Hoe groot ben jij naast een brandweerman? Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie

Transcriptie

1 Hoe groot ben jij naast een brandweerman? Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie Judit Havelka * Samenvatting Dit artikel tracht te illustreren hoe traumaverwerking deel kan uitmaken van een langdurige individuele therapie. Wanneer één of meerdere traumatische gebeurtenissen het therapieproces blokkeren, is het mogelijk een episode van traumaverwerking in therapie in te bouwen waarbij men als aanvulling van de gesprekstherapie gebruik kan maken van EMDR. Het eerste deel van dit artikel is een kort overzicht van de belangrijkste kenmerken van het PTSS-syndroom en er wordt uitvoerig ingegaan op de geschiedenis, theorie en praktijk van EMDR en meer specifiek het gebruik ervan bij kinderen. Vervolgens wordt de parallel getrokken tussen cliëntgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie en traumaverwerking met EMDR. Het tweede deel van dit artikel is een casusbespreking van een elfjarige jongen wiens moeder voor zijn ogen verbrand werd door gloeiende frituurolie, waarin het gebruik van EMDR bij kinderen wordt uitgewerkt. Trefwoorden: traumabehandeling bij kinderen, EMDR, posttraumatische stress-stoornis Inleiding een korte omschrijving van PTSS Onderzoeken rond menselijke geheugenprocessen tonen aan dat het geheugen een actief en constructief proces is: de hersenen reorganiseren voortdurend oude indrukken en verbinden ze tot nieuwe informatie (Piaget, 1962; Minsky, 1980; Calvin, 1990; Siegel, 1999). Het gebeurt maar zelden dat de menselijke hersenen een exacte weergave van vroegere ervaringen met de oorspronkelijke beelden, geuren, lichamelijke sensaties en spieractiviteit genereren. Een uitzondering blijkt echter te gelden voor mensen met een PTSS-diagnose (BNO-10: F43.1-posttraumatische stressstoornis). Hier kunnen emoties, beelden, lichamelijke sensaties en spierreacties zo te zien zonder verandering maanden, jaren of zelfs tientallen jaren na * Judit Havelka is klinisch psychologe, psychodynamische psychotherapeute en familietherapeute. Ze is momenteel werkzaam te Antwerpen in het Centrum voor Psychotrauma & Familietherapie vzw. Zij behandelt zowel kinderen als volwassenen met posttraumatische stoornissen individueel en in familiecontext. Zij maakt in haar werk gebruik van EMDR sinds een zestal jaar. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 191

2 Judit Havelka de traumatische gebeurtenis herbeleefd worden (Janet, 1889; Van der Hart, 1991, Van der Kolk & Van den Hart, 1991; Van der Kolk, Osterman & Hopper, 2001). Traumatische herinneringen zijn echter geen coherent verbaal verslag van het verleden maar eerder uit elkaar gevallen, sensorische, of emotionele gedeelten van de oorspronkelijke traumatische ervaring. Als deze elementen geactiveerd worden in de neuronale netwerken in het geval van een confrontatie met één of meer, met het trauma geassocieerde emotionele of sensorische elementen, ontstaat er een herbeleving van de oude traumatische gebeurtenis (Lang, 1985; Pitman, Altman, Greenwald, Longpre, Macklin, Poire & Steketee, 1991; Van der Kolk &Van der Hart, 1991). Deze neuronale netwerken activeren reacties die tijdens de oorspronkelijke situatie relevant waren, maar ze falen in hun poging om de pijn, terreur en machteloosheid te verminderen, net zoals ze tijdens de traumatische gebeurtenis hebben gefaald (Kardiner, 1941). EMDR-techniek historische schets Voordat de huidige behandelingsmethoden in de traumatherapie verschenen, verkozen geneeskundigen gaande van Pierre Janet tot Milton Erikson en hun opvolgers, het gebruik van hypnose als therapie. In hypnose is er echter enkel sprake van een eenrichtingsverkeer. Het lichaam gehoorzaamt aan de suggesties en spreekt niet terug (Gendlin, 1979). Lange tijd ging men ervan uit dat het zinvol was na een schokkende ervaring het slachtoffer te laten vertellen wat hij had meegemaakt en uiting te geven aan zijn emoties. Deze methode, ook wel debriefing genoemd, staat de laatste tijd nogal ter discussie. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt immers dat deze aanpak in bepaalde gevallen averechts werkt (Raphael, Meldrum & Mcfarlane, 1995; Bisson & Mcfarlanede, 2000; De Jongh & Ten Broeke, 2002). Het proberen een trauma onder woorden te brengen blijkt vaak ontzettend moeilijk of zelfs onmogelijk te zijn door de intensiteit van de herbeleving. Zonder een volledig gevoel van het hier en nu laat een herbeleving van het trauma mensen nog meer getraumatiseerd achter dan ze al waren (De Jongh en Broeke, 2002). Oproepen van een traumatische herinnering kan zo pijnlijk zijn voor de patiënten, dat ze alle situaties proberen te vermijden waar ze dat moeten herbeleven en dit geldt ook voor de therapeutische situatie (Resick & Schnicke, 1992; Ford & Kidd, 1998; Spinazzola, Hopper & Van der Kolk, 2000). Tegenwoordig staat het voorkomen van het feit dat de traumatische inprent de realiteit blijft overheersen omdat sensaties, emoties en acties steeds opnieuw geactiveerd worden centraal in de behandeling van PTSS. Deze zijn irrelevant en beperkend voor de huidige realiteit, en horen bij het oude getraumatiseerde bewustzijn (MacCulloch & Feldman, 1996; Van der Kolk, 2000). Eén van de interventies die kan bijdragen tot het verminderen van herbelevingen en het vermijden van traumagerelateerde stimuli, is Eye Movement Desensitization and Reprocessing of kortweg EMDR, volgens sommigen de meest effectieve therapie voor de behandeling van PTSS (Parnell, 1999; Brady, Pearlstein, Asnis, Baker, Rothbaum, Sikes & Farfel, 2000; Chemtob, Tolin, Van der Kolk & Pitman 2000). EMDR was de eerste van een groep van nieuwe behandelingsmethoden die niet hoofdzakelijk steunde op het praten over de traumatische gebeurtenis. De cliënt wordt daarentegen gevraagd zich te focus- 192 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

