Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk

Transcriptie

1 Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk IQual-studiepakket Mondziekten Colofon Dit studiepakket is samengesteld door de afdeling Kwaliteit & Onderzoek van de NMT met medewerking van dr. Isaäc van der Waal en mw drs. Barbara Ponsteen NMT, maart 2013 NMT Postbus CA Nieuwegein Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NMT. IQual-programma Mondziekten maart van 69

2 IQual-programma Mondziekten maart van 69

3 Inhoudsopgave Inleiding... 5 Module 1: Diagnosticeren van mondziekten Inleiding Voorbereiding op de eerste bijeenkomst Casus Dineke Drie casus mondziekten Casus wangslijmvlies Het werken in de eigen praktijk Module 2: Behandelen van mondziekten Inleiding Voorbereiding op de bijeenkomst Verwijzing van patiënten met mondproblemen Drie casus tongproblemen Casus Mevrouw Zon Controle na behandeling Het werken in de eigen praktijk Module 3: Evaluatie Inleiding Voorbereiding op de bijeenkomst Evaluatie Aanbevolen literatuur Bijlagen Bijlage 1. Ulceraties Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Bijlage 4. Zwellingen Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong Bijlage 6. Leeswijzer Bijlage 7. Afbeeldingen in kleur IQual-programma Mondziekten maart van 69

4 IQual-programma Mondziekten maart van 69

5 Inleiding In uw algemene tandartspraktijk kunt u geconfronteerd worden met patiënten die afwijkingen in de mond en (of) daaraan gerelateerde pijnklachten hebben. Voorliggend studiepakket gaat over veel voorkomende en ook enkele minder vaak voorkomende afwijkingen in de mond. De nadruk ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt ingegaan op enkele ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Van u als algemeen practicus mag worden verwacht, dat u deze afwijkingen herkent en de patiënt er over kan voorlichten. In veel gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld en is soms geen actieve behandeling geïndiceerd. Soms echter is aanvullend onderzoek nodig en zal meestal een beroep moeten worden gedaan op de specialist in de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, in dit studiepakket kortweg aangeduid als kaakchirurg. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie is om dit te doen in iedere situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een onterechte verwijzing. Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, dan mag van u als tandarts adequaat handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle, bijvoorbeeld bij leukoplakie. Ook daaraan zal in dit programma aandacht worden besteed. Tijdens de regionale IQual-bijeenkomsten heeft u van diverse sprekers een inleiding gehad op de thematiek. Doel van dit studiepakket Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het mondslijmvlies. Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en behandelen of adequaat verwijzen naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter informeren over de aandoening en de gekozen behandeling. Leerdoelen studiepakket Deze doelen zijn uit te splitsen naar leerdoelen van het studiepakket. Deze kunt u terugvinden bij de afzonderlijke modules. Opbouw IQual- Programma Het studiepakket bestaat uit 3 modules. Elke module neemt een bijeenkomst van twee tot drie uur in beslag. In module 1 en 2 wordt gewerkt aan realistische casus en praktische (groeps)opdrachten. Daarbij wordt verwezen naar relevante literatuur. Module 3 is een evaluatiemodule, die u later, bijvoorbeeld over een jaar, inplant. Met deze module kunt u de opbrengst van de eerste twee modules evalueren. IQual-programma Mondziekten maart van 69

6 Leeswijzer In bijlage 6 vindt u een leeswijzer met daarin uitleg over de opbouw van dit pakket. Handleiding voor de gespreksleider Voor de gespreksleider is er een handleiding beschikbaar waarin suggesties worden gegeven voor het uitwerken van de modules. Ook zijn in de handleiding uitwerkingen van de casus beschreven en zijn er antwoordsuggesties op de gestelde vragen en opdrachten te vinden. Praktische regelingen Spreek vooraf per module af wie gespreksleider is. Alle deelnemers brengen een eigen syllabus mee naar de bijeenkomst. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de handleiding goed voor op de bijeenkomst en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Op de cdrom staan afbeeldingen die bij de casuïstiek horen, antwoordsuggesties op de vragen en aanvullende materialen. Een vergaderaccommodatie met white-board en/of flipover en beamer is wenselijk. Het is aan te bevelen om de foto s en presentaties met een beamer op een groot scherm te presenteren. Indien geen beamer beschikbaar is, kunnen de foto s en presentaties ook op een pc of laptop weergegeven worden. De foto s zijn ook in kleur in de bijlage bij de syllabus opgenomen. Informatie op website De afbeeldingen en PowerPoint presentatie staan op de cd-rom bij de handleiding. Deze informatie is ook te downloaden vanaf de NMT-site ( Literatuur In dit studiepakket is een algemene literatuurlijst opgenomen. Daarnaast is literatuur als bijlage aan dit studiepakket toegevoegd. Voor vragen over literatuur kunt u terecht bij het NMT- Mediacentrum, mediacentrum@nmt.nl of tel IQual-programma Mondziekten maart van 69

7 Module 1: Diagnosticeren van mondziekten 1.1 Inleiding Deze eerste module van het IQual-programma Mondziekten gaat in op het (leren) herkennen van afwijkingen in de mond. De nadruk ligt daarbij op aandoeningen van het mondslijmvlies. Er wordt ingegaan op enkele ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Aan de hand van verdiepende informatie en praktische casus leert u deze afwijkingen beter te herkennen en de patiënt er over te informeren. In veel gevallen kan de diagnose worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld. Soms is aanvullend onderzoek nodig. In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen: U: heeft kennis van gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies; herkent gangbare en minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies; weet wanneer aanvullende diagnostiek nodig is; heeft kennis en vaardigheden met betrekking tot klinisch redeneren en het maken van afwegingen die van belang zijn voor de diagnostiek (en behandeling) van patiënten met mondklachten; bent zich bewust van de noodzakelijkheid tot het stellen van een diagnose alvorens een therapie te starten; kunt patiënten adequaat voorlichten over mondziekten al dan niet aan de hand van bestaand voorlichtingsmateriaal en informatie op websites. 1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst Ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst oriënteert u uzelf op het thema door onderstaande activiteiten uit te voeren. Individuele opdracht 1.1 Maak de korte kennistoets Mondziekten die u kunt vinden op Beantwoord daarna onderstaande vragen. 1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden? IQual-programma Mondziekten maart van 69

