UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE LYMFOMA S. door. Charlotte VAN HOEY

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE LYMFOMA S door Charlotte VAN HOEY Promotoren: Prof. dr. C. Casteleyn Prof. dr. W. Van den Broeck Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2015 Charlotte Van Hoey

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE LYMFOMA S door Charlotte VAN HOEY Promotoren: Prof. dr. C. Casteleyn Prof. dr. W. Van den Broeck Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2015 Charlotte Van Hoey

5 VOORWOORD In de eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. dr. C. Casteleyn bedanken voor de intensieve begeleiding tijdens het schrijven van deze literatuurstudie. Hij was steeds bereid mijn vragen te beantwoorden en de ingediende hoofdstukken te voorzien van de nodige opmerkingen. Daarnaast zette hij me ook aan om kritisch na te denken, zodat ik de materie beter begreep. Ik wil hem ook danken voor de snelle antwoorden, waardoor ik steeds gemotiveerd kon verder werken. Verder wil ik mijn medepromotor Prof. dr. W. Van den Broeck bedanken. Zijn bedenkingen en suggesties hebben ertoe geleid dat ik de laatste hand aan dit werk kon leggen. Eveneens wil ik een woordje van dank richten aan mijn ouders voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn opleiding Diergeneeskunde. Tot slot dank ik mijn studiegenoten bij wie ik terechtkon met vragen en ook weleens frustraties omtrent het schrijven van deze literatuurstudie.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Definiëring mucosa-associated lymphoid tissue Etiologie en pathogenese van MALT lymfoma s Geschiedenis Nomenclatuur Neogenese van MALT lymfoma s Inductie van MALT lymfoma s Bacterieel geïnduceerde MALT lymfoma s Auto-antigen geïnduceerde MALT lymfoma s Genetisch geïnduceerde MALT lymfoma s Bespreking van de rol van Helicobacter species in gastrische MALT lymfoma s Diagnose van MALT lymfoma s Macroscopisch uitzicht Morfologische kenmerken Immunohistochemische kenmerken Moleculaire kenmerken Therapie van MALT lymfoma s Gastrische MALT lymfoma s Extra-gastrische MALT lymfoma s Prognose van MALT lymfoma s BESPREKING REFERENTIELIJST... 25

7 SAMENVATTING Sedert 1983 erkent men mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymfoma s als een aparte klinische entiteit. Wat de etiologie van MALT lymfoma s betreft, kan men geen eenduidige oorzaak aanduiden. Het gaat immers om een multifactoriële aandoening, waarin bacteriële infecties, bepaalde auto-immune aandoeningen of genetische alteraties een rol spelen. Bij de kat werd voornamelijk het verband aangetoond tussen het voorkomen van Helicobacter species en gastrische MALT lymfoma s. Ondanks de grote variatie in het ontstaan en de ontwikkeling van MALT lymfoma s zijn ze vrijwel steeds gemakkelijk te diagnosticeren aan de hand van hun morfologische en/of immunohistochemische karakteristieken. Slechts in bepaalde gevallen dient men beroep te doen op moleculaire biologische technieken voor het stellen van een betrouwbare diagnose. Niettegenstaande er veel inzicht is verkregen in de pathogenese en vooruitgang is geboekt op het vlak van diagnostestelling van MALT lymfoma s is er onduidelijkheid omtrent de succesratio van de verschillende behandelingsopties. Een verklaring hiervoor kan men vinden in het feit dat er over de gepubliceerde artikels heen geen consensus bestaat aangaande de diagnostische criteria en stagering van MALT lymfoma s. De prognose van MALT lymfoma s bij de mens is gunstig met een overlevingsduur van vijf jaar in 86 tot 95% van de gevallen. Deze percentages zijn onafhankelijk van het het feit of het gaat om een gastrisch of extra-gastrisch lymfoma, dan wel om een gelokaliseerd of diffuus ziekteproces. De bevindingen van deze literatuurstudie tonen aan dat de kennis omtrent MALT lymfoma s bij de huisdieren nog erg gering is en verder wetenschappelijk onderzoek onontbeerlijk is. Sleutelwoorden: Lymfoma - MALT - Neoplasie 1

8 INLEIDING Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymfoma s, ook weleens extranodale lymfoma s genoemd, behoren tot de laaggradige B-cel lymfoma s. Dit type lymfoma s wordt aanzien als onschadelijk, gezien de trage groei en de kleine kans op metastasering. De voorbije twee decennia ziet men echter dat de incidentie van dit type neoplasie toeneemt. MALT lymfoma s komen voor op een aantal extranodale plaatsen, die zowel mucosale organen, zoals het gastro-intestinaal stelsel, de long, de speekselklier, de schildklier en de oculaire adnexa, als niet-mucosale organen, zoals de huid, omvatten. Ten gevolge van chronische inflammatie, auto-immune stoornissen of genetische alteraties ontstaan MALT lymfoma s. Het doel van deze literatuurstudie is een overzicht te geven van de hedendaagse inzichten betreffende MALT lymfoma s. Alvorens hiertoe over te gaan, volgt eerst een definiëring van het MALT en de distributie bij verschillende species. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de etiologie, pathogenese, diagnosestelling, therapie en prognose van MALT lymfoma s. Eveneens vindt u een bespreking waarin de rol van Helicobacter species in het ontstaan van gastrische MALT lymfoma s bij de kat wordt uiteengezet. Aangezien het bestaan van MALT lymfoma s nog maar recentelijk is aangetoond, zijn vele zaken hieromtrent nog niet onderzocht en/of correct geweten. Daarenboven is het zo dat de gegevens die reeds bekend zijn voornamelijk van toepassing zijn op de mens, wat per definitie resulteert in verschilpunten tussen mens en dier. Dit brengt met zich mee dat verder wetenschappelijk onderzoek naar MALT lymfoma s onontbeerlijk is. 2

