Inhoud. Auteurs. Woord vooraf. xiii

Transcriptie

1 Inhoud Auteurs Woord vooraf v xiii 1 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé, Moderne beeldvorming in de tandheelkunde: (de opmars van) cone beam computerized tomography 1 2 J.K.M. Aps, Radioprotectie in de tandheelkunde 14 3 S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs, Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren 24 4 J. De Gruyter en W. Van Petegem, Tandheelkunde op afstand 35 5 J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard, Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie 54 6 C. de Baat en A. Vissink, Aften 63 7 J.K.M. Aps, Speekselstenen 71 8 L. Abraham-Inpijn, Zwangerschap en tandheelkunde 79 9 W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos, De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard, Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk C.O.V.M. Gresnigt-Bekker, Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk R.C. Gorter en J.F. Linde, Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen, Evidence-based practice H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg, Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied E.A. J.M. Schulten en T. Forouzanfar, Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink, Is een gecompromitteerd immuunsysteem een (relatieve) contra-indicatie voor het plaatsen van orale implantaten? A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink, Zorg en nazorg voor orale implantaten 218 xi Tandheelkundig jaar 2011.indb xi :19

2 18 G. Accou, Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie L.I. Van den Berghe, Aangezichtspijn B. Craane en P.U. Dijkstra, Kinesi( fysio)therapie bij kaakgewrichtsklachten J.K.M. Aps, Lokale anesthesietechnieken in de tandheelkunde D.S. Barendregt, Sonderen rond gebitselementen en implantaten J.J.M. Berghmans en P. Bogaerts, Toptechnologie in de endodontie: wanneer je door de bomen het bos niet meer ziet 291 Register Register Auterusregister 328 xii Tandheelkundig jaar 2011.indb xii :19

3 1 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé 1.1 Inleiding Historisch perspectief Slechts enkele weken na de ontdekking van de röntgenstraling in 1895 (Röntgen, 1895) door Wilhelm Conrad Röntgen ( ), werd een methode ontwikkeld om intraorale röntgenopnamen te kunnen vervaardigen van gebitselementen en kaken. De glasplaten die hiervoor gebruikt werden, waren niet erg gevoelig voor röntgenstraling en dit resulteerde in een lange belichtingstijd en dus in bewegingsartefacten en een hoge stralingsbelasting voor de patiënt. Al snel werd een betere kwaliteit en een duidelijk gereduceerde stralingsbelasting mogelijk door extra stralengevoelige lagen aan beide zijden van de fotofilm aan te brengen. De echte doorbraak van de intraorale radiografie volgde echter pas kort na de Tweede Wereldoorlog. In die tijd werd eveneens de panoramische röntgenopname ontwikkeld (Paatero, 1961). Vanaf de jaren zestig van de twintigste eeuw wordt deze techniek op grote schaal toegepast. De beeldkwaliteit van de eerste panoramische opnamen liet nog te wensen over en pas vanaf eind jaren tachtig werd een acceptabel niveau bereikt. Naast de specifieke toepassing in de orthodontie en de mond-, kaak-, en aangezichtschirurgie wordt de panoramische röntgenopname sinds ongeveer 25 jaar ook gebruikt in de tandheelkundige praktijk. Door de introductie van de computer en de aansluitend snelle ontwikkelingen op het gebied van digitale radiografie werd het mogelijk om röntgenstraling op te vangen met elektronische sensoren. Deze sensoren worden sinds halverwege de jaren negentig ook in de tandheelkundige beeldvorming toegepast. De twee meest toegepaste digitale systemen zijn enerzijds de chargecoupled devices (CCD s) en de complementary metal oxide semiconductors (CMOS), die de opgevangen informatie direct naar de computer kunnen sturen, en anderzijds de fosforplaatsystemen, waarbij een fosforplaat na röntgenopname door een scanner wordt afgelezen. Deze digitale systemen hebben vele voordelen ten opzichte van conventionele radiologische technieken. Behalve dat het gehele productieproces nu veel sneller verloopt, kunnen de beelden intensief worden bewerkt met behulp van radiologische softwareprogramma s. Zo kunnen bijvoorbeeld te lang bestraalde detectoren toch nog bruikbaar 1 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

