegkundige adviesraad niet op de hoogte. 4

5 Conclusies Dit project had een extra bijzonder karakter door de omgeving en situatie waarin de tv-opnames plaatsvonden, namelijk op de SEH waar patiënten komen met een dringende hulpvraag. De impact van de werkwijze en manier waarop er beeldopnames gemaakt zouden worden, zijn vanaf het begin onderschat. De opzet en werkwijze (grootschalige opnames op een complexe afdeling met vaste camera s) van dit mediaproject waren niet vergelijkbaar met eerdere mediaprojecten. De medewerkers die betrokken waren bij de voorbereiding van het project hebben zich dit onvoldoende gerealiseerd. Ook realiseerden zij zich onvoldoende dat de voorgestelde werkwijze, in samenhang met de bijzondere vorm van zorg en behandeling op een SEH, op gespannen voet staat met het beschermen van het beroepsgeheim en de privacy van patiënten en medewerkers. Deze inschattingsfout had gevolgen voor de vervolgstappen die gezet zijn. Zo werd er geen risicoanalyse uitgevoerd. Bovendien werden de werkwijze, de afspraken en het contract niet medisch-ethisch of juridisch getoetst. In de informatievoorziening richting medewerkers werd steeds aangegeven dat alles goed geregeld was. Hier is door andere medewerkers op vertrouwd. Achteraf bezien is het project ook door de zorgverleners zelf onvoldoende kritisch beoordeeld, met uitzondering van de afdeling die bezwaren heeft geuit. Het besluit om in dit mediaproject te stappen, is genomen door de dienst communicatie. Zij hebben ook het contract namens VUmc ondertekend. Er heeft geen besluitvorming plaatsgevonden in de raad van bestuur. Dit had, gezien de aard, omvang, complexiteit en risico s van dit mediaproject wel gemoeten, ook omdat de eindverantwoordelijkheid voor het mediabeleid bij de raad van bestuur ligt. De raad van bestuur heeft taken en verantwoordelijkheden omtrent het mediabeleid in vertrouwen gemandateerd aan het tweede besturingsniveau. Een dergelijk systeem vereist dat vertrouwen regelmatig getoetst wordt. Achteraf is gebleken dat dit, in dit geval, onvoldoende is gebeurd. Daarom zal de raad van bestuur acties ondernemen om het mediabeleid aan te scherpen, passend bij waar VUmc voor staat: een universitair medisch centrum dat zich onderscheidt op hooggespecialiseerde zorg, wetenschappelijk onderzoek, en onderwijs & opleiding en waar betrouwbaarheid en betrokkenheid kernwaarden zijn. Fase 1 (voorbereiding): de belangrijkste leer en verbeterpunten voor VUmc - Vertrouwen is binnen de VUmc cultuur een groot goed. Dit vertrouwen is beschadigd doordat het project onvoldoende zorgvuldig beoordeeld is en de kritische feedback onvoldoende serieus genomen is. De vraag is waarom de kritiek die er was niet openlijk besproken is of is voorgelegd aan het divisiebestuur of de raad van bestuur. Cultuuraspecten liggen hieraan ten grondslag. Er ligt dan ook een belangrijke opgave om te werken aan een cultuur waarin de mening van alle medewerkers serieus genomen wordt. De raad van bestuur zal de randvoorwaarden creëren binnen de organisatie om het nemen van verantwoordelijkheid, tonen van leiderschap, zorgvuldigheid, vertrouwen, openheid en feedback te waarborgen. De raad van bestuur zal hiervoor een plan van aanpak opstellen. - In een organisatie waar in onderling vertrouwen taken en verantwoordelijkheden gedelegeerd worden is het van belang dat er met regelmaat getoetst wordt hoe er in de praktijk met deze verantwoordelijkheden omgegaan wordt en hoe de opgedragen taken uitgevoerd worden. De gevolgen van dit mediaproject zijn aanleiding om de samenwerking en relatie tussen de raad van bestuur en andere bestuurslagen en adviesorganen te evalueren (voorbeelden zijn de divisiebesturen, afdelingshoofden, werkplekmanagement, stafconvent, verpleegkundige adviesraad en arts-assistenten vereniging). 5

6 - De verantwoordelijkheden en inrichting van de dienst communicatie worden grondig doorgelicht. Een aandachtspunt hierbij is, onder andere, de samenwerking met andere organisatieonderdelen binnen VUmc. - Het mediabeleid wordt herzien. VUmc beraadt zich op de fundamentele vraag aan welke mediaproducties zij in de toekomst wil meewerken en onder welke voorwaarden. - Het beleid rondom de toetsing en ondertekening van contracten wordt aangescherpt. Fase 2. Uitvoering van de tv-opnames De feiten De tv-opnames vonden plaats van 20 januari 2012 tot en met 5 februari 2012 op de SEH van VUmc. In totaal werden 35 camera s opgehangen op verschillende plekken. Er waren ook