9 LITERATUURSTUDIE 1. Definiëring mucosa-associated lymphoid tissue Het mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is de initiële inductiesite voor mucosale immuniteit (Liebler- Tenorio en Pabst, 2006). Mucosale membranen worden namelijk continu blootgesteld aan enorme hoeveelheden antigenisch materiaal (Debertin et al., 2003). Na contact met schadelijke antigenen ter hoogte van de mucosae wordt daar een immunologische reactie geïnitieerd. Dit immunologisch defensiemechanisme is wijdverspreid binnen de mucosae, maar ook ter hoogte van de huid en wordt aangeduid als MALT en skinassociated lymphoid tissue (SALT) respectievelijk (Strid et al., 2004). Aangezien het MALT en SALT relatief onderontwikkeld zijn bij neonati en pas gestimuleerd worden na de geboorte bij blootstelling aan exogene antigenen betreft het hier secundaire lymfoïde organen (Cesta, 2006). Naargelang de anatomische lokalisatie wordt het MALT verder onderverdeeld in verschillende subcategorieën (Kuper, 2006). Men onderscheidt conjuctiva-associated lymphoid tissue (CALT), lacrimal drainage-associated lymphoid tissue (LDALT), salivary duct-associated lymphoid tissue (DALT), nose of nasopharynx-associated lymphoid tissue (NALT), lymfoïde weefsels van de ring van Waldeyer (tonsillen), larynx-associated lymphoid tissue (LALT), trachea-associated lymphoid tissue (TALT), bronchus-associated lymphoid tissue (BALT), gastric mucosa-associated lymphoid tissue (gastric MALT), gut-associated lymphoid tissue (GALT) en vesselassociated lymphoid tissue (VALT) (Casteleyn et al., 2011). Histologisch gezien bestaat het MALT uit georganiseerde lymfoïde weefsels samengesteld uit B-cel follikels en interfolliculaire T-cel regio s, ook weleens parafolliculaire T-cel regio s genoemd. Een belangrijke structurele eigenschap van het MALT is het nauwe contact tussen het lymfoïde weefsel en de mucosale oppervlakte. Dit resulteert in een lymfoïde celinvasie van het epitheel, waardoor het wordt omgevormd tot een lymfoepithelium. De interactie van lymfoïde cellen met antigenen uit de omgeving wordt bewerkstelligd door de aanwezigheid van gespecialiseerde cellen, zoals M cellen en dendritische cellen (DC's). Deze M cellen transporteren de antigenen, na endocytose ter hoogte van de apicale membraan, naar een intra-epitheliale lymfoïde cel gelegen in de basolaterale pocket. Hierna worden de M cellen ontvankelijk voor antigenpresenterende cellen (APC s), zoals DC s, macrofagen en B-cellen. Deze APC s presenteren de antigenen aan T-helpercellen type 2 (T H 2) via een major histocompatibility complex II T-cel receptor gemedieerde pathway. Vervolgens dragen de T H 2 cellen bij tot de transformatie van naïeve B-cellen in antigenspecifieke memorie- en effectorcellen (Ogra, 2000; Liebler- Tenorio en Pabst, 2006). In de literatuur beschrijft men de morfologische en structurele karakteristieken van het MALT als volgt (Howard en Hope, 2000; Brandtzaeg en Pabst, 2004; Strid et al., 2004, Liebler-Tenorio en Pabst, 2006): Het lymfoïde weefsel is gesitueerd in de mucosa, met uitzondering van het SALT dat afgesloten is van de buitenwereld door het stratum corneum. Het MALT bestaat uit georganiseerd lymfoïd weefsel met lymfoïde follikels en T-cel afhankelijke interfolliculaire zones. In de lymfoïde follikels vindt men voornamelijk B-lymfocyten terug en in mindere mate CD4+ T-lymfocyten en macrofagen. Deze B-lymfocyten liggen ingebed in een netwerk van folliculaire dendritische cellen. De interfolliculaire zones daarentegen worden gekenmerkt door een hoge 3

10 densiteit aan CD4+ en CD8+ T-lymfocyten. Het MALT kan voorkomen onder de vorm van twee verschillende entiteiten. Het kan gaan om solitaire, geïsoleerde lymfoïde follikels (isolated lymphoid follicles, ILF's) of om grotere aggregaten van verscheidene lymfoïde follikels (lymphonoduli aggregati). Wanneer het epitheel dat het MALT bedekt, wordt geïnfiltreerd door een groot aantal lymfocyten wordt een lymfoepithelium gevormd. Dit lymfoepithelium, ook soms reticulair epitheel genoemd, bevat M cellen die gespecialiseerd zijn in de opname van antigenen. Naast M cellen kunnen ook DC s instaan voor de opname van antigenen. Aanvankelijk nemen immature DC s actief antigenen op en transporteren ze deze naar de drainerende lymfeknoop. Eenmaal hier aangekomen transformeren de immature DC s tot actieve stimulerende cellen. De DC s ondergaan dus wijzigingen met betrekking tot hun antigenpresenterende capaciteit tijdens het migratieproces. Het MALT bestaat enerzijds uit lymfoïd weefsel dat steeds aanwezig is op dezelfde mucosale locatie, zoals de tonsillen. Daarnaast bestaan er eveneens mucosale lymfoïde weefsels die continu aanwezig zijn, maar lichtjes kunnen verschillen qua lokalisatie, zoals de Peyerse platen. Een derde vorm waaronder het MALT voorkomt, zijn componenten die uitsluitend tot uiting komen na antigeninductie, zoals het BALT en ILF's. In se betreft dit het onderscheid tussen induceerbaar lymfoïd weefsel en constitutief lymfoïd weefsel. Via hoog endotheliale venules in de interfolliculaire zones treden circulerende lymfocyten het MALT opnieuw binnen. Afferente lymfevaten ontbreken in het MALT. Bovenstaande eigenschappen dragen bij tot het differentiëren van MALT structuren van focale lymfocytaire infiltraties van de mucosa. Deze laatste bevatten geen compartimentele organisatie, noch is er sprake van direct contact met het epitheel en dus eveneens niet met luminale antigenen. Daarenboven bestaan ze voornamelijk uit T-lymfocyten (Liebler-Tenorio en Pabst, 2006). Het MALT is gelokaliseerd op strategische plaatsen opdat antigensampling optimaal kan verlopen. Dit uit zich onder andere in anatomische en fysiologische verschillen tussen species. Per slot van rekening is het MALT een belangrijke intredepoort voor antigenen en bevordert het aldus de inductie van immuunreacties (Mazzoni et al., 2011). Invaderende pathogenen bezitten typische moleculaire patronen die niet voorkomen op de gastheercellen, met name pathogen-associated molecular patterns (PAMP s). Macrofagen, dendritische cellen en neutrofielen herkennen deze PAMP s via pattern recognition receptors (PRR s) en bewerkstelligen fagocytose, alsook de inductie van ontstekingsreacties (Serda, 2013). Daarnaast wordt de anatomische en fysiologische variabiliteit over de species heen bepaald door een verschil in blootstelling aan antigenen, wat ondermeer beïnvloed wordt door het management. Zo zal bijvoorbeeld de insleep van pathogenen op een gesloten bedrijf beduidend lager zijn dan op een open bedrijf (Liebler-Tenorio en Pabst, 2006). Functioneel gezien kan men het MALT onderverdelen in inductieplaatsen en effectorplaatsen (Cesta, 2006; Brandtzaeg, 2009; Casteleyn et al., 2011) (Figuur 1). Dit onderscheid is echter niet erg strikt, gezien bepaalde lymfoïde weefsels die voornamelijk optreden als inductiesites frequent simultaan lokale effector immuunresponsen bewerkstelligen (Brandtzaeg en Pabst, 2004; Kuper, 2006). Tot de inductieplaatsen behoren 4

