De expatriate Health Insurance

Transcriptie

1 De expatriate Health Insurance en vergoedingen Ingangsdatum 1 januari indd :31

2 Alfabetisch overzicht vergoedingen Vergoeding Artikel Blz Alternatieve geneeswijzen/therapieën Anticonceptiva Astma Centrum te Davos Audiologisch centrum Bevalling Brillen en contactlenzen Buitenland, spoedeisende hulp Buitenland, repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot XHI Buitenland, begeleiding bij repatriëring Dieetadvisering Erfelijkheidsonderzoek- en advisering Ergotherapie Farmaceutische zorg Fysiotherapie- en oefentherapie Vergoeding Artikel Blz Revalidatie 9 9 Second opinion 7 9 Steunzolen Stottertherapie Tandheelkundige zorg, algemeen (tot 22 jaar) Tandheelkundige zorg, bijzondere gevallen Tandheelkundige zorg, gehandicapten Tandheelkundige zorg, implantaten Tandheelkundige zorg, prothesen (vanaf 22 jaar) Thuisverpleging in plaats van ziekenhuisverpleging XHI Trombosedienst Vaccinaties voor kinderen en pasgeborenen Verloskundige zorg Vervoer van zieken Huisarts Hulpmiddelen (eigen bijdrage) 29.1/ IVF (In Vitro Fertilisatie) Vervoer van zieken naar thuisland (niet naar het land van vestiging) Vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen (overige) Invriezen van sperma Zelfstandig behandelcentrum 4 8 Klassenverpleging 2 8 Geboorte-uitkering Logopedie Manuele lymfdrainage/oedeemtherapie Medisch specialistische zorg (poliklinisch) 6 9 Mechanische beademing Medische keuring, jaarlijks Dialyse Oncologieonderzoek bij kinderen Orgaantransplantaties 8 9 Orthodontie Plastische chirurgie 5 8 Prenatale screening Preventieve onderzoeken Ziekenhuisopname, dagbehandeling en medisch specialistische zorg Ziekenhuisopname, overnachtingskosten van een ouder Preventieve vaccinaties/geneesmiddelen in buitenland en land van vestiging Psoriasiskuur Psychologische (eerstelijns) en psychiatrische zorg indd :31

3 We beschrijven in deze polisvoorwaarden allereerst de algemene voorwaarden. Vanaf pagina 8 beschrijven wij artikelgewijs de vergoedingen waarop u recht heeft. Bij elk artikel beschrijven wij uit welke (aanvullende) verzekering u een vergoeding krijgt. In het overzicht op de linkerpagina staat schematisch weergegeven in welk artikel en op welke bladzijde u kunt nalezen wat uw rechten zijn. Op uw polisblad staat vermeld welke verzekeringen u heeft afgesloten. Algemene voorwaarden XHI Artikel 1 Begripsbepalingen In dit artikel leggen wij de betekenis uit van enkele in de voorwaarden gebruikte begrippen. Ambulance Een vervoermiddel, bedoeld voor vervoer van zieken en ongevalslachtoffers. Apotheekhoudende De apotheekhoudend huisarts dan wel een gevestigd apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, dan wel een apotheker die zich in de apotheek laat bijstaan door apothekers die in dit register staan ingeschreven, dan wel de rechtspersoon die de zorg doet verlenen door apothekers die staan ingeschreven in voornoemd register. Arts Degene die op grond van de wet, die in het land van vestiging geldt, bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst. Arts voor de jeugdgezondheidszorg Een in het land van vestiging erkende arts voor de jeugdgezondheidszorg. Buitenland Elk ander land dan het land van vestiging. Bijkomende kosten Medische kosten die rechtstreeks verband houden met een medisch specialistische of kaakchirurgische behandeling en die zijn ontstaan tijdens een behandeling in een ziekenhuis, zoals kosten van röntgenfoto's, bloedtransfusies, laboratoriumkosten, geneesmiddelen, bestralingen, narcose, verbandmiddelen en gebruik van de operatiekamer. De bijkomende kosten moeten in rekening worden gebracht door een ziekenhuis of laboratorium. Dagverpleging Bedverpleging in een ziekenhuis korter dan 24 uur, voorzienbaar nodig om op dezelfde dag onderzoek of behandeling door een medisch specialist of kaakchirurg te ondergaan. Diëtist Een in het land van vestiging erkende diëtist. Ergotherapeut Een in het land van vestiging erkende ergotherapeut. Fraude Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een vergoeding van ons of een verzekeringsovereenkomst met ons. Fysiotherapeut Een in het land van vestiging erkende fysiotherapeut. Geneesmiddelen Door een apotheek of apotheekhoudend arts geleverde geneesmiddelen, op voorschrift van de behandelend huisarts, specialist of tandarts. Gezin Eén volwassene, dan wel twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de inwonende ongehuwde eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 27 jaar. Huidtherapeut Een in het land van vestiging erkende huidtherapeut. Huisarts Een in het land van vestiging erkende huisarts. Hulpmiddel Een medisch hulpmiddel dat is opgenomen in het Achmea Reglement Hulpmiddelen. Kaakchirurg Een in het land van vestiging erkende kaakchirurg. Kalenderjaar De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december. Laboratorium Een in het land van vestiging erkend laboratorium. Land van herkomst Het land waar men geboren is en/of vandaan komt en waar men de grootste sociale binding mee heeft. Land van vestiging Het land waar men een zelfstandige woning heeft of het land waar men het grootste gedeelte van het jaar verblijft. Logopedist Een in het land van vestiging erkende logopedist. Medische noodzaak De noodzaak voor onderzoek en behandeling volgens algemeen erkende, medisch wetenschappelijke overwegingen. Medisch adviseur De arts, die ons in medische aangelegenheden adviseert. Medisch specialist Een in het land van vestiging als zodanig erkende arts, niet zijnde een tandarts, die zich heeft toegelegd op specialistische behandeling volgens algemeen erkende medisch wetenschappelijke overwegingen. Oefentherapeut Een in het land van vestiging erkende oefentherapeut. Orthodontist Een in het land van vestiging erkende tandarts of specialist voor kaakorthopedie. Polisblad De ziektekostenpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en ons gesloten ziektekostenverzekering is vastgelegd. Privékliniek Een zelfstandig behandelcentrum wat is opgezet en gefinancierd met private middelen en in het land van vestiging erkend is. Psycholoog Een in het land van vestiging erkende psycholoog. Psychiater Een in het land van vestiging erkende psychiater. Reis Een gemaakte reis, in verband met een (para) medische behandeling in een ziekenhuis (klinisch/poliklinisch), waarvoor dekking is binnen deze voorwaarden en waarvoor door ons vooraf toestemming is verleend. De reis gaat in vanaf het moment dat het woonadres wordt verlaten tot het moment dat u op het woonadres bent teruggekeerd. Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels in het land van vestiging toegelaten instelling voor revalidatie. Tandarts Een in het land van vestiging erkende tandarts indd :31

