Aandoeningen van de mondholte

Transcriptie

1 Aandoeningen van de mondholte I. van der Waal en CR. Leemans 16.1 Inleiding -262 van net zoz Doorbraakstoornissen en de mogelijke gevolgen -262 van zoz Gingivitis en Zwellingen van het tandvlees Afwijkingen van het mondslijmvlies Ulceraties Witte afwijkingen Rode afwijkingen Zwellingen Enkele tongaandoeningen Beslagen tong en haartong Fissuurtong 'Harige' leukoplakie bij hiv-infectie/aids Landkaarttong (lingua geographica) Glossitis rhomboidea mediana Glossodynie - 272

2 262 Hoofdstuk 16 Aandoeningen van de mondholte 16.1 Inleiding In de mond kunnen zich tal van aandoeningen voordoen, niet alleen aan het gebit of het tandvlees, maar ook aan het mondslijmvlies en de tong. Zorgvuldige inspectie van de mond vraagt een goede lichtbron, en essentieel is dat de patiënt ontspannen zit. Het hoofd moet goed worden gesteund, liefst met behulp van een aan de stoel bevestigde hoofdsteun. Partiële of volledige gebitsprothesen moeten worden uitgenomen. Bij het onderzoek kan het beste gebruik worden gemaakt van één of twee metalen tongspatels. Deze maken het mogelijk de wangen en lippen opzij te houden. Het gebruik van houten spatels is voor de patiënt meestal Het dragen van handschoenen is inmiddels routine geworden. Om een goed onderzoek van de tong te kunnen uitvoeren, moet de patiënt de tong uitsteken. De onderzoeker kan met een gaasje de tongpunt vasthouden, waarna de patiënt de tong kan ontspannen figuur 16.1). Op deze wijze kunnen goede inspectie en palpatie van de tongrug en de tongranden en ten dele ook van de mondbodem plaatsvinden. Bij de beknopte bespreking van de diverse aandoeningen van de mond en de tong in dit hoofdstuk zal het accent liggen op de klinische aspecten Afwijkingen van het gebit Doorbraakstoornissen De tijd van doorbraak is voor elk gebitselement van zowel de tijdelijke als de blijvende dentitie binnen vrij goed aan te geven biologische (leef)tijden bekend. Doorbraakstoornissen komen vrijwel uitsluitend in het blijvende gebit voor; het betreft vooral de verstandskiezen. Een enkele maal wordt al bij de geboorte of in de eerste levensmaand, meestal in het onderfront, een tandachtige structuur gezien resp. neonatal Het betreft meestal een tijdelijk gebitselement dat door onbekende oorzaak te vroeg is doorgebroken. Over het algemeen is er geen reden om een dergelijke geboortetand te extraheren, tenzij er problemen zijn bij de borstvoeding. Wanneer een gebitselement door ligging of ruimtegebrek slechts ten dele in de mond kan doorbreken, zoals dat bij verstandskiezen in de onderkaak het geval kan zijn, kan dat leiden tot een ontsteking rond de ten dele doorgebroken kroon, een pericoronitis. Soms leidt dat tot zwelling van de wang en beperking van de mondopening (trismus). Over het algemeen wordt een gebitselement waarvan volledige doorbraak redelijkerwijs niet meer mag worden verwacht, verwijderd, ook als er geen klachten zijn Cariës en de mogelijke gevolgen Cariës, tandbederf, ontstaat door inwerking van zuren op het glazuuroppervlak. Deze zuren worden vrijgemaakt door bacteriën uit koolhydraten en suikers in de tandplaque. Er zijn diverse bacteriesoorten bij de zuurproductie betrokken. Bovendien zijn er bacteriën, zoals Streptococcus die een kleverige substantie produceren, waardoor de plaque sneller (uit)groeit. Samenstelling van voedsel en (fris)drank en frequentie van gebruik bepalen, samen met het niveau van de mondhygiëne, de kans op het ontstaan van cariës. Speeksel vormt een belangrijke beschermende factor tegen het optreden van cariës. Bij verminderde of vrijwel afwezige speekselvloed - bijvoorbeeld ten gevolge van bestraling van de speekselklieren - ontstaat cariës zeer snel en in uitgebreide vorm. Erfelijkheid speelt bij de cariësgevoeligheid nauwelijks een rol. Ook zwangerschap heeft geen directe invloed op het cariësproces, ondanks het oude gezegde 'elk kind kost een tand'. De eerste zichtbare vorm van cariës is een witte vlek ('white spot') in het glazuur. In dit stadium kan de door het cariësproces veroorzaakte schade nog reversibel blijken, of in ieder geval tot staan worden gebracht, bij toepassing van fluorideapplicatie en optimale mondhygiëne. Indien onbehandeld zal de 'white overgaan in een beschadiging van het glazuuroppervlak en zich uitbreiden tot in het dentine. Uiteindelijk zal een onbehandeld cariësproces in de meeste gevallen leiden tot ontsteking en ten slotte tot afsterving, necrose, van het pulpaweefsel. Het cariësproces voltrekt zich soms zonder veel pijnklachten. Pas wanneer er een ontsteking van de pulpa, pulpitis, is ontstaan, treedt meestal pijn op. Doordat de afweermogelijkheden van pulpaweefsel betrekkelijk gering zijn, zullen de meeste ontstekingsprocessen in de pulpa tot necrose leiden. Zodra de necrotische veranderingen de wortelpunt bereiken, ontstaat meestal een chronische periapicale ontstekingsreactie in het bot rond de wortelpunt figuur 16.2). Vanuit een periapicale ontsteking ontstaat een enkele maal een abces dat zich uitbreidt tot onder het mondslijmvlies (submuceus) of tot onder de huid (subcutaan). Wanneer een abces doorbreekt, ontstaat een fistel. De behandeling van een periapicale ontsteking