Verslag toezichtsbezoek aan de Hulpverlening Gelderland Midden

Transcriptie

1 Verslag toezichtsbezoek aan de Hulpverlening Gelderland Midden Inhoudsopgave 1 Inhoudsopgave Inleiding Uitvoering toezicht Opvolgen OMT/BAO advies door GGD Werkwijze ten aanzien van profylaxe en inentingen vanuit Stroe Werkwijze en distributie op bedrijven vanuit de GGD Melding bijwerkingen Personeel (Voorbereiding) op psychologische nazorg Afstemming Andere zaken Conclusies Maatregelen Opvolging...15 Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

2 2 Inleiding Vogelpest, aviaire influenza (AI, H7N7 influenza) is een ziekte van pluimvee en andere vogels die nu in de Gelderse vallei, Brabant en Noord Limburg heerst. Om verdere verspreiding te voorkomen worden maatregelen genomen om de besmette of verdachte bedrijven te ruimen. Rondom een besmet of verdacht bedrijf worden alle pluimveebedrijven geruimd. Bij hobbyboeren wordt eveneens preventief geruimd. Vogelpest is slecht op mensen overdraagbaar, en wordt zelden van mens op mens overgedragen. Het geeft bij besmetting bij mensen meestal conjunctivitis en in een beperkt aantal gevallen een influenza-achtig beeld. Eén man, een dierenarts, is aan de besmetting overleden. Het risico bestaat dat, indien mensen tegelijkertijd met het vogelpestvirus en een onder mensen heersende stam influenza A besmet raken, er recombinatie optreedt. Hierbij kan er een nieuw type Influenza A-virus ontstaan dat goed van mens op mens overdraagbaar is. Omdat er dan weinig immuniteit bestaat in de populatie, kan er een ernstige griepepidemie of -pandemie uitbreken. Er is een crisiscentrum in Stroe van waaruit de coördinatie van maatregelen plaatsvindt. Het ministerie voor Landbouw Natuurbeheer en Visserij (LNV) heeft hierin de leiding omdat het in belangrijke mate om een pluimveeprobleem gaat. Adviezen omtrent de bescherming van de volksgezondheid worden gegeven door het OMT (Outbreak Management Team) en zijn bekrachtigd in het BAO (Bestuurlijk Afstemmingsoverleg). De Hulpverlening Gelderland Midden (HGM) coördineert de preventieve maatregelen op volksgezondheidsgebied voor degenen die blootstaan aan besmetting met het aviair influenzavirus. De HGM en de GGD Noord en Midden Limburg (GGD-NML) bemensen ieder een entlocatie ter plaatse van de crisiscentra in Stroe respectievelijk Blerick. In Blerick werkt ook personeel van de GGD Zuidoost-Brabant. Daarnaast worden door deze GGD en, voor de bewoners en medewerkers van besmette bedrijven, beschermende maatregelen genomen. De GGD Hart voor Brabant en de GGD Zuidoost-Brabant voeren deze laatste activiteit ook in hun regio uit. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is door de Staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (BAO 19 april 2003) gevraagd toezicht te houden op de preventieve maatregelen voor degenen die blootstaan aan besmetting. Daartoe is contact met de Arbeidsinspectie opgenomen die toezicht heeft op de controle van de arbeidsomstandigheden tijdens de ruimingen. De controle wordt uitgevoerd door de Algemene Inspectiedienst (AID) en de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV). De Arbeidsinspectie gaf aan dat het toezicht op de controle van de AID en RVV geïntensiveerd werd. Op 25 april 2003 is op initiatief van IGZ met de HGM, GGD-NML, de GGD Hart voor Brabant en de GGD Zuidoost-Brabant, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) en de Arbeidsinspectie een inventariserend gesprek geweest. Knelpunten die hierin naar voren kwamen heeft de IGZ aan het ministerie van VWS en andere betrokken instellingen kenbaar gemaakt. Hierop is door IGZ een toezichtsplan en een toezichtsinstrument opgesteld. Op 13 en mei zijn door IGZ de waarborgen voor de kwaliteit van de werkwijze van de GGD-NML en de HGM onderzocht tijdens een bezoek. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

3 3 Uitvoering toezicht 3.1 Gesproken met De heer Y. Schat namens de HGM. Ter plaatse van de entlocatie in Stroe spraken we ook met de aanwezige verpleegkundige en administratieve kracht. Vanuit IGZ waren aanwezig de heren R.J. Boumans, R.J. Bruinink en H.J. Schilthuis. Duidelijk werd de hoge mate van betrokkenheid waarmee de heer Schat zich inzet. 3.2 Gebruikte documenten - Brief van de HGM aan de Staatssecretaris van 26 maart Uitspraak OMT/BAO van 28 april Wet op de geneesmiddelenvoorziening. - Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV). - Kwaliteitswet zorginstellingen. Voor het overige zijn ter plekke of na afloop van het bezoek de volgende documenten bekeken: - de flyers Tamiflu als profylaxe en info griepvaccinatie, gemaakt door de GGD-NML in het Nederlands, Frans, Duits, Engels, Arabisch en Pools. - Preventie van aviaire influenza, werkinstructie Dagpas. - Briefing map van de HGM: deze bevat: - floppy met brieven en formulieren; - brief aan huisartsen ; - brief aan dominees ; - protocol ontsmettingsprotocol HGM en politie; - instructies vogelpest; - hygiënerichtlijnen vogelpest; - informatie griepprik voor ruimers pluimvee ; - informatie telefoonteam; - checklist telefoonteam; - informatie voor callcentrum en afdeling Infectieziekten; - registratie persoonsgegevens, gezondheidsverklaring, maart 2003; - registratieformulier meegegeven Tamiflu capsules profylaxe; - registratieformulier meegegeven Tamiflu capsules therapie; - registratie kweekafname; - informatieformulier influenza vaccinatie ; - instructies antivirale middelen en vaccinatie; - instructie Tamiflu voor behandeling met meldingsformulier bijwerkingen; - instructie Tamiflu voor behandeling voor kinderen 1-13 jaar; - instructie vaccinatie en Tamiflu voor profylaxe met meldingsformulier bijwerkingen; - instructie vaccinatie en Tamiflu voor profylaxe voor kinderen 1-13 jaar; - instructie voor personen met oogklachten die zich melden op het crisiscentrum; - vragenlijst voor personen met klachten. - Map met werkwijze prikpost Stroe waarin een deel van het bovenstaande weer terug te vinden is. - Map brieven aan huisartsen, GGD en, burgemeesters, dominees en BAO. - Map met overzichten van aantallen geleverde vaccins, capsules enzovoort: - overzicht geleverde pillen/vaccins (ongedateerd); - voorraadverbruik vogelpest : Excel-uitdraai met het aantal toegediende vaccins en uitgegeven capsules Tamiflu ; - brief aan VWS van 17 april 2003 met overzicht voorraad; Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

