DIEM 2-richtlijnen. Handleiding procedure

Transcriptie

1 DIEM 2-richtlijnen Handleiding procedure

2

3 Inhoudsopgave Inleiding... 1 Overwegingen bij het plannen van de behandeling... 3 Selectie Low Profile-abutment... 4 Chirurgisch stroomschema DIEM DIEM 2-richtlijnen - Restauratieve ingreep voor omzetten prothese... 7 DIEM 2-richtlijnen - Restauratieve ingreep voor definitieve prothese Bestelinformatie DIEM Referenties... 20

4 Inleiding 1 DIEM 2 DIEM, het Latijnse woord voor dag, werd gekozen als naam voor een oplossing voor een directe rehabilitatie van de volledige kaakboog van de edentate onderkaak. Deze oplossing is nu uitgebreid met de DIEM 2-richtlijnen een oplossing voor rehabilitatie in beide kaakbogen, waarbij gebruik wordt gemaakt van innovatieve producten om een vaste tijdelijke prothese over de volledige kaakboog te leveren binnen slechts één dag.* In de jaren 60 leidde het belasten van dentale implantaten met functionele occlusale krachten direct na het plaatsen van een implantaat vaak tot fibreuze inkapseling van implantaten in alveolair bot. Dit heeft geleid tot relatieve mobiliteitsgraden van implantaten en uiteindelijk het verlies van implantaten met mogelijk verlies van de prothese. 1 In de jaren 70 hebben Brånemark et al. 2 chirurgische en prothetische protocollen beschreven waarin een onbelaste herstelperiode van ca. vier maanden voor mandibulaire en zes maanden voor maxillaire implantaten waren opgenomen. 3 In de laatste dertig jaar heeft het gebruik van dentale implantaten over de hele wereld een vlucht genomen en onder bepaalde specifieke klinische omstandigheden is IOL (Immediate Occlusal Loading - directe occlusale belasting) van endossale implantaten net zo doeltreffend bevonden als de resultaten die artsen hebben verkregen met de eerder gerapporteerde protocollen met onbelast herstel Directe occlusale belasting in de edentate onderkaak Auteurs hebben goede resultaten gemeld voor directe occlusale belasting in edentate kaken. In 1997 heeft Tarnow et al. een cumulatief overlevingspercentage (CSR; zes onderkaken, vier bovenkaken) van 98% gemeld, 1-6 jaar na plaatsing van de implantaten (aantal patiënten in onderzoek = 10). 6 In 2002 heeft Cooper et al. een CSR van 98% gemeld op 18 maanden na plaatsing van de implantaten (aantal patiënten in onderzoek = In 2003 heeft Testori et al. één falend implantaat gemeld als gevolg van infectie in een onderzoek met 92 Osseotite -implantaten die direct werden belast met vaste protheses in edentate onderkaken. Testori et al. heeft een CSR van 98,9% gemeld voor Osseotite-implantaten tot 48 maanden na plaatsing van de implantaten. Meer recent, in 2009, heeft Pieri et al. een CSR van 98,6% gemeld bij restauraties met 144 implantaten in 23 patiënten met volledige boogrestauraties direct na plaatsing van de implantaten. Pieri et al. suggereert dat implantaten die direct na meerdere extracties worden geplaatst een geschikte behandeloptie zijn voor edentate kaakbogen, wanneer de implantaten ten tijde van de plaatsing stabiel zijn en strikt worden gespalkt met verschroefde protheses van titaniumhars. 11 Twee van de belangrijkste voordelen van IOL-protocollen zijn het verminderen van het aantal chirurgische ingrepen en de hoeveelheid tijd die nodig is voor het inbrengen van directe, vaste, tijdelijke protheses. Dit is in het bijzonder het geval voor patiënten met een verzwakt gebit die niet langer hoeven te wachten op langere perioden van herstel, waaronder het dragen van een volledige prothese. Om artsen en patiënten voor een IOL-protocol te laten kiezen, moet een dergelijk protocol ten minste een vergelijkbaar overlevingspercentage voor implantaten laten zien bij vergelijking met het cumulatieve overlevingspercentage (Cumulative Survival Rates of CSR s), dat gekoppeld is aan protocollen met onbelast herstel. Jaren van onderzoek op basis van bewijs leidden tot de ontwikkeling van klinische richtlijnen voor elk type ingreep met directe belasting: directe occlusale belasting in de edentate onderkaak en directe occlusale belasting in de edentate bovenkaak. * Niet alle patiënten komen in aanmerking voor ingrepen met directe belasting.