11 secundaire lymfoïde follikels, waar klonale expansie van B-cellen en immunoglobuline (Ig) A omschakeling kan plaatsgrijpen, in antwoord op antigenspecifieke T-cel activatie. Eenmaal geactiveerd en na IgA omschakeling migreren plasmacellen en T-lymfocyten van de inductieplaatsen naar de effectorplaatsen. Deze laatste zijn aanwezig in alle mucosale weefsels onder de vorm van diffuus lymfoïd weefsel, verdeeld doorheen de lamina propria. De functie van de effectorplaatsen bestaat onder andere uit de productie van secretorisch IgA (S-IgA). Op cellulair vlak onderkent men er T-cellen, waarvan de meerderheid CD4 positief zijn, IgA secreterende plasmacellen en in mindere mate IgM en IgD plasmacellen. Daarnaast vindt men er eveneens enkele B-cellen, dendritische cellen en tenslotte ook macrofagen (Pabst, 1987; Kelsall en Strober, 1999; MacDonald, 2003). Figuur 1: Schematische illustratie van de immuunresponsen in MALT. Het mucosaal immuunsysteem vormt een eenheid met het oog op bescherming van de mucosae. Dit wordt bewerkstelligd door inductieplaatsen bestaande uit georganiseerd lymfoïd weefsel, zoals de Peyerse platen en mesenteriale lymfeknopen ter hoogte van het gut-associated lymphoid tissue (GALT). Exogene antigenen (Ag) worden bemonsterd door M cellen en dendritische cellen (DC), waardoor naïeve B- en T-cellen worden omgevormd tot memorie- en effectorcellen. Deze cellen migreren vanuit het GALT naar de mesenteriale lymfeknopen via efferente lymfevaten en gaan vervolgens via de ductus thoracicus migreren naar de perifere bloedstroom. Aldus bereiken zij de effectorplaatsen, waar secretorisch immunoglobuline A (S-IgA) wordt gevormd. Eens S-IgA gevormd wordt, is de humorale immuniteit opgebouwd. De cellulaire immuniteit daarentegen wordt bewerkstelligd door CD8+ cellen die optreden als cytotoxische T-cellen in de strijd tegen geïnfecteerde gastheercellen. CD4+ T-cellen stimuleren naïeve B-cellen gelegen in de interfolliculaire regio s. Deze gestimuleerde B-cellen koloniseren de primaire lymfoïde follikels en fungeren als grondlegger voor de germinale centra. Uit: Brandtzaeg, Hoewel de verscheidene componenten van het MALT anatomisch verschillen van elkaar spreekt men functioneel over het zogenaamde geïntegreerde mucosaal immuunsysteem (Cesta, 2006). Hierdoor leidt antigenpresentatie en B-cel activatie, geïnduceerd in een zeker orgaansysteem, tot een protectieve mucosale immuniteit in één of meerdere andere orgaansystemen (Kiyono en Fukuyama, 2004; Casteleyn et al., 2011). Men heeft onder andere een immunologisch verband vastgesteld tussen het NALT en het genitaal systeem bij 5

12 de muis en de mens, en tussen het GALT en de melkklieren bij varkens en de mens (Johansen et al., 2005). Vermits het onderzoek naar het MALT zich in het verleden voornamelijk toespitste op laboratoriumdieren is er hier bij de typische huisdieren momenteel nog niet erg veel over geweten. Met het oog op de extrapolatie van de verworven kennis naar de mens stelt men evenwel het toenemende belang vast van het doorgronden van het MALT bij landbouwhuisdieren en gezelschapsdieren. Het is immers zo dat deze species meer geschikt zijn als model voor de mens in vergelijking met laboratoriumdieren. Zowel op het vlak van levensduur, leefomstandigheden (kiemvrij, specific pathogen free), voeding als fysiologie verschillen knaagdieren en lagomorfen erg van de mens. Men onderkent echter een sterke divergentie tussen de gedomesticeerde diersoorten wat betreft het voorkomen, de distributie, de morfologie, de ontogenie en de evolutie van het MALT. Onderstaande tabel toont een overzicht van de beschreven MALT structuren bij het rund, het schaap/de geit, het varken, het paard, de hond, de kat en enkele laboratoriumdieren (Liebler-Tenorio en Pabst, 2005; Casteleyn et al., 2011). Tabel 1: MALT structuren beschreven in verscheidene species CALT NALT DALT LALT BALT Gastric MALT GALT Rund + Tonsilla (T.) pharyngea T. tubaria T. veli palatini Nb + (+) Nb T. lingualis T. palatini Schaap/ Geit + T. pharyngea T. tubaria T. veli palatini Nb + (+) Nb T. lingualis T. palatini Varken + T. pharyngea T. tubaria Paard + T. pharyngea T. tubaria Nb + (+) + T. lingualis T. veli palatini Nb + (+) Nb T. lingualis T. veli palatini T. palatina Hond + T. pharyngea Nb + Nb Nb T. lingualis T. palatina Kat + T. pharyngea + + Nb Nb T. lingualis T. palatina Rat + + Nb Nb + Nb Nb Konijn + + Nb + + Nb T. palatina +: steeds aanwezig, Nb: niet beschreven/niet onderzocht, (+): niet steeds aanwezig CALT: conjuctiva-associated lymphoid tissue NALT: nose of nasopharynx-associated lymphoid tissue DALT: salivary duct-associated lymphoid tissue LALT: larynx-associated lymphoid tissue 6