4 - registratie bezochte locaties met mobiel team; - wagenbezetting mobiel team; - Rooster Stroe. 3.3 Bezochte locaties Bij de GGD zelf is een gesprek gevoerd naar aanleiding van een door de IGZ ontwikkelde checklist, het toezichtsinstrument. Hier is ook gekeken naar een deel van de Tamiflu -voorraad. Vervolgens is een bezoek gebracht aan het crisiscentrum in Stroe waar de vaccinaties worden uitgevoerd en profylaxe wordt uitgedeeld in het Militair Tehuis van de kazerne aldaar. 4 Opvolgen OMT/BAO advies door GGD Het OMT/BAO heeft richtlijnen opgesteld voor de bescherming van mensen tegen vogelpest. Deze zijn overgenomen door de Staatsecretaris: 1. Er moet op worden toegezien dat niemand op het bedrijfsgedeelte van de besmette of verdachte bedrijven komt die daar niets te zoeken heeft. Bezoek aan de verdachte en besmette bedrijven door niet-gevaccineerden en onder Oseltamivir (Tamiflu ) gestelde personen, dient zoveel als mogelijk, totdat een bedrijf officieel door de RVV veterinair is vrijgegeven, is beperkt te worden. 2. Maximale hygiënische maatregelen (zorgvuldige handenhygiëne, dragen van oogbescherming, neus- en mondmasker en wisselen van beschermende kleding na ruiming) moeten worden genomen. Hierop dient streng toezicht te worden gehouden. 3. Aan mensen die aan besmet of verdacht pluimvee zijn blootgesteld en een oogontsteking of griepachtige verschijnselen ontwikkelen, wordt geadviseerd hun arts te raadplegen. 4. De maatregelen (griepvaccinatie en Tamiflu -profylaxe) zijn bedoeld voor alle personen die aan besmet of verdacht pluimvee worden blootgesteld. Dit betekent dat alle ruimers en ander personeel betrokken bij ruimingen of onderzoek op verdachte of besmette bedrijven voor vaccinatie en profylaxe in aanmerking komen. Als zij geen profylaxe gebruiken mogen zij niet ingezet worden. Dit betekent ook dat iedereen die op het erf van een verdacht of besmet bedrijf in contact komt met het pluimvee of de mest van deze dieren, voor de maatregelen (vaccinatie en profylaxe) in aanmerking komt. Evenzo geldt dit voor de vervoerders naar en van de destructiebedrijven en medewerknemers van die bedrijven. 5. Aan mensen die wonen en/of werken op bedrijven waar een vermoeden bestaat van besmetting en op daadwerkelijke besmette (en daardoor geruimde) bedrijven, moet vaccinatie en profylaxe worden aangeboden. Het gaat dus niet om preventief geruimde bedrijven. Onder pluimvee wordt ook het huishoudelijk gehouden pluimvee verstaan. Het gebruik van de profylaxe dient gecontinueerd te worden totdat het bedrijf officieel door de RVV veterinair is vrijgegeven. 6. Het voorschrijven van influenzavaccinatie en de profylaxe met Oseltamivir (Tamiflu ) dient beperkt te blijven tot die personen die ook werkelijk in contact komen of zijn geweest met verdacht of besmet pluimvee. Hierbij gaat het ook nadrukkelijk om hobbyboeren, medewerkers van vogelasiels, duivenmelkers en dergelijke. 7. Het voorschrijven van Oseltamivir (Tamiflu ) aan huisgenoten van ruimers, op andere gronden dan daadwerkelijk contact met verdacht en besmet pluimvee, of het ontstaan van conjunctivitis of een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ), dient ten sterkste te worden afgeraden. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