bestaat bij voorkeur in een kanaalbehandeling. Een enkele maal is een apexresectie of extractie van het betreffende gebitselement de beste oplossing. Wanneer sprake is van abcesvorming, bestaat de behandeling meestal primair in incisie en drainage. Bij uitbreiding van een abces in de loges of bij een flegmoneuze ontsteking is ondersteuning met antibiotica noodzakelijk, bij voorkeur op geleide van het resultaat van de bacteriologische kweek Aandoeningen van het tandvlees Gingivitis en parodontitis Onder gingivitis verstaat men een ontsteking van het tandvlees zonder dat daarbij het onderliggende alveolaire bot is aangetast. Gingivitis is meestal chronisch van aard en wordt veroorzaakt door bacteriën in de tandplaque. Slechts zelden berust gingivitis op een onderliggende systemische aandoening, zoals een hivinfectie. Ontsteking van het tandvlees kan zich uiten in zwelling, roodheid en snel bloeden bij aanraken. De ontsteking kan zich rond één of meer gebitselementen voordoen (B figuur 16.3). Chronische gingivitis is meestal niet pijnlijk. In langdurig aan-

3 16.3 Aandoeningen van het tandvlees 16 Figuur16.1 Inspectie van tongrand. Figuur 16.3 Gingivitis. Figuur 16.4 Chronische parodontitis. D Figuur 16.2 beeld van periapicale ontsteking. wezige tandplaque kunnen verkalkingen optreden, waardoor tandsteen ontstaat. De behandeling van gingivitis bestaat primair in het verwijderen van de infectiebron, in casu de tandplaque, door het naleven van een goede mondhygiëne. Bij aanwezigheid van tandsteen is de hulp van tandarts of mondhygiënist noodzakelijk. Indien niet adequaat behandeld, zal gingivitis veelal leiden tot geleidelijk verlies van het bot van de tandkas. Men spreekt in dat geval van parodontitis. Klinisch is er dan sprake van pockets. De sulcus gingivalis tussen tandvlees en gebitselement is daarbij dieper dan de fysiologische diepte van 2-4 mm. Een enkele maal vormt zich in een pocket een parodontaal abces. Bij sterk alveolair botverlies is uiteindelijk sprake van verhoogde mobiliteit en, ten slotte, verlies van de gebitselementen ( figuur 16.4). Vaker dan bij gingivitis het geval is, kan parodontitis met foetor ex ore (een slechte adem) gepaard gaan. Evenals bij gingivitis bestaat ook bij parodontitis de behandeling in eliminatie van tandplaque en eventueel aanwezig tandsteen. Na een initiële, niet-chirurgische behandeling is het bij sommige patiënten noodzakelijk het tandvlees langs chirurgische weg te behandelen. Het voornaamste doel daarvan is ziek weefsel te verwijderen en pockets te elimineren, waardoor hernieuwde plaquevorming kan worden voorkomen. Het eenmaal verloren gegane alveolaire steunweefsel kan zich niet meer herstellen Zwellingen van het tandvlees Een lokale zwelling van het tandvlees wordt een epulis genoemd. Meestal betreft het een onschuldige afwijking die berust op een lokale chronische ontsteking. Tijdens de zwangerschap kan door

4 264 Hoofdstuk Aandoeningen van de mondholte Figuur 16.5 van tandvlees. Figuur 16.6 Aften op het wangslijmvlies. hormonale veranderingen weieens een epulis gravidarum tot ontwikkeling komen; deze verdwijnt meestal weer na de bevalling. Een epulis blijkt een enkele maal te berusten op een neovan het tandvlees of het onderliggende reden waarom altijd een röntgenfoto (tandfoto) moet worden gemaakt en waarom eigenlijk altijd tot een (excisie)biopsie wordt overgegaan. Bij een gegeneraliseerde bindweefseltoename van het tandvlees wordt gesproken van fibromatose ( figuur 16.5). Fibromatose van het tandvlees kan erfelijk zijn en al op zeer jeugdige leeftijd voorkomen. Ook het gebruik van sommige tica en immunosuppressiva kan tot fibromatose leiden. De behandeling bestaat uit eventuele vervanging van de oorzakelijke medicijnen en zo nodig chirurgische correctie van het tandvlees. Wanneer het om de gangbare, kleine aften gaat, is geen aanvullend diagnostisch onderzoek vereist. Alleen bij grote aften heeft men weieens behoefte aan een proefexcisie om de mogelijkheid van een andere aandoening uit te sluiten. Het histologisch beeld van een afteus ulcus laat een niet-specifiek ontstekingsbeeld zien. Kleine aften genezen zonder zichtbare littekenvorming binnen ongeveer een week, dit in tegenstelling tot de grote aften die leiden tot littekenvorming en die een langere genezingsperiode hebben. Er is helaas geen enkel genees-, aanstip- of waarvan bewezen is dat het effect heeft op de genezing of het voorkomen van aften. Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften en bij patiënten met aften van het 'major' type is het zinvol lokale, en bij wijze van uitzondering ook weleenssystemische, corticosteroïden voor te schrijven Afwijkingen van het mondslijmvlies Ulceraties Aften Aften zijn pijnlijke recidiverende, solitaire of multipele, meestal slechts enkele millimeters grote ('minor' type) ulceraties van het mondslijmvlies. Sommigen gebruiken de term stomatitis aphthosa. Een enkele maal komen grote aften ('major' type) voor, waarbij afmetingen kunnen voorkomen van meer dan 1 cm. Aften komen bij ongeveer 20% van de bevolking voor, vooral bij jonge mensen. De oorzaak is onbekend. Mogelijk predisponerende factoren zijn trauma, overgevoeligheid voor bepaalde hormonale veranderingen en stress. Aften kunnen op elke plaats in de mond voorkomen. Een afte is vrij scherp begrensd en vlak; alleen bij grote aften kan bij tie van de randen enige induratie worden gevoeld (D figuur 16.6). Aften hebben meestal een witgrijs aspect en worden vooral in het beginstadium omgeven door een zone van hyperemisch slijmvlies. Wanneer het optreden van multipele, op aften gelijkende laesies gepaard gaat met koorts, is vrijwel zeker sprake van een infectie met het herpessimplexvirus. Ook kunnen afteachtige laesies de eerste uitingen zijn van de betrekkelijk zeldzame ziekte van Herpes simplex Op aften gelijkende ulceraties van het mondslijmvlies kunnen berusten op infectie met het herpessimplexvirus. Bij herpeti forme ulceraties - sommigen spreken van herpetiforme stomatitis - gaat het voornamelijk om het herpessimplexvirus type 1. Besmetting via het speeksel vindt vermoedelijk bij het merendeel van de bevolking al op de plaats. Een primaire herpetiforme infectie kan zeer heftig verlopen met koorts en algemene malaise, maar het beloop kan ook subklinisch zijn. Meestal is het hele mondslijmvlies bezaaid met gele blaasjes die snel stukgaan en pijnlijke ulceraties vormen ( figuur 16.7) De secundaire, recidiverende laesies komen vooral voor op de lippen (herpes labialis). Factoren die een rol spelen bij secundaire, recidiverende infecties met het herpessimplexvirus zijn onder andere trauma, vermoeidheid en blootstelling aan zonlicht. De diagnose wordt meestal gesteld op grond van het klinisch beeld. Zo nodig kan gebruik worden gemaakt van serolocytologisch of virologisch onderzoek. Zo kan in een vroeg stadium van de aandoening uit een nog intact blaasje het herpessimplexvirus worden geïsoleerd en kunnen bij cytologisch onderzoek van de inhoud van een intact blaasje soms de kenmerkende 'Lipschütz-bodies' worden gezien. Een viervoudige stijging van de antistof in het serum tussen het moment van de

5 16.4 Afwijkingen van het mondslijmvlies Figuur 16.7 Herpetiforme blaasjes op het gehemelte. Figuur 16.9 Pemphigus vulgaris van de tong. Traumatisch ulcus Een ulcus van het mondslijmvlies kan berusten op een traumatische, mechanische beschadiging, bijvoorbeeld door een scherpe rand van een carieus gebitselement of een te lange rand van een gebitsprothese. Soms is er automutilatie in het spel. Een traumatisch ulcus voelt meestal aan. Wanneer de oorzakelijke factor is geëlimineerd, mag binnen een week volledige genezing worden verwacht. Figuur 16.8 van de tongrand. actieve ziekte en het herstelmoment, ongeveer na twee weken, is eveneens bewijzend. De ulceraties genezen meestal binnen één tot twee weken zonder zichtbare littekenvorming. Lokaal geappliceerde antivirale middelen hebben alleen effect wanneer ze in een vroege fase van de ziekte worden gebruikt. Systemisch toegediende antivirale middelen worden over het algemeen alleen voorgeschreven wanneer de afweer verstoord is. Maligne ulcus Een ulcus van het mondslijmvlies kan berusten op een maligne proces; meestal betreft het een plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom komt voornamelijk voor bij mensen van middelbare en hoge leeftijd. Het is vooral de induratie van een ulcus die bij de clinicus verdenking op maligniteit moet oproepen. Voorkeurslokalisaties zijn de tongranden en de Bij verdenking op een plaveiselcelcarcinoom dient een proefexcisie te worden verricht. Vrijwel altijd zal worden gekozen voor een incisiebiopsie. De behandeling van het plaveiselcelcarcinoom wordt elders in dit leerboek besproken. In zeldzame gevallen kan een ulcus blijken te berusten op een of is sprake van secundaire ulceratie bij een onderliggend andersoortig tumorproces. Ulceraties bij huid-slijmvliesaandoeningen Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme (EEM) is een huidafwijking die vaak samengaat met en soms voorafgegaan wordt door oppervlakkige ulceraties van het mondslijmvlies. De oorzaak is onbekend. In sommige gevallen blijkt sprake te zijn geweest van recent gebruik van medicijnen, vooral van sulfonamiden, penicillinen of Er is meestal koorts en algehele malaise. Voor de symptomatische behandeling van de mondlaesies worden meestal lokale gebruikt. De aandoening kan recidiveren. Pemphigus vulgaris Pemphigus vulgaris is een huidafwijking waarbij vaak ook vormige veranderingen van de lippen en het optreden. Meestal betreft het patiënten van middelbare of hogere leeftijd, vaker vrouwen dan mannen. De etiologie is onbekend. De in de mond ontstane blaasjes gaan snel in kleine, soms met elkaar vervloeiende ulcera en veranderen veel gevallen is het tandvlees erbij betrokken. Klinisch kan geen duidelijk onderscheid worden gemaakt naar pemphigus vulgaris en In Op grond van een proefexcisie van het perilaesionale slijmvlies - een proefexcisie uit het ulcererende deel is niet zinvol vanwege het ontbreken van epitheel - kan de diagnose meestal met zekerheid worden gesteld. Immunofluorescentieonderzoek is een belangrijke aanvulling op het routine histologisch onderzoek. Het weefsel dient daartoe ongefixeerd aan de patholoog te worden aangeboden. Bij de behandeling van pemphigus vulgaris worden meestal systemisch toegediende corticosteroïden gebruikt.