13 BALT: bronchus-associated lymphoid tissue Gastric MALT: gastric mucosa-associated lymphoid tissue GALT: gut-associated lymphoid tissue 2. Etiologie en pathogenese van MALT lymfoma s 2.1. Geschiedenis Onderzoek door Isaacson en Wright (1983) deed het vermoeden rijzen dat zowel 'Mediterranean lymfoma' (MTL) als een primair gastro-intestinaal lymfoma, voortkomend uit folliculaire centrumcellen (FCC's, centrocyten, B-cellen), histologisch afstammen van het MALT. Gelijkenissen tussen beide types lymfoma s betreffen een dense niet-invasieve infiltratie van de lamina propria door plasmacellen en een invasieve infiltratie door FCC's. Vele histologische en klinische eigenschappen van deze types lymfoma s kunnen verklaard worden vanuit de context van normale maturatiesequenties van het GALT (Isaacson en Wright, 1983). In 1984 voerden Isaacson en Wright een studie uit naar extranodale lymfoma s, waaruit bleek dat de meerderheid van deze lymfoma s gediagnosticeerd konden worden als FCC lymfoma s. Op basis hiervan concludeerde men dat er een brede groep extrafolliculaire B-cel lymfoma s bestaat, die allemaal afstammen van het MALT. Omwille van de gemeenschappelijke oorsprong van het weefsel, vertonen de cellen van deze lymfoma s dezelfde homingpatronen (Isaacson en Wright, 1984) Nomenclatuur MALT lymfoma s werden in het verleden vaak verkeerdelijk aangeduid als pseudolymfoma, daar men dacht dat het ging om reactieve lymfoïde infiltraten (Isaacson en Wright, 1983). De studie van Isaacson en Wright (1983) toonde echter aan dat gastro-intestinale FCC lymfoma s ontstaan ten gevolge van de invasie van FCC's. Een gelijkaardig patroon van invasie werd vastgesteld voor de long, de speekselklieren en de schildklier. Dit kan men verklaren door het feit dat het MALT van de long en de speekselklieren gelijkt op dit van de gastro-intestinale tractus en hetzelfde kan gelden voor de schildklier aangezien het zijn embryologische afkomst deelt met de gastro-intestinale tractus (Isaacson en Wright, 1983). Recent worden MALT lymfoma s geclassificeerd als een specifiek subtype van Non-Hodgkin lymfoma (NHL) (Cohen et al., 2006). NHL s zijn neoplasieën van lymfocyten, inclusief hun precursorcellen, afstammelingen en natural killer (NK) cellen. Elk lymfomasubtype wordt gekenmerkt door een karakteristiek gen en microribonucleïnezuur (mirna)-expressiepatroon ten gevolge van een brede waaier aan genetische veranderingen. Zowel fysische, chemische en biologische agentia, als de aanwezigheid van virale sequenties kunnen leiden tot genetische wijzigingen die onmiddellijk aanleiding geven tot NHL (Magrath et al., 2014). In de Revisited European-American Lymphoma (REAL) classificatie, opgesteld in 1994 door Harris en medewerkers, werden MALT NHL ondergebracht in de categorie marginale zone (MZ) B-cel lymfoma s (Harris et al., 1997). Deze nomenclatuur is te wijten aan het feit dat deze lymfoma s afstammen van memorie B-lymfocyten gelegen in de mantelzone van secundaire lymfefollikels (lymphonodulus). Niettegenstaande de term marginale zone 7

14 voorbehouden is voor de milt wordt ze soms (verkeerdelijk) gebruikt om de mantelzone rondom lymfefollikels aan te duiden (Kuper, 2006). Volgens de meer recente indeling van de Wereld Gezondheidsorganisatie bestaan marginale zone B-cel lymfoma s uit drie subtypes, met name nodale lymfoma s, extranodale lymfoma s (MALT lymfoma) en deze afkomstig van de milt (Dierlamm, 2003) Neogenese van MALT lymfoma s Het ontstaan van een MALT lymfoma berust initieel op de maligne transformatie van FCC's na antigenstimulatie. Isaacson en Wright (1983) toonden aan dat FCC's van gastro-intestinale mucosale lymfefollikels, na blootstelling aan exogene antigenen, migreren doorheen de efferente lymfevaten en zo via de mesenteriale lymfeknopen en de ductus thoracicus in de systemische circulatie terechtkomen. Vervolgens bereiken deze cellen de lamina propria van de gastro-intestinale tractus. Bovenstaand mechanisme is in de literatuur bekend als het mucosale homingpatroon. Dit mucosale homingpatroon van gestimuleerde FCC's is erg specifiek naargelang hun oorsprong. Concreet betekent dit dat precursorcellen afkomstig van de dunne darm migreren naar de dunne darm, terwijl deze die afstammen van de maag terugkeren naar de maag (Isaacson, 1983). Na migratie en homing van de FCC s vindt de transformatie naar plasmacellen plaats ter hoogte van de apical light zone in de primaire lymfoïde follikel (Figuur 2) (Firestein, 2013). De plasmacellen aanwezig in de gastrische mucosa representeren dus het non-invasieve gedifferentieerde eindproduct van een maligne kloon van FCC s. Daarenboven werd vastgesteld dat de intensiteit van de plasmacelinfiltraten gemodificeerd kan worden door antibiotica, wat erop wijst dat de maligne FCC s beïnvloed worden door antigenen (Isaacson en Wright, 1983). Figuur 2: B-cel maturatie in het germinale centrum. Na blootstelling aan antigenen vormen B-cellen in de primaire follikels germinale centra of migreren ze naar eerder gevormde germinale centra. Centroblasten gelokaliseerd in de dark zone ondergaan proliferatie en somatische mutatie. Een klein aantal prolifererende centroblasten kunnen aanleiding geven tot een groter aantal centrocyten gelokaliseerd in de basale light zone. Centrocyten in de apicale light zone zijn niet-delende cellen die differentiëren tot memorie B-cellen of plasmacellen. Rustende B-cellen die niet geactiveerd worden door antigenen bevinden zich perifeer in de mantelzone. Uit: Firestein, Inductie van MALT lymfoma s MALT lymfoma s komen gewoonlijk tot stand op mucosale lokalisaties waar lymfocyten afwezig zijn. Het aanwezige MALT is verantwoordelijk voor de respons op chronische infecties of op auto-immune processen. Deze aanhoudende antigenstimulatie leidt tot klonale expansie van B-cellen, die gekenmerkt worden door een verhoogde affiniteit en toegenomen groei. Aldus worden de klonale B-cellen meer gevoelig voor genetische alteraties, wat kan resulteren in een neoplastische transformatie en tumorprogressie (Zucca et al., 2003). 8