5 De heer Schat geeft aan dat de maatregelen niet allemaal door de HGM zelf uitgevoerd en gecontroleerd kunnen worden. Hij geeft aan dat het weliswaar om een programma gaat op het gebied van de openbare gezondheidszorg, maar dat LNV een belangrijke verantwoordelijkheid heeft voor de uitvoering. Het is dan ook niet bekend of alle OMT/BAO-adviezen door LNV worden opgevolgd. In principe zou VWS deze aan LNV moeten doorgeven. Bewoners en medewerkers van besmette bedrijven worden door de HGM gevaccineerd op het bedrijf. In het begin gebeurde dat door een groot aantal mobiele teams. Aanvankelijk werden de bewoners en medewerkers van alle besmette bedrijven, en bedrijven binnen een straal van 3 km, gevaccineerd en van profylaxe voorzien. In een later stadium werden alleen de bewoners en medewerkers van besmette en verdachte bedrijven gevaccineerd en van profylaxe voorzien. Dit werd voor een deel op de entlocatie in Stroe gedaan. Op het moment dat bekend is dat een bedrijf besmet is, wordt het bedrijf gebeld door een medewerker van de HGM. Men wordt van informatie voorzien over de aanbevolen preventieve maatregelen. Als men toestemt zich te laten vaccineren of profylaxe wil, komt er een verpleegkundige van het mobiele team die de bewoners vaccineert en van Tamiflu voorziet. Tijdens het eerste telefoongesprek wordt ook informatie gegeven over de te nemen beschermende maatregelen om besmetting te voorkomen. Er wordt op dit moment voor 20 dagen Tamiflu meegegeven. Het beleid dat men doorgaat met het slikken van Tamiflu totdat een bedrijf virusvrij is verklaard, wordt niet opgevolgd omdat men dan soms volgens de directeur van de HGM meer dan 100 dagen zou moeten slikken. Er zijn geen personen die langer dan 20 dagen slikken, ook al is het bedrijf nog niet virusvrij verklaard. Op de entlocatie komen de ruimers en anderen die medicatie en vaccinatie nodig hebben. In het algemeen worden ze doorverwezen door de RVV. Mensen die komen voor vaccinatie en profylaxe krijgen informatie over de vaccinaties en Tamiflu en over de bijwerkingen en wijze van gebruik. In het begin werden er tot mensen per dag ingezet met een turn-over van 50%. Later werd dit minder. Op de dag van het bezoek van de Inspectie werden er in totaal 2 mensen gezien die medicatie nodig hadden. De groep ruimers is zeer divers. Het betreft mensen uit heel Nederland, waaronder asielzoekers, en ook Polen, Duitsers en Belgen. In het begin betrof het weinig buitenlanders, later meer. Deze buitenlanders kwamen in het begin vooral in groepen via START uitzendbureau met een tolk. Ten aanzien van de bedrijven is duidelijk in hoeverre de bewoners zijn gevaccineerd en in hoeverre men minstens éénmaal profylaxe heeft gehad. Het betreft 75% van de besmette en verdachte bedrijven en 25% van de preventief geruimde bedrijven binnen een straal van 3 km. LNV voert de namen van gevaccineerden en van degenen van de overige risicogroepen die van profylaxe voorzien zijn, in een Excelbestand in. Bij de HGM bestaat geen duidelijk beeld van de beschermingsgraad van die groepen. Alleen LNV heeft zicht op het totaal aantal gevaccineerden en mensen die Tamiflu gekregen hebben. De beschermingsgraad van de hobbyboeren met besmet pluimvee, is alleen bekend bij LNV. Bij deze hobbyboeren zijn 5 à 6 besmettingen geconstateerd. De HGM houdt geen toezicht op de uitvoering van hygiënische maatregelen, dit is naar de mening van de directeur een taak van LNV. HGM controleert ook niet of men de pillen wel slikt. Er is geen systeem om te controleren of mensen die op een terrein komen ook daadwerkelijk pillen hebben. Mensen die gevaccineerd zijn hebben een Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

6 pasje, LNV moet dit controleren als personen een besmet of verdacht bedrijf betreden. Mensen die bellen met klachten van conjunctivitis krijgen informatie en worden zo nodig naar een oogarts gestuurd van het ziekenhuis De Gelderse Vallei. Ook mensen die zich in Stroe melden met oogklachten worden volgens protocol behandeld door de verpleegkundige met Tamiflu, nadat er een kweek is afgenomen. De kweek wordt naar het RIVM gestuurd. De uitslagen gaan schriftelijk naar de betrokkenen zelf, niet naar de HGM. 5 Werkwijze ten aanzien van profylaxe en inentingen vanuit Stroe 5.1 Administratie en beheer van vaccins en medicatie Er is een administratieformulier voor de medicatie. Medicatie wordt besteld bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) via LNV. De bestelling wordt direct geleverd aan het crisiscentrum en door de receptie, op een ander deel van het terrein, in ontvangst genomen. De vaccins en capsules worden direct naar de entlocatie gebracht door een coördinator van LNV. De verpleegkundige of de administratief medewerker neemt de medicatie in ontvangst en legt het vaccin in de koelkast. Er vindt hierbij geen nadere controle of administratie plaats. De leveringsbriefjes worden verwerkt in het administratiesysteem op de HGM. Hier wordt ook de levering aan de GGD Noord en Midden-Limburg geadministreerd. Iedere dag behoort de uitgegeven hoeveelheid vaccin en Tamiflu geregistreerd te worden op een formulier en behoort de voorraad geteld te worden. Tijdens het bezoek van IGZ werd dit niet meer gedaan. Er is zodoende geen zicht op de daadwerkelijke voorraad van het geneesmiddel dat is uitgegeven of binnengekomen. De voorraad is alleen op papier bekend. Tamiflu wordt in de dozen waarin ze geleverd worden bewaard. Vaccins worden bewaard in een koelkast in de inentingskamer. In de koelkast is een liggende minimum-/maximum-thermometer. Deze wordt wel afgelezen, maar de temperatuur wordt niet genoteerd. Alleen de actuele temperatuur wordt afgelezen, niet de hoogste en laagste temperatuur. Er vindt geen voorraadtelling plaats, discrepanties in voorraad worden niet opgespoord. De bestelling wordt gedaan op basis van de berekende voorraad. Een deel van de medicatie wordt bij de HGM bewaard; het grootste deel echter in Stroe op de entlocatie. Er is een koelkast die zowel voor dagelijks gebruik als voor de voorraad gebruikt wordt. Niet duidelijk is hoe vaak er besteld wordt. Daarnaast is er ook een koelkast die voor vuile zaken gebruikt wordt. Deze wordt vooral gebruikt voor afgenomen monsters in verband met de diagnostiek van conjunctivitis. Het vaccin is in het verleden ook wel bewaard in de koelcel van het gebouw waarin de vaccinaties plaatsvinden. Het vaccin wordt uit de koelkast gehaald voor het spreekuur, zodat het niet te koud is als het wordt ingespoten. Als er weinig mensen komen zal het vaccin mogelijk lange tijd buiten de koelkast blijven. Het is volgens de Inspectie dan niet uit te sluiten dat het vaccin de volgende dag weer enige tijd buiten de koelkast wordt gelegd, en daarmee te lang buiten blijft liggen waardoor de werkzaamheid niet meer gegarandeerd is. Bij het verstrekken van de Tamiflu wordt niet bekeken hoe lang men het middel al gebruikt en dus ook niet of men langer gebruikt dan 6 weken. Door OMT en BAO is aangegeven dat langer slikken dan 6 weken wel kan bij voortdurende blootstelling. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