3 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie sen op beelden, geluiden, geuren en andere sensorische aspecten van de traumatische ervaring en de bijhorende gedachten, emoties en lichamelijke sensaties. Werkingsmechanisme van EMDR Vanaf het eerste moment dat het een vorm kreeg door Francine Shapiro (1988) werd EMDR intensief onderzocht door wetenschappers (Boudewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht & Sperr, 1993; Devilly, Rapee & Spence, 1998; Vaughan, Armstrong, Gold, O Connor, Jenneke & Tarrier, 1994; Saphiro, 1989a; 1989b; 1997; 1998). Tijdens de EMDR-procedure kan zich een aantal verschillende effecten voordoen. Het meest op de voorgrond staan de desensitiserende, cognitieve en explorerende effecten. Zo zal in het algemeen door toepassing van het EMDRprotocol de spanning die de cliënt ervaart bij het terugdenken aan de gebeurtenis langzamerhand afnemen. Volgens Shapiro, de ontwikkelaar van EMDR, moet de verklaring voor de effecten die onder invloed van EMDR optreden, worden gezocht in een toegenomen snelheid van informatieverwerking: Accelerated Information Processing (AIP). Uitgangspunt van het AIP-model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen als disfunctionele informatie (in de vorm van angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affect en fysieke sensaties) liggen opgeslagen in zogenoemde neurale netwerken (Shapiro, 2001). Het is deze situatie, die aanleiding zou geven tot klachten; waaronder flashbacks en nachtmerries. Volgens Shapiro s AIP-model beschikt ieder mens over een aangeboren informatieverwerkingssysteem. De EMDRprocedure zou de opgeslagen traumatische informatie in het neurale netwerk niet alleen toegankelijk maken, maar tegelijkertijd het natuurlijke verwerkingssysteem activeren en stimuleren zodat de opgeslagen disfunctionele informatie wordt getransformeerd in een meer adaptieve, functionele vorm. Het gebruik van EMDR bij getraumatiseerde kinderen Trauma of verlies lijken minstens even vaak bij kinderen als bij volwassenen voor te komen (Pynoos, 1990; Perry, 1994; Greenwald, Puffer & Elrod, 1998). Uit onderzoek is gebleken dat deze schadelijk zijn voor de psychosociale ontwikkeling en de levenskwaliteit van het kind (Conaway & Hansen, 1989; Terr, 1983; 1991; Dwivedi, 2000). Reacties van kinderen op een extreme gebeurtenis lijken ook op die van een volwassene, met name herbelevingen, het vermijdingsgedrag, en de nachtmerries (March & Amaya Jackson, 1993). Bij kinderen dient tevens het trauma geplaatst te worden binnen een ontwikkelingscontext. Speciale aandacht moet gegeven worden aan het functioneren op gebieden die als gevolg van het trauma onderontwikkeld bleven, zoals cognitief functioneren, vertrouwen, initiatief nemen, interpersoonlijke relaties opbouwen, gevoel van eigenwaarde (self-esteem) en impulscontrole (Pynoos, 1990). Klinische aanwijzingen vanuit casusbeschrijvingen suggereren dat EMDR bij getraumatiseerde kinderen en adolescenten veelbelovend is (Cocco & Sharpe, Lovett, 1999; Greenwald, Puffer & Elrod, 1998). Het zou bij kinderen zelfs sneller kunnen werken dan bij volwassenen (Greenwald, 1993; 1998; Tinker & Wilson 1999; De Roos & Beer, 2003). Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 193

4 Judit Havelka De plaats van EMDR binnen een experiëntiële en cliëntgerichte psychotherapie EMDR wordt geïntegreerd binnen het denkkader van de therapeut. Bij nader onderzoek blijkt EMDR erg goed te passen binnen een cliëntgericht denkkader van therapie. Bij EMDR net zoals bij de cliëntgerichte psychotherapie stelt de therapeut de beleving van de cliënt centraal en stelt als doel in te gaan op wat de cliënt voelt. Wij maken onze cliënten duidelijk dat ze alles mogen voelen bij ons, dat wij voor zijn beleving openstaan zonder angst of veroordeling. Dit past goed bij twee van de basisvoorwaarden voor een goede cliëntgerichte cliënt-therapeutrelatie, namelijk dat er sprake is van empathie en onvoorwaardelijke aanvaarding. Wat in de cliënt leeft, hoe pijnlijk of beangstigend het ook is, wordt niet ontweken. Gerichtheid op het belevingsproces van de cliënt is de leidraad van de interventies. Wij trachten te voorkomen externe interpretaties aan te bieden, raad te geven, suggesties te doen, te oordelen. Er worden geen betekeniselementen aangesproken die er voor de cliënt niet zijn. De cliënt wordt zo benaderd dat hij erop mag vertrouwen dat hij nergens toe gedwongen wordt. (Depestele, 1984; Gendlin,1969; 1981; Iberg, 1981). EMDR kan het best vergeleken worden met Focusing als een techniek die binnen een bestaande behandeling en een bestaande cliënt-therapeutrelatie wordt gebruikt om de symptomen van PTSS te behandelen (Gendlin, 1969; Scharwächter, 2001). Algemeen beschouwd wordt voor de behandeling van PTSS een driefasenmodel gehanteerd (Scharwächter, 2001). 1 symptoomstabilisering en symptoomreductie; 2 traumaverwerking; 3 integratie en rehabilitatie. Hierbij wordt voor de tweede fase vaak focusing gebruikt als techniek vanuit een experiëntieel denkkader (Van Vliet, 2002). Focusing is een techniek die bestaat uit zes fasen, stappen of bewegingen waardoor psychotherapeuten een leidraad hebben om cliënten met hun onmiddellijk innerlijk ervaren in contact te laten komen en ermee te leren omgaan. EMDR is een techniek die uit acht fasen bestaat waarbij eveneens cliënten met hun innerlijk ervaren in contact kunnen komen maar dan voornamelijk met traumatische aspecten ervan. EMDR versus cognitieve gedragstherapie EMDR maakt gebruik van verschillende elementen uit de cognitieve gedragstherapie. Er is hier sprake van een in vitro desensitisatie net zoals bij systematische desensitisatie (Wolpe, 1958). In een leertheoretische verklaring wordt EMDR als een vorm van exposure gezien. Het heilzame is hierbij de uitdoving door gewenning aan angstige stimuli. Een conditioneringmodel rond PTSS wordt rond drie hypothesen georganiseerd (Dyck, 1993): 1 De indrukken van de traumatische gebeurtenis (US) worden geassocieerd met een uitgelokte angstrespons (UCR); 2 Deze angstrespons is van voldoende intensiteit om toekomstig leren te voorkomen; 3 De angstrespons is een aversieve gebeurtenis die vermijding bekrachtigt 194 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