4 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé worden gemaakt. Verder is het eenvoudig om alle mogelijke metingen op de computer te verrichten en kunnen röntgenbeelden eenvoudig door collegae onderling worden uitgewisseld. Bovendien is de stralingsbelasting voor de patiënt bij de digitale opnamen lager dan bij conventionele röntgentechnieken, zeker wanneer deze vergeleken worden met de conventionele D-speed films. Het verschil met de analoge E- en F-speed films is minimaal wat betreft stralingsbelasting. Toch zijn er ook nadelen te noemen. Zo was er de afgelopen jaren terecht veel kritiek op de beeldkwaliteit van de digitale radiografieën, die in vergelijking met conventionele analoge films een duidelijk lagere resolutie hadden. Door verdere ontwikkelingen van de digitale ontvangers in de afgelopen jaren is dit verschil inmiddels zo goed als verdwenen. Dit geldt zowel voor de intraorale opnamen als voor de dentale panoramische röntgenopname. Samenvattend kunnen we stellen dat de vele voordelen van de digitale röntgensystemen ertoe hebben geleid dat gebruik van de conventionele films in een groot en toenemend aantal praktijken en klinieken in Nederland en België inmiddels verleden tijd is Status praesens Het gebruik van intraorale en panoramische röntgenopnamen (conventioneel dan wel digitaal) speelt een zeer belangrijke rol in de huidige algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Voor zowel intraorale opnamen als panoramische röntgenopnamen geldt echter dat driedimensionale anatomische structuren op een tweedimensionale wijze worden weergegeven, waarbij talrijke anatomische structuren over elkaar heen worden geprojecteerd. De interpretatie van deze tweedimensionale beelden vergt daarom ervaring, in het bijzonder voor een goede interpretatie van beeldinformatie die via een panoramische röntgenopname wordt verkregen. Dit laatste kan soms lastig zijn, omdat bij deze opname de sensor en de röntgenbron om het hoofd van de patiënt draaien, zodat behalve de gewenste structuren andere hoofd-halsstructuren in een plat vlak over elkaar heen worden afgebeeld. Daardoor kan vaak niet echt goed worden beoordeeld wat de werkelijke onderlinge relatie is tussen deze anatomische structuren, zoals de ligging van een gebitselement ten opzichte van de nervus alveolaris inferior. Men kan daarom stellen dat met deze tweedimensionale beeldvorming vaak niet de precisie wordt bereikt die eigenlijk wenselijk is. Afgelopen jaren is veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van röntgensystemen die een driedimensionale weergave kunnen vervaardigen van de te bestuderen anatomische structuren in het orofaciale gebied. Al langer wordt in de medische en tandheelkundige wereld computertomografie (CT) gebruikt. Vanwege te hoge stralingsbelasting, te hoge kosten en te beperkte toegankelijkheid gebeurt dit alleen op strikte indicatie. Voortbouwend hierop weet de cone beam computerized tomography (CBCT) zich verrassend snel een prominente plaats te verwerven in de algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Daarom wordt in dit hoofdstuk uitgebreid aandacht besteed aan deze opnametechniek. 2 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

5 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography 1.2 Cone beam computerized tomography (CBCT) Cone beam computerized tomography (CBCT) is een vrij recent ontwikkelde techniek binnen de technologie van de computertomografie, die in 1982 voor het eerst experimenteel werd toegepast bij een angiografisch beeldvormingsproces (Robb, 1982). Eind jaren negentig werd de eerste CBCT-apparatuur specifiek voor het orofaciale gebied ontwikkeld (Arai et al., 1990; Mozzo et al., 1998) en in 2000 was de eerste CBCT-scanner commercieel verkrijgbaar. De behoefte aan driedimensionale beeldvorming voor het orofaciale gebied heeft ertoe geleid dat er vanaf het prille begin veel onderzoek is gedaan naar mogelijke applicaties van CBCT in de algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Ontwikkelingen op het gebied van flat panel detectoren (FPD s), het krachtiger worden van commercieel verkrijgbare pc s, de relatief lage effectieve stralingsdosis en de relatief lage kosten leidden ertoe dat de CBCT-apparatuur tegenwoordig vrij compact is en commercieel wordt aangeboden door verschillende fabrikanten (Gosselink en Van der Meer, 2010). Anno 2010 is er een aanzienlijk aantal CBCT-scanners geïnstalleerd in talrijke tandartspraktijken en op vele afdelingen voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie (De Vos et al., 2009) Verschillen tussen conventionele CT en CBCT Bij het vervaardigen van een conventionele CT-scanopname produceert de röntgenbuis een waaiervormige röntgenstraal die door het lichaam van de liggende patiënt heen gaat en aan de andere zijde wordt opgevangen door een ringdetector. Daarbij draaien röntgenbuis en detector 360 graden om de patient heen, zodat de computer na één omwenteling een tweedimensionaal beeld van een doorsnede kan reproduceren. Vervolgens schuiven röntgenbuis en Afbeelding 1.1 Röntgenstralenbundel van een CT-scan en van een CBCT-scan (met dank aan i-cat ). 3 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

6 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé detector (of de tafel) een stukje op en herhalen hetzelfde proces totdat het af te beelden gebied volledig gedocumenteerd is. Uit de opeenvolgend verkregen tweedimensionale beelden kan de computer met behulp van software een driedimensionale reconstructie berekenen. De huidige generatie multi-slice CTscanners vervaardigen tot wel 64 coupes tegelijkertijd (Scarfe et al., 2006). Bij een CBCT-scan produceert de röntgenbuis een conische röntgenbundel die na passage door het lichaam wordt opgevangen door een flat panel detector (FPD). Door de vorm van de röntgenbundel en de flat panel detector wordt direct een tweedimensionaal beeld verkregen. Het verschil met de conventionele CT-scan is dat röntgenbuis en detector slechts één keer 180/360 graden om de patiënt heen hoeven te draaien, waarbij de röntgenbuis om de paar milliseconden pulserend wordt geactiveerd. De computer beschikt dan over voldoende tweedimensionale beeldinformatie om een driedimensionale reconstructie te kunnen vervaardigen (afb. 1.1). De reconstructiealgoritmen die door de conventionele CT en door de CBCT-scan worden gebruikt, verschillen fundamenteel, aangezien bij een conventionele CT-scan het beeld moet worden berekend vanuit multipele eendimensionale datasets, terwijl dit bij een CBCT-scan vanuit verschillende tweedimensionale datasets gebeurt (De Vos et al., 2009). Omdat bij de CBCTscan slechts één omwenteling van de röntgenbuis en detector nodig is om een goed beeld te construeren, duurt het vervaardigen van de totale scan vrij kort. Dit leidt niet alleen tot minder belasting voor de patiënt, maar reduceert ook de kans op bewegingsartefacten. Het vervaardigen van een CBCT-scan neemt tussen de 10 en de 70 seconden in beslag, afhankelijk van de grootte van het af te beelden gebied en de voxelgrootte. Een voxel (een portmanteau uit de Engelse woorden volume en pixel ) geeft een waarde aan, die aan een volumecel in een driedimensionale ruimte gebonden is. Als de scantijd wordt ingekort, worden de voxels groter waardoor het eindbeeld een lagere resolutie heeft (Monsour en Dudhia, 2008). Het voordeel van het verkorten van de scantijd is dat het het risico op bewe- Afbeelding 1.2 Voorbeeld van een CBCT-scanner: I-Cat (met dank aan i-cat ). 4 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

