Verslag toezichtsbezoek aan GGD Noord en Midden Limburg

Transcriptie

1 Verslag toezichtsbezoek aan GGD Noord en Midden Limburg Inhoudsopgave 1 Inhoudsopgave Inleiding Uitvoering toezicht Opvolgen OMT/BAO-advies door GGD Werkwijze ten aanzien van profylaxe en inentingen vanuit Blerick Werkwijze en distributie op bedrijven vanuit de GGD Melding bijwerkingen Personeel (Voorbereiding) op psychologische nazorg Afstemming Andere zaken Conclusies Maatregelen Opvolging...12 Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

2 2 Inleiding Vogelpest, aviaire influenza (AI, H7N7 influenza) is een ziekte van pluimvee en andere vogels die nu in de Gelderse vallei, Brabant en Noord Limburg heerst. Om verdere verspreiding te voorkomen worden maatregelen genomen om de besmette of verdachte bedrijven te ruimen. Rondom een besmet of verdacht bedrijf worden alle pluimveebedrijven geruimd. Bij hobbyboeren wordt eveneens preventief geruimd. Vogelpest is slecht op mensen overdraagbaar, en wordt zelden van mens op mens overgedragen. Het geeft bij besmetting bij mensen meestal conjunctivitis en in een beperkt aantal gevallen een influenza-achtig beeld. Eén man, een dierenarts, is aan de besmetting overleden. Het risico bestaat dat, indien mensen tegelijkertijd met het vogelpestvirus en een onder mensen heersende stam influenza A besmet raken, er recombinatie optreedt. Hierbij kan er een nieuw type Influenza A-virus ontstaan dat goed van mens op mens overdraagbaar is. Omdat er dan weinig immuniteit bestaat in de populatie, kan er een ernstige griepepidemie of -pandemie uitbreken. Er is een crisiscentrum in Stroe van waaruit de coördinatie van maatregelen plaatsvindt. Het ministerie voor Landbouw Natuurbeheer en Visserij (LNV) heeft hierin de leiding omdat het in belangrijke mate om een pluimveeprobleem gaat. Adviezen over de bescherming van de volksgezondheid worden gegeven door het OMT (Outbreak Management Team) en wordt bekrachtigd in het BAO (Bestuurlijk Afstemmingsoverleg). De Hulpverlening Gelderland Midden (HGM) coördineert de preventieve maatregelen op volksgezondheidsgebied voor degenen die blootstaan aan besmetting met het aviair influenzavirus. De HGM en de GGD Noord en Midden Limburg (GGD-NML) bemensen ieder een entlocatie ter plaatse van de crisiscentra in Stroe respectievelijk Blerick. In Blerick werkt ook personeel van de GGD Zuidoost-Brabant. Daarnaast worden door deze GGD en, voor de bewoners en werknemers van besmette bedrijven, beschermende maatregelen genomen. De GGD Hart voor Brabant en de GGD Zuidoost-Brabant voeren deze laatste activiteit ook in hun regio uit. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is door de Staatsecretaris van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (BAO 19 april 2003) gevraagd toezicht te houden op de preventieve maatregelen voor degenen die blootstaan aan besmetting. Daartoe is contact met de Arbeidsinspectie opgenomen die toezicht heeft op de controle van de arbeidsomstandigheden tijdens de ruimingen. De controle wordt uitgevoerd door de Algemene Inspectiedienst (AID) en de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV). De Arbeidsinspectie gaf aan dat het toezicht op de controle van de AID en RVV geïntensiveerd werd. Op 25 april 2003 is op initiatief van IGZ met de HGM, GGD-NML, de GGD Hart voor Brabant en de GGD Zuidoost-Brabant, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) en de Arbeidsinspectie een inventariserend gesprek geweest. Knelpunten die hierin naar voren kwamen heeft de IGZ aan VWS en andere betrokken instellingen kenbaar gemaakt. Hierop is door IGZ een toezichtsplan en een toezichtsinstrument opgesteld. Op 13 en 15 mei 2003 zijn door IGZ de waarborgen voor de kwaliteit van de werkwijze van de GGD-NML en de Hulpverleningsdienst Gelderland Midden (HGM) onderzocht tijdens een bezoek. Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

3 3 Uitvoering toezicht 3.1 Gesproken met Mw. T. Jansen (coördinator vogelpest), mw. M. Belinfante (manager AGZ) en de heer P. Jacobs (arts infectieziekten) namens de GGD. Ter plaatse van de entlocatie in Blerick spraken we ook met de aanwezige verpleegkundige en administratieve kracht. Vanuit IGZ waren aanwezig mw. M. Ausems en de heren R.J. Boumans en H. J. Schilthuis. Duidelijk werd de IGZ de grote mate van enthousiasme van GGDwerknemers en de betrokkenheid waarmee iedereen zich inzet. 