4 Tandprotheticus Een in het land van vestiging erkende tandprotheticus. U/uw De verzekerde personen. Deze staan genoemd op het bewijs van verzekering. Met u (verzekeringnemer) wordt bedoeld degene die de verzekering heeft afgesloten. Verloskundige Een in het land van vestiging erkende verloskundige. Wij/ons Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zelfstandig behandelcentrum Een in het land van vestiging erkende instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor onderzoek en behandeling. Ziekenhuis Een in het land van vestiging erkende instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken. Ziekenhuisverpleging Opneming langer dan 24 uur in een ziekenhuis, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist of kaakchirurg noodzakelijk is. Ziektekostenverzekering De door u bij ons gesloten privaatrechtelijke verzekering tegen ziektekosten, waarvoor wij het risico dragen. Artikel 2 Aanmelding en inschrijving In dit artikel vindt u informatie over de regels die voor u gelden bij inschrijving in de ziektekostenverzekering en de aanvullende tandheelkundige verzekeringen. 2.1 Ziektekostenverzekering en aanvullende tandheelkundige verzekeringen U (verzekeringnemer) bent verplicht het aanvraagformulier volledig en naar waarheid in te vullen en te ondertekenen Wanneer u (verzekeringnemer) ons tijdens de aanvraagprocedure opzettelijk misleid door zaken te verzwijgen of onze vragen onjuist of onvolledig te beantwoorden of wanneer wij bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekering met u zouden hebben gesloten, kunnen wij de overeenkomst binnen twee maanden na ontdekking met onmiddellijke ingang beëindigen. Uitkering is in deze gevallen door ons niet verschuldigd Wanneer anders dan beschreven in artikel niet aan de mededelingsplicht is voldaan, zullen wij u binnen twee maanden na ontdekking op de niet-nakoming wijzen onder vermelding van de mogelijke gevolgen. Wanneer de niet of onjuist meegedeelde feiten van belang zijn voor de beoordeling van het risico zoals zich dit heeft verwezenlijkt en/of wij bij kennis van de ware stand van zaken een hogere premie zouden hebben bedongen, behouden wij ons het recht voor om de bedongen uitkering (gedeeltelijk) terug te vorderen De op het aanvraagformulier en de tijdens een eventuele medische keuring verstrekte en of verkregen gegevens maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en kunnen leiden tot non-acceptatie van de verzekering U (verzekeringnemer) hoeft geen aanvraagformulier in te vullen voor kinderen die tijdens de looptijd van de verzekering geboren of wettig geadopteerd zijn. is dat u uw kind(eren) binnen twee maanden na de datum van geboorte of adoptie bij ons aanmeldt. De inschrijving in de verzekering vindt dan plaats per de datum van de geboorte of adoptie. Bij adoptie van een buitenlands kind vindt inschrijving plaats per de datum van adoptie in het buitenland. Benodigde documenten bij adoptie: Adoptie van een Nederlands kind: officieel bewijs van opneming in het gezin of overdracht van het kind; Adoptie in het buitenland: bewijs van overdracht door buitenlandse rechtbank, zo nodig met vertaling van een beëdigd vertaler U (verzekeringnemer) bent verplicht alle gezinsleden voor dezelfde verzekering aan te melden. Na de totstandkoming moet de verzekering blijven gelden voor alle gezinsleden. Het voorgaande geldt niet voor u en/of uw gezinsleden die volgens de Nederlandse Zorgverzekeringswet verplicht verzekerd zijn. Het is dus niet mogelijk om naast de Zorgverzekeringpolis een individuele XHI polis af te sluiten De verplichting om alle gezinsleden aan te melden, zoals beschreven in artikel 2.1.7, is niet van toepassing voor de aanvullende tandheelkundige verzekeringen. Artikel 3 Ingangsdatum, duur en einde van uw verzekering In dit artikel vindt u informatie over: de ingangsdatum en de duur van uw verzekering; het einde van uw verzekering. 3.1 Ingangsdatum en duur van uw verzekering Uw verzekering gaat in op de datum, die op uw polisblad als ingangsdatum staat vermeld Uw verzekering is één kalenderjaar geldig. Wanneer uw verzekering na 1 januari ingaat, geldt uw verzekering tot en met 31 december van het daarop volgend jaar Uw verzekering wordt automatisch telkens met één kalenderjaar verlengd Een bij ons lopende ziektekostenverzekering kunt u, behoudens de bepalingen van artikel 3.1.2, wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar, en dan alleen na medische beoordeling en schriftelijke bevestiging van ons U kunt een reeds bij ons lopende ziektekostenverzekering uitbreiden met een aanvullende tandheelkundige verzekering. Uitbreiding vindt alleen plaats per 1 januari nadat wij hiermee schriftelijk akkoord zijn gegaan en alleen na een medische beoordeling. De beoordeling kan leiden tot non acceptatie. 3.2 Einde van uw verzekering U (verzekeringnemer) kunt de verzekering beëindigen: door ervoor te zorgen dat uw opzegging (schriftelijk of per ) uiterlijk 1 december bij ons binnen is. De verzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk; door ons binnen één maand nadat een wijziging door ons aan u bekend is gemaakt schriftelijk of per mede te delen dat u weigert akkoord te gaan met een verhoging van de premie en/of een beperking van de voorwaarden op grond van artikel 10. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk; Bij overlijden van de verzekeringnemer kunnen de meeverzekerde gezinsleden de verzekering binnen twee maanden na overlijden tussentijds beëindigen Wij mogen uw verzekering beëindigen: wanneer achteraf blijkt dat u het aanvraagformulier onjuist of onvolledig hebt ingevuld, of omstandigheden hebt verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn; op een door ons te bepalen tijdstip wanneer de premie binnen twee maanden na de vervaldag nog niet is betaald; bij aangetoonde fraude, zoals beschreven in artikel 14. Wanneer wij uw verzekering beëindigen, delen wij u dit schriftelijk mede. Artikel 4 Verplichtingen van de verzekerde In dit artikel vindt u informatie over de verplichtingen die u heeft wanneer u bij ons een verzekering heeft afgesloten. 4.1 U bent verplicht al het mogelijke te doen om ons of onze medisch adviseur de gewenste inlichtingen te verschaffen. U bent verplicht medische gegevens aan te leveren in de Nederlandse of Engelse taal. 4.2 Wanneer sprake is van gemaakte kosten door toedoen van een aansprakelijke derde, bent u verplicht ons zo goed mogelijk te helpen bij het krijgen van een schadevergoeding van deze aansprakelijke derde. Zonder onze schriftelijke toestemming mag u geen regeling (laten) treffen met de aansprakelijke derde of diens verzekeringsmaatschappij indd :31