6 266 Hoofdstuk 16 Aandoeningen van de mondholte Slijmvliespemfigoïd Pemfigoïd kan als (bulleus) pemfigoïd' voorkomen, maar ook als 'benigne in het mondslijmvlies tot uiting komen in de vorm van ulceraties. Klinisch kan meestal geen duidelijk onderscheid worden gemaakt naar slijmvliespemfigoïd en pemphigus vulgaris. Bij histologisch onderzoek blijkt de blaarvorming onder de basale membraan op te treden en niet, zoals bij pemphigus vulgaris, daarboven. Evenals bij het vermoeden op pemphigus vulgaris dient bij verdenking op slijmvliespemfigoïd de biopsie uit klinisch intact slijmvlies naast de laesie te worden genomen. Immunofluorescentieonderzoek is een belangrijke aanvulling op het routine histologisch onderzoek. Daartoe moet het weefsel ongefixeerd aan de patholoog worden aangeboden. Bij de behandeling van pemfigoïd worden soms systemisch toegediende corticosteroïden gebruikt. Overige ulceraties Een blootliggende wortelrest van een gebitselement kan bij oppervlakkige inspectie de indruk wekken van een ulcus van het slijmvlies van de kaakwal. Bij bloedafwijkingen - bijvoorbeeld bij leukemie en bij het gebruik van geneesmiddelen die een remmende invloed hebben op het beenmerg, kunnen solitaire of multipele ulcera van het mondslijmvlies of het tandvlees voorkomen. Een ulcus, veroorzaakt door een specifiek organisme, zoals dat bij tuberculose en syfilis het geval is, komt in de mond zelden voor. Een betrekkelijk zeldzame, maar vanwege de anamnese meestal gemakkelijk te diagnosticeren ulceratie is de ulceratie die optreedt bij temporalis, een onbegrepen granulomateuze ontsteking van de arteriën. Wanneer de a.lingualis in het proces is betrokken, kan een plotseling optredende, scherp omschreven en niet-geïndureerde enkelzijdige ulceratie van de tong worden gezien. Dit fenomeen kan zich ook elders in de mond voordoen. De behandeling bestaat uit systemische toediening van corticosteroïden. Ook bij bestraling in of rond de mond kunnen multipele, oppervlakkige ulceratieve veranderingen van het slijmvlies optreden. Meestal wordt hier gesproken over mucositis, bestralingsmucositis Witte afwijkingen Candidose vorm) Bij ongeveer 40% van de bevolking kan Candida albicans in de mondflora worden aangetoond. Er wordt pas van candidose gesproken wanneer er een klinisch zichtbare afwijking van het slijmvlies is. Candidose kan zich manifesteren in een pseudomembraneuze en in een erythemateuze vorm. Door diverse lokale en algemene factoren kan de groei van de Candida albicans worden bevorderd en kunnen de draden in de bovenste lagen van het epitheel doordringen. Lokale predisponerende factoren zijn chronische irritatie, slechte mondhygiëne, lokaal gebruik van corticosteroïden, droge mond en bestraling van het mondholtegebied. Roken lijkt eveneens als een lokale predisponerende factor voor candidose te moeten Figuur Pseudomembraneuze candidose. worden beschouwd. Algemene predisponerende factoren zijn afweerstoornissen, endocriene stoornissen, ondervoeding, absorptie, bloedafwijkingen, ernstig algemeen lijden en gebruik van geneesmiddelen als corticosteroïden en cytostatica. Bij de pseudomembraneuze vorm - ook wel spruw genoemd - worden witte, gemakkelijk afschraapbare plaques gezien met een melkachtig aspect figuur 16.10). Deze komen bijna altijd symmetrisch voor op vooral het wangslijmvlies, de tongranden, het gehemelte en de orofarynx. Doorgaans zijn er klachten over een branderig gevoel van het slijmvlies. De diagnose wordt meestal gesteld op grond van het klinisch beeld. Zo nodig kan de aanwezigheid van Candida albicans worden aangetoond door middel van een schimmelkweek. Candida albicans kan tevens worden aangetoond met behulp van cytologisch onderzoek van schraapsel van het oppervlak van de laesie. De behandeling bestaat, naast eliminatie van eventueel aanwezige predisponerende factoren, in en/of lokale applicatie van antischimmelpreparaten. Slechts zelden is systemische behandeling geïndiceerd. Leukoplakie De term leukoplakie wordt uitsluitend in klinische zin gebruikt voor een witte afwijking die niet kan worden herkend als een andere witte, definieerbare afwijking van het slijmvlies, zoals lichen planus. Van alle leukoplakieën in de mond gaat ongeveer 2% per jaar over in een plaveiselcelcarcinoom. Aangezien dit een sterk verhoogde kans is ten opzichte van normaal slijmvlies, wordt hier gesproken van een premaligne, precancereuze of potentieel maligne afwijking. Leukoplakische veranderingen komen vooral voor bij patiënten ouder dan 40 jaar en blijken meestal door roken te zijn veroorzaakt. Voorkeurslokalisaties zijn het wangslijmvlies, de tongranden en de mondbodem ( figuur 16.11). Veelal gaat het om een solitaire leukoplakische verandering. Soms is sprake van multifocaal voorkomen of worden in het gehele tong- en mondslijmvliesoppervlak leukoplakische veranderingen aangetroffen. Na eliminatie van de vermoede oorzaak, zoals roken, of na het wegnemen van mechanische irritatie blijken sommige, in eerste instantie als leukoplakie beoordeelde, witte veranderingen van het slijmvlies binnen enkele weken tot maanden ge-