5 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie (operant conditioneren) (Dyck, 1993; Mowrer, 1960; Wolpe, 1958). Volgens sommige leertheoretici zouden de oogbewegingen hierbij een afleidingsfunctie hebben (Dyck, 1993). Er dient een balans gevonden te worden tussen innerlijke blootstelling aan de gebeurtenis en een externe afleiding, zodat de cliënt niet overspoeld wordt door de herinnering en tevens niet te zeer afgeleid wordt door de externe taak. Tijdens de installatiefase, in het geval van een geblokkeerd proces, passen wij een speciale techniek van cognitieve gedragstherapie toe, die binnen de EMDR cognitive interweave wordt genoemd. (In de cognitieve gedragstherapie wordt hierover als cognitieve herkadering gesproken.) Eigenlijk is dat een in vivo interpretatie op het moment, waar de herinnering aan de traumatische gebeurtenis volledig levendig is en de persoon zich voelt zoals op het moment van de gebeurtenis zelf. Dit is een buitengewoon geschikt moment om een ander inzicht te kunnen geven aan de herinnering. Hierbij maken wij gebruik van de actieve vraagtechniek van Beck (1976) waar wij de echtheid van de negatieve cognities van onze cliënten nooit ter discussie stellen. In plaats van interpreteren of uit te leggen, leunt deze techniek op de actieve samenwerking met de cliënten. In principe is hier sprake van een herstructurering van gestuurde zelfexploratie, door gerichte, maar open vragen te stellen. Aangezien de therapeut niets van buiten aan de cliënt wil opdringen, wekt deze techniek een verlaagde weerstand. EMDR in de praktijk EMDR vertrekt van een concrete traumatische herinnering en volgt een streng protocol. Eerst moeten we het persoonlijke trauma bereiken, omdat een traumatische situatie door iedereen op een andere manier beleefd wordt. Dit gebeurt in een zogenaamde voorbereidingsfase. Voorbereiding voor traumaverwerking Het bereiken van een vertrouwenspositie is zeer belangrijk voordat wij met traumaverwerking beginnen, maar er zijn ook nog andere veiligheidsmaatregelen. Om het gevoel van veiligheid te vergroten wordt er gebruik gemaakt van de veilige plaats imaginatie. De veilige plaats ( safe place ) is een ingebeelde plaats die tijdens de voorbereidingsfase wordt gecreëerd, met als doelstelling, dit als een rustplaats te kunnen gebruiken tijdens een te lange reprocessing of waarmee we een EMDR-sessie die niet helemaal is afgewerkt kunnen afsluiten, om daarmee de storing/stress te verminderen. De therapeut en de cliënt zoeken samen een beeld van een veilige plaats, welke voor de cliënt een gevoel van rust en kalmte geeft. Dit kan een plek zijn in realiteit of in fantasie. Vervolgens vraagt de therapeut de cliënt om te focussen op zijn beeld, zijn emoties en de locatie van het aangename gevoel in zijn lichaam. Vaststellen van het beeld De voor de cliënt meest storende herinnering ( target memory ) onderzoeken we op verschillende manieren. We proberen namelijk in de eerste plaats erachter te komen welk beeld (geluid, geur, enzovoort) de cliënt kan oproepen over de traumatische gebeurtenis ( picture ). Negatieve Cognitie De cliënt wordt gevraagd zich te focussen op (te denken aan) het meest storende moment van de traumatische gebeurtenis. Dit beeld wordt vervolgens Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 195

6 Judit Havelka op scherp gezet door te zoeken naar een hieraan gekoppelde disfunctionele betekenisgeving (de negatieve cognitie of NC genaamd). Het is belangrijk dat deze betrekking heeft op het slachtoffer zelf en een sterke affectieve lading heeft. Het gaat om ik ben -uitspraken en thema s als zelfverwijt ( ik ben waardeloos ), schuld ( ik ben schuldig ), veiligheid ( ik ben nog steeds in gevaar ), of controleverlies ( ik ben machteloos ). Positieve Cognitie, VoC schaal Naast deze negatieve persoonsgebonden overtuiging wordt de cliënt gevraagd een cognitie te formuleren die hij of zij in de toekomst graag zou willen geloven (de positieve cognitie of PC genaamd). Dit moet een uitspraak zijn die tegengesteld is aan de eerder geformuleerde negatieve overtuiging, bijvoorbeeld, ik heb gedaan wat ik kon in het geval van schuld, ik ben de moeite waard in het geval van een beschadiging van iemands zelfwaardering (De Jongh & Ten Broeke, 2002). Tijdens de sessie wordt de positieve cognitie van de cliënt gemeten via een schaal van zeven punten. Deze schaal wordt gecontroleerd na het oproepen van de target memory (validity of positive cognition=voc). Zeven punten op deze schaal wil zeggen dat het door trauma beschadigde zelfbeeld volledig hersteld is. We moeten dit punt bereiken, anders kunnen we niet over een succesvolle traumaverwerking praten. In het begin van de therapie zit de score meestal nog heel laag en dichter bij de negatieve cognitie (punt 1-2) dan bij de positieve. Emotie, SUD-schaal Wij onderzoeken tevens welke negatieve emotie(s) is/zijn actief op het moment dat de cliënt de target memory oproept. (Emotion/s) Er wordt gemeten in welke mate de target memory, de NC en de bijhorende negatieve emoties, nog storend zijn op het moment dat de cliënt deze oproept. Om dit te kunnen meten wordt een schaal van tien punten gebruikt (subjective units of disturbance, of SUD-schaal). Tien betekent dat de herinnering nog bijna ondraaglijk storend is, en bij nul is er geen storingsbelevenis meer. Ten slotte wordt er onderzocht op welk(e) gebied(en) van het lichaam de cliënt een spanning beleeft, tijdens het oproepen van de target memory (location of body sensation/s). Desensitisatie Het is de combinatie van het herinneringsbeeld (vaak met geuren en/of geluiden erbij), de disfunctionele cognitie en de ook lichamelijk gevoelde emoties, die op scherp gesteld worden op het moment dat er een afleidende stimulatie wordt geïntroduceerd, waarop de cliënt de aandacht moet richten. Hiervoor gebruikt de therapeut vaak zijn eigen hand die hij op ongeveer dertig centimeter afstand voor het gezicht heen en weer beweegt. Op deze manier maakt de cliënt een serie van ongeveer 25 oogbewegingen. Na elke serie van stimulaties ( set genoemd) wordt er even rust genomen. De therapeut zal de cliënt vervolgens vragen wat er naar boven komt. Deze procedure brengt doorgaans een stroom van associatieve gedachten en beelden op gang die vaak wel, maar soms ogenschijnlijk niets, met de gebeurtenis van doen hebben. Het kan hierbij gaan om bepaalde herinneringsbeelden, gedachten, emoties en lichamelijke sensaties. De cliënt wordt tijdens iedere korte rustpauze gevraagd zich te concentreren op wat er naar boven is gekomen, waarna er een nieuwe set volgt. Dit leidt ertoe dat de herinnering langzamerhand haar kracht en 196 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

