Instructiefolder voor dierenartsen over diagnostiek en behandeling van PPID bij het paard

Transcriptie

1 Instructiefolder voor dierenartsen over diagnostiek en behandeling van PPID bij het paard

2 PPID, EEN VEELVOORKOMENDE AANDOENING IN DE PRAKTIJK PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) wordt over het algemeen gezien bij paarden van middelbare of hogere leeftijd (ouder dan 15 jaar). Sommige onderzoeken suggereren zelfs dat 15-30% van de paarden in deze leeftijdsgroep in min of meerdere mate lijden aan deze aandoening. 1 SYMPTOMEN VAN PPID De symptomen van PPID zijn divers en kunnen afhankelijk van het stadium waarin de ziekte verkeert, variëren in ernst. De meest kenmerkende symptomen zijn laminitis, hypertrichose (hirsutisme) en verandering van de lichaamsconformatie (regionale vetdepositie zoals periorbitaal, hangbuik, spierverlies). Foto met dank aan W. Jahn Foto met dank aan D. Rendle Foto met dank aan D. Rendle Foto met dank aan N. Frank Foto met dank aan I. Hoppe

3 DE SYMPTOMEN van PITUITARY PARS INTERMEDIA DYSFUNCTION (PPID) 2,3 Foto met dank aan M. Cordero Foto met dank aan N. Frank Symptomen gevorderd stadium Laminitis Afwezigheid seizoensgebonden verharen Gegeneraliseerde hypertrichose (hirsutisme) Lethargie Symptomen vroeg stadium Verminderd presteren Gedragsveranderingen/lethargie Vertraagde verharing Regionale hypertrichose (hirsutisme) Laminitis Verandering van de lichaamsconformatie Abnormale vetdepositie Rond abdomen ( hangbuik ) Abnormaal zweten (meer of minder) Afwezigheid cyclus/onvruchtbaarheid Spierverlies Abnormale vetdepositie Polyurie/polydipsie Recidiverende infecties (b.v. hoefabces) Hyperglycaemie Neurologische verschijnselen/blindheid

4 DIAGNOSTIEK VAN PPID De diagnose in een gevorderd stadium van PPID wordt vaak gesteld aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek (hypertrichose/ hirsutisme). Omdat de symptomen in een vroeg stadium van PPID vaak niet heel duidelijk zijn, kan met behulp van een bloedonderzoek de diagnose definitief worden gesteld. STROOMSCHEMA VOOR DE DIAGNOSTIEK van PPID 2 PPID experts hebben een protocol opgesteld hoe het testen op PPID het beste kan worden uitgevoerd. 2,3

5 Paarden met een anamnese en symptomen passend bij PPID Basale plasma ACTH bepaling Eén monster of twee monsters afgenomen met een tussentijd van 15 minuten en gemengd Dexamethason suppressietest ( overnacht ) Twee monsters (vóór injectie en na 19 uur) of één monster na 19 uur positief NEGATIef* positief Gebruik seizoensgebonden referentiewaarden Start behandeling > 10 ng/ml # (1.0 µg/dl) na 19 uur Het paard heeft geen PPID Bloedonderzoek afgerond nov. t/m juli Start behandeling aug. t/m okt. niet te interpreteren Herhaal één van de bovenstaande testen Basale plasma ACTH bepaling Dexamethason suppressietest ( overnacht ) TRH stimulatietest (waarbij ACTH wordt bepaald) positief Start behandeling NEGATIef* * Indien de klinische symptomen blijven bestaan of verergeren, herhaal het bloedonderzoek na 6 tot 12 maanden of voer een TRH stimulatietest uit. # >27,59 nmol/l

6 laboratoriumdiagnostiek Eerstelijnstest Procedure ACTH 1 1. Neem een bloedmonster af (plastic EDTA-buis) 2. Bewaar het bloedmonster altijd koel 3. Centrifugeer binnen 8 uur en pipetteer het plasma af 4. Verzend het gekoelde plasma binnen 24 uur naar het laboratorium (overnacht) DST 2 1. Neem (17.00 uur) een bloedmonster af (plastic heparine-buis*) en injecteer vervolgens dexamethason (0,04 mg/kg IM) 2. Neem een tweede bloedmonster af 19 uur na de injectie (12.00 uur) 3. Bewaar de bloedmonsters altijd koel 4. Centrifugeer gedurende de werkdag en pipetteer het plasma af 5. Verzend het gekoelde plasma binnen 24 uur naar het laboratorium (overnacht) Tweedelijnstest TRHstimulatietest (ACTH) 3 1. Neem een bloedmonster af (plastic EDTA-buis) en injecteer vervolgens TRH (1,0mg/ 500kg IV) 2. Neem een tweede bloedmonster af 30 minuten na de injectie 3. Behandel de bloedmonsters zoals beschreven bij de ACTH bepaling 1: Basale Adrenocorticotroop Hormoon (ACTH) concentratiebepaling 2: Overnacht Dexamethason Suppressie Test (DST) 3: Thyrotropin-Releasing Hormoon (TRH) Stimulatie Test 4: Cornell University Animal Health Diagnostic Laboratory (

