bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Adres
|
|
- Melanie Meyer
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 NnL Particulieren Postbus AV Den Haag Telefoon (070) Fax (070) Verzekeringsadviseur Adres Rekeningnummer Aanvraag Pensioen Particulieren uitgave januari 2002 Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekerings-overeenkomsten en/of financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Raadpleeg eerst de toelichting. De manier waarop met medische gegevens wordt omgegaan die worden gevraagd in de gezondheidsverklaring, wordt beschreven in de daarbij behorende toelichting. 1 Verzekeringnemer (indien identificatie wettelijk verplicht, formulier vaststelling identiteit invullen) Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres nr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Hoofdberoep Aard bedrijf Nationaliteit Azelfstandig Aloondienst Sofi-nummer 2 Verzekerde Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres nr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Nationaliteit Beroep(en) Relatie tot verzekeringnemer 3 Verzekeringsvorm ABetaalbaar Aanvullend Pensioen (lijfrente-verzekering) Tarief Winstvorm A60 en AW60/20 of AW40/20-con of AW60 of Azonder winst 1 A40 en AW40 of AW60 of Azonder winst 1 A40-R en AW40 of AW60 of AW60/20 of Azonder winst 1 A60/40-R en AW60/20 of AW60 of Azonder winst 1 ATe verzekeren lijfrente-kapitaal aaaaaaaaaaa ABeschikbare premie Ainclusief AS Aexclusief AS aaaaaaaaaaa Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand AKoopsom Ingangsdatum (d-m-j) Lijfrente-ingangsdatum (d-m-j) aaaaaaaaaaa Alleen mogelijk bij koopsom
2 Deze aanvraag betreft een gerichte lijfrente Akapitaal bij leven en na overlijden Akapitaal bij leven waarvoor als rekengrootheid dient het opgegeven Naar keuze Arecht van aanvullende koopsomstorting en optieclausule AFlexiplan (lijfrente-verzekering) Tarief Winstvorm AFlexiplan 40-R en AW40 of AW60 of AW60/20 of Azonder winst 1 AFlexiplan 60/40 en AW60 of AW60/20 of Azonder winst 1 AFlexiplan 60/40-R en AW60/20 of AW60 ATe verzekeren lijfrente-kapitaal aaaaaaaaaaa ABeschikbare premie Ainclusief AS Aexclusief AS aaaaaaaaaaa A jaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand AKoopsom Ingangsdatum (d-m-j) Lijfrente-ingangsdatum (d-m-j) aaaaaaaaaaa Deze aanvraag betreft een gerichte lijfrente Akapitaal bij leven en na overlijden Akapitaal bij leven waarvoor als rekengrootheid dient het opgegeven Naar keuze Arecht van aanvullende koopsomstorting en optieclausule 1 Alleen mogelijk bij koopsom 4 Aanvullende verzekeringen Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid Awel meeverzekeren Aniet meeverzekeren AVerzekerde Beroep(en) Aard werkzaamheden Wordt handenarbeid verricht? Anee Aja, bestaande uit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 5 Premiebetaling Hoe wilt u de premie betalen? Acontant Avan bank- of girorekeningnummer Aeerste premie contant, daarna rechtstreeks aan de Maatschappij als hieronder Aeerste premie van bank- of girorekeningnummer, daarna rechtstreeks aan de Maatschappij als hieronder Arechtstreeks aan de Maatschappij Aper acceptgiro Avia automatische overschrijving (in dit geval onderstaande machtiging tekenen) Agirorekeningnummer Abankrekeningnummer Machtiging Ondergetekende machtigt tot weder- Handtekening rekeninghouder opzegging de maatschappij de premie voor de verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 6 Begunstiging Onderstaande begunstiging zal gelden en in die volgorde, tenzij hiernaast een andere begunstiging is aangegeven. Indien andere dan de hiernaast genoemde personen worden aangewezen, dan opgeven: de naam, voornamen (1e voluit) en de geboortedatum, begunstiging alsdan volledig vermelden. a de verzekeringnemer 1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw b weduwe/weduwnaar van verzekeringnemer aaaaaaaaaaaa c kinderen van verzekeringnemer 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw
3 d erfgenamen van verzekeringnemer aaaaaaaaaaaa 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw aaaaaaaaaaaa 4 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw aaaaaaaaaaaa 7 Diversen alleen invullen indien en voorzover van toepassing Deze aanvraag dient ter omzetting van de verzekering(en) met polisnummer(s) Datum laatst betaalde premie (d-m-j) (deze polis(sen) meezenden) 8 Overlijdensrisico Zijn er op het leven van verzekerde in de Anee Aja afgelopen 3 jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten? Indien ja, bij welke maatschappij(en)? Voor welk(e) bedrag(en)? Is/wordt er op het leven van verzekerde Anee Aja elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? Indien ja, bij welke maatschappij(en)? Voor welk(e) bedrag(en)? Indien het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de thans aangevraagde verzekering , of meer bedraagt, zal een nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op aanvangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis. 9 Vaststelling identiteit Indien identificatie van de verzekeringnemer/premiebetaler/premieplichtige wettelijk verplicht is, is deze door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van: Ageldig paspoort Ageldig Nederlands rijbewijs Afgegeven te Datum (d-m-j) Ageldige gemeentelijke identiteitskaart Aaaaaaaaaaaaa Onder nummer 10 Ondertekening Ondergetekende(n) is (zijn) er zich van bewust dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgaven voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage op het kantoor van de verzekeraar en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Datum Handtekening verzekeringnemer Handtekening verzekerde (bij minderjarigheid ouders/voogd) (bij minderjarigheid ouders/voogd) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 15 dagen na de totstandkoming van de verzekering schriftelijk worden opgezegd. Attentie De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen tien jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verrichten.
4 11 Gegevens verzekeringsadviseur Naam verzekeringsadviseur Adres nr. MNNNP Postcode en woonplaats Rekeningnummer SER-register letter Zie offertenummer Datum (d-m-j) MNNNPMNP MNP Handtekening Accountmanager Keuring geregeld bij dokter Formulier Voorlopige Dekking afgegeven Anee Aja
5 Gezondheidsverklaring BELANGRIJK: Toelichting op de gezondheidsverklaring Bij deze gezondheidsverklaring is als aparte bijlage een toelichting gevoegd. Het is belangrijk deze toelichting goed te lezen alvorens tot beantwoording van de vragen over te gaan. Beantwoord de vragen duidelijk en volledig, ook als u deze al eerder heeft beantwoord. 1 Verklaring van de kandidaat-verzekerde Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres nr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Beroep Aard dagelijks werk Naam en vestigingsplaats huisarts 2 Familiegeschiedenis Bij familie wordt een relatie met bloedverwantschap bedoeld. Zou u dit zo nauwkeurig mogelijk willen invullen? Situatie bij in leven zijn Leeftijd Gezondheidstoestand Leeftijd bij Jaar van Oorzaak van overlijden overlijden overlijden Vader Moeder Broer(s) aantal MNP Zuster(s) aantal MNP Kinderen aantal MNP Hierboven met name gevallen van suikerziekte, epilepsie, kanker, kwaadaardige gezwellen, nierziekten, hart- en vaatziekten, beroerte, hoge bloeddruk; ziekten van hersenen, ruggemerg, zenuwen, spieren; en geestelijke aandoeningen/ Zie ook de toelichting op de gezondheidsverklaring onder erfelijkheidsonderzoek en vragen over de familie. 3 Gezondheidsverklaring Hokje aankruisen dat van toepassing is. Indien ja moet worden aangekruist, meteen toelichting geven aan de rechter zijde. Wat is uw lengte en gewicht? aaaaaa cm aaaaaa kg Toelichting Rookt u of heeft u gerookt? Anee Aja Zo ja, hoeveel, vanaf welke leeftijd en tot wanneer? Drinkt u alcoholische dranken? Anee Aja Zo ja, welke hoeveelheid per dag? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Anee Aja Zo ja, welke soort, wanneer, hoe lang? Welke, sinds wanneer? 1a Ondervindt u beperkingen bij het verrichten Anee Aja van uw werk? b Heeft u m.b.t. uw gezondheid klachten? Anee Aja c Heeft u ooit een ongeval gehad met Anee Aja blijvende gevolgen?