5 2 Directe occlusale belasting in de edentate bovenkaak Edentate bovenkaken verschillen in het algemeen opmerkelijk van edentate onderkaken, zowel op macroscopisch als microscopisch niveau. Dit is in het bijzonder zo wanneer het anterieure, interforaminale deel van edentate bovenkaken wordt vergeleken met dat van anterieure maxillaire segmenten; maxillair bot is meer trabeculair en daardoor minder dicht. 12,13 Daardoor is het in sommige gevallen veel moeilijker om een hoog stabiliteitsniveau bij plaatsing van de implantaten (primaire stabiliteit) te bereiken voor maxillaire implantaten. Primaire stabiliteit van implantaten wordt als een van de meest belangrijke factoren beschouwd voor het bereiken van een succesvolle osseo-integratie van dentale implantaten. 13,14 In 2009 hebben Romanos en Nentwig de resultaten gemeld van een prospectief klinisch onderzoek over directe occlusale belasting voor maxillaire implantaten. 26 Er werden negentig implantaten (zes in elke maxillaire boog) geplaatst bij 15 patiënten. Direct na de operatie werden de implantaten belast met tijdelijke protheses van kunsthars (directe occlusale belasting). De tijdelijke protheses werden gedurende zes tot acht weken gebruikt; gedurende deze tijd werd een dieet van zachte/vloeibare voeding aanbevolen. De definitieve vaste restauraties werden gemaakt en ongeveer 6 tot 8 weken na plaatsing van de implantaten geleverd. Romanos en Nentwig hebben melding gemaakt van drie falende implantaten na een gemiddelde belastingsperiode van 42,4 (±19,15) maanden (CSR 96,7%). Romanos en Nentwig hebben geconcludeerd dat direct belaste, gespalkte maxillaire implantaten met succes kunnen worden gebruikt wanneer primaire stabiliteit van het implantaat, stabilisatie door de boog heen en een dieet van zachte voeding gedurende de initiële herstelfasen worden voorgeschreven en gevolgd. In zacht bot kan het klein houden van osteotomieën voor implantaten ten tijde van de operatie en het selecteren van implantaten van verschillende vormen, lengtes en diameters helpen om enkele van deze anatomische beperkingen te overwinnen en implantaten te plaatsen met een hoge primaire stabiliteit. 15,16 Er wordt een torque-instelling van minstens 40 Ncm gesuggereerd bij inbrenging van implantaten als minimaal acceptabele waarde voor directe occlusale belasting 16 hoewel hier nog over wordt gediscussieerd, in het bijzonder omdat het hierbij gaat om meerdere, gespalkte implantaten versus enkele, niet-gespalkte implantaten. 17,18 In de afgelopen jaren is in een aantal rapporten ingegaan op de behandeling van de edentate bovenkaak met door implantaten ondersteunde protheses, waarbij protocollen voor zowel rechte als gekantelde plaatsing van implantaten met behulp van vier of meer implantaten werden gebruikt In een literatuuronderzoek naar onderzoeken over maxillaire directe occlusale belasting in 2006 vond Del Fabbro et al. 18 een groot aantal onderzoeken in termen van het aantal implantaten dat door artsen is geplaatst voor protocollen met maxillaire directe occlusale belasting en ook verschillende chirurgische en prothetische protocollen. Deze onderzoeken hebben gemeld dat er gemiddeld acht maxillaire implantaten zijn geplaatst voor directe occlusale belasting. 17 * Niet alle patiënten komen in aanmerking voor ingrepen met directe belasting.

6 Overwegingen bij het plannen van de behandeling 3 Algemene informatie De DIEM 2-richtlijnen zijn ontworpen als referentie voor tandartsen die componenten en instrumentatie van Biomet 3i gebruiken voor de directe occlusale belasting van de edentate onder- of bovenkaak. Dit document is niet bedoeld om te worden gebruikt in plaats van professionele training en ervaring of ter vervanging van gezond medisch verstand. Zimmer Biomet Dental biedt geen medisch advies. De arts moet gebruikmaken van een goed medisch behandelplan en procedures voor voorspelbare resultaten. Diagnostische overwegingen voor de behandeling Chirurg, restauratief tandarts en laborant: Medische historie/medisch consult raadplegen indien gewenst Klinische en röntgen-evaluatie Overwegingen voor klinische evaluatie Extraorale factoren: Skeletale/dentale malocclusie Gezondheid/aandoeningen temporomandibulair gewricht Mandibulair bewegingsbereik Intraorale factoren: Conditie van het resterende gebit Contouren, type en dikte zacht weefsel Conditie van het alveolaire bot Prothetische factoren: Pre-prothetisch vaststellen van de verticale afmeting van de occlusie, ondersteuning lip, incisale weergave in rust, spreken, lachen, mobiliteit lip en resulterende overgangszone Afstand tussen bogen Conditie van bestaande prothese; noodzaak voor en ontwerpoverwegingen bij tijdelijke restauraties Röntgenopties: CT-scans Periapicale opnamen Panoramische opnamen Behandelindicaties voor protheses met directe implantaten Patiënten die lijden aan de volgende aandoeningen worden niet beschouwd als (optimale) kandidaat voor directe occlusale belasting: Systemische aandoeningen: - Bloedingsstoornis - Niet-gecontroleerde metabolische aandoening (diabetes) - Niet-gecontroleerde cardiovasculaire aandoening - Niet-gecontroleerde hypertensie - Aangetast immuunsysteem (auto-immuunziekten, HIV) Parafunctionele gewoonten Slechte botkwaliteit - type IV (primaire stabiliteit implantaten niet mogelijk) Gebrek aan botkwaliteit Beperkte kromming boog (slechte A/P spread) Definitie A/P spread De A/P spread, of anterieure/posterieure spread of spreiding is een formule die wordt gebruikt om de maximale stabilisatorlengte distaal van de meest posterieure implantaten voor vaste restauraties te berekenen. Deze wordt berekend door de afstand te meten tussen twee parallelle lijnen; de ene lijn wordt getrokken door de distaal meest posterieure implantaten en de andere wordt getrokken door het midden van het meest anterieure implantaat. Hierna wordt een lijn getrokken die loodrecht op deze twee lijnen staat; dit aantal wordt vermenigvuldigd met 1,5. 27 Deze lengte vertegenwoordigt de maximale lengtes voor segmenten met een stabilisator binnen het framewerk/de prothese. Het aantal moet worden verhoogd voor directe restauraties die geheel uit kunsthars worden vervaardigd en voor patiënten die zijn gediagnosticeerd met parafunctionele gewoontes, waaronder bruxisme en op elkaar klemmen Dik (type I) Medium (type II) Medium (type III) Zacht (type IV) Adequate botkwaliteit gelijk aan of groter dan type III Adequaat botvolume voor plaatsing van de implantaten Adequaat restauratief volume dat ruimte biedt voor restauratieve componenten van implantaten en protheses Adequate A/P-spreiding (kromming van de boog) voor een optimale positionering van implantaten en het verminderen van de hoeveelheid stabilisatoren mm 15 mm A/P spread van 10 mm x 1,5 = stabilisatorlengte van 15 mm Een implantaat A/P spread van 10 mm laat een stabilisator van 15 mm toe. Een stabilisatorlengte van meer dan 1,5 A/P spread is niet aanbevolen