7 Echter de indicatie wordt nooit gecontroleerd door de HGM. Aan mensen die geen direct contact hebben met besmette dieren wordt bij psychische nood wel eens profylaxe gegeven. Deze mensen worden daarvoor niet naar de huisarts verwezen. Het was juist zo dat huisartsen de mensen voor een kweek en medicatie naar Stroe verwezen. Aan kinderen wordt Tamiflu suspensie verstrekt. Men geeft een flesje mee met een spuitje. Er wordt geen berekening van de hoeveelheid te gebruiken suspensie gemaakt. De verpleegkundige gaf aan dat men erop rekent dat de ouders zelf de dosering uitrekenen aan de hand van de bijsluiter. Er is een speciale instructie voor kinderen. Medicatie wordt ook in een therapeutische dosering verstrekt door de verpleegkundigen aan mensen met een conjunctivitis, nadat er een kweek is afgenomen. De uitslag van de kweek komt niet terug bij de HGM. Er is geen arts betrokken bij de beoordeling van de medische indicatie. Niet gevraagd is op welke wijze de patiënt daarna doorgestuurd wordt naar een arts voor nadere beoordeling. Een arts infectieziekten is hierbij altijd achterwacht. In de eerste 4 weken was er wel een arts aanwezig op de entlocatie. Tijdens het bezoek van IGZ was dat niet het geval. Er is geen afspraak met de toezichthoudend apotheker over deze activiteit en deze wordt ook niet op de hoogte gebracht. Het vaccin wordt door een verpleegkundige toegediend. Men heeft een adequate sharps-container, maar deze wordt niet gebruikt. Naalden en spuiten worden na gebruik in een plastic doos, die niet geschikt is als sharps-container, gedaan. Deze doos kan niet verzegeld worden. Tijdens het bezoek stond een dergelijke doos half in het gangpad, onafgesloten en vol met naalden en spuiten. De ruimte waar gevaccineerd wordt is nauw. Bij eventueel flauwvallen is er gerede kans dat men zich aan een tafelrand of stoel bezeert. Er is geen plek waar men liggend geprikt kan worden. 5.2 Indicatiestelling en voorschrijven medicatie Tijdens de inschrijfprocedure moet men zich legitimeren, waarna men een formulier krijgt voor persoonsgegevens en een gezondheidsverklaring (uitsluitend in het Nederlands). De persoon die zich meldt geeft verder zelf aan waar hij of zij werkt. Op basis hiervan bepaalt de verpleegkundige of de medicatie gegeven wordt, of er gevaccineerd wordt, of dat er overleg gepleegd wordt. De arts infectieziekten is daarvoor 24 uur telefonisch bereikbaar. Er vindt geen expliciete controle plaats van de indicatie: dat wil zeggen de aard van de werkzaamheden of de kans op contact met besmet pluimvee. Iedereen die zich meldt kan in de praktijk de pillen en het vaccin krijgen, mits men een legitimatie heeft (bv. paspoort of rijbewijs). Men vertrouwt erop dat men door de RVV is doorgestuurd. Er wordt niet nagegaan wanneer men voor het laatst medicatie kreeg. Naast wat er op de gezondheidsverklaring gevraagd wordt, vraagt de verpleegkundige in zeldzame gevallen naar allergieën voor antibiotica of kippeneiwit. Op de gezondheidsverklaring wordt aangegeven hoeveel Tamiflu afgegeven is en of men gevaccineerd is. Deze formulieren worden naar het Regionaal Crisiscentrum (RCC) gebracht en worden daar ingevoerd in de computer. Deze gegevens zijn in Stroe en Blerick op te vragen. De computerinvoer is niet beschikbaar op de Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

8 entlocatie zelf. Wel kan men bellen met een coördinator van LNV op het RCC om gegevens over een eerder gevaccineerde te krijgen. De medicatie wordt voorgeschreven op basis van het protocol, zoals dat is voorgesteld door OMT en BAO, en vertaald in een werkinstructie voor de verpleegkundigen. Diegenen die niet binnen de indicaties zoals aangegeven door OMT en BAO vallen, worden soms ook gevaccineerd en aan hen wordt ook medicatie verstrekt. Dit betreft diegenen die daadwerkelijk contact met besmette of potentieel besmette dieren hebben, dan wel op het erf komen van een besmet of potentieel besmet bedrijf. Er vindt geen controle plaats. De entlocatie maakt pasjes aan voor alle gevaccineerden De GGD-arts infectieziekten is 24 uur per dag bereikbaar. De entlocatie is overdag geopend. Buiten kantooruren kan men naar de GGD in Ede. 5.3 Voorlichting en informatievoorziening Voorlichtingsmateriaal over algemene hygiënische maatregelen of over wat te doen bij ziekte wordt niet meegegeven. Als men merkt dat een persoon conjunctivitis heeft, neemt men materiaal af voor nadere diagnostiek en wordt een behandeling ingezet door de verpleegkundige. Voorlichtingsmateriaal over gebruik van Tamiflu en over het vaccin wordt meegegeven en de verpleegkundige geeft een aanvullende mondelinge instructie over het gebruik van de medicatie. Vertalingen zijn beschikbaar in het Engels, Duits, Frans, Pools en Arabisch. Deze zijn gemaakt door de GGD-NML. 6 Werkwijze en distributie op bedrijven vanuit de GGD Op dit moment worden er nauwelijks meer bedrijven geruimd, alleen nog wat bij hobbyboeren. In het begin ging men naar de bedrijven toe, nu komen de bewoners van besmette en verdachte bedrijven ook naar de entlocatie. De medicatie en vaccins worden via een apart registratiesysteem genoteerd. Het registratiesysteem maakt niet duidelijk wie er gevaccineerd zijn en profylaxe hebben gekregen. Er wordt alleen aangegeven hoeveel vaccins en hoeveel doosjes tabletten er zijn gegeven op dat bedrijf en wie er eventueel geweigerd hebben. 7 Melding bijwerkingen Allen die Tamiflu krijgen, ontvangen ook een informatiebriefje met een meldingsformulier voor bijwerkingen. Als iemand een bijwerking denkt te hebben vult hij het formulier in en stuurt het naar het antwoordnummer van de HGM. Tot nu toe zijn er geen meldingen geweest. 8 Personeel Alle verpleegkundigen die werken op de entlocatie komen van de HGM zelf. In het begin zijn er ook verpleegkundigen via een uitzendbureau geweest voor de mobiele teams. Deze verpleegkundigen zijn gebriefd, voorafgaand aan de inzet. Verpleegkundigen op de entlocatie worden niet speciaal ingewerkt. Er wordt van uitgegaan dat een verpleegkundige kan prikken en pillen kan uitdelen. Een arts is niet in persoon aanwezig op de entlocatie. Bij een calamiteit wordt 112 gebeld, de aanrijtijd is niet bekend. De verpleegkundige met wie IGZ sprak wist niet of ze afdoende gevaccineerd is tegen hepatitis B. Verder werken er uitzendkrachten als administratieve hulp. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