7 16.4 Afwijkingen van het mondslijmvlies Figuur Leukoplakie van de tong. Figuur Lichen planus, reticulaire vorm. heel te verdwijnen. Bij persisterende leukoplakieën dient een proefexcisie te worden verricht, aangezien klinisch niet altijd betrouwbaar kan worden ingeschat wat zich op histologisch niveau afspeelt. Het hangt vooral af van het histologische beeld of met controle kan worden volstaan of dat tot behandeling moet worden overgegaan om zo mogelijk maligne ontaarding te voorkomen; daarnaast spelen de omvang en precieze plaats een rol. Bij de behandeling wordt meestal gebruikgemaakt van chirurgische verwijdering of Bij zeer uitgebreide leukoplakieën wordt soms fotodynamische therapie toegepast. Lichen planus (reticulair type) Lichen planus is een onbegrepen ontstekingachtige afwijking van de huid en/of slijmvliezen, onder andere gekenmerkt door het optreden van huidpapels en/of witte, streepvormige, reticulaire verhevenheden op de slijmvliezen. De afwijking komt bij ongeveer 0,5-2% van de bevolking in de mond voor, meestal op middelbare leeftijd. Voorkeurslokalisaties in de mond zijn het wangslijmvlies, de tong, de lippen en het tandvlees. Vrijwel altijd gaat het om multipele laesies, vaak in een min of meer symmetrisch patroon. Behalve de vorm die wordt gekenmerkt door fijne, licht verheven lijntjes van - de reticulaire vorm figuur 16.12) - kan er sprake zijn van een erosieve vorm. Het is vooral de erosieve vorm die met klachten gepaard gaat. In de meeste gevallen kan de diagnose lichen planus op grond van het klinisch beeld worden gesteld en kan een proefexcisie achterwege blijven. De mondlaesies zijn over het algemeen chronisch van aard en kunnen vele jaren of soms zelfs levenslang aanwezig blijven. Patiënten met klachten blijken soms baat te hebben bij lokale applicatie van corticosteroïden. Bij afwezigheid van klachten is geen behandeling vereist. Chirurgische behandeling komt vanwege het uitgebreide, diffuse en bovendien recidiverende karakter niet in aanmerking. Dit geldt ook voor Er is discussie over de vraag of orale lichen planus als premaligne aandoening moet worden beschouwd. Uit sommige publicaties blijkt dat bij patiënten met orale lichen planus bij ongeveer 0,5% per jaar een plaveiselcelcarcinoom ontstaat. Ze- kerheidshalve wordt aanbevolen om patiënten met orale lichen planus ten minste eenmaal per jaar te controleren Rode afwijkingen Bij rode veranderingen van het mondslijmvlies moet allereerst worden gedacht aan een ontsteking. Er zijn diverse afwijkingen van het mondslijmvlies waarbij roodheid overheerst. Dit geldt bijvoorbeeld voor de erosieve vorm van lichen planus. Candidose is reeds besproken bij de witte slijmvliesafwijkingen wat betreft de pseudomembraneuze vorm. De vorm komt vooral voor op de tongrug en op het gehemelte. Het slijmvlies heeft daarbij een glad, rood aspect en is meestal pijnlijk en branderig. Er kunnen ook mengvormen voorkomen. Bestaat er roodheid van het gehemelteslijmvlies onder een gebitsprothese, dan spreekt men van stomatitis prothetica. Wanneer grote delen van het mondslijmvlies pijnlijk en rood ontstoken zijn, wordt gesproken van stomatitis. Aan een dergelijk ontstekingsbeeld kunnen vele lokale en systemische oorzaken ten grondslag liggen. Wanneer een oorzakelijke factor niet duidelijk aantoonbaar is, kan vooral bij een plaatselijk rode verandering van het sprake zijn van een voorstadium van een plaveiselcelcarcinoom en is een proefexcisie geïndiceerd. Veelal wordt in deze situatie de klinische term gebruikt Pigmentaties Pigmentaties van het mondslijmvlies kunnen berusten op diverse oorzaken, zowel van lokale als van systemische aard. Bij bruine en blauwe pigmentaties is het soms moeilijk om klinisch met zekerheid vast te stellen of het om metaalpigment gaat - bijvoorbeeld van een amalgaamvulling: amalgaampigment (D figuur 16.13) - of om melaninepigment. In het laatste geval kan het gaan om een fysiologische vorm van melaninepigmentatie (raciale pigmentatie). Een enkele maal blijkt pigmentatie van het mondslijmvlies te berusten op een bijwerking van antimalariamiddelen of een uiting te zijn van de ziekte van Addison