7 Selectie Low Profile-abutment 4 Low Profile-abutments Indicaties: Uit een of meerdere onderdelen bestaande verschroefde restauraties Adequate afstand tussen de bogen om een hybride restauratie te kunnen accepteren Minimale hoogte zacht weefsel van 1,0 mm Hoekcorrectie van max. 30º Low Profile-abutments met externe hex-verbinding 3,4 mm (D) zijn alleen in anterieure segmenten beperkt inzetbaar Low Profileabutments uit één stuk Ontworpen voor gebruik met restauraties die uit meerdere onderdelen bestaan. Deze bevatten aan de basis van het restauratieve platform geen anti-rotatiefunctie en grijpen niet in de hex van het implantaat. Bij deze abutments worden restauratieve componenten zonder hex gebruikt. Gehoekte Low Profileabutments Ontworpen voor gebruik in restauraties uit een of meerdere onderdelen; beschikbaar in een hoek van 17 en van 30 graden. Deze abutments bevatten aan de basis van het restauratieve platform een configuratie met hex tegen rotatie en om in de hex van het implantaat te grijpen. Bij deze abutments kunnen restauratieve componenten met en zonder hex worden gebruikt. Selectie abutment De selectie van het abutment moet door het implantatieteam worden besproken als onderdeel van het planningsproces voor de behandeling. Met de komst van CT-scans en driedimensionale planning van behandelingen kan de definitieve keuze voor een abutment voor de ingreep worden gemaakt. In het geval dat implantaten niet verticaal worden geplaatst, kan het gebruik van gehoekte abutments noodzakelijk zijn. Om tot een juiste keuze voor een abutment te komen, moeten artsen zich bewust zijn van de volgende zes kenmerken: Verbinding implantaat/abutment 2. Diameter van het restauratieve platform van het implantaat 3. Uitloopprofiel van het healing abutment 4. Diepte van zacht weefsel rond het implantaat 5. Hoekmeting implantaat 6. Afstand tussen bogen Vereiste chirurgische materialen T3 of Certain conische implantaten in lengtes van 10 mm of groter, vastgesteld tijdens de planning voor de behandeling Chirurgische kit Vereiste restauratieve materialen Low Profile-abutments Low Profile-componenten: - Low Profile-polijstbeschermer - Gold-Tite - of titanium borgschroeven - Wasschroeven - Tijdelijke cilinders zonder hex Overige vereiste materialen - Lichte/medium rubberdam en -pons - Kleefmiddel voor impressiemateriaal - Vinylpolysiloxaan (VPS) occlusaal registratiemateriaal (snelhardend) - Zwaar VPS-impressiemateriaal - Apparatuur voor het polijsten van kunsthars - Injectiespuit voor kunsthars - Dappenglaasjes - Kleine penselen - Dwarse carbideboor voor titaniumcilinders - Kunsthars (autopolymeriserend of licht-uithardend) - Boren voor afwerking acryl - Articulatiepapier Benodigde instrumenten: - Abutmentschroevendraaier (PAD00) - Abutmentschroevendraaiertip (RASA3) - Grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) - Grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) - Ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW)

8 Chirurgisch stroomschema DIEM 2 5 Chirurgische geleider Voor een meer voorspelbaar resultaat wordt het gebruik van een chirurgische geleider aanbevolen. Op basis van klinische voorkeur en ervaring kan een geleider die is gemaakt met CT-planningssoftware of een geleider die is vervaardigd op basis van de bestaande prothese worden gebruikt. Het conische Navigator systeem voor geleide chirurgie Het conische Navigator-systeem voor geleide chirurgie stelt artsen in staat Biomet 3i-implantaten te plaatsen en voor tijdelijk gebruik geschikt te maken. Omdat het systeem een open architectuur betreft, is het compatibel met CT-planningssoftware en chirurgische geleiders van verschillende leveranciers. Raadpleeg voor meer informatie over onze oplossing voor geleide chirurgie de handleiding voor het conische Navigator-systeem voor geleide chirurgie van Biomet 3i (INST1149). Chirurgische geleider transparant kunsthars Als u geen CT-planningssoftware wilt gebruiken voor de chirurgische geleider, maak dan een tijdelijke prothese of gebruik een bestaande prothese om de chirurgische geleider in transparant kunsthars te kopiëren. Vervaardig de tijdelijke prothese of gebruik een bestaande prothese. Kopieer de prothese en maak de chirurgische geleider.

9 6 Plaatsing implantaten 1. Gekantelde implantaatplaatsing met vier of meer implantaten. De meest posterieur gelegen implantaten moeten 45 of minder worden gekanteld. 2. Rechte implantaatplaatsing met zes of meer implantaten. Er kan sinustransplantatie nodig zijn. Gekanteld Recht Selectie Low Profile-abutment Selecteer de juiste hoogte voor elk Low Profile-abutment. De hoogte van het abutment hoort 1-2,0 mm supragingivaal te zijn, waarbij de abutment-platformen zo gelijk als mogelijk worden gehouden. Er moeten Low Profile-abutments worden geselecteerd, zodat de toegangsopeningen voor de prothese door de occlusale oppervlakken van de achterste tanden en in het gebied van het cingulum van de voorste tanden uitsteken. Selecteer de Low Profile-abutments en plaats ze.