7 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie emotionele lading verliest. Een kenmerkende reactie is dat er spontaan nieuwe gedachten of inzichten ontstaan waardoor een andere, minder bedreigende betekenis aan de gebeurtenis wordt verleend. Deze effecten dragen ertoe bij dat de schokkende ervaring steeds meer een plek krijgt in de levensgeschiedenis van de persoon (Saphiro, 2001; De Jongh & Ten Broeke, 2002). Installatie Als de spanning voldoende is gedaald is (0-1) associëren we het beeld met de PC door nieuwe oogbewegingen uit te voeren. Dit herhalen wij net zo lang totdat de VoC een waarde van 6 of 7 heeft bereikt. Body scan Wij checken of ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is. Zo nodig zetten we de desensitisatie voort. Afsluiting Casusbespreking Ter illustratie van een EMDR-sessie heb ik een kindertherapie vanuit mijn eigen praktijk gekozen. De hier volgende casus is een nauwkeurige beschrijving van de gesprekken tussen therapeut en cliënt volgens een video-opname. De casusbeschrijving tracht te laten zien hoe EMDR deel kan uitmaken van een langdurige kindertherapie. De reden van de aanmelding Een cliënt van elf jaar uit een kindertehuis waar hij al twee maanden woonde (ik zal hem Jos noemen) werd naar mij doorverwezen. Impulsief gedrag, woede-uitbarstingen en een zeer lage frustratietolerantie maakten deel uit van de klachtenlijst. De opvoeders stonden machteloos. Bovendien hield hij het huis vaak wakker met terugkerende nachtmerries en sliep hij zeer slecht. Anamnese Jos kwam naar het tehuis een half jaar na de dood van zijn moeder, die hem alleen opvoedde. Eerst probeerde een familielid hem op te nemen, maar de bovengenoemde moeilijkheden maakten dit onmogelijk. Jos moeder was alleenstaand met wisselende partnerrelaties, die vaak gekenmerkt werden door agressie. Af en toe moest Jos zijn moeder wel eens tegen haar partners beschermen. Jos leefde eigenlijk samen met zijn moeder in haar volwassen leven en was dus sterk geparentificeerd. Af en toe moesten ze vluchten en zochten asiel in opvangcentra voor vrouwen. Als compensatie kreeg hij heel veel speelgoed en er werden amper grenzen gesteld. Jos mocht bijna alles. Moeder kreeg kanker. Door de evolutie van de kanker was sterkere medicatie aangewezen, met name verdovingsmiddelen, om de pijn te verminderen. Onder invloed van de medicijnen was moeder vaak niet zichzelf. Op een avond, in verdoofde toestand, liet ze een gloeiende friteuse vallen. Haar kunststof kamerjas begon onmiddellijk te smelten door de brandende olie. Jos was op dat moment aan het spelen in de andere kamer. Toen hij zijn moeders schreeuw hoorde, rende hij de keuken in en trachtte hij haar met zijn speelgoedemmertje te blussen, maar dat werkte niet. Toen begon hij heel hard te schreeuwen en wekte de aandacht van de buren. Moeder werd naar een ziekenhuis gebracht en stierf een paar dagen later. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 197

8 Judit Havelka Eerste indrukken van Jos na een gesprek met zijn begeleiders in het tehuis Jos heeft een zeer negatief zelfbeeld. Hij vindt zichzelf niet de moeite waard en sommige dingen in zichzelf vindt hij afschuwelijk. Zulke gevoelens staan op de achtergrond van zijn agressief gedrag en vandalisme. Hierdoor krijgt hij bevestiging van het feit dat hij slecht is. Als gevolg van zijn opvoeding kan Jos niet op zijn leeftijdsniveau functioneren. In bepaalde dingen is hij een kleine volwassene. In andere zaken staat hij op het niveau van een drie- tot vijfjarige. Hij kan zijn behoeften niet begrenzen en zijn frustratietolerantie is zeer laag. Zijn gedrag is impulsief en door acting-outs getint. Jos kan zeer moeilijk een vertrouwensrelatie opbouwen. Wat het nog moeilijker maakt, is dat Jos tevens lijdt aan een posttraumatisch syndroom als gevolg van de gruwelijke gebeurtenissen. Hij heeft nachtmerries, flashbacks en zijn wisselende gemoedstoestanden wijzen op symptomen van PTSS. Eerste ontmoeting met Jos; voorbereiding voor traumaverwerking Jos is een verbaal kind, maar zonder emotionele betrokkenheid. Hij praat over de gebeurtenissen van vroeger maar is veel meer betrokken bij zijn huidige problemen in het tehuis. Hij vindt dat iedereen onredelijk is tegenover hem en hij is ontzettend boos op de kinderen, die hem uitmaken en de opvoeders die hem terroriseren. De periode van zijn leven samen met zijn moeder komt in zijn verhaal over als een absoluut blije en fantastische tijd. Ik herinner hem er voorzichtig aan dat er met zijn moeder ook soms moeilijkheden waren. Jos erkent dit in functie van het vele verhuizen en het raar doen van zijn moeder door de tabletten. Als ik hem vraag hoe storend deze herinnering is zegt Jos dat het heel erg storend is. Ik vroeg hem of hij voorbereid is om hiermee te werken? Misschien worden deze dingen dan niet meer zo storend. Zijn antwoord: Dat zou goed zijn, maar ik weet niet of dat kan. De traumaverwerking met EMDR Stap 1. Target De volgende keer vraag ik hem welke herinnering omtrent zijn moeders dood het ergste is. Voor hem was het meest pijnlijke moment toen hij in het ziekenhuis was en ze hem niet in de kamer van zijn moeder binnenlieten. Hij werd toen hysterisch en begon: naar alles te schoppen wat er stond. Deze herinnering gebruik ik voortaan als target memory. Stap 2. Negatieve Cognitie Hoe zie je jezelf daar in het ziekenhuis? Wat kan je vertellen over Jos die daar naar alles staat te schoppen? Boos... slecht (NC=ik ben slecht) Stap 3. Positieve Cognitie, VoC-schaal Zulke dingen denken we niet graag over onszelf. Ik ben zeker dat je dat ook niet graag denkt. Je wilt dan iets anders denken... wat zou dat kunnen zijn? Nu voel je je een beetje hetzelfde als toen... dat je boos bent en dat je slecht bent... Wat zou je nu graag willen denken? Dat ik niet boos ben... Wat dan? 198 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