7 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography gingsartefacten vermindert. De voxels van een CBCT-scan hebben, in tegenstelling tot die van een CT-scan, in alle drie de coördinaatrichtingen dezelfde afmeting, waardoor betrouwbare afstandsmetingen op het eindbeeld kunnen worden verricht. Bovendien kan de patiënt in de meeste CBCT-apparatuur zittend plaatsnemen, waardoor efficiënter gewerkt kan worden en de omvang van het apparaat beperkt blijft (afb. 1.2). Het verschil in scantijd tussen conventionele CT en CBCT is tegenwoordig niet meer zo groot, zeker wanneer gebruik wordt gemaakt van multi-slice CT-apparatuur. Het belangrijkste nadeel van CBCT is dat de contrastresolutie lager is dan die van de conventionele CT. Dit houdt in dat in het bijzonder de weke delen minder goed worden afgebeeld (Miracle en Mukherji, 2009) Stralingsbelasting Het belangrijkste voordeel van de CBCT boven de conventionele CT is dat de stralingsbelasting voor de patiënt vele malen lager is en dit met een hogere spatiële resolutie. De effectieve dosis van een CBCT-scan is afhankelijk van het field of view (FOV), oftewel de grootte van het af te beelden gebied, dat een cilindervorm heeft. Wat betreft de omvang van het af te beelden gebied zijn er grote verschillen tussen de diverse CBCT-scanners. Zo is het bij enkele scanners slechts mogelijk (delen van) de beide kaken af te beelden, terwijl andere het gehele maxillofaciale gebied kunnen afbeelden in één scan. Ook is er CBCT-apparatuur op de markt waarmee verschillende gebiedgrootten kunnen Tabel 1.1 Effectieve dosis van verschillende tandheelkundige beeldvormingmethoden. stralingsbron effectieve dosis (microsv) digitale periapicale opname (Monsour en Dudhia, 2008) 1 digitale panoramische röntgenopname (Monsour en Dudhia, 2008) 2,9 cone beam CT af te beelden gebied klein (Shintaku et al., 2009) af te beelden gebied gemiddeld (Shintaku et al., 2009) af te beelden gebied groot (Shintaku et al., 2009) multi-slice CT maxilla en mandibula (Miracle en Mukherji, 2009) 860 conventionele CT mandibula (Patel, 2009) 1400 maxilla (Patel, 2009) 1320 maxilla en mandibula (Patel, 2009) 2100 jaarlijkse achtergrondstraling (gemiddeld in Nederland) Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

8 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé worden gekozen, variërend van de omvang van slechts drie gebitselementen tot het gehele maxillofaciale gebied, afhankelijk van de indicatie. Naast de afmeting van het af te beelden gebied is de effectieve dosis in grote mate afhankelijk van het merk van de apparatuur. De effectieve dosis van de meeste CBCT-scans ligt tussen de 30 en 80 micro Sievert microsv (Miracle en Mukherji, 2009). In tabel 1.1 staat een overzicht van de gemiddelde effectieve dosis van verschillende technieken van röntgenbeeldvorming. Opvallend is dat de stralingsbelasting van een CT-scan vele malen groter is dan die van een CBCT-scan. Bij een panoramische röntgenopname is de stralingsbelasting enkele malen kleiner, maar dan gaat het wel om een tweedimensionaal beeld. Bij het vervaardigen van röntgenopnamen dient altijd rekening te worden gehouden met het ALARA-principe (as low as reasonably achievable). Dit houdt in dat de patiënt met niet meer ioniserende straling dan noodzakelijk in aanraking dient te komen. Er dient dan ook per patiënt afgewogen te worden welke vorm van beeldvorming in de betreffende situatie het beste is. Voor CBCT en CT heeft dit als consequentie dat het af te beelden gebied zorgvuldig dient te worden gekozen Beperkingen CBCT Een al eerder genoemd nadeel van de CBCT is de lage contrastresolutie, waardoor weke delen minder goed worden afgebeeld. Als gevolg daarvan is het belangrijkste indicatiegebied voor de CBCT de beeldvorming van ossale en dentale structuren. Een ander belangrijk probleem is het ontstaan van streepvormige artefacten, veroorzaakt door metalen structuren zoals brackets, amalgaamrestauraties of chirurgisch osteosynthesemateriaal. Wanneer deze streepvormige artefacten zich in de buurt bevinden van een gebitselement of een ander gebied dat beoordeeld moet worden, dan kan dat de diagnostische waarde van die gescande regio sterk verminderen (Patel, 2009). Wel dient hierbij te worden opgemerkt, dat dit type artefact bij CBCT vele malen minder sterk is dan bij conventionele CT het geval is. Ten slotte kunnen er bewegingsartefacten in het beeld ontstaan. Verbetering van de apparatuur (sneller en comfortabeler) en de software (autocorrectie) zal deze nadelen in de toekomst waarschijnlijk verder reduceren Toepassingsgebieden In het afgelopen decennium heeft de CBCT bewezen een waardevolle aanvulling te zijn op het gebied van de beeldvorming in de tandheelkunde in het algemeen en de tandheelkundige specialismen in het bijzonder. Enkele waardevolle toepassingen worden in de volgende paragrafen verder belicht. Endodontie De diagnostiek en behandeling van endodontische problemen zijn in grote mate afhankelijk van de kwaliteit van de al dan niet ingezette röntgenbeeldvorming. Een lastig probleem daarbij is het over elkaar heen projecteren van 6 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