3.2 Gebruikte documenten - Brief van de HGM aan de Staatssecretaris van 26 maart Uitspraak OMT/BAO van 28 april Wet op de geneesmiddelenvoorziening. - Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) - Kwaliteitswet zorginstellingen. Voor het overige zijn ter plekke de volgende documenten bekeken: - de flyers Tamiflu als profylaxe en info griepvaccinatie, gemaakt door de GGD-NML in het Nederlands, Frans, Duits, Engels, Arabisch en Pools; - registratieformulier meegegeven tabletten/capsules; - preventie van aviaire influenza, werkinstructie ; - registratie persoonsgegevens, gezondheidsverklaring, maart 2003; - dagpas; - werkinstructie preventie van aviaire influenza ; - overzicht van besmette bedrijven en uitgifte griepvaccin en Tamiflu ; - brief aan personen waar verdacht pluimvee is opgehaald ; - brief aan veehouders met instructie over de reiniging en ontsmetting van een bedrijf Bezochte locaties Bij de GGD zelf is een gesprek gevoerd naar aanleiding van een door de IGZ ontwikkelde checklist, het toezichtsinstrument. Vervolgens is een bezoek gebracht aan het crisiscentrum in Blerick waar de vaccinaties worden uitgevoerd en profylaxe wordt uitgedeeld. 4 Opvolgen OMT/BAO-advies door GGD Het OMT/BAO heeft richtlijnen opgesteld voor de bescherming van mensen tegen vogelpest. Deze zijn overgenomen door de Staatsecretaris: 1. Er moet op worden toegezien dat niemand op het bedrijfsgedeelte van de besmette of verdachte bedrijven komt die daar niets te zoeken heeft. Bezoek aan de verdachte en besmette bedrijven door niet-gevaccineerden en onder Oseltamivir (Tamiflu ) gestelde personen, dient zoveel als mogelijk, totdat een bedrijf officieel door de RVV veterinair is vrijgegeven, is beperkt te worden. 2. Maximale hygiënische maatregelen (zorgvuldige handenhygiëne, dragen van oogbescherming, neus- en mondmasker en wisselen van beschermende kleding na ruiming) moeten worden genomen. Hierop dient streng toezicht te worden gehouden. 3. Aan mensen die aan besmet of verdacht pluimvee zijn blootgesteld en een oogontsteking of griepachtige verschijnselen ontwikkelen, wordt geadviseerd hun arts te raadplegen. Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

4 4. De maatregelen (griepvaccinatie en Tamiflu -profylaxe) zijn bedoeld voor alle personen die aan besmet of verdacht pluimvee worden blootgesteld. Dit betekent dat alle ruimers en ander personeel betrokken bij ruimingen of onderzoek op verdachte of besmette bedrijven voor vaccinatie en profylaxe in aanmerking komen. Als zij geen profylaxe gebruiken mogen zij niet ingezet worden. Dit betekent ook dat iedereen die op het erf van een verdacht of besmet bedrijf in contact komt met het pluimvee of de mest van deze dieren, voor de maatregelen (vaccinatie en profylaxe) in aanmerking komt. Evenzo geldt dit voor de vervoerders naar en van de destructiebedrijven en medewerknemers van die bedrijven. 5. Aan mensen die wonen en/of werken op bedrijven waar een vermoeden bestaat van besmetting en op daadwerkelijke besmette (en daardoor geruimde) bedrijven, moet vaccinatie en profylaxe worden aangeboden. Het gaat dus niet om preventief geruimde bedrijven. Onder pluimvee wordt ook het huishoudelijk gehouden pluimvee verstaan. Het gebruik van de profylaxe dient gecontinueerd te worden totdat het bedrijf officieel door de RVV veterinair is vrijgegeven. 6. Het voorschrijven van influenzavaccinatie en de profylaxe met Oseltamivir (Tamiflu ) dient beperkt te blijven tot die personen die ook werkelijk in contact komen of zijn geweest met verdacht of besmet pluimvee. Hierbij gaat het ook nadrukkelijk om hobbyboeren, medewerkers van vogelasiels, duivenmelkers en dergelijke. 7. Het voorschrijven van Oseltamivir (Tamiflu ) aan huisgenoten van ruimers, op andere gronden dan daadwerkelijk contact met verdacht en besmet pluimvee, of het ontstaan van conjunctivitis of een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ), dient ten sterkste te worden afgeraden. De GGD gaf aan dat de OMT/BAO-adviezen pas zeer recentelijk ontvangen waren, maar dat deze geen consequenties zouden hebben voor het gevoerde beleid. De meeste punten van het OMT/BAO-advies zijn door de GGD niet te controleren. Vooral bij zaken die te maken hebben met de uitvoering van de maatregelen ter plaatse van de ruiming heeft de GGD geen zicht. Bijvoorbeeld of men voldoende hygiënische maatregelen neemt en/of de toegang tot het besmette gebied beperkt wordt tot mensen die daadwerkelijk beschermd zijn. Dit is naar de mening van de GGD een taak voor LNV. Ten aanzien van het gebruik van Tamiflu door bewoners en werknemers van besmette bedrijven totdat deze bedrijven virusvrij zijn verklaard, is aangegeven dat de GGD voor 14 dagen Tamiflu geeft aan de bewoners en werknemers. Het is vervolgens de verantwoordelijkheid van de bewoners en werknemers zelf om eventueel nieuwe Tamiflu te verkrijgen. De bedrijven krijgen informatie via de LNV en niet vanuit de GGD. De richtlijnen voor het doorslikken van Tamiflu tot een bedrijf virusvrij wordt verklaard, lijkt niet goed te worden nageleefd. Er is achteraf naar een aantal bedrijven gebeld om te vragen of men meer Tamiflu nodig heeft. Er is onduidelijkheid bij de GGD hoe lang men door moet gaan met het slikken van Tamiflu wanneer een bedrijf virusvrij verklaard wordt. Mensen die komen voor profylaxe krijgen informatie over de bijwerkingen en het gebruik van de vaccinaties en Tamiflu. Het systeem is volgens de GGD niet sluitend, het blijkt dat er ook mensen zijn die voor vaccinatie komen en al een week aan het ruimen zijn. Bewoners van bedrijven die geruimd zijn, blijken soms de volgende dag elders te ruimen. Ten aanzien van de bedrijven is duidelijk in hoeverre de bewoners zijn gevaccineerd en in hoeverre men minstens eenmaal profylaxe heeft gehad. Vijf van de 40 aangemelde bedrijven hebben geweigerd zich te laten vaccineren. Bij de GGD geen duidelijk beeld van de beschermingsgraad van de overige risicogroepen. De GGD Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

5 ziet zichzelf als een soort uitvoerend arbo-orgaan voor LNV. Een aantal groepen heeft wel een hoge vaccinatiegraad is. Dat geldt vooral voor de medewerknemers van de RVV, de Algemene Inspectiedienst (AID) en het destructiebedrijf Rendac. De indruk bestaat dat bewoners van besmette of verdachte bedrijven zelf in wisselende mate opletten op de mogelijkheden van verspreiding. Kinderen mogen wel naar school, maar zelf vinden ze het soms risicovol om naar de entlocatie in Blerick te komen. De indruk is dat deze bewoners in het algemeen geen bezoek toelaten in de periode dat een bedrijf nog besmet is (bijvoorbeeld nadat er geruimd is en er nog wel besmette kippenmest ligt). De bewoners van deze bedrijven hebben een brief van LNV waarin staat op welke wijze ze de kippenmest moeten behandelen. 5 Werkwijze ten aanzien van profylaxe en inentingen vanuit Blerick 5.1 Administratie en beheer van vaccins en medicatie Er is een administratieformulier voor de medicatie. Medicatie wordt besteld bij het Nederland Vaccin Instituut (NVI) via HGM. De bestelling wordt geleverd op de entlocatie en de verpleegkundige van de entlocatie neemt de medicatie in ontvangst en registreert dat op het administratieformulier. De registratie van de door de groothandel geleverde medicatie blijkt niet eenduidig geregeld te zijn. Het werd tijdens het Inspectiebezoek niet duidelijk of er een algemeen logboek is of niet, en of de bestellingen bij binnenkomst geregistreerd worden. Uit schriftelijke informatie achteraf blijkt dat wel bekend is bij de GGD hoeveel en hoe vaak er besteld is, en dat er wel een logboek is. De Inspectie constateert dat niet bij iedereen de procedure voor de ontvangst van het bestelde bekend is. In dat geval is nauwkeurig voorraadbeheer niet gegarandeerd Vaccins en medicatie worden bewaard in een koelkast met een dubbele thermometer, waarvan iedere dag ongeveer om dezelfde tijd de temperatuur wordt genoteerd. Er is geen minimum-/maximum-thermometer. Tijdens het bezoek vertoonde de buitenthermometer 2 graden verschil in temperatuur met de binnenthermometer. Beide waren wel tussen de 2 en 8 graden. De medicatie wordt aan het eind van de dag geteld en wordt vergeleken met wat er uit is gegaan. Bij discrepanties wordt naar een oorzaak gezocht. Er is een koelkast die zowel voor dagelijks gebruik als voor de voorraad gebruikt wordt. Niet duidelijk is hoe vaak er besteld wordt. Bij het verstrekken van de Tamiflu wordt niet bekeken hoe lang men het middel al gebruikt en dus ook niet of men langer gebruikt dan 6 weken. Door OMT en BAO is aangegeven dat langer slikken dan 6 weken wel kan bij voortdurende blootstelling. Er is geen afspraak met de toezichthoudend apotheker over deze activiteit, en de toezichthoudend apotheker is niet op de hoogte gebracht. 5.2 Indicatiestelling en voorschrijven medicatie Tijdens de inschrijfprocedure moet men zich legitimeren waarna men een formulier krijgt voor persoonsgegevens en een gezondheidsverklaring (uitsluitend in het Nederlands). De persoon die zich meldt geeft verder zelf aan waar hij of zij werkt. Op basis hiervan bepaalt de verpleegkundige of de medicatie gegeven wordt, of er gevaccineerd wordt, of dat er overleg gepleegd wordt. De arts infectieziekten is daarvoor 24 uur telefonisch bereikbaar. Er vindt geen expliciete controle plaats van de indicatie: dat wil zeggen de aard van de werkzaamheden of de kans op contact met besmet pluimvee wordt niet Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

6 nagegaan. Iedereen die zich meldt kan in de praktijk de pillen en het vaccin krijgen, mits men maar een legitimatie (bv. rijbewijs of paspoort) heeft. Men vertrouwt erop dat men door de LNV/RVV is doorgestuurd. Naast wat er op de gezondheidsverklaring gevraagd wordt, vraagt de verpleegkundige naar allergieën voor antibiotica of kippeneiwit, deze staan niet op de gezondheidsverklaring. Zo nodig vermeldt de verpleegkundige dit op het standaardformulier. Op de gezondheidsverklaring wordt aangegeven hoeveel Tamiflu afgegeven is en of men gevaccineerd is. Deze formulieren worden naar HGM de gestuurd en op het Regionaal Crisiscentrum (RCC) ingevoerd in de computer. Deze gegevens zijn in Stroe en Blerick op te vragen. Tijdens het bezoek was de laatste invoer van Blerick van 23 april Stroe was bijgewerkt tot en met 5 mei De medicatie wordt voorgeschreven op basis van het protocol zoals dat is voorgesteld door OMT en BAO, en vertaald in een werkinstructie voor de verpleegkundigen. Mensen die niet binnen de indicaties vallen, worden ervan overtuigd dat vaccineren of het gebruik van Tamiflu niet nodig is. Doorsturen naar de huisarts is geen optie, omdat de huisartsen volgens de GGD niet aan Tamiflu kunnen komen. Een medewerker van LNV op de entlocatie maakt pasjes aan voor alle gevaccineerden. De GGD-arts infectieziekten is 24 uur per dag bereikbaar. De entlocatie is door de week elke dag tot uur open. 5.3 Voorlichting en informatievoorziening Voorlichtingsmateriaal over algemene hygiënische maatregelen of over wat te doen bij ziekte wordt niet meegegeven. Als men merkt dat een persoon conjunctivitis heeft, neemt men materiaal af voor nadere diagnostiek en wordt een behandeling ingezet door de verpleegkundige. Voorlichtingsmateriaal over gebruik van Tamiflu en over het vaccin wordt meegegeven en de verpleegkundige geeft een aanvullende mondelinge instructie over het gebruik van de medicatie. Vertalingen zijn beschikbaar in het Engels, Duits, Frans, Pools en Arabisch. Deze zijn gemaakt door de GGD-NML. HGM bleek hieraan ook behoefte te hebben. Het totstandkomen hiervan vond ad hoc, en niet gepositioneerd, in een landelijk systeem plaats. Er zijn ook folders naar België gestuurd toen men hierom vroeg. 6 Werkwijze en distributie op bedrijven vanuit de GGD Bedrijven worden vaak pas laat aangemeld door LNV. De GGD gaat dan naar het bedrijf toe om te vaccineren en mensen van 14 dagen profylaxe te voorzien. Als men langer nodig heeft moeten bewoners en werknemers van bedrijven daar zelf voor zorgen en zelf de GGD bellen. 7 Melding bijwerkingen Allen die Tamiflu krijgen, ontvangen ook een informatiebriefje met een meldingsformulier voor bijwerkingen. Als iemand een bijwerking denkt te hebben, vult hij het formulier in en stuurt het naar het antwoordnummer van de GGD. Deze stuurt het volgens naar de HGM. Zo krijgt men een indruk van de bijwerkingen. Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

7 8 Personeel De meeste verpleegkundigen die werken op de entlocatie zijn van de GGD zelf, twee komen er van het Groene Kruis. De verpleegkundigen krijgen een beperkte inwerkperiode en werken in eerste instantie met minstens één andere verpleegkundige samen. Eerder werkten er ook doktersassistentes om te vaccineren, maar dan was er ook altijd een arts aanwezig. De arts is nu niet meer aanwezig op de entlocatie. Bij een calamiteit wordt 112 gebeld. Alle medewerknemers zijn gevaccineerd tegen hepatitis B. Verder werken er uitzendkrachten via START als administratieve hulp. In het begin eiste de RVV dat de GGD-NML ook s nachts open zou zijn. De GGD- NML heeft dit geweigerd. Hierop heeft HGM bepaald dat dit toch gerealiseerd diende te worden en is er door de RVV een (verpleegkundige) uitzendkracht ingeschakeld, onder supervisie van de HGM. 9 (Voorbereiding) op psychologische nazorg Deze wordt geheel door de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) gecoördineerd en door de Limburgse Land- en Tuinbouwbond (LLTB) uitgevoerd. De GGD heeft hier geen bemoeienis mee en weet ook niet wat er gebeurt. De LLTB heeft psychologen in dienst. Zij hebben expertise opgedaan bij eerdere ruimingen tijdens de varkenspest. 