9 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie Gewoon... normaal... goed Bedoel je dat het een gevoel is dat je goed bent zoals je bent? Dat je okee bent? Ja, maar ik kan dat niet (PC=ik ben goed zoals ik ben) Kijk eens naar dit plaatje! Hier zie je zeven gezichten (in plaats van een zevenpuntsschaal gebruiken we bij kinderen een plaat waar op de plaats van de cijfers gezichten staan). Dit gezicht is ongeveer hetzelfde zoals jij eruit ziet in het ziekenhuis (nummer 1). Dit gezicht hier aan de andere kant is een jongen die er ongeveer zo uitziet wanneer jij denkt dat je tevreden bent met jezelf, dat je goed bent zoals je bent (nummer 7). Als je nu terugdenkt aan het ziekenhuis en je voelt de slechte dingen, wat denk je dan: hoe waar is dat: Ik ben goed zoals ik ben? duidt gezicht nummer 2 aan (VoC=2) Stap 4. Emotie, SUD En als je aan het ziekenhuis denkt, welke emoties voel je dan? Weet je wat emotie betekent? Ja... ik voel boosheid... en verdriet ( Emotion =boosheid en verdriet) Zulke dingen zijn heel erg storend voor ons. We kunnen ze niet verwijderen, ook als we alles proberen te doen, om niet te denken aan die storende gevoelens en gedachten. Herken je dit? Ja heel erg... Hoe erg? Kijk, hier zijn de gezichten weer. Bij 10 zie je op het gezicht dat hem iets heel erg stoort... hier bij de 0 zie je een gezicht dat rustig is en waarschijnlijk stoort hem niets. Waar zit jij tussen deze twee punten? duidt op het gezicht nummer 8 (SUD=8) Dan stoort je dit allemaal nog heel erg... Ja Weet je dat emoties allemaal een plaats hebben in ons lichaam? Als je nu aan je lichaam denkt voel je volgens mij iets... Denk nu aan je lichaam...waar voel je iets? Hier (hij duidt zijn hartstreek aan location of body sensation=hartstreek) En hoe voelt dat? Drukte... alsof er op gedrukt wordt... Stap 5. Desensitisatiefase Nu gaan we iets doen dat jou misschien kan helpen. Zodat het niet meer zo storend voor jou zal zijn. Wat je moet doen is terugdenken aan jouw herinnering alsof je naar een film kijkt (Voor het creëren van een afstand tussen onze cliënten en hun pijnlijke ervaringen gebruiken we vaak een metafoor. Bijvoorbeeld een imaginatie van een trein en alles gewoon laten voorbijgaan ) Probeer terug te voelen wat je toen voelde. Ik weet dat je dat niet graag doet, want het beste voor je is als je helemaal niet aan zulke dingen moet denken. Toch vraag ik je er nu juist wel aan te denken. Terwijl je aan je herinnering denkt zal ik mijn handen voor je ogen Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 199

10 Judit Havelka Jos Pauze. Pauze bewegen... zo.. zie je? (mijn hand beweegt horizontaal voor zijn ogen) Volg met je ogen, maar beweeg je hoofd niet mee... Zo, dat is goed. Er zullen allerlei gevoelens of gedachten in jou opkomen, maar het kan ook dat je iets in je lichaam voelt. Wanneer ik stop met mijn handen, moet je mij vertellen wat er op dat ogenblik met je gebeurt Ik begrijp dit niet helemaal Het is moeilijk om dat nu te begrijpen, maar als we ermee beginnen zul je weten waarover ik nu praat. Zullen we dan beginnen? Goed Zie je voor je ogen wat er toen gebeurde? Ja En wat zie je nu precies Ik zie de stoel in de wachtkamer die op de grond ligt (Picture) Heb jij dat gedaan met die stoel? Ik denk van wel Goed, kijk naar dit beeld. Denk eraan dat je niet goed bent en probeer je boosheid en verdriet op te roepen en ook dat gevoel bij jouw hart (ik begin mijn handen horizontaal voor zijn ogen te bewegen volgende keer zal ik deze handeling afkorten als OB= oogbewegingen). zijn gezicht versteent, en gebiologeerd volgt hij mijn handen. Er zijn kleine trillingen op zijn gezicht te zien. Ik stop met de beweging. Wat gebeurt er nu Jos? Er is iets in mijn keel... precies een ballon (Volgens het protocol van EMDR werken we altijd met de nieuwste sensatie verder) Wil je aan deze ballon in jouw keel denken? Okee. (OB er komen steeds meer trillingen op het gezicht, zijn handen beginnen automatisch te bewegen, zijn ademhaling wordt sneller) Wat gebeurt er nu Jos? De ballon wordt nog groter Denk terug aan de ballon en we gaan even kijken wat ermee zal gebeuren (OB de ademhaling wordt nog sneller en bereikt bijna het niveau van hyperventilatie het ganse lichaam schokt en de voeten schoppen een beetje. (dit verschijnsel noemen we afreageren of Abreaction en het is een zeer hoog niveau van storing die verschijnt op het moment dat de cliënt een gedeelte van zijn vroegere traumatische ervaring tijdens de EMDR-sessie herbeleeft). Nu wordt het kleiner. Echt? Gaan we verder?... even kijken wat er nu zal gebeuren? (OB nog een paar rillingen en dan begint de ademhaling rustiger te worden diepe zucht van Jos) De ballon is weg! Helemaal? Ja. Helemaal. Het is weg En wat gebeurt er nu? 200 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