15 Bacterieel geïnduceerde MALT lymfoma s MALT lymfoma is een multifactoriële aandoening, waarin heel wat bacteriële infecties een rol spelen (Bacon et al., 2007). Het meest bekende voorbeeld is de associatie tussen gastrische MALT lymfoma s en de aanwezigheid van Helicobacter pylori, wat vaak leidt tot maagulcera (Wotherspoon et al., 1993; Parsonnet et al., 1994). Andere microbiële species van betekenis in het ontstaan van MALT lymfoma s zijn Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, Chlamydia psittaci en het hepatitis C virus die respectievelijk immunoproliferatieve dunnedarmziekte, cutaan MALT lymfoma, orbitaal MALT lymfoma en lymfoma s van de milt induceren (Sagaert et al., 2007). Ten gevolge van een inefficiënte eradicatie van pathogenen bij chronische inflammatoire condities ontstaat georganiseerd lymfoïd weefsel. Recentelijk werden enkele sleutelmoleculen gedetermineerd die een rol spelen bij de vorming van dit tertiaire lymfoïde weefsel. Tumor necrosis factor (TNF) is één van deze sleutelmoleculen en staat in voor de productie van chemokineligand (CCL) 19 en CCL21, die B- en T-lymfocyten aantrekken. Afhankelijk van het type pathogeen, bijvoorbeeld verschillen in de antigenpresentatie of de combinatie van costimulatoire moleculen en cytokinesignalen, dragen antigenpresenterende cellen (APC's) bij tot de differentiatie van T-cellen in T-helpercellen type 1 (T H 1) of 2 (T H 2). Een T H 1-gepolariseerde respons resulteert in interferon (IFN)-γ producerende T-cellen, die eveneens interleukine (IL)-2 en TNF produceren, wat leidt tot de stimulatie van macrofagen, NK en CD8+ cytotoxische T-cellen. Dit type reactie staat voornamelijk in voor de cellulaire immuniteit tegen intracellulaire pathogenen, zoals virussen, maar voorkomt eveneens de productie van onder andere opsoniserende immunoglobuline (Ig) G2 antistoffen. Daarentegen wordt een T H 2 respons gekarakteriseerd door de productie van IL-4, IL-5 en IL-13 en staat het in voor de humorale immuniteit. Hierbij worden plasmacellen gevormd die voornamelijk antistoffen behorende tot de IgG1, IgG4, IgA en IgE klassen produceren (Bende et al., 2009). Omwille van de voortdurende blootstelling aan pathogene antigenen wordt het individu meer vatbaar voor genetische alteraties. Dit kan uiteindelijk leiden tot neoplastische transformaties en tumorprogressie (Zucca et al., 2003) Auto-antigen geïnduceerde MALT lymfoma s Patiënten die lijden aan bepaalde auto-immune aandoeningen zijn gepredisponeerd voor de ontwikkeling van MALT lymfoma s. Zo stelt men een infiltratie vast van autoreactieve B-cellen in de speekselklieren bij het Sjögrensyndroom en in de schildklier bij Hashimoto s thyroïditis. Deze B-cellen zullen zich progressief organiseren in een lymfoïd infiltraat dat de architectuur van MALT, inclusief de aanwezigheid van talrijke reactieve B-cel follikels, benadert. De rol van auto-antigenen in MZ-lymfomagenesis kan onderbouwd worden uitgaande van de analyse van het V H gen dat codeert voor het variabele deel van de immunoglobuline zware keten. Mutatieanalyse van deze V H genen in MZ-lymfomacellen heeft immers somatische hypermutatie met een patroon indicatief voor antigenselectieve druk aangetoond. Concreet betekent dit dat voornamelijk de antigenen verantwoordelijk zijn voor de genetische configuratie, gezien er minder mutaties dan verwacht geobserveerd worden in de frameworkregio s van de antistoffen. Bijkomend werd er een overpresentatie van V H 1, V H 3 en V H 4 genen opgemerkt, die frequent betrokken zijn in de productie van auto-antistoffen. Deze bevindingen suggereren dat MZ lymfoma s ontstaan uit autoreactieve B-cellen (Tierens et al., 1998; Sagaert et al., 2007). Daarnaast bestaat de hypothese dat de afwijkende expressie van major histocompatibility complex (MHC) klasse II antigenen een rol speelt in het ontstaan van auto-immune aandoeningen. Het verschil in de expressie 9

16 van MHC klasse II antigenen induceert immers de vorming van een pathologische kloon van tertiaire lymfoïde weefsels wat leidt tot het ontstaan van een MALT lymfoma (Munemasa et al., 2009) Genetisch geïnduceerde MALT lymfoma s In derde instantie kunnen MALT lymfoma s veroorzaakt worden door genetische alteraties. Deze abnormaliteiten houden zowel aneuploïdieën, zoals trisomie 3, 7, 12 en 18, als chromosomale translocaties, waaronder t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;18)(q21;q21) en t(3;14)(p13;q32) in (Sagaert et al., 2007). Dergelijke notatie duidt erop dat in het geval van t(1;14)(p22;q32) een chromosomale translocatie van chromosoom 1, korte arm (p), regio 2, band 2 naar chromosoom 14, lange arm (q), regio 3, band 2 heeft plaatsgevonden. Naar analogie kan men de overige chromosomale translocaties verklaren (Dierlamm et al., 2000). Het is zo dat de chromosomale translocaties t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21) en t(11;18)(q21;q21) betrokken zijn in het apoptosis inhibitor 2 (API2)-MALT1 fusieproteïne, B-cel lymfoma (Bcl) 10 adapterproteïne en MALT1 caspaselike proteïne, die allen een rol spelen in de pathogenese van MALT lymfoma s. MALT lymfoma s zonder deze translocaties dragen vaak een trisomie van chromosoom 3, 7, 12 en 18 en transformeren geregeld in een hooggradige tumor ten gevolge van inactivatie van het p53 en p16 gen (Nakagawa et al., 2006). Men heeft vastgesteld dat de frequentie van deze afwijkingen varieert naargelang de anatomische lokalisatie van het MALT lymfoom. Zo is de chromosomale translocatie t(11;18)(q21;q21), die het meest voorkomt, voornamelijk geassocieerd met gastrische en pulmonaire MALT lymfoma s (Streubel et al., 2004; Sagaert et al., 2006). Echter, met betrekking tot andere kleine B-cel lymfoma s en extranodale diffuse grote B-cel lymfoma s wordt deze translocatie respectievelijk nooit of zelden opgemerkt. De tweede meest frequente translocatie, met name t(14;18)(q32;q21), is het sterkst vertegenwoordigd in MALT lymfoma s voortkomend uit de oculaire adnexa, de long, de speekselklier en de huid. Tot slot is een klein percentage MALT lymfoma s te wijten aan de translocatie t(1;14)(p22;q32). Deze translocatie gaat typisch gepaard met bijkomende genetische abnormaliteiten en wordt pas gediagnosticeerd in een ver gevorderd stadium van de ziekte (Sagaert et al., 2006). Ondanks de verschillen in voorkomen tussen deze translocaties promoten ze de ontwikkeling van lymfoma s via een gemeenschappelijk mechanisme. Deze concordantie vloeit voort uit de functie van het adapterproteïne Bcl10 en het caspase-like proteïne MALT1 in de antigenreceptor gemedieerde activatie van nuclear factor-κb (NF-κB). Zo bewerkstelligt de translocatie t(11;18)(q21;q21) de fusie van de genen voor API2 en MALT1, wat leidt tot de expressie van het API2-MALT1 fusieproteïne. API2 behoort tot de inhibitor of apoptosis familie en verhindert apoptose door binding aan en inhibitie van de activatie van caspases 3, 7 en 9. MALT1, geclassificeerd als een paracaspase, is dan weer een essentiële component in de antigenreceptorgemedieerde activatie van NF-κB. De specifieke selectie van bepaalde functionele domeinen van API2 en MALT1 om een functioneel fusieproduct te vormen, suggereert sterk hun belang en synergie in de oncogenese. Daarnaast spelen de translocaties t(1;14)(p22;q32) en t(14;18)(q32;q21) een rol in de oncogenese door de overexpressie van respectievelijk Bcl10 en MALT1. De bekomen oncoproteïnen zullen, althans gedeeltelijk, instaan voor de overmatige activatie van NF-κB (Sagaert et al., 2006). 10