ruimtes waar geen camera s hingen. Er konden twee camera s tegelijkertijd opnames maken. De andere camera s gaven wel beeld door aan de regiekamer. Deze camera s konden weggedraaid of uitgeschakeld worden. Patiënten en bezoekers werden over de tv-opnames geïnformeerd via posters, flyers en tvschermen die op de SEH hingen. Niet alle patiënten, bezoekers en medewerkers van de SEH hebben deze informatie echter ontvangen of gezien. De afspraak was dat Eyeworks alleen opnames zou maken van patiënten die hiervoor expliciet toestemming hadden gegeven. De medewerkers van Eyeworks zouden patiënten om deze toestemming vragen. Bij een positieve reactie tekenden patiënten een schriftelijke toestemmingsverklaring. De afspraak was dat dit voorafgaand aan de tv-opnames zou gebeuren of, als dat niet mogelijk was, zo snel mogelijk daarna. Patiënten konden deze toestemming te allen tijde weer intrekken. Er waren beperkte afspraken over het vragen van toestemming aan VUmc-medewerkers. De afspraak was dat een medewerker van Eyeworks vóór of direct na opname aan hen zou vragen of het beeldmateriaal gebruikt mocht worden. In totaal gaven 221 patiënten schriftelijk toestemming voor het maken van filmopnames. Achteraf is uit meldingen van patiënten gebleken dat niet bij alle patiënten die gefilmd zijn om toestemming is gevraagd. Er is niet schriftelijk vastgelegd welke medewerkers toestemming hebben gegeven. Uit meldingen van medewerkers is gebleken dat ook niet bij alle medewerkers die gefilmd zijn om toestemming is gevraagd. Om hygiënische redenen droegen de Eyeworks medewerkers die aanwezig waren op de SEH witte verplegersjassen. Hierop stond een logo van Eyeworks. Enkele patiënten en medewerkers hebben aangegeven dat zij hen voor hulpverlener aan zagen. De naleving van de afspraken werd tijdens de opnames maar beperkt gecontroleerd. Hierdoor was het mogelijk dat de gemaakte afspraken niet strikt nageleefd werden. In de periode waarin de opnames plaatsvonden, zijn er vijf evaluatiebijeenkomsten geweest van medewerkers van VUmc en Eyeworks. Klachten en zorgen van medewerkers leidden weliswaar tot enkele nieuwe werkafspraken, maar deze werden niet voorgelegd aan het divisiebestuur of de raad van bestuur. Conclusies Het medisch beroepsgeheim en de aspecten rondom privacy van patiënten zijn onvoldoende geborgd in dit mediaproject en binnen het mediabeleid. Vanuit de verantwoordelijkheden die VUmc als organisatie heeft, heeft zij er onvoldoende op toegezien dat zowel het beroepsgeheim als de privacy van patiënten niet in het geding zouden komen. Of er hierbij in strafrechtelijke zin grenzen zijn overschreden moet duidelijk worden in het strafrechtelijk onderzoek. 6

7 Opnames hadden alleen gemaakt mogen worden als patiënten en medewerkers hiervoor vooraf en op basis van gedegen informatie hun uitdrukkelijke toestemming hadden gegeven. De informatievoorziening rond dit project was echter te summier. De afspraken en instructies rond het vragen van toestemming waren in de praktijk onduidelijk, onvolledig en soms zelfs tegenstrijdig. Doordat er onvoldoende controle was op de dagelijkse naleving van de afspraken werd dit niet tijdig opgemerkt of gecorrigeerd. Daarnaast had VUmc de verantwoordelijkheid om toestemming te vragen aan patiënten niet mogen overdragen aan Eyeworks medewerkers. VUmc had hier zelf regie over moeten houden. Het waarborgen van het medisch beroepsgeheim en de privacy van patiënten blijft primair een verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Gezien de twijfels die er bij diverse hulpverleners waren, had het voor de hand gelegen om deze voor te leggen aan een hoger besturingsniveau zoals het divisiebestuur of de raad van bestuur. Fase 2 (uitvoering): de belangrijkste leer- en verbeterpunten voor VUmc - De raad van bestuur rekent het zichzelf aan dat het medisch beroepsgeheim en de aspecten rondom privacy van patiënten in dit mediaproject onvoldoende gehandhaafd en geborgd zijn. In de komende periode wordt gewerkt aan het vergroten van de bewustwording hierover en zullen concrete afspraken worden gemaakt over borging hiervan in de toekomst. - VUmc is een universitair medisch centrum. Het opleiden van studenten en medewerkers en het overdragen van kennis zijn, naast patiëntenzorg, belangrijke kerntaken. Dit betekent dat er op sommige momenten derden meekijken in het zorgproces. De gebeurtenissen op de SEH zijn aanleiding om het beleid rond meekijken in het zorgproces, in brede zin, kritisch te