10 Afstemming 10.1 Afstemming met andere GGD en De regierol zoals die door LNV en VWS toebedeeld is aan de HGM wordt als storend ervaren. De GGD ervaart het niet als een logische rol. Het is niet effectief en schept onduidelijkheden als het gaat om de totale structuur en de status van partijen. Met name op organisatorisch niveau geeft men aan weinig begrip van Arnhem te krijgen voor de specifieke situatie van NM-Limburg. De GGD-NML heeft het gevoel dat ze orders krijgt van LNV via de HGM. Daardoor heeft men het gevoel daarmee zelf weinig vat te hebben op de situatie. Het vaccinatiecentrum in Blerick is zelfs een aantal nachten tegen de zin van GGD-NML door verpleegkundige uitzendkrachten van RVV, onder verantwoordelijkheid van de HGM, bemensd toen er onvoldoende personeel was. GGD-NML voelt zich ook niet vertegenwoordigd door de HGM. Ze hebben niet het gevoel hun knelpunten door te kunnen spelen naar VWS, LNV of LCI. De operationele samenwerking met de afdeling infectieziekten is daarnaast wel als collegiaal en prettig ervaren. De afstemming met de HGM gebeurde in eerste instantie voornamelijk mondeling. De GGD ontving weinig schriftelijk. Later werd dat wel beter. Er was in eerste aanzet een bijeenkomst met de HGM waarin het beleid uiteen werd gezet. Hiervan is een verslag gemaakt waarin naar de mening van de GGD-NML zaken niet juist stonden weergegeven. De communicatie tussen de GGD en verliep volgens de GGD-NML op beleidsniveau niet goed. Naar de mening van de GGD heeft de slechte afstemming niet tot een slechtere hulpverlening geleid. Op de vraag of men bij de GGD vanuit het oogpunt van infectieziektebestrijding het idee heeft in voldoende mate de epidemie te beheersen, werd aangegeven dat dit niet het geval was. Als belangrijkste knelpunt werd aangegeven dat besmette bedrijven vaak pas na een aantal dagen werden Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

8 doorgegeven. In een schriftelijk commentaar geeft de GGD aan dat de epidemie primair een veterinaire epidemie (sic) betrof. Vanuit GGD-oogpunt is dit naar de mening van de Inspectie niet het geval. Het betreft hier een humane epidemie waarin de GGD een verantwoordelijkheid heeft voor de volksgezondheid. Er werd opgemerkt dat de samenwerking met de HGM en de overige GGD en op het niveau van de uitvoering zeer prettig verloopt Landelijke afstemming LCI LCI heeft tot nu toe geen duidelijke rol gehad in de coördinatie. Er is meer behoefte aan afstemming en meer regie van LCI Afstemming andere organisaties. Er is afstemming met de GHOR Noord en Midden-Limburg en dat verloopt uitstekend. Zij zijn de netwerkorganisatie en infectieziekten doet inhoudelijke zaken. De GHOR-organisatie is in Limburg opgeschaald voor deze crisis. 11 Andere zaken Alle huisartsen hebben bericht ontvangen, evenals longartsen en ophtalmologen, via een brief van LCI. De Centrale Post Ambulancevervoer (CPA), ziekenhuizen, Brandweer en Politie zijn door de GHOR geïnformeerd. Verder is de hoge belasting door de telefoon een probleem. Veel telefoontjes worden door het 0800-nummer van LNV doorverwezen naar de GGD, of mensen bellen zelf omdat het 0800-nummer niet te bereiken is. Vaak betreft het vragen die niet bij de GGD thuishoren, zoals wat men moet doen met de loslopende kippen van de buren in de tuin. Uiteindelijk beantwoordt men ook dit soort vragen wel. Dit betekent uiteraard dat mensen die bellen naar verschillende plekken ook verschillende antwoorden krijgen. Men heeft de vragen geregistreerd, maar daarmee is men nog niet naar VWS gegaan. De virusvrijverklaring van een bedrijf is een probleem. Als een bedrijf virusvrij verklaard is, mag men stoppen met gebruik van de profylaxe. De definitie van deze periode schoof gedurende de epidemie op. Door de GGD-NML werd dit als verwarrend ervaren en daardoor was het, op het moment van het IGZ bezoek, niet duidelijk hoe lang bewoners en werknemers van bedrijven Tamiflu door zouden moeten slikken. Gevraagd naar knelpunten kwam een aantal zaken naar voren, zoals de gebrekkige afstemming op beheersniveau, de late doorgifte van besmette bedrijven, en het gevoel dat men als GGD geen overzicht heeft over de situatie. Men heeft het gevoel er niet voldoende bovenop te kunnen zitten. 12 Conclusies De indruk van de Inspectie is dat er met zeer veel enthousiasme en betrokkenheid wordt gewerkt. Er is een programma opgezet in een ingewikkeld krachtenveld van verschillende belangen, werkwijzen, en onder grote tijdsdruk en met veel mediaaandacht. Niettemin zou een adequaat opgezet volksgezondheidsprogramma beter en professioneler behoren te zijn dan nu het geval is. De GGD zou daartoe meer initiatief moeten nemen, zeker omdat de epidemie al enige weken aan de gang is. Er is een aantal zaken waarin de Inspectie het zeer noodzakelijk vindt om de puntjes op de i te zetten. Dit betreft zowel zaken die de GGD in de hand heeft als zaken die primair de verantwoordelijkheid van anderen zijn. De Inspectie heeft goed begrepen dat de coördinatie een belangrijk knelpunt is. Als aanvulling op het gesprek geeft de GGD schriftelijk aan dat dit het derde project op een rij was dat in zeer korte tijd door de GGD moest worden uitgevoerd (meningococcen, pokkendraaiboek en nu de vogelpest). De GGD constateert dat de Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