5 4.3 Wanneer onze belangen worden geschaad doordat u bovenstaande verplichtingen niet nakomt, verliest u uw recht op vergoeding van kosten. 4.4 U bent verplicht wijzigingen die van belang zijn voor de rechten en de plichten uit de verzekering binnen twee maanden schriftelijk aan ons te melden. Zulke wijzigingen zijn onder andere: verhuizing; het langer dan zes maanden per kalenderjaar verblijven in een ander land dan het land van vestiging; geboorte; komst van een stief-, pleeg- of adoptiekind in uw gezin; overlijden; echtscheiding/beëindiging samenlevingsverband; wijziging van (post)banknummer; het verkrijgen van rechten volgens de Nederlandse Zorgverzekeringswet voor u of voor een van uw gezinsleden. Wanneer u deze wijzigingen niet binnen twee maanden aan ons meldt, kunnen wij de wijzigingen pas in laten gaan per de meldingsdatum en niet met terugwerkende kracht op de wijzigingsdatum. Wij mogen er van uitgaan dat mededelingen u hebben bereikt wanneer ze naar uw laatst bekende adres zijn verzonden. Artikel 5 Vergoedingen In dit artikel vindt u informatie over: de voorwaarden voor vergoeding; de uitbetaling van de vergoedingen. 5.1 voor vergoeding De vergoeding van kosten van zorg als in de verzekeringsovereenkomst omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen Wij vergoeden uitsluitend kosten die zijn gemaakt tijdens de duur van de verzekeringsovereenkomst Bij aangetoonde fraude vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. De reeds uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten kunnen worden teruggevorderd De datum waarop de zorg is verleend, is bepalend voor de vaststelling van de vergoeding U bent verplicht originele en duidelijk gespecificeerde nota's aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota. Kopienota s, herinneringen, pro forma nota s, begrotingen of kostenramingen en dergelijke accepteren wij niet als originele nota en worden niet vergoed. De behandelend zorgverlener moet de nota's op zijn naam hebben uitgeschreven. Als de zorgverlener een rechtspersoon is, moet op de nota staan vermeld welke natuurlijke persoon de behandeling heeft uitgevoerd Wij vergoeden geen voorschotnota s In sommige gevallen kunt u ook via uw persoonlijke website declareren. Wij kunnen u nader informeren over de mogelijkheden Nota's die wij (gedeeltelijk) vergoeden of verrekenen met het eigen risico blijven in ons bezit U bent verplicht de originele nota s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg zoals vermeld op de nota, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de ziektekostenverzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de ziektekostenverzekering van toepassing is. In het geval u nota's later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de aanspraak recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota's die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen Als wij geen overeenkomst hebben gesloten met de zorgverlener dan vergoeden wij de kosten op basis van het in land van vestiging geldende wettelijke tarief. Wanneer en voor zover geen wettelijk tarief is vastgesteld dan vergoeden wij het in land van vestiging geldende marktconforme bedrag Wij vergoeden alleen de kosten van medisch noodzakelijke behandelingen, tenzij anders bepaald. 5.2 Uitbetaling van de vergoedingen Wij vergoeden de kosten rechtstreeks aan u, tenzij wij met de zorgverlener een overeenkomst hebben gesloten Wanneer wij door u gemaakte kosten rechtstreeks aan de zorgverlener betalen, betalen wij aan sommige zorgverleners het volledige bedrag van de declaratie inclusief het openstaande eigen risico en de eigen bijdragen. In dat geval bent u (verzekeringnemer) verplicht het bedrag aan eigen risico en eigen bijdragen aan ons terug te betalen. Wanneer mogelijk verrekenen wij het bedrag dat u aan ons moet betalen met schadekosten die u bij ons heeft gedeclareerd en die wij aan u moeten betalen. Wanneer u dit bedrag niet tijdig terugbetaalt, vergoeden wij uw medische kosten pas weer op het moment dat het volledige bedrag aan eigen risico en eigen bijdragen is betaald. Wij zijn alleen verplicht kosten te vergoeden die na betaling van het volledige verschuldigde bedrag zijn gemaakt. Wanneer u (verzekeringnemer) dit bedrag niet tijdig terugbetaalt, verhogen wij het door u verschuldigde bedrag met administratiekosten en de rente. Wanneer wij maatregelen voor incasso treffen, komen de kosten voor u (verzekeringnemer) rekening. Deze kosten bedragen minimaal 15% van het verschuldigde bedrag. Wij betalen de rekeningen zo snel mogelijk, in ieder geval binnen twee maanden nadat we de rekeningen hebben ontvangen De in het buitenland gemaakte kosten worden vergoed in Euro s. Wij vergoeden geen kosten die ontstaan bij koersverschillen en het overmaken op een buitenlands bankrekeningnummer. De datum waarop de zorg is verleend, zoals vermeld op de nota, is bepalend voor de vaststelling van de vergoeding. Wanneer u claimt in buitenlandse valuta, maken wij voor de berekening van het Euro bedrag gebruik van de koersgegevens die maandelijks worden aangeleverd door de Nederlandse Bank. 5.3 Welke verzekering vergoedt Wanneer u meerdere verzekeringen bij ons heeft afgesloten, komen de door u ingediende nota's achtereenvolgens ten laste van: de XHI verzekering; en het eventuele restbedrag ten laste van: de aanvullende tandheelkundige verzekering. 5.4 Vergoeding van in het buitenland gemaakte kosten Wanneer uw tijdelijke verblijf in het buitenland mede bedoeld is om daar medisch behandeld te worden, vergoeden wij deze behandeling alleen wanneer wij u hiervoor vooraf schriftelijke toestemming hebben gegeven. 5.5 Samenloop Wanneer u - als de in deze voorwaarden bedoelde verzekering niet bestond - aanspraak zou kunnen maken op vergoeding van schade respectievelijk kosten op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. In zo een geval zal alleen die schade voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaat waarop u elders aanspraak zou kunnen maken indd :31

6 Artikel 6 Uitsluitingen In dit artikel vindt u informatie over de kosten die wij niet vergoeden. 6.1 Wij vergoeden geen kosten die verband houden met een ziekte of afwijking die u al had, en waarmee u al bekend was of waarvan u al klachten ondervond voordat u bij ons een verzekering afsloot, terwijl u die niet op het aanvraagformulier heeft vermeld. Dit geldt ook bij uitbreiding van de verzekering. 6.2 Wij vergoeden geen kosten die zijn veroorzaakt door of voortvloeien uit atoomkernreacties (tenzij de radio-actieve stoffen zijn gebruikt voor medische verzorging), gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij. 6.3 Wij vergoeden geen kosten van eigen bijdragen volgens wettelijke verzekeringen in het land van vestiging, tenzij in een van de verzekeringen uitdrukkelijk vermeld staat dat wij deze wel vergoeden. 6.4 Wij vergoeden geen kosten van celtherapie, chelatietherapie, keuringen, griepprikken, behandeling tegen snurken, behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose met een redressiehelm, behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan en het afgeven van doktersverklaringen, tenzij in een van de verzekeringen uitdrukkelijk vermeld staat dat wij deze wel vergoeden Wij vergoeden geen kosten van een behandeling in het kader van HIV of Aids, wanneer u XHI Basic heeft afgesloten. 6.6 Wij vergoeden geen kosten van hulp door een specialist, verleend op een gebied dat niet tot zijn specialisme behoort. 6.7 Wij vergoeden geen kosten als gevolg van niet nagekomen afspraken. 6.8 Wij vergoeden geen kosten van behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf ten laste van uw ziektekostenverzekering. Voor een behandeling die door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad van u of uw gezin wordt uitgevoerd, dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren. Artikel 7 Eigen risico In dit artikel vindt u informatie over de regels met betrekking tot het eigen risico. 7.1 Het eigen risico is alleen van toepassing op de ziektekostenverzekering en niet op de aanvullende tandheelkundige verzekering. 7.2 Het eigen risico geldt voor één kalenderjaar en is afhankelijk van de gezinssamenstelling. Meeverzekerde kinderen tot 18 jaar zijn mede bepalend voor de gezinssamenstelling en dus de hoogte van het eigen risico, maar op door hen gemaakte kosten van zorg is het eigen risico niet van toepassing. 7.3 Wanneer uw verzekering na 1 januari van een kalenderjaar ingaat, wordt het eigen risico voor dat kalenderjaar naar evenredigheid verminderd. 7.4 Beëindiging van uw verzekering in de loop van het kalenderjaar heeft geen invloed op de hoogte van het eigen risico in dat kalenderjaar. 7.5 Bij wijziging van de gezinssamenstelling in de loop van het kalenderjaar zal het eigen risico voor het desbetreffende kalenderjaar naar evenredigheid worden bijgesteld. 7.6 Wij vergoeden uitsluitend de ziektekosten die boven het bedrag van het eigen risico uit komen. Het eigen risico is ook van toepassing op gemaximeerde vergoedingen. 7.7 Wijziging eigen risico U kunt uw eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. U moet deze wijziging voor 1 januari waarop de wijziging in moet gaan aan ons doorgeven. Bij het verlagen van uw eigen risico geldt een medische selectie en kan leiden tot non acceptatie. Artikel 8 Premie In dit artikel vindt u informatie over: de hoogte van de premie; het betalen van de premie; de gevolgen van niet-tijdige betaling/betalingsachterstand; wat er met de premie gebeurt wanneer uw verzekering eindigt of wijzigt. 8.1 Hoogte van de premie Op uw polisblad vindt u de hoogte van de premie voor de ziektekostenverzekering, de aanvullende tandheelkundige verzekering en eventuele wettelijke toeslagen Wij stellen de hoogte van de premie voor de ziektekostenverzekering en de aanvullende tandheelkundige verzekeringen vast. Deze is afhankelijk van de gezinssamenstelling, de hoogte van het eigen risico, het land van vestiging en uw leeftijd. Wanneer de premie hoger wordt doordat u een leeftijdsgrens overschrijdt, wijzigt de premie per de eerste van de maand daaropvolgend. Wijzigt uw leeftijd per de eerste van de maand, dan wijzigt de premie per de eerste van de desbetreffende maand. 8.2 Het betalen van de premie De verzekeringnemer is verplicht de premie te betalen. U moet in verband met premiebetaling dan ook worden gelezen als u (verzekeringnemer) U bent verplicht de premie vooruit en in Euro s te betalen Wij brengen de ontvangen premie altijd eerst in mindering op de langst openstaande premievordering U mag geen premie verrekenen met de van ons te ontvangen vergoedingen Als de verzekering tussentijds wordt beëindigd, wordt de door u teveel betaalde premie terugbetaald. Wij kunnen van de terug te betalen premie een bedrag voor administratiekosten aftrekken. 8.3 Niet-tijdige betaling Wanneer u de premie niet tijdig betaalt, vervalt uw aanspraak op vergoedingen uit de ziektekostenverzekering en de aanvullende tandheelkundige verzekering vanaf de dag dat de premie verschuldigd is. U heeft pas weer recht op vergoeding van medische kosten op het moment dat de volledige achterstallige premie is betaald. Wij zijn alleen verplicht kosten te vergoeden die na betaling van de volledige achterstallige premie zijn gemaakt en die niet te verwachten waren U blijft verplicht achterstallige premie te betalen Wanneer u uw premie niet tijdig betaalt, verhogen wij het door u verschuldigde bedrag met administratiekosten en de rente Wanneer wij maatregelen voor incasso treffen, komen de kosten voor invordering van deze bedragen, inclusief de gerechtelijke en buitengerechtelijke inningskosten, voor uw rekening Wij behouden ons het recht voor de verzekering te beëindigen na het verstrijken van de betalingstermijn van de derde aanmaning (ingebrekestelling). Als wij tot beëindiging over gaan ontvangt u een schriftelijke bevestiging hiervan. De betalingsplicht blijft bestaan. 8.4 Premiebetaling bij begin, wijziging of einde van de verzekering Bij begin wijziging of eind van de verzekering wordt de premie nooit naar rato van een maand verrekend. U bent bij ons altijd een volledige maandpremie verschuldigd indd :31