11 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie Niets speciaals Zie je het beeld nog? Ja, maar niet meer zo goed... Is er nog iets anders? (Eerst aarzelend met het antwoord) Niets... alleen een rare geur... Ja? Probeer je dan op deze rare geur te concentreren, goed? (OB op zijn gezicht zie ik een uitgesproken afkeer, die verandert in walging en erger en erger wordt) Pauze Wat gebeurt er nu? Alleen de geur, maar nu veel sterker Waar doet deze geur jou aan denken? Waar lijkt hij op? Heb je deze geur nog ergens anders geroken? De olie... toen mama werd verbrand... de olie en nog iets heel vies erbij... Kijk Jos, ik weet dat het niet aangenaam is, maar als je nu aan deze geur denkt, kan het zijn dat je hem nooit meer hoeft te ruiken... Dat zou goed zijn... (Om hiermee verder te kunnen gaan, moet ik echt een goed vertrouwelijk contact hebben met Jos. Zo te zien is dat er. Hij is bereid om verder te gaan) (OB Jos zijn gezicht is helemaal doordrongen van walging en angst hij is bijna aan het overgeven toch blijft hij mijn handen volgen) Ik vind dat je heel erg flink ben geweest! Wat is er nu? Het wordt nog erger! Gaan we verder? (OB de abreactions gaan door vele minuten gaan voorbij) Pauze Nu ruik ik de geur minder sterk Maar ruik je de geur nog een beetje? (We werken bij desensitisatie altijd (indien het mogelijk is in een sessie) tot de mate van de spanning, die het beeld (nog) oproept voldoende is gedaald (Shapiro, 2001) ) Dan gaan we verder. (OB de ademhaling wordt rustiger) Ik kan de geur niet meer ruiken En hoe voel je je nu? Niet zo goed... raar Wat is er nu? Gewoon niet zo goed... Slecht gevoel Waar lijkt dat gevoel dan op? Zo n gevoel alsof ik laf ben... bang of zo... zo n zwak gevoel... hier (hij duidt op zijn maag) Wil je aan dit laf gevoel denken? (OB ademhaling wordt sneller en Jos begint te wenen) Ik ben bang! Probeer alsjeblieft verder te gaan Jos. Dit is nu heel belangrijk (Het is nu inderdaad zeer belangrijk om verder te kunnen gaan met de desensitisatie, omdat de spanning zijn hoogste punt bijna bereikt heeft, waarbij volgens verwachtingen deze straks zal beginnen dalen) (OB Jos snikt en de tranen vloeien over zijn gezicht ik blijf met Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 201

12 Judit Havelka Pauze mijn handen bewegen tot de huilbui stiller wordt dit duurt ongeveer een minuut) Nu voel ik me een beetje beter. Ik dacht opeens aan mijn moeder, toen ze in de keuken stond. (hij kan niet verdergaan, begint te wenen) Jos? Kijk naar mijn hand alsjeblieft. Okee, goed zo... Ga door! Goed zo!... We gaan door... (OB) Stap 6. Installatiefase (De volgende episode van de sessie pas ik de cognitive interweave -techniek toe) Wat is er nu? Slecht... zeer slecht... ik weet het niet... Wat is er zo slecht Jos? Wat ervaar je? Dat mama daar stond en ik kon haar niet helpen Wat deed je toen? Ik dacht dat ik de brand moest blussen Hoe? Ik had water nodig Wat heb je toen gedaan? Ik heb iets gevonden... een emmer Wat voor emmer was het? Een kleine Judit Pauze Waarom nam je die emmer? Er was niets anders... ik kon niets anders doen... (Jos begint hard te wenen)... ik kon niets doen! (OB tot de huilbui minder wordt) Zeg Jos, als er brand is, wie kan dat dan wel blussen? Ik weet niet... de brandweer... denk ik Ja, de brandweer. Omdat de brandweer dat heel goed doet. Ze hebben daarvoor geleerd hè? Ja Wil je hier nu even aan denken, goed? (OB) Okee, Jos. Kun je je een brandweerman voorstellen? Lukt dat? Hm..., ja Weet je hoe groot een brandweerman is? Kun je met je handen laten zien hoe groot hij is? (Jos trekt zijn handen heel hoog) Hij is een grote man of niet? Ja Een volwassen man, nietwaar? Ja En laat nu maar eens zien hoe groot jij bent. Hoe groot ben jij naast een brandweerman? (Jos laat een veel kleiner iemand zien) Veel kleiner nietwaar?... Waarom ben je kleiner dan een brandweerman? (Hij kijkt mij ietwat verbaasd aan) Hoezo waarom? Waarom ben je kleiner? Wat zei ik daarnet? Een brandweerman is een volwassene... en wat ben jij dan? Ik ben een kind 202 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

13 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie Juist! Ja! Wil je hier nu aan denken? Dat ik een kind ben? Ja (OB tijdens de oogbewegingen zie ik alleen de spanning van het hard nadenken op zijn gezicht en niets anders) Wat denk je Jos? Kan een kind van zo groot (ik laat zien hoe groot hij zichzelf liet zien met zijn hand) hetzelfde doen als een volwassene die zooo groot is? (ik laat zien hoe groot hij de brandweerman liet zien een paar seconden eerder) Denk je dat hij dat kan? Neen Wil je bij deze gedachte blijven? (OB) Wat heb je gedaan toen je je realiseerde dat je niet kon doen wat een volwassen brandweerman kan? Ik begon te roepen En wat gebeurde er toen je riep? De buren kwamen Volwassen mensen? Ja Mensen die veel beter wisten wat ze moesten doen? Die veel meer kans hadden om iets te kunnen doen? Die echt konden helpen? Ja Omdat het een probleem was dat een kind niet goed kan oplossen? Ja Maar jij was uiteindelijk wel degene die hen geroepen heeft, nietwaar? Ja Je hebt dus hulp gezocht bij volwassenen, die wisten wat ze moesten doen, nietwaar? Ja En dat was eigenlijk wat je moeder toen nodig had, nietwaar? Ja, dat is waar Dus, je deed heel precies wat je moest doen? (er komt geen antwoord op mijn vraag. Jos zit met zijn hoofd voorovergebogen) Is het waar wat ik zonet zei, of is het niet waar? Ja (heel erg stil) Jos? Je hebt alles gedaan wat je maar kon (stilte aan de andere kant) Is dat zo? (een poos stilte) Ja... denk ik wel... Wil je nu hieraan denken? (OB weer spanning van het denken op zijn gezicht en kleine rillingen) (Na zo n interventie gaan we terug naar de target memory en controleren we hoe de VoC is geëvolueerd) Daarstraks zei je dat wanneer je terugdenkt aan wat er gebeurde, je van jezelf denkt dat je slecht bent, dat je niet goed bent. Weet je nog? Toen zei je ook dat je graag wilt denken dat je gewoon jezelf bent, iemand die goed is zoals hij is, maar dat je dat niet zo goed kan denken. Weet je nog? Tussen punt 7 en 1 was je hier (ik laat de VoCschaal zien bij nummer 2) Toen voelde je je zo. En nu? Hoe voel je je nu? Hoe waar is het dat je goed bent zoals je bent? (Jos wijst Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 203