9 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography verschillende anatomische structuren, bijvoorbeeld het foramen mentale ter hoogte van de apices van de onderpremolaren en ook de individuele anatomie van de sinusbodem die onduidelijk interfereert met de apicale anatomie van premolaren en/of molaren in de maxilla. Bovendien is het soms lastig te beoordelen aan welk gebitselement of aan welke radix de ontsteking dan wel infectie is gerelateerd. Uit onderzoek blijkt dat met behulp van CBCT-beeldvormin g 38% meer periapicale laesies worden gevonden dan met conventionele apicale opnamen (Lofthag-Hansen et al., 2006). Het grootste verschil wordt gevonden in de molaarregio van zowel de mandibula als de maxilla, waar veel overprojectie wordt gezien van andere anatomische structuren. Bovendien kunnen periapicale laesies met de CBCT worden ontdekt voordat ze op een conventionele apicale opname te zien zijn (Patel, 2009). Aangezien de prognose van een endodontische behandeling duidelijk beter is voor gebitselementen die behandeld worden voordat er een röntgenologisch duidelijk periapicale afwijking kan worden gezien, neemt de betekenis van het gebruik van de CBCT in de endodontie snel toe. Ook in geval van moeilijk objectiveerbare klachten kan de CBCT een uiteindelijke diagnosestelling faciliteren. Ten slotte is uit onderzoek gebleken, dat bij de wortelkanaalbehandelingen tot in 40% van de gevallen minstens één wortelkanaal wordt gemist (Patel, 2009) en dit kan leiden tot een persisterende apicale ontsteking rond dat gebitselement. Met behulp van CBCT kunnen deze kanalen eenvoudig worden opgespoord. Wanneer de endodontische problemen rond een gebitselement na behandeling persisteren, kan CBCT een oplossing bieden om deze wortelkanalen alsnog te detecteren. Uiteraard dient bij de toepassing van CBCT in de endodontie altijd een zo klein mogelijk gebied van afbeelding te worden gekozen ten einde het as low as reasonably achievable -principe te handhaven. Dento-alveolair trauma Bij dento-alveolair trauma kan er sprake zijn van (sub)luxaties of breuken van gebitselementen en/of van het alveolaire bot. Om een goede diagnose te kunnen stellen moeten vaak meerdere apicale en occlusale röntgenopnamen worden vervaardigd. De patiënten zijn vaak getraumatiseerd en hebben pijn, waardoor het vervaardigen van deze intraorale opnamen soms niet eenvoudig is. Wanneer gebruik wordt gemaakt van CBCT hoeft slechts één opname te worden gemaakt. Dit is comfortabeler voor de patiënt, zeker omdat de opname extraoraal plaatsvindt. Naast het verhoogde comfort voor de patiënt verschaft het verkregen driedimensionale beeld significant meer waardevolle informatie dan de conventionele technieken (Bornstein et al., 2009). Bovendien worden kleine defecten vaak gemist op conventionele röntgenopnamen. Dento-alveolaire chirurgie De wellicht frequentst uitgevoerde behandeling in de dento-alveolaire chirurgie is het chirurgisch verwijderen van verstandskiezen. Een belangrijke potentiële complicatie bij deze behandeling is het kneuzen of laederen van de nervus 7 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

10 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé alveolaris inferior. Het beoordelen van het risico dat men de nervus alveolaris inferior zou kunnen raken bij het verwijderen van een verstandskies uit de manibula gebeurt tegenwoordig veelal op basis van een grondige analyse van een panoramische röntgenopname. Door overprojectie van verschillende anatomische structuren (in het bijzonder van de radices van de verstandskies op de canalis mandibularis) op de panoramische röntgenopname is dit risico vaak niet met voldoende nauwkeurigheid te bepalen. Wanneer echter gebruik wordt gemaakt van CBCT kan de werkelijk driedimensionale relatie van de verstandskies ten opzichte van de canalis mandibularis worden bepaald. De behandeling kan vervolgens mede hierop worden afgestemd. Zeker wanneer er op een panoramische röntgenopname sprake lijkt van een nauwe relatie tussen de nervus alveolaris inferior en de verstandskies is het tegenwoordig raadzaam ook een CBCT te laten vervaardigen om zo beschadiging van de nervus alveolaris inferior bij eventuele chirurgie te voorkomen. Ook het bepalen van de ligging van geïmpacteerde gebitselementen, in het bijzonder bij geretineerde cuspidaten in de maxilla, is veel gemakkelijker geworden sinds de CBCT hiervoor kan worden ingezet. Ten slotte wordt het gebruik van de CBCT aanbevolen bij de diagnostiek van cysten en/of periapicale pathologie respectievelijk bij de planning van de bijbehorende behandeling (Patel, 2009). Met de gebruikelijke panoramische röntgenopname en/of intraorale opname zijn de werkelijke vorm, grootte en locatie van deze afwijkingen niet optimaal te bepalen. Het is voor de operateur evenwel nuttig om de anatomische relatie te kennen tussen de afwijking, de gebitselementen, de sinus maxillaris, de nervus alveolaris inferior, de afstand tot het corticale bot etc. Deze relatie kan met behulp van CBCT zeer nauwkeurig worden bepaald. Implantatie Bij het plannen van implantaire behandelingen wordt voornamelijk gebruikgemaakt van de panoramische röntgenopname en (minder frequent) van de laterale schedelopname. Deze twee röntgenopnamen zijn geschikt voor het plannen van relatief eenvoudige implantaatbehandelingen, in het bijzonder in het interforaminale gebied. Wordt de behandeling gecompliceerder, zoals bij een behandeling met implantaten in een atrofische mandibula, in een atrofische maxilla of in de buurt van de nervus alveolaris inferior, dan verschaffen deze tweedimensionale afbeeldingen vaak niet voldoende informatie. Bovendien is de panoramische röntgenopname zeer gevoelig voor de juiste positionering van de patiënt in het röntgenapparaat: wanneer de kin van de patiënt te hoog of juist te laag in het apparaat wordt gepositioneerd, vindt er vertekening plaats. In het ergste geval kan dit funest zijn bij het vaststellen van de te kiezen implantaatlengte. Met behulp van de CBCT kunnen de gedetailleerde anatomie van het kaakbot, het precieze verloop van de maxillaire sinussen, de exacte lokalisatie van de foramina mentales en de beide canales mandibulares duidelijk worden afgebeeld en dit in de juiste verhouding ten opzichte van elkaar. Met behulp 8 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

11 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography van deze driedimensionale beeldvorming kan efficiënter worden bepaald of er bijvoorbeeld voldoende ruimte c.q. bot aanwezig is voor het plaatsen van een implantaat dan wel of botaugmentatie noodzakelijk is. De scans kunnen worden gebruikt om met additionele driedimensionale computerplanningssoftware de plaats van het toekomstige implantaat zorgvuldig te bepalen. Met behulp van deze software kan dan een dwingende boormal worden vervaardigd, waardoor de implantaten exact kunnen worden geplaatst zoals gepland. Een groot voordeel hiervan is dat vaker transmucosaal geïmplanteerd kan worden, waardoor er een kleinere operatiewond ontstaat die gemakkelijker geneest. Verschillende gepubliceerde onderzoeken hebben inmiddels aangetoond dat CBCT bij complexere implantaatbehandelingen een significante meerwaarde heeft ten opzichte van de panoramische röntgenopname (Dreiseidler et al., 2009). Orthodontie Ook in de orthodontie heeft CBCT bewezen van grote waarde te zijn. Bij orthodontische diagnostiek wordt op dit moment voornamelijk gebruikgemaakt van laterale schedelopnamen en van de panoramische röntgenopname. Deze tweedimensionale beelden zijn goed bruikbaar bij de relatief eenvoudige orthodontie, maar in complexere situaties geven deze beelden onvoldoende informatie en is een realistische driedimensionale weergave gewenst. De derde dimensie die door CBCT-beelden wordt toegevoegd, maakt het mogelijk om behalve het evalueren van de dentitie in verticale richting, de gebitselementen in mesiodistale en buccolinguale richting goed te evalueren. Voorheen kon dit alleen worden gedaan met een conventionele CT, maar door de eerdergenoemde nadelen bleef dit gebruik echter beperkt. De komst van CBCT heeft daarom in de orthodontie snel aan populariteit gewonnen. Zeker wanneer er sprake is van dentofaciale malformaties (patiënten bij wie orthognathische chirurgie dient plaats te vinden), heeft CBCT bewezen een meerwaarde te hebben boven de conventionele tweedimensionale beelden (Van Vlijmen et al., 2009). De CBCT biedt de mogelijkheid om de positie en de ontwikkeling van de dentitie nauwkeurig te evalueren. Verder is de hoeveelheid bot rondom de gebitselementen met behulp van CBCT goed te beoordelen en dat kan veel informatie over de mogelijkheden van verplaatsing van gebitselementen geven. Doordat de gebitselementen nauwkeurig te lokaliseren zijn, wordt het ook mogelijk de positie van botankers en orthodontische minischroeven voor aanvang van de behandeling nauwkeurig te plannen en om de exacte ligging van geïmpacteerde gebitselementen te bepalen. Met behulp van software kan uit de CBCT-dataset eveneens een lateraal cefalogram worden geëxtraheerd voor het uitvoeren van een cefalometrische analyse; dit blijft echter een tweedimensionale analyse van een driedimensionaal object. De driedimensionale cefalometrische analyse is inmiddels realiteit en wordt in de praktijk toegepast (Van Vlijmen et al., 2009). 9 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