9 formatie hiervoor onvoldoende is. De Inspectie vindt niettemin dat, als men een dergelijke actie uitvoert, dit met de juiste mate van professionaliteit dient te gebeuren. Wat opvalt is dat de GGD-NML een reactieve houding heeft aangenomen. Men geeft aan te wachten tot er orders komen uit Arnhem en wacht bijvoorbeeld tot de OMTverslagen er zijn. Men neemt geen initiatief om organisatorische misstanden duidelijk te maken aan gremia die daarmee iets kunnen doen. In een latere schriftelijke aanvulling geeft men aan dat men dit wel gedaan heeft bij LNV, LCI en HGM. Tijdens het bezoek van IGZ bleek dit niet en ook later zijn ons geen stukken ter hand gesteld die dit onderbouwen. In hoeverre deze zaken door de GGD te beïnvloeden zijn bij een proactiever beleid is ons niet bekend. De reactieve houding blijkt, naar de mening van IGZ, ook uit de beperkte verantwoordelijkheid die men neemt voor de infectiepreventie bij bewoners van besmette bedrijven. Deze groep valt, wat de bescherming betreft, niet onder de verantwoordelijkheid van LNV. Zeker niet op het moment dat de ruiming voorbij is en men nog steeds blootgesteld kan worden aan besmet materiaal. De GGD noemt met nadruk de eigen verantwoordelijkheid van deze groep in het bijhouden van het al of niet nodig hebben van extra medicatie. Ook al is zelfs voor de professionals van de GGD (en IGZ) het beleid op dit moment onduidelijk. Vanuit het OMT is er vooralsnog aangegeven dat gedurende de tijd totdat een bedrijf virusvrij verklaard wordt, men nog behoort te slikken. De indruk is dat dit niet gebeurt. Mogelijk mede door de verwarring over de tijd die het duurt totdat een bedrijf virusvrij is verklaard. Veel informatie is gegeven aan de huisartsen, oogartsen en longartsen. Bij personen met symptomen die wijzen op besmetting met vogelpest doet de GGD-NML de diagnostiek en wordt behandeling met Tamiflu gestart. Dit gebeurt omdat de GGD aangeeft dat huisartsen niet aan Tamiflu kunnen komen. Overigens wordt de uitslag van de microbiologische test niet aan de GGD medegedeeld. De wijze van distributie van Tamiflu, vanuit het NVI direct naar de HGM, om vervolgens medicatie te verstrekken aan degenen die risico lopen, is niet conform de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. Vaccins mogen door de groothandel direct aan een GGD worden geleverd. Dit is in het besluit Immunologisch Farmaceutische producten opgenomen. Dit geldt echter niet voor de Tamiflu. Dit moet door de groothandel aan een apotheek geleverd worden (of eventueel met tussenkomst van een apotheker direct op de locatie waar de medicatie verstrekt wordt). De verstrekking van de Tamiflu behoort door een apotheker te gebeuren op recept van een arts. Bij een eerste verstrekking van Tamiflu, waarbij het belang van bescherming bij degenen die risico lopen hoog is en er waarschijnlijk compliance - problemen zullen ontstaan bij een verstrekking op de reguliere wijze via de apotheek, is het voorstelbaar dat er direct door de GGD verstrekt wordt, zoals dat nu gebeurt. Hierbij is het alsof er vanuit de dokterstas medicatie wordt toegediend in een noodgeval. Overigens moeten dan de zorgvuldigheid en de kwaliteit van de aflevering gewaarborgd zijn. Bij een vervolgverstrekking van Tamiflu is dit beroep op een noodgeval niet meer toelaatbaar en zal de verstrekking op de reguliere wijze wel via de apotheek moeten verlopen. De arts van de GGD of HVD geeft dan een recept af aan degene die risico loopt en registreert dit in het dossier van de cliënt. De registratie van de (uitgifte van) medicatie vindt in vrij beperkte mate plaats. Er is geen controle op de indicatie contact met pluimvee. Iedereen kan bij het opgeven van een naam van een bedrijf, en het laten zien van een legitimatiebewijs, medicatie krijgen. Ook als men niet voor dat bedrijf werkt of als men geen contact heeft met Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