14 Judit Havelka nummer 5 aan) Je kan dus nog niet helemaal denken dat je goed bent zoals je bent. Als je dat kan denken dan sta je hier (ik laat het punt 7 zien) Er is dus nog iets waardoor je dat nog niet helemaal kan denken... Wat kan dat zijn Jos? Wat staat er in de weg om te kunnen zeggen: ik ben goed zoals ik ben? Dat is... (begint alweer in tranen uit te barsten) Mijn moeder ging dood... in het ziekenhuis... (ik zeg niets, maar begin terug met OB tot de huilbui kalmer wordt) Ja. Jouw moeder ging dood omdat ze heel erg ziek was en serieus verbrand... Maar als ze nog zou leven, zou ze je zeker heel erg dankbaar zijn, omdat je haar zo goed hebt geholpen. Ze zou ook heel erg trots op je zijn, omdat je deed wat je deed... Is dat zo volgens jou? Ik weet dat niet Denk nu aan jouw moeder en probeer je voor te stellen hoe ze zich voelt ten opzichte van jou en na wat je gedaan hebt Ze houdt van mij... Blijf nu bij deze gedachte (OB Jos zijn gezicht is rustig en hij glimlacht een beetje tijdens de oogbewegingen) En jouw moeder denkt niet dat je slecht bent Nee, zeker niet Is er iemand in de wereld die jou beter kent dan je moeder? Nee Ze denkt dat je goed bent en als ze nog zou leven zou ze zeker dankbaar zijn voor wat je voor haar deed... (Jos zijn ogen zijn alweer in tranen) Denk aan dit Jos en volg mijn hand. (OB tijdens de oogbewegingen is Jos aan het huilen. Ik moet zelf mijn tranen bedwingen. Maar als hij stopt is hij alweer aan het glimlachen) Jos, probeer nu terug te denken aan jouw herinnering en vertel me hoe storend dit allemaal nu voor je is? Waar sta je tussen punt 10 en punt 0? Nummer 2... (SUD=2) Wat stoort je nu nog? Wat is er nu? Verdriet, maar dat stoort me niet zo erg Wil je aan je verdriet denken? (OB) Het is minder Denk terug aan... Het is nog minder... Hoe storend is het nu? Niet storend Waar denk je nu aan? Vanwaar komt dit verdriet nu? Ik denk aan mijn moeder... dat ze dood is, maar niet storend, gewoon verdriet... Ik denk dat het helemaal normaal is dat je verdriet voelt als je aan je moeder denkt. Ze is dood. Dit verdriet zal met de tijd minder worden. Als ik jou nu vraag hoe waar het is dat je goed bent zoals je bent, welk nummer zul je dan kiezen van de zeven punten? Zeven Dat wil zeggen dat je het nu echt voelt... dat je voelt dat je goed 204 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

15 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie bent zoals je bent? Ja Stap 7. Checken of ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is. Body scan En hoe voelt dat dan? Goed Ik ga nu iets raars vragen. Ondertussen ben je al gewend aan mijn rare vragen, nietwaar? Waar voel je dat goed gevoel in je lichaam? Hier (wijst naar zijn hart) En hoe voelt dat? Goed, kietelt precies... Wil je je nu even op dit gevoel concentreren? (OB) En hoe voelt dat nu? Wordt precies sterker... Even kijken of het nog beter wordt of dat er niets meer verandert (OB) Het blijft hetzelfde... Goed... Stap 8. Afsluiting Dan denk ik dat we hiermee vandaag kunnen stoppen... Je hebt fantastisch hard gewerkt... Je bent zeker heel erg moe... Hiermee beëindigt de eerste fase van de therapie, de trauma-verwerkingsfase. Na deze sessie werd het mogelijk het rouwproces te begeleiden. Daarna begonnen we te werken met Jos zijn agressieproblemen. In deze fase moest ik soms de EMDR-techniek aanpassen, maar het werd vooral een psychodynamische kindertherapie. Jos bleef nog twee jaar bij mij in therapie. In die twee jaar is zijn zelfdestructief gedrag veel verbeterd. Zijn acting-outs zijn zo goed als volledig verdwenen. Zijn gedrag werd meer passend voor zijn leeftijd en Jos vond zijn plaats steeds meer in het gezelschap van het tehuis. Besluit Aangezien er verschillende dilemma s in traumaverwerking bestaan, zal een goede therapie mensen kunnen helpen hun verleden te verwerken, zonder weer getraumatiseerd te raken. Zulke therapie moet in staat zijn mensen te helpen, om hun inadequate fysiologische reacties, die tijdens het trauma ontstonden maar niet meer relevant zijn onder normale omstandigheden af te leren. Een goede therapie moet gebeuren in een respectvolle therapeut-cliëntrelatie waar pijn, teleurstelling en schaamte mogen op een niet geforceerde manier herbeleefd worden. Integendeel, een effectieve therapie moet de tijd minimaliseren die aan herbelevingen van het verleden wordt besteed, en moet de cliënten helpen, om in het hier en nu te kunnen functioneren. De door Francine Shapiro ter wereld gebrachte EMDR is erin geslaagd om voor zulke moeilijkheden een oplossing te vinden. Deze therapievorm combineert met succes verschillende technieken die van andere therapieën afkomstig zijn. EMDR is een vorm van traumaverwerking, die buitengewoon ge- Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 205

16 Judit Havelka schikt is voor kinderen omdat het terugroepen van de traumatische beelden maar een klein onderdeel uitmaakt van de behandeling. Correspondentieadres Judit (J.) Havelka Vooruitzichtstraat Antwerpen België Literatuur Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and emotional Disorders. New York: International University Press. Bisson, J.I., McFarlane, A.C., & Rose, S. (2000). Psychological debriefing. In: E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp ). New York: Guilford Publications. Boudewyns, P.A., Stwertka, S.A., Hyer, L.A., Albrecht, J.W., & Sperr, E.V. (1993). Eye movement desensitization for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study. The Behavior Therapist, 16, Brady, K., Pearlstein, T., Asnis, G.M., Baker, D., Rothbaum, B., Sikes, C.R., & Farfel, G.M. (2000). Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Associacion, 283, Calvin, W.H. (1990). The cerebral symphony. New York: Bantam Books. Chemtob, C.M., Tolin, D.F., Kolk, B.A. van der, & Pittman, R.K. (2000). Eye movement desensitisation and reprocessing. In: E.A. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (Red.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press. Cocco, N., & Sharpe, L. (1993). An auditory variant of eye movement desensitization in a case of childhood post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, Conaway, L.P., & Hansen, D.J. (1989). Social behavior of physically abused and neglected children: A critical review. Clinical Psychology Review, 9, De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (2002). Verwerking van schokkende gebeurtenissen met Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Psychopraxis, 4(1), Depestele, F. (1984). Ervaringsgerichtheid en Gendlins begrip felt sense. In: G. Lietaer, Ph.H. van Praag & J.C.A.G. Swildens (Red), Client-centered psychotherapie in beweging. Leuven/Amersfoort: Acco. Devilly, G.J., Spence, S.H., & Rapee, R.M. (1998). Statistical and reliable change with eye movement desensitisation and reprocessing: Treating trauma with veteran population. Behavior Therapy, 29, Dyck, M. (1993). A proposal for a conditioning model of eye movement desensitization treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, Dwivedi, N. (2000). Post-traumatic stress disorders in children and adolescens. London: Whurr Publishers. Ford, J., & Kidd, T. (1998). Early childhood trauma and disorders of exreme stress as predictors of treatment outcome with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, Gendlin, E.T. (1969). Focusing. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 6(1), Gendlin, E.T. (1979). The difference between focusing and self-hypnosis. Ongepubliceerd manuscript. In: R. Van Balen, M. Leijssen & Lietaer, G. (Red.), Droom en Werkelijkheid in client-centered psychotherapie. Amersfoort: Acco. Gendlin, E.T. (1981). Focusing. New York: Bantam Books. 206 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3