7 Artikel 9 Wijziging van premie en/of voorwaarden In dit artikel vindt u informatie over: op wie een wijziging van de premie en/of voorwaarden van toepassing is; wat u kunt doen wanneer u niet akkoord gaat met een wijziging; wanneer u een wijziging niet mag weigeren. 9.1 Wij hebben het recht de voorwaarden en/of de premie van de bij ons lopende verzekeringen en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. Een dergelijke wijziging wordt op een door ons nader vast te stellen datum doorgevoerd. 9.2 Wanneer wij de premie verhogen of de vergoedingen uit de verzekeringsvoorwaarden beperken, gelden deze wijzigingen ook wanneer u al verzekerd was. 9.3 Wanneer u (verzekeringnemer) niet akkoord gaat met de verhoging van de premie of de beperking van de voorwaarden, kunt u dit schriftelijk of per aan ons melden binnen 30 dagen nadat de wijziging door ons bekend is gemaakt. Wij beëindigen uw verzekering dan op de dag waarop de wijziging ingaat. 9.4 U mag de wijziging niet weigeren wanneer: u nog geen kalenderjaar bij ons ingeschreven bent; de premieverhoging en/of de beperkingen van de vergoedingen het gevolg zijn van wettelijke regelingen; uw premie hoger wordt door het overschrijden van een leeftijdsgrens en/of doordat u verhuist naar een andere regio. Artikel 10 Automatische Incasso Betalingen van de premie, vrijwillig gekozen eigen risico, wettelijke eigen bijdragen, eigen betalingen en eventuele overige vorderingen geschieden bij voorkeur per automatische incasso (alleen mogelijk via een Nederlands bankrekeningnummer). Indien u kiest voor een andere betaalwijze dan per automatische incasso kunnen wij administratiekosten in rekening brengen. Artikel 11 Uitzondering collectieve ziektekostenovereenkomst Dit artikel is alleen van toepassing als uw verzekering onderdeel uitmaakt van een collectieve ziektekostenovereenkomst die uw werkgever met ons is overeengekomen. De inhoud van de collectieve ziektekostenovereenkomst maakt deel uit van de verzekering. Bij strijdigheid tussen de inhoud van deze algemene voorwaarden en de inhoud van de collectieve ziektekostenovereenkomst zal de inhoud van de collectieve overeenkomst prevaleren. Artikel 12 Geschillen 12.1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing Wanneer u het niet eens bent met een door ons genomen beslissing of u bent ontevreden over onze dienstverlening dan kunt u uw klacht binnen zes maanden nadat de beslissing aan u is meegedeeld of de dienstverlening aan u is verleend voorleggen aan de Centrale Klachtencoördinatie. U kunt uw klacht per brief, , telefonisch, internet of per faxbericht aan ons voorleggen Na ontvangst wordt uw klacht opgenomen in ons klachtenregistratiesysteem en ontvangt u hiervan een bevestiging. U ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de afhandeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover Wanneer u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht dan heeft u de mogelijkheid een herbeoordeling bij ons aan te vragen. Uw herbeoordelingsverzoek kunt u schriftelijk indienen bij Zilveren Kruis Achmea, de Centrale Klachtencoördinatie, Antwoordnummer 2241, 8000 VB Zwolle, per zka.klachten@achmea.nl, telefonisch , internet of per faxbericht U ontvangt hiervan een bevestiging en ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de herbeoordeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover In afwijking van het voorgaande lid, of wanneer de herbeoordeling niet aan uw verwachtingen voldoet, kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist ( De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan uw verzoek niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan. Het staat u altijd vrij om naar de burgerlijk rechter te stappen, zelfs nadat de Geschillencommissie een bindend advies heeft uitgebracht. Voor meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen verwijzen wij u naar de brochure Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen. Deze brochure kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Artikel. 13 Persoonsgegevens 13.1 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Achmea voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de 'Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars' van toepassing Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw adres intrekken dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Vanaf het moment dat de ziektekostenverzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de ziektekostenverzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Artikel 14 Fraude Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een vergoeding van ons of een verzekeringsovereenkomst met ons. Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt wanneer u een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor ons bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken gegeven. Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: a. aangifte doen bij de politie; b. de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen en u pas 5 jaar na beëindiging een nieuwe verzekeringsovereenkomst kunt sluiten; c. registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; d. uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks-)kosten terugvorderen indd :31

8 Vergoedingen Artikel 1 Maximum vergoedingen Wij vergoeden de kosten van alle vergoedingen uit de XHI Basic, XHI Comfort en XHI Excellent tot een maximumbedrag. Wij vergoeden per persoon per kalenderjaar maximaal: ,- wanneer u XHI Basic heeft; ,- wanneer u XHI Comfort heeft; ,- wanneer u XHI Excellent heeft. Artikel 2 Ziekenhuisverpleging en dagverpleging in een ziekenhuis Wij vergoeden bij dagbehandeling of ziekenhuisopname voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen de kosten van onderstaande zorg. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname ten behoeve van revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Wij vergoeden de kosten van: verblijf, inclusief verpleging en verzorging, op basis van: - laagste klasse wanneer u XHI Basic heeft; - tweede klasse wanneer u XHI Comfort heeft; - eerste klasse wanneer u XHI Excellent heeft. medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of een andere medisch specialist. U moet een ziekenhuisopname vooraf bij ons aanvragen. Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze goedkeuring geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. Een acute ziekenhuisopname moet u binnen 48 uur melden. U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch adviseur bekend te maken. Wanneer een ziekenhuisopname begint na 30 juni en eindigt in het daaropvolgende kalenderjaar passen wij slechts één keer het eigen risico toe op de kosten van deze ziekenhuisverpleging. Artikel 3 Overnachtingskosten van een ouder Comfort en Excellent Wanneer een kind jonger dan 18 jaar wordt opgenomen in een ziekenhuis vergoeden wij de overnachtingskosten van één ouder, verzorger, familielid of voogd. Wij vergoeden 70,- per nacht tot maximaal 700,- per kalenderjaar. Artikel 4 Zelfstandig behandelcentrum Wij vergoeden bij behandeling in een zelfstandig behandelcentrum de kosten van: verpleging en verzorging; medisch specialistische zorg en kaakchirurgische zorg; de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of een andere medisch specialist. U moet een opname vooraf bij ons aanvragen. Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch adviseur bekend te maken. Bij privéklinieken geldt dat vergoeding pas mogelijk is na toestemming van Eurocross. Artikel 5 Plastische chirurgie Wij vergoeden de kosten van chirurgische ingrepen van plastisch chirurgische aard door een medisch specialist of kaakchirurg wanneer de behandeling leidt tot correctie van: afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; verminkingen die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of bij een geboorte aanwezige chronische aandoening; de buikwand (het abdominoplastiek), als er sprake is van een verminking die in ernst te vergelijken is met een derdegraads verbranding, van onbehandelbare smetten in huidplooien of van een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (hiervan is sprake indien het buikschort minimaal een kwart van de bovenbenen bedekt); primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard). U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van behandeling voor het operatief plaatsen en het operatief vervangen van borstprothesen, anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie, het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak, liposuctie van de buik, behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening indd :31

9 Artikel 6 Medisch specialistische- en kaakchirurgische zorg (poliklinisch) Wij vergoeden de kosten van: medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; de bijkomende kosten. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of een andere medisch specialist. Artikel 7 Second opinion Wij vergoeden de kosten van een second opinion. Een second opinion is het vragen van een beoordeling van een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste behandelaar. Het oordeel of advies kan zowel door u als door de behandelend arts worden gevraagd. Voor een second opinion kunt u ook gebruik maken van Best Doctors. De second opinion van Best Doctors is gebaseerd op alle al gedane en aanwezige onderzoeken in uw medische dossier. U hoeft dus niet te reizen. U kunt een Best Doctors second opinion aanvragen via het medisch team van Eurocross Assistance. U moet zijn doorverwezen door uw behandelaar. Dit kan een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut zijn. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van u, zoals deze al besproken is met de eerste behandelaar. U dient met de second opinion terug te keren naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer de diagnostiek of behandeling onder de voorwaarden van deze ziektekostenverzekering valt. Artikel 8 Orgaantransplantaties Wij vergoeden de kosten van: transplantatie in een ziekenhuis van de volgende weefsels en organen indien de transplantatie is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat indien de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is; de specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor en in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor; het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie; transplantatie in een zelfstandig behandelcentrum indien dit op grond van wet en regelgeving is toegestaan. De donor heeft recht op vergoeding van de kosten van: zorg, waarop volgens deze polis aanspraak bestaat, gedurende ten hoogste 3 maanden, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit het ziekenhuis, waarin de donor ter selectie of verwijdering van transplantatiemateriaal werd opgenomen en uitsluitend wanneer de verleende zorg verband houdt met die opname; het vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer, dan wel wanneer en voor zover medisch noodzakelijk per auto, in verband met de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in de vorige zin; het vervoer van en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige donor in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en de overige transplantatie kosten, voor zover deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfskosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten. Wij vergoeden de kosten van de donor mits de behandeling een rechtstreeks en uitsluitend gevolg is van de transplantatie. Artikel 9 Revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum Wij vergoeden de kosten van revalidatie, maar uitsluitend als: deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag; u met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. Revalidatie kan plaatsvinden: in een klinische situatie, gepaard gaande met meerdaagse opname, als daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname. Wij vergoeden bij revalidatie in een klinische situatie voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname in een ziekenhuis die geen verband houdt met revalidatie en opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen; in een niet-klinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling). U moet vooraf toestemming aan ons vragen. Als bewijs van onze goedkeuring geven wij het ziekenhuis of het revalidatiecentrum een garantieverklaring. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een behandelplan. Artikel 10 Eerstelijnspsychologische zorg en psychiatrische zorg Wij vergoeden de kosten van eerstelijnspsychologische zorg en psychiatrische behandelingen. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of een arts voor de jeugdgezondheidszorg. Het moet gaan om een behandeling die plaatsvindt in het kader van een medische behandeling. Kosten van onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter vallen buiten de dekking. De behandeling moet worden uitgevoerd door een in het land van vestiging erkende eerstelijnspsycholoog of psychiater. Wij vergoeden: 75% van de kosten tot een maximum van 500,- per persoon per kalenderjaar, wanneer u XHI Basic of XHI Comfort heeft; 100% van de kosten tot een maximum van 1.000,- per persoon per kalenderjaar, wanneer u XHI Excellent heeft indd :31

10 Artikel 11 Dialyse Wij vergoeden de kosten van dialyse in een ziekenhuis, dialysecentrum of bij u thuis al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging, de voor de behandeling benodigde farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding van u en van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn. Daarnaast vergoeden wij bij thuisdialyse: de kosten die verband houden met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de dialyse uitvoeren dan wel daarbij behulpzaam zijn; de kosten van het in bruikleen geven van de dialyse apparatuur met toebehoren, de vergoeding van de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen) en van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de dialyse; de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse. U moet bij thuisdialyse vooraf een begroting van de kosten overleggen. Artikel 12 In Vitro Fertilisatie (IVF), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen en invriezen van sperma 12.1 IVF Wij vergoeden de kosten tot een maximum van 7.000,- van de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren doorgaande zwangerschap inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen, zolang u de leeftijd van 43 jaar nog niet heeft bereikt. Een poging omvat maximaal het opeenvolgende doorlopen van de volgende vier fasen: a. rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw; b. de follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen); c. bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo's in het laboratorium; d. de terugplaatsing van een of twee ontstane embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. Daarbij geldt dat bij de eerste en tweede poging, slechts één embryo mag worden teruggeplaatst, als u de leeftijd van 38 jaar nog niet heeft bereikt. Een poging gaat pas als een poging tellen indien er een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die zijn afgebroken voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap tellen mee voor het aantal pogingen. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt als een eerste poging. Het terugplaatsen van ingevroren embryo s valt onder de IVF-poging waaruit zij zijn ontstaan. Aan uw aanvraag moet een medische verklaring ten grondslag liggen. De IVF-behandeling moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis. Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-poging. Bij een fysiologische (spontane) zwangerschap wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Bij een zwangerschap na een IVF-behandeling wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste tien weken te rekenen vanaf de follikelpunctie of, indien de IVF heeft plaatsgevonden doormiddel van het terugplaatsen van ingevroren embryo s, een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie Overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen Wij vergoeden de kosten van overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, zolang u de leeftijd van 43 jaar nog niet heeft bereikt, tot maximaal 1.000,- per poging. Aan uw aanvraag moet een medische verklaring ten grondslag liggen. U heeft alleen aanspraak op vergoeding van de toegepaste geneesmiddelen, als u de geneesmiddelen krijgt voorgeschreven voor een andere vruchtbaarheidsbevorderende behandeling dan de vierde en volgende IVF-behandeling Invriezen van sperma Wij vergoeden de kosten van het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma als onderdeel van medisch specialistische behandelingen als deze behandelingen onbedoeld infertiliteit tot gevolg kunnen hebben. De zorg is onderdeel van een medisch specialistische oncologisch zorgtraject (of niet oncologische vergelijkbare behandeling) dat het volgende omvat: een grote operatie aan/om de geslachtsdelen; een chemotherapeutische behandeling en/of een radiotherapeutische behandeling waarbij de geslachtsdelen in het stralingsgebied vallen. Artikel 13 Oncologieonderzoek bij kinderen Wij vergoeden uitgevoerde centrale (referentie-)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Artikel 14 Astma Centrum in Davos (Zwitserland) Wij vergoeden de kosten van behandeling in het Nederlands Astma Centrum in Davos. Een soortgelijke behandeling heeft zonder succes plaatsgehad en wij achten de behandeling in Davos doelmatig. U moet zijn doorverwezen door een longarts of kinderarts. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Artikel 15 Mechanische beademing Wij vergoeden de kosten van noodzakelijke mechanische beademing en de hiermee verband houdende medisch specialistische zorg in een beademingscentrum. Als de beademing vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt bestaat de zorg uit: het door het beademingscentrum voor elke behandeling gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur; de met de mechanische beademing verband houdende medisch specialistische en de daarbij toegepaste farmaceutische zorg te verlenen door of vanwege een beademingscentrum. U moet zijn doorverwezen door een longarts indd :31