8 268 Hoofdstuk 16 Aandoeningen van de mondholte WA Figuur Angio-oedeem van de tong. Figuur Pigmentatie veroorzaakt door 3. als gevolg van een die aangeboren of verworven kan zijn. Figuur Pigmentatie verdacht voor melanoom. of het syndroom van In zeldzame gevallen kan melaninepigmentatie van het mondslijmvlies een voorloper zijn van een melanoom, vooral wanneer de pigmentatie zich op het gehemelte of in het tandvlees van boven- of onderkaak bevindt figuur 16.14) Zwellingen Ontstekingen en ontstekingachtige afwijkingen Angio-oedeem Angio-oedeem figuur 16.15) is een acuut optredend plaatselijk subcutaan of submucosaal 'non-pitting' oedeem. De oedemen ontstaan bij voorkeur in de huid van extremiteiten, aangezicht en genitalia en in de slijmvliezen van de tractus gastro-intestien in die van mondholte, larynx en farynx. Angio-oedeem kan uren tot dagen aanhouden. Luchtwegobstructie als gevolg van oedeem in larynx en farynx kan levensbedreigend zijn. Angio-oedeem kan ontstaan: 1. als bijwerking van geneesmiddelen, in het bijzonder ACE (angiotensine converting enzyme)-remmers; 2. als gevolg van een allergische reactie, in het op voedingsmiddelen zoals vis, schaal- en schelpdieren, noten, eieren, melk en en op geneesmiddelen, onder meer antibiotica en NSAID's (non-steroidal anti-inflammatory drugs); Angio-oedeem als bijwerking van ACE-remmers komt het meest voor. ACE-remmers worden frequent toegepast bij de behandeling van hypertensie en decompensatio cordis. Het pathogenetisch mechanisme is te herleiden tot de farmacologische werking van ACE-remmers. ACE-remmers blokkeren ACE (synoniem: kininase II), een enzym dat enerzijds een rol speelt bij de omzetting van angiotensine I in het vasoactieve angiotensine II en anderzijds bradykinine inactiveert. Dit remmende effect van ACE-remmers op de afbraak van bradykinine lijkt de verklaring voor het ontstaan van angio-oedeem, aangezien bradykinine niet alleen leidt tot vasodilatatie, maar ook de vasculaire permeabiliteit vergroot. Hoogstwaarschijnlijk ontstaat na een lokaal trauma (warme drank, tongbeet en dergelijke) een niet goed gereguleerde ontstekingsreactie, met zwelling als gevolg. Deze bijwerking komt bij 0,1-0,3% van ACE-gebruikers voor. Bij ongeveer 1% van de patiënten met angio-oedeem wordt een tekort aan als onderliggende oorzaak gevonden. Dit is een remmer die excessieve vasculaire permeabiliteit voorkomt. Meestal gaat het om een hereditaire vorm, in enkele gevallen is het tekort verworven. Ook hier zijn traumata en ontstekingen predisponerende factoren. Klinische presentatie Angio-oedeem na gebruik van ACE-remmers betreft meestal een relatief licht oedeem van aangezicht, mondholte en orofarynx. Bij circa 20% van de patiënten is echter sprake van een ernstig progressief waarbij zwelling van de tong het opvallendste symptoom is. Luchtwegobstructie als gevolg van oedeem in de larynx kan in zeer korte tijd optreden. Fatale afloop is meermalen beschreven. Angio-oedeem op basis van hereditaire heeft vaak een recidiverend karakter. De eerste klachten ontstaan meestal in de puberteit. Larynxoedeem kan op de voorgrond staan. Diagnostiek Een goede anamnese is het belangrijkste diagnostische instrument. Hierbij moet onder andere aandacht worden besteed aan het gebruik van geneesmiddelen, aanwijzingen voor (voedsel) allergieën en familieanamnese. Bij aanwijzingen voor sensibilisatie kan een allergietest worden aangevraagd. Bij jongere

9 16.4 Afwijkingen van het mondslijmvlies S Figuur gesteeld, op wangslijmvlies. B Figuur16.17 Vasculaire malformatie van de tong. patiënten bij wie niet direct een waarschijnlijke oorzaak wordt gevonden en in het bijzonder bij recidiverend angio-oedeem is het van belang een tekort aan uit te sluiten. Overigens kan vaak geen oorzaak voor angio-oedeem worden vastgesteld. Behandeling Voorop staat zorg voor een vrije luchtweg. Opname met adequate observatie is in het algemeen geïndiceerd, omdat het oedeem in korte tijd dramatisch kan toenemen. Bij snel progressief angio-oedeem met dyspneu is intubatie in een vroeg stadium aangewezen. Het beeld kan namelijk in korte tijd zodanig verslechteren dat intuberen onmogelijk wordt en spoed-tracheotodan wel coniotomie geïndiceerd is. Veelal wordt met medicamenteuze therapie gestart in de vorm van antihistaminica, prednison en bij een bedreigde luchtweg epinefrine. Men zij er zich echter van bewust dat dergelijke medicatie, gelet op het ontstaansmechanisme vaak geen effect zal hebben. Wanneer het angio-oedeem door een ACE-remmer lijkt te zijn ontstaan, dient het gebruik daarvan