17 Onder normale omstandigheden staat NF-κB centraal in de regulatie van diverse biologische processen, gaande van aangeboren en adaptieve immuniteit, over celgroei en celontwikkeling tot overleving. Bij zoogdieren bestaat de NF-κB familie uit vijf proteïnen, zijnde RelA, RelB, c-rel, p50 en p52 die verscheidene homo- en heterodimeren vormen. De activering van NF-κB kan verlopen via twee pathways, met name de klassieke of de alternatieve pathway (Hayden en Ghosh, 2004). Activatie via de klassieke pathway leidt tot polyubiquitinatie en activering van het inhibitor κb kinase-γ (IκB kinase-γ), ook gekend als NF-κB essential modulator (NEMO). Dit zal resulteren in de fosforylatie van het IκB kinase-γ, wat op zijn beurt aanleiding geeft tot de fosforylatie en degradatie van IκB. Hierdoor kunnen de RelA/p50 dimeren binnendringen in de nucleus, waar ze de transcriptie van proliferatieve genen mediëren. De alternatieve pathway daarentegen wordt geïnitieerd door het NF-κBinducing kinase (NIK) dat IκB kinase-α (IKKα) fosforyleert. Fosforylatie van IKKα zal leiden tot de fosforylatie van p100, waardoor het wordt omgezet tot de mature p52 subunit. De dimeer p52/relb is hierdoor in staat de nucleus binnen te treden. Aldus zullen beide pathways een anti-apoptotisch effect genereren waardoor tumorgroei gefaciliteerd wordt (Sagaert et al, 2006). Op basis van verscheidene literatuurgegevens kan men concluderen dat NF-κB een centrale rol inneemt in de ontwikkeling van MALT lymfoma s, die de naïeve B- en T- cellen zelfs minder afhankelijk maakt van stimuli uit de omgeving (Bende et al., 2009). 3. Bespreking van de rol van Helicobacter species in gastrische MALT lymfoma s De mens is zich steeds meer en meer bewust van de bijdrage van bacteriële pathogenen in de etiologie van gastrische neoplasieën. In het bijzonder gastrische spirale organismen van het genus Helicobacter (H.) zijn sterk betrokken bij het ontstaan van gastritis en gastrisch lymfoma bij mens en dier (Bridgeford et al., 2008). Momenteel is het wereldwijd geaccepteerd dat de antigenische stimulus vereist voor de initiatie van lymfoproliferatieve processen te wijten is aan Helicobacter infecties. Daarenboven hebben verscheidene retrospectieve serologische studies aangetoond dat individuen geïnfecteerd met deze bacterie een hoger risico lopen op het voorkomen van lymfoma s. Deze bevindingen zijn gebaseerd op experimentele studies bij Bagg Albino (BALB)/c muizen (Mueller et al., 2005). Men stelde vast dat de laesies die optraden bij deze muizen in vele opzichten gelijken op laesies bij humane patiënten met gastrische MALT lymfoma s. Zo constateerde men bij 64% van de geïnfecteerde muizen een opmerkelijk nodulair aspect van de maag ten gevolge van grote lymfoïde aggregaten in de mucosa en submucosa, waar dit slechts 21% bedroeg bij de controledieren. Verder nam men lymfoïde follikels en lymfo-epitheliale laesies waar bij respectievelijk 38% en 25% van de testmuizen in vergelijking met 0% bij de controledieren (Enno et al., 1995). Deze gegevens suggereren dat de klonale expansie van lymfocyten mede aan de grondslag ligt van een verdere evolutie tot MALT lymfoma s (Takemura et al., 2009). Bijkomende gelijkenissen tussen MALT lymfoma s bij de mens en BALB/c muizen slaan op het laattijdig optreden van de ziekte, de mogelijkheid te transformeren tot hooggradige tumoren, occasionele spreiding naar lymfeknopen en de milt en de afhankelijkheid van actieve infectie met Helicobacter species (Mueller et al., 2005). In het muismodel, net zoals bij de mens, vond men geregeld meer dan één tumor terug in de maag. Dit wijst erop dat MALT lymfoma s voorkomen als een multifocale ziekte. Wanneer men multiple monoklonale tumoren afkomstig uit dezelfde maag disseceerde, kwam men tot het besluit dat deze afstammen van onafhankelijke klonen. Op basis hiervan kon men bewijzen dat MALT lymfoma s een gelokaliseerde ziekte 11

18 zijn met weinig neiging tot metastasering (Craig et al., 2010). Een laatste gemeenschappelijke eigenschap van gastrische MALT lymfoma s, geïnduceerd door Helicobacter species, bij de mens en BALB/c muizen berust op het feit dat de ziekte in de meerderheid van de gevallen te behandelen is door eradicatie van de bacterie. Recente studies tonen echter aan dat eradicatietherapie minder efficiënt is vergeleken met gecombineerde radiochemotherapie met het oog op langetermijn remissie (Mueller et al., 2005). Niet alleen bij de mens komen Helicobacter species frequent voor. Ook bij katten heeft men inmiddels kunnen aantonen dat H. heilmannii gelinkt is aan de ontwikkeling van felien gastrisch lymfoma (Bridgeford et al., 2008). Men gaat ervan uit dat chronische inflammatie door deze bacterie kan leiden tot secundaire schade in het DNA van lokale weefselcellen en de aanvang van neoplastische transformatie. Een toename in gastrische epitheliale proliferaties is gerapporteerd als een pre-neoplastische verandering, wat beschouwd wordt als een indicator voor het risico op gastrische neoplasie. Hoewel H. heilmannii subtype 1 het frequentst voorkomt bij de mens zijn katten voornamelijk geïnfecteerd met subtypes 2 en 4, waardoor gezelschapsdieren niet zozeer een zoönotisch gevaar vormen (Takemura et al., 2009). Ondanks de rol die H. heilmannii inneemt in de ontwikkeling van feliene lymfoma s, bestaat er een overvloed aan andere infectieuze- en omgevingsfactoren die van belang zijn. Een voorbeeld hiervan is de aanwezigheid van felien leukemievirus (FeLV), een γ-retrovirus, dat historisch gezien verantwoordelijk is voor 75% van feliene lymfoma s. Voornamelijk met betrekking tot mediastinale lymfoma s ziet men een duidelijke associatie met FeLV positieve katten. Hoewel FeLV infectie van minder belang is in het ontstaan van gastro-intestinale lymfoma s is het predisponerend voor de transformatie van lymfocyten. In synergie met andere infectieuze agentia, zoals Helicobacter, zal dit de drempelwaarde voor neoplastische ontwikkeling verlagen (Bridgeford et al., 2008). 4. Diagnose van MALT lymfoma s 4.1. Macroscopisch uitzicht De symptomatologie van MALT lymfoma s is verschillend naargelang de anatomische lokalisatie. Klinische karakteristieken voorkomend bij gastrische MALT lymfoma s zijn dyspepsie, epigastrisch ongemak en gastrische bloeding. Systemische symptomen, zoals nachtelijke transpiratie, gewichtsverlies, koorts en lethargie, en onderdrukking van het beenmerg zijn minder frequent. Men stelt de diagnose op basis van endoscopie en gastrische biopsie, waarbij bepaalde karakteristieke histologische eigenschappen doorslaggevend zijn. Pulmonaire MALT lymfoma s verlopen in 40% van de gevallen asymptomatisch. Radiografieën van de thorax brengen vaak een solitaire pulmonaire nodule in beeld. Af en toe treden hoest, dyspnee, hemoptysis, koorts en gewichtsverlies op. Deze lymfoma s kunnen zich spreiden doorheen de longen of uitbreiden naar andere MALT lokalisaties. MALT lymfoma s van de oculaire adnexa en de traanklier resulteren in een pijnloze conjunctivale infectie, fotofobie en/of oranje-roze massa s in de fornices. Oculaire MALT lymfoma s situeren zich het vaakst ter hoogte van de conjunctiva. Wanneer de schildklier betrokken is in MALT lymfoma s diagnosticeert men een thyroïde massa. Een biopsie kan noodzakelijk zijn voor diagnosestelling. MALT lymfoma s van de huid leiden tot enkele of multiple roze of rood tot violetachtige papulae, plaques of nodules. Deze lokaliseren zich voornamelijk 12