12 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé Het routinegebruik van CBCT in de alledaagse orthodontie blijft vermoedelijk voorlopig beperkt vanwege de grotere stralingsbelasting. Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie De voordelen van het gebruik van de conventionele CT in de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie zijn al jaren bekend. Zo speelt de CT een belangrijke rol in het diagnostische proces van maligniteiten. Tevens wordt de CT zinvol ingezet bij het in kaart brengen van ernstige traumata. Ook bij het plannen van moeilijkere reconstructies kan het gebruik van de CT absoluut geïndiceerd zijn (Shintaku et al., 2009). Het grote voordeel is dat de CT zowel de harde als de zachte weefsels goed afbeeldt. Het gebruik van CT is echter niet zelden beperkt als gevolg van de eerdergenoemde nadelen (o.a. grote stralenexpositie, liggende positie, moeilijk te regelen). De komst van de CBCT neemt een deel van deze nadelen weg. Met de CBCT kan het verloop van fracturen vaak beter worden weergegeven dan met conventionele röntgenologische beeldvorming mogelijk is. De computer kan een driedimensionale reconstructie vervaardigen voor het plannen van reconstructies, waardoor ingrepen nauwkeuriger gepland kunnen worden. Tevens is modelchirurgie in een driedimensionale omgeving mogelijk en kunnen waarheidsgetrouwe (goedkope) schedelmodellen worden vervaardigd. Zo kan veel beter voorspelbaar en nauwkeuriger worden gewerkt. Op basis van een CBCT-dataset kan het verwachte eindresultaat van orthognatische ingrepen op de computer visueel voorspeld worden met behulp van de nodige software en fusieprocessen met andere driedimensionale beeldvormingstechnieken, zoals stereofotogrammetrie en digitale gebitsmodellen. In de toekomst kan dit wellicht worden gebruikt voor een meer persoonlijke patiëntenvoorlichting. Andere toepassingen Behalve de hiervoor genoemde toepassingen wordt de CBCT gebruikt bij het in kaart brengen van ossale problemen in het temporomandibulair gewricht (bijv. artrose, ankylose) en bij het beoordelen van de uitgebreidheid van parodontale defecten (afb. 1.3) Verantwoordelijkheden Het gebruik van de CBCT brengt een grote verantwoordelijkheid mee voor degene die de scan beoordeelt. Degene die de scan beoordeelt, dient niet alleen naar het gebied te kijken dat op dat ogenblik zijn interesse heeft (field of interest), hij moet ook de verantwoordelijkheid nemen voor de interpretatie van de rest van de dataset. Om de scan te kunnen interpreteren is daarom een goede kennis van de anatomie en pathologie van het gehele afgebeelde gebied noodzakelijk. 1.3 Nabeschouwing De ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming in de tandheelkunde hebben zich de afgelopen twee decennia in hoog tempo voltrokken. Vooral de meest recente ontwikkeling op het gebied van driedimensionale beeldvor- 10 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