10 DIEM 2-richtlijnen 7 Restauratieve ingreep voor omzetten prothese 1. Vul het binnenste gedeelte van de tijdelijke prothese met snelhardend occlusaal registratiemateriaal. 2. Plaats de prothese in de mond. Als in de bovenkaak wordt gewerkt, gebruikt u het palatale deel van de maxillaire prothese om de prothese nauwkeurig en volledig te plaatsen. Zorg ervoor dat de dentale middenlijn consistent is met de middenlijn van het gezicht. Laat de patiënt de mond sluiten in centrische occlusie. Laat het snelhardende occlusale registratiemateriaal uitharden in het intaglio-oppervlak van de prothese. 3. Verwijder de prothese. De locaties van de Low Profile-abutments zijn vastgelegd in de impressie. Boor door het impressiemateriaal heen gaten in de prothese op de geïdentificeerde abutment-locaties. Boor elk gat iets groter dan de diameters van de Low Profile-abutments. 4. Identificeer de locaties van de Low Profile-abutments op een stukje rubberdam; het is niet nodig het hele vel te gebruiken (waar nodig bijsnijden). Maak gaten op de locaties van de abutment en werk de rubberdam bij zodat deze de kromming van de boog volgt. 5. Plaats de tijdelijke Low Profile-cilinders zonder hex (LPCTC2) op de Low Profile-abutments en zet deze vast met een Gold-Tite- of een titanium borgschroef (LPCGSH of LPCTSH) en de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N; vingervast). Controleer of alle cilinders volledig op de abutments zijn geplaatst. Plaats de prothese om te controleren dat er geen problemen zijn met interferentie van de cilinders bij plaatsing van de prothese in de juiste positie. Evalueer de occlusie om te controleren dat er geen interferentie is van de cilinders wanneer de prothese helemaal op zijn plek zit.

11 8 6. Op dit punt kan, als een of meer van de tijdelijke cilinders zonder hex (LPCTC2) de plaatsing verhinderen, de hoogte daarvan net genoeg worden verminderd om de tegenoverliggende occlusie vrij te maken. Prepareer de cilinders niet op gelijke hoogte met het occlusale oppervlak van de prothese, tenzij de occlusie dit noodzakelijk maakt. In het algemeen dient de hoogte van de posterieure cilinders te worden bijgewerkt zodat de cilinders geen problemen veroorzaken met de occlusale relaties. 7. Dek de schroefkoppen af met katoen of een ander geschikt materiaal in de tijdelijke cilinders zonder hex (LPCTC2) om te voorkomen dat er kunsthars in de toegangsopeningen terechtkomt tijdens de pick-upprocedure. 8. Verwijder de prothese uit de mond en plaats de rubberdam over de tijdelijke cilinders zonder hex (LPCTC2). De apicale gedeelten van deze cilinders zijn machinaal voorzien van concaviteiten om de rubberdam vast te houden. Dit scheidt het chirurgische van het prothetische veld. Op dit punt kan, na afstelling van de prothese, nogmaals een proefpassing over de cilinders worden uitgevoerd. Ga indien nodig verder met het ontlasten van kunsthars bij de cilinders. Controleer of de prothese goed past en of deze geen contact maakt met de restauratieve componenten. 9. Vul een monojet-injectiespuit met autopolymeriserende kunsthars of meng het met de hand en injecteer of verspreid het materiaal rond de basis van de tijdelijke Low Profile-cilinders zonder hex (LPCTC2).

12 DIEM 2-richtlijnen 9 Restauratieve ingreep voor omzetten prothese 1. Injecteer of verspreid hars in het intaglio-oppervlak van de prothese en plaats de prothese over de tijdelijke cilinders zonder hex (LPCTC2). Laat de patiënt de mond lichtjes sluiten in centrische occlusie. Controleer of de prothese juist is geplaatst middellijn-, occlusie-, anterieur-naar-posterieur- en horizontale en verticale afmetingen zijn zichtbaar. Laat het kunsthars volledig polymeriseren. 2. Verwijder de vulling uit alle toegangsopeningen van de tijdelijke cilinders zonder hex (LPCTC2). Schroef de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH) los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese van de Low Profile-abutments. Verwijder de rubberdam. Op dit punt kunt u ervoor kiezen de Low Profile-genezingskappen (LPCHC) op de Low Profile-abutments te plaatsen om het behoud van de weefselcontouren te ondersteunen tijdens de afwerking van de tijdelijke prothese. Draai de genezingskappen met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast. 3. Bevestig de Low Profile-polijstbeschermingen (LPCPP) met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast op de cilinders in de prothese. Bevestig visueel dat de polijstbeschermingen volledig op de tijdelijke cilinders zijn geplaatst. Vul leemtes rond de polijstbeschermingen met autopolymeriserende kunsthars. Laat het hars polymeriseren. Verwijder flenzen en overtollig hars en minimaliseer de lengte van de stabilisators. 4. Werk de tijdelijke prothese af en polijst deze; verwijder de polijstbeschermingen. De contouren van de uiteindelijke tijdelijke prothese moeten de patiënt toegang geven voor orale hygiëne.

13 10 5. Hecht in de tijd waarin de prothese wordt voltooid de randen om primaire sluiting te bereiken. 6. Plaats de tijdelijke prothese op de Low Profile-abutments en bevestig de prothese met de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH). Draai de schroeven vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. Klinische tip: Plaats bij mandibulaire protheses de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH) in de toegangsopeningen voor de schroeven van de prothese en plaats daarna de tijdelijke prothese op de abutments. Dit verkleint het risico dat er een borgschroef uitvalt. Plaats bij maxillaire protheses de prothese op de abutments en plaats daarna de borgschroeven één voor één op de abutments. Pas de occlusie indien nodig aan met articulatiepapier, waardoor meerdere contactpunten bij centrische occlusie mogelijk zijn. De werkbewegingen naar links en naar rechts moeten worden aangepast voor groepsfunctie. 7. Dek de schroefkoppen af met katoen of ander geschikt materiaal. Herstel de toegangsopeningen met composiethars en polijstmiddel. Evalueer de occlusie en pas deze indien nodig aan. De tijdelijke prothese mag ten minste acht weken niet worden verwijderd of losgedraaid. Geef de patiënt voldoende postoperatieve instructies en plan het vervolgbezoek. 8. Artsen moeten minstens acht weken wachten met het maken van de definitieve impressies.

14 DIEM 2-richtlijnen 11 Restauratieve ingreep voor definitieve prothese Eerste restauratieve afspraak Impressie op abutment-niveau 1. Verwijder de restauraties van de toegangsgaten voor de schroeven, schroef de tijdelijke prothese los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese uit de mond. Verwijder de Low Profile-abutments niet. Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. 2. Selecteer de juiste Low Profile-afdrukstiften (LPCPIC2) en plaats deze op de Low Profile-abutments. Draai de schroef met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast. Maak een röntgenopname van de interface om de volledige plaatsing van de afdrukstift op het abutment te controleren. 3. Er wordt een aangepaste of open impressietray uit de voorraad gebruikt voor de pick-up-impressietechniek. Maak kleine gaatjes in de impressietray voor toegang tot de schroefkop van de afdrukstift. 4. Er wordt een materiaal van gemiddeld of zwaar gewicht aangeraden voor het impressiemateriaal in de impressietray. Gebruik licht impressiemateriaal en een injectiespuit rond de gehele Low Profile Pick-up-afdrukstift (LPCPIC2).

15 12 5. Laad de impressietray en plaats de tray in de mond. Verwijder het impressiemateriaal van de bovenkant van het toegangsgat voor de schroef voordat het uithardt. Laat het impressiemateriaal drogen volgens de instructies van de fabrikant. 6. Schroef nadat het impressiemateriaal is uitgehard, de schroeven los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de schroeven uit de mond. Verwijder de impressie uit de mond. 7. Controleer of het impressiemateriaal zich volledig rond elke afdrukstift heeft aangepast en dat er geen impressiemateriaal meer aanwezig is op het restauratieve platform van de stift. Als er impressiemateriaal zichtbaar is op het restauratieve vlak van de stift, betekent dit dat de afdrukstift niet goed geplaatst was; er moet een nieuwe impressie worden gemaakt. 8. Plaats de tijdelijke prothese terug in de mond en bevestig de prothese met behulp van de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH). Draai de schroeven vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Dek de schroefkoppen af met katoen of ander geschikt materiaal. Herstel de toegangsopeningen met composiethars. Evalueer de occlusie en pas deze indien nodig aan. Stuur de impressie naar het laboratorium om een werkmodel te laten vervaardigen.

16 DIEM 2-richtlijnen 13 Restauratieve ingreep voor definitieve prothese Laboratorium 1. Vervaardig een zacht weefsel-werkmodel met behulp van nieuw, ongebruikte laboratoriumanalogen (LPCLA). Plaats de laboratoriumanalogen voor Low Profile-abutments (LPCLA) op de afdrukstiften (LPCPIC2) om het werkmodel te vervaardigen. Er is geen hex-betrokkenheid omdat er afdrukstiften zonder hex worden gebruikt. Houd de analoog op zijn plek en draai de schroeven met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast. Controleer of de afdrukstiften volledig op de analogen geplaatst zijn. Als er oude, beschadigde of slecht passende analogen worden gebruikt, kan dit interfereren met het scan- en ontwerpproces, wat een juiste pasvorm van steg of framewerk kan belemmeren. Casussen die worden ontvangen met beschadigde of onvoldoende geankerde analogen zullen naar het laboratorium worden geretourneerd. Bevestig de analoog niet als de arts de impressie naar een commercieel laboratorium stuurt om de impressie te gieten. Het tandheelkundige laboratorium zal de analogen plaatsen. Het zachte weefselmateriaal op het werkmodel moet ca. 2,0 mm naar beneden vanaf de restauratieve interface van de analoog worden toegepast. Het moet ook eenvoudig te verwijderen zijn voor het scannen en het ontwerpproces om een juiste pasvorm te waarborgen. 2. Plaats de tijdelijke Low Profile-cilinders zonder hex (LPCTC2) op de abutmentanalogen en draai de cilinders vingervast met wasschroeven (LPCWS) met behulp van de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N). Maak een rigide verificatie-index door de cilinders vast te zetten met een lichtuithardend composiethars of autopolymeriserende kunsthars. Vervaardig ook een basis voor vastlegging met een wasocclusierand. Verzend de verificatie-index intact naar de arts voor een proefpassing samen met de wasocclusierand voor de interocclusale vastleggingen.