8 2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite? 3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om mondziekten en dit studiepakket? Wat zou u willen leren? Individuele opdracht 1.2 Ter voorbereiding op de bijeenkomst is het handig dat u zicht krijgt op de mondproblemen die u te zien krijgt in uw praktijk. Welke aandoeningen zijn dat vooral? Bij welke groep patiënten? En behandelt u zelf of verwijst u door? Beantwoord onderstaande vragen om hierop zicht te krijgen. Waarschijnlijk kunt u deze gegevens niet zomaar uit uw dossiers halen, maar u kunt wel een schatting maken. Hoe vaak denkt u dat u de genoemde mondproblemen in uw praktijk tegenkomt? In de groepsopdrachten 1.6 en 1.7 gaat u specifiek met de verzamelde gegevens aan de slag. 1. Hoe omvangrijk is het aantal mondproblemen dat u onder ogen krijgt in uw eigen praktijk? Geef een schatting van het aantal (per jaar, halfjaar of maand) problemen per categorie en vul dit in onderstaande tabel in. Totaal (per jaar/half Percentage jaar/maand) Totaal aantal behandelingen 100% Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Het tandvlees Het gehemelte IQual-programma Mondziekten maart van 69

9 Het kaakbot De tong De mondbodem Wat valt u op? Welke categorieën van mondproblemen komen het meeste/minste voor in uw praktijk? Hoe komt dat? 2. Geef per categorie aan bij welke patiënten u deze mondziekte gediagnosticeerd heeft. Vul dit in onderstaande tabel in. Categorie mondziekten Man Vrouw Oudere (>60 jaar) Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Volwassene (20-60 jaar) Jeugd (<20 jaar) Het tandvlees Het gehemelte Het kaakbot De tong De mondbodem Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt? IQual-programma Mondziekten maart van 69

10 3. In uw praktijk maakt u vast gebruik van voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten, zoals informatieve folders. Ga na of en welk materiaal u heeft voor de genoemde categorieën van mondziekten. Categorie mondziekten Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Voorlichtingsmateriaal aanwezig? (Ja/Nee) Soort voorlichtingsmateriaal Het tandvlees Het gehemelte Het kaakbot De tong De mondbodem Wat valt u op als u de ingevulde tabel bekijkt? Tip Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie vindt u patiënten folders voor diverse mondziekten. Klik op Patiënten informatie voor een alfabetisch overzicht ( Tip Ook het Ivoren Kruis biedt u praktische informatie die u in uw voorlichting aan patiënten kunt gebruiken. U kunt er folders printen of deze bestellen. ( In de volgende paragrafen komen diverse casus aan bod. Na een zeer beknopte beschrijving en afbeelding wordt van u gevraagd een diagnose te geven. U kunt daarbij gebruik maken van de informatie uit de bijlagen 1 t/m 5 waarin wordt ingegaan op ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong. Niet alleen de etiologie, IQual-programma Mondziekten maart van 69

11 klinische aspecten en diagnostiek worden in deze bijlagen besproken, ook wordt ingegaan op de behandeling. Maar daar gaat u in module 2 mee aan de slag. De casus zijn vooral bedoeld om een discussie in de (sub)groep op gang te brengen over de verschillende ziektebeelden: kunt u zelf de diagnose met voldoende zekerheid stellen? Verdieping In het boek Mond- & Kaakziekten, een atlas voor de dagelijkse praktijk van I. van der Waal, wordt met teksten en kleurenafbeeldingen aandacht besteed aan diverse afwijkingen in de mond. Een handige atlas bij het diagnosticeren en behandelen van mondziekten. Dit boek is deels te raadplegen via google.nl/boeken 1.3 Casus Dineke Casus Dineke In uw stoel zit het 16-jarige meisje Dineke. Zij heeft in het verleden geen bijzonderheden gehad. Een meisje met een normaal, gezond gebit. Nu vertelt zij echter regelmatig last te hebben van pijnlijke zweertjes van het mondslijmvlies. Onderstaande opdracht wordt plenair behandeld. Bedenk eerst zelf uw antwoord op de 4 vragen en noteer dit. Vervolgens worden de vragen plenair nabesproken onder leiding van de gespreksleider. Groepsopdracht Past de diagnose slijmvliespemfigus bij de gegeven klachtenbeschrijving? Waarom wel/niet? 2. Zou hier sprake kunnen zijn van plaveiselcelcarcinoom? Waarom wel/niet? IQual-programma Mondziekten maart van 69

12 3. Is traumatisch ulcus een goede diagnose? Waarom wel/niet? 4. Is hier vermoedelijk sprake van aften? Waarom wel/niet? Verdieping Wilt u meer weten over ulceraties, witte, gele, rode, blauwe en gepigmenteerde afwijkingen, zwellingen en afwijkingen van de tong? In de bijlagen 1 t/m 5 achterin deze syllabus wordt hierop ingegaan. Niet alleen de etiologie, klinische aspecten en diagnostiek wordt besproken, er wordt ook ingegaan op de behandeling van deze mondziekten. Raadpleeg de literatuurlijst voor meer literatuursuggesties. 1.4 Drie casus mondziekten Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3 e groep werkt casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 1 t/m 5. De uitwerkingen van de opdrachten worden door elk groepje gepresenteerd en onder leiding van de gespreksleider nabesproken. Casus 1: Tom Tom is een 22-jarige man. Hij heeft u gebeld met een klacht over een pijnlijke plek op zijn tong. Eenmaal in uw stoel geeft Tom aan dat de klacht enkele dagen geleden is begonnen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

13 Groepsopdracht Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? 2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? 3. Is de diagnose afte of plaveiselcelcarcinoom denkbaar? 4. Wat is uw einddiagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

14 Casus 2: Anniek Anniek (26 jaar) voelt zich al een paar dagen ziek en zij heeft last van pijnlijke plekjes op het gehemelte. Ze besluit u te bellen. U vraagt haar langs te komen. Bij een eerste observatie ziet u de plekjes op het gehemelte maar u treft elders in de mond geen afwijkingen aan. Groepsopdracht Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? 2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? 3. Is de diagnose afte, erythema multiforme of roodvonk denkbaar? 4. Wat is uw einddiagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

15 Casus 3: Mevrouw Roelofs In uw praktijk komt mevrouw Roelofs. Zij is 52 jaar en klaagt over recidiverende pijn en roodheid van haar tandvlees. Groepsopdracht Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? 2. Is de diagnose candidose, erythema multiforme of erythroplakie denkbaar? 3. Wat is uw einddiagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