11 Artikel 16 Trombosedienst Wij vergoeden de kosten van zorg door de trombosedienst. De zorg omvat: het regelmatig afnemen van bloedmonsters; het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed; het aan u ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kan meten; het opleiden van uzelf in het gebruik van de in de vorige zin bedoelde apparatuur en het begeleiden van u bij uw metingen; het geven van adviezen aan u omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Artikel 17 Audiologisch centrum Wij vergoeden de kosten van zorg in een audiologisch centrum. De zorg omvat: onderzoek naar de gehoorfunctie; advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; voorlichting over het gebruik van de apparatuur; psychosociale zorg wanneer noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, kinderarts, keel-, neus- en oorarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. Artikel 20 Thuisverpleging in plaats van ziekenhuisverpleging Wij vergoeden de kosten van thuisverpleging voor maximaal 6 weken per 5 kalenderjaren, per persoon, gedurende maximaal 8 uren per etmaal. Wij vergoeden de kosten uitsluitend wanneer door de thuisverpleging een medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis wordt verkort of voorkomen. De thuisverpleging moet door een gediplomeerd verpleegkundige uitgevoerd worden. Wij vergoeden de kosten slechts wanneer u geen aanspraak kunt maken op vergoeding uit een andere verzekering. Artikel 21 Huisarts Wij vergoeden de kosten van geneeskundige zorg verleend door een huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is. De vergoeding omvat ook röntgen- en laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. Inschrijfkosten van een huisarts vergoeden wij alleen indien dit kosten van de huisarts in het land van vestiging betreffen. Artikel 22 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen Comfort en Excellent Wij vergoeden de kosten van: chiropractie; osteopathie; homeopathie; acupunctuur. Artikel 18 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering Wij vergoeden de kosten van erfelijkheidsonderzoek en -advisering in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. De zorg omvat: het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek; chromosoomonderzoek; biochemische diagnostiek; ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek; erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Wanneer noodzakelijk voor het advies aan u zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan uzelf; aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden. U moet zijn doorverwezen door de behandelend arts of verloskundige. Artikel 19 Behandeling van psoriasis Wij vergoeden 75% van de kosten tot een maximum van 1.000,- per persoon per kalenderjaar van behandeling van psoriasis door middel van UV-B lichtbehandeling bij u thuis of behandeling van psoriasis in een psoriasisdagbehandelingscentrum. U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan ons overleggen. Wij vergoeden bovenstaande kosten: tot een maximum van 250,- per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Comfort heeft; tot een maximum van 500,- (VS/Canada 750,-) per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Excellent heeft. De alternatieve genezer of therapeut moet voldoen aan de kwaliteitseisen die binnen de beroepsgroep in het land van vestiging gebruikelijk zijn. Artikel 23 Farmaceutische zorg 23.1 Algemeen Wij vergoeden de kosten van: de in het land van vestiging geregistreerde geneesmiddelen; dieetpreparaten, wanneer er sprake is van een ernstige slik-, passage-, resorptie- of stofwisselingsstoornis of een ernstige voedselallergie of wanneer er sprake is van dreigende ernstige ondervoeding bij een verzekerde die lijdt aan chronisch obstructief longlijden, ernstige cystische fibrose of ernstig congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen sprake is van een dreigende groeiachterstand. Wij vergoeden bovenstaande kosten: tot een maximum van 2.500,- per persoon per kalenderjaar wanneer u XHI Basic heeft; tot een maximum van 5.000,- per persoon per kalenderjaar wanneer u XHI Comfort heeft; volledig per persoon per kalenderjaar wanneer u XHI Excellent heeft indd :31

12 De farmaceutische zorg moet zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts of verloskundige en onderdeel uitmaken van een medisch noodzakelijke behandeling. Voor vergoeding van dieetpreparaten moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven Anticonceptiva Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva, pessaria en spiraaltjes. Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist en moet geleverd worden door een apotheekhoudende en dient alleen voor eigen gebruik. Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. Artikel 24 Fysiotherapie en oefentherapie Let op: Met chronische aandoeningen bedoelen wij de aandoeningen die op de zogenaamde Chronische lijst (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering) staan vermeld. De (Nederlandse) overheid heeft deze Chronische lijst opgesteld. De naam van deze lijst doet denken dat alle aandoeningen die chronisch zijn hierop staan, dit is echter niet altijd het geval! Daarnaast kan het ook voorkomen dat niet-chronische aandoeningen er wel op staan. Wilt u weten of uw aandoening op deze lijst voorkomt dan kunt u tevens vinden in het Overzicht Paramedische zorg welke u kunt downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. U kunt bij vragen ook contact met ons opnemen Chronische aandoeningen Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut bij bepaalde aandoeningen, overeenkomstig het Overzicht Paramedische zorg. Dit overzicht kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden Niet-chronische aandoeningen Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut: tot een maximum van 250,- per persoon per jaar wanneer u XHI Basic heeft; tot een maximum van 1.000,- per persoon per jaar wanneer u XHI Comfort heeft; tot een maximum van 2.000,- per persoon per jaar wanneer u XHI Excellent heeft. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Uitsluitingen Onder fysiotherapie wordt niet verstaan hydrotherapie die in een zwembad plaatsvindt. Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. Wij vergoeden niet de kosten van zwangerschaps- en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie. Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet-nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Wij vergoeden niet de kosten van de door de fysiotherapeut of oefentherapeut verstrekte verband- en hulpmiddelen Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie Wij vergoeden éénmaal per indicatie de kosten van een bekkenfysiotherapeut bij urine-incontinentie voor verzekerden van 18 jaar of ouder. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Uitsluitingen Onder fysiotherapie wordt niet verstaan hydrotherapie die in een zwembad plaatsvindt. Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. Wij vergoeden niet de kosten van zwangerschaps- en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie. Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet-nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Wij vergoeden niet de kosten van de door de fysiotherapeut of oefentherapeut verstrekte verband- en hulpmiddelen. Bij overige prestaties vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg. Dit overzicht maakt deel uit van de polis en is opgenomen in de brochure 'Paramedische Zorg' en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Hierin kunt u ook andere aanvullende informatie en regelgeving over fysiotherapie en oefentherapie terugvinden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van zwangerschaps- en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie. Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet-nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Wij vergoeden niet de kosten van de door de fysiotherapeut of oefentherapeut verstrekte verband- en hulpmiddelen indd :31