9 9 (Voorbereiding) op psychologische nazorg Deze wordt geheel door de HGM gecoördineerd samen met de Land en Tuinbouw Organisatie (LTO). Die hebben daarmee veel ervaring opgedaan tijdens de varkenspest. De bewoners van de geruimde bedrijven weten de LTO te vinden. Dit geldt niet voor de hobbyboeren en de ruimers: zij moeten zelf contact opnemen met de huisarts. Er zijn geen specifieke programma s voor deze groep. 10 Afstemming De HGM heeft van VWS de opdracht gekregen om de crisis vanuit de GGD-kant te coördineren. Daartoe is een plan opgesteld door de HGM dat vervolgens door VWS is goedgekeurd Afstemming andere GGD en Afstemming met GGD-NML is een probleem. De HGM heeft in eerste instantie willen samenwerken met de GGD-NML, maar dat gaf niet de gewenste resultaten. De directeur volksgezondheid is toen veel directiever geworden. Ook de afstemming tussen de GGD-NML en de GHOR in NM-Limburg loopt niet goed naar de mening van de HGM, omdat het 2 aparte organisaties zijn. De GHOR-hulpverlening is zelfs opgeschaald in NM-Limburg voordat er ook maar iets aan de hand was. Er is veel contact met de GGD-NML. Toen de GGD-NML begon mee te doen is er een briefing geweest waar men alle informatie heeft gekregen. Ook daarna was er vrijwel iedere dag of faxcontact. Toch bleven er erg veel vragen over simpele dingen. Dit wordt door de directeur als lastig ervaren. Op de vraag of de HGM de telefoon als zware belasting ervaart, zoals bij de GGD-NML, werd gemeld dat dit niet zo was. Volgens de HGM is het mogelijk dat de perceptie van de GGD-NML anders is dan die van de HGM. De HGM beantwoordt soms ook vragen die niet op haar terrein liggen, dat wordt gezien als klantvriendelijkheid 10.2 Landelijke afstemming LCI Het Bureau LCI speelt volgens de directeur van de HGM geen rol van betekenis. De beslissingen worden door VWS genomen op het advies van OMT en BAO. De Het ministerie sluit deze direct kort met HGM. De HGM is de hoofduitvoerder in opdracht van LNV en VWS Afstemming andere organisaties. Er is veel overleg met LNV. De directeur geeft aan dat er tussen de ministeries niet goed gecoördineerd wordt. Er is wel een structuur maar die werkt niet goed. HGM is van het begin af aan aanwezig geweest bij een burgemeestersoverleg in Stroe. Eén à twee keer schoof hierbij LNV aan. Ook brandweer en politie waren hierbij aanwezig. De heer Schat vond het handig om met deze groep te kunnen overleggen. De regie-inzet van de HGM is op verzoek van de directeur door VWS bekrachtigd en geformaliseerd. De insteek was pragmatisch. 11 Andere zaken De virusvrijverklaring van een bedrijf is een probleem. Als een bedrijf virusvrij verklaard is, mag men stoppen met gebruik van de profylaxe. De definitie van deze periode schoof gedurende de epidemie op. In eerste instantie betrof het een periode van 3 weken, geleidelijk aan werd deze uitgebreid, soms nadat bewoners van bedrijven al gestopt waren met slikken. Nu is het zo dat als men moet wachten totdat een bedrijf virusvrij verklaard wordt, het zou betekenen dat mensen weken lang moeten doorslikken. Na 3 weken is er volgens de HGM eigenlijk geen risico meer. Dus de bewoners en medewerkers van de besmette bedrijven krijgen voor drie Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