10 besmet pluimvee. Er is verder geen controle op het aantal keren dat iemand medicatie haalt. Men kan in principe iedere dag binnen komen lopen en een nieuw doosje Tamiflu halen. Er is in ieder geval een keer geprobeerd om een extra dosis te verkrijgen. Er is geen mechanisme om een dergelijk misbruik te controleren. Het geeft het risico dat er teveel en te lang medicatie gebruikt wordt. Dat gaat in tegen de adviezen van het OMT/BAO. Verder is niet duidelijk of mensen die zouden moeten slikken dat ook doen. Er is geen sluitend controlemechanisme voor de ruimers en anderen die beroepsmatig risico lopen. Ze kunnen mogelijk zonder de medicatie te gebruiken op besmet terrein komen. Het gebruik van medicatie door de bewoners en werknemers van besmette bedrijven wordt aan de verantwoordelijkheid van de bewoners en werknemers zelf overgelaten. Er is onduidelijkheid over de periode dat een bedrijf nog als besmettelijk beschouwd wordt. Van deze groep is dus onvoldoende duidelijk of ze voldoende lang slikken. Er is geen arts aanwezig op de locatie waar vaccins en medicatie wordt uitgedeeld. Dit is alleen verantwoord indien er een op papier vastgelegde procedure voor de indicaties is. De verpleegkundige kan medicatie uitdelen onder specifieke van tevoren vastgelegde omstandigheden. Deze worden bepaald door de aanbevelingen van het OMT/BAO. In andere situaties moet een arts beslissen. Een eenduidig protocol, aangepast aan de laatste aanbevelingen van het OMT/BAO, ontbrak. De temperatuurcontrole van de koelkast is onvoldoende. Er is geen aparte koelkast voor de lopende voorraad. De gebruikte koelkast moet dan soms per dag vele malen geopend worden en de temperatuur van de gehele voorraad kan dan te hoog worden. Er is geen minimum-/maximum-thermometer waardoor er geen controle is of de temperatuur van de koelkast in de loop van een dag te hoog is. Er is geen controle mogelijk door een apotheker, omdat deze niet op de hoogte gesteld is van deze uitbreiding van de activiteiten van de GGD. Controle door een toezichthoudend apotheker bij het vaccinbeheer is een eis van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. De GGD heeft geen duidelijk idee over de aantallen te vaccineren mensen en de vaccinatiegraad binnen die groep. Mogelijk dat dit bij Stroe of LNV wel bekend is. Duidelijk is het gebrek aan een heldere structuur van de volksgezondheidsaspecten bij de bestrijding van de vogelpest. De werkwijze lijkt te zweven tussen een arboactiviteit en een volksgezondheidsprogramma. De aansturing lijkt erg ad hoc en bestaande structuren worden onvoldoende gebruikt (LCI, GHOR). 13 Maatregelen De GGD dient de volgende maatregelen per direct te nemen IGZ constateert geen onveilige zaken maar er is een suboptimale uitvoer van een volksgezondheidsprogramma, waarbij mogelijke consequenties voor de gezondheid van individuen niet zijn uit te sluiten. IGZ wijst er nadrukkelijk op dat er wel zaken zijn die verbeterd moeten worden om te voldoen aan de wet of aan de uitspraken van het OMT/BAO. Expliciete controle dient plaats te vinden op de indicatiestelling contact met besmet pluimvee of bedrijf. Een helder actueel, van datum voorzien en door de arts geparafeerd protocol moet aanwezig zijn op de entlocatie voor de verpleegkundigen. Dit omvat de indicaties, en contra-indicaties voor medicatie, in welke situaties men moet overleggen en wat men moet doen bij calamiteiten en prikaccidenten. Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

11 Controle dient plaats te vinden op de uitgifte van Tamiflu waarbij men oude gegevens altijd controleert, bijvoorbeeld via oude gezondheidsverklaringen of in de computer. De gezondheidsverklaring moet standaard de vraag naar allergieën voor antibiotica en kippeneiwit bevatten. De dosering Tamiflu voor kinderen moet worden uitgerekend door de verpleegkundige, en duidelijke schriftelijke gebruiksvoorschriften moeten worden meegegeven aan de ouders. De cliënt moet een kaart meekrijgen waarop de dosering en datum van de afgifte van Tamiflu genoteerd zijn, alsmede een paraaf van de verpleegkundige en het ID-nummer van het identiteitsbewijs. Hiermee kan ter plaatse van de ruiming gecontroleerd worden of men medicatie gebruikt. In twijfelgevallen kan men zien of men niet teveel of te weinig medicatie heeft gekregen. Een duplicaat van de nu in gebruik zijnde registratiekaarten is hiervoor geschikt. Medicatie, gedistribueerd naar besmette bedrijven, moet op naam worden geregistreerd met de dosering en het aantal pillen dat die persoon heeft gekregen. Ook moet op naam geregistreerd worden of een persoon gevaccineerd is. De GGD moet expliciet schriftelijk aangeven dat men door moet gaan met slikken van Tamiflu totdat het bedrijf veterinair vrij is verklaard. De toezichthoudend apotheker van de GGD moet op de hoogte gebracht worden van de uitbreiding van activiteiten. Met deze apotheker moet het systeem van medicatiebeheer op orde gesteld worden. o De voorraad medicatie moet iedere dag geteld worden. Discrepanties tussen de berekende en de getelde voorraad moeten worden geregistreerd en, zover als mogelijk, moet bekeken worden waar de