6 2 Lijdt u of heeft u geleden aan: Waaraan, wanneer, hoe lang, geopereerd, hoe lang werkverzuim, nog klachten? a bezwaren van het zenuwgestel, overwerkt- Anee Aja heid, overspanning, geestelijke aandoeningen, zenuwziekte, toevallen, flauwtes? b duizelingen, hoofdpijnen, beklemmingen Anee Aja op de borst, hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk, ziekte van hart of bloedvaten, suikerziekte? c t.b.c., astma, pleuritis, bronchitis, langdurig Anee Aja hoesten? d aandoening van maag, lever, galblaas, Anee Aja darmen, nieren, urinewegen? e aandoeningen aan spieren, ledematen Anee Aja of gewrichten, rheuma (acuut of chronisch), kinderverlamming, hernia, ischias rugklachten? f huidaandoeningen, spataderen, open been? Anee Aja g enige andere ziekte, kwaal of gebrek? Anee Aja 3a Is het gehoor aan één of beide oren Anee Aja links, rechts, beide? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa gestoord? b Is het gezichtsvermogen aan één of beide Anee Aja links, rechts, beide? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ogen gestoord? c Draagt u een bril of contactlenzen sterker Anee Aja sterkte link aaaaaaaaa rechts aaaaaaaaaaaa dan 6 of +6? Zo ja, waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat? 4 Is uw bloed weleens onderzocht, Anee Aja bijvoorbeeld op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? 5a Heeft u Aids? Anee Aja b Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond Anee Aja (bent u seropositief)? c Heeft u in het buitenland een bloedtrans- Anee Aja fusie ondergaan? Zo ja, wanneer en in welk land? d Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van Anee Aja vijf jaren intraveneus drugs? Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? e Wordt u thans, of bent u de afgelopen Anee Aja periode van vijf jaren behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening? Waarvoor, wanneer, wie? 6a Heeft u wel eens een specialist bezocht? Anee Aja b Heeft u wel eens een fysiotherapeut, Anee Aja manuele therapeut, psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, hulpverlenersbureau of beoefenaar van een alternatieve geneeswijze (bijv. homeopathie, acupunctuur) bezocht? c Staat u nog onder controle van een specialist Anee Aja of van andere bovengenoemde beroepsbeoefenaren/bureaus? d Heeft u nog klachten op een van boven- Anee Aja genoemde terreinen? Welke?
7 Toelichting 7a Heeft u de laatste 5 jaar medicijnen Anee Aja voorgeschreven gekregen? Waarvoor, wanneer, hoeveel? b Gebruikt u deze medicijnen nog steeds? Anee Aja Sedert wanneer geheel gestopt? Zo ja, welke? Waarvoor, wanneer, hoe lang? 8a Heeft uw huisarts u de laatste drie jaar Anee Aja behandeld? b Bent u wel eens opgenomen in een zieken- Anee Aja huis, sanatorium, psychiatrische of andere verpleeginrichting? c Heeft u de laatste vijf jaar uw werk om Anee Aja gezondheidsredenen langer dan twee weken aaneen (gedeeltelijk) onderbroken? d Bent u thans geheel of gedeeltelijk ziek of Anee Aja arbeidsongeschikt? Zo ja, sedert wanneer, waarvoor? Waarvoor, wanneer? 9a Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit Anee Aja een levens-, ziekte- of arbeidsongeschiktheidsverzekering opgezegd, geweigerd of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden? b Geniet u een uitkering uit hoofde van Anee Aja arbeidsongeschiktheid? c Bent u afgekeurd voor militaire dienst? Anee Aja d Bent u ooit afgekeurd voor een betrekking? Anee Aja Toelichting 10 Bent u ooit geopereerd? Anee Aja Wanneer, waarvoor, door wie? 4 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier gevraagde verzekering(en). De verzekerde (bij minderjarigheid: ouders/voogd) is verplicht om wijzigingen in zijn/haar gezondheids-toestand, opgetreden na ondertekening van dit formulier, maar vóór afgifte van de polis, direct en schriftelijk aan de verzekeringsmaatschappij te melden. Datum Plaats Handtekening verzekerde Handtekening ouders/voogd indien verzekerde minderjarig is aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Rechtstreeks inzenden aan geneeskundig adviseur is mogelijk.