19 ter hoogte van de romp of extremiteiten (Tidy, 2014). Bij endoscopie van MALT lymfoma s worden drie voorname patronen herkend, met name ulceraties, diffuse infiltratie of een polypoïde massa. In het ulceratieve type zijn voornamelijk grote oppervlakkige ulcera met lang vertakte stervormige cellen karakteristiek, maar meer penetrerende ulcera worden eveneens gezien. Het kan moeilijk zijn de ulcera te onderscheiden van benigne en carcinomateuze ulcera (Figuur 3A). Kleine ulcera en erosies (Figuur 3B) daarentegen kunnen soms niet onderscheiden worden van peptische ulcera en/of gastritis. Het diffuse infiltratiepatroon wordt gekenmerkt door grote tot zeer grote nodulaire plooien (Figuur 3C). Polyploïde massa s tot slot variëren sterk in grootte en kunnen soms moeizaam gevonden worden (Figuur 3D) (Taal et al., 1996). A B C D Figuur 3: Endoscopische patronen van MALT lymfoma s. (A) Grote, scherp gedemarkeerde ulcer in NHL. (B) Kleine, multiple erosies in NHL. (C) Diffuus type van NHL met verdikte, nodulaire plooien. (D) Een kleine polypoïde massa, ten gevolge van een NHL, die de pylorus blokkeert. Uit: Taal et al., Morfologische kenmerken Hoewel MALT lymfoma s voorkomen op verscheidene anatomische lokalisaties gelijken de morfologische eigenschappen op elkaar. Qua organisatie ziet men dat neoplastische cellen, afkomstig uit de B-cel follikel, infiltreren rondom reactieve secundaire lymfoïde follikels en een mantel vormen. Van hieruit spreiden de cellen verder om diffuse interfolliculaire bladen te vormen of eerder vage nodules. Identificatie van reactieve follikels is echter niet vereist voor het stellen van de diagnose, daar ze vaak ontbreken in kleine biopten, maar het kan wel behulpzaam zijn. Wat betreft de lymfomacellen zelf stelt men ook hier een grote variatie in cytologisch uitzicht vast. Karakteristiek zijn centrocytachtige cellen. Dit zijn kleine tot middelgrote cellen met een kleine onregelmatige kern. Daarnaast kunnen de neoplastische cellen zich voordoen als monocytachtige cellen, te herkennen aan het bleke cytoplasma en de duidelijke celaflijning, of als kleine mature lymfocyten. Verder vindt men grote getransformeerde centroblast- of immunoblastachtige cellen verspreid in het lymfoma terug. Een variabel aantal plasmacellen, doorgaans gebonden aan het epitheel, is ook representatief (Figuur 4) (Bacon et al., 2007). 13

20 A B C D Figuur 4: Cytologisch spectrum van neoplastische B-cellen in MALT lymfoma's. (A) Kleine lymfoïde cellen met een nauwe band van helder cytoplasma die lymfo-epitheliale laesies vormen (Hematoxyline-eosine kleuring, H&E). (B) Centrocytachtige cellen (H&E). (C) Kleine lymfoïde cellen met gecondenseerde chromatinerestanten van een mantelcellymfoma (H&E). (D) Monocytachtige cellen met een overmatig helder cytoplasma (H&E). Uit: Bacon et al., 2007 (maatstreepjes ontbreken in het originele artikel). Lymfo-epitheliale laesies, gedefinieerd door een infiltratie van epitheliale structuren door aggregaten van neoplastische cellen, zijn een belangrijk diagnostisch kenmerk voor MALT lymfoma s. Vaak vertoont het beschadigde epitheel degeneratieve veranderingen, zoals cellulaire zwelling en toegenomen eosinofilie. Indien het epitheel erg geïnfiltreerd is, kan het mogelijks uiteenvallen in clusters van gedegenereerde cellen. De aanwezigheid van individuele kleine lymfocyten in het epitheel is onvoldoende om te spreken van een lymfoepitheliale laesie. Een infiltratie met B-cellen komt namelijk ook voor in het normale lymfo-epitheel van het MALT en een infiltratie met T-cellen wijst op een reactieve toestand (Bacon et al., 2007) Immunohistochemische kenmerken De neoplastische cellen van MALT lymfoma s en niet-neoplastische mantelzone B-cellen beschikken over een identiek immunofenotype, met name Cluster of Differentiation (CD) 20 +, IgD -, IgM +, CD5 -, CD10 -, Bcl 6 - en cycline D1 -. Aangezien er nog geen specifieke immunohistochemische merker geïdentificeerd werd voor MALT lymfoma s is de evaluatie van een reeks immunohistochemische kleuringen noodzakelijk om inzicht te verwerven in de architectuur van lymfoïde infiltraten, kennis over de afkomst van de neoplastische cellen te vergaren, een afwijkend fenotype te identificeren en om andere lymfoma s uit te sluiten. Erg suggestief voor lymfoma s is de aanwezigheid van een extensieve, dense of diffuse infiltratie van CD20 + B-cellen tussen klieren en reactieve follikels. De identificatie van lymfoïde follikels, vaak met uitgebreide netwerken van folliculaire dendritische cellen, kan gebeuren op basis van kleuring voor CD21 en CD10. Een negatieve kleuring voor IgD daarentegen kan intacte folliculaire IgD + mantelzones aantonen, waarrond de IgD - neoplastische cellen georganiseerd zijn (Figuur 5). Lymfo-epitheliale laesies of verspreide epitheliale celrestanten kleuren aan bij gebruik van een kleuring voor cytokeratine (CK) AE1/3, CK CAM5.2, CK34BE12, CK5, CK6, CK7, CK8, CK14, CK18, CK19 en CK20 (Bacon et al., 2007; Terada, 2014). 14