16 1.5 Casus wangslijmvlies Vanuit het wangslijmvlies kunnen diverse afwijkingen ontstaan. In deze paragraaf 3 korte casus met wangslijmvliesproblemen. De casus worden plenair behandeld. Groepsopdracht 1.5 Neem de gegevens van de 3 casus door en noteer uw initiële diagnose, uw aanvullende vragen of onderzoeken en uw einddiagnose. Gebruik daarvoor onderstaand schema. Initiële diagnose + argumenten Casus 1 Casus 2 Casus 3 Aanvullende vragen/onderzoeken Overwegingen Einddiagnose Casus 1: 61-jarige man met diabetes mellitus Op het wangslijmvlies worden witte plaque-achtige plekken aangetroffen. De patiënt is bekend met het moeilijk instelbare diabetes mellitus. IQual-programma Mondziekten maart van 69

17 Casus 2: 31-jarige vrouw met verkleuring U ontdekt bij een 31-jarige vrouw een circumscripte blauwe verkleuring van het wangslijmvlies. De patiënte heeft geen klachten en weet ook niet hoe lang de verkleuring aanwezig is. Casus 3: 61-jarige vrouw Een 61-jarige vrouw belt u op in verband met een plotseling ontstane zwelling van het wangslijmvlies. 1.6 Het werken in de eigen praktijk Deze module wordt afgesloten met 2 opdrachten waarin u reflecteert met uw collega s op het behandelen van patiënten met mondziekten in uw praktijk: krijgt u deze groep patiënten wel in uw praktijk, hoe diagnosticeert u en welke informatievoorziening kunt u bieden? Groeps- Opdracht 1.6 In deze opdracht bespreekt u in tweetallen hoe het er in uw eigen praktijk voorstaat met de behandeling van mondziekten en welke activiteiten u kunt ontwikkelen om dit te verbeteren. Als voorbereiding op deze module heeft u in individuele opdracht 1.2 gegevens verzameld over het aantal patiënten in de verschillende categorieën van mondziekten en uw aanbod aan informatieverstrekkende middelen. Gebruik deze gegevens bij het bespreken van de vragen. 1. Was u zich ervan bewust dat u relatief veel (of juist weinig) patiënten met mondziekten ziet in uw praktijk? IQual-programma Mondziekten maart van 69

18 2. Behandelt u de patiënten met mondproblemen veelal zelf of verwijst u ze juist door? 3. Zijn er categorieën van mondproblemen die u niet ziet in uw praktijk? Hoe komt dat? Hoe denkt u dat u dit soort problemen eerder zou herkennen? 4. Zijn er categorieën van mondziekten die vooral specifieke patiëntgroepen (man, vrouw, oudere, volwassene, jeugd) treft? Zo ja, is het nodig om uw aanbod aan activiteiten aan deze patiëntgroepen te herzien of uit te breiden? 5. Heeft u in uw praktijk voldoende voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten beschikbaar over de verschillende categorieën van mondziekten? Zo nee, wat is er volgens u nodig? IQual-programma Mondziekten maart van 69

19 6. Reflecteer op de voorgaande vragen en benoem minimaal 1 actiepunt om uit te voeren in uw eigen praktijk. Tip Op het internet kunt u veel informatie vinden voor patiënten over diverse mondziekten. In de categorie Mondaandoening van Wikipedia vindt u een overzicht van artikelen over aandoeningen van de mondholte. ( Groeps- Opdracht 1.7 In deze opdracht bespreekt u plenair hoe u het diagnosticeren van mondziekten kunt verbeteren. 1. Bespreek met de groep of u in de toekomst wijzigingen gaat doorvoeren bij het diagnosticeren van deze problematiek. Zo ja, hoe? 2. Kies één casus uit uw eigen praktijk en bespreek met de groep of u hier anders mee om had kunnen gaan (NB. anders en niet beter of slechter!). Leg daarbij de focus op de diagnostiek en informatievoorziening aan de patiënt. IQual-programma Mondziekten maart van 69

20 IQual-programma Mondziekten maart van 69

21 Module 2: Behandelen van mondziekten 2.1 Inleiding In deze module gaat u met verschillende casus aan de slag waarbij het behandelen van mondziekten centraal staat. Ook wordt aandacht besteed aan het doorverwijzen van patiënten naar de kaakchirurg. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Een basissuggestie is om dit te doen in iedere situatie waarin u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een onterechte verwijzing. Mocht tot verwijzing naar de kaakchirurg worden besloten, mag van u als tandarts adequaat handelen worden verwacht. Het gaat dan om tijdigheid van de verwijzing, alsmede om de informatievoorziening en de vraagstelling in de verwijsbrief. In enkele gevallen zal door de kaakchirurg een beroep op u worden gedaan voor de nazorg of controle. In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen: U: heeft kennis van behandelingsmogelijkheden van gangbare en ook minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies; kunt met de nieuw opgedane kennis patiënten vaker zelf behandelen in de eigen praktijk; kunt patiënten wanneer nodig adequaat doorverwijzen naar de kaakchirurg via een heldere verwijsbrief met eventuele (digitale) fotografische documentatie; kunt in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle op u nemen. 2.2 Voorbereiding op de bijeenkomst Ter voorbereiding op het uitwerken van de casus tijdens de bijeenkomst verdiept u uzelf in het onderwerp initiële behandeling van mondziekten door onderstaande activiteiten uit te voeren. Lezen Neem de informatie uit de bijlagen 2 t/m 5 door en focus daarbij op de behandeling van genoemde mondziekten. Verdieping Als extra stof bij deze module kunt u het boek Mondziekten en Kaakchirurgie lezen van Stegenga, Vissink en De Bont. Dit boek kunt u voor een groot deel lezen via Google Books. Individuele opdracht 2.1 Zoek in uw patiëntenbestand de gegevens op van een patiënt met mondproblemen die u niet zelf hebt behandeld maar hebt doorverwezen naar de kaakchirurg. Neem uw verwijsbrief mee naar de bijeenkomst ter bespreking met uw collega s. IQual-programma Mondziekten maart van 69