bekijken. Fase 3. Na de tv-opnames (klachten en media) De feiten Op 6 februari 2012, een dag nadat de tv-opnames beëindigd waren, kwam de eerste klacht over de opnames binnen bij VUmc. Deze klacht is in eerste instantie niet naar tevredenheid van de klager behandeld. Hij kreeg excuses van de klachtenbemiddelaar van VUmc en de dienst communicatie, maar de medisch specialisten en het management van de SEH werden niet geïnformeerd over de klacht en speelden aanvankelijk geen rol in de afhandeling ervan. De tweede klacht volgde een paar dagen later. Ook over deze klacht werd geen contact opgenomen met de (behandelend) medisch specialisten en het management van de SEH. Een van de indieners van een klacht heeft vervolgens de publiciteit gezocht met zijn verhaal en er verscheen een artikel in het Universiteitsblad van de Vrije Universiteit (Ad Valvas). Dit artikel leidde ertoe dat het actualiteitenprogramma Nieuwsuur op 22 februari 2012 aandacht besteedde aan deze klacht. Het mediaproject en de rol van VUmc en Eyeworks werden ter discussie gesteld. In de Nieuwsuur-uitzendingen van 22 en 23 februari 2012 reageerden vertegenwoordigers van VUmc op de klacht. Hierbij gingen zij af op de informatie die zij kregen van de dienst communicatie. De dienst communicatie ging er op dat moment nog steeds van uit dat de werkwijze binnen het project voldoende medisch-ethisch en juridisch getoetst was en dat de afspraken ook in de praktijk goed waren uitgevoerd. Op basis van deze informatie stemde de voorzitter van de raad van bestuur op 23 februari 2012 in met het verzoek van Eyeworks om de eerste aflevering vervroegd uit te zenden. De intentie was om het integere karakter van het programma te laten zien. Voorwaarde was wel dat alle patiënten en medewerkers die in de aflevering te zien waren opnieuw om toestemming gevraagd moest worden. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten opnieuw om toestemming gevraagd is, maar dat dit bij medewerkers niet in alle gevallen gebeurd is. 7

8 Tijdens de uitzending van Nieuwsuur op 23 februari 2012 werden de vertegenwoordigers van VUmc geconfronteerd met, voor hen, nieuwe informatie waardoor duidelijk werd dat zij geen goed beeld hadden van de feitelijke gebeurtenissen. De meeste medewerkers van VUmc, ook hun vertegenwoordigers in adviesorganen, vernamen de gebeurtenissen uit de media. De informatievoorziening vanuit de raad van bestuur kwam laat op gang. Aan de hand van meldingen van patiënten en medewerkers die inmiddels binnenkwamen, werd duidelijk dat er meer fout was gegaan. In de ochtend van 24 februari 2012 verzocht de raad van bestuur RTL en Eyeworks om van verdere uitzending van het programma af te zien. RTL en Eyeworks stemden diezelfde middag in met het stopzetten van de uitzendingen. De raad van bestuur informeerde eind van de middag het stafconvent en verklaarde s avonds in het NOS Journaal spijt te hebben van de gebeurtenissen. Tevens heeft de raad van bestuur die dag opdracht gegeven voor een grondig intern onderzoek. Op 28 februari 2012 bood de raad van bestuur nogmaals haar excuses aan in een open brief aan medewerkers en patiënten. Inmiddels waren er in korte tijd veel reacties binnengekomen van zowel patiënten, medewerkers als het algemene publiek. De opvangcapaciteit was niet op deze grote hoeveelheid reacties berekend en verliep in eerste instantie chaotisch. Om binnenkomende meldingen en klachten van patiënten en medewerkers zo snel en zorgvuldig mogelijk te beantwoorden, werd besloten speciale meldpunten in te richten voor patiënten en medewerkers die vragen hadden over de opnames. In totaal zijn er meer dan 500 reacties binnengekomen. Verreweg het grootste deel (ongeveer 83%) betreft negatieve reacties op de gebeurtenissen. Een veel kleiner deel (ongeveer 10%) betreft specifieke vragen van patiënten en bezoekers die de SEH bezochten maar niet ten tijde van de opnames. Ongeveer 7% betreft klachten van patiënten en bezoekers die in de opnameperiode op de SEH zijn geweest. Met het oog op een zorgvuldige en persoonlijke afhandeling van deze meldingen (bezoekers/patiënten van de SEH) is aan deze mensen een vaste casemanager toegewezen in de persoon van één van de klachtenfunctionarissen van VUmc. Op dit moment is meer dan 90% van deze laatste categorie meldingen afgehandeld. Met een aantal melders loop het contact nog. Conclusies De eerste klacht die binnenkwam werd niet adequaat genoeg opgepakt. De medische professionals en het management van de SEH