onmiddellijk te worden gestaakt en nooit meer hervat te worden. gezwellen en daarop gelijkende afwijkingen Fibroom Bij het fibroom van het mondslijmvlies gaat het vrijwel zonder uitzondering om hyperplasie van het bindweefsel (fibreuze hyperplasie), veroorzaakt door het met enige regelmaat bijten op het slijmvlies wangslijmvlies en de tongpunt een fibroom Voorkeurslokalisaties zijn het figuur 16.16). De kleur van lijkt meestal op die van het omgevende weefsel. De afwijking is vaak gesteeld. De consistentie kan variëren van week tot vast elastisch. Een fibroom is eigenlijk nooit pijnlijk. Excisie wordt alleen uitgevoerd wanneer er twijfel is aan de klinische diagnose of wanneer de patiënt er last van heeft. Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen Het merendeel van de hemangiomen in de mond berust op een vasculaire malformatie. Deze kan van overwegend veneuze aard zijn, maar kan ook een arteriële component bevatten. Een (ar- Figuur Flebectasieën op de tong. terio)veneuze malformatie presenteert zich meestal als een al vanaf de geboorte aanwezige vlaklce of verheven afwijldng van het slijmvlies met veelal een rode of blauwrode kleur. De begrenzing is vaak onscherp (B figuur 16.17). Klinisch kan niet altijd onderscheid worden gemaakt naar een hemangioom en een lymfangioom. Ook kan het klinisch beeld van een hemangioom soms niet te onderscheiden zijn van een cyste of een tumor van speekselklier weefsel of van blauwe of blauwzwarte pigmentaties van het mondslijmvlies. Vasculaire malformaties kunnen bij secundaire beschadiging klachten veroorzaken. Mocht behandeling gewenst zijn - met name om cosmetische redenen -, dan komt hiervoor intralaesionale sclerosering of - bij een arteriële component - kunstmatige embolisatie in aanmerking. Dergelijke behandelingen worden door een interventieradioloog uitgevoerd. Flebectasieën en varices in de mond komen vooral bij oudere mensen voor en berusten op verwijding van de kleine venen figuur 16.18). Bij de klinische beoordeling van vooral solitaire flebectasieën kan weieens verwarring ontstaan ten opzichte van een cyste of tumor van speekselklierweefsel of een eventuele gepigmenteerde afwijking. In een dergelijk twijfelgeval is een proefexcisie geïndiceerd. Flebectasieën en ook varices in de mond behoeven geen behandeling.

10 270 Hoofdstuk 16 Aandoeningen van de mondholte Figuur van tongrug. Figuur16.20 Slijmcyste (mucokèle) op de onderlip. Een lipoom is een benigne, uit vetweefsel opgebouwde tumor die betrekkelijk zelden in de mond voorkomt. Klinisch presenteert het lipoom zich als een langzaam groeiende zwelling zonder uitgesproken voorkeurslokalisaties. Bij palpatie voelt de afwijking week aan en zij schijnt soms gelig door. De behandeling bestaat uit excisie. Lymfangioom Evenals bij een hemangioom gaat het bij een lymfangioom meestal om een ontwikkelingsstoornis die al vanaf de geboorte aanwezig is. De afwijking wordt gekenmerkt door kleine blaasjes. De kleur is soms enigszins blauwachtig grijs figuur 16.19). Door secundaire beschadiging treedt soms een rode of blauwrode verandering op, waardoor klinisch het beeld van een hemangioom kan ontstaan. De behandeling kan, indien er klachten zijn, bestaan in chirurgische verwijdering of eventueel injectie met een scleroserende vloeistof. Een slijmcyste uit zich meestal als een solitaire zwelling van de accessoire speekselkliertjes, vooral in de onderlip (mucokèle) en de De oorzaak is vermoedelijk een traumatische beschadiging van de afvoergang van de betreffende speekselkliertjes. Klinisch betreft het een enigszins blauw doorschemerende, week aanvoelende zwelling met een afmeting van enkele millimeters en soms meer dan een centimeter (D figuur 16.20). De behandeling bestaat uit excisie. Vooral in de mondbodem kan een recidief optreden; dan kan het noodzakelijk zijn de bijbehorende gl.sublingualis te verwijderen. Speekselkliergezwel Bij gezwellen van de speekselklieren gaat het voornamelijk om epitheliale tumoren. De oorzaak van het ontstaan is onbekend. De gl.palatinae, gelegen op de overgang van het palatum durum en het palatum vormen een predilectieplaats voor zowel benigne als maligne speekselkliertumoren. Klinisch manifesteert een intraorale speekselkliertumor zich meestal als een pijnloze, goed begrensde, langzaam groeiende zwelling zonder ulceratie figuur 16.21). Multipele tumoren Figuur Zwelling palatum durum, verdacht voor speekselkliergezwel. komen een enkele maal in de bovenlip voor. Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering, op indicatie gevolgd door bestraling tongaandoeningen Beslagen tong en De tongrug heeft vooral bij oudere mensen vaak een enigszins grijs, beslagen aspect. Een enkele maal kan plaatselijk of diffuus sprake zijn van een harig aspect of lingua villosa) (D figuur 16.22). De kleur kan variëren van witgrijs (lingua alba), tot geel, bruin en zelfs zwart (lingua nigra). De oorzaak van het beslagen zijn van de tong is meestal niet duidelijk. Mogelijk gaat het om een veranderd fysiologisch afslijtpatroon van de filiforme papillen, veroorzaakt door verandering van het voedselpatroon, al of niet in relatie met de aanwezigheid van een gebitsprothese. Een beslagen tong of een haartong veroorzaakt meestal geen klachten en berust niet op een onderliggende aandoening. Soms heeft de patiënt last van een onaangenaam gevoel of van een

11 16.5 Enkele tongaandoeningen 16 Figuur16.22 Haartong. Figuur Landkaarttong bij hiv-infectie/aids Een van de meest kenmerkende mondafwijkingen van een hivinfectie - soms zelfs eerste uiting - is de leukoplakie. Deze manifesteert zich als witgrijze, niet-afschraapbare veranderingen, dubbelzijdig op de tongrand. Voor een definitieve diagnose is een proefexcisie nodig, waarbij het epstein-barrvirus (EBV) moet worden aangetoond Landkaarttong (lingua geographica) Figuur onaangename smaak. Er zijn geen bepaalde tests om de diagnose haartong te stellen. Een bacteriologische kweek heeft geen praktische betekenis, ook al zal in veel gevallen Candida albicans kunnen worden gekweekt. Vaak blijkt het enkele malen per dag borstelen van de tongrug met een tandenborstel met lauw water tot een goed resultaat te leiden. Daarbij dient de tongrug van achteren naar voren met enkele rustige bewegingen te worden gereinigd. Landkaarttong, lingua geographica, is een benigne afwijldng. De etiologie is onbekend. De aandoening veroorzaakt zelden klachten en kan zowel bij kinderen als bij volwassenen voorkomen. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door gladde, erythemateuze gebieden op de tongrug, die vaak worden begrensd door een witte zone van afschilferend epitheel. Het aspect van de tong in enkele weken volledig veranderen (D figuur 16.24). Een landkaarttong komt vrij vaak voor in combinatie met een fissuurtong. Het beeld is meestal zo kenmerkend dat een proefexcisie niet nodig is. Bij eventuele klachten zijn er geen behandelmogelijkheden anders dan het advies om scherpe spijzen en dranken te vermijden Glossitis rhomboidea mediana Fissuurtong Fissuurtong, lingua fissurata, is de aanduiding voor sterke groefvorming in het slijmvlies van de tongrug (S figuur 16.23). Het gaat om een ontwikkelingsstoornis die meestal pas op volwassen leeftijd tot uiting komt. Een fissuurtong is een onschuldige aandoening die slechts incidenteel klachten veroorzaakt door retentie van voedsel in de groefjes. Niet zelden wordt bij een fissuurtong het aspect van een landkaarttong gezien. Bij eventuele kan worden volstaan met eenvoudige, door de patiënt enkele malen per dag zelf uit te voeren reiniging van het tongoppervlak met behulp van een zachte tandenborstel en lauw water. De tong wordt dan van achteren naar voren geborsteld. Glossitis rhomboidea mediana wordt gekenmerkt door een rood, soms iets verheven en gelobd ruitvormig aspect van het tongslijmvlies, juist voor het foramen caecum linguae ( figuur 16.25). Vermoedelijk wordt de afwijldng veroorzaakt door Candida albicans en gaat het om een erythemateuze vorm van candidose. In de meeste gevallen is de afwijldng asymptomatisch. Het is vrijwel altijd verantwoord de diagnose te stellen alleen op grond van het ldinisch beeld, zonder nader bacteriologisch of histopathologisch onderzoek. Alleen wanneer er klachten zijn, kan tot behandeling worden overgegaan. Door lokale applicatie van een antischimmelmiddel en staken van eventuele

12 272 Hoofdstuk 16 Aandoeningen van de mondholte Figuur Normaal aspect van de tong bij glossodynie. rookgewoonten verbetert het klinisch beeld van glossitis rhomboidea mediana meestal binnen enkele weken Glossodynie Glossodynie ('tongbranden') is zeldzame klacht. Soms blijkt er sprake van een duidelijk zichtbare verandering van het tongslijmvlies en is de klacht daardoor verklaarbaar. Een enkele maal heeft het tongslijmvlies echter een volkomen normaal aspect ( figuur 16.26). Diagnostische onderzoeken, van welke aard ook, blijken zelden of nooit te leiden tot bevindingen waarmee de klachten kunnen worden verklaard. Tongbranden - soms zijn er ook klachten elders in de mond en spreekt men over mondbranden - kan jarenlang blijven bestaan alvorens spontaan te verdwijnen. Er zijn helaas geen mogelijkheden om het klachtenpatroon te beïnvloeden.