oorzaak voor de discrepantie zit. o De koelkast moet worden voorzien van een minimum-/maximumthermometer die verticaal moet worden opgehangen en die dagelijks wordt afgelezen en gereset. De temperaturen moeten op een lijst worden genoteerd. Er moet een beleid worden afgesproken als de temperatuur te hoog of te laag is. o Binnenkomende voorraad moet worden geregistreerd. De indicatie voor behandelingen die worden ingesteld in verband met conjunctivitis, moeten worden gesteld door de arts. In ieder geval dient overleg plaats te vinden met de arts en dient de patiënt naar een huisarts verwezen te worden. In gevallen dat afgeweken wordt van de indicaties zoals door OMT/BAO aangegeven (psychische nood en dergelijke), moet de medicatie door een (huis)arts voorgeschreven worden. Maatregelen die de GGD op korte termijn moet nemen De GGD zou zich minder reactief op moeten stellen. Men moet er bovenop zitten in plaats van achter LNV aan te hobbelen waar het de bestrijding van een volksgezondheidsprobleem betreft. Hierbij behoren het uitdelen van profylaxe en vaccins maar ook de bescherming van de bewoners en bezoekers van bedrijven, de hobbyboeren en andere inwoners van de regio. Men kan die verantwoordelijkheid niet zomaar bij LNV neerleggen. Die houdt zich primair bezig met de beperking van gevallen onder pluimvee en met de arbeidsomstandigheden van werknemers. Er moet controle komen van alle bewoners en werknemers van besmette bedrijven. Deze moet men regelmatig bellen of anderszins direct contact met hen hebben om te Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

12 controleren of Tamiflu nog geslikt moet worden. Dit om te voldoen aan de adviezen van het OMT/BAO aangaande het slikken totdat een bedrijf virusvrij is. Een vervolgdosis Tamiflu dient op recept voorgeschreven te worden door de arts. Degenen die risico lopen behoren met dit recept naar de apotheek te gaan waar de verstrekking van de Tamiflu plaatsvindt. Levering van Tamiflu aan de GGD moet via of door tussenkomst van de apotheker gebeuren. Er moet bekendheid gegeven worden aan de mogelijkheden die er zijn voor psychologische opvang. Ook aan de hobbyboeren, de ruimers en anderen die betrokken zijn bij het ruimen. De hoofdvoorraad vaccin moet bij voorkeur gescheiden van de lopende voorraad (dagvoorraad) bewaard worden. IGZ beveelt aan een folder mee te geven aan alle gevaccineerden met informatie over te nemen hygiënische- en preventieve maatregelen, en informatie over verschijnselen van ziekte en wat men vervolgens moet doen. Aanbevelingen aan derden De afstemming tussen OMT/BAO en de praktijk in het veld lijkt onvoldoende gewaarborgd. In dit geval is, door het aanvankelijk regionale karakter van de outbreak, de coördinerende rol bij de HGM terechtgekomen. De bestaande rampenen infectieziektestructuren zijn onvoldoende ingezet. Een evaluatie van de samenwerking en de wijze waarop deze dergelijke multidisciplinaire ramp beheerst is, zou naar de mening van IGZ plaats moeten vinden. Bij een volgende outbreak dient, in het geval van regio-overschrijdende problematiek van enige omvang, de LCI als coördinerend lichaam op te treden. Verantwoordelijkheid voor de communicatie vanuit VWS over aanbevelingen van het BAO aan de GGD dient eenduidig geregeld te zijn. Wetgeving ten aanzien van de distributie van medicatie, anders dan vaccins, tijdens een epidemie is niet goed geregeld. Naar de mening van de Inspectie ligt het voor de hand dat de GGD de distributie ter hand neemt tijdens een epidemie indien op grote schaal medicatie moet worden verspreid. Hiervoor ontbreekt een wettelijke basis. Primair zouden huisartsen verantwoordelijk moeten zijn voor de behandeling van vogelpest bij mensen, evenals voor de indicatiestelling voor profylaxe buiten de volksgezondheidsbescherming om (psychische nood). Dit is geen taak van de GGD. Er dienen landelijk afspraken gemaakt te worden over het verstrekken van de, in Nederland opgedane, expertise aan België en Duitsland (Swalmtal). Eveneens dienen er afspraken gemaakt te worden of men in Blerick vaccinaties en medicatie mag verstrekken aan ruimers die in het Swalmtal werken. 14 Opvolging Het verslag van het toezichtbezoek, met de voorstellen voor te nemen maatregelen, is op 20 mei 2003 in concept aan de GGD toegestuurd met de vraag om inhoudelijk commentaar te leveren. Gezien het einde van het ruimen korte tijd daarna en het staken van de activiteiten in Blerick is er geen gelegenheid geweest de maatregelen die de GGD moest nemen te toetsen. Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick

13 Den Haag Verslag toezicht vogelpest GGD NML / Blerick