7 AANVULLENDE INFORMATIE REFERENTIEWAARDEN Kan op elk moment van de dag worden afgenomen Fluctuaties in de ACTH concentraties kunnen worden opgevangen door twee plasmamonsters te mengen die 15 minuten na elkaar zijn afgenomen Plasma koelen is voldoende Een ACTH conserveringsmiddel (aprotinine) of invriezen is niet nodig Een enkele bloedafname 19 uur na injectie is in de meeste gevallen voldoende Plasma kan worden ingevroren Positief boven (chemiluminescent assay): nov. - juli >29 pg/ml 5, >35 pg/ml 4 aug. - okt. >47 pg/ml 5 Radioimmuno assay: De waarden liggen lager dan de chemiluminescent assy. Gebruik dan de referentiewaarden aangegeven door het laboratorium Positief boven (meerdere assays beschikbaar) nov. - juli >10 ng/ml (> 27,59 nmol/l) aug. - okt. Niet te interpreteren Vastgestelde referentiewaarden 4 (chemiluminescent assay) nov. - juli Positief: >35 pg/ml op 0 min. of 30 min. aug. - okt. Nog geen referentiewaarden beschikbaar 5: Copas and Durham. Circannual variation in plasma adrenocorticotropic hormone concentrations in the UK in normal horses and ponies, and those with pituitary pars intermedia dysfunction, Equine Vet. J Jul;44(4):440-3 * Informeer eventueel bij uw laboratorium in welke buis zij bij voorkeur het bloed willen laten afnemen. Voor de cortisolbepaling is een serum-buis zonder anticoagulant ook geschikt.

8 Is er een goed en een slecht seizoen om ACTH te bepalen? De ACTH spiegel in het bloed is afhankelijk van het seizoen, daarom werd in het verleden gedacht dat het najaar een slechte periode was om ACTH te bepalen. Recent onderzoek (zie grafiek rechts) heeft uitgewezen dat met een aangepaste referentiewaarde het najaar juist de meest geschikte periode is om de ACTH bepaling uit te voeren omdat 4 : Het verschil in de ACTH spiegels tussen gezonde paarden en paarden met PPID in het najaar het grootst is De bepaling het meest sensitief en nauwkeurig is Dit betekent dat op elk moment van het jaar een betrouwbare ACTH bepaling kan worden uitgevoerd. * * Een voorwaarde is dat het laboratorium die de bepaling uitvoert referentiewaarden gebruikt die aan het seizoen zijn aangepast.

9 SEIZOENSGEBONDEN ACTH SPIEGELS EN LABORATORIUMDIAGNOSTIEK jan feb ma apr mei jun aug okt nov dec Data verkregen uit normale (n=156) en PPID (n=942) paarden mediaan PPID paarden referentiewaarden mediaan normale paarden Copas and Durham. Equine Vet. J Jul;44(4):440-3

10 BEHANDELING EN MANAGEMENT VAN PPID TOEDIENING EN DOSERING VAN PRASCEND Lichaamsgewicht paard Aanvangsdosering Aantal tabletten Prascend wordt eenmaal per dag toegediend en kan vermengd worden met voer of stroop om de opname te vergemakkelijken. Een andere mogelijkheid is om de tablet in water op te lossen en zo direct in de mond in te geven kg 0.5 mg ½ kg 1.0 mg kg 1.5 mg 1 ½ kg 2.0 mg 2 De behandeling wordt gestart met 2 µg/kg lichaamsgewicht en wordt over het algemeen goed getolereerd. Eén tablet Prascend komt overeen met 1 mg voor een paard van 500kg lichaamsgewicht. De eerste dagen na het starten van de behandeling kunnen minimale bijwerkingen optreden. Deze zijn over het algemeen van voorbijgaande aard (b.v. verminderde eetlust en lethargie). Bij tekenen van dosis-intolerantie dient de behandeling gedurende 2 tot 3 dagen te worden gestaakt en daarna met gehalveerde dosis te worden voortgezet.

11 FOLLOW-UP ONDERZOEK EN MONITORING Start Prascend behandeling Follow-up onderzoek voor dosistitratie Klinisch, ACTH bepaling of DST Elke 4-6 weken Totdat gewenste effect is bereikt Monitoring Klinisch en bloedonderzoek 2 tot 4 maal per jaar Tenminste één keer in de periode augustus, september, oktober 3 Follow-up onderzoek wordt elke 4-6 weken na het starten van de behandeling aangeraden totdat het gewenste klinisch effect wordt bereikt. De beste indicatoren voor een juiste dosis is de klinische verbetering eventueel in combinatie met een ACTH bepaling of DST Als de dosis moet worden aangepast, dan de dagelijkse dosis met een 1/2 tablet verhogen of verlagen Verbetering van de klinische symptomen is afhankelijk van de ernst van de ziekte en kan 6-12 weken duren. In sommige gevallen zelfs langer (zoals bij ernstige hirsutisme of spierverlies) 2 Op het moment dat de juiste dosis is vastgesteld, wordt geadviseerd de paarden 2-4 maal per jaar te controleren (klinisch en bloedonderzoek) met tenminste één keer in de periode augustus t/m oktober 3 (Voor gedetailleerde informatie, zie de bijsluiter van Prascend )