8 Toelichting op de gezondheidsverklaring Doel van de gezondheidsverklaring Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te beoordelen of en op welke voorwaarden de aangevraagde levensverzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Het is dan ook zeer belangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn en dat dus ook ogenschijnlijk onbelangrijke klachten en medische consulenten worden vermeld, ook als geen medische behandeling volgde of geen afwijkingen werden geconstateerd. Met een juist en volledig ingevulde gezondheidsverklaring voorkomt u dat de verzekeraar later de verzekering kan vernietigen of dat een verzoek tot premievrijstelling of uitkering bij arbeidsongeschiktheid kan worden geweigerd als gevolg van verzwijging. Hoe vollediger de beantwoording is, des te beter geschiedt de acceptatie. Met nadruk wijzen wij u erop dat ook op vragen die eventueel bij een eerdere gelegenheid reeds door u werden beantwoord, thans opnieuw een antwoord verwacht. Desgewenst kunt u deze gezondheidsverklaring rechtstreeks ter attentie van de geneeskundig adviseur inzenden. Aanwijzing voor het invullen Bij een aantal vragen op dit formulier dient een keuze tussen ja en nee te worden gemaakt. In alle gevallen geldt: wanneer een vraag met ja wordt beantwoord, moet u ook een nadere toelichting geven. In de meeste gevallen staat aangegeven wat u precies moet toelichten. Heeft u meer ruimte nodig voor uw antwoorden dan op het formulier beschikbaar is, voeg dan zelf een aparte bijlage toe. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage behoort. Medische gegevens en het recht van bezwaar Bij de verzekeraar worden ontvangen gezondheidsverklaringen tezamen met eventuele andere (te) ontvangen medische stukken, zoals keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de daarvoor geldende regelgeving en de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf 1 beheerd door de geneeskundig adviseur. Met het inzenden van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Soms is het noodzakelijk dat uw medische gegevens ook aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij worden voorgelegd. Verder geeft u met de ondertekening aan af te zien van uw recht om bezwaar te maken tegen het verwerken van uw medische gegevens door de verzekeraar voor de acceptatie van uw verzekering. Mocht u wel bezwaar hebben, stuur het formulier dan niet in. Dit heeft uiteraard tot gevolg dat de verzekeraar afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder medische gegevens het risico niet adequeaat kan worden ingeschat. Medische keuring Het is mogelijk dat de geneeskundig adviseur meer informatie nodig heeft en bijvoorbeeld een (aanvullende) medische keuring door een andere arts vraagt. Een dergelijke keuring is in ieder geval nodig als: a het overlijdensrisico van de aangevraagde levensverzekering tezamen met eventueel tegelijk lopende aanvragen en in de afgelopen 3 jaar gesloten levensverzekering , of meer bedraagt; b tezamen met de aangevraagde levensverzekering(en) een aanvullende arbeidsongeschiktheidsdekking (premievrijstelling/arbeidsongeschiktheidsrente) wordt aangevraagd met een arbeidsongeschiktheidsrisico van , of meer voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid en/of , of meer voor het tweede en/of de volgende jaren van arbeidsongeschikteid. De onder a en b genoemde grensbedragen worden de vragengrens genoemd. Erfelijkheidsonderzoek en vragen over de familie Het ondergaan van een erfelijkheidsonderzoek is geen voorwaarde voor het sluiten van een levensverzekering. Onder een erfelijkheidsonderzoek wordt verstaan: een onderzoek door of via een arts op chromosomaal of DNA-niveau naar erfelijke eigenschappen. Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan de vragengrens hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken over het resultaat van eerder bij hem/haar verricht erfelijkheidsonderzoek. Heeft de kandidaat-verzekerde reeds ziekteverschijnselen verbonden aan een erfelijke ziekte, dan moet dit uiteraard wél vermeld worden. De gezondheidsverklaring bevat een vraag naar de in de familie voorkomende ziekten (vraag 11). Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan de hierboven genoemde vragengrens, hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken over het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij bloedverwanten. Dat geldt eveneens voor het lijden of overleden zijn aan een ernstige onbehandelbare erfelijke ziekte van bloedverwanten, zoals de ziekte van Huntington en myotone dystrofie. Voor alle duidelijkheid: bij verzekerde bedragen boven de vragengrens moet dus alle informatie over het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij zowel kandidaat-verzekerde zelf als bij diens bloedverwanten door de kandidaat-verzekerde worden vermeld. HIV-test De HIV-test maakt altijd onderdeel uit van de aanvullende medische keuring boven de vragengrens. Indien het overlijdensrisico respectievelijk arbeidsongeschiktheidsrisico van een aangevraagde verzekering beneden de vragengrens ligt, kan op grond van een bevestigend antwoord bij vraag 5 onder c t/m e de geneeskundig adviseur besluiten tot het afnemen van een HIV-test. De omstandigheden waarin tot een HIV-test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een gedragscode ter uitvoering van artikel 6 van de Wet op de medische keuringen. Volgens die gedragscode kan alleen tot een HIV-test worden overgegaan indien: vraag 5c met ja is beantwoord en een bloedtransfusie is ondergaan in een land waar de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting beveiligd kan worden geacht; (In de HIV-gedragscode worden als landen met in het algemeen veilige bloedtransfusiediensten aangemerkt die, welke behoren tot de Europese Unie, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland en voorts de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland.) uit de beantwoording van de vraag onder 5d blijkt dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; vraag 5e met ja is beantwoord en vervolgens is gebleken dat in de afgelopen periode van 5 jaar een behandeling heeft plaatsgehad wegens anale gonorroe. Het spreekt vanzelf dat het nader onderzoek zich tot deze drie omstandigheden zal beperken. Als het antwoord op vraag 9 ontkennend luidt, dan wel indien het nader onderzoek als gevolg van positieve beantwoording van vraag 9 seropositiviteit niet aannemelijk maakt, of indien een eventuele test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op seropositiviteit, dan wordt de verzekering geaccepteerd mits de aanvraag op overige gronden acceptabel wordt geacht. Kennisneming medisch advies U heeft het recht van de geneeskungie adviseur te vernemen, welk advies deze op grond van de ter beschikking staande gegevens van plan is uit te brengen aan de verzekeringsmaatschappij. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol als het medisch advies een hogere premie of andere afwijkende voorwaarden tot gevolg heeft of kan hebben of als de verzekering in het geheel niet kan worden geaccepteerd. U kunt aangeven als eerste kennis te willen nemen van het medisch advies, teneinde te beslissen of de geneeskundig adviseur dit advies mag uitbrengen. Indien u dit wenst, dient u een schriftelijk verzoek daartoe tot de geneeskundig adviseur van de verzekeraar te richten en dit tezamen met uw gezondheidsverklaring rechtstreeks aan de geneeskundig adviseur te zenden. Een verbod tot uitbrengen van dit advies aan de verzekeraar heeft tot gevolg dat de verzekering niet tot stand komt. 1 Deze gedragscode kan desgewenst opgevraagd worden bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AV Den Haag
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING Algemeen Een levensverzekering is een overeenkomst waarbij een verzekeringsmaatschappij zich verplicht tot een uitkering, hetzij als de verzekerde
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort
OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieWaarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer
uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Betreft Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individuele WGA-Gatverzekering Individuele WIA-Aanvullingsverzekering Individuele
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering
Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering. Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering Te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV Polisnummer Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieCarrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring
Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden
GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatiegezondheidsverklaring
Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van
Nadere informatieLevensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier RisicoPlusverzekering
Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering
Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering
Nadere informatieAanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering A. Gegevens aanvrager
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieExpatriates Pakket. gezondheidsverklaring. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Expatriates Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een S.O.S. hulpverlenings-, ziektekosten-, levens- of een arbeidsongeschiktheidsdekking ontvangt u als verzekerde deze
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw Telefoon (overdag)
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
Nadere informatieAanvraagformulier. Allianz Design Risico. Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van
Aanvraagformulier Levensverzekering Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Agentnummer Plaats Behandeld door Telefoon E-mail Bemiddelingscode Allianz Design Risico Allianz
Nadere informatieAanvraag Uitgestelde Garantielijfrente
Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer Fortis ASR relatienummer Fortis ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieAanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag Uitgestelde Garantielijfrente
Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer ASR relatienummer ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer Particulier Bedrijf* Achternaam / naam bedrijf Voornaam en voorletters / contactpersoon indien bedrijf Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Kapitaalverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer = premiebetaler Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit(en) Telefoon (overdag)
Nadere informatieAanvraag Woonlasten AOV
Aanvraag Woonlasten AOV Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen. Polisnummer Naam verzekeringsadviseur Relatienummer Fortis ASR Schadeverzekeringen
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom
Nadere informatieTOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS
TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieaanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieI Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)
Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen
Nadere informatieONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:
Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/01 Waarom
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieGeboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v
AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler
Nadere informatie1. Algemene gegevens verzekerde
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/02 Waarom
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatiebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Opgave van naam en functie van degene bij wie de waarden thuis dienen te zijn verzekerd. Is er een brandkast of kluis aanwezig? Anee Aja Zo ja, graag opgave van merk en type. 6 Verblijf in safeloket Wenst
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatiePolisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade
Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade Terugsturen naar: 90.0038.12 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister
Nadere informatieToelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens
Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieAanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Jonge Ondernemers AOV
Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Jonge Ondernemers AOV Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door De Amersfoortse
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 770666(feb2012)a Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een verzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieU bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatie