De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding geneeskunde.

Transcriptie

1 Casus 22A Fase A Titel Pijn in de onderbuik Onderwerp Chlamydia Inhoudsdeskundige Dr. H.G.L.M. Grundmeijer Technisch verantwoordelijke Roel Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding geneeskunde. Literatuur Lammes, F.B. Praktische gynaecologie. Bohn Stafleu Van Loghum,Houten/Zaventem NHG standaard PID M 50 Multimedia materiaal Foto s van een 27-jarige vrouw zijn verkregen via Gettyimages. Introductie U bent huisarts. Op het spreekuur komt mevrouw de Jonghe, 27 jaar. Zij heeft een druk bestaan als journaliste bij het Parool. Het werkt eist van haar dat ze in een korte tijd een prestatie levert. U ziet haar niet vaak. Mevrouw de Jonghe vertelt u nu dat zij pijn in de linkeronderbuik heeft. Anamnese 1

2 Voorgeschiedenis Af en toe hebt u haar behandeld voor een vaginale Candida-infectie met imidazolderivaat. Vanwege enkele bijwerkingen van de anti-conceptiepil plaatste u een half jaar geleden een spiraaltje. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Medicatie (geneesmiddelen, medicijnen, medicijngebruik) Gebruikt op dit moment geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een paracetamolletje tegen de hoofdpijn. Commentaar: Natuurlijk is het verstandig te weten welke medicijnen uw patiënt eventueel gebruikt. Niet alleen kan u op deze manier op het spoor komen van andere ziekten die de patiënt u niet spontaan verteld heeft, maar het is ook belangrijk voor de toekomstige therapie keuze. Algemene malaise (hoofdklacht) Ik heb sinds enkele dagen pijn in mijn onderbuik. Het is een onaangenaam gevoel. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Leeftijd Mevrouw de Jonghe is 27 jaar. Uitstraling pijn De pijn in mijn onderbuik straalt uit naar de lies. Commentaar: Uitvragen van de pijnklachten. Duur pijn De pijn is continu aanwezig. Commentaar: Uitvragen van de pijnklachten. Koorts Ik heb het warm, maar heb de temperatuur niet gemeten. Commentaar: Koorts is een van de infectieparameters. Dieet Door mijn drukke baan eet ik erg onregelmatig. Defaecatie (ontlasting) De ontlasting is de laatste tijd wat onregelmatig, soms diarree, geen bloed of slijm. Commentaar: Belangrijke items om uit te vragen hierbij zijn: frequentie, aspect van de faeces, klachten van pijn bij de defaecatie, klachten van loze aandrang, aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces. Bloed/slijm bij ontlasting Ik heb geen bloed of slijm bij mijn ontlasting gezien. Commentaar: Belangrijke items om uit te vragen hierbij zijn: frequentie, aspect van de faeces, klachten van pijn bij de defaecatie, klachten van loze aandrang, aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces. Diarree Ik heb de laatste tijd soms diarree. Commentaar: Belangrijke items om uit te vragen hierbij zijn: frequentie, aspect van de faeces, klachten van pijn bij de defaecatie, klachten van loze aandrang, aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces. Misselijkheid Ik voel me een beetje misselijk. Commentaar: Uitvragen van de buikklachten. 2

3 Coitus Patiënt heeft 2-4 x per week gemeenschap. Bij de laatste gemeenschap heb ik wat bloed verloren, maar ik dacht dat dat kwam omdat ik bijna moest menstrueren. Geen dyspareunie. Commentaar: Geeft informatie over evt. impotentie, dyspareunie en de mogelijkheid van sexueeel overdraagbare aandoeningen. Fluor vaginalis (afscheiding) Het is haar opgevallen dat er sprake is van een veranderde vaginale afscheiding. Commentaar: Vraag naar hoeveelheid (dragen van inlegkruisjes nodig?), kleur en geur. Fysiologische fluor is wittig en geurloos. Niet-fysologische fluor (gekleurd, bloederig, stinkend) kan voorkomen bij een vaginitis of tumor. Menstruatie Mijn laatste menstruatie 3 weken geleden was normaal. Commentaar: De volgende items dienen uitgevraagd te worden: laatste menstruatie datum, menstruatiecyclus, hoeveelheid bloedverlies, leeftijd van menarche en evt. Menopauze. Sociale omstandigheden Ze heeft een vaste heterosexuele relatie, waar ze niet mee samenwoont. Mictie Patient gaat een keer of 6-7 per dag naar de WC. De urine heeft een normale heldergele kleur en stinkt niet. Bij plassen is er sprake van strangurie. Eens per jaar last van een blaasontsteking. Commentaar: Pijn bij het plassen kan o.a. wijzen op een blaasontsteking of een SOA. Moeheid Ik ben wel een beetje vermoeid, maar dat komt door mijn drukke leven. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een jonge, enigszins vermoeid uitziende vrouw. Commentaar: Algemene indruk zegt wat over de gezondheidstoestand van de patiënte. Inspectie abdomen Een wat opgezette onderbuik. Geen littekens. Auscultatie abdomen Hyperperistaltiek. Geen souffles. Percussie abdomen Wisselende tympanie. Geen abnormale dempingen. Inspectie huid 2 fibroompjes op de rug en een enkele naevus. Normale hydratie toestand. Palpatie abdomen Drukpijn in de linker onderbuik, geen loslaatpijn. Inspectie vagina Geen ulceraties of condylomata. Draadje van IUD goed zichtbaar. 3

4 Commentaar: Kijk naar tekenen van ontsteking, tumoren, hydrocele, etc. Speculum onderzoek Cervix gemakkelijk bloedend. Portio dicht, nullipara, wat geelwitte afscheiding. Commentaar: Hoort bij een compleet gynaecologisch onderzoek. Geeft informatie over afwijkigen aan vagina of cervix die niet vaginaal toucher op te sporen zijn. Speculum onderzoek is ook nodig bij het maken van een cervixuitstrijk. Vaginaal toucher Pijnlijk linker adnex, lichte slingerpijn. Commentaar: Bij buikklachten dient ook altijd een gynaecologische oorzaak ervan onderzocht te worden. Metingen Temperatuur oor 36,8 Celsius. Commentaar: Een verhoogde temperatuur is een infectieparameter. Aanvullend onderzoek Bloed BSE 22 mm (normaalwaarde 25 mm). Commentaar: BSE ter ondersteuning van de diagnose. Bij het begin van een infectie hoeft deze overigens nog niet verhoogd te zijn. Zwangerschapstest Negatief. Commentaar: Klachten van de patient kunnen duiden op een zwangerschap. Nitriettest Negatief. Commentaar: De nitriettest toont alleen Gram-negatieve bacteriën aan. Eventueel in de urine aanwezige Gram-negatieve bacteriën zetten in de urine bijna altijd aanwezige nitraten om in nitrieten, mits de verblijfsduur van de urine in de blaas voldoende lang is (minimaal 4 uur). Dit is bijvoorbeeld het geval in de eerste ochtendurine. Urinesediment Geen leucocyten. Sediment is verder schoon. Commentaar: Met een urinesediment kan een eventuele urineweg infectie worden aangetoond. Cervix-onderzoek (chlamydiatest, CT, gonorroekweek, cervix-uitstrijk) Chlamydia positief. Commentaar: Bij elk onderzoek op SOA ongeacht welk, dient onderzoek op chlamydia trachomatis plaats te vinden. Therapie Ondanks dat de uitslag van het cervix-onderzoek nog niet bekend is dient er te worden gestart met: Doxycycline + metronidazol (combinatietherapie) Doxycycline oraal 200 mg per dag gedurende 7 dagen. Metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Commentaar: Wegens toename van de kans op: abces van tuba-ovarium, chronische salpingitis, infertiliteit en tuba zwangerschap. 4

5 Nadat de uitslag van het cervix-onderzoek bekend is en blijkt dat mevrouw Jonghe chlamydia positief is dient de therapie te worden aangepast. Stoppen metronidazol, doorgaan doxycycline U stopt de toediening van metronidazol en blijft doorgaan met de toediening van doxycycline. Commentaar: N.a.v. de positieve test voor chlamydia dient de therapie hierop te worden aangepast. Verwijderen spiraal U verwijderd het spiraaltje bij mevrouw Jonghe. Commentaar: Spiraal kan in situ blijven, tenzij er na twee dagen geen verbetering is. Waarschuwen & behandelen partner U roept de partner van mevrouw Jonghe op voor een gesprek en behandeling. Commentaar: Bij sexueel overdraagbare aandoeningen dient de partner altijd te worden gewaarschuwd. Mevrouw Jonghe reageert geschrokken. Ze heeft immers tijdens een congres in Kopenhagen twee maanden geleden seksueel contact gehad met een van haar medecongresgangers. Dit heeft ze niet aan haar vriend verteld, omdat dat grote heibel zou geven. Ze ziet er ontzettend tegenop om het nu wel te vertellen. Voor zover ze weet, is haar vriend haar wel altijd trouw gebleven. Geruststellen patient U legt uit dat het van groot belang is dat de partner wordt gewaarschuwd en behandeld. Mevrouw de Jonghe ziet de ernst van de situatie en gaat toch met haar partner praten. Hij zal spoedig contact met u opnemen voor een afspraak. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose chlamydia. Chlamydia wordt veroorzaakt door een bacterie: Clamydia Trachomatis. Deze bacterie wordt overgedragen via onveilig seksueel contact en veroorzaakt ontstekingen in de slijmvliezen van de geslachtsdelen. Veel mensen die besmet zijn, merken dat niet. Dat geldt met name voor vrouwen. Van de vrouwen die met chlamydia zijn besmet, heeft 60% geen (duidelijke) klachten. Bij de overige 40% ontstaan klachten één tot drie weken na de besmetting. Klachten bij vrouwen die op chlamydia kunnen duiden zijn: - pijn of een branderig gevoel bij het plassen. - meer of andere afscheiding. - tussentijdse bloedingen. - pijn of bloedverlies tijdens of na het vrijen. - pijn in de onderbuik. - pijn rechtsboven in de buik. Mannen hebben meestal wel klachten als zij met chlamydia zijn besmet. Vaak ontstaan deze klachten één tot drie weken na de besmetting. Van de geïnfecteerde mannen heeft 30% geen (duidelijke) klachten. Klachten bij mannen die op een chlamydia kunnen duiden zijn: - pijn of een branderig gevoel bij het plassen. - afscheiding uit de penis. - pijn in de balzak. Chlamydia is niet alleen overdraagbaar op de slijmvliezen van de geslachtsdelen, maar ook op de slijmvliezen in de anus of de mond. Welke plaatsen zijn besmet, hangt af van de manier waarop seks heeft plaatsgevonden. 5

6 De gevolgen van een chlamydia-infectie. Chlamydia is goed te behandelen met antibiotica, als de infectie tijdig wordt opgemerkt. Maar als de klachten heel vaag zijn of niet serieus worden genomen, is de behandeling soms niet op tijd. De infectie kan dan schade aanrichten. Bij vrouwen kan chlamydia baarmoeder- en eileiderontstekingen veroorzaken doordat de chlamydia-infectie kan opstijgen door de baarmoedermond via de baarmoeder naar de eileiders. Door deze ontstekingen ontstaan verklevingen en littekenweefsel, die tot ernstige problemen kunnen leiden. De eileiders kunnen vernauwen of zelfs verstopt raken, waardoor ze niet meer (goed) functioneren. Jaarlijks worden circa 1000 vrouwen hierdoor onvruchtbaar. Andere gevolgen kunnen zijn: buitenbaarmoederlijke zwangerschap en chronische buikpijn. De chlamydia-bacterie kan ook in de buikholte terechtkomen en ontstekingen veroorzaken in andere organen (P.I.D.: ontsteking in het bekkengebied). Hoe langer de geïnfecteerde vrouw blijft rondlopen met chlamydia, hoe groter de kans op ernstige gevolgen. Uit onderzoek van de Stichting Soa (1996) blijkt dat vrouwen per jaar met chlamydia besmet raken en dat daarvan vrouwen een ontsteking van de baarmoederwand krijgen, een ontsteking van de eileiders, onvruchtbaar worden door verstopte eileiders en er bij 300 vrouwen een buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreedt. Bij mannen zijn de gevolgen van chlamydia meestal minder ernstig. Het komt soms voor dat de infectie opstijgt via de zaadleiders naar de bijbal of de prostaat. Bijbalontsteking is het meest voorkomend. Het geeft heftige pijn in de balzak (scrotum), soms uitstralend naar de lies. Zo n infectie is bijzonder pijnlijk, maar goed te behandelen. Onvruchtbaarheid als gevolg van chlamydia komt bij mannen zelden voor. Klinisch redeneren I.B.S. (Irritable Bowel Syndroom): - flatulentie - opgezette buik - slijmerige ontlasting, afgewisseld met obstipatie - afname van pijn na de defaecatie -duur van klachten langer dan 3 maanden Gastro-enteritis: - Pijnklachten in de buik - gebrek aan eetlust - misselijkheid/braken - diarree Cystitis: - Pijnlijke, frequente mictie Salpingitis: - patiënt voelt zich ziek - buikpijn geleidelijk ontstaan - buikpijn is continue aanwezig en is hevig - koorts - misselijkheid - ziek geworden na menstruatie of na een intra-uteriene ingreep Extra-uteriene graviditeit: - atypisch beloop - meestal over tijd - pijn in de onderbuik, hevig, gelocaliseerd - vaginaal bloedverlies gering - loze defaecatie aandrang Steeldraai van het ovarium: -acute pijn in de onderbuik 6