10 weken tabletten mee. Op de bedrijven is na de ruiming nog wel besmette kippenmest aanwezig, maar die is afgedekt. 12 Conclusies De indruk van de Inspectie is dat er hard gewerkt wordt en dat er met veel toewijding en betrokkenheid een programma is opgezet in een ingewikkeld krachtenveld van verschillende belangen en werkwijzen. Dit onder grote tijdsdruk en met veel mediaaandacht. Er staat veel op papier en de Inspectie is onder de indruk van alle formulieren, brieven, registratieformulieren en dergelijke. Niettemin is er een discrepantie te bespeuren tussen wat er op papier lijkt te gebeuren en hoe de daadwerkelijke uitvoering plaatsvindt. Het niveau van de kwaliteit van de activiteiten na 8 weken is niet wat verwacht zou mogen worden van een professionele volksgezondheidsorganisatie. De lacunes betreffen zowel zaken die de HGM direct in de hand heeft als zaken die primair de verantwoordelijkheid van anderen zijn, en zaken waarin de HGM mede een aandeel heeft. Hierbij wordt als verklaring mede aangevoerd de belasting van de HGM, door de tijd die besteed is aan maken van een pokkenprotocol en de activiteiten rondom SARS. Ook door de meningococcenvaccinaties zijn reguliere activiteiten blijven liggen. Deze werden weer opgepakt zodra de activiteiten rondom de vogelpest dit toelieten. Naar de mening van IGZ zouden de recente activiteiten rondom het pokkenprotocol een snelle en adequate respons op de vogelpestepidemie moeten kunnen opleveren Dit is echter niet gebeurt. IGZ constateert dat de aanpak van de vogelpestepidemie ten tijde van het bezoek van IGZ een onprofessionele indruk maakt. Mocht de werkwijze beter geweest zijn in het begin van de epidemie, dan is er door het weer oppakken van de reguliere activiteiten een ontoelaatbare daling van de kwaliteit opgetreden. Op geen moment zijn knelpunten door HGM gesignaleerd of meegedeeld aan OMT, LNV of BAO. De OMT/BAO-adviezen zijn slecht deels nagekomen, ook op die onderdelen waar de HGM zelf geheel verantwoordelijk is voor de uitvoering. Tamiflu distributie aan bewoners van besmette bedrijven is niet voorgezet totdat de bedrijven virusvrij waren verklaard. Indien bewoners al gestopt waren en de periode totdat een bedrijf virusvrij werd verklaard werd verlengd, is er geen contact met de bewoners geweest om alsnog weer te starten. Ook later is de periode van slikken nooit langer dan 3 weken geweest. Het OMT en BAO hebben er de nadruk op gelegd dat mensen die geen risico lopen op contact, geen Tamiflu dienen te gebruiken. Mensen die daadwerkelijk contact hebben met besmette of potentieel besmette dieren dienen wel Tamiflu te nemen. De HGM heeft geen controlemechanisme ingebouwd om deze zaken te controleren. In feite heeft men geen idee of degenen die gevaccineerd worden en aan wie Tamiflu verstrekt wordt, het (gezien de richtlijnen van OMT en BAO) daadwerkelijk zouden moeten gebruiken. Hierbij wordt aangevoerd dat de besluiten van VWS op basis van de aanbevelingen van het BAO, niet altijd duidelijk en tijdig doorgegeven werden aan de HGM. Er is geen zicht op de totale populatie die risico loopt en welk deel daar vervolgens is beschermd. Dit wordt in principe bijgehouden door de LNV, maar aangezien het hier een volksgezondheidsprogramma betreft is inzicht in de te beschermen en beschermde populatie voor de HGM van belang. Ook voor het deel van de populatie die wel onder de directe verantwoordelijkheid van de HGM valt, is slechts zeer beperkt iets bekend over de beschermingsgraad. Men weet alleen op welke bedrijven er gevaccineerd is en pillen zijn uitgedeeld. Er wordt geen poging gedaan om de besmette bedrijven te bereiken die op grond van het BAO-advies door zouden moeten gaan met de profylaxe. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

11 Ten aanzien van de ruimers en anderen die op besmette terreinen komen, wordt niet bekeken of men ook daadwerkelijk pillen heeft. De RVV zou dat moeten doen maar de vraag is of er een dergelijke controle is. Dat is in ieder geval niet bij de HGM bekend. De HGM bevestigde dat ruimers, soms pas na een week ruimen, zich voor het eerst bij het inentingscentrum meldden. De huisartsen, dominees en ziekenhuizen hebben een brief gekregen en zijn voldoende geïnformeerd. Er wordt beperkt informatie gegeven aan degenen die beschermd moeten worden. Dit betreft praktisch uitsluitend informatie over het gebruik van de medicatie. Men krijgt een bijsluiter mee in een voor de persoon begrijpelijke taal. Er is geen schriftelijke informatie over beschermende maatregelen, over verschijnselen van de ziekte en wat te doen in geval van ziekte. De wijze van distributie van Tamiflu vanuit het NVI direct naar de HGM, om vervolgens medicatie te verstrekken aan degenen die risico lopen, is niet conform de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. Vaccins mogen door de groothandel direct aan een GGD worden geleverd. Dit is in het besluit Immunologisch Farmaceutische producten opgenomen. Dit geldt echter niet voor de Tamiflu. Die moet door de groothandel aan een apotheek geleverd worden (eventueel met tussenkomst van een apotheker direct op de locatie waar de medicatie verstrekt wordt). De verstrekking van de Tamiflu behoort door een apotheker te gebeuren op recept van een arts. Bij een eerste verstrekking waarbij het belang van bescherming bij degenen die risico lopen hoog is en er waarschijnlijk compliance -problemen zullen ontstaan bij een verstrekking op de reguliere wijze via de apotheek, is het voorstelbaar dat er direct door de GGD verstrekt wordt, zoals dat nu gebeurt. Hierbij is het alsof er vanuit de dokterstas medicatie wordt toegediend in een noodgeval. Overigens moeten dan de zorgvuldigheid en de kwaliteit van de aflevering gewaarborgd zijn. Bij een vervolgverstrekking van Tamiflu is dit beroep op een noodgeval niet meer toelaatbaar en zal de verstrekking op de reguliere wijze wel via de apotheek moeten verlopen. De arts van de GGD of HGM geeft dan een recept af aan degene die risico loopt en registreert dit in het dossier van de cliënt. De registratie van de (uitgifte van) medicatie vindt nu in vrij beperkte mate plaats. Er is geen controle op de indicatie contact met pluimvee. Iedereen kan bij het opgeven van een naam van een bedrijf en het laten zien van een legitimatiebewijs, medicatie krijgen. Ook als men niet voor dat bedrijf werkt of als men geen contact heeft met besmet pluimvee. Er is verder geen controle op het aantal keren dat iemand medicatie haalt. Men kan in principe iedere dag binnen komen lopen en een nieuw doosje Tamiflu halen. Er is geen mechanisme om een dergelijk misbruik te controleren. Hierdoor bestaat het risico dat er teveel en te lang medicatie gebruikt wordt. Dat gaat in tegen de adviezen van het OMT/BAO. Verder is niet duidelijk of mensen die zouden moeten slikken dat ook doen. Er is geen sluitend controlemechanisme voor de ruimers en anderen die beroepsmatig risico lopen. Ze kunnen mogelijk zonder de medicatie te gebruiken op een besmet terrein komen. Het gebruik van medicatie door de bewoners en medewerkers van besmette bedrijven wordt uitsluitend aan de verantwoordelijkheid van de bewoners en medewerkers zelf overgelaten, terwijl er maatregelen genomen worden ten behoeve van de gezondheid van anderen, namelijk het voorkomen van een griep- Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