werden te laat geïnformeerd en betrokken. Er werd niet naar het juiste niveau geëscaleerd. De afhandeling van klachten die binnenkwamen na de uitzendingen van Nieuwsuur, enkele weken later, verliep chaotisch. Zo werden meldingen aanvankelijk niet geregistreerd. De opvangcapaciteit was niet berekend op de honderden reacties die binnenkwamen. Bovendien was op dat moment nog onduidelijk wat er precies was gebeurd en dus welke antwoorden gegeven konden worden. Dit leidde ertoe dat onderling (binnen VUmc) en met Eyeworks afstemming gezocht werd over binnengekomen klachten, zonder dat deze afstemming centraal gecoördineerd werd. De uitspraken van vertegenwoordigers van VUmc in Nieuwsuur zijn achteraf bezien gebaseerd op onjuiste en onvolledige informatie van de dienst communicatie. Ook het besluit om de eerste uitzending eerder uit te zenden was op die informatie gebaseerd. Omgekeerd heeft de raad van bestuur zich in deze fase teveel laten leiden door de uitspraken van de dienst communicatie. Zij had eerder een onderzoek naar de feiten kunnen instellen om zo op een eerder moment tot een eigen en onafhankelijk oordeel te komen. De communicatie vanuit de raad van bestuur over de gebeurtenissen naar de medewerkers van VUmc was in deze fase te beperkt. Het was onverstandig om het besluit tot het vervroegen van de eerste uitzending te nemen op het moment dat de geuite kritiek nog onvoldoende onderzocht was. De aard van de klachten van 8

9 patiënten en het bezwaar dat de aanpak van het programma medisch-ethisch onjuist was hadden zwaarder moeten wegen. Fase 3 (na de opnames): de belangrijkste leer- en verbeterpunten voor VUmc - De klachtenprocedure in VUmc behoeft evaluatie. Hierbij moet aandacht zijn voor een goede interne samenwerking, het tijdig betrekken van medische professionals, snelle afhandeling, goede registratie en korte lijnen, ook in geval van calamiteiten. - Het crisismanagement inzake communicatie, media en andere niet-medische calamiteiten moet aangescherpt worden. En hoe nu verder? Dit onderzoek en de negatieve media-aandacht hebben veel impact gehad op patiënten, betrokken medewerkers en de organisatie. Het is van belang dat VUmc zich snel gaat richten op de toekomst en de verbeterpunten borgt om een herhaling te voorkomen. De raad van bestuur is zich ervan bewust dat de bovenstaande leer- en verbeterpunten nog vrij algemeen zijn. De komende periode heeft het prioriteit om deze punten uit te werken in concrete acties, in samenspraak met medewerkers van VUmc. 9

10 3. Over het onderzoek Het interne onderzoek is uitbesteed aan een externe advocaat, die is bijgestaan door medewerkers van VUmc die niet bij de opnames betrokken waren. De onderzoeksopdracht is tot stand gekomen in overleg met het dagelijks bestuur van het medisch stafconvent, de voorzitter van de verpleegkundige adviesraad en de voorzitter van de arts-assistentenvereniging. De opzet en voortgang van het onderzoek zijn ook besproken met de raad van toezicht. Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de gebeurtenissen zijn verschillende methoden van dataverzameling gebruikt. Er zijn zo veel mogelijk relevante documenten verzameld en er zijn medewerkers geïnterviewd. Onder de geïnterviewden bevonden zich: Leden van de raad van bestuur Directeur en medewerkers dienst communicatie Directeur en medewerkers instituut ondersteuning patiëntenzorg Afdelingshoofden Medisch specialisten Arts-assistenten Verpleegkundigen Balie- / administratieve medewerkers SEH De raad van bestuur heeft alle verzamelde informatie geanalyseerd en conclusies en leer- en verbeterpunten opgesteld. Een interne adviescommissie, bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de organisatie (medisch specialisten, divisievoorzitter, verpleegkundige, AIOS, jurist, medisch ethicus), heeft onafhankelijk van de raad van bestuur een analyse gemaakt van de rapportage van het feitenonderzoek en deze vervolgens vergeleken met de analyse van de raad van bestuur. Op een groot aantal punten bleek overeenstemming te bestaan, maar in sommige aspecten waren de conclusies en aanbevelingen in het rapport van de adviescommissie uitgebreider en scherper. In haar uiteindelijke rapport voor de raad van toezicht heeft de raad van bestuur de aanvullingen van de adviescommissie overgenomen. De raad van toezicht is nauw betrokken geweest bij de analyse en onderschrijft de conclusies en verbeterpunten. De raad van toezicht zal toezien op de implementatie van de verbeterpunten. 10