17 Traumaverwerking met EMDR als een episode in een kindertherapie Greenwald, R. (1993). Using EMDR with children. Pacific Grove, CA: EMDR Institute. Greenwald, R., Puffer, M.K., & Elrod, D.E. (1998). A single-session study of EMDR with children and adolescents distressed by a traumatic memory. Traumatology, 3(2). Hart, O. van der (Red.) (1991). Trauma, dissociatie en hypnose: Handboek. Swets & Zeitlinger: Amsterdam. Iberg, J.R. (1981). Focusing. In: R. Corsini, Handboek of innovative psychotherapies. New York: Wiley. Janet, P. (1889). L automatisme psychologique. Paris: Alcan. Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. New York: Hoeber. Kolk, B.A. van der (2000). Beyond the talking cure: Somatic Experience and Subcortical Inprints in the Treatment of Trauma. In: F. Shapiro (Ed.), EMDR as an Integrative Psychotherapy approach- Experts of diverse orientations Explore the Paradigm Prism. Washington D.C.: American Psychological Association. Kolk, B.A. van der, & Hart, O. van der (1991). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. Imago, 48, Kolk, B.A. van der, Hopper, J.W., & Osterman, J.A. (2001). Exploring the nature of traumatic memory: Combining clinical knowledge and laboratory methods. Journal of Agression, Maltreatment and Trauma, 4, Lang, P.J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. In: A.H. Tuma & P. Maser (Eds.), Anxiety and anxiety disorders (pp ). Hillsdale, NY: Erlbaum. Lovett, J. (1999). Small Wonders: Healing Childhood Trauma with EMDR. New York: The Free Press. MacCulloch, M., & Feldman, P. (1996). Eye movement desensitisation treatment utilities the positive visceral element of the investigatory reflex to inhibit the memories of post-traumatic stress disorder. A theoretical analysis. British Journal of Psychiatry, 169, March, J., & Amaya-Jackson, L. (1993). Post-traumatic stress disorder in children and adolescents. PTSD Research Quarterly, 4(4), 1-7. Minsky, M. (1980). A theory of memory. Cognitive Science, 4, Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Parnell, L. (1999). EMDR in the Treatment of Adults Abused as Children. New York: Norton Professional Books. Perry, B.D. (1994). Neurobiological Sequelae of Childhood Trauma: Post traumatic Stress Disorders in Children. In: M. Murburg (Ed.), Catecholamine Function in Post Traumatic Stress Disorder: Emerging Concepts (pp ). Washington D.C.: American Psychiatric Press. Piaget, J. (1962). Play, dreams, and imitation in childhood. New York: Longmans, Green. Pitman, R.K., Altman, B., Greenwald, E., Longpre, R.E., Macklin, M.L., Poire, R.E., & Steketee, G.S. (1991). Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 52, Pynoos, R.S. (1990). Post-traumatic stress disorder in children and adolescents. In: B.D. Garfinkel, G.A. Carlson & E.B. Weller (Eds.), Psychiatric disorders in Children and Adolescents (pp ). Philadelphia: WB Saunders. Raphael, B., Meldrum, L., & Mcfarlane, A.C. (1995). Does debriefing after psychological trauma work? British Medical Journal, 310, pp Resick, P.A., & Schnicke, M.K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, Roos, C. de, & Beer, R. (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten. De klinische praktijk. Kind en Adolescent Praktijk, 2, Scharwächter, P. (2001). De integratie van focusing-geöriënteerde psychotherapie in het driefasenmodel voor de behandeling van Posttraumatische stress-stoornis. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 39(2), Shapiro, F. (1989a). Efficacy of the eye movement desensitisation procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, Shapiro, F. (1989b). Eye movement desensitisation: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, Shapiro, F., & Silk Forrest, M. (1997). EMDR: The Breakthrough Therapy for Overcoming Anxiety, Stress and Trauma. New York: Basic Books. Shapiro, F. (1998). Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR): Historical context, recent research, and future directions. In: L. Vandercreek & T. Jackson (Eds), Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3 207

18 Judit Havelka Innovations in clinical practice: A source book (vol. 16, pp ). Sarasota, FL: Professional Resource Press. Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2002). EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach. Washington D.C.: American Psychological Association Books. Siegel, D.J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford. Spinazzola, J., Hopper, J., & Kolk, B.A. van der (2000). Treatment outcome research in PTSD: Patient selection and dropout rates. Paper presented at 14th annual conference of the International Society for Traumatic Stress Studis,Washington, DC. Terr, L.A. (1983). Chowchilla revisited: the effects of psychic trauma four years after a school-bus kidnapping. American Journal of Psychiatry, 140, Terr, L.A. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, pp Tinker, R.H., & Wilson, S.A. (1999). Through the eyes of a child. New York: Norton & co. Van Balen, R., Leijssen, M., & Lietaer, G. (Red.) (1997). Droom en Werkelijkheid in client-centered psychotherapie. Amersfoort: Acco. Vaughan, K., Armstrong, M.F., Gold, R., O Connor, N., Jenneke, W., & Tarrier, N. (1994). A trial of eye movement desensitisation compared to image habituation training and applied muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Theapy & Experimental Psychiatrie, 25, Vliet, H.J. van (2002). De behandeling van een seksueel getraumatiseerde adolescent. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 40, 2, Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University. 208 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 3