17 14 Tweede restauratieve afspraak Proefplaatsing verificatie-index 1. Verwijder de restauraties van de toegangsgaten voor de schroeven, schroef de tijdelijke prothese los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese uit de mond. Verwijder de Low Profile-abutments niet. Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. 2. Plaats de wasocclusierand in de mond en maak de interocclusale vastleggingen. Plaats de verificatie-index intraoraal op de Low Profile-abutments. Draai een Low Profile-wasschroef (LPCWS) vingervast met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast op de meest posterieure cilinder van de verificatie-index. Controleer visueel de passieve pasvorm op alle interfaces. Verwijder de wasschroef en plaats deze in de tegenovergelegen meest posterieure cilinder en herhaal de bovenstaande handelingen. Als er een discrepantie wordt gevonden in de pasvorm, haal de index dan uit elkaar en monteer deze intraoraal opnieuw door de index vast te zetten met harsmateriaal. Verwijder de index. 3. Plaats de tijdelijke prothese terug in de mond en bevestig de prothese met behulp van de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH). Draai de schroeven vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Dek de schroefkoppen af met katoen of ander geschikt materiaal. Herstel de toegangsopeningen met composiethars. Evalueer de occlusie en pas deze indien nodig aan.

18 DIEM 2-richtlijnen 15 Restauratieve ingreep voor definitieve prothese Laboratorium 1. Controleer of het werkmodel nauwkeurig is met behulp van de verificatie-index. Als er een discrepantie in de pasvorm wordt gevonden, verwijder de onjuist geplaatste analogen en vervang deze in het werkmodel met de gecorrigeerde verificatie-index. Beweeg de modellen met behulp van de interocclusale vastleggingen. Plaats de overkappingsprothese in op de vastleggingsbasis en retourneer de wax-up van de prothese voor een proefpassing. Als de analogen niet nauwkeurig in het werkmodel zijn geplaatst, verwijder ze dan uit het model, bevestig ze aan de verificatie-index en plaats de index opnieuw op de nauwkeurig geplaatste analogen. Injecteer tandheelkundig steen rond de analoog/analogen en laat het uitharden. Het werkmodel wordt nu als nauwkeurig beschouwd. Plaats de overkappingsprothese op de vastleggingsbasis en retourneer het geheel voor de proefpassing met was. Derde restauratieve afspraak Proefplaatsing verificatie-index 1. Verwijder de restauraties van de toegangsgaten voor de schroeven, schroef de tijdelijke prothese los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese uit de mond. Verwijder de Low Profile-abutments niet. Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. 2. Plaats de wasprothese/vastleggingsbasis intraoraal. Verifieer occlusie, esthetiek en fonetiek. Voer benodigde aanpassingen door. Als grote aanpassingen nodig zijn, maakt u een nieuwe interocclusale vastlegging en retourneert u de wax-up van de prothese naar het laboratorium voor het opnieuw monteren van de werkmodellen, een nieuwe opzet en een tweede proefpassing met was. 3. Plaats de tijdelijke prothese terug in de mond en bevestig de prothese met behulp van de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH). Draai de schroeven vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Dek de schroefkoppen af met katoen of ander geschikt materiaal. Herstel de toegangsopeningen met composiethars. Evalueer de occlusie en pas deze indien nodig aan.

19 16 Laboratorium 1. Plaats de geverifieerde wax-up van de prothese op het werkmodel en maak een siliconen- of gipsmatrix van de positie van de tanden. Verwijder de tanden niet uit de wax-up van de prothese. Verzend de matrix niet naar het productiecentrum van BellaTek. 2. Meld u aan bij uw BellaTek Portal-account, vul het formulier in voor de werkopdracht voor de BellaTek-steg en verzend het formulier naar The Zimmer Biomet Milling Center. Productiecentrum BellaTek 1. Het zacht weefsel-werkmodel en de geverifieerde wax-up van de prothese worden gescand en overgebracht naar de CAD-software. De BellaTek-steg wordt in CAD ontworpen volgens het formulier met de BellaTek-werkopdracht. 2. Nadat het ontwerp is goedgekeurd, wordt het ontwerpbestand overgebracht naar een freesmachine voor vervaardiging en frezen. Na afronding van het frezen is de BellaTek-steg gereed en wordt deze volgens het werkopdrachtformulier gepolijst. De BellaTek-steg, aangevraagde componenten en casusmaterialen worden naar het laboratorium geretourneerd. Het laboratorium kan de BellaTek-steg of het framewerk naar de restauratieve tandarts sturen voor intraorale proefpassing of om de tanden direct op de steg te plaatsen. De arts kan de proefpassing van het framewerk op zich uitvoeren of deze combineren met de proefpassing van de tanden van de prothese om een extra afspraak te voorkomen. Als de proefpassing is uitgevoerd, het framewerk past en de esthetiek is gecontroleerd, kan de prothese op conventionele wijze worden verwerkt.

20 DIEM 2-richtlijnen 17 Restauratieve ingreep voor definitieve prothese Vierde restauratieve afspraak (optioneel) Proefpassing overkappingsprothese en framewerk 1. Verwijder de restauraties van de toegangsgaten voor de schroeven, schroef de tijdelijke prothese los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese uit de mond. Verwijder de Low Profile-abutments niet. Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. 2. Plaats de BellaTek -steg intraoraal op de Low Profile-abutments. Draai een Low Profile-wasschroef (LPCWS) met behulp van de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast op de meest posterieure toegangsopening. Controleer visueel de passieve pasvorm op alle interfaces. Er mag geen ruimte zitten tussen de BellaTek-steg en de abutments. Verwijder de schroef en plaats deze in de tegenovergelegen meest posterieure toegangsopening van de BellaTek-steg en herhaal de bovenstaande handelingen. OPMERKING: Als er een discrepantie in pasvorm wordt gedetecteerd tijdens de proefpassing van de steg, moet een van de volgende correctieve maatregelen worden ingezet: a. De BellaTek-steg kan uit elkaar gehaald worden en opnieuw worden samengesteld in de replica van de patiënt. Hierna wordt/worden de analoog/ analogen in het werkmodel opnieuw gepositioneerd in het laboratorium en er zal een nieuwe BellaTek-steg worden vervaardigd. b. Er kan een nieuwe impressie worden gemaakt, waarna een nieuw werkmodel kan worden gegoten. Hierna moeten de stappen voor verificatie opnieuw worden doorlopen en wordt een nieuwe BellaTek-steg vervaardigd. 3. Plaats de tijdelijke prothese terug in de mond en bevestig de prothese met behulp van de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH). Draai de schroeven vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Dek de schroefkoppen af met katoen of ander geschikt materiaal. Herstel de toegangsopeningen met composiethars. Evalueer de occlusie en pas deze indien nodig aan.