22 Individuele opdracht 2.2 Naar wie verwijst u in uw praktijk patiënten met mondziekten door? Maak een overzicht met behulp van onderstaande tabel. Categorie mondziekten Zelf behandelen Doorverwijzen naar gespecialiseerd collega Doorverwijzen naar kaakchirurg Het mondslijmvlies en de weke delen De lippen Het tandvlees Het gehemelte Het kaakbot De tong De mondbodem 2.3 Verwijzing van patiënten met mondproblemen Het kan nuttig zijn om patiënten door te verwijzen naar ofwel een collega tandarts (horizontale verwijzing) of een specialist (verticale verwijzing). Horizontale verwijzing van patiënten met mondproblemen is bijvoorbeeld nuttig als u weet dat een collega tandarts zich heeft toegelegd op dit gebied, veel ervaring heeft met bepaalde handelingen of als deze over specifieke diagnose- of behandelapparatuur beschikt. Voor verticale verwijzing is eigenlijk alleen de kaakchirurg van toepassing. Deze beschikt over specifieke vakkennis en is meestal beter toegerust dan de algemeen practicus op het gebied van mondproblemen. Voor horizontale en verticale verwijzing geldt een aantal aandachtspunten: U zorgt voor een uitvoerige toelichting richting de patiënt over de gang van zaken bij en na verwijzing. Bovendien kan de patiënt gedurende of na afloop van het behandelingstraject bij u terecht met vragen. U maakt afspraken met de behandelaar over de verdere afhandeling. Zoals de eventuele machtigingsaanvraag bij de zorgverzekeraar en de financiële afhandeling. U geeft schriftelijk de gevraagde hulpverlening aan. Deze geeft u in een (open) envelop aan de patiënt mee. De behandelaar naar wie u verwijst, is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling van de door hem uitgevoerde tandheelkundige handelingen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

23 U maakt een vervolgafspraak met de patiënt na de betreffende behandeling of, indien gewenst, voor voltooiing van die behandeling. De collega tandarts of kaakchirurg zal pas tot behandeling overgaan, indien een patiënt is verwezen door de eigen tandarts en er voldoende documentatie voor de betreffende behandeling aanwezig is. Tip Richtlijnen voor horizontale en verticale verwijzing vindt u op de website van de NMT. ( Groepsopdracht 2.1 Heeft u helder in beeld naar wie u patiënten met mondziekten kunt doorverwijzen? Maak met de groep een overzicht van gespecialiseerde collega s en kaakchirurgen. Gebruik hierbij de input van collega s uit individuele opdracht 2.2. Tip Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie kunt u zoeken naar kaakchirurgen in Nederland. ( Groepsopdracht 2.2 U heeft in uw praktijk in het geval van mondziekten waarschijnlijk al diverse malen verwezen naar een gespecialiseerd collega of kaakchirurg. Wissel uw ervaringen hiermee en eventuele tips met elkaar uit aan de hand van onderstaande discussievragen. In welke situaties verwijst u een patiënt door naar een collega of kaakchirurg? Welke informatie levert u aan bij de kaakchirurg? Waar liep u tegenaan? Hoe verliep de terug verwijzing na afbehandelen? Moest u zelf de nazorg van de verwezen patiënten verzorgen en zo ja kreeg u voldoende informatie over de uit te voeren nazorg? Heeft u voldaan aan de aandachtspunten zoals genoemd in paragraaf 2.3? IQual-programma Mondziekten maart van 69

24 Groepsopdracht 2.3 Bespreek in tweetallen de door u meegenomen verwijsbrieven aan de hand van onderstaande punten. Is duidelijk over welke patiënt het gaat? Is helder wat de gevraagde hulpverlening is? Is inzichtelijk wat u zelf al hebt gedaan aan diagnosestelling en behandeling? Is beeldmateriaal toegevoegd aan de verwijsbrief? Benoem naar aanleiding van de vergelijking en discussie minimaal 1 concreet verbeterpunt voor uw verwijsbrieven. 2.4 Drie casus tongproblemen Onderstaande 3 casus en bijbehorende opdrachten (1.2, 1.3 en 1.4) worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3 e groep werkt casus 3 uit. Maak waar nodig gebruik van de informatie uit bijlage 4 en 5. De uitwerkingen van de opdrachten worden door elk groepje op een flip-overvel genoteerd en onder leiding van de gespreksleider nabesproken. Casus 1: Mevrouw Broere Mevrouw Broere is 52 jaar en klaagt over een voortdurende irritatie van haar tong. Er blijven na de maaltijd voedselrestjes in het oppervlak van de tong achter. Groepsopdracht Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

25 2. Welke behandelmogelijkheden kent u? 3. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? 4. Wat vertelt u de patiënt? Casus 2: Mevrouw Bakker In uw stoel zit Mevrouw Bakker. Mevrouw is 28 jaar en heeft last van geïrriteerde plekken op haar tong. Uit haar verhaal blijkt dat de tong er steeds anders uitziet. Mevrouw is voor het overige gezond en gebruikt geen medicijnen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

26 Groepsopdracht Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? 2. Wat zijn de klinische aspecten van deze aandoening? 3. Welke behandelmogelijkheden kent u? 4. Zou u deze patiënt doorverwijzen naar een kaakchirurg? 5. Wat vertelt u de patiënt? IQual-programma Mondziekten maart van 69

27 Casus 3: Mevrouw Van der Sloot U maakt kennis met een nieuwe patiënt: mevrouw Van der Sloot. Mevrouw is 43 jaar. Mevrouw vertelt sinds enkele jaren een bobbeltje op haar tong te hebben. Het zwellinkje is niet pijnlijk en voelt vast-elastisch aan. Groepsopdracht Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? 2. Wat zijn klinische aspecten? 3. Welke behandelmogelijkheden kent u? IQual-programma Mondziekten maart van 69

28 4. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? 5. Wat vertelt u de patiënt? 2.5 Casus Mevrouw Zon Groepsopdracht 2.7 Neem de gegevens uit de casus door en beantwoord de vragen. Casus Mevrouw Zon In uw stoel zit mevrouw Zon. Ze heeft een afspraak met u gemaakt vanwege een pijnlijk gevoel in de mond. Ook klaagt ze erover dat het eten haar niet meer zo smaakt. Bij navraag van u geeft zij aan dat ze ook een droge mond heeft en dat het pijnlijke gevoel in de mond dubbelzijdig is. Mevrouw Zon is 66 jaar. 1. Wat is uw initiële diagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

29 2. Wat zijn klinische aspecten? 3. Is aanvullend onderzoek nodig? 4. Welke behandelmogelijkheden kent u? 5. Welke voorlichting geeft u mevrouw Zon? 2.6 Controle na behandeling Groepsopdracht 2.8 Het kan nodig zijn om na de behandeling van een patiënt nog een afspraak te maken om te controleren of de aandoening is verholpen en er geen bijwerkingen zijn opgetreden. Bespreek met de groep onderstaande casus en bepaal welke controle-termijn nodig is. Casus Mijnheer Poelman Mijnheer heeft met u een afspraak gemaakt vanwege een pijnlijke plek vooraan in de mond. Na mijnheer uitgevraagd te hebben, vermoedt u dat er sprake is van een beschadiging bij het eten IQual-programma Mondziekten maart van 69

30 van een stuk stokbrood. U wilt met mijnheer Poelman een controle-afspraak inplannen. Mijnheer Poelman is 51 jaar. Welke controle-termijn adviseert u? Motiveer uw keuze. Groepsopdracht 2.9 Bestudeer onderstaande casus en beantwoord de vragen. Casus Mijnheer Witteman In uw stoel zit mijnheer Witteman. Mijnheer is 67 jaar en verder gezond. Mijnheer heeft een nietpijnlijke ongeveer 2 cm. grote witte, niet afveegbare plek op zijn tong. Elders in de mond treft u geen afwijkingen aan. 1. Wat is uw diagnose? IQual-programma Mondziekten maart van 69

31 2. Welke gegevens hebt u nodig om uw diagnose te verifiëren? Is nader onderzoek nodig? Zo ja, wat? 3. Welke behandeling stelt u voor? Gaat u dit zelf doen of verwijst u door naar de kaakchirurg? 4. Welke controle-termijn stelt u voor? Motiveer uw keuze. 2.7 Het werken in de eigen praktijk Bespreek ter afsluiting van deze module onderstaande opdrachten met elkaar. Groepsopdracht Heeft u in de eigen praktijk wel eens een excisie- of incisiebiopsie vervaardigd? Wat zijn uw ervaringen daarmee? 2. Heeft u zelf of zijn er in uw groep tandartsen die ervaring hebben in het samen behandelen van mondziekten in multidisciplinair verband? Waar bestond die samenwerking uit en wat was uw rol daarin? Wissel ervaringen uit. IQual-programma Mondziekten maart van 69

32 IQual-programma Mondziekten maart van 69

33 Module 3: Evaluatie 3.1 Inleiding Met deze module evalueert u de opbrengst van module 1 en 2. U kunt deze module doornemen enige tijd nadat u module 1 en 2 heeft afgerond, bijvoorbeeld een jaar later. Spreek met uw groep af wanneer u module 3 gaat behandelen en het onderwerp mondziekten met uw groep gaat evalueren. 3.2 Voorbereiding op de bijeenkomst Ter voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst, evalueert u eerst voor uzelf hoe het u het afgelopen jaar ten aanzien van diagnostiek en behandeling van mondziekten is vergaan in de praktijk. Individuele opdracht 3.1 Beantwoord onderstaande vragen op basis van casus die u het afgelopen jaar in de praktijk bent tegengekomen. 1. Heeft u wijzigingen in het diagnosticeren en behandelen van mondziekten doorgevoerd? Zo ja, welke, zo nee, waarom niet? 2. Tegen welke problemen bij het diagnosticeren en/of behandelen bent u het afgelopen jaar aangelopen? IQual-programma Mondziekten maart van 69

34 3. Welke tips heeft u voor uw collega s? Onderstaande opdrachten worden in groepjes van 2 à 3 personen behandeld. Elke opdracht wordt plenair nabesproken onder leiding van de gespreksleider. Groepsopdracht Bespreek de resultaten van de individuele opdracht met elkaar. 2. Wat concludeert u met elkaar ten aanzien van het toepassen van het geleerde naar aanleiding van dit studiepakket na een jaar in de praktijk? Hoe is het u vergaan als het gaat om diagnostiek en behandeling van mondziekten in de algemene tandartspraktijk? 3. Reflecteer op afgelopen periode. Heeft u meer/minder patiënten gediagnosticeerd met mondziekten? Heeft u meer/minder zelf behandeld? Heeft u meer/minder patiënten doorverwezen? 4. Wissel met elkaar eventuele tips uit. Zijn er tips van anderen die voor u interessant zijn? IQual-programma Mondziekten maart van 69

35 Evaluatie Wij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het studiepakket Mondziekten in te vullen en aan ons te retourneren (NMT, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein). Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning. Bij een aantal vragen kunt u een rapportcijfer invullen, van U kunt dit evaluatieformulier ook online via onze IQual-pagina s invullen. Studiepakket 1. Wat vond u van het studiepakket in het algemeen? Rapportcijfer: 2. Hoe beoordeelt u de afwisseling tussen verschillende opdrachten? Rapportcijfer: 3. Vindt u de opdrachten duidelijk? Rapportcijfer: 4. Wat vond u van de inhoud/leesbaarheid van in het studiepakket opgenomen literatuur? Rapportcijfer: 5. Wat vond u van de hoeveelheid in het studiepakket opgenomen literatuur? te veel te weinig goed 6. Heeft u met uw groep het hele studiepakket behandeld? Ja Nee Indien nee, wat heeft u niet behandeld? 7. Wat vond u de leukste opdracht uit het studiepakket? 8. Wat vond u de minst leuke opdracht uit het studiepakket? Huiswerk 9. Heeft u de voorbereidingsopdrachten gemaakt? Ja Nee IQual-programma Mondziekten maart van 69

36 Resultaat Met het IQual-programma Mondziekten wordt het volgende doel beoogd: Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van afwijkingen van het mondslijmvlies. Resultaat: tandartsen kunnen evidente mondslijmvliesproblemen beter diagnosticeren en behandelen of verwijzen deze adequaat naar andere disciplines en zij kunnen patiënten beter informeren over de aandoening en de gekozen behandeling. Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren. 10. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling? Rapportcijfer: 11. Gaat u naar aanleiding van dit IQual-programma wijzigingen aanbrengen bij de diagnostiek en behandeling van mondziekten? Ja Nee Indien nee, kunt u kort aangeven waarom niet? Indien ja, kunt u kort aangeven waaruit deze wijziging bestaat? Aansluiting met de regionale bijeenkomsten 12. Heeft u de regionale bijeenkomsten bezocht? Ja, ga door naar vraag 14 Nee, ga door naar vraag Wat is uw belangrijkste reden om de regionale bijeenkomst niet te bezoeken? Geen tijd Verhinderd voor dichtstbijzijnde bijeenkomst Teveel reistijd Niet interessant Anders: 14. Vond u de informatie op de regionale bijeenkomsten aansluiten bij de inhoud van de syllabus? Voldoende Onvoldoende Teveel overlap Anders: Hartelijk dank voor uw reactie. IQual-programma Mondziekten maart van 69

37 Aanbevolen literatuur Stegenga B, Vissink A, de Bont LGM. Mondziekten en kaakchirurgie, 2000, van Gorcum, Assen. Van der Waal I. Mond- & Kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk, 2e druk, 2011 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. IQual-programma Mondziekten maart van 69

38 IQual-programma Mondziekten maart van 69

39 Bijlagen Bijlage 1. Ulceraties Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen Bijlage 3. Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Bijlage 4. Zwellingen Bijlage 5. Aandoeningen aan de tong Bijlage 6. Leeswijzer IQual-programma Mondziekten maart van 69

40 Bijlage 1. Ulceraties 1.1 Aften en afte-achtige laesies Aften Inleiding Aften (Latijnse aphtha=blaasje) zijn pijnlijke recidiverende, solitaire of multipele, meestal slechts enkele millimeters grote ('minor' type) als blaasjes beginnende laesies van het mondslijmvlies, die snel stuk gaan en zich dan presenteren als oppervlakkige ulceraties (=zweertjes). Soms wordt bij het voorkomen van multipele aften de term stomatitis aphtosa gebruikt. Een enkele maal komen grote aften ('major' type) voor, waarbij afmetingen kunnen voorkomen van meer dan een centimeter. Etiologie De etiologie is onbekend. Vermoedelijke predisponerende factoren zijn trauma, overgevoeligheid voor bepaalde voedselbestanddelen, hormonale veranderingen en stress. Vreemd genoeg lijken aften vooral voor te komen bij mensen die niet roken; de wetenschappelijke verklaring hiervoor ontbreekt. Epidemiologie Aften komen bij ongeveer 20% van de bevolking voor. Dat wil zeggen, dat één op de vijf mensen er wel eens last van hebben. Een klein percentage heeft dit bijna continu. Er is geen voorkeur voor geslacht of ras. Aften komen vooral op jongere leeftijd voor. Klinische aspecten Aften kunnen op elke plaats in de mond voorkomen, maar lokalisatie in verhoornend slijmvlies, zoals dat van het gehemelte en tandvlees, is zeldzaam. Een afte is meestal scherp begrensd en is vlak; alleen bij grote aften kan bij palpatie van de randen enige induratie worden gevoeld. Aften hebben meestal een wit-grijs aspect en worden vooral in het beginstadium omgeven door een randje hyperemisch slijmvlies. Patiënten die regelmatig terugkerende aften hebben, weten uit ervaring dat er één of twee dagen voorafgaand aan het ontstaan van een afteus ulcus sprake is van een pijnlijke, hyperemische slijmvliesverandering; dit wordt het prodromale stadium genoemd. Differentiële diagnose Wanneer het optreden van multipele op aften gelijkende laesies gepaard gaat met koorts, is er vrijwel zeker sprake een herpes simplexvirus infectie. Het is begrijpelijk, dat de tandarts in deze situatie de juistheid van de diagnose en het te voeren behandelingsbeleid zal willen afstemmen met de kaakchirurg. Dat geldt ook voor afte-achtige laesies als uiting van erythema multiforme of het betrekkelijk zeldzame syndroom van Behçet, de ziekte van Crohn of een HIV-infectie. IQual-programma Mondziekten maart van 69

41 Diagnostiek Wanneer het om kleine, enkele millimeters grote aften gaat - de meest voorkomende vorm - is het stellen van de diagnose op grond van het klinische aspect en het (recidiverende) klachtenpatroon over het algemeen niet moeilijk en is een proefexcisie niet nodig. Bij grote aften heeft men wel eens behoefte aan een bacteriologische kweek en vooral een proefexcisie om de mogelijkheid van een specifiek ontstoken ulcus, maar vooral een kwaadaardig ulcus uit te sluiten. Het histologische beeld van een afteus ulcus is niet kenmerkend en laat een niet-specifiek ontstekingsbeeld zien. Behandeling Kleine aften behoeven geen behandeling en genezen zonder zichtbare littekenvorming binnen ongeveer een week, dit in tegenstelling tot de grote, diepe aften die leiden tot littekenvorming en een langere genezingsperiode. Er is helaas geen enkel medicament, aanstip- of spoelmiddel dat bij iedere patiënt met aften effect heeft voor wat betreft bespoediging van de genezing, minder frequent optreden of zelfs het geheel voorkomen ervan. Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften en bij patiënten met aften van het 'major' type is het zinvol het gebruik van lokale corticosteroïden voor te schrijven, bijvoorbeeld in de vorm van triamcinolonacetonide 0.1%. Een dergelijk middel kan door de tandarts zelf worden voorgeschreven. Als uiterste middel kan incidenteel bij deze patiënten systemische toediening van corticosteroïden worden overwogen, een therapie die ernstige bijwerkingen met zich mee kan brengen en daarom niet in de tandartsenpraktijk thuishoort Herpetiforme ulceraties (Herpes simplex infectie) Inleiding De herpesvirussen bevinden zich voornamelijk in de huid, slijmvliezen, ogen en centraal zenuwstelsel. Bij aandoeningen in de mond gaat het voornamelijk om het herpes simplex virus type 1. Etiologie Over de wijze van besmetting bestaat geen zekerheid. Vermoedelijk gebeurt dit bij het merendeel van de bevolking al op kinderleeftijd via het speeksel. Bij herpetiforme infecties kan het gaan om een primaire infectie, waarbij nog geen antilichamen zijn gevormd, of om een secundaire infectie, waarbij wel antilichamen kunnen worden aangetoond. Factoren die een rol spelen bij secundaire, recidiverende herpes simplexinfecties zijn trauma, vermoeidheid, menstruatie, zwangerschap, allergie en blootstelling aan zonlicht. Recidiverende herpetiforme mondlaesies kunnen ook voorkomen bij patiënten met een immuunstoornis, bijvoorbeeld ten gevolge van een HIV-infectie. Klinische aspecten Een primaire herpes simplexinfectie kan heftig verlopen met koorts en algemene malaise, IQual-programma Mondziekten maart van 69