12 epidemie. Er is onduidelijkheid over de periode wanneer een bedrijf nog als besmettelijk beschouwd kan worden. Van deze groep is dus onvoldoende duidelijk of ze voldoende lang slikken. Er is geen arts aanwezig op de locatie waar vaccins en medicatie wordt uitgedeeld. Dit is alleen verantwoord indien er een op papier vastgelegde procedure voor de indicaties is. De verpleegkundige kan medicatie uitdelen onder specifieke van tevoren vastgelegde omstandigheden. Deze worden bepaald door de aanbevelingen van het OMT/BAO. In andere situaties moet een arts beslissen. Een eenduidig protocol, aangepast aan de laatste aanbevelingen van het OMT/BAO, ontbrak. Ook wordt medicatie door verpleegkundigen buiten de indicaties van het OMT/BAO uitgereikt, zonder ruggespraak met een arts. Mensen met conjunctivitis worden na afname van materiaal direct behandeld met Tamiflu. Kinderdoseringen worden niet uitgerekend door de verpleegkundige. De temperatuur van de koelkast wordt niet gecontroleerd. Er is geen aparte koelkast voor de lopende voorraad. De gebruikte koelkast moet men dan soms per dag vele malen openen en de temperatuur van de gehele voorraad kan dan te hoog worden. Er is een minimum-/maximum-thermometer die niet op de juiste manier gebruikt wordt. Er is geen controle of de temperatuur van de koelkast in de loop van een dag te hoog is. Er is geen controle mogelijk door een apotheker, omdat deze niet op de hoogte gesteld is van deze uitbreiding van activiteiten van de HGM. Controle door een toezichthoudend apotheker bij het vaccinbeheer is een eis van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. De medicatievoorraad wordt uitsluitend bijgehouden aan de hand van ingekomen en uitgegane vaccins. Er is geen telling van de voorraad. Ook is er geen controle op de daadwerkelijk toegediende vaccins en de daadwerkelijk uitgegeven medicatie. De gebrekkige afvoer van gebruikte naalden levert een direct gezondheidsgevaar op. De plek waar geprikt wordt, is niet geschikt voor het behandelen van mensen die flauwvallen. Men kan zich makkelijk verwonden. Men kan niet liggen, bijvoorbeeld op een bed, terwijl men geprikt wordt. Duidelijk is het gebrek aan een heldere structuur voor de volksgezondheidaspecten van de vogelpest. De werkwijze lijkt te zweven tussen een arbo-activiteit en een volksgezondheidsprogramma. De aansturing lijkt erg ad hoc en bestaande structuren worden onvoldoende gebruikt (LCI). De adviezen van OMT en BAO worden op een eigen manier geïnterpreteerd en deels niet opgevolgd. De uitvoering van de activiteiten, de informatievoorziening, de administratie en het medicatiebeheer gebeuren allemaal op zeer enthousiaste, maar onprofessionele, wijze. Hoewel er een arsenaal aan relevante registratieformulieren en dergelijke is, worden deze niet of niet optimaal gebruikt. Dit is mogelijk in het begin van een nieuwe activiteit die onder grote druk moet worden opgezet acceptabel, maar niet als een epidemie al 8 weken duurt. 13 Maatregelen De HGM dient de volgende maatregelen per direct te nemen IGZ constateert een onveilige situatie ten aanzien van de afvoer van gebruikte naalden en spuiten en ook ten aanzien van de inrichting plaats waar geprikt wordt. Bij calamiteiten zoals een anafylactische shock, is niet bekend hoe lang een Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

13 ambulance onderweg is. Dat zou, gezien de afgelegen plaats waar gevaccineerd wordt, vrij lang kunnen zijn. Daarnaast is er een suboptimale uitvoer van een volksgezondheidsprogramma, waarbij mogelijke consequenties voor de gezondheid van individuen niet zijn uit te sluiten. IGZ wijst er nadrukkelijk op dat er zaken zijn die verbeterd moeten worden om te voldoen aan de wet en aan de uitspraken van het OMT/BAO. Bestaande formulieren en registraties zouden beter gebruikt moeten worden. Naalden en spuiten die gebruikt zijn moeten in daarvoor bestemd materiaal en op daartoe geëigende wijze worden afgevoerd. De plek waar vaccinaties worden toegediend moet zo zijn ingericht dat men flauwvallers kan opvangen, zodat deze zich niet (ernstig) kunnen verwonden bij het flauwvallen. De gemiddelde aanrijtijd van een ambulance moet bekend zijn en men moet weten wat men moet doen in de tussentijd bij gevaccineerden met een anafylaxe. Expliciete controle dient plaats te vinden op de indicatie contact met besmet pluimvee of bedrijf. Een helder, actueel, van datum voorzien en door de arts geparafeerd protocol, moet aanwezig zijn op de entlocatie voor de verpleegkundigen. Dit omvat de indicaties, en contra-indicaties voor medicatie, in welke situaties men moet overleggen en wat men moet doen bij calamiteiten en prikaccidenten. Controle dient plaats te vinden op de uitgifte van Tamiflu, waarbij men oude gegevens altijd controleert, bijvoorbeeld via oude gezondheidsverklaringen of in de computer. De gezondheidsverklaring moet standaard de vraag naar allergieën voor antibiotica en kippeneiwit bevatten. De dosering Tamiflu voor kinderen moet worden uitgerekend door de verpleegkundige, en duidelijke schriftelijke gebruiksvoorschriften moeten worden meegegeven aan de ouders. De cliënt moet een kaart meekrijgen waarop de dosering en datum van de afgifte van Tamiflu genoteerd zijn, alsmede een paraaf van de verpleegkundige en het ID-nummer van het identiteitsbewijs. Hiermee kan ter plaatse van de ruiming gecontroleerd worden of men medicatie gebruikt. In twijfelgevallen bij de distributie kan men zien of men niet teveel of te weinig medicatie heeft gekregen. Een duplicaat van de nu in gebruik zijnde registratiekaarten is hiervoor geschikt. Medicatie, gedistribueerd naar besmette bedrijven, moet op naam worden geregistreerd met de dosering en het aantal pillen dat die persoon heeft gekregen. Ook moet op naam geregistreerd worden of een persoon gevaccineerd is. De HGM moet expliciet schriftelijk aangeven dat men door moet gaan met slikken van Tamiflu totdat het bedrijf virusvrij is verklaard. De toezichthoudend apotheker van de HGM moet op de hoogte gebracht worden van de uitbreiding van activiteiten. Met deze apotheker moet het systeem van medicatiebeheer op orde gesteld worden. o De voorraad medicatie moet iedere dag geteld worden. Discrepanties tussen de berekende en de getelde voorraad moeten worden geregistreerd en, zover als mogelijk, moet bekeken worden waar de oorzaak voor de discrepantie zit. o De koelkast moet worden voorzien van een minimum-/maximumthermometer die verticaal moet worden opgehangen en die dagelijks moet worden afgelezen en gereset. De temperaturen moeten op een lijst worden genoteerd. Er moet een beleid worden afgesproken als de temperatuur te hoog of te laag is. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