21 18 Laboratorium Vaste hybride restauratie 1. Plaats de wax-up van de prothese en de matrix op het model. Verwijder de overkappingsprothese en zet de tanden opnieuw in de matrix. Bevestig de BellaTek-steg op de analogen met behulp van de Low Profilewasschroeven (LPCWS) en draai de steg vingervast met behulp van de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N). Plaats de matrix met de overkappingsprothese op het model en bevestig de overkappingsprothese op de BellaTek-steg. Werk de vaste hybride restauratie af met was. Doe de wax-up van de prothese in een bakje. Kook het prothesebakje uit. Scheid het bakje en verwijder alle overblijfselen van de was. Verpakken, afwerken en polijsten. Vijfde restauratieve afspraak Levering van de definitieve prothese 1. Verwijder de restauraties van de toegangsgaten voor de schroeven, schroef de tijdelijke prothese los met de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) en verwijder de prothese uit de mond. Verwijder de Low Profile-abutments niet. Om onbedoeld doorslikken te voorkomen, moet flosdraad door het spinner-gat van de schroevendraaier worden gehaald. 2. Plaats de vaste hybride prothese intraoraal op de Low Profile-abutments en draai de Gold-Tite- of titanium borgschroeven (LPCGSH of LPCTSH) in de abutments met behulp van de grote hexschroevendraaier (PHD02N of PHD03N) vingervast aan. Controleer de passieve pasvorm op alle interfaces. Pas de basis van de prothese naar wens aan. Pas de occlusie met betrekking tot centrische, laterale en balanscontactpunten aan. Verwijder de prothese; als de prothese is aangepast, voert u opnieuw afwerken en polijsten uit. * Het wordt aanbevolen nieuwe Gold-Tite-borgschroeven (LPCGSH) te gebruiken bij het plaatsen van de definitieve prothese. 3. Draai de Gold-Tite-schroeven (LPCGSH) vast tot 10 Ncm met behulp van de grote hexschroevendraaiertip (RASH3N of RASH8N) en de ratelsleutel met laag koppel-indicator (L-TIRW). Plaats beschermend materiaal over de schroefkoppen binnen de toegangsopeningen. Herstel de toegangsopeningen met composiethars en polijstmiddel.

22 Bestelinformatie DIEM 2 19 Low Profileabutments 3,4 mm Plaatsingsoppervlak Kraaghoogte Eén stuk (zonder hex) Twee stuks (met hex) 17º (met hex) 30º (met hex) 1,0 mm ILPC341U LPC341U ILPC341 LPC341 2,0 mm ILPC342U LPC342U ILPC342 LPC342 ILPAC3217 LPAC3217 3,0 mm ILPC343U LPC343U ILPC343 LPC343 ILPAC3330 LPAC3330 4,0 mm ILPC344U LPC344U ILPC344 LPC344 ILPAC3417 LPAC3417 5,0 mm ILPAC3530 LPAC3530 4,1 mm Plaatsingsoppervlak Kraaghoogte Eén stuk (zonder hex) Twee stuks (met hex) 17º (met hex) 30º (met hex) 1,0 mm ILPC441U LPC441U ILPC441 LPC441 2,0 mm ILPC442U LPC442U ILPC442 LPC442 ILPAC4217 LPAC4217 3,0 mm ILPC443U LPC443U ILPC443 LPC443 ILPAC4330 LPAC4330 4,0 mm ILPC444U LPC444U ILPC444 LPC444 ILPAC4417 LPAC4417 5,0 mm ILPAC4530 LPAC4530 5,0 mm Plaatsingsoppervlak Kraaghoogte Eén stuk (zonder hex) Twee stuks (met hex) 17º (met hex) 30º (met hex) 1,0 mm ILPC541U LPC541U ILPC541 LPC541 2,0 mm ILPC542U LPC542U ILPC542 LPC542 ILPAC5217 LPAC5217 3,0 mm ILPC543U LPC543U ILPC543 LPC543 ILPAC5330 LPAC5330 4,0 mm ILPC544U LPC544U ILPC544 LPC544 ILPAC5417 LPAC5417 5,0 mm ILPAC5530 LPAC5530 = interne Certain -verbinding = externe hexverbinding Compatibiliteit Abutment Component Abutment met hex Abutment zonder hex Met hex Ja Nee Zonder hex Ja Ja Low Profile-schroeven Beschrijving Gold-Tite-borgschroef Titanium-borgschroef Wasschroef Artikelnr. LPCGSH LPCTSH LPCWS Low Profile-laboratoriuminstrumenten Beschrijving Artikelnr. Lapinstrument LPCAMI Polijstbeschermer LPCPP Botprofielinstrumenten voor Low Profile-abutment Beschrijving Artikelnr. Botprofielinstrument voor Low Profile-abutment, 3,4 mm (D) LPCBP3 Botprofielinstrument voor Low Profile-abutment, 4,1 mm (D) Botprofielinstrument voor Low Profile-abutment, 5,0 mm (D) Low Profile-afdrukstiften & analoog Beschrijving Pick-up-afdrukstift (met hex) Pick-up-afdrukstift (zonder hex) Twist Lock -afdrukstift (met hex) Twist Lock (zonder hex) QuickBridge -afdrukstift Labanaloog LPCBP4 LPCBP5 Artikelnr. LPCPIC1 LPCPIC2 LPCTIC1 LPCTIC2 LPCRIC LPCLA Tijdelijke Low Profile-restauratiecomponenten Beschrijving Tijdelijke cilinder (met hex) Tijdelijke cilinder (zonder hex) Genezingskap Tijdelijke cilinder PreFormance (met hex) Tijdelijke cilinder PreFormance (zonder hex) QuickBridge Vervangingskap QuickBridge Distale verlenging Artikelnr. LPCTC1 LPCTC2 LPCHC LPCPTC1 LPCPTC2 LPCQB LPCQBCAP LPCDE Definitieve Low Profile-restauratiecomponenten Beschrijving Gouden cilinder (met hex) Gouden cilinder (zonder hex) Gietbare cilinder (met hex) Gietbare cilinder (zonder hex) Lasergelaste cilinder Artikelnr. LPCGC1 LPCGC2 LPCCC1 LPCCC2 LPCTUCA Grote hexschroevendraaier & schroevendraaierpunt Beschrijving Grote hexschroevendraaier Grote hexschroevendraaierpunt Artikelnr. PHD02N, PHD03N* RASH3N, RASH8N* Posterieure abutmentschroevendraaier PAD00 17 mm (L) Standaard abutmentschroevendraaier PAD24 24 mm (L) * Smaller gemaakt voor gehoekte Low Profile-abutments met externe hex. De nieuwe schroevendraaier en schroevendraaiertips kunnen worden geïdentificeerd door een lasergemarkeerde punt na het catalogusnummer, zoals hieronder weergegeven. Punt Punt