42 maar kan ook subklinisch verlopen. Meestal is het gehele mondslijmvlies bezaaid met kleine blaasjes die snel stukgaan en pijnlijke ulceraties achterlaten, soms gelijkend op aften. In tegenstelling tot aften komen herpes simplexlaesies juist op gekeratiniseerde slijmvliezen, zoals die van het gehemelte en het tandvlees, tot uiting. De secundaire, recidiverende laesies komen vooral voor op de lippen (herpes labialis) en soms ook op de gingiva en het palatumslijmvlies. Diagnostiek De diagnose wordt meestal gesteld op grond van de anamnese en het klinische beeld. Zo nodig kan van laboratoriumonderzoek en/of cytologisch en histologisch onderzoek gebruik worden gemaakt. Vermoedelijk zullen de meeste tandartsen in de praktijk behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg over de diagnose en ook het verder te voeren beleid Behandeling Voor de afwijkingen van het mondslijmvlies is geen adequate behandeling mogelijk. Goede vochtopname is vooral bij kleine kinderen belangrijk om uitdroging te voorkomen. De ulceraties van de gingiva en het mondslijmvlies genezen spontaan binnen 1-2 weken zonder zichtbare littekenvorming. Ter ondersteuning van de mondhygiëne- het poetsen kan bij tandvleesbetrokenheid erg pijnlijk zijn- is mondspoeling met chloorhexidine 0,12% aangewezen. Systemisch toegediende antivirale middelen worden over het algemeen alleen voorgeschreven wanneer de afweer verstoord is, zoals bij HIV-geïnfecteerde patiënten of tijdens de behandeling van hematologische maligniteiten. Het door de tandarts voorschrijven van systemisch toe te dienen antivirale middelen ligt niet voor de hand. Lokale antivirale middelen lijken bij herpes labialis alleen enig effect te hebben, wanneer ze in een vroege, prodromale fase van de ziekte worden gebruikt. Er is zelden behoefte aan het profylactisch voorschrijven van antivirale middelen ter voorkoming van recidiverende infecties. 1.2 Traumatisch ulcus Definitie Meestal door chronische beschadiging onderhouden oppervlakkig defect van het mondslijmvlies. Etiologie Scherpe rand van een al of niet afgebroken tand of kies of tandheelkundige restauratie; soms na het vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese ("drukulcus"). Berust een enkele maal op al of niet bewuste zelfbeschadiging (automutilatie). Bij baby's kan een traumatisch ulcus van het tongriempje ontstaan tengevolge van het doorbreken van de ondersnijtanden ("ziekte van Riga Fede"). Epidemiologie Kan op alle leeftijden voorkomen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

43 Klinische aspecten Meestal vlakke en scherp begrensde ulceratie. Bij palpatie wordt meestal geen induratie gevoeld. Differentiële diagnose Vooral bij localisatie op de onderlip en de tongranden moet worden gedacht aan mondkanker. Ulcus tengevolge van bloedafwijking (bij voorbeeld leukemie) of non-hodgkin lymfoom. Ischemische necrose op basis van arteriïtis cranialis. Behandeling Wanneer de oorzaak is weggenomen, zal een traumatisch ulcus binnen 1-2 weken genezen; indien dat niet het geval is, dient herevaluatie en eventueel verwijzing plaats te vinden. 1.3 Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom Definitie Kwaadaardige woekering van plaveiselcellen van het mondslijmvlies. Etiologie Roken. Alcohol (versterkt het ongunstige effect van roken). Epidemiologie Incidentie ± 3 per mensen per jaar. Meestal boven het 40e jaar. Iets vaker bij mannen dan bij vrouwen. Klinische aspecten Ulcus, meestal geïndureerd; al of niet pijnlijk. Bij tongrandcarcinoom soms alleen enkelzijdige oorpijn. Onderlip, tongranden en voorste deel mondbodem zijn voorkeursplaatsen. Soms in vroeg stadium al uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de hals. Diagnostiek Bij klinische verdenking op een plaveiselcelcarcinoom is altijd een proefexcisie vereist. Daarvoor zal de tandarts een beroep op de kaakchirurg. Het is over het algemeen niet gewenst, dat een tandarts bij verdenking op maligniteit rechtstreeks naar een kaakchirurgoncoloog verwijst. Behandeling Chirurgie, soms gevolgd door bestraling; bij grote tumoren soms chemoradiatie. De prognose wordt vooral bepaald door het stadium. 1.4 Secundaire ulceratie bij blaarvormende aandoeningen, bijvoorbeeld slijmvliespemfigoïd of pemphigus vulgaris Definitie Blaarvormende huid-slijmvliesafwijking. Etiologie Onbekend; berust mogelijk op auto-immuniteit. Soms lijkt het ziekteproces in gang te zijn gezet door het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

44 Mogelijk spelen ook virale of andere infecties een rol, evenals niet nader bekende dieetfactoren. Epidemiologie Vooral bij vrouwen. Meestal op middelbare leeftijd. Klinische aspecten Vaak eerst slijmvliesafwijkingen en pas daarna aandoeningen van de huid. Pijnlijke blaarvorming, multipel, gevolgd door secundaire ulceraties op slijmvlies en tandvlees. Differentiële diagnose Erythema multiforme. Slijmvliespemfigoïd. Geneesmiddelenreactie. Erosieve lichen planus. Behandeling Locale en meestal ook systemisch toegediende corticosteroïden, al of niet gecombineerd met corticosteroïdsparende middelen. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel voor de diagnostiek als de behandeling. 1.5 Stomatitis (=mucositis) Definitie Algemene term voor ontsteking van het mondslijmvlies. Oorzaken Matige prothesehygiëne en secundaire infectie met C. albicans ("stomatitis prothetica"). Reactie op geneesmiddelen, bij voorbeeld azathioprine of methotrexaat. Geslachtsziekten (gonorroe, syfilis). Bestraling in het hoofd-halsgebied. Laboratoriumonderzoek Afhankelijk van de vermoede oorzaak van de stomatitis. Klinische aspecten Rood aspect van grote delen van het mondslijmvlies en soms ook het tandvlees ("gingivostomatitis"). Vaak multipele erosies of ulceraties; soms wit-grijs beslag. Kan gepaard gaan met koorts en algehele malaise, afhankelijk van de oorzaak. Behandeling: Afhankelijk van de aard van de stomatitis. Mede gelet op de relatieve zeldzaamheid zal de tandarts vrijwel altijd bij dit soort afwijkingen een beroep doen op de kaakchirurg, zowel voor de diagnostiek als de behandeling. IQual-programma Mondziekten maart van 69