21 u Figuur 5: Typische immunoarchitectuur van MALT lymfoma's met betrekking tot de glandula parotis (DALT). (A) De klier is sterk geïnfiltreerd met lymfoïde cellen ( ) die voornamelijk diffuus verspreid liggen. Er komen echter ook enkele reactieve follikels met scherp begrensde mantelzones (u ) voor. Sommige afvoerwegen tonen een cysteachtige dilatatie die frequent wordt gezien in MALT lymfoma s van de glandula parotis (H&E). (B) Lymfoïde cellen met centrocytachtige morfologie vormen een halo rond de afvoerwegen en infiltreren hun epithelia (H&E). (C) CD20 kleuring die de extensieve B-cel infiltraten, voornamelijk rond de afvoerwegen, benadrukt (immunoperoxidasetechniek). (D) Significante interstitiële infiltratie van CD3 positieve T-cellen, karakteristiek voor MALT lymfoma s (immunoperoxidasetechniek). (E) CD21 kleuring die het folliculair netwerk van B-cellen toont (immunoperoxidasetechniek). (F) IgD kleuring die residuele, normale mantelzone B- cellen rondom de follikels benadrukt. In vergelijking met (C) is het zo dat een vast aantal van de B-cellen, gelegen in de mantelzone van reactieve follikels, IgD negatief zijn. Dit is van groot belang in de diagnose van MALT lymfoma s (immunoperoxidasetechniek). Uit: Bacon et al., 2007 (maatstreepjes ontbreken in het originele artikel). Bij benadering 50% van de MALT lymfoma s vertonen een overmatige co-expressie van CD43 door kleine, CD20 + B-cellen wat erg indicatief is voor lymfoma s (Figuur 6). Daar staat tegenover dat het niet aankleuren van lymfomacellen voor IgD, CD5, CD10, Bcl6 en Cycline D1 kan bijdragen tot het uitsluiten van andere kleine B-cel lymfoma s. In uitzonderlijke gevallen kunnen MALT lymfoma s toch CD5 of IgD uitdrukken. Hierbij is het vooral van belang mantelcellymfoma s te herkennen (Bacon et al., 2007). 15

22 Figuur 6: Overmatige CD43 expressie is erg indicatief voor de histologische diagnose van MALT lymfoma's. (A) Zwakke vergroting van een gastrisch MALT lymfoma (H&E). (B) CD20 benadrukt de diffuse infiltratie van neoplastische cellen tussen de klieren (immunoperoxidasetechniek). (C) CD3 wordt uitgedrukt door een klein aantal reactieve T-cellen (immunoperoxidasetechniek). (D) CD43 wordt sterk uitgedrukt door neoplastische B-cellen. Indien CD43 ook uitgedrukt wordt door T-cellen moet de kleuring steeds geïnterpreteerd worden in relatie tot een CD3 kleuring (immunoperoxidasetechniek). Uit: Bacon et al., 2007 (maatstreepjes ontbreken in het originele artikel) Moleculaire kenmerken Af en toe volstaan de morfologische en immunohistochemische bevindingen niet voor het stellen van een betrouwbare diagnose. In zulke gevallen kan men beroep doen op moleculaire biologische technieken voor de detectie van B-cel klonaliteit of de identificatie van chromosomale afwijkingen (Bacon et al., 2007). Recent werden er betrouwbare Polymerase Chain Reaction (PCR)-gebaseerde methoden geïntroduceerd ter amplificatie van een kleine hoeveelheid van een specifieke nucleotidenvolgorde. Deze zijn zowel beschikbaar voor verse weefsels als voor formaline gefixeerde, paraffine ingebedde weefsels. Ondanks de gunstige resultaten verkregen op basis van PCR-protocollen hebben verscheidene studies een schijnbare B-cel klonaliteit aangetoond in typische chronische gastritiden, waar men normaal slechts in 1-4% van zulke biopsieën klonale 16

23 banden detecteert. Verder onderzoek wees uit dat deze bevinding is geassocieerd met de aanwezigheid van lymfefollikels in het biopt. Dit suggereert dat de klonale banden geïdentificeerd door PCR in vele gevallen van gastritis voortkomen uit de selectieve amplificatie van gereorganiseerde Immunoglobulin heavy locus (IGH) genen afkomstig van een oligoklonale B-cel populatie aanwezig binnenin de weinig reactieve germinale centra in het biopt (Bacon et al., 2007). De bijdrage van PCR in de diagnose van MALT lymfoma s werd tot op heden voornamelijk diepgaand bestudeerd in gastrische biopsieën. Op basis van de huidige technieken werden in 80-90% van de gekende gastrische MALT lymfoma s monoklonale B-cel populaties aangetoond. In dezelfde lijn ondersteunt de detectie van eenduidige B-cel monoklonaliteit in een gastrische biopsie de diagnose van een MALT lymfoma. PCR voor IGH genherstructurering wordt enkel uitgevoerd indien lymfoïde infiltraten, die morfologisch verdacht zijn voor lymfoma s, aanwezig zijn. Men mag echter niet spreken van MALT lymfoma s in afwezigheid van duidelijke histologische aanwijzingen (Bacon et al., 2007). De detectie van genetische abnormaliteiten is voornamelijk gestoeld op het gebruik van interfase fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) (Figuur 7) (Bacon et al., 2007). Daarnaast kan men de chromosomale translocaties t(11;18)(q21;q21) en t(1;14)(p22;q32) eveneens aantonen op basis van immunohistochemische kleuring voor Bcl10. Doch tonen 20% van de t(11;18)(q21;q21) negatieve MALT lymfoma s en sommige niet-malt lymfoma s een gelijkaardig Bcl10 kleuringspatroon. Bijgevolg is de detectie van genetische afwijkingen op basis van FISH het meest betrouwbaar (Ye et al., 2000; Maes et al., 2002). A B Figuur 7: Resultaten van fluorescentie in situ hybridisatie op paraffinecoupes van gastrische MALT lymfoma's. (A) Twee fusiesignalen worden gedetecteerd in elke nucleus (normaal patroon). (B) De nuclei tonen slechts één fusiesignaal (groen of rood), wat wijst op een chromosomale breuk ter hoogte van de MALT1 genlocus. Uit: Bacon et al., Therapie van MALT lymfoma s Ondanks de uitgebreide literatuur aangaande de histopathologische en biologische kenmerken van MALT lymfoma s zijn de data met betrekking tot de behandelingsopties beperkt. Zo is het aantal publicaties met random gecontroleerde trials erg gelimiteerd en moeten de resultaten van oudere studies met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het is immers zo dat variaties in diagnostische criteria en procedures omtrent de stagering van de tumoren beletten betekenisvolle gelijkenissen te trekken over gepubliceerde artikels 17