13 Artikel 25 Ergotherapie Wij vergoeden de kosten van 10 uur advisering, instructie, training of behandeling per kalenderjaar door een ergotherapeut met als doel uw zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen ergotherapeuten als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Artikel 26 Logopedie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een logopedist voor zover de zorg strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen logopedisten als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Uitsluitingen Onder logopedie wordt niet verstaan de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. U heeft geen recht op vergoeding van stottertherapie. Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet-nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Artikel 27 Stottertherapie Wij vergoeden de kosten van stottertherapie tot een maximum van 1.000,- per persoon per kalenderjaar. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Artikel 28 Dieetadvisering Wij vergoeden de kosten van 4 uur dieetadvisering per kalenderjaar door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen diëtisten als zorg plegen te bieden. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of tandarts. Artikel 29 Hulpmiddelen 29.1 Algemeen Wij vergoeden de kosten van: levering van hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom, hiervoor geldt in sommige gevallen een eigen bijdrage; het wijzigen, vervangen of herstellen van de hulpmiddelen; reservehulpmiddelen; overeenkomstig het Achmea Reglement Hulpmiddelen. Het Achmea Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij strijdigheid tussen de inhoud van deze algemene voorwaarden en de inhoud van het Achmea Reglement Hulpmiddelen zal de inhoud van deze algemene voorwaarden prevaleren. Conform het Achmea Reglement Hulpmiddelen omvat de vergoeding in bepaalde gevallen de verstrekking van hulpmiddelen in bruikleen. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven, waarbij we beoordelen of het hulpmiddel noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing op hulpmiddelen die deel uitmaken van medisch specialistische zorg. Deze hulpmiddelen vallen onder artikel 2 tot en met 6. Comfort en Excellent 29.2 Eigen bijdragen U bent bij de aanschaf van hulpmiddelen op grond van het Achmea Reglement Hulpmiddelen in bepaalde gevallen een eigen bijdrage verschuldigd. Wij vergoeden deze eigen bijdrage. Wij vergoeden de eigen bijdrage: tot een maximum van 5.000,- per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Comfort heeft; 100% per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Excellent heeft. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Comfort en Excellent 29.3 Brillen en contactlenzen Wij vergoeden 75% van de kosten van brillen met glazen op sterkte en contactlenzen op sterkte: tot een maximum van 250,- per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Comfort heeft; tot een maximum van 500,- per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Excellent heeft Steunzolen Wij vergoeden de kosten van 1 paar steunzolen tot een maximum van 200,- per kalenderjaar. De steunzolen moeten zijn geleverd door een steunzolenleverancier. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van de volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van podotherapeutische en podologische steunzolen door een podoloog of podoposturaal therapeut indd :31

14 Artikel 30 Prenatale screening Counseling Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van counseling waarbij wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt. Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van het structureel echoscopisch onderzoek, ook wel de 20 weken echo genoemd. Combinatietest Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van de combinatietest (nekplooimeting in combinatie met een bloedonderzoek) naar aangeboren afwijkingen in het eerste trimester van de zwangerschap. De vergoeding geldt voor vrouwelijke verzekerden: van 36 jaar of ouder; jonger dan 36 jaar die zijn doorverwezen door de huisarts, verloskundige of medisch specialist. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Artikel 31 Bevalling en verloskundige zorg 31.1 Met medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. Voor de verloskundige zorg door een verloskundige in een ziekenhuis geldt dat dit onder verantwoordelijkheid gebeurt van een medisch specialist; het gebruik van de verloskamer, wanneer de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinische of klinisch). De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden Zonder medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: het gebruik van de verloskamer, wanneer er geen medische indicatie voor bevalling in een ziekenhuis of kraaminrichting bestaat. maximaal 200,- voor gebruik verloskamer wanneer u XHI Basic heeft; volledige vergoeding gebruik verloskamer wanneer u XHI Comfort of XHI Excellent heeft. verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden. Artikel 32 Geboorte-uitkering De vrouwelijke verzekerden ontvangen een geboorte-uitkering bij bevalling. De uitkering bedraagt: maximaal 500,- minus 62,50 per dag bij ziekenhuisopname wanneer u XHI Basic heeft; maximaal 1.000,- minus 125,- per dag bij ziekenhuisopname wanneer u XHI Comfort heeft. maximaal 2.000,- minus 250,- per dag bij ziekenhuisopname wanneer u XHI Excellent heeft. Artikel 33 Vervoer van zieken Wij vergoeden de kosten van ziekenvervoer: van en naar een zorgverlener, zorgverlenende instelling waarvan de zorg geheel of gedeeltelijk ten laste van deze ziektekostenverzekering komt; van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning wanneer u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt krijgen. Wij vergoeden de kosten van de volgende vormen van vervoer: per ambulance; zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), taxivervoer (maximaal 1,- per kilometer) of een kilometervergoeding bij vervoer per eigen auto ( 0,27 per kilometer) tot een maximum van 500,- per kalenderjaar tezamen bij verzekerden die: - nierdialyse ondergaan; - oncologische behandelingen met radio- of chemotherapie ondergaan; - visueel gehandicapt zijn en zich zonder begeleiding niet kunnen verplaatsen; - rolstoelafhankelijk zijn; vervoer van een begeleider wanneer begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaar. Wij vergoeden de kosten van ambulancevervoer alleen als zittend ziekenvervoer om medische redenen niet verantwoord is. Voor zittend ziekenvervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Het vervoer moet verband houden met zorg die wij vanuit uw ziektekostenverzekering vergoeden. Wanneer zittend ziekenvervoer per openbaar vervoer, taxi, eigen auto of ambulance niet mogelijk is, moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven voor een ander middel van vervoer. In bijzondere gevallen is begeleiding door twee begeleiders mogelijk. In dat geval moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Om voor vergoeding in aanmerking te komen mag de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedragen, tenzij wij anders met u zijn overeengekomen. Artikel 34 Ziekenvervoer en reis- en verblijfkosten (niet naar het land van vestiging) 34.1 Vervoer van zieken naar land van herkomst Wij vergoeden de kosten van vervoer van zieken naar het land van herkomst, wanneer wij van oordeel zijn dat het niet wenselijk is dat de verzekerde de behandeling ondergaat of voortzet in het land van vestiging. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven Reis- en verblijfkosten Comfort en Excellent Wij vergoeden de reis- en verblijfskosten als u voor een bepaalde behandeling niet in het land van vestiging terecht kan. Wij vergoeden voor de verblijfskosten maximaal 70,- per dag voor alle gezinsleden tezamen. U krijgt maximaal 8 dagen een geboorte-uitkering te rekenen na de dag van de bevalling. Eurocross Assistance moet voor de reiskosten vooraf toestemming hebben gegeven. U bereikt Eurocross 24 uur per dag via Uitsluiting Wij vergoeden niet de extra kosten die worden gemaakt, zoals telefoonkosten, eten en drinken etc indd :31

15 Artikel 35 Buitenland Spoedeisende zorg Wij vergoeden de kosten van spoedeisende medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in het buitenland alleen wanneer: het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien; en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het land van vestiging, tenzij de behandeling plaatsvindt in het land van herkomst. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Wij vergoeden: 100% van de kosten tot een maximum van de Nederlandse tarieven wanneer u XHI Basic heeft; 100% van de kostprijs wanneer u XHI Comfort of XHI Excellent heeft. Artikel 40 Preventieve onderzoeken Excellent Wij vergoeden een keer per 5 kalenderjaren de kosten van onderzoek door een huisarts of specialist ten behoeve van vroege opsporing van: baarmoederhalskanker (uitstrijkje); borstkanker; hart- en vaatziekten; prostaatkanker. Voor verzekerden die in Duitsland wonen geldt dat, gezien een verplichting daartoe in dat land, dat wij het onderzoek voor baarmoederhalskanker (uitstrijkje) per kalenderjaar zullen vergoeden. Voor de overige onderzoeken in Duitsland geldt wel dat deze een keer per 5 kalenderjaren worden vergoed. Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in het land van vestiging zouden zijn vergoed. U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden via Eurocross Assistance. Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een XHI Dental heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. Artikel 36 Repatriëring patiënt/ vervoer stoffelijk overschot Comfort en Excellent Wij vergoeden de kosten van: medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar het land van vestiging; vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar het land van vestiging of land van herkomst. Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven. Artikel 37 Begeleiding bij repatriëring Excellent Wij vergoeden de reiskosten van één begeleider van een verzekerde van ons die om medische redenen wordt gerepatrieerd naar het land van vestiging of thuisland. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Artikel 38 Vaccinaties en geneesmiddelen in land van vestiging en in verband met reis naar het buitenland Comfort en Excellent Wij vergoeden de kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij preventie in land van vestiging en bij een reis naar het buitenland: malaria; difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP); gele koorts; tyfus; cholera (of een verklaring/cholerastempel cholera not indicated ); rabiës (hondsdolheid); Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); hepatitis A/B. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van een eventueel bevolkingsonderzoek, waarvoor niet de noodzakelijke vergunning is afgegeven. Een dergelijke vergunning is noodzakelijk bij bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Artikel 41 Jaarlijkse medische keuring Excellent Wij vergoeden tot maximaal 500,- (VS/Canada 750,-) per persoon per kalenderjaar de kosten van een jaarlijkse medische keuring door een arts. Artikel 42 Orthodontie 42.1 In bijzondere gevallen Wij vergoeden de kosten van orthodontische behandeling door een orthodontist bij een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Wij vergoeden de kosten alleen als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. De behandeling moet worden uitgevoerd door een orthodontist. Voor de behandeling is medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines noodzakelijk. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan en kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Comfort en Excellent 42.2 Orthodontie (beugel) tot 18 jaar Wij vergoeden voor verzekerden tot 18 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Wij vergoeden: 50% tot maximaal 500,- per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Comfort heeft; 75% tot maximaal 1.000,- (VS/Canada 1.500,-) per persoon per kalenderjaar wanneer u een XHI Excellent heeft. Artikel 39 Vaccinaties voor kinderen en pasgeborenen Comfort en Excellent Wij vergoeden de kosten van vaccinaties voor kinderen en pasgeborenen. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid indd :31