12 BETREK DE EIGENAAR BIJ de zorg en het herstel PPID veroorzaakt ernstige aandoeningen (zoals laminitis, sinusitis en chronische ontstekingsreacties) die kunnen worden verminderd door te behandelen met pergolide. 5 Het behandelen van deze bijkomende aandoeningen kan zeer kostbaar zijn. Vaak hoger dan de PPID behandeling zelf. Het is de moeite waard om uw client hierover te informeren, want dit is een goede motivatie om de behandeling te starten en vol te houden. PPID zorgt voor immuunsuppressie, wat kan leiden tot veel bijkomende aandoeningen. PPID paarden lopen dus een verhoogd risico. Goede verzorging en aandacht helpen in het voorkomen van complicaties als gevolg van deze aandoeningen. Adviseer de eigenaar dan ook het gebit regelmatig te verzorgen, goed te ontwormen en het paard tijdig naar de hoefsmid te laten gaan. Het is de moeite waard om de eigenaar te motiveren en actief bij de preventieve zorg te betrekken. Dit bespoedigt het herstel van paarden met PPID. De verzorging van een paard met PPID zal in ieder geval moeten bestaan uit: 1. Regelmatig ontwormen, gebitsverzorging en tijdig naar de hoefsmid (zeker als het paard een geschiedenis van hoefbevangenheid heeft) 2. Een hoogwaardig, gebalanceerd dieet

13 Referenties 1. McFarlane D. Equine pituitary pars intermedia dysfunction. Vet Clin North Am Equine Pract Apr;27(1): Nicholas Frank, Frank Andrews, Ben Buchanan, Andy Durham, Janice Kritchevsky, Dianne McFarlane, Hal Schott; The PPID Working Group Consensus, September Andy E. Durham, Kerstin Fey, Cathy McGowan, Youssef Tamzali, Han van der Kolk. Dealing with Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (Equine Cushing s Disease) in Equine Practice. Recommendation formulated as a consensus view, Copas VEN and Durham AE, Circannual variation in plasma adrenocorticotropic hormone concentrations in the UK in normal horses and ponies, and those with pituitary pars intermedia dysfunction, Equine Vet. J Jul;44(4): Prascend SPC, Pongratz MC, Graubner C, Wehrli Eser M. Equines Cushing Syndrom - Wirkungen einer Langzeittherapie mit Pergolid. Pferdeheilkunde 2010;26(4): Productnaam: Prascend 1 mg tabletten voor paarden. Werkzaam bestanddeel: 1,0 mg pergolide (als pergolidemesilaat 1,31 mg). Indicatie: Voor de symptomatische behandeling van klinische symptomen geassocieerd met Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID) (bekend als ziekte van Cushing bij paarden). Doeldier: Paard. Contra-indicatie: Niet gebruiken bij paarden met bekende overgevoeligheid voor pergolidemesilaat of andere ergotderivaten. Niet gebruiken bij paarden jonger dan 2 jaar. Belangrijke waarschuwingen: Om de diagnose van PPID te stellen, dienen passende endocrinologische laboratoriumtests evenals een evaluatie van de klinische symptomen te worden uitgevoerd. Aangezien het merendeel van de PPID gevallen wordt gediagnosticeerd bij oudere paarden, zijn er vaak andere pathologische processen aanwezig. Bijwerkingen: Potentiële bijwerkingen bij paarden zijn onder andere zweten, gebrek aan eetlust, voorbijgaande anorexie en lethargie, milde symptomen van het centrale zenuwstelsel (zoals milde depressie en milde ataxie), diarree en koliek. Dosering: Oraal eenmaal daags. Aanvangsdosering is 2 µg pergolide/kg lichaamsgewicht (doseringsbereik: 1,3 tot 2,4 µg/kg) welke vervolgens getitreerd te worden op basis van de individuele respons die volgt uit monitoring. Na stabilisatie moeten elke 6 maanden klinische evaluatie en diagnostische tests worden uitgevoerd om de behandeling en de dosering te monitoren. Voor deze ziekte wordt uitgegaan van een levenslange behandeling. Wachttijd: Niet toegestaan voor gebruik bij paarden die bestemd zijn voor menselijke consumptie. In het paspoort van het paard moet zijn verklaard dat het niet bestemd is voor menselijke consumptie volgens nationale paardenpaspoortregelgeving. Niet voor gebruik bij merries die melk voor menselijke consumptie produceren. Registratienummer: REG NL Kanalisatiestatus: UDA Verdere informatie is verkrijgbaar bij: Boehringer Ingelheim bv / Postbus 8037, 1802 KA Alkmaar / Telefoon: / Fax: / vetmedica.nl@ boehringer-ingelheim.com / Internet: / /

14 PAK DE KANS OM PPID TE BEHANDELEN Aan Zee/Prascend/instructie 27184/Versie september 2012