13 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography ming, de CBCT, lijkt veelbelovend voor de toekomst. Deze techniek, waarbij driedimensionale beelden worden gevormd zonder overprojectie van verschillende anatomische structuren, heeft veel succes in de algemene tandheelkunde en de tandheelkundige specialismen. Dit succes wordt vooral bepaald door de relatief kleine stralingsbelasting, de hoge spatiële resolutie, de beperkte omvang van het apparaat en de relatief lage kosten. Tevens is de wijze van vervaardigen van een CBCT-scan comfortabel voor de patiënt, aangezien deze scan extraoraal plaatsvindt en de patiënt vaak zittend kan plaatsnemen. De nadelen van deze techniek, zoals streepvormige artefacten rond metalen struc- a b c d e Afbeelding 1.3 Enkele toepassingsmogelijkheden van CBCT: a positie verstandskies ten opzichte van nervus alveolaris inferior; b geïmpacteerde cuspidaat maxilla; f c geïmpacteerde cuspidaat maxilla 2; d planning implantatie in vierde kwadrant (met dank aan i-cat ); e planning implantatie edentate maxilla; f mandibulafractuur. 11 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

14 R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé turen, de minder goede weergave van zachte weefsels en de kans op beeldartefacten door beweging van de patiënt kunnen in de toekomst wellicht beperkt worden door verdere ontwikkelingen op het gebied van software en sensoren. De CBCT heeft ondertussen bewezen vaak een meerwaarde te hebben ten opzichte van de conventionele tweedimensionale beeldvorming. Bij elke röntgenopname dient het as low as reasonably achievable (ALARA-)principe nagestreefd te worden. Dat betekent dat voor iedere patiënt een goede afweging moet worden gemaakt of de voordelen van de opname opwegen tegen de stralingsbelasting. Bovendien dient bij elke CBCT-opname zorgvuldig een zo klein mogelijk gebied van afbeelding te worden geselecteerd. De intraorale opname en de panoramische röntgenopname blijven voorlopig nog de standaard in de algemene tandheelkundige praktijk. Als men echter over CBCT-apparatuur kan beschikken, kunnen deze opnamen, zeker voor complexe of moeilijk op een conventionele röntgenfoto te beoordelen condities, een grote toegevoegde waarde hebben. De opmars van de CBCT is niet meer te stuiten. Literatuur Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999 Jul;28(4): Bornstein MM, Wölner-Hanssen AB, Sendi P, Arx T von. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root fractured permanent teeth. Dent Traumatol 2009;25: Dreiseidler T, Mischkowski RA, Neugebauer J, Ritter L, Zöller JE. Comparison of cone-beam imaging with orthopantomography and computerized tomography for assessment in presurgical implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 Mar-Apr;24(2): Gosselink K, Meer J van der. Het aanschaffen van een CBCT scanner. NT 2010 Jan;65(1): Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 Jan;103(1): Epub 2006 Apr 24. Miracle AC, Mukherji SK. Conebeam CT of the head and neck, part 1: Physical principles. AJNR Am J Neuroradiol 2009 Jun;30(6): Epub 2009 May 13. Miracle AC, Mukherji SK. Conebeam CT of the head and neck, part 2: Clinical applications. AJNR Am J Neuroradiol 2009 Aug;30(7): Epub 2009 May 20. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8(9): Monsour PA, Dudhia R. Implant radiography and radiology. Aust Dent J 2008 Jun;53 Suppl 1:S Paatero YV. Pantomography and orthopantomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961 Aug;14: Patel, S. New dimensions in endodontic imaging: part 2. Cone beam computed 12 Tandheelkundig jaar 2011.indb :19

15 Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography tomography. Int Endod J 2009 Jun;42(6): Epub 2009 Mar 2. Röntgen WC. Ueber eine neue Art von Strahlen. Aus den Sitzungsberichten der Würzburger Physik.-medic. Gesellschaft Robb RA. The dynamic spatial reconstructor: An X-ray video-fluoroscopic CT scanner for dynamic volume imaging of moving organs. IEEE Trans Med Imaging 1982;1(1): Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72(1): Shintaku WH, Venturin JS, Azevedo B, Noujeim M. Applications of cone-beam computed tomography in fractures of the maxillofacial complex. Dent Traumatol 2009 Aug;25(4): Epub 2009 Jun 8. Vlijmen OJ van, Maal T, Bergé SJ, Bronkhorst EM, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. A comparison between 2D and 3D cephalometry on CBCT scans of human skulls. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 Dec 29;doi: /j.ijom Vos W de, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun;38(6): Epub 2009 May Tandheelkundig jaar 2011.indb :19