23 Referenties Linkow L, Charchee R. Theories and Techniques of Oral Implantology. St. Louis, MO: Mosby. 1970; pp Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;2: Albrektsson T, Zarg GA, Worthington P, et al. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1: Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants; methodology and results. J Oral Implantol. 1990;16: Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12: Tarnow D, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage I surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12: Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, et al. Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement and loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17: Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15: Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Perio Rest Dent. 2001;6: Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, et al. Immediate occlusal loading of Osseotite Implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Impl Res. 2004;15: Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. Immediate occlusal loading of immediately placed implants supporting fixed restorations in completely edentulous arches: a 1-year prospective pilot study. J Periodontol. 2009;80(3): Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: a 5-years analysis. J Periodontol. 1991;62: Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, et al. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II) Etiopathogenesis. 1998;106: Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds): Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago, Quintessence. 1985; pp Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Brånemark dental implants. A study from stage I surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6: Adrianssens P, Herman M. Immediate implant function in the anterior maxilla: a surgical technique to enhance primary stability for Brånemark MKIII and MKIV implants. A randomized, prospective clinical study at the 1-year follow-up. Appl Osseoint Res. 2001;2: Van Den Bogaerde L, Pedretti G, Dellacasa P, et al. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles using Brånemark system machined-surface implants: an 18-month prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(Suppl 1): Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, et al. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26: Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants: a prospective 1-year clinical study. Clin Implant Dent Rel Res. 2005;7: Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate function concept with Brånemark system implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 (Suppl 1):S88-S Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7: Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22: Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res. 2008;19: Fazi G, Tellini S, Vangi D, Branchi R. Three-dimensional finite element analysis of different implant configurations for a mandibular fixed prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26: Baghai Naini R, Nokar S, Borghei H, Alikhasi M. Tilted or parallel implant placement in the completely edentulous mandible? A three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26: Romanos GE, Nentwig GH. Immediate functional loading in the maxilla using implants with platform switching: five-year results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(6): English C. E. The critical A-P Spread. The Implant Society. March-April 1990;1(1): Drago C, Lazzara R. Guidelines for implant abutment selection for partially edentulous patients. Comp Cont Dent Ed. 2010;31: De aangeduide artsen hebben financiële betrekkingen met Zimmer Biomet Dental als gevolg van lezingen, adviesopdrachten en andere dienstverlening.

24 Bel ons op het nummer of surf naar zimmerbiometdental.com Zimmer Biomet Dental Global Headquarters 4555 Riverside Drive Palm Beach Gardens, FL Tel: Fax: Biomet 3i Belgium NV Prins Boudewijnlaan 24C 2550 Kontich Belgium Tel Alle verwijzingen naar Zimmer Biomet Dental in dit document verwijzen naar de tandheelkundige dochterondernemingen van Zimmer Biomet Holdings, Inc. Tenzij anders aangegeven, en zoals hierin verwezen, zijn alle handelsmerken het eigendom van Zimmer Biomet; en alle producten worden geproduceerd, verdeeld en verkocht door Zimmer Biomet Dental (en, in het geval van distributie en marketing, diens geautoriseerde marketingpartners). Raadpleeg het etiket/de bijsluiter van het individuele product voor aanvullende productinformatie. De vrijgave en beschikbaarheid van producten kan gelimiteerd zijn tot bepaalde landen/regio s. Dit materiaal is alleen bedoeld voor artsen en bevat geen medisch advies of aanbevelingen. Dit materiaal mag niet worden verspreid, gedupliceerd of bekendgemaakt zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van Zimmer Biomet. ZBINST1159NL REV A 11/ Zimmer Biomet, Alle rechten voorbehouden. *ZBINST1159NL*