16 Mondzorg artikelen 43 t/m 47 Wij vergoeden de kosten van noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden zoals beschreven in artikelen 43 t/m 47. Artikel 43 Tandheelkundige zorg algemeen tot 18 jaar Wij vergoeden de kosten van de volgende tandheelkundige behandelingen: periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; incidenteel tandheelkundig consult; het verwijderen van tandsteen; maximaal tweemaal per jaar een fluoridenapplicatie vanaf het moment van doorbreken van blijvende gebitselementen, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven; sealing; parodontale hulp; anesthesie; endodontische hulp; restauratie van gebitselementen met plastische materialen; gnathologische hulp; uitneembare prothetische voorzieningen; tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, wanneer het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist(e) of tandprotheticus. Zij moeten bevoegd zijn voor het uitvoeren van de betreffende behandeling. Bij behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing van de tandarts, tandartsspecialist of huisarts nodig. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor fronttandvervanging met een implantaat en de prothetische vervolgbehandeling. Het plaatsen van botankers ten behoeve van een orthodontische behandeling wordt alleen vergoed als u toestemming hebt voor vergoeding van de orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 42). Als zorg nodig is zoals omschreven in artikel 44 en 45 dient een machtiging te worden aangevraagd. Artikel 44 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen Wij vergoeden de kosten van een tandheelkundige behandeling in gevallen waarin: u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder die behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, orthodontist of kaakchirurg. Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing nodig van een tandarts of huisarts. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan en kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Het recht op vergoeding wordt beoordeeld op grond van de in Nederland gebruikelijke indicaties voor bijzondere tandheelkunde zoals die ook gelden voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Artikel 45 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap Verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap, die zonder zorg geen tandheelkundige functie kunnen behouden of verwerven, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie welke zij zouden hebben gehad zonder de lichamelijke en/of verstandelijke beperking, hebben recht op vergoeding van de kosten van behandeling door een tandarts of kaakchirurg. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan en kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Het recht op vergoeding wordt beoordeeld op grond van de in Nederland gebruikelijke indicaties voor bijzondere tandheelkunde zoals die ook gelden voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Artikel 46 Implantaten 46.1 Implantaten Wij vergoeden de kosten van tandheelkundige implantaten ten behoeve van een uitneembare volledige prothese wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een behandelplan en kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Het recht op vergoeding wordt beoordeeld op grond van de in Nederland gebruikelijke indicaties voor bijzondere tandheelkunde zoals die ook gelden voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak en het implantaat dient ter bevestiging van een uitneembare prothese indd :31

17 46.2 Uitneembare volledige prothese op implantaten Wij vergoeden de kosten van een uitneembare volledige prothese op implantaten wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Er geldt een eigen bijdrage van 125,- per boven- of onderkaak. Tevens heeft u recht op vergoeding van de kosten van reparatie en rebasing van uitneembare volledige protheses op implantaten. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of tandprotheticus. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een behandelplan en kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Het recht op vergoeding wordt beoordeeld op grond van de in Nederland gebruikelijke indicaties voor bijzondere tandheelkunde zoals die ook gelden voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak. Artikel 47 Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) Wij vergoeden 75% van de kosten van vervaardiging en plaatsing van: een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak; een uitneembare volledige immediaatprothese; een uitneembare volledige vervangingsprothese; een uitneembare volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen. De prothese moet worden geleverd en gedeclareerd door een tandarts of tandprotheticus. Wij vergoeden 100% van de kosten als u het repareren en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese laat leveren en declareren door een tandarts of tandprotheticus. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of tandprotheticus. Wanneer de prothese binnen 5 jaar of een immediaatprothese binnen een half jaar wordt vervangen moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Het recht op vergoeding wordt beoordeeld op grond van de in Nederland gebruikelijke indicaties voor bijzondere tandheelkunde zoals die ook gelden voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Gecombineerde boven- en onderprothese Wanneer de totale kosten die betrekking hebben op een gecombineerde boven- en onderprothese bij vervaardiging en plaatsing hoger zijn dan 1.200,-, moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Het genoemde bedrag is inclusief de maximale techniekkosten. Volledige boven- of een volledige onderprothese Wanneer de totale kosten die betrekking hebben op een volledige boven- of een volledige onderprothese bij vervaardiging en plaatsing hoger zijn dan 600,-, moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Het genoemde bedrag is inclusief de maximale techniekkosten indd :31

18 XHI Dental Wij vergoeden aan verzekerden van 18 jaar en ouder de kosten van tandheelkundige behandelingen door een tandarts, mondhygiënist of een tandprotheticus. Wij vergoeden bij een tandarts de kosten van consulten en een second opinion, mondhygiëne vullingen en extracties voor 100%. Mondhygiëne, kleine vullingen en sealing mogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist wanneer u bent doorverwezen door een tandarts. Een mondhygiëniste kan, afhankelijk van welke behandeling u krijgt, zowel mondhygiëne als parodontologische behandelingen declareren. Wanneer een mondhygiëniste parodontologische behandelingen declareert, houdt u dan rekening met een vergoeding van 75% bij een XHI Dental met 1, 2 of 3 sterren. Wij vergoeden de kosten van de overige behandelingen voor 75% wanneer u een XHI Dental met 1, 2 of 3 sterren heeft en voor 100% wanneer u een XHI Dental met 4 sterren heeft, tot het maximum per jaar van het door uw gekozen pakket. Behandeling van tandvleesaandoeningen mogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist. De totale maximale vergoeding is afhankelijk van uw pakket. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van: keuringsrapporten en niet nagekomen afspraak; uitwendig bleken van tanden en kiezen; Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) en de diagnose en nazorg hiervoor; orthodontie; abonnementen. XHI Dental 1 ster consulten, mondhygiëne, vullingen en extracties: 100% overige behandelingen: 75% totale vergoeding is maximaal 225,- per persoon per kalenderjaar XHI Dental 2 sterren consulten, mondhygiëne, vullingen en extracties: 100% overige behandelingen: 75% totale vergoeding is maximaal 450,- per persoon per kalenderjaar XHI Dental 3 sterren consulten, mondhygiëne, vullingen en extracties: 100% overige behandelingen: 75% totale vergoeding is maximaal 900,- per persoon per kalenderjaar XHI Dental 4 sterren 100% totale vergoeding is maximaal 1.150,- per persoon per kalenderjaar indd :31

19 indd :31 19

20 Via de site kunt u uw nota s bij ons declareren. Op de website vindt u meer informatie over uw verzekering en hoe u uw nota s kunt declareren. Competence Center Buitenland Postbus AB Leiden servicedesk@xhi.nl Telefoon: Eurocross Assistance Telefoon: +31 (0) (24/7) indd :31