14 o De hoofdvoorraad vaccin moet bij voorkeur gescheiden van de lopende voorraad (dagvoorraad) bewaard worden. o Binnenkomende voorraad moet worden geregistreerd. Er moeten schriftelijke afspraken zijn met het crisiscentrum over de tijd tussen aanlevering van het vaccin door de NVI en de doorgifte naar de koelkast van de entlocatie. De indicatie voor behandelingen die worden ingesteld in verband met conjunctivitis, moeten worden gesteld door de arts. In ieder geval dient overleg plaats te vinden met de arts en dient de patiënt naar een huisarts verwezen te worden. In gevallen dat afgeweken wordt van de indicaties, zoals door OMT/BAO aangegeven (psychische nood en dergelijke), moet de medicatie door een (huis)arts voorgeschreven worden. Maatregelen die de HGM op korte termijn moet nemen De HGM dient de volksgezondheidsaspecten van de epidemie meer op de voorgrond te stellen. Men moet de BAO/OMT-adviezen opvolgen. Hierbij behoren het uitdelen van profylaxe en vaccins, maar ook de bescherming van de bewoners en bezoekers van bedrijven, de hobbyboeren en andere inwoners van de regio. Men kan die verantwoordelijkheid voor deze groepen niet zomaar bij LNV neerleggen. Die houdt zich primair bezig met de beperking van gevallen onder pluimvee en met de arbeidsomstandigheden van werknemers. Er moet controle komen op alle bewoners en medewerkers van besmette bedrijven. Deze moet men regelmatig bellen of anderszins direct contact met hen hebben om te controleren of Tamiflu nog geslikt moet worden. Dit om te voldoen aan de adviezen van het OMT aangaande het slikken totdat een bedrijf virusvrij is. Een vervolgdosis Tamiflu dient op recept voorgeschreven te worden door de arts. Degenen die risico lopen behoren met dit recept naar de apotheek te gaan waar de verstrekking van de Tamiflu plaatsvindt. Levering van Tamiflu aan de GGD moet via of door tussenkomst van de apotheker gebeuren. Er moet bekendheid gegeven worden aan de mogelijkheden die er zijn voor psychologische opvang. Ook aan de hobbyboeren, de ruimers en anderen die betrokken zijn bij het ruimen. De hoofdvoorraad vaccin moet bij voorkeur gescheiden van de lopende voorraad (dagvoorraad) bewaard worden. Registratiebestanden moeten zo nodig worden aangemeld bij het CBP. Aan de gevaccineerden moet duidelijk gemaakt worden dat de gegevens die over hen zijn geregistreerd, op meerdere plaatsen geraadpleegd moeten kunnen worden. Indien men dit niet wenst wordt men niet gevaccineerd en krijgt men geen profylaxe. Men kan dan dus niet werken op de besmette bedrijven. Informatie over een klachtenregeling dient op schrift gesteld te worden en hiervan dienen folders op de entlocatie aanwezig te zijn. IGZ beveelt aan een folder mee te geven aan alle gevaccineerden, met informatie over de te nemen hygiënische en preventieve maatregelen, en informatie over verschijnselen van ziekte en wat men vervolgens moet doen. Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe

15 Aanbevelingen aan derden. De afstemming tussen OMT, BAO en VWS en de praktijk in het veld lijkt onvoldoende gewaarborgd. In dit geval is door het aanvankelijk regionale karakter van de outbreak, de coördinerende rol bij de HGM terechtgekomen. De bestaande rampen- en infectieziektestructuren zijn onvoldoende ingezet. Een evaluatie van de samenwerking en de wijze waarop deze dergelijke multidisciplinaire ramp beheerst is, zou naar de mening van IGZ, plaats moeten vinden. Bij een volgende outbreak dient, in het geval van regio-overschrijdende problematiek van enige omvang, de LCI als coördinerend lichaam op te treden. Verantwoordelijkheid voor de communicatie vanuit VWS over aanbevelingen van het BAO aan de GGD dient eenduidig geregeld te zijn. Wetgeving ten aanzien van de distributie van medicatie, anders dan vaccins tijdens een epidemie, is niet goed geregeld. Naar de mening van de Inspectie ligt het voor de hand dat de GGD de distributie ter hand neemt tijdens een epidemie, indien op grote schaal medicatie moet worden verspreid. Hiervoor ontbreekt een wettelijke basis. Primair zouden huisartsen verantwoordelijk moeten zijn voor de behandeling van vogelpest bij mensen, evenals voor de indicatiestelling voor profylaxe buiten de volksgezondheidsbescherming om (psychische nood). Dit is geen taak van de GGD. Er dienen landelijk afspraken gemaakt te worden over het verstrekken van de, in Nederland opgedane, expertise aan België en Duitsland (Swalmtal). Eveneens dienen er afspraken gemaakt te worden of men in Blerick vaccinaties en medicatie mag verstrekken aan ruimers die in het Swalmtal werken. 14 Opvolging Het verslag van het toezichtsbezoek, met de voorstellen voor te nemen maatregelen, is op 20 mei 2003 in concept aan de HGM toegestuurd met de vraag om inhoudelijk commentaar te leveren. Gezien het einde van het ruimen korte tijd daarna en het staken van de activiteiten in Stroe is er geen gelegenheid geweest de maatregelen die de GGD moest nemen te toetsen. Den Haag Verslag toezicht vogelpest HGM /Stroe