45 1.6 Cheilitis actinica Inleiding: Het Griekse woord cheilos betekent lip, terwijl de uitgang itis duidt op ontsteking. Cheilitis actinica is een korstvormende afwijking op het lippenrood van vrijwel altijd de onderlip. Etiologie en epidemiologie: Onder invloed van zonlicht kan min of meer verbranding en daardoor verlittekening ontstaan van het bindweefsel. Dergelijk verlittekend bindweefsel is minder goed doorbloed dan gezond weefsel. Als gevolg daarvan zal het bekledende epitheel van de onderlip atrofiëren en gemakkelijk ontstoken raken. Bovendien kan met name door tabakgebruik een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Cheilitis actinica wordt dan ook als een premaligen aandoening beschouwd. Cheilits actinica komt vooral bij oudere mannen Klinische aspecten: De korstvormige solitaire of multipele veranderingen worden vaak als storend ervaren en kunnen pijnlijk zijn. Bovendien kan bij aanraken gemakkelijk een bloeding ontstaan. Diagnostiek: Cheilitis actinica is primair een klinische diagnose. Klinisch is het beeld niet altijd te onderscheiden van dat van een plaveiselcelcarcinoom. In een dergelijke situatie is een biopsie aangewezen. Het is vanzelfsprekend, dat de tandarts bij deze diagnose een berope doet op de kaakchirurg. Behandeling: Bij actinische cheilitis wordt voor de behandeling vaak gekozen voor een 'lipshave'. Daarbij wordt het slijmvlies van het lippenrood over de gehele lengte van de onderlip oppervlakkig geëxcideerd. De binnenzijde van het onderlipslijmvlies wordt vervolgens aan de huid van de onderlip gehecht. Het resultaat is over het algemeen bevredigend. Bij histologisch onderzoek van het lipshave-preparaat blijkt soms sprake van epitheeldysplasie en enkele maal zelfs van een plaveiselcelcarcinoom en kan aanvullende behandeling zijn geïndiceerd. IQual-programma Mondziekten maart van 69

46 Bijlage 2. Witte en wit-rode afwijkingen 1.1 Candidose Oorzaken: Lokale (o.a. roken, droge mond, slechte mondhygiëne, bestraling, corticoïdspray) en algemeen predisponerende factoren, zoals anaemie, ontregelde diabetes mellitus, langdurig gebruik van antibiotica, immunodeficiëntie) Klinische aspecten: Kan overal in de mond voorkomen, maar zelden of nooit op de gingiva of de mondbodem Altijd dubbelzijdig voorkomen Pseudomembraneuze vormt uit zich als witte, gemakkelijk van het slijmvlies afveegbare plaques; de erythemateuze vorm uit zich als vlakke rode slijmvliesveranderingen Meestal gaat orale candidose met klachten over branderigheid en een onangename smaak gepaard Diagnostiek: Meestal kan de diagnose op grond van het klinische beeld worden gesteld; niettemin kan de tandarts behoefte hebben aan afstemming met de kaakchirurg vooral ook waar het het nagaan van de oorzaak betreft en soms ook voor het behandelingsbeleid Behandeling: Zo mogelijk elimineren van oorzakelijke factoren Vaak kan bij persisteren van de aandoening worden volstaan met lokale antischimmelmiddelen (bij voorbeeld nystatine mondspoeling of Trisporal ) 1.2 Lichen planus Definitie Meestal chronische, ontstekingsachtige afwijking van huid en slijmvliezen. Er is in de lieratuur al decennialang discussie gaande over de vraag of orale lichen planus premaligne is. Etiologie Onbekend; mogelijk speelt auto-immuniteit een rol. Mogelijke cofactoren zijn direct anatomisch contact met vooral amalgaam, medicijngebruik en stress. Epidemiologie Lichen planus van het mondslijmvlies komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor. Meestal op middelbare leeftijd. Klinische aspecten Lichen van de huid manifesteert zich vooral op de buigzijde van de polsen en de strekzijde van de onderbenen, de enkels; soms zijn ook de genitaliën bij de afwijking betrokken. Vaak alleen afwijkingen van het mondslijmvlies zonder huidafwijkingen. IQual-programma Mondziekten maart van 69

47 Verschillende uitingsvormen (reticulair, erosief, bulleus, plaque-type). Meestal min of meer symmetrisch voorkomend. Wangslijmvlies, tong en tandvlees zijn voorkeursplaatsen. Verloopt met remissies en exacerbaties Vooral de erosieve vorm kan met pijnklachten gepaard gaan. Differentiële diagnose Lichen planus van het mondslijmvlies kan soms moeilijk te onderscheiden zijn van leukoplakie en andere witte of rode slijmvliesafwijkingen. Laboratoriumonderzoek Bij klinisch niet duidelijke herkenbare lichen planus dient een proefexcisie te worden overwogen, i.c. verwijzing naar de kaakchirurg. Het histopathologische beeld wordt gekenmerkt door hyperkeratose, basaalceldegeneratie, zaagtandvormige epitheellijsten en een bandvormig subepitheliaal lymfocytair infiltraat. Behandeling Alleen bij klachten kan symptomatische behandeling worden ingezet (bij voorkeur alleen locale corticosteroïden). Op zichzelf kan dergelijke medicatie door de tandarts worden voorgeschreven, maar gelet op de relatieve zeldzaamheid van orale lichen planus zal de tandarts in de praktijk te weinig ervaren op dit gebied zijn en eventuele medicatie aan de kaakchirurg overlaten. Bij een lichenoïde afwijking in direct contact met een amalgaamrestauratie, moet vervanging daarvan worden overwogen; een voorafgaande allergietest is daarbij in de praktijk niet echt zinvol. Het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met lichen planus van het mondslijmvlies is zeldzaam; helaas kan een dergelijke ontwikkeling niet worden voorkomen. Aanbevolen wordt om patiënten met orale lichen planus ten minste eenmaal per jaar te controleren. De tandarts lijkt voldoende geschoold te zijn op het gebied van beoordeling van slijmvliesaandoeningen om deze controle op zich te kunnen nemen. 1.3 Leukoplakie en erythroplakie Definitie Witte of overwegend witte verandering van het mondslijmvlies, die klinisch niet herkenbaar is als één van de vele witte slijmvlies-aandoeningen en niet afveegbaar is. Erythroplakie wordt op overeenkomstige wijze gedefinieerd Leukoplakie en erythroplakie zijn premaligne afwijkingen, dat wil zeggen dat er ten opzichte van normaal mondslijmvlies een verhoogde kans is op het ontstaan van kanker (gemiddeld 2% per jaar voor leukolplakie; voor erythroplakie ligt het percentage veel hoger); eventuele maligne ontaarding kan zich voordoen op de plaats van de leukoplakie, maar ook elders in de mond